Vias de acesso ao membro superior 81

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SUMÁRIO Ombro ... 1567 Úmero ... 1572 Cotovelo ... 1576 Antebraço ... 1582 Punho ... 1586 Mão ... 1589 Referências bibliográficas ... 1590

A exposição inadequada do campo operatório é uma das maio-res causas de insucesso ou dificuldade extrema no ato cirúrgi-co. Torna-se imperioso para o cirurgião, portanto, o real conhe-cimento da via de acesso à estrutura a ser abordada.

Ao planejar a via de acesso no pré-operatório, o cirurgião automaticamente deve decidir também qual a melhor posição para o paciente. A correta decisão evitará o risco de alterações de posicionamento do paciente e de campos cirúrgicos durante o transoperatório, aumentando a duração do procedimento e seus riscos. Ao mesmo tempo, o cirurgião escolhe o seu posi-cionamento confortável e a distribuição dos demais membros da equipe para o ato cirúrgico. Com a prática diária com uma mesma equipe, isso se torna rotina.

Para marcar o local da incisão, é interessante realizar pre-viamente a marcação dos pontos de referência, geralmente proeminências ósseas, que auxiliam na correta localização to-pográfica da via de acesso. Da mesma forma, deve-se levar em conta a preferência por uma incisão paralela ou oblíqua às pregas cutâneas e também às linhas de Langer (Fig. 81.1). Todas as incisões criam cicatrizes que contraem com o tempo. Portanto, para evitar a criação de cicatrizes hipertróficas com retração cicatricial, a incisão não deve cruzar uma prega de flexão a 90o_.

Os cuidados com o planejamento da incisão de pele seguem com a atenção de evitar incisões diretamente sobre proeminên-cias ósseas (olécrano, epicôndilo medial, apófise estilóide ul-nar). A cicatrização da pele diretamente sobre o osso gera ade-rências freqüentemente incômodas para o paciente. O mesmo deve ser levado em consideração em cirurgias de tendões ou nervos, em que a incisão de pele deve evitar a localização dire-tamente sobre eles, diminuindo a chance de aderência da cica-triz da pele com essas estruturas.

A inervação cutânea e sua drenagem linfática e venosa nem sempre podem ser evitadas ao ser feita a incisão da pele,

porém incisões no sentido longitudinal minimizam esse tipo de risco. O fluxo sangüíneo de pele no membro superior fre-qüentemente vem dos septos intermusculares subjacentes via artérias perfurantes distribuídas de maneira randomizada. Com isso, deve-se ter cuidado para evitar a separação de pele e subcutâneo da fáscia subjacente quando possível.

Freqüentemente existem várias abordagens para uma mes-ma área ou estrutura. Aqui se aplica a máximes-ma “a melhor abor-dagem é aquela que o cirurgião sabe fazer bem”, ou seja, não é necessário saber todas as abordagens e sim saber abordar bem todas as estruturas importantes para o sucesso da cirurgia.

Figura 81.1 Desenho das linhas de Langer no membro superior. (A) Cintura escapular. (B) Braço e antebraço (C) Mão. (D) Mão (dorsal).

A B

C

D

Vias de acesso ao membro superior

81

CELSO RICARDO FOLBERG MILTON BERNARDES PIGNATARO

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O conhecimento dos planos anatômicos e de suas estruturas (neurovasculares, musculotendíneas e osteoarticulares) é um pré-requisito básico para o planejamento operatório. Este capí-tulo objetiva descrever as vias de acesso às cirurgias mais fre-qüentes do membro superior. Para um aprofundamento maior em uma área específica, sugerimos a pesquisa dos atlas e livros-texto selecionados nas referências bibliográficas.

OMBRO

Abordagem anterior (deltopeitoral)

Indicações

◗ Tratamento da instabilidade glenoumeral (anterior, ân-tero-inferior, multidirecional)

◗ Artroplastia glenoumeral (parcial ou total)

◗ Osteossíntese do úmero proximal

◗ Drenagem glenoumeral

◗ Biópsia e excisão de tumores

◗ Artrodese do ombro (incisão estendida)

Posição do paciente

Semi-sentado, com elevação do tronco entre 45 a 60o_(posição de cadeira de praia), com coxim medial à escápula (Figs. 81.2 e 81.3).

Técnica operatória

Identificar bem o processo coracóide, a prega axilar anterior e a clavícula. A incisão inicia-se na borda inferior da clavícula, lateralmente ao processo coracóide, e segue distalmente em direção à prega axilar anterior. No caso de necessidade de ex-tensão proximal, a incisão é seguida em sentido longitudinal proximalmente à clavícula. A extensão distal é feita lateral-mente à prega axilar anterior, seguindo-se a linha da borda anterior do músculo deltóide (Fig. 81.4).

Figura 81.2 Corte transversal na altura dos ombros mostrando o coxim medial à escápula direita permitindo maior rotação externa do ombro e distendendo a cápsula glenoumeral anterior.

Cápsula gleno-umeral anterior Cabeça umeral Escápula Coxim ATENÇÃO

A veia cefálica é visualizada correndo longitudinalmente no sulco entre o deltóide e o peitoral maior. O nervo axilar deve ser palpado cruzando horizontalmente abaixo da porção inferior da glenóide.

Figura 81.4 Incisão deltopeitoral (linha contínua) e sua extensão proximal e distal (linha tracejada).

Acrômio Clavícula Processo coracóide Cabeça umeral Diáfise umeral ATENÇÃO

O nervo axilar deixa a parede posterior da axila e penetra no músculo deltóide 7 cm abaixo do acrômio, distribuindo seus ramos anterior-mente. Portanto, a abertura longitudinal do deltóide deve ser de, no máximo, 5 cm inferior ao acrômio.

Figura 81.3 Posição em cadeira de praia, com dorso elevado a 45-60o_.

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Após a abertura da pele e do subcutâneo, identifica-se sob a fáscia a veia cefálica no sulco deltopeitoral. Havendo dificul-dade para encontrar o sulco, a manobra de rotação externa do úmero coloca o peitoral maior sob tensão e faz suas fibras superiores ficarem mais facilmente identificáveis. A veia ce-fálica é retraída com cuidado medial ou lateralmente após a abertura da fáscia junto ao sulco (Fig. 81.5).

Essa veia costuma ser retraída lateralmente junto com o deltóide, com o cuidado de cauterizar suas ramificações me-diais. Com o deltóide retraído para lateral e o peitoral maior para medial, visualizam-se o tendão conjunto medialmente (com origem no processo coracóide) e o subescapular revestin-do a cabeça umeral anteriormente e inserinrevestin-do-se na pequena tuberosidade do úmero. A essa altura, pode-se identificar os vasos cincunflexos anteriores do úmero no terço inferior do tendão subescapular e ligá-los se necessário. O nervo axilar também pode ser palpado e identificado, seguindo-se com o dedo indicador medial e inferiormente ao tendão do subesca-pular (Fig. 81.6). Se houver necessidade de melhor exposição do campo operatório distalmente, a parte mais superior do tendão do peitoral maior junto ao úmero pode ser desinserida. Para abordagem da articulação glenoumeral, procede-se a abertura do subescapular através de uma incisão longitudinal do tendão 1 a 2 cm medial à sua inserção na pequena tubero-sidade. A rotação externa do úmero melhora a exposição do tendão além de afastar o nervo axilar do local da incisão no tendão (Fig. 81.7). O tendão subescapular é isolado da cápsula subjacente por meio de dissecção romba cuidadosa e é reparado com fios. A cápsula é então exposta e incisada verticalmente, expondo a articulação glenoumeral (Fig. 81.8).

Abordagem superior

Indicações

◗ Abordagem do manguito rotador, acromioplastia e bur-sectomia subacromial.

