ESTIMATIVA DE DOSE NA RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA

2005 International Nuclear Atlantic Conference - INAC 2005 Santos, SP, Brazil, August 28 to September 2, 2005 ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE ENERGIA NUCLEAR - ABEN ISBN: 85-99141-01-5

ESTIMATIVA DE DOSE NA RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA

Azevedo³, Regina C. Rodrigues Barroso4, Ricardo T. Lopes ¹

1

Laboratório de Instrumentação Nuclear (LIN/COPPE) Universidade Federal do Rio de Janeiro

Caixa Postal 68509

21945-970. Rio de Janeiro RJ. nvillela@con.ufrj.br

2

Instituto de Engenharia Nuclear (IEN/CNEN - RJ) Caixa Postal 68550

21945-970 Rio de Janeiro, RJ

³Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (HCFF/UFRJ – RJ) Edifício do Hospital Universitário - Cidade Universitária

Rio de Janeiro RJ 4

Universidade do Estado do Rio de Janeiro Departamento de Física Aplicada, IF/UERJ

Avenida São Francisco Xavier 524. CEP 20550-900 Rio de Janeiro, RJ

RESUMO

Valores de dose absorvida recebida por pacientes e profissionais envolvidos na radiologia intervencionista podem ser significantes, principalmente pelo fato desses procedimentos dispenderem de longos tempos de fluoroscopia. Há um vasto leque de métodos para estimar e reduzir doses de radiação na radiologia intervencionista, particularmente porque a fluoroscopia é responsável pela contribuição elevada de dose no paciente e do profissional. Este trabalho tem como objetivo principal a dosimetria termoluminescente para estimar os valores de dose das extremidades dos profissionais envolvidos na radiologia intervencionista e o produto dose área foi investigado usando um diamentor. Essa avaliação é particularmente útil para procedimentos que interessam múltiplas regiões do organismo. Os valores estimados de dose neste trabalho foram 137,25 mSv/ano para os médicos, 40,27 mSv/ano para a enfermagem e 51,95 mSv/ano para o médico auxiliar e encontram-se abaixo do estabelecido por norma, porém nesse estudo não foi considerados exames de emergência, por se tratar de procedimentos específicos.Os valores de DAP, obtidos nesse trabalho, encontram-se elevados, para os pacientes, quando associados a riscos de indução de câncer, porém dentro do mesmo intervalo de valores apresentados pela literatura.

1. INTRODUÇÃO

A técnica clínica desenvolvida nos anos 40 de utilização do iodo como agente de contraste para se obter imagens de vasos sanguíneos revolucionou a radiologia estimulando o crescimento da cardiologia, da angiografia e, posteriormente, da radiologia intervencionista. A radiologia intervencionista compreende as práticas diagnósticas ou terapêuticas usando cateteres e a fluoroscopia como ferramentas para localizar a área de tratamento, monitorar o procedimento e controlar a terapia [1].

Nos anos recentes houve um aumento considerável na freqüência de realização de práticas intervencionistas, o que reflete os benefícios substanciais e significativos da radiologia intervencionista. Essas práticas possuem como vantagens: a possibilidade de realização de procedimentos complexos com cortes cirúrgicos de pequenas dimensões, o rápido restabelecimento do paciente, a redução do tempo de internação e a diminuição dos custos hospitalares. Entretanto, a radiologia e a cardiologia intervencionista são as especialidades nas quais os pacientes são submetidos a níveis de doses de radiação elevadas quando comparadas aos sistemas convencionais de diagnóstico [2], de modo que torna-se importante conhecer os valores de dose para otimização da prática do exame.

Casos reportados na literatura [3], descrevem intervalos de doses suficientes para induzir o aparecimento de efeitos determinísticos em pacientes, dos quais os efeitos na pele são os que se manifestam em menor tempo, tornando justificável a crescente preocupação em estimar os valores de doses em tais procedimentos. Os valores de doses para um determinado exame radiológico distribui-se no corpo, sendo máxima na região irradiada, pode-se estimar a dose na superfície irradiada em um dado instante usando dosímetros termoluminescentes (TLD) ou a radiação incidente nas áreas expostas pelo uso de um Diamentor.

O Diamentor consiste de uma câmera de ionização e uma unidade de controle fixada na saída no tubo de raios X, permitindo a obtenção do valor do produto dose área (DAP) em cGy.cm2 durante a realização de um procedimento intervencionista. Esse tipo de estimativa permite uma melhor avaliação em casos onde os procedimentos realizados varrem várias partes do corpo do paciente. A medida de DAP também se torna prática, uma vez que o exame é inteiramente registrado sem que haja interferência na realização do exame.

