IS SN 1 98 4 - 30 38 Instituição
Hospital São Bernardo. Serviço de Cardiologia. Portugal Centro Hospitalar de Setúbal EPE. Serviço de Cardiologia. Portugal Hospital do Montijo. Serviço de Cardiologia. Portugal
Correspondência
Dra Ligia Mendes
Hospital São Bernardo. Laboratório de Ecocardiografia Rua Camilo Castelo Branco 2910-146 - SETUBAL - Portugal Tel/Fax: +351.265.549.082
ligiamendes76@gmail.pt
Recebido em: 27/07/2009 - Aceito em: 04/08/2009
1- Hospital São Bernardo. Serviço de Cardiologia. Portugal 2- Centro Hospitalar de Setúbal EPE. Serviço de Cardiologia. Portugal 3- Hospital do Montijo. Serviço de Cardiologia. Portugal
Artigo Original
Miocardiopatia Diabética em Diabéticos sem Comorbilidades
Diabetes Cardiomyopathy in Diabetic Patients Without Comorbidities
Ligia Mendes1, José Ferreira Santos2, Filomena Caetano3, Sara Gonçalves2, Pedro Amador2, Leonel
Bernardino2, Luis Soares2
RESUMO
Introdução: A miocardiopatia diabética tem-se afirmado como diagnóstico etiológico de insuficiência cardíaca. No entanto, a elevada frequência de comorbilidades, no doente diabético, torna difícil a distinção da contribuição da alteração do metabolismo da glicose na fisiopatologia da insuficiência cardíaca. Objectivo: Estudar a função ventricular esquerda sistólica e diastólica em diabéticos sem comorbilidades, com ecocardiografia convencional e Doppler tissular. Métodos: Foram estudados 23 doentes, com idade média de 53±15 anos, sendo 10 mulheres, todos diabéticos, com pelo menos 5 anos de evolução e sem história prévia de insuficiência cardíaca, doença coronária ou hipertensão arterial grave. O grupo controle foi constituído por 18 doentes pareados para sexo e idade. A função sistólica foi avaliada através da fração de ejeção e da Vmáx da onda S, determinada por Doppler tissular, com amostras nos segmentos septal, lateral, inferior e anterior do anel mitral. A função diastólica foi avaliada pela razão E/A, tempo de desaceleração do fluxo transmitral (Doppler espectral pulsado), pela Vmáx da onda E’, razão E’/A’ e E/E’ obtidas por meio do Doppler tissular, nos quatro segmentos anteriormente referidos. Foram avaliadas as diferenças entre grupos.
Resultados: Da população estudada, 30% tinham Diabetes tipo 1. Não foram registradas diferenças nos parâmetros demográficos, clínicos e ecocardiográficos de avaliação sisto-diastólica. Conclusão: Não houve diferenças nos parâmetros estudados entre as duas populações. O Doppler tissular não se revelou discriminador de miocardiopatia diabética em doentes sem insuficiência cardíaca.
Descritores: Diabetes Mellitus, Cardiomiopatias, Disfunção Ventricular, Insuficiência Cardíaca. SUMMARY
Background: Diabetes has been implicated in the development of a specific form of cardiomiopathy. However, the high frequency of associated comorbidities, like hypertension and coronary heart disease, obscure the real contribution of glycemia disturbances in the pathophysiology of that entity. Objective: Evaluate in otherwise healthy diabetic patients the left ventricular systolic and diastolic function indexes with conventional and pulsed tissue Doppler echocardiography. Methods: We studied 23 patients (mean age 53±15 years, 10 women), with diabetes for at least five years and without prior or current history of heart failure, coronary artery disease or uncontrolled hypertension. 18 patients without diabetes matched for age and sex, were used for controls. Left ventricular structure and systolic and diastolic function were assessed by two dimensional, M mode, pulsed wave Doppler and pulsed tissue Doppler imaging, including the load independent systolic myocardial velocity, early and late diastolic myocardial velocities (mitral lateral, septal, anterior and inferior samples). The differences between groups were determined. Results: Type 1 diabetes accounted for 30% of the diabetic group. There were no differences in evaluated demographic, clinic and echocardiography systo-diastolic parameters. Conclusion: We didn’t find differences of the studied indexes between groups. The pulsed tissue Doppler was of no value in diagnosing diabetic cardiomiopathy in a pre-clinical stage.
