Consultoria 3 - Ano 2017
O Núcleo de Estudos em Direito, Saúde e Bioética da Escola Superior da Magistratura (ESMRGS), Associação dos Juízes do Rio Grande do Sul (AJURIS), com base no Convênio n. 009/2015, firmado com o Poder Judiciário do Estado do Rio Grande do Sul, apresenta parecer (anexo) sobre consulta realizada Corregedoria Geral de Justiça – Tribunal de Justiça do Rio Grande do Sul, referente às questões de Direito, Saúde e Bioética.
O teor do parecer conta com a colaboração do Núcleo Interinstitucional de Bioética da Universidade Federal do Rio Grande do Sul e do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (NIB/UFRGS/HCPA).
Porto Alegre, 26 de janeiro de 2017.
Núcleo de Estudos em Direito, Saúde e Bioética
Escola Superior da Magistratura (ESMRGS)
Consultoria 3 - Ano 2017
I - Questão central da consulta
Na perspectiva da Bioética, a prescrição médica pode ser questionada e não atendida, em relação a medicamento autorizado pela ANVISA, para o qual a Medicina Baseada em Evidencia (MBE) também apresenta resultados inconclusivos e controversos?
II- Parecer
Entendemos que a consulta encaminhada foi no sentido de opinar sobre a eficácia do tratamento postulado pela parte autora do processo no sentido de se observar os aspectos bioéticos centrais envolvidos, os quais passamos a destacar:
1. A Medicina Baseada em Evidencias (MBE): aplicação e limites no caso do fornecimento de sulfato de glicosamina + sulfato de clodroitina;
2. A Medicina Baseada em Evidencia (MBE) e a prescrição de medicamentos relacionado ao pedido;
1) A Medicina Baseada em Evidencias (MBE): aplicação e limites no caso do fornecimento de sulfato de glicosamina + sulfato de clodroitina
A Medicina Baseada em Evidencias (MBE), reconhecida em inglês como Evidence-based Medicine (EBM), tem grande projeção, foi formulada na McMaster University, Reino Unido na década de 1990. A MBE tem como propósito registrar e sistematizar o conteúdo na área Medicina, evidências clínicas e conhecimento epidemiológico para melhorar os resultados no diagnóstico e no tratamento de doenças. A MBE defende que a confiança e a segurança nos tratamentos e
prognósticos médicos poderá ser gerado por meio das publicações médicas, desde que atualizadas, especialmente decorrentes de ensaios clínicos.
Conforme definição da Organização Mundial da Saúde (OMS), ensaios clínicos são
:
“qualquer estudo de pesquisa que prospectivamente designa participantes humanos ou grupos de seres humanos para uma ou mais intervenções relacionadas com a saúde para avaliar os efeitos sobre os resultados de saúde.
As intervenções incluem, mas não estão restritos a utilização de medicamentos, células e outros produtos biológicos, procedimentos cirúrgicos, procedimentos radiológicos, dispositivos, tratamentos comportamentais, mudanças no processo de prestação de cuidados, cuidados preventivos, etc.” (Organização Mundial da Saúde (OMS), 2016, http://www.who.int/topics/clinical_trials/en/, acessado em 30 setembro de 2016)
Na Pesquisa Clínica os ensaios clínicos são estudos de intervenção que tem a capacidade de demonstrar a causalidade e por isso são indicados como vantajosos em relação aos estudos observacionais. A causalidade pode ser demonstrada, conforme esclarecem Helley; Cummings; Browner e colaboradores, na obra de referência “Delineando a Pesquisa Clínica”, em razão da alocação
aleatória da intervenção, que pode eliminar influencia de variáveis confundidoras
e do cegamento que pode eliminar a possibilidade de os efeitos observados serem explicados por diferenças no uso de co-intervenção nos grupos de tratamento e controle ou por vieses na mensuração ou adjudicação dos desfechos (Helley, Cummings, Browner, Grady, & Newman, 2008, p. 165)
O delineamento de ensaios clínicos pode ser variado. Destacamos, o delineamento randomizado1 duplo-cego controlado por placebo2,
1 O sentido genérico da palavra randomizar é introduzir elemento aleatório no cálculo ou no raciocínio [ Dicionário Houaiss da Língua Portuguesa, 2001]. Nos ensaio clínicos a randomização é a base, por isso deve ser realizada de forma inviolável, pois evita as variáveis confundidoras.
pré-radomização [Helley et al., 2008].