Os equipamentos usados na radiologia intervencionista são do tipo arco C, como mostra a figura 1, possuem a própria regulagem da altura do intensificador, recomendando-se manter uma distância de 38cm entre o paciente e o tubo de raios X assim como também é recomendado, posicionar o paciente o mais próximo possível do intensificador de imagem, essa geometria permite que a dose do paciente seja menor, possibilitando que o intensificador sirva de barreira de espalhamento entre o paciente e o operador, porém os profissionais também estão expostos a níveis de dose consideráveis, sendo esses níveis associados as possíveis angulações do equipamento [4].

Intensificador de imagem Tubo de raios X Figura 1 Equipamento utilizado na radiologia intervencionista.

A escolha de uma grandeza apropriada para a avaliação da quantidade de radiação absorvida, deve estar associada a algum efeito observável. A Portaria nº 453 de 1º de junho de 1998 do Ministério da Saúde [5], estabelece como grandeza operacional para fins de monitoração individual de extremidades, a dose de extremidade, que é obtida em termos de kerma no ar, pelo fator multiplicativo f = 1,14Sv/Gy

Sendo assim esse estudo tem como objetivo estabelecer uma metodologia para a realização de uma estimativa dos valores de DAP no setor de radiologia intervencionista, sem nenhuma pretensão de estabelecer ou criar níveis de referências e ainda avaliar os níveis de dose das extremidades dos profissionais, principalmente por ser uma região não protegida pelo avental plumbífero.

2. MATERIAL E MÉTODOS

Nesse estudo foram utilizados dosímetros termoluminescentes (LiF:Mg,Ti – Harshaw) para estimar os valores de dose nas extremidades dos profissionais e para calibrá-los, estes foram irradiados com raios X a 50mGy, em kerma no ar e lidos na leitora Harshaw-5500. O produto dose–área (DAP) foi obtido através de um Diamentor (M2-PTW) calibrado em cGy.cm² fixado na saída do tubo de raios X. Os pacientes deste estudo foram divididos em grupos, a saber: (1) indivíduos submetidos a procedimentos de quimoembolização, (2) indivíduos submetidos a arteriografias cerebral e renal e (3) indivíduos submetidos a procedimentos de Transjungular Intrahepatic Porta Systemic Stent Shunt (TIPS). Os exames foram realizados sempre pela mesma equipe composta de um médico radiologista intervencionista, um médico auxiliar e um auxiliar de enfermagem. O setor de radiologia intervencionista dispõe do equipamento Angiostar Plus da Siemens do tipo arco C da qual faz parte um tubo de raios X trifocal Megalix e um Intensificador de imagem Sirecon 40-4 HDR/ 33-4HDR.

3. RESULTADOS

3.1 Estimativa de Dose nas Extremidades dos profissionais.

Uma das metas de proteção radiológica é a de manter os limites de dose anual abaixo do limiar do detrimento, dessa forma impõe-se que as doses individuais de trabalhadores não devam exceder os limites anuais de doses estabelecidos, os quais são mostrados na tabela 01.

Tabela 1. Limites de doses anuais estabelecidos [5].

Quantidade Limite (mSv/ano) Dose equivalente efetiva 50

Cristalino 150 Extremidades 500

Para estimativa de dose na extremidade, um anel contendo 2 TLDs e devidamente identificado foi distribuído para cada componente da equipe em cada procedimento. Informações referentes ao o tipo de exame, o tempo de exposição, os valores médios de tensão e da amperagem para os modos de radioscopia e radiografia também foram coletados. De posse dos valores encontrados de dose nas extremidades com auxílio dos TLD’s, uma jornada anual de trabalho foi estabelecida para a equipe, a qual foram consideradas a realização por semana a seguinte freqüência de procedimentos: 1 TIPS, 2 Quimioembolizações, 2 Arteriografias cerebral e 2 arteriografias renais salientando que não foram considerados os casos de emergência.Tendo fixado a carga semanal de exames, a estimativa de dose anual partiu do somatório das médias dos valores de dose vezes a freqüência de cada procedimento multiplicada pela quantidade de anual de semanas trabalhadas. A tabela 02 apresenta os valores anuais de dose na extremidade dos profissionais comparados com o limite estabelecidos [5].

Tabela 02 - Estimativa de doses anuais para os profissionais.

Quantidade Estabelecido (mSv/ano) Estimado (mSv/ano) extremidade 500 Médico Enfermagem Médico Auxiliar 137, 25 40, 27 51, 95

Comparando os valores com os estabelecidos por norma, observa-se que estes se encontram menores, todavia, é conveniente ressaltar o fato das equipes trabalharem em sistema de escala, contribuindo para que não sejam atingidos os valores limites. Contudo, isso não descarta a boa prática de criar esforços para diminuir os valores estimados, sobretudo pelo fato dos profissionais realizarem outros exames não considerados aqui.