Sulco deltopeitoral

M. deltóide Veia cefálica M. peitoral maior

Figura 81.5 Plano de clivagem na abordagem anterior do ombro entre o deltóide e o peitoral maior. No sulco deltopeitoral identifica-se a veio cefálica.

Figura 81.6 Afastando-se o peitoral maior e o deltóide, visualizam-se o tendão conjunto do bíceps e coracobraquial, o músculo subescapular e, mais lateralmente, o tendão longo do bíceps. O nervo axilar é palpá-vel com a polpa do indicador sob a porção inferior do tendão subescapular mais medialmente. No terço inferior desse tendão tam-bém se identificam os vasos circunflexos axilares anteriores.

Tendão subescapular Apófise coracóide Tendão conjunto Músculo peitoral maior Nervo axilar Artéria e veia umerais

circunflexas anteriores Tendão longo do bíceps

Figura 81.7 Abertura do tendão subescapular com o úmero em rotação externa. M. deltóide T. subescapular M. peitoral maior Músculo redondo maior

◗ Abordagem da articulação acromioclavicular (AC) (pla-nejando-se a incisão mais medialmente na sua meta-de superior).

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e afastar a bursa e o manguito rotador da superfície inferior do acrômio. A osteotomia é realizada ressecando-se as bordas anterior e ântero-inferior do acrômio, tomando-se como parâmetros a borda anterior da clavícula distal e a linha da superfície inferior do acrômio, respectivamente (Fig. 81.11). Nos casos em que a acromioplastia aberta não está indicada, o deltóide não é desinserido, sendo apenas abordado a partir do ângulo ântero-inferior do acrômio paralelo às suas fibras. Uma vez afastado o deltóide, visualiza-se a bursa subacro-mial, por várias vezes visivelmente hipertrofiada nos casos de pacientes com síndrome do impacto (Fig. 81.12). Ressecando-se a bursa, o manguito rotador está exposto. Nos casos em que há lesão do manguito, visualizamos o tendão longo do bíceps e a cabeça umeral, que são normalmente recobertos pelo manguito rotador íntegro (Fig. 81.13).

Quando a abordagem for direcionada apenas para a articu-lação acromioclavicular (nos casos de osteossíntese ou ressecção de clavícula distal, redução e fixação de luxação acromioclavicular), o planejamento da incisão será mais centrado nesta articulação (Fig. 81.14). Após a abertura de pele e subcutâneo, visualiza-se essa articulação incisando-a horizontalmente. Desinserem-se o deltóide para anterior e o trapézio posteriormente, cada um em uma camada única, ex-pondo-se a articulação, o acrômio medial e a clavícula distal para o procedimento (Fig. 81.15).

Abordagem lateral

Indicações

◗ Osteossíntese de úmero proximal (grande tuberosidade)

◗ Reparo de lesão do manguito rotador

◗ Ressecção de depósitos de cálcio (peritendinite calcárea).

◗ Inserção proximal de haste intramedular de úmero

Tendão subescapular

Cápsula articular (aberta)

Superfície articular da cabeça umeral Cápsula

articular

Figura 81.9 Linha de incisão na abordagem superior do ombro. Clavícula

Acrômio

Processo coracóide

Cabeça umeral Incisão

Figura 81.8 Exposição da articulação glenoumeral após abertura do tendão subescapular e da cápsula articular.

Posição de cadeira de praia.

Inicialmente, identificam-se os pontos de referência: processo coracóide, articulação acromioclavicular e bordas ântero-la-teral e póstero-laântero-la-teral do acrômio. A incisão de pele é demarcada iniciando lateralmente ao processo coracóide e seguindo junto ao ângulo ântero-lateral do acrômio até um ponto médio entre seus ângulos póstero-lateral e ântero-late-ral, sempre paralela à sua borda lateral (Fig. 81.9). Após aber-tura da pele e do subcutâneo, posicionam-se os afastadores nas bordas medial e lateral, isolando bem o subcutâneo da fáscia do deltóide até a altura da articulação acromioclavicular no lado medial e até visualizar-se bem o deltóide lateral 5 cm distal ao acrômio na parte lateral da incisão. A fáscia do deltóide deve ser preservada íntegra nessa fase, pois facilitará o fechamento ou a reinserção muscular, segurando melhor os pontos no final do procedimento. Com os flaps de pele e sub-cutâneo retraídos, identifica-se a borda anterior do acrômio (visualmente apenas ou pela palpação). Nos casos em que a acromioplastia está indicada, o deltóide é desinserido (com bisturi elétrico) desde junto à articulação acromioclavicular, seguindo-se anteriormente pelo acrômio até seu ângulo ân-tero-lateral, partindo daí paralelo às fibras do músculo deltói-de por, no máximo, 5 cm distalmente (pelo risco deltói-de lesão do nervo axilar). Para que a abordagem não se estenda para além disso, ao fazermos força com os afastadores no deltóide, pode ser dado um ponto na borda inferior da sua abertura (Fig. 81.10). Um detalhe técnico a ser reforçado é a importância de preservar tanto a fáscia superior quanto a inferior do deltóide quando desinserido, o que facilitará sua reinserção. A acromioplastia ântero-inferior, precedida pela desinserção ou ressecção do ligamento coracoacromial, é facilitada por uma tração inferior do braço, que aumentará muito o espaço subacromial. Um osteótomo reto pode ser usado para proteger

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Clavícula Acrômio Ligamento coracoacromial M. deltóide (porção anterior) M. deltóide (porção lateral)

Figura 81.10 Abertura entre deltóide anterior e lateral do ângulo ântero-lateral do acrômio até no máximo 5 cm distalmente. O ligamento coracoacromial pode ser identificado junto ao acrômio ântero-inferior.

Figura 81.12 Ressecção da bursa subacromial. Acrômio

Clavícula

Processo coracóide

Bursa subacromial

Figura 81.11 Acromioplastia ântero-inferior. Úmero Marcação para acromioplastia anterior Clavícula Acrômio Bursa subacromial Osteótomo para afastar cabeça do úmero Osteótomo para acromioplastia

Figura 81.13 Exposição do manguito rotador com ruptura. Acrômio

Clavícula

Tendão longo do bíceps Cabeça umeral

Manguito rotador (retraído pela ruptura)

Tuberosidade maior Ponto de

segurança 5 cm distal

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Figura 81.16 Incisão lateral do ombro até, no máximo, 5 cm distal à superfície lateral do acrômio evitando lesão do nervo axilar.

Clavícula Incisão Úmero Acrômio Escápula Nervo axilar Acrômio Articulação acromioclavicular Incisão Clavícula

Figura 81.14 Incisão para abordagem de clavícula distal centrada na articulação acromioclavicular ou levemente medial a ela.

Figura 81.15 Incisão horizontal para exposição da articulação acro-mioclavicular (retirando-se o trapézio posteriormente e o deltóide para anterior). Acrômio Músculo trapézio Acrômio Músculo deltóide Clavícula Incisão periosteal Articulação acromioclavicular Posição do paciente Cadeira de praia Técnica operatória

Identifica-se a borda lateral do acrômio quase junto ao ângulo ântero-lateral e planeja-se a incisão longitudinal descendo pela face lateral do braço por 5 cm, não devendo prolongá-la além disso pelo risco de lesão do nervo axilar (Fig. 81.16). Após abertura de pele e subcutâneo, o deltóide é aberto longitudinal-mente, paralelo às suas fibras, do acrômio até 5 cm distal-mente, expondo a bursa subacromial. Deve-se colocar uma sutura entre as fibras musculares no ápice inferior da abertura para que não haja maior dissecção dessas fibras colocando em risco o nervo axilar (Fig. 81.17). Após afastada ou ressecada a bursa, com o braço em rotação neutra, visualiza-se o tendão do supra-espinhoso inserindo-se junto à grande tuberosidade umeral (Fig. 81.18). Com a rotação interna e externa do braço, pode-se visualizar melhor os tendões do infra-espinhoso e do subescapular, respectivamente.

