Informação da CRIANÇA

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Form R-3P02012011–PARTA(Portuguese) DOCUMENTO VALIDO EXCLUSIVAMENTE PARA EFEITOS DE TRADUÇAO Commonwealth of Massachusetts

Department of Public Health (Departamento de Saúde Pública)

Registry of Vital Records and Statistics (Cartório de Estatísticas e Registros de Nascimento)

Registro de Dados para Certidão de Nascimento com Vida -

Recém-Nascido

Administrative Use Only

Birth Mother MRN:

Child MRN: As informações fornecidas abaixo serão utilizadas para criar a certidão de nascimento do seu filho. A

certidão de nascimento é um documento permanente que será utilizado ao longo da vida do seu filho para provar sua idade, cidadania, identidade e filiação.

É muito importante que você forneça informações completas e precisas para todas as perguntas. Os campos marcados com asterisco (*) serão escritos em letra de forma na certidão de nascimento oficial do seu filho, mas todos os itens são necessários para fins legais e/ou de saúde pública. Algumas das suas respostas são utilizadas em pesquisas médicas e relativas à saúde para estudar e melhorar a saúde dos pais e dos recém-nascidos. Estas informações são coletadas em conformidade com a Lei Geral de Massachusetts (C.111, § 24B).

Escreva as suas respostas em letra de forma, de maneira clara e exata. A certidão de nascimento é um documento legal permanente que registra os eventos e informações do ato do nascimento do seu filho e não pode ser alterado posteriormente, exceto em condições muito excepcionais. Log #:

Informação da CRIANÇA

Nome completo da criança:

escreva o nome do seu filho em letra de forma exatamente como deseja que apareça na certidão de nascimento.

Separe o primeiro nome, nome do meio e o sobrenome nos campos abaixo: * Nome:

* Segundo Nome:

Marque aqui se a certidão do seu filhonãoterá nome do meio.

*Sobrenome: (Último nome) * Geracional, se for o caso: (por

exemplo, Filho, III)

Fatos do nascimento da criança:

escreva a data e a hora em que seu filho nasceu, o sexo e indique se o nascimento foi de um ou múltiplos filhos:

* Data do nascimento: (Por exemplo,. Mar. 15 2011) Pluralidade *:

1-Único

2-Gêmeo

3-Trigêmeo

4-Quadruplo

Mês Dia Ano

_Outros:

* Hora: :

AM

_PM Sexo *:

Feminino

Masculino * Ordem de Nascimento: (Se não for único)

1º

2ª

3ª

4ª

Outro

Você quer que o número de seguridade social do seu filho seja enviado automaticamente?

Se você responder "Sim", uma inscrição eletrônica será enviada para a Social Security Administration (SSA) que depois enviará um cartão para sua residência (ou endereço para correspondência) dentro de seis semanas a partir da data do nascimento. Observe que, em conformidade com a lei fiscal Taxpayer Relief Act de 1997, todos os pedidos de cartão de seguridade social para uma criança devem conter os números de seguridade social do pai e da mãe e essa informação será enviada para a SSA juntamente com a inscrição eletrônica do seu filho. Se responder "não", você terá de pedir um número de seguridade social no escritório da SSA da sua área de residência. Esta informação não aparece na certidão de nascimento do seu filho.

(2)

Form R-3P 02012011 – PARTAp.2of 2(Portuguese) DOCUMENTO VALIDO EXCLUSIVAMENTE PARA EFEITOS DE TRADUÇAO

Informações Confidenciais

Os itens a seguir devem ser obtidos de acordo com a legislação de Massachusetts (MGL Ch.111 § 24B). A lei também requer que os hospitais relatem informações médicas adicionais relacionadas a nascimentos. Essas informações são mantidas em total sigilo e usadas para estatísticas da saúde pública e da população, pesquisas médicas e planejamento de programas. Esses itens nunca aparecem nas cópias da certidão de nascimento emitidas para você ou seu filho. Suas informações são mais comumente combinadas com dados de todos os nascimentos em Massachusetts e nos Estados Unidos e publicadas em tabelas e gráficos que não identificam nem você nem seu filho pessoalmente.