Descriptors: Diabetes Mellitus; Cardiomyopathies; Ventricular Dysfunction; Heart Failure.
Introdução
Estima-se que a diabetes Mellitus afetará 300 milhões de pessoas em 2025. Os doentes diabéti-cos têm risco acrescido de doenças cardiovascula-res, sendo estas responsáveis por 75% da mortali-dade nesse grupo. Em Portugal, a prevalência da
diabetes é inferior a 5%, mas, se forem considera-dos somente os indivíduos com mais de 45 anos, a prevalência aproxima-se de 10%1.
No estudo Fragmingham foi claramente esta-belecida uma associação epidemiológica entre a diabetes e a insuficiência cardíaca2,
retinopatia, após avaliação oftalmológica de con-trole. Admitiu-se neuropatia quando existia hipe-ralgesia e hipostesia dos territórios pesquisados, principalmente nos membros inferiores. Finalmen-te, assumiu-se nefropatia diabética, se os doentes apresentavam cleareance de creatinina inferior a 50ml/min ou proteinúria (30 a 300mg/24h).
Como grupo controle foram utilizados 18 in-divíduos, sem diabetes pareados para o sexo e a idade.
Em todos os doentes estudados, foram regis-tradas as características basais, os fatores de risco cardiovascular (hipertensão arterial (HTA), disli-pidemia e tabagismo) e a medicação prescrita (as-pirina, inibidores do enzima de conversão da an-giotensina (IECA) ou antagonistas dos receptores da angiotensina II (ARA), bloqueadores beta-adre-nérgicos, diuréticos e estatinas) e ainda complica-ções da diabetes. Adicionalmente, determinou-se a pressão arterial, a frequência cardíaca, o peso, a altura e o índice de massa corporal (IMC = peso corporal kg / altura m2). Foi determinada a
hemo-globina glicosilada (Hb A1c), por cromatografia líquida de elevado desempenho.
Avaliação por ecocardiografia convencional
Em todos os individuos, foi realizado ecocar-diograma com análise 2D, Modo M, Doppler espectral pulsado transmitral e TDI. Os exames foram realizados, utilizando ecocardiógrafo ATL HDI 5000cv®, equipado com sonda de frequência variável (2,5 - 3,5 MHz) e com tecnologia para execução de Doppler tissular. As imagens foram adquiridas com os pacientes em decúbito lateral esquerdo e durante respiração superficial.
As dimensões das cavidades foram obtidas se-gundo as recomendações da Sociedade Americana de Ecocardiografia7.
A fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) foi obtida pela alteração da percentagem de volumes do ventrículo, entre a sístole e a diás-tole, em projeção apical 2 e 4 câmaras, utilizando o método de Simpson modificado (média de 3 va-lores).
O fluxo de enchimento do ventrículo esquer-do foi obtiesquer-do pelo fluxo Doppler pulsaesquer-do, com a responsáveis por falência cardíaca, como a doença
coronária e a hipertensão3,4, sendo verdade quer
para o homem quer na mulher. Esta última, ainda em idade fértil, perde o factor protetivo concebido pelo ambiente hormonal e chega a ter maior risco do que um homem da mesma idade e sem diabe-tes2.
Muito embora as principais causas de insufi-ciência cardíaca sejam a doença coronária e a hi-pertensão arterial não controlada, estudos recentes utilizando técnicas ecocardiográficas de última ge-ração, como o Doppler tissular (pTDI), defendem a existência de uma entidade denominada miocar-diopatia diabética, que se traduz por disfunção ventricular mesmo na ausência de comorbilidades (doença coronária e/ou hipertensão)5. Adianta-se,
ainda, que esta possa ser responsável pelo desen-volvimento da insuficiência cardíaca.
No entanto, dada a complexidade da diabetes, que muitas vezes está acompanhada de síndrome metabólica6, torna-se difícil a aferição do real
va-lor da anomalia do metabolismo da glicose, na gé-nese da disfunção do miocárdio.
Objetivo
Estudar a função ventricular esquerda sistólica e diastólica, em diabéticos sem comorbilidades, com ecocardiografia convencional e com TDI.
Métodos
População
Foram estudados 23 doentes, com idade mé-dia de 53 ± 15 anos, com mé-diagnóstico de mé-diabetes Mellitus tipo 1 ou tipo 2, há pelo menos 5 anos, e sem história prévia de insuficiência cardíaca.