3.2 Avaliação do Produto Dose – Área (DAP).

A tabela 3 associa os riscos para o paciente para os intervalos de DAP [6], esses valores devem ser associados ao risco para o paciente uma vez que para estes não há limites de dose. Contudo esses valores devem estar comprometidos pelo princípio de justificação procurando evitar os efeitos determinísticos uma vez que os efeitos estocásticos só serão reduzidos se os pacientes não forem expostos à radiação.

Tabela 03 Riscos associados aos valores de DAP DAP (Gy.cm²) Risco para o paciente

50 Risco de 1 em 2000 de induzir câncer 100 Risco de 1 em 1000 de induzir câncer 200 Risco de 1 em 500 de induzir câncer

400 Risco de 1 em 250 de induzir câncer e há o risco de aparecimento de eritema temporária em poucas horas

após a exposição.

1100 Risco de 1 em 91 de induzir câncer e há o risco de eritema permanente aproximadamente 10 dias após a

exposição.

A figura 3 resume e compara os valores de DAP obtidos nesse estudo com as referências [7,8,9], as quais também avaliaram o produto dose área para os procedimentos aqui considerados. Informações referentes ao o tipo de exame, o tempo de exposição, os valores médios de tensão e da amperagem para os modos de radioscopia e radiografia também foram coletados para que os protocolos referentes aos procedimentos pudessem ser conhecidos.

0 5 0 1 0 0 1 5 0 2 0 0 2 5 0 3 0 0 3 5 0 4 0 0 4 5 0 5 0 0 5 5 0 E xam es T IP S Q u im io em b o lização A rterio g rafia R en al A rterio g rafia C ereb ral Valo re s de DAP ( G y. cm ²) V a lo re s o b tid o s n e ss e e stu d o. V a lo re s o b tid o s s e g u n d o M a rin h a [7 ]. V a lo re s o b tid o s s e g u n d o D e c la n [8 ]. V a lo re s o b tid o s s e g u n d o P a rla n d [9 ].

Figura 3 Valores de produto dose – área (DAP) em função do procedimento realizado, comparados aos valores obtidos na referência.

Comparando os valores obtidos nesse estudo com os valores da tabela 03, observa –se que o procedimento TIPS se aproxima do intervalo que apresenta o risco de efeitos determinísticos. E os demais procedimentos, apesar de fora do intervalo de aparecimento de efeitos

determinísticos, apresentam ainda o risco de indução de câncer associado a eles, uma vez que os efeitos estocásticos somente serão reduzidos a zero se as dose forem nulas.

4 CONCLUSÕES

Os dados obtidos nesse estudo permitiram concluir que a equipe responsável pela realização dos exames apresenta valores de dose na extremidade abaixo do valor estabelecido por norma. Vale ressaltar que os exames fora de rotina, isto é, de emergência, não foram considerados e que os valores de DAP para procedimentos estudados estão compreendidos fora do intervalo de aparecimento de efeitos determinísticos.

AGRADECIMENTOS

Aos recursos disponibilizados pelo Instituto de Engenharia Nuclear (IEN/CNEN) e ao órgão financiador Capes.

5 REFERÊNCIAS

1 F. AZEVEDO, et al. TIPS – Anastomose Portosistêmica Intra – Hepática Transjungular, Radiologia Brasileira vol 37. São Paulo, 2004.

2 E. VAÑO, et al. Deterministic Effects in Interventional Radiology, RPD vol 94. pp 95-98, 2001.

3 INTERNATIONAL COMISSION ON RADIOLOGICAL PROTECTION (ICRP 85). ICRP Publication 85. Avoidance of Radiation Injuries From Medical Interventional Procedures. Annals. Oxford: Pergamon, Elsevier Science LTD. 2000.

4 K.L BONTRAGER. Tratado de Técnica Radiológica. 4ª edição. Volume 2. Base Anatômica .2000

5 MINISTÉRIO DA SAÚDE, Diário Oficial da União nº 100, Portaria 453. Diretrizes de Proteção Radiológica em Radiodiagnóstico Médico e Odontológico. Brasília – DF Brasil. 1998.

J. SAUDERSON. A Radiation for Cardiologists part 3. Practical Protection for Patient e Satff. Radiation Protection Adviser.2003

9

7 M.D.S MARINHA. Avaliação de Dose de Entrada na Pele de Pacientes Submetidos a Exames com Fluoroscopia no Hospital Universitário Clementino Fraga Filho. Tese de Mestrado, UFRJ, Rio de Janeiro, RJ, Brasil. 2002.

8 R.J DECLAN, et al: Radiation Protection in Interventional Radiology. Clinical Radiology ,Volume 56, 99-106. 2001.

9 B.J. PARLAND. A Study of Patient Doses in Interventional Radiological Procedures”. BRJ vol 71, pp 175-185. 1998