Abordagem posterior

Indicações

◗ Tratamento de instabilidade posterior de ombro

◗ Osteotomias de glenóide

◗ Tratamento de fraturas da glenóide

◗ Drenagem de artrite séptica (essa abordagem facilita a drenagem no pós-operatório)

◗ Decúbito lateral com o ombro a ser operado para cima (Fig. 81.19) ou

◗ Posição cadeira de praia a 80o_{nas mesas cirúrgicas em} que uma metade do encosto pode ser removida e o tron-co do lado a ser operado fica tron-completamente exposto.

Identificam-se inicialmente a espinha da escápula e o acrômio posterior. A incisão é demarcada então ao longo da espinha escapular até o ângulo póstero-lateral do acrômio (Fig. 81.20). Após a abordagem de pele e subcutâneo, procede-se a desin-serção do deltóide posterior da espinha da escápula. Deve haver cuidado para desinserir apenas o deltóide, isolando-o bem do infra-espinhoso subjacente. Facilita, nesse sentido, iniciar a

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Figura 81.18 Após a abertura da bursa subacromial, visualiza-se a inserção do tendão supra-espinhoso na grande tuberosidade umeral.

Clavícula Acrômio Tendão supra-espinhoso Úmero Nervo axilar Escápula Bursa

Figura 81.17 Deltóide entre suas fibras; visualiza-se a bursa sub-acromial. Clavícula Acrômio Bursa subacromial Músculo deltóide Ponto de segurança no deltóide Escápula Nervo axilar

Figura 81.19 Paciente em decúbito lateral para abordagem posterior do ombro.

desinserção mais lateralmente, onde fica mais fácil estabelecer o plano diferenciado do infra-espinhoso, e aí seguir medial-mente ao longo da espinha da escápula (Fig. 81.21). Uma vez afastado o deltóide posterior, visualizam-se o infra-espinhoso e o redondo menor paralelo a este inferiormente. O plano entre esses dois músculos deve ser identificado por dissecção romba, e muitas vezes com o próprio dedo realiza-se melhor essa divisão. Esse plano de divisão intermuscular nem sempre é fácil de ser individualizado. Ele é também um plano internervoso (músculo infra-espinhoso inervado pelo nervo supra-escapular e redondo menor inervado pelo nervo axi-lar), o que torna imprescindível sua localização correta. Iden-tificado o plano de clivagem, o infra-espinhoso é afastado su-periormente e o redondo menor para inferior, expondo-se a cápsula articular posterior do ombro (Fig. 81.22). A articula-ção glenoumeral e o labrum posterior da glenóide podem ser identificados após uma abertura longitudinal da cápsula.

Em caso de necessidade de uma maior exposição articular posterior (p. ex., para osteotomia da glenóide), isso pode ser conseguido desinserindo-se o tendão do infra-espinhoso a 1 cm da inserção umeral e tracionando-o medialmente. Essa tração deve ser cuidadosa, lembrando sempre que o nervo su-pra-escapular penetra no músculo logo abaixo da espinha da escápula (Fig. 81.23).

ÚMERO

Abordagem ântero-lateral

Indicações

◗ Osteossíntese de úmero proximal e diáfise

◗ Osteotomias do úmero

◗ Tratamento de osteomielite ou tumor umeral

ATENÇÃO

Deve-se ter cuidado na abordagem posterior do ombro com o nervo supra-escapular que passa junto à base da espinha da escápula quando vai da fossa supra-espinhosa para a fossa infra-espinhosa posteriormente.

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Figura 81.20 Abordagem posterior de ombro ao longo da espinha da escápula até a borda posterior do acrômio.

Incisão

Acrômio Espinha da

escápula

Figura 81.22 Afastando-se o músculo infra-espinhoso superiormen-te e o redondo menor para inferior visualiza-se a cápsula glenoumeral posterior. Acrômio Músculo infra-espinhoso Cápsula articular glenoumeral posterior Músculo redondo menor Músculo deltóide (desinserido)

Figura 81.23 Desinserindo-se do úmero o tendão infra-espinhoso, amplia-se a exposição da articulação glenoumeral posterior.

Acrômio Articulação glenoumeral Cápsula articular (aberta) Úmero Cápsula articular (aberta) Tendão infra-espinhoso (desinserido) Posição do paciente

◗ Decúbito dorsal com o braço abduzido 45 a 60o_{na mesa} lateral ou

◗ Cadeira de praia em osteossínteses de úmero proximal.

Proximalmente, identificam-se a clavícula, o processo cora-cóide e a prega axilar. No terço médio e distal, os principais pontos de referência são o ventre muscular do bíceps e a prega de flexão do cotovelo. Para uma abordagem umeral ampla, de proximal a distal, o ponto inicial é logo abaixo da clavícula e lateral ao processo coracóide. A incisão de pele se seguirá em

direção à prega axilar, passando lateralmente a esta e seguindo em direção à borda lateral do músculo bíceps. Desce, então, paralela ao bíceps em linha reta até mais ou menos 5 cm proximal à prega do cotovelo, onde angulará medialmente (30 a 45o_{) até alcançar essa prega (Fig. 81.24).}

Essa abordagem ampla pode ser dividida em proximal, mé-dia e distal, de acordo com a necessidade de exposição. A

por- Figura 81.21 Abertura do deltóide posterior desinserido da espinha da escápula. Afastando-se o deltóide posterior visualizam-se os múscu-los infra-espinhoso e o redondo menor.

Acrômio Espinha da escápula Deltóide (desinserido da espinha escapular) M. infra-espinhoso M. redondo menor ATENÇÃO

O nervo radial deve ser sempre identificado na abordagem da diáfise umeral, mantendo-o identificado durante toda a cirurgia e evitando retração excessiva.

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ção proximal dessa abordagem, também conhecida como del-topeitoral, foi descrita nas páginas anteriores.

Para a abordagem da diáfise umeral (terço superior e mé-dio), a incisão pode iniciar-se a partir de 5 cm distalmente ao processo coracóide. Segue-se lateral ao sulco axilar e junto à borda anterior do deltóide, encontrando a linha lateral do mús-culo bíceps e descendo paralelo a ela. Dependendo da extensão distal necessária da abordagem, a incisão deverá ser inclinada medialmente a 5 a 7 cm da prega de flexão do cotovelo, alcan-çando-a sempre de maneira oblíqua (Fig. 81.24). Após a aber-tura de pele e subcutâneo, proximalmente, as fáscias superfi-cial e profunda devem ser abertas com cuidado para não lesar a veia cefálica. Visualizam-se as inserções do deltóide e do peitoral maior e logo abaixo a origem umeral do braquial la-teralmente ao bíceps (Fig. 81.25). Retraindo-se o bíceps me-dialmente e desinserindo-se o braquial lateralmente, está ex-posta a diáfise umeral (Fig. 81.26).

Seguindo-se a abordagem diafisária dos terços médio e distal, afastando-se a pele e o subcutâneo, identifica-se o bíceps medialmente. Retraindo-se o bíceps para medial, identifica-se melhor o braquial e, mais lateral e distalmente, o braquior-radial. Entre os dois últimos, cruzando de superior para inferior e de lateral para medial, passa o nervo radial. Nesse ponto da cirurgia, deve-se identificar bem o nervo radial, que perfura o septo intermuscular lateral em média 14 cm proximal à prega anterior do cotovelo e desce inicialmente lateral ao braquial e depois entre o braquial e o braquiorradial. O nervo pode ser encontrado inicialmente pela palpação do dedo indicador e identificado a seguir. Apresentando-se o nervo radial bem visualizado, a diáfise umeral pode ser exposta incisando-se longitudinalmente as fibras do braquial, desinserindo-o dire-tamente do osso.