Sua colaboração é urgentemente necessária a fim de compilar dados precisos sobre as famílias de Massachusetts e seus recém-nascidos. Esta é a principal fonte de informações estatísticas sobre nascimentos em Massachusetts, os quais sem sua ajuda seriam desconhecidas. Planejadores e prestadores de serviços médicos usam dados de nascimento para aprimorar ou criar novos programas e serviços para as mães e seus recém-nascidos. Sua privacidade é levada muito a sério. Os dados individuais nunca serão liberados sem a expressa autorização do Comissário da Saúde Pública e somente dentro de diretrizes muito restritas. Como um exemplo de uso aprovado de informações individuais, o hospital divulga os resultados do teste de audição do seu filho para o programa do Departamento de Saúde Pública chamado Universal Newborn Hearing Screening Program (ou seja, Programa Universal de Triagem Auditiva ao Recém Nascido) para acompanhamento, se necessário.

TENDÊNCIAS E TÉCNICAS DE NASCIMENTO

Tratamentos e técnicas de fertilidade:

uma melhor informação sobre o uso de medicamentos para fertilidade e técnicas de reprodução assistida permitirá aos pesquisadores determinar tendências no uso de novos tipos de tratamentos. Esses dados também irão ajudar os obstetras e suas pacientes a conhecer melhor os riscos e benefícios para as mães e os recém-nascidos, dependendo da idade da mãe, o relacionamento genético com a criança e outras características. Estas informações sobre a parturiente devem ser preenchidas

Para engravidar deste bebê, você tomou medicamentos de fertilidade ou algum médico, enfermeiro ou outro profissional de saúde realizou ? (Isto pode incluir tratamentos de infertilidade tais como medicamentos para estimular a fertilidade ou técnicas de reprodução assistida).



Sim



Não

Se você respondeu sim:

Você usou algum dos seguintes

tratamentos de fertilidadedurante o mês em que engravidoucom a gravidez atual?

Marque todas as opções que se aplicam:



Medicamentos receitados por um médico para estimular a fertilidade Medicamentos para fertilidade incluem Clomid ®, Serophene ®, Pergonal ®, ou outros que estimulam a ovulação.



Inseminação artificial ou inseminação intra-uterina

esses são tratamentos em que os espermatozóides, mas NÃO os óvulos, foram colhidos e colocados por um médico na mãe que deu a luz ao bebê.



Técnicas de reprodução assistida

Esses são tratamentos em que AMBOS os óvulos de uma mulher e os espermatozóides de um homem foram manipulados em laboratório, como a fertilização in vitro [IVF, em inglês], transferência de gametas para as trompas [GIFT, em inglês], transferência de zigotos para as trompas [ZIFT, em inglês], injeção de sêmen intracitoplasmática [ICSI, em inglês], transferência de embrião congelado ou transferência de embriões de uma doadora.



Eu não estava fazendo uso de tratamentos de fertilidade durante o mês em que engravidei de o meu novo bebê.



Outros tratamentos médicos. Especifique:

____________________________________________________________________________ Algum destes ítens foi empregado

durante esta gravidez?

Marque todas as opções se aplicam:



Doadora anônima de óvulos



Doador anônimo de esperma



Gestação Alheia (conhecida como Barriga de Aluguel)



Nenhuma destas situações se aplica

Partos em casa:

Só responda caso seu bebê tenha nascido em casa. (Se não, você pode ignorar esta pergunta). Esta pergunta irá ajudar a descobrir, entre os partos em casa, quantos foram planejados e quantos não foram, para fins de informações estatísticas e serviços . Você planejou ter o bebê em casa ou queria tê-lo num hospital ou maternidade?

(3)

Form R-3P 02012011 – PART B (Portuguese) DOCUMENTO VALIDO EXCLUSIVAMENTE PARA EFEITOS DE TRADUÇAO Commonwealth of Massachusetts

Departamento de Saúde Pública Cartório de Registro Civil e Estatísticas

Registro de Dados para Certidão de Nascimento com Vida

- Mãe/Progenitora

Birth Mother MRN:

É muito importante que você forneça informação completa e precisa para todas as perguntas. Os campos marcados com asterisco (*) serão escritos em letra de forma na certidão de nascimento legal do seu filho, mas todos os itens são necessários para fins legais e/ou de saúde pública. Algumas das suas respostas são utilizadas em pesquisas médicas e relativas à saúde para estudar e melhorar a saúde dos pais e dos recém-nascidos. Estas informações são coletadas em conformidade com a Lei Geral de Massachusetts (C.111, § 24B).