Excluíram-se os doentes com doença coronária conhecida, hipertensão moderada a grave, disli-pidemias não controladas farmacologicamente, disritmias, bloqueio completo do ramo esquerdo, portadores de marcapasso, doença valvular sig-nificativa, insuficiência renal grave (clearance de creatinina ≤ 30 ml/min), índice de massa corporal superior a 35 kg/m2 e/ou outra doença crônica.
amostra colocada, imediatamente, acima dos fo-lhetos da mitral, sobre a corrente de fluxo. Mediu-se a velocidade máxima do enchimento rápido (E), a velocidade máxima do fluxo dependente da con-tracção auricular (A), o tempo de desaceleração da onda E (TD) e a razão E/A8.
O tempo de relaxamento isovolumétrico (TRIV) foi definido como o tempo entre o fecha-mento da valva aórtica e a abertura da valva mitral. O tempo de relaxamento isovolumétrico foi ob-servado na projeção apical de 5
câma-ras, colocando-se a amostra na câmara de saída do ventrículo esquerdo, de forma a adquirir, simultaneamente, o fluxo mitral diastólico e o fluxo ante-rógrado aórtico.
Os ganhos e os filtros foram ajusta-dos para adquirir imagens de melhor qualidade.
Avaliação por Doppler tissular
A ecocardiografia com Doppler tis-sular foi utilizada para análise da ciné-tica longitudinal do anel mitral. Ajus-taram-se os ganhos, de modo a obter um traçado bem defiinido. Orientada pelo plano apical de quatro e duas
câmaras da ecocardiografia convencional, uma amostra com 0,5cm foi colocada em nível do anel mitral, no local de união dos folhetos ao anel da válvula mitral. Foi dada especial atenção para que o feixe de ultrassons fosse orientado, em paralelo, com a direção do movimento do anel. Procedeu-se à determinação da velocidade máxima da onda sistólica S (Vmáx S), onda E’ (Vmáx E’) e onda A’ (Vmáx A’), na curva do Doppler tissular pulsado do septo interventricular e paredes lateral, inferior e anterior e respectivas médias. Foram calculadas as razões E’/A’ e E/E’.
Avaliação da função sistólica
Foi considerada normal FEVE superior a 55%. A Vmáx S mitral foi considerada normal, se supe-rior a 6,5cm/s9.
Avaliação da função diastólica
Foram consideradas ausências de disfunção diastólica, na avaliação com Doppler espectral: TD da onda E com valores superiores a 160 e in-feriores a 240ms, E/A entre 0,75 e 1,5 e o TRIV entre 70 e 90ms10.
A Vmáx E’ foi considerada normal, se supe-rior a 10cm/s e o padrão adequado E’/A’ >1. Uma razão E/E’ > 15 assumiu-se como equivalente de pressões de enchimento elevadas, na ausência de doença da valva mitral.
Análise Estatística
Os grupos dos diabéticos e controle foram com-parados entre si, relativamente, às características demográficas, clínicas, biométricas, laboratoriais e ecocardiográficas.
As variáveis categóricas foram expressas em fre-quência e respectiva percentagem e comparadas com o teste de χ2. As variáveis contínuas foram
expressas como média e desvio padrão e compa-radas com o teste Wilcoxon. Foram considerados estatisticamente significativos, os resultados com valor de p<0,05. O programa estatístico utilizado foi o SPSS, versão 13.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA).
Resultados
Na Tabela 1, encontram-se descritas as carac-terísticas clínicas do grupo de diabéticos incluídos Figura 1 - Doppler tissular do segmento septal do anel mitral
Tabela 1 - Características clínicas dos doentes com Diabetes
no estudo. Foram incluídos 7 doentes com diag-nóstico de diabetes tipo 1 e a média de duração da doença era de 12 ± 9 anos. Apenas 13% dos doentes tinham adequado controle metabólico (HbA1c <7%).
As diferenças demográficas e clínicas, entre os grupos, estão expostas na Tabela 2. Observou-se diferenças para o uso de fármacos: os diabéticos encontravam-se mais medicados com IECAs, ARA (61% vs 11%, p= 0,001) e estatinas (30% vs 0%, p = 0,01).