Figura 81.24 Abordagem ântero-lateral do úmero (ampla) (linha contínua). Abordagem da diáfise umeral nos terços médio e proximal (linha tracejada).

Figura 81.25 Abordagem da diáfise umeral após abertura de pele e subcutâneo. O deltóide é identificado proximal e lateralmente, o pei-toral maior, proximal e medialmente, o bíceps segue-se medial à diáfise umeral e o braquial recobre a diáfise umeral em seu terço médio.

Diáfise umeral M. deltóide M. peitoral maior M. bíceps M. braquial

Figura 81.26 Exposição da diáfise umeral após incisão e afasta-mento do periósteo e da musculatura adjacente.

Músculo deltóide Músculo braquial (desinserido) Músculo peitoral maior Músculo bíceps Diáfise umeral

Abordagem lateral distal

Indicações

◗ Osteossíntese do úmero distal

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Decúbito dorsal com o braço abduzido 60o_{apoiado em mesa} acessória lateral

Identifica-se o côndilo lateral do úmero. A incisão é demarcada desde o côndilo lateral subindo pela face lateral do braço em seu terço distal (Fig. 81.27). A abordagem de pele e subcutâneo deve cuidar para evitar lesão de ramos cutâneos sensitivos, principalmente o ramo cutâneo lateral do antebraço. Afastan-do-se a pele e o subcutâneo, expõe-se a fáscia sobre o braquior-radial anteriormente e a porção medial do tríceps posterior à linha médio-lateral do úmero (Fig. 81.28). O nervo radial deve-rá ser identificado proximalmente ao braquiorradial, entre este último e o braquial proximalmente, cruzando de posterior para anterior. Uma vez visualizado o nervo radial, para exposição do terço distal do úmero deve-se incisar a fáscia na linha mé-dio-lateral longitudinalmente. Desinsere-se junto ao periósteo parte do tríceps para posterior e o braquiorradial anteriormen-te, expondo-se, assim, a porção lateral do terço distal do úmero com o nervo radial identificado na porção proximal e anterior da incisão (Fig. 81.29).

Abordagem posterior

Indicações

◗ Osteossíntese de diáfise umeral (terço médio e distal)

◗ Exploração do nervo radial no sulco espiroidal

◗ Abordagem de lesão tumoral do úmero posterior (ter-ço médio e distal)

◗ Decúbito lateral com o lado afetado para cima com um coxim ou apoio de braço bem acolchoado sob o cotovelo ou

◗ Decúbito ventral com o braço abduzido sobre a mesa auxiliar lateral.

Como ponto de referência, deve-se identificar o acrômio poste-rior e a fossa olecraniana, além da diáfise umeral. A incisão de pele estende-se na linha posterior da diáfise do úmero, desde 5 a 8 cm distal ao acrômio até a fossa olecraniana (ou à ponta do olécrano com o cotovelo em extensão) (Fig. 81.30). Com o afastamento de pele e subcutâneo, visualizam-se sob a fáscia a porção longa do tríceps medialmente, a porção lateral do tríceps lateralmente e a inserção do deltóide superiormente (Fig. 81.31). Essa divisão dos ventres musculares do tríceps se identifica mais facilmente após a abertura longitudinal da fáscia. Proximalmente, junto à inserção do deltóide, palpa-se com o indicador a divisão entre as porções lateral e longa do tríceps. A dissecção e a abertura do espaço entre os dois po-dem iniciar-se com o dedo mesmo e prosseguir de maneira cuidadosa, com dissecção romba, pois o nervo radial e a arté-ria braquial profunda cruzam logo abaixo dessa camada mus-cular a essa altura de medial proximal para lateral distal (Fig. 81.32). Essas duas porções do tríceps se fundem em um ten-dão único distalmente, que deve ser aberto longitudinalmen-te com bisturi. Afastando-se as porções lalongitudinalmen-teral e longa do tríceps (com cuidado para não haver estiramento do nervo

Figura 81.27 Abordagem lateral distal do úmero paralela à diáfise lateral umeral até o epicôndilo lateral.

Epicôndilo lateral

Úmero

Cabeça do rádio

Figura 81.28 Plano de clivagem entre o braquiorradial anteriormente e a porção lateral do tríceps posteriormente para abordagem lateral da diáfise umeral.

ATENÇÃO

O nervo radial apresenta-se no intervalo entre o braquiorradial e o bíceps/braquial proximalmente, e seu ramo interósseo posterior (mo-tor) segue sob o supinador distalmente. Deve-se evitar tração sobre o nervo e também sobre o supinador.

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radial), visualiza-se no plano profundo, encobrindo a diáfise umeral, a porção medial do tríceps (Fig. 81.32). Esta deve ser aberta na sua linha média longitudinalmente e desinserida subperiostalmente para exposição da diáfise umeral (Fig. 81.35).

Figura 81.29 Exposição da diáfise umeral entre o braquiorradial e o tríceps, com visualização direta do nervo radial proximalmente.

Braquiorradial

Figura 81.30 Abordagem posterior da diáfise umeral desde 5 cm distal ao acrômio até a fossa olcraniana.

Acrômio Úmero Linha de incisão Nervo radial Músculo tríceps (porção lateral)

Figura 81.31 Após abertura de pele e subcutâneo, deve-se encon-trar o plano de clivagem entre as porções lateral e longa do tríceps longitudinalmente, abrindo-se sua fáscia. Este plano é mais bem identi-ficado proximalmente, sob a porção posterior do músculo deltóide.

Figura 81.32 Após abertura entre porções lateral e longa do tríceps, identificam-se o nervo radial e a artéria braquial profunda proximalmente entre as porções lateral e medial do tríceps. A porção medial do tríceps recobre a diáfise umeral posteriormente.

COTOVELO

Abordagem lateral

Indicações

◗ Ressecção ou osteossíntese da cabeça do rádio

◗ Retirada de corpos livres

◗ Reparo do ligamento colateral lateral

Músculo tríceps (porção lateral) Úmero Nervo radial Músculo tríceps (porção longa) Músculo deltóide Músculo tríceps (porção longa) Músculo tríceps (porção lateral)

Artéria braquial profunda e nervo radial

Músculo tríceps (porção medial)

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Figura 81.33 Exposição da diáfise umeral após incisão longitudinal e abertura da porção medial do tríceps.

Artéria braquial profunda

Nervo radial

Músculo tríceps (porção lateral)

Diáfise umeral Músculo tríceps (porção medial) Músculo tríceps (porção medial) Músculo tríceps (porção longa) Posição do paciente

Decúbito dorsal com o braço apoiado em mesa de mão e com o cotovelo em flexão de 90o_.

Palpam-se o epicôndilo lateral do úmero e a cabeça radial. A incisão de pele inicia-se proximal ao epicôndilo lateral, no in-tervalo avascular, estendendo-se distal e posteriormente de maneira oblíqua por cerca de 6 cm sobre a fáscia dos músculos ancôneo e extensor ulnar do carpo (Fig. 81.34). A origem do ancôneo é elevada subperiostalmente do úmero e afastada pos-teriormente, permitindo exposição adequada da cápsula (Fig. 81.35). A incisão longitudinal da cápsula expõe a articulação rádio-capitelo (Fig. 81.36).

Abordagem posterior

Para expor a articulação do cotovelo posteriormente, podemos abordá-la transtendão tricipital, desinserindo esse tendão, bem como realizando a osteotomia do olécrano.

Indicações

◗ Artroplastia do cotovelo

◗ Luxação irredutível ulno-umeral

◗ Fraturas do úmero distal

◗ Sinovectomia/drenagem

Decúbito ventral ou decúbito lateral com cotovelo em 90o apoiado em suporte.