Escreva suas respostas em letra de forma e de maneira clara e exata. A certidão de nascimento é um documento legal permanente que registra os eventos e informações do momento do nascimento do seu filho e não pode ser alterado posteriormente, exceto em condições muito excepcionais.

Log #:

* Informação sobre a MÃE/PROGENITORA

Esta seção é usada para preencher os espaços referentes à Mãe/Progenitora na certidão de nascimento da criança. O progenitor que aparece nesta seção deve ser a mãe que deu a luz salvo orientação em contrário por ordem judicial.

Nome Completo Legal da Mãe/Progenitora:

escreva o nome da progenitora que aparecerá na seção Mãe/Progenitora da certidão de nascimento da criança. Separe os espaços do nome, nome do meio e sobrenome abaixo. Esse nome é o seu nome completo, legal e atual, que você usa para assinar documentos legais.

* Nome:

* Nome do meio:

Marque aqui se a mãe/progenitora não tem nome do meio.

*Sobrenome: (Último nome) * Geracional, se for o caso: ( por

exemplo, Filho, III)

Telefone da Mãe/Progenitora:

Forneça números de telefone para contato se houver um problema com o registro de nascimento da criança. O telefone não vai ser impresso na certidão de nascimento da criança.

Número da Seguridade Social (SSN) da

Mãe/Progenitora:

O SSN (tipo CPF no Brasil) é exigido por lei federal para todos os registros de nascimento. O SSN não é impresso na certidão de nascimento da criança. SSN:

No. do Telefone: No. de Telefone Alternativo:

Marquese:

Nunca me foi atribuído um Número de Seguridade Social

Mãe/Progenitora - Fatos do nascimento:

Escreva as seguintes informações sobre suadata de nascimento, seu nome de nascimento, sexo e onde você nasceu. O lugar de nascimento deverá conter a cidade onde nasceu ou a jurisdição onde sua certidão de nascimento está registrada. Esta informação é necessária para fins de registro legal e também é útil para a pesquisa genealógica da família.

* Data de nascimento: (Por exemplo,. Março 27 1980)

Mês Dia Ano

*Sobrenome(último nome)no ato do seu nascimento ou adoção: (Sobrenome de solteira)

*

Lugar de Nascimento:

País (não abrevie, exceto U.S.) Estado ou Distrito (Não abreviar) Cidade ou Jurisdição Local (Não abreviar) * Os termos “mãe”,“pai” ou “filho” não se referem a um sexo ou gênero específico

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Form R-3P 02012011–PART Bp.2of 2(Portuguese) DOCUMENTO VALIDO EXCLUSIVAMENTE PARA EFEITOS DE TRADUÇAO

Mãe/Progenitora - estado civil atual:

Embora seu estado civil não seja impresso na certidão de nascimento do seu filho, é obrigatório por lei registrar esse dado corretamente. O não fornecimento da informação sobre o estado civil pode fazer com que a certidão de nascimento não seja registrada, causando dificuldades jurídicas ao longo da vida do seu filho.

Estado civil e estabelecimento de paternidade:

• Se a mãe/progenitora não for casada, enão secasar dentro de 300 dias a partir do nascimento da criança,um pai biológico pode ser adicionado mediante umreconhecimento voluntário de paternidadeno momento do nascimento ou em data posterior. Ambos os progenitores deverão assinar este formulário.

• Se a mãe/progenitora estiver casada atualmente ouse casar dentro de 300 dias após o nascimento,o cônjuge será listado como o pai/progenitor da criança na certidão de nascimento inicial amenos quea mãe/progenitora e o cônjuge assinem uma Affidavit of Non-Paternity (declaraçãopúblicade não paternidade) e a mãee o pai biológico assinem umVoluntary Acknowledgment of Parentage.

(

Reconhecimento Voluntário de Paternidade).