2 Duplo-Cego: Este delineamento é uma estratégia utilizada para evitar o erro e apresenta-se quando é mascarado para o pesquisador e para o pesquisado qual o grupo recebeu ou não a
frequentemente utilizado em ensaios clínicos multicêntricos, envolvendo um número estatisticamente significante de seres humanos. Por esta razão, este tipo de delineamento tem sido considerado o “padrão ouro” na pesquisa clínica, por exemplo influenciando a tomada de decisão em âmbito geral, para formatar políticas em saúde, e em âmbito individual para auxiliar nas deliberações médicas relacionadas a casos individuais e nas decisões judiciais para responder a demandas específicas na área da saúde. (Bach & Chiou, 2016)
O delineamento randomizado duplo-cego, controlado por placebo, envolve os seguintes elementos: aleatoriedade para impedir que fatores intencionais ou não intencionais influenciem na randomização e o cegamento porque este protege o estudo de vieses devido ao uso de co-interveções e devido à avaliação enviesada dos desfechos. (Helley et al., 2008, p. 176)
No caso em questão, a solicitação envolve medicação autorizada pela ANVISA, sulfato de glicosamina + sulfato de clodroitina e nos documentos juntados, em sua contestação, a Procuradoria-Geral do Estado, por meio da citação de seus médicos peritos, apresentou referência de 11 publicações, referendando as publicações de 2008 e 2006, envolvendo ensaios clínicos randomizado duplo-cego, envolvendo este medicamento. Estas publicações comprovam a falta de evidências científicas quanto à eficácia deste medicamento em casos semelhantes a da autora. O consultor da Secretária Estadual da Saúde afirmou categoricamente que este o “ensaio clínico randomizado, é o único tipo de estudo médico-científico capaz de comprovar a eficácia de uma determinada intervenção para situação clínica específica”. [Contestação, fls. 24 e 25 e dos autos]
Entretanto, é importante destacar que sobre a eficácia da medicação sulfato de glicosamina + sulfato de clodroitina foi apreciada em relatório recente da intervenção de pesquisa. Nestes casos, terceira pessoa é quem codifica e organiza a técnica de cegamento organizada em dois grupos. O cegamento evita as variáveis confundidoras
pós-radomização [Helley et al., 2008]. Em inglês a expressão é conhecida como randimized double-blind placebo-controlled e pela sigla RDBPC.