Abordagem transtendão tricipital

A incisão de pele inicia-se na linha média sobre o tríceps, cerca de 10 cm acima da linha articular, desviando-se gentilmente para lateral na ponta do olécrano e continuando-se distalmente

Figura 81.35 Afastando-se o intervalo entre o ancôneo e o extensor ulnar do carpo, visualiza-se a cápsula articular.

Figura 81.34 Incisão lateral do cotovelo estendendo-se do epicôndilo lateral distal e posterior à cabeça do rádio.

sobre o aspecto lateral da borda da ulna por uma distância de 5 a 6 cm (Fig. 81.37). Aborda-se o tríceps longitudinalmente na sua linha média proximalmente, estendendo-se distalmen-te pela crista subcutânea da ulna por 4 cm. O músculo e o tendão tricipital são abertos longitudinalmente, expondo-se o úmero distal. O ancôneo é desinserido e afastado lateralmen-te, e o flexor ulnar do carpo é afastado medialmente. O ten-dão tricipital é desinserido parcial ou totalmente do olécrano medial e lateralmente. O nervo ulnar deve ser visualizado e protegido no túnel cubital. Essa abordagem dá um acesso

li-Músculo ancôneo Cápsula articular Epicôndilo lateral Músculo ulnar do carpo (EVC) Incisão Ulna Epicôndilo lateral Cabeça do rádio

(13)

Figura 81.36 A articulação rádio-capitelo é exposta com a abertura da cápsula articular. Capitelo Epicôndilo lateral Cápsula articular Cabeça do rádio Ligamento anular Músculo supinador Músculo ancôneo Cápsula articular

Figura 81.37 Abordagem posterior do cotovelo iniciando-se proxi-malmente na linha média do braço posteriormente, desviando lateral-mente da proeminência óssea do olécrano (linha contínua); para a abor-dagem posterior ampla, segue-se mais distalmente sobre a ulna (linha tracejada).

mitado ao úmero distal e à articulação do cotovelo e não é recomendada para osteossíntese de úmero distal.

Abordagem posterior ampla de Bryan-Morrey

Realiza-se uma incisão longitudinal medial à linha média, aproximadamente 9 cm proximal e 8 cm distal à ponta do

olécrano (Fig. 81.38). O nervo ulnar é identificado na gordura epineural na margem medial da cabeça do tríceps e, dependen-do dependen-do procedimento, é protegidependen-do ou cuidadependen-dosamente dissecadependen-do do túnel cubital até o primeiro ramo motor. A face medial do tríceps é elevada da cápsula posterior. A fáscia superficial do antebraço é então incisada distalmente por cerca de 6 cm, até o periósteo do aspecto medial da ulna proximal. O periósteo e a fáscia são rebatidos lateralmente (Fig. 81.39). A porção me-dial da fáscia é a mais fraca, e muito cuidado deve ser tomado durante a sua elevação para manter a continuidade do meca-nismo do tríceps nesse ponto. O restante do tríceps é rebatido. Se é desejada a exposição da cabeça do rádio, o ancôneo é removido subperiostealmente da ulna proximal e rebatido late-ralmente com o mecanismo do tríceps, expondo toda a articu-lação (Fig. 81.40).

A ponta do olécrano pode ser removida para visualização clara da tróclea. Os ligamentos podem ser liberados medial-mente e/ou lateralmedial-mente do úmero, dependendo do procedi-mento. Esses ligamentos devem ser reparados novamente no úmero, exceto em algumas artroplastias em que isso não seja considerado necessário. No final do procedimento, o tríceps é trazido para sua posição anatômica e suturado diretamente à ulna proximal (Fig. 81.41).

Abordagem transóssea

Mais indicada em fratura condilar em T ou Y de úmero distal. Após identificação e isolamento do nervo ulnar, realiza-se

per- Figura 81.38 Exposição ulnoumeral posterior após abertura longitu-dinal do tendão tricipital. O nervo ulnar deve ser sempre identificado.

Tendão tricipital Nervo ulnar Olécrano Músculo flexor ulnar do carpo Músculo ancôneo Músculo supinador Cápsula articular Úmero Tendão tricipital

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Figura 81.41 Reinserção do tendão tricipital na ulna proximal. Figura 81.39 Liberação do tríceps de medial para lateral e exposi-ção do úmero distal e da ulna proximal posteriormente. O nervo ulnar já está transposto anteriormente para maior segurança.

Figura 81.40 Exposição articular ampla após liberação do ancôneo e dos ligamentos colaterais.

furação, com broca 3,2 mm, da tuberosidade do olécrano em direção ao canal medular da ulna, cruzando o local da osteo-tomia (que deve ser ao nível da incisura troclear da ulna) para osteossíntese do olécrano ao final do procedimento. Realiza-se a osteotomia em V, com ápice distal, iniciada com Realiza-serra e terminada com osteótomo, procurando “quebrar” o osso sub-condral (Fig. 81.42). A inserção capsular, incluindo a porção posterior do ligamento colateral ulnar, é liberada. O tendão tricipital, juntamente com a porção osteotomizada do olécrano, é rebatido proximalmente (Fig. 81.43). Fletindo-se o cotovelo, a articulação está exposta. Se necessário, pode-se desinserir os ligamentos colaterais radial ou medial, reparando-os para que sejam reinseridos no final. Após o procedimento, a porção osteotomizada é recolocada em seu local de origem e fixada com parafuso esponjoso. Essa osteossíntese pode ser realiza-da também com cerclagem com fios de aço.

Abordagem medial

Indicações

◗ Fraturas do epicôndilo medial

◗ Ressecção de corpos livres

◗ Acesso à coronóide anterior

◗ Liberação anterior e posterior do cotovelo

Decúbito dorsal, com braço apoiado em mesa de mão, fletido em 90o_.

Identifica-se o epicôndilo medial do úmero, e a incisão curva, de 8 a 10 cm, é levemente posterior nesse epicôndilo (Fig. 81.44). É importante identificar a borda medial supracondilar

Figura 81.42 Exposição do tendão tricipital junto ao olécrano e libera-ção de suas bordas medial e lateral. Isolamento do nervo ulnar medial-mente: marcação da osteotomia do olécrano na incisura troclear da ulna em U com ápice distal.

Úmero Tríceps Olécrano Nervo ulnar (translocado para anterior) Tróclea Olécrano Tríceps Cabeça do rádio Nervo ulnar Úmero Tendão tricipital Nervo ulnar Olécrano Linha de osteotomia

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Figura 81.43 Após a osterotomia do olécrano, o tendão tricipital é rebatido proximalmente, expondo a fossa olecraniana e a tróclea.

Figura 81.44 Incisão medial do cotovelo levemente posterior ao epicôndilo medial.

do úmero, o septo intermuscular, a origem dos músculos flexo-pronadores e o nervo ulnar. O nervo cutâneo medial do ante-braço também deve ser identificado e protegido anterior ao septo intermuscular medial. Esse septo é então incisado ximalmente por 5 cm, identificando-se o nervo ulnar logo pro-fundamente a este (Fig. 81.45). O nervo ulnar é protegido e as veias na base do septo são cauterizadas.

Para exposição de cápsula anterior, é realizada elevação da musculatura anterior flexo-pronadora com origem no epicôn-dilo medial. Subperiostealmente, todas as estruturas anteriores ao úmero distal são elevadas o suficiente para colocação de um asfastador de Bennett. O nervo mediano e a artéria e a

Figura 81.45 Visualização do nervo ulnar passando posteriormente ao epicôndilo medial e já liberado do septo intermuscular medial proximalmente. A origem da musculatura flexo-pronadora também é identificada.

veia braquiais permanecem anteriores ao músculo braquial, que é retraído anteriormente (Fig. 81.46). Uma incisão proximal é feita até o osso, mantendo-se superficial a cápsula articular. Identificada a cápsula anterior, ela pode ser incisada ou excisada, dependendo do procedimento a ser realizado.