Nenhum doente apresentava alterações estru-turais, nem alterações da contratilidade segmentar. Na avaliação sistólica, somente um doente dia-bético e dois doentes do grupo controle tinham FEVE inferior a 55%. Todos apresentavam velo-cidades longitudinais de pico sistólico superior a 6,5cm/s. Não se registra-ram diferenças entre gru-pos. (Tabelas 3 e 4) Na avaliação diastólica por Doppler espectral pulsado, os grupos não foram diferentes (Tabela 3). Em ambos os grupos, existiam três doentes com dis-função diastólica (13% no grupo dos diabéticos e 15% no grupo controlo): dois diabéticos vs um doente do grupo controle tinham E/A <0,75. Apenas um doente, em cada grupo, tinha au-mento do TD. Finalmente, o auau-mento
do TRIV estava presente apenas em três doentes do grupo controle.
A disfunção diastóli-ca avaliada por pTDI foi prevalente em ambos os grupos(17 doentes ( 74%) no grupo dos diabéticos, contra 12 doentes ( 60%) no grupo controle). A Vmáx E’ <10 cm/s registou-se em 13 diabéticos e 9 doentes no grupo controle, Tabela 2 - Parâmetros demográficos e clínicos; comparação entre grupos
Tabela 3 - Parâmetros ecocardiográficos de 2 D, MM e Doppler pulsado transmitral
Tabela 4 - Parametros ecocardiográficos de Doppler Tissular Legenda Tabelas: abreviaturas como no texto
e a razão E’/A’ <1 em 17 diabéticos e 11 doentes no grupo controle. Assumiu-se a presença de pressões de enchimento elevadas (E/E’> 15) apenas em um doente diabético, sem significado estatístico.
Discussão
A relação entre a diabetes e a insuficiência car-díaca foi demonstrada em vários estudos como o SOLVD, o ATLAS e o V-HeFT II, nos quais a prevalência de DM foi respectivamente de 26%, de 19% e 20%, enquanto na população restante o observado foi entre 4 a 6%.11-13 O risco mantem-se
aumentado, independentemente de ajustes para a idade, hipertensão arterial, obesidade, hipercoles-terolemia e doença coronária2.
Em relação à avaliação ecocardiográfica, inúme-ros pequenos ensaios demonstraram que a diabe-tes acompanhava-se de alterações da função sisto-diastólica14-17. No entanto, os critérios de inclusão,
nesses estudos, não foram rígidos, não sendo pos-sível afirmar, inequivocamente, que as alterações encontradas devam-se, exclusivamente, à presença de diabetes ou a outra entidade como a HTA, obe-sidade ou a doença coronária.
Neste estudo, foram excluídos doentes com co-morbilidades graves, passíveis de ser responsáveis por disfunção quer da contração quer do relaxamen-to ou complacencia. No presente ensaio, em que fo-ram incluídos diabéticos tipo 1 e tipo 2, não fofo-ram evidentes as diferenças nos achados ecocardiográfi-cos quer na avaliação convencional, quer por TDI. A função sistólica determinada quer por FEVE quer por Vmáx S foi idêntica nos dois grupos.
Nos três doentes que tinham FEVE < 55%, a velocidade longitudinal de pico sistólico determi-nada foi normal. O Doppler tissular, com maior poder discriminativo, identificou disfunção dias-tólica em maior número de doentes. Comparati-vamente. ao Doppler espectral . A prevalência do padrão E’<A’ foi significativa, 74% (17 doentes) no grupo dos diabéticos e 61 % (11 doentes) no grupo controle. A velocidade longitudinal diastóli-ca precoce reduzida foi registrada em 56% (13 do-entes). no grupo dos diabéticos. e 50% (9 doentes) no grupo controle. Não houve diferenças quando
comparados os grupos, sendo lícito afirmar que a disfunção diastólica é igualmente prevalente em ambos os grupos. Também a razão E/E’, embora com discreta tendência para ser superior no grupo dos diabéticos, não atingiu significado estatístico.
A elevada prevalência de disfunção diastólica, nos dois grupos, deve-se provavelmente à idade dos doentes incluídos e às comorbilidades, como a HTA ligeira e ao excesso de peso.