• Para obter mais informações,consulte o agente do registro de nascimento do hospital.

o Perguntas sobre oVoluntary Acknowledgment of Parentage.

ou

Affidavit of Non-Paternitytambém podem ser

encaminhadas para: Registry of Vital Records and Statistics (Cartório de Registros Civis e Estatísticas) pelo telefone (617) 740-2600.

o Perguntas sobre atribuições judiciais de paternidade, reconhecimentos voluntários, teste de DNA ou outras questões sobre o estabelecimento da paternidade no ato do nascimento ou no futuro podem ser encaminhadas para: Department of Revenue, Child Support Enforcement Division, pelo telefone 1-800-332-2733.

Estado Civil:

Casada

Divorciada: Data do Divórcio: Município/jurisdição onde deu entrada:

Nunca se casou

Viúva: Data da morte do cônjuge:

Se for casada, divorciada ou viúva: O seu cônjuge ou ex-cônjuge, é o pai desta criança?

Sim

Não

Se NÃO for casada e residir em uma cidade diferente daquela em que o hospital de nascimento está localizado, você pode pedir que uma cópia da certidão de nascimento seja registrada na prefeitura da sua cidade de residência também. Se isto se aplicar a você,

você quer que a certidão do seu filho também seja registrada na cidade onde reside?

Sim

Não

Mãe/Progenitora - Residência:

A sua residência é o endereço onde você efetivamente reside. Não use caixa postal ou qualquer outro endereço utilizado apenas para entrega de correspondência. A cidade onde você reside deve ser listada pelo seu nome legal e correto. Não liste um bairro, vila ou outro nome de subdivisão. Na próxima seção será pedido o endereço para correspondência *Residência:

Número e nome da rua (por exemplo, 9 Ninth Street) Apartamento ou unidade, se houver Apt (por exemplo, Apt 9)

Nome correto da Cidade (por exemplo, Boston, não Mattapan)

Estado (Jurisdição/estado e país, se não for EUA) (Não abreviar) CEP (Zip)

Município (county) de residência: Casonão residaem Massachusetts, você mora em área urbana?

Em que município (county) você reside?

Sim

Não

Não sei

Mãe/Progenitora - Endereço para correspondência:

Escreva seu endereço para correspondência, se for diferente do de residência. Este endereço não aparece na certidão de nascimento do seu filho, mas pode ser usado para contatá-la se houver algum problema com a certidão.

Endereço para correspondência:

Número e nome da rua, caixa postal (PO Box) ou RR # - Por favor, escreva o endereço de entrega postal onde você recebe sua correspondência

Cidade Estado (Jurisdição/estado e país, se não for EUA) (Não abreviar) CEP (Zip)

Registro de dados preenchido por:

Por favor assine:

(5)

Form R-3P02012011–PARTCp.1of 2(Portuguese) DOCUMENTO VALIDO EXCLUSIVAMENTE PARA EFEITOS DE TRADUÇAO Commonwealth of Massachusetts

Department of Public Health (Departamento de Saúde Pública)

Registry of Vital Records and Statistics (Cartório de Estatísticas e Registros de Nascimento)

Registro de Dados para Certidão de Nascimento com Vida -

Pai/Progenitor

Birth Mother MRN:

É muito importante que você forneça informações completas e precisas para todas as perguntas. Os itens emnegrito e itálicosão impressos na certidão de nascimento legal do seu filho, mas todos os itens são necessários para fins legais e/ou de saúde pública. Algumas das suas respostas são utilizadas em pesquisas médicas e relativas à saúde para estudar e melhorar a saúde dos pais e dos recém-nascidos. Estas informações são compiladas em conformidade com a Lei Geral de Massachusetts (C.111, § 24B).

Escreva suas respostas em letra de forma e de maneira clara e exata. A certidão de nascimento é um documento legal permanente que registra os eventos e informações no momento do nascimento do seu filho e não pode ser alterado posteriormente, exceto em condições muito excepcionais.

Log #:

* Informações sobre o PAI/Progenitor

Esta seção é usada para preencher os dados do Pai/Progenitor na certidão de nascimento da criança. Indique relação do pai/progenitor com a mãe/progenitora:

Casado com a mãe/progenitora, ou casado com a mãe/progenitora dentro de 300 dias após o nascimento da criança.

Não é casado com a mãe/progenitora, mas irá preencher umVoluntary Acknowledgment of Parentage (Reconhecimento voluntário de paternidade) ou vai dar o nome por ordem judicial.

• Se a mãe/progenitora não for casada enão se casar dentro de 300 dias a partir do nascimento da criança, um pai pode ser adicionado por meio de umVoluntary Acknowledgment of Parentage no momento do nascimento ou em data posterior. Este formulário tem que ser assinado por ambos os progenitores.

• Se a mãe/progenitora estiver casada atualmente, ouse casar dentro de 300 dias após o nascimento com outra pessoa que não seja o pai da criança, o cônjuge será listado na certidão de nascimento da criança,a não ser que o cônjuge e a mãe/progenitora assinem uma Affidavit of Non-Paternity (declaração pública de não paternidade) e

o

pai e a mãe/progenitora assinem um Voluntary Acknowledgment of Parentage

• Se você tiver perguntas sobre a paternidade ou status de pais, pergunte ao agente do registro de nascimento do hospital ou contate o Registry of Vital Records and Statistics pelo telefone (617) 740-2600 ou contate o Department of Revenue, Child Support Enforcement Division pelo telefone 1-800-332-2733.

Nome do Pai/Progenitor:

Escreva o nome do pai que vai aparecer na seção de Pai/Progenitor da certidão de nascimento da criança e/ou no

Voluntary Acknowledgment of Parentage. Separe o nome, nome do meio e sobrenome nos espaços abaixo. Esse nome é o seu nome completo legal

e atual que você usa para assinar documentos legais. *Nome:

* Nome do meio:

Marque aqui se o pai/progenitor não tem nome do meio.

*Sobrenome: (Sobrenome) * Geracional,se for o caso: (por

exemplo, Filho, III) Número da Seguridade Social (SSN) do Pai/Progenitor: O SSN

(tipo CPF no Brasil) é exigido por lei federal para todos os registros de nascimento. O SSN não é impresso na certidão de nascimento da criança.

SSN:

Marque se: Nunca me foi atribuído um Número de Seguridade Social

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Form R-3P 02012011-PARTC–p.2of 2(Portuguese) DOCUMENTO VALIDO EXCLUSIVAMENTE PARA EFEITOS DE TRADUÇAO

Pai/Progenitor - Fatos de nascimento:

insira as seguintes informações sobre a data do seu nascimento, seu nome no momento do seu nascimento, sexo e onde você nasceu. O lugar de nascimento deverá conter a cidade onde você nasceu ou a jurisdição onde a sua certidão de nascimento está registrada. Esta informação é necessária para fins de registro legal e também é útil para a pesquisa genealógica da família.

* Data de nascimento: (Por exemplo,. Mar. 27 1980)

Mês Dia Ano

*Sobrenome (último nome) no ato do nascimento ou adoção: Sexo:

Masculino

Feminino

*Lugar de Nascimento:

País (não abrevie, exceto EUA) Estado ou Distrito (Não abreviar) Cidade ou Jurisdição Local (Não abreviar)

Pai/Progenitor - Residência:

Sua residência é o endereço de onde você efetivamente reside. Não use caixa postal ou qualquer outro endereço utilizado só para fins de entrega de correspondência. O lugar ou cidade onde você mora deve ser listado pelo seu nome legal e correto. Não liste um bairro, vila ou outro nome de subdivisão.

Endereço da residência do Pai/Progenitor é o mesmo que o da Mãe/Progenitora. Se não for o mesmo, por favor preencha: Residência:

Número e nome da rua (por exemplo, 9 Ninth Street) Apartamento ou unidade, se houver Apt (por exemplo,Apt 9)

Nome correto da cidade (por exemplo, Boston, não Mattapan)

Estado (Jurisdição/estado e país, se não for EUA) (Não abrevie) Zip (CEP do Brasil)

Município de residência: Senão residirem Massachusetts, você mora em área urbana?

Em que município (county) você reside?

Sim

Não

Não sei

Registro de dados preenchido por:

Por favor, assine:

Mãe/Progenitora

Pai/Progenitor

Outro Relacionamento __________________________ Por favor, devolva este registro de dados ao agente do registro de nascimento do hospital ou conforme lhe for indicado. Obrigado.