Abordagem anterior

Indicações

◗ Fraturas com fragmentos anteriores deslocados

◗ Excisão de tumores

◗ Reinserção do bíceps na tuberosidade bicipital

◗ Exploração de síndromes compressivas nervosas

Decúbito dorsal com braço em mesa de mão.

Figura 81.46 Exposição da cápsula anterior do cotovelo elevando-se a musculatura flexo-pronadora do epicôndilo medial.

Cápsula anterior Nervo ulnar Epicôndilo medial Musculatura flexo-pronadora Fossa olecraniana Tróclea Olécrano osteotomizado com tendão tricipital rebatido Úmero Nervo ulnar Olécrano osteotomizado

Origem comum dos flexo-pronadores

Nervo ulnar

Epicôndilo medial

Septo intermuscular (elevado após aberto)

Região anterior do cotovelo Antebraço Epicôndilo medial Região posterior do cotovelo Braço

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A incisão é iniciada a cerca de 5 cm proximal e lateral à prega flexora do cotovelo e estende-se distalmente ao longo da mar-gem anterior do músculo braquiorradial. Abaixo do cotovelo, a incisão é desviada para medial, evitando cruzar a prega do cotovelo em ângulo reto. Segue transversamente em relação ao tendão do bíceps e então desvia distalmente no aspecto volar medial do antebraço, descendo cerca de 7 cm distal à prega do cotovelo (Fig. 81.47). Proximalmente é abordado o intervalo entre o braquiorradial lateral e o bíceps e o braquial medialmente (Fig. 81.48). Através de dissecção romba cuida-dosa, identifica-se o nervo radial nesse intervalo. Devido aos ramos do nervo radial serem laterais, este deve ser cuidadosa-mente afastado com o músculo braquiorradial. A fáscia entre o braquiorradial e o pronador redondo é liberada distalmente. Ao nível da articulação, o braquiorradial é afastado lateral-mente e o pronador redondo mediallateral-mente. A artéria radial pode ser identificada sob o aspecto medial do tendão do bí-ceps, dando ramos musculares e recorrentes (Fig. 81.49). Os ramos musculares são ligados e procura-se preservar os correntes. Os ramos devem ser cuidadosamente ligados e re-visados após soltar o garrote para evitar formação de hemato-ma.

O nervo interósseo posterior, ramo do nervo radial, penetra no supinador e continua distalmente no dorso do antebraço. A dissecção continua distalmente, expondo o supinador, que cobre a porção proximal do rádio. Se uma abordagem mais distal for desejada, o antebraço é supinado expondo-se a in-serção do supinador no rádio proximal. Incisa-se a sua inser-ção, elevando-a subperiostealmente em direção lateral (Figs. 81.50 e 81.51).

Figura 81.47 Abordagem anterior do cotovelo.

Figura 81.48 Plano de clivagem para exposição anterior do cotove-lo entre o braquiorradial, o bíceps e o braquial.

Figura 81.49 Identificação do nervo radial descendo profundamen-te ao músculo supinador. A artéria radial e seus ramos recorrenprofundamen-tes tam-bém devem ser visualizados.

Músculo braquiorradial Plano de clivagem Músculo bíceps Músculo pronador redondo Lacertus fibrosus Músculo braquiorradial Músculo braquiorradial Músculo bíceps Músculo supinador Músculo pronador redondo Nervo radial Ramo superficial do nervo radial Músculo braquial Artéria radial

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Figura 81.50 Medialmente ao nervo radial, a cápsula anterior do cotovelo pode ser identificada após o afastamento do músculo braquial. A abertura da cápsula e do supinador expõe a articulação e o rádio proximal. Ramo superficial do nervo radial ANTEBRAÇO Abordagem anterior

O acesso anterior ao antebraço pode ser segmentado em proximal e médio-distal.

Antebraço proximal Indicações

◗ Fraturas proximais de rádio

◗ Tumorações

◗ Liberações de síndromes compressivas

Decúbito dorsal com membro superior em supinação sobre mesa de mão.

A incisão inicia-se logo abaixo da prega flexora do cotovelo lateralmente ao tendão do bíceps e medial à fossa antecubital e estende-se distal e lateralmente, direcionando-se ao processo estilóide radial (Fig. 81.52).

Se necessário, a dissecção pode ser estendida proximal-mente para localizar o nervo radial no intervalo entre o braquiorradial e o braquial.

Após a incisão de pele e subcutâneo, a abertura longitudinal da fáscia identifica o intervalo muscular proximal entre o braquiorradial e o braquial (junto com tendão do bíceps). Dis-talmente, a dissecção continua entre o braquiorradial e o pro-nador redondo, que vem descendo de medial para lateral (Fig. 81.53). Retraindo-se o braquiorradial com cuidado,

identifica- Figura 81.52 Incisão anterior no antebraço proximal com início logo abaixo da prega flexora, lateral ao tendão bicipital e estendendo-se em direção à apófise estilóide do rádio.

Figura 81.51 Exposição da articulação rádio-capitelo. T. bíceps Artéria radial Músculo pronador redondo Cápsula anterior Ramo interósseo posterior Músculo supinador Nervo radial Músculo braquial Músculo braquiorradial Músculo supinador (aberto) Músculo bíceps Nervo radial Músculo braquial Capitelo Rádio T. bíceps Ligamento anular Artéria radial

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Figura 81.53 Abertura do plano intermuscular dá-se entre o braquior-radial e o braquial proximalmente e o braquiorbraquior-radial e pronador redondo mais distalmente. Tendão bicipital Músculo pronador redondo Linha de dissecção Músculo braquiorradial Músculo braquial

se o nervo radial já dividido proximalmente à altura do epi-côndilo lateral em ramo superficial (sensitivo) e ramo inte-rósseo posterior (motor). Este último penetra no músculo su-pinador pela arcada de Frohse. Para abertura do susu-pinador e abordagem do rádio, é necessário fazer a ligadura de ramos da artéria radial cruzando sobre esse músculo (Fig. 81.54). Após a abertura do supinador, usando-se a rugina bem junto ao osso com o antebraço em supinação e o nervo bem lateralizado, o rádio proximal está exposto (Fig. 81.55).

Antebraço médio-distal Indicações

◗ Fraturas terço médio do rádio

◗ Tumorações

Identifica-se o bordo medial do braquiorradial e inicia-se aí a incisão longitudinal de pele, que pode ir até a apófise estilóide do rádio (Fig. 81.56). A exposição do terço médio usa o plano de dissecção entre o braquiorradial lateralmente e o flexor ra-dial do carpo (FRC) mera-dialmente. Após desenvolver esse intervalo, a artéria radial deve ser afastada lateralmente com o braquiorradial, tomando-se o cuidado de cauterizar seus ra-mos para evitar hematoma pós-operatório (Fig. 81.57). Pro-fundamente encontraremos, de proximal para distal: a inser-ção do pronador redondo, as origens radiais do flexor

superfi- Figura 81.54 A abertura do intervalo entre o braquiorradial e o braquial proximalmente identifica o nervo radial já dividido proximalmente em ramo superficial (sensitivo) e ramo interósseo posterior (motor). Este últi-mo penetra profundamente ao músculo supinador pela arcada de Frohse.

Figura 81.55 Abertura do músculo supinador e exposição do rádio proximal. O nervo radial deve ser isolado lateralmente com cuidado.

Músculo braquiorradial Nervo radial Músculo supinador (aberto) Tendão bicipital Rádio Ramo superficial do nervo radial Músculo braquiorradial Ramos recorrentes da artéria radial Músculo braquial Arcada de Frohse Nervo interósseo posterior Artéria radial Músculo supinador Músculo pronador redondo

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Figura 81.56 Incisão anterior no antebraço médio distal desde a borda medial do músculo braquiorradial até a apófise estilóide do rádio.

cial dos dedos e do flexor longo do polegar e o pronador qua-drado. Eles deverão ser liberados subperiostealmente para exposição da diáfise radial de acordo com o necessário (Fig. 81.60). Se possível, evita-se a desinserção ou abertura total do pronador redondo.

Acesso posterior

Indicações

◗ Fraturas do rádio

◗ Tumores

◗ Lesões do nervo interósseo posterior

Decúbito dorsal com membro superior em pronação sobre mesa de mão.

Figura 81.57 O plano de clivagem está entre os músculos braquior-radial e flexor braquior-radial do carpo. A artéria braquior-radial deve ser identificada e afastada lateralmente.

ATENÇÃO

O ramo superficial do nervo radial desce pelo antebraço profunda-mente ao braquiorradial, até tornar-se superficial, emergindo entre os tendões do braquiorradial e extensor radial longo do carpo no terço médio distal do antebraço. Sua lesão deve ser evitada pois causa um neuroma extremamente doloroso.

Figura 81.58 Para exposição do rádio médio distal, deve-se liberar os músculos pronador redondo, flexor superficial dos dedos, flexor lon-go do polegar e pronador quadrado.

Músculo braquiorradial Artéria radial Tendão flexor radial do carpo Músculo supinador (aberto) Músculo braquiorradial Músculo pronador redondo (aberto) Músculo flexor superficial dos dedos Músculo flexor longo do polegar Músculo flexor radial do carpo Músculo pronador quadrado

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Os pontos de referência são o epicôndilo lateral do úmero e o tubérculo de Lister. Uma incisão reta é feita 1 a 1,5 cm anterior ao epicôndilo lateral em direção ao tubérculo de Lister (Fig. 81.60). No terço proximal na dissecção superficial, devemos cuidar os nervos cutâneo posterior e cutâneo lateral do ante-braço. Após incisar a fáscia profunda, o plano de dissecção é entre os músculos extensor radial curto do carpo (ERCC) e extensor comum dos dedos (ECD) (Fig. 81.61). Afastando-se esses músculos, encontramos o supinador, cujas fibras oblí-quas são orientadas de proximal para distal e ulnar para ra-dial. O nervo interósseo posterior pode ser palpado passando perpendicularmente à orientação das fibras musculares do

su- Figura 81.60 Abordagem posterior do antebraço. A incisão pode estender-se do epicôndilo lateral do úmero proximalmente até o tubérculo de Lister distalmente.

Figura 81.61 Desenvolve-se o intervalo entre o extensor radial curto do carpo e o extensor comum dos dedos para abordagem dorsal do rádio.

pinador (Fig. 81.62). Para proteger o nervo, ele é identificado na distalmente ao supinador; a dissecção então deve ser de distal para proximal, elevando-se o supinador subperiostealmente do rádio. Esses passos devem ser executados com o antebraço supinado para afastar o nervo mais posteriormente.

No terço médio do antebraço o plano de dissecção é entre o ERCC e o abdutor longo do polegar (ALP). A fáscia profun-da é incisaprofun-da na borprofun-da radial do ALP. O extensor curto do po-legar e o ALP são dissecados para permitir o seu afastamento. Então o ERCC é afastado lateralmente, permitindo fácil aces-so ao rádio posterior. No terço distal, a dissecção é entre o ERCC e o ELP (Fig. 81.63).

Acesso cirúrgico à ulna

A exposição cirúrgica da ulna é o mais simples de todos os acessos cirúrgicos do antebraço. O plano de dissecção é entre o extensor ulnar do carpo (EUC) e o felxor ulnar do carpo (FUC). É mais fácil dissecar de distal para proximal, pois distalmente a ulna não está coberta pelos ventres musculares EUC e FRC (Fig. 81.64). A exposição deve ser feita

subpe- Figura 81.62 O músculo supinador é identificado entre os músculos extensor comum dos dedos e extensor radial curto do carpo. O nervo interósseo posterior é identificado na sua porção distal.

Músculo extensor radial longo do carpo

Músculo abdutor longo do polegar

Músculo extensor comum dos dedos Plano de clivagem Músculo extensor radial curto do carpo Músculo extensor radial curto do carpo Músculo extensor comum dos dedos

Músculo supinador

Nervo interósseo posterior Figura 81.59 Exposição anterior do rádio médio distal.

(21)

ATENÇÃO

O aspecto mais importante na abordagem dorsal do rádio é evitar a lesão do nervo interósseo posterior.

riostealmente, fazendo com que o flexor ulnar no carpo proteja o feixe vasculonervoso ulnar.

PUNHO Acesso dorsal Indicações

◗ Fraturas do punho

◗ Lesões ligamentares do carpo

◗ Lesões de tendões extensores

◗ Sinovites

◗ Tumores

Decúbito dorsal com membro superior sobre mesa de mão.

Deve-se palpar a base do terceiro metacarpal e o tubérculo de Lister (TL). A incisão inicia-se junto à base do terceiro meta-carpal, seguindo-se em linha reta para o rádio, passando leve-mente ulnar ao TL 3 cm proximalleve-mente a este (Fig. 81.65). Após a incisão, deve-se preservar as veias dorsais e elevar os retalhos com pele e tecido celular subcutâneo.

O retináculo extensor deve ser incisado ulnar ao tubérculo de Lister (Fig. 81.66), expondo o tendão do extensor longo do polegar e afastando-o radialmente.

O quarto compartimento é afastado para o lado ulnar por dissecção subperiosteal e mantendo-o dentro de seus canal fibro-ósseo (Fig. 81.68).

A cápsula dorsal pode ser aberta longitudinalmente ou pre-servando-se os ligamentos dorsal radiocarpal (DRC) e dorsal intercarpal (DIC), incisando-os em linha com suas fibras (Fig. 81.67).

Acesso volar Indicações

◗ Abordagem do túnel do carpo

◗ Lesões nervosas

◗ Lesões de tendões flexores

◗ Osteossíntese de rádio distal

◗ Abordagem volar dos ossos do carpo

Figura 81.65 Incisão para abordagem dorsal do punho desde a base do terceiro metacarpal até proximal ao tubérculo de Lister. Figura 81.64 Abordagem da ulna entre os tendões (músculos) do

flexor ulnar do carpo e do extensor ulnar do carpo. Músculo extensor ulnar do carpo

Músculo flexor ulnar do carpo

Figura 81.63 No terço médio, o rádio é exposto entre o ERCC e o ALP. No terço distal, entre o ERCC e o ELP.

Músculo ERCC

Músculo pronador redondo (desinserido)

Nervo radial

Músculo abdutor longo do polegar (ALP)

Músculo extensor curto do polegar (ECP) Músculo extensor longo do polegar (ELP) Rádio Músculo supinador (desinserido do rádio)

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Figura 81.66 Corte transversal do rádio e da ulna no punho mos-trando a abertura do retináculo dos extensores entre o terceiro (ELP) e o quarto (EDC) compartimento extensor. O tendão do ELP é afastado radi-almente para facilitar o acesso ao rádio.

mento cuidadoso do nervo mediano e dos tendões (Fig. 81.69). Ao abrirmos a cápsula longitudinalmente, visualizamos os ossos do carpo (escafóide e semilunar principalmente) e esten-dendo-se esta abordagem para proximal visualizamos a articu-lação do punho e rádio distal (Fig. 81.70). A abordagem do rádio distal pode ser estendida proximalmente com a abertura das fibras do músculo pronador quadrado, ganhando acesso também ao lado ulnar do rádio e da articulação radioulnar distal.