Cochrane Community, depositado em sua biblioteca de revisão de dados de estudos, que os ensaios clínicos relacionados a clodroitina para osteoartrites – Chondroitin for osteorthritis - e diversos estudos analisados não podem ser validados sem questionamentos. (Singh, Noorbaloochi, MacDonald, & Maxwell, 2015)
É importante destacar o significado da organização mencionada. A Cochrane Community é uma organização reconhecida na área da Medicina Baseada em Evidência (MBE), atuante no cenário internacional há mais de 20 anos. Cochrane tem como objetivo promover MBE para colaborar no processo de tomada de decisão na área da saúde, se propõe a produzir material de qualidade, em temas relevantes, e que sistematize a revisão de literatura e as evidencias geradas por pesquisas na área da saúde e da medicina. Cochrane atua por meio de trabalho colaborativo de mais 50 Grupos de Revisores, que devem ser profissionais estabelecidos em instituições de saúde no mundo, promovedoras de pesquisa. Conforme informação no site oficial este grupo não pode estar afiliado ou receber recursos de nenhuma organização comercial ou companhias farmacêuticas. [http://www.cochrane.org/about-us/our-vision-mission-and-principles ]
Na revisão Intervention Review - Chondroitin for osteorthritis, publicada em 2015, foram pesquisados sete bancos de dados da área, até o ano de 2013, pois os dados nas pesquisas com clodroitina apresentavam resultados contraditórios quanto a sua eficácia. Cito os sete bancos de dados pesquisados nesta publicação: Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), Ovid, MEDLINE, CINAHL, EMBASE, Science Citation Index (Web of Science) and Current Controlled Trials. Foram levantados dados também no US Food and Drug Administration (FDA) e na European Medicines Agency (EMEA), assim como em sites relacionados a efeitos adversos. (Singh et al., 2015)
A conclusão dos autores deste estudo foi a seguinte:
Uma revisão de estudos randomizados, na maior parte de baixa qualidade, revela que a condroitina (sozinha ou em combinação com glucosamina) foi melhor do que o placebo
na melhoria da dor nos participantes com osteoartrite em estudos de curta duração. O benefício foi de pequeno a moderado, com uma melhora na dor, superior a 8 pontos (intervalo de 0 a 100) e uma melhora superior a 2 pontos no índice de Lequesne (que varia de 0 a 24), ambos com provável relevância clínica. Estas diferenças persistiram em algumas análises de sensibilidade, mas não em outras. A Condroitina teve, em comparação com o controle, um menor risco de eventos adversos sérios. Mais estudos de alta qualidade são necessários para explorar o papel de condroitina para o tratamento da osteoartrite. A combinação de alguma eficácia e um baixo risco associado a condroitina pode explicar sua popularidade entre os pacientes como um suplemento que pode ser vendido livremente. (Singh et al.,
2015)
O estudo Intervention Review - Chondroitin for osteorthritis é uma referência importante para demonstrar que as afirmações quanto a ineficácia do tratamentos com sulfato de glicosamina + sulfato de clodroitina não podem ser categóricas no sentido de negar os possíveis efeitos positivos aos pacientes, para quem a melhora, mesmo que em percentuais pequenos em números estatísticos, altera a qualidade de vida de forma relevante. Igualmente quanto a segurança, não pode-se afirmar, com base nos ensaios clínicos realizados, efeitos adversos ou riscos estatisticamente significativos.(Singh et al., 2015)
Neste sentido, entendemos que MBE e em particular os estudos randomizados duplo-cego não podem ser determinantes ou absolutos, em particular quando há incertezas nos seus resultados, para o processo de tomada de decisão de médicos, governos e do poder judiciário. As situações de pacientes e casos específicos devem ser observadas individualmente e a tomada de decisão deve estar circunscrita à realidade de cada caso.
A literatura médica tem debatido o papel, as limitações e as fragilidades da medicina baseada em evidência (MBE) em relação aos estudos observacionais e quanto às deliberações médicas decorrentes da análise, diagnóstico e tratamento médico indicado ao paciente - temas que tratamos no próximo item.
2) A Medicina Baseada em Evidencia (MBE) e a prescrição de medicamentos relacionados ao pedido.
A Medicina Baseada em Evidencias (MBE) indiscutivelmente assumiu um protagonismo na prática médica e no planejamento de políticas públicas relacionadas a gestão e prioridades na área da saúde a partir de 1990. Igualmente, há o reconhecimento de que a MBE é frequentemente considerada, de forma prioritária, aos estudos observacionais ou aos estudos de caso-controle, ou mesmo ao ato médico de avaliação, evidências clinicas e prescrição ao paciente. Entretanto, esta posição não é livre de críticas sobre a adequação e os limites do MBE. (Sheridan & Julian, 2016)
Em 2016, o artigo científico titulado Achievements and limitations of Evidence-Based Medicine, publicado no respeitado Journal American Association of Cardiology (JAAC), revista com altíssimo fator de impacto: 17,1759. Esta publicação, na esteira de muitos outros artