Resultados tardios no tratamento
cirúrgico do neuroma de Morton
*MANLIO M.M. NAPOLI1, MARCIO BENEVENTO2, ALEXANDRE SZULMAN3, ATILA V. REIS3, FREDERIC P. MONTEIL3
RESUMO
Os autores estudam os resultados obtidos com a técnica de neurectomia em 37 pés operados em pacientes porta-dores de neuroma de Morton, durante os últimos 14 anos. Baseados num interrogatório atual e revisão dos casos, concluem que devem continuar o método adotado, uma vez que se mostrou satisfatório e seus resultados foram uniformemente bons, sem ocorrência de seqüelas. Unitermos – Neuroma de Morton; tratamento cirúrgico SUMMARY
Late results of the surgical treatment of Morton’s neuroma
The authors study the results achieved with the neurecto-my technique in 37 operated feet with Morton’s neuroma during the last 14 years. Based on an current interrogation and revision of the cases, the authors conclude that the method must be continued since it proved satisfactory and the results obtained were uniformly good with no occurrence of after effects.
Key words – Morton’s neuroma; surgical treatment
INTRODUÇÃO
O neuroma de Morton, também conhecido como neurite digital plantar ou metatarsalgia de Morton, é uma tumoração dolorosa da região intermetatársica distal e interdigital no local correspondente à bifurcação dos ramos digitais dos ner-vos plantares (fig. 1).
* Trab. realiz. no Hosp. Anchieta – Ortop. e Traumatol. de São Paulo. 1. Prof. Emérito de Ortop. e Traumatol. da FMUSP.
2. Chefe de Serv. do Hosp. Anchieta. 3. Méd. Resid. de 3º ano.
O neuroma de Morton tem características clínicas impor-tantes como a dor localizada no espaço intermetatársico, mais freqüentemente no 3º espaço, dor que piora com o uso de sapatos fechados. O paciente apresenta quadro de claudica-ção intermitente, isto é, precisa parar de andar quando a dor piora, necessitando até retirar o sapato e massagear o pé; o alívio é quase imediato, podendo o fenômeno voltar.
A finalidade do presente trabalho é caracterizar este tipo de lesão nervosa e propor um tratamento uniforme, com um mínimo de complicações.
A operação indicada para estes casos é a neurectomia to-tal do nervo plantar, no espaço doloroso correspondente, pela via dorsal.
Os pacientes operados nos últimos 14 anos foram convo-cados e examinados, fazendo-se a avaliação dos resultados. Os resultados obtidos e as conclusões mostram a eficácia do método e estimulam a continuar com esta conduta.
Fig. 1 – Esquema
CASUÍSTICA E MÉTODOS
A presente casuística é constituída por 37 casos operados em 31 pacientes portadores de neuroma de Morton, registra-dos e operaregistra-dos no mesmo serviço pela mesma equipe no pe-ríodo de 1981 a 1995. Todos os pacientes foram chamados para revisão e analisados segundo critérios preestabelecidos. Foram operados 37 casos em 31 pacientes, sendo 6 bilate-rais; nesse grupo se incluem dois casos de revisão cirúrgica primariamente operados em outros serviços. Em todos os casos, com exceção dos dois citados acima, usou-se a ma tática cirúrgica, mesmo tempo de imobilização e a mes-ma formes-ma de reabilitação. A diferença de procedimento dos casos para os dois citados foi quanto à via de acesso e à abor-dagem do nervo. Em toda série, um único caso foi operado em dois espaços no mesmo pé.
Os achados relacionados para cada caso foram sexo, bila-teralidade, raça, idade, espaço operado e acesso utilizado; os dados e os percentuais estão nas tabelas de 1 a 7.
Foram utilizados dois tipos de anestesia (tabela 8). Os exames anatomopatológicos do material retirado fo-ram feitos em 22 dos 37 casos e os realizados comprovafo-ram o neuroma de Morton.
TABELA 1
Distribuição de freqüência segundo o sexo (nº de pés)
Sexo F p (%)
M 05 13,52
F 32 86,48
TABELA 2
Distribuição de freqüência segundo o lado (nº de pés)
Lado F p (%)
D 16 43,25
E 21 56,75
TABELA 3
Distribuição de freqüência segundo bilateralidade (nº de pacientes)
F p (%)
Bilateral 06 16,22 (12 pés)
Unilateral 25 83,78 (25 pés)
TABELA 4
Distribuição de freqüência segundo raça (nº de pés)
Raça F p (%)
Branca 37 100
Outras 00 000
TABELA 5
Distribuição de freqüência segundo a idade (nº de pés)
Idade F p (%) abaixo de 20 00 00, 20-29 02 05,40 30-39 07 18,93 40-49 08 21,62 50-59 11 29,73 60-69 08 21,62 70-79 01 02,70 acima de 80 00 00,
A idade mínima foi 27, a máxima, 76, sendo a média 49,97 anos.
TABELA 6
Distribuição de freqüência segundo o espaço do pé operado
Espaço F p (%)
1º 00 00,
2º 05 13,16
3º 31 81,58
4º 02 05,26
Obs.: A soma dos pés operados foi 38, já que um dos pés foi abordado em 2 espaços.
TABELA 7
Distribuição de freqüência segundo acesso utilizado (nº de pés)
Acesso F p (%)
Dorsal 35 94,6
Plantar 02 05,4
TABELA 8
Distribuição de freqüência segundo a anestesia realizada (nº de pés)
Anestesia F p (%)
Regional de Bier 21 56,76
Raquidiana 16 43,24
Em oito do total dos pés operados houve cirurgias associa-das concomitantes, catalogaassocia-das na tabela 9.
Fig. 2 – Aspecto cirúrgico
Fig. 3 – Neuroma retirado
TABELA 9
Cirurgias associadas ao neuroma de Morton (nº de cirurgias)
Cirurgia F
Osteotomia de metatarsiano 4
Osteotomia de falange 3
Tenoplastia do tibial posterior (ruptura) 1
Em nenhum caso foram utilizados métodos ou exames es-peciais para o diagnóstico. Em todos foram realizados exa-mes radiográficos dos pés, para afastar outras causas de me-tatarsalgia.
Técnica operatória
Com o paciente anestesiado e em decúbito dorsal, passa-se o garrote pneumático na raiz da coxa, quando a anestesia for raquidiana, e na panturrilha em seu 1/3 médio-distal, quan-do regional de Bier.
A incisão na grande maioria dos casos foi dorsal longitu-dinal sobre o espaço intermetatársico a ser abordado. O ner-vo é dissecado proximal e distalmente até as ramificações de cada dedo. A neurectomia é feita a mais proximal possível ao metatarsiano e distal a cada dedo (figs. 2 e 3).
Em outros casos, neste trabalho considerados como exce-ção, a via foi plantar transversal, com os mesmos procedi-mentos e cuidados dados ao nervo em questão.
O fechamento faz-se por planos, no tecido celular subcu-tâneo e pele. É feito um enfaixamento compressivo com al-godão e crepe estéreis.
Seguimento
O enfaixamento é mantido até o 3º dia do pós-operatório, quando é substituído por um curativo simples e é autorizado
o início da marcha com calçados de solados rígidos. Os pon-tos são retirados no 15º dia.
Os pacientes foram revistos mensalmente para assinalar alguma queixa residual e sua possível resolução.
Complicações
Em nenhum caso houve complicações cirúrgicas relacio-nadas com infecção, superficial ou profunda, ou deiscência de sutura.
Quanto às alterações de sensibilidade em nível interdigi-tal ou dos dedos, encontradas nesta série, por serem achados sempre presentes e decorrentes da neurectomia, não foram consideradas como complicações.
Critérios de avaliação
O grupo total de pacientes corresponde àqueles operados e que responderam à convocação da equipe médica, para verificação de sua situação atual, queixas ou qualquer outro detalhe tardio da cirurgia em questão. Os pacientes foram argüidos sobre suas caminhadas, esforços maiores e uso de calçados. Alguns casos foram contactados e responderam por telefone ao questionário padrão estabelecido. Outros casos operados, porém não encontrados, não fizeram parte do pre-sente estudo. Os resultados segundo os critérios de avaliação adotados foram classificados em bons e maus.
O resultado foi considerado bom quando o paciente vol-tou às suas atividades normais, sem limitação de movimen-tos e sem restrição de qualquer uso de calçado; ao contrário, mau, quando não satisfez tais condições.
RESULTADOS
De acordo com os parâmetros de avaliação antes referi-dos, os resultados constam na tabela 10.
Os três resultados maus foram um paciente com operação bilateral, sendo um dos pés reoperado; o outro teve uma área
Atualmente, a ressonância nuclear magnética é um exame muito usado e pode ser um documento fiel da patologia, con-forme citam Resch et al.(17), Erickson et al.(7) e Terk et al.(18). A ultra-sonografia e a tomografia computadorizada não são mais utilizados, porém dois trabalhos poderiam ser lembra-dos, o de Redd et al.(16) e o de Turan et al.(20), discutindo tais procedimentos.
Quanto ao diagnóstico diferencial, Mann(10) cita a síndro-me do túnel do tarso, a discopatia lombar e os processos lo-cais ósseos ou do coxim gorduroso.
Os dados levantados nos 37 casos não fogem do que se lê nas publicações relativas a esta lesão. Assim, é notória a pre-ferência pelo sexo feminino em relação ao masculino (6:1), mostrada na tabela 1. O lado esquerdo tem discreta superio-ridade sobre o direito, por ser talvez o mais solicitado, mas estatisticamente os números não assumem significado im-portante (tabela 2). Alexander et al.(1), Barrios et al.(3) e Vila-dot(21) mostram os mesmos detalhes. Outro parâmetro comum dos autores foi a idade (tabela 5), sendo os 49,97 anos de média o número exato considerado, ou seja, das 4ª e 5ª déca-das.
O encontro total de uma só raça para todos os pacientes tem muito a ver com a classe de doente que vem ao consul-tório com este tipo de lesão, ou seja, padrão socioeconômico alto e ser a mais encontrada na cidade onde se realizou o estudo. Nos livros e trabalhos pesquisados não se encontra-ram citações de freqüência tão grande de uma mesma raça.
A etiologia do neuroma de Morton é desconhecida. Pare-ce haver relação com alterações anatômicas na junção dos ramos dos nervos plantares medial e lateral com seu ramo comunicante, em direção ao 3º espaço. Quanto a episódios traumáticos diretos, poucos pacientes os referiram e não fo-ram considerados. O “traumatismo” do uso de calçados ina-dequados, para pés que tinham alterações anatômicas impor-tantes, favoreceria o aumento de volume do nervo da região e a conseqüente formação do neuroma.
Quirk(15) cita as seguintes causas etiológicas para o neuro-ma de Morton: sapatos altos e finos, pés cavos, trauneuro-ma de antepé e forte ação do músculo flexor curto dos dedos, que, ao se contrair, pressionaria o nervo contra o ligamento meta-tarsiano transverso, provocando fenômenos isquêmicos lo-cais.
Zollinger & Jacob(22) valorizam o lado biomecânico do antepé na gênese da patologia. Higgins & Burnett(8) correla-cionam a doença com artrite reumatóide soronegativa, cita-ção isolada em toda a literatura vista.
TABELA 10
Distribuição de freqüência segundo os resultados (nº de pés)
Pés p (%)
Bom 34 91,89
Mau 03 08,11
de anestesia irreversível na região, o que o incomodava mais que o problema anterior.
DISCUSSÃO
O neuroma de Morton foi primeiramente descrito, em 1845, por Durlacher(6), quiropodista do rei George IV, que se quei-xava de uma “nevralgia” entre os 3º e 4º metatarsianos.
Em 1876, através de trabalho pioneiro, Morton(12), de Fila-delfia, descreveu uma síndrome cujo sintoma principal era a dor plantar ao nível do antepé. Em sua descrição original, Morton atribuiu esta condição a um distúrbio da articulação metatarsofalângica do 4º raio ou a um possível pinçamento do ramo digital do nervo plantar lateral, entre as cabeças do 4º e 5º metatarsianos, ocasionado pela grande mobilidade do 5º raio.
Na obra de Testut(19), rememora-se a anatomia da região. Toda ela provém do nervo tibial posterior, que ao nível do túnel tarsiano se bifurca em nervo plantar medial e plantar lateral. Estes inervam toda a região plantar e dorsal do ante-pé. Na maioria dos casos, o ramo medial do nervo plantar lateral se anastomosa ao 4º ramo do nervo plantar medial. Esta união se continua distalmente entre o músculo flexor curto e a aponeurose plantar, proximalmente às cabeças dos metatarsianos, onde passa por baixo do ligamento metatar-siano transverso. Distalmente ao ligamento há a bifurcação, originando os ramos digitais.
O diagnóstico é baseado na história clínica e exame físi-co, fundamentalmente. A dor em queimação no espaço cor-respondente, a claudicação intermitente e a necessidade de retirar o sapato, para massagear o pé, são dados importantes da história clínica; a palpação e a correspondente dor aguda, o ressalto e a manobra da preensão lateral das cabeças do 1º ao 5º, exacerbando a dor, são os achados mais comuns, se-gundo Nery(13), em seu Manual de Propedêutica Ortopédica. Betts(4) e Viladot(21) também assinalam estas características.
Os exames complementares e auxiliares de diagnóstico não foram usados, já que os autores não os requisitavam, por não os julgarem necessários, por não serem tão precisos e apre-sentarem margem de erro relativamente alta.
A exérese do neuroma é o tratamento cirúrgico de esco-lha, havendo divergência apenas na via de acesso, dorsal ou plantar.
Barbosa publica trabalho, em 1980, em que discute as vias de acesso ao neuroma na metatarsalgia de Morton(2). Basea-do nos achaBasea-dos clínicos pré-operatórios e na anatomia da inervação plantar, o mesmo autor destaca a importância da escolha da melhor via de acesso quando indicado o trata-mento cirúrgico. Conclui que nos casos de neuroma do tron-co nervoso do 3º espaço é melhor a via de acesso longitudi-nal plantar descrita por Nissen(14); porém, quando é na bifur-cação do tronco nervoso ou dos ramos digitais, opta pela via interdigital dorsal de McElvenny(11).
Há, também, outro tipo de acesso plantar que é transversal na altura das cabeças metatarsianas correspondentes, descri-ta por Lelievre(9).
Diebold & Delagoutte(5) sugerem a neurólise, ao invés da neurectomia, que só é feita diante do insucesso da primeira. A freqüência alta da moléstia no terceiro espaço interme-tatarsiano (tabela 6) é confirmado em todos os trabalhos ci-tados nas referências, com exceção de Quirk(15), que acha ser o segundo.
Os autores não procuraram estudar ou comparar o proce-dimento com o tipo de anestesia realizada. Acreditam que qualquer delas, eliminando a dor e permitindo o uso de gar-rote para tornar a cirurgia sem sangue, é indicada, sem pre-ferência de uma sobre a outra.
Exames anatomopatológicos do material retirado foram realizados em 22 dos 37 pés; todos confirmaram o diagnósti-co pré-operatório.
Viladot(21) define os achados como processos fibroblásti-cos reativos peri e intraneurais.
Oito dos 37 pés foram submetidos a cirurgias associadas concomitantes, mostrando que a patologia envolve todo o antepé.
A percentagem de 91,89% de bons resultados comprova a eficácia do diagnóstico e do método de tratamento e está de acordo com a maioria dos autores.
Com exceção dos três casos de maus resultados, todos os demais usavam calçados normais e faziam qualquer tipo de atividade de trabalho ou física, sem restrições.
Dois casos foram reoperados por vias diferentes, na busca da mesma patologia e originalmente feita por outros profis-sionais; um curou-se e o outro corresponde a um dos maus resultados da estatística.
Apesar de um caso da série ter sido operado em dois espa-ços, teve bom resultado e considerou-se como um pé só.
Dian-te de exceções como esta, sempre deve-se pensar em outras patologias do antepé e não em mais de um neuroma de Mor-ton.
Dos três casos de maus resultados, um era bilateral e um dos pés era reoperação. No outro caso, era citada uma área de anestesia entre os dedos, o que incomodava o paciente mais do que a dor original.
Em todos os demais casos, não havia queixa e os poucos que citavam áreas de hipoestesia não ligavam para tal fato.
CONCLUSÕES
1) A técnica da neurectomia total, por via dorsal, como tratamento cirúrgico do neuroma de Morton, é eficiente.
2) O diagnóstico do neuroma de Morton é eminentemen-te clínico.
3) O método não dá possibilidade de complicações ou se-qüelas.
4) O resultado funcional é bom em sua grande maioria.
REFERÊNCIAS
1. Alexander, I.J., Johnson, K.A. & Parr, J.W.: Morton’s neuroma: a re-view of recent concepts. Orthopedics 10: 103-106, 1987.
2. Barbosa, L.A.O.H.: Metatarsalgia de Morton. Rev Bras Ortop 15: 127-130, 1980.
3. Barrios, R.H., Clara, J.A. & Amillo, S.: Resultados del tratamiento del neuroma interdigital. Rev Esp Ortop 9: 15-20, 1995.
4. Betts, L.O.: Morton’s metatarsalgia neuritis of the fourth digital nerve. Med J Aust 514-515, 1940.
5. Diebold, P.F. & Delagoutte, J.P.: La neurolyse vraie dans le traitement du neurome de Morton. Acta Orthop Belg 55: 3, 1989.
6. Durlacher, L.: Teatise on corns, bunions, the disease of the nails and the general management of feet, London, Simpkin, Marshall, 52, 1845. Ci-tado em (10).
7. Erickson, S.J., Canale, P.B., Carrera, F.G. et al: Interdigital (Morton) neuroma: high-resolution MR imaging with a silenoid coil. Radiology 181: 833-836, 1991.
8. Higgins, K.R. & Burnett, O.E.: Seronegative rheumatoid arthritis and Morton’s neuroma. J Foot Surg 27: 5, 1988.
9. Lelievre, J.: Pathologia del pie, 3ª ed., Barcelona, Masson, 1976. p. 557-600.
10. Mann, R.A.: Cirurgia del pie, 5ª ed., St. Louis, C.V. Mosby, 1987. p. 247-253.
11. McElvenny, R.T.: The etiology and surgical treatment of intractable pain about the fourth metatarsophalangeal joint (Morton’s toe). J Bone Joint Surg [Am] 25: 675-679, 1943.
12. Morton, T.G.: A peculiar and painful affection of the fourth metatar-sophalangeal articulation. Am J Med Sci 71: 37, 1876. Citado em (10). 13. Nery, C.A.S.: Manual de propedêutica ortopédica, Ache, 1, 30, 1995. 14. Nissen, K.I.: Morton metatarsalgia. J Bone Joint Surg [Br] 30: 84-94,
1948.
16. Redd, R.A., Peters, V.J., Emery, S.F. et al: Morton neuroma: sonogra-phic evaluation. Radiology 171: 415-417, 1989.
17. Resch, S., Stenstrom, A., Jonsson, A. et al: The diagnostic efficacy of magnetic resonance imaging and ultrasonography in Morton’s neuro-ma: a radiological-surgical correlation. Foot Ankle 15: 88-92, 1994. 18. Terk, M.R., Kwong, P.K., Suthar, M. et al: Morton neuroma: evaluation
with MR imaging performed with contrast enhancement and fat sup-presion. Radiology 189: 239-241, 1993.
19. Testut, L.: Tratado de anatomia humana, 8ª ed., Barcelona, Salvat, 1944. Vol. 3, p. 357-362.
20. Turan, I., Lindgren, U. & Sahlstedf, T.: Computed tomography for diag-nosis of Morton’s neuroma. J Foot Surg 30: 244-245, 1981.
21. Viladot, A.: Morton’s neuroma. Int Orthop (SICOT) 16: 294-296, 1992. 22. Zollinger, H. & Jacob, H.A.C.: Des facteurs biomecaniques peuvent in-fluence la genèse de la nevralgie de Morton. Acta Orthop Belg 55: 3, 1989.