Acesso volar para o escafóide Indicação

Fraturas e pseudo-artroses do escafóide.

Identifica-se a tuberosidade do escafóide. A incisão inicia-se proximal e longitudinal, centrada entre a artéria radial e o flexor radial do carpo, 1,5 cm proximal à prega de flexão do punho. Na prega, o traço de incisão angula-se radialmente em direção à base do primeiro metacarpal, passando sobre a

Figura 81.67 A incisão capsular dorsal pode ser feita longitudinal-mente (linha tracejada) ou paralela aos ligamentos dorsais (linha contí-nua).

A incisão inicia-se no meio da palma e cruza a prega volar do punho em “ziguezague” ulnar ao tendão do palmar longo (Fig. 81.68). Na região palmar, após afastamento de pele e sub-cutâneo, incisa-se a fáscia em linha com a incisão de pele, visualizando-se o palmar longo proximalmente e o retináculo flexor distalmente. O retináculo é aberto longitudinalmente ulnar à linha média para diminuir o risco de lesão do ramo recorrente do nervo mediano que sai radial e distal ao retiná-culo (Fig. 81.69). Essa incisão não deve ir além do retináretiná-culo distalmente pelo risco de lesar o arco palmar superficial. Aberto o túnel do carpo, visualizam-se o nervo mediano e seus tendões. Para abordagem da cápsula volar, procede-se o

afasta- Figura 81.68 Incisão para abordagem volar do punho. As pregas de flexão devem ser incisadas em um ângulo de 45 a 60o_.

ATENÇÃO

No túnel do carpo, o ramo tenar recorrente do nervo mediano origina-se radialmente, e, às vezes, sua saída do túnel pode origina-ser até transli-gamentar em vez de distal ao retináculo. Portanto, a incisão do retináculo flexor deve ser realizada sempre ulnar à sua linha média. Ligamento intercarpal dorsal Ligamento radiocarpal dorsal Tendão ELP (deslocado radialmente) Terceiro compartimento extensor Quarto compartimento extensor

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Figura 81.69 Após a abertura do ligamento transverso do carpo, afastando-se os tendões flexores e o nervo mediano, visualiza-se a cápsu-la anterior. Mais proximalmente, o pronador quadrado recobre o rádio distal. Músculo pronador quadrado Nervo mediano Tendões flexores (FOS/FDP/FLP) Cápsula volar Ligamento transverso do carpo

Figura 81.70 Abrindo-se a cápsula volar e liberando-se o pronador quadrado, as articulações radiocarpal e rádio distal apresentam-se expos-tas. Feixe neurovascular ulnar Tendões flexores e nervo mediano Semi-ulnar Escafóide Rádio Pronador quadrado (liberado parcialmente)

tuberosidade do escafóide (Fig. 81.71). A bainha do FRC é incisada, e seu tendão é afastado para o lado ulnar. A artéria radial deve ser identificada. Na parte distal da incisão é neces-sário ligar o ramo superficial da artéria radial. A próxima ca-mada encontrada é a cápsula volar, que pode ser incisada lon-gitudinalmente ou em Z, ganhando acesso ao escafóide (Fig. 81.72). Se houver necessidade de enxertia óssea do rádio, deve-se abrir parte do pronador quadrado proximalmente.

Figura 81.71 Incisão volar para escafóide centrada na tuberosidade do escafóide e cruzando a prega de flexão a 60o_.

Incisão

Figura 81.72 Abordagem volar do escafóide entre a artéria radial e o flexor radial do carpo, visualizando-se sua tuberosidade. Para exposi-ção integral do escafóide volar, incisa-se em Z ou longitudinalmente a cápsula e os ligamentos radiocarpais volares.

Ligamentos radiocarpais palmares e cápsula articular Músculo pronador quadrado Rádio Tendão flexor radial do carpo Escafóide (tuberosidade) Artéria radial

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ATENÇÃO

Na abordagem volar dos dedos e da palma da mão, a visualização dos feixes neurovasculares é fundamental.

MÃO

Incisão anterior

Indicações

◗ Lesões neurovasculares

◗ Lesões de tendões flexores

◗ Lesões de placa volar

◗ Ressecção de tumores

◗ Drenagens

◗ Fasciectomia palmar

◗ Fraturas articulares de falanges

Decúbito dorsal com o membro superior em supinação sobre a mesa de mão.

Reforçando a regra geral, na face palmar deve-se evitar cruzar pregas palmares no eixo perpendicular. Está indicado marcar na pele o plano de abordagem antes de incisar.

Tanto na palma da mão como nos dedos, realizam-se inci-sões em ziguezague (Fig. 81.73) – estende-se diagonalmente em cada falange, da borda ulnar de uma prega à borda radial da prega seguinte, cuidando para não fazer ângulos menores que 45o_{; os retalhos devem ser levantados no plano} subcutâ-neo. No caso de incisões em dois ou mais dedos, atentar para que as incisões não se unam na palma da mão, procurando deixá-las afastadas, criando um retalho mais largo, com me-lhor vascularização. Cuidado também na identificação e pro-teção dos feixes vasculonervosos e, ao levantar os retalhos, não lesar as polias tendinosas.

Incisão médio-lateral Indicações ◗ Osteotomia/osteossíntese de falange ◗ Drenagens ◗ Tenoplastias ◗ Lesões ligamentares Posição do paciente

Decúbito dorsal com o membro superior pronado na mesa de mão.

Fletindo-se os dedos ao máximo, marcam-se os vértices dorsais das pregas horizontais volares; unindo-se esses pontos, esta é a linha de incisão. Após a abordagem de pele e subcutâneo, afasta-se a borda volar com o feixe vasculonervoso englobado, entrando-se dorsalmente a ele (Fig. 81.74). As incisões podem ser feitas inclusive ao nível dos metacarpais, para descompressão compartimental da musculatura hipotenar.

Figura 81.73 Incisões palmares anteriores na mão cruzando as pre-gas de flexão em um ângulo de 45 a 60o_.

Figura 81.74 Abordagem médio-lateral ao dedo, incisando-se os ligamentos fasciais e mantendo o feixe vasculonervoso bem identificado e volar à abordagem. (A) A linha de incisão médio-lateral do dedo é traçada ligando-se os vértices das pregas de flexão digital.

(A) Feixe vasculonervoso Ligamento de Cleland Ligamento retinacular transverso Incisão dorsal Indicações ◗ Tenorrafias/tenoplastias de extensores

◗ Osteossínteses/osteotomias de falanges e metacarpais

◗ Capsulotomias/tenólises

◗ Ressecção de tumores

Decúbito dorsal com o membro superior pronado sobre a mesa de mão.

(25)

Demarcando-se a área a ser abordada, a incisão de pele pode ser realizada de maneira longitudinal reta, ou em S, com uma leve curvatura (Fig. 81.75). A pele nessa região é bem mais delicada que a palmar, e o subcutâneo é escasso, porém com grande número de veias. O tendão extensor é visualizado di-retamente. Para abordagem do metacarpo ou da falange, pode-se fazer uma incisão longitudinal paralela ou transtendão extensor (Fig. 81.76). Para abordagem articular, procede-se a capsulotomia longitudinal (Fig. 81.77).

Figura 81.76 A incisão longitudinal transtendão extensor ou a inci-são paralela ao tendão extensor podem ser usadas para abordagem de planos mais profundos.

Tendão extensor Incisões paralelas Incisão transtendão Figura 81.75 Incisões dorsais na mão.

Figura 81.77 Afastando-se o tendão extensor, expõe-se a cápsula articular dorsal, que pode ser aberta longitudinalmente.

Tendão extensor

Cápsula articular dorsal metacarpofalângica

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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