Outros estudos com critérios de inclusão rígi-dos e semelhantes ao presente estudo , como o tra-balho realizado por Di Bonito et al18, que
preten-deu provar que, mesmo excluindo comorbilidades, como a HTA e a obesidade, existiam alterações discriminadas por TDI (técnica mais indepen-dente de carga19, tendo sido validada em múltiplas
patologias que cursam com déficit de
relaxamen-to)20-23. Neste estudo foram incluídos 40
diabéti-cos tipo 2, com menos de 55 anos, com diabetes há menos de 4 anos, sem HTA, com IMC inferior a 30kg/m2, sem doença microvascular, sem do-ença coronária e sem insulinoterapia. Não foram registradas diferenças, na avaliação ecocardiográ-fica da função sistólica e diastólica, pelos métodos convencionais. A Vmáx E’ foi menor no grupo dos diabéticos (p<0,001) mas, ainda assim, dentro dos valores normais (15,5 ± 3,9cm/s), tornando abu-sivo catalogar o grupo como portador de déficit de relaxamento. Além disso, a razão E’/A’ também foi diferente entre os grupos, uma vez que esta depen-de, diretamente, da velocidade longitudinal dias-tólica precoce. Nesse estudo, tal como no nosso, as velocidades longitudinais de pico sistólico foram semelhantes entre os grupos. Salientamos ainda o fato de não ter sido determinada a razão E/E’, o que é visto atualmente como imprescindível para avaliação da função diastólica24.
Estudos mais recentes obtiveram resultados se-melhantes aos nossos. Di Cori et al25 avaliaram 40
diabéticos tipo 1, sem evidência de complicações, determinando as velocidades longitudinais laterais e septais do anel mitral, sem registo de diferenças entre os grupos para as Vmáx E’, A’, S e TRIV de-terminado em um único ciclo cardíaco através de pTDI. Também Ha et al26 não encontraram
2 e o controle, quando avaliadas as Vmáx E’ e S. Finalmente, há o estudo realizado por Kondu-racka et al27, observado como referência, não só
pelo número de doentes incluídos, 185 diabéticos tipo 1, mas também pela integração da avaliação histológica do miocárdio de 17 doentes. A dura-ção média da diabetes observada foi de 22,8 ± 8,7 anos e o controle ideal das glicemias (HbA1c <7%) era inferior a 2%. Entre os dois grupos não se registraram diferenças entre os valores ecocar-diográficos, com exceção da razão da onda S/D (Doppler pulsado veias pulmonares), que foi supe-rior no grupo dos diabéticos (1,20 ± 0,20 vs 1,16 ± 0,34, p= 0.037) e da razão E/E’ menor no grupo dos diabéticos (7,45 ± 1,4 vs 7,8 ± 1,8, p= 0,012). Os diabéticos revelaram melhor perfiil ecocardio-gráfico, comparando com grupo controle pareado para sexo e idade. Realizaram concomintantemen-te a avaliação histológica do miocárdio dos doenconcomintantemen-tes falecidos por doença não cardiovascular. Todas as amostras apresentavam lesões que são transversais a todos os tecidos submetidos a alterações da ho-meostasia da glicose e à administração de insulina exógena. No entanto, não foi estabelecida relação entre este desarranjo histológico e o déficit de rela-xamento do miocárdio.
Este estudo apresenta algumas limitações que, tendencialmente são comuns aos estudos similares, nomeadamente o reduzido número de doentes in-cluídos, resultado da dificuldade de recrutamento de doentes diabéticos sem comorbilidades graves. Outra limitação foi o fato de ter-se assumido a ausência de doença coronária, apenas pela clíni-ca, sem recurso a um teste de isquemia sistemático (somente alguns doentes tinham previamente rea-lizado algum tipo de teste para exclusão de isque-mia). Importa ainda referir, não ter sido calculado o volume auricular esquerdo, indexado à àrea de superfície corporal, porque o estudo foi realizado antes das atuais recomendações da Sociedade Eu-ropeia de Ecocardiografia.
Conclusão
Neste estudo, a avaliação ecocardiográfica de doentes com diabetes de longa duração e fraco
controle metabólico não permitiu estabeler qual-quer relação com disfunção miocárdica.
Admite-se que aumente a vulnerabilidade a ou-tros fatores de risco, o que poderá justificar a enorme prevalência de insuficiência cardíaca nesse grupo. Se por um lado, é indiscutível que as alterações meta-bólicas cursam com lesões estruturais, não existem dados convincentes que as relacione com a insufi-ciência cardíaca. São necessários estudos maiores, visando aos dois tipos de diabetes, com recurso às novas metodologias ecocardiográficas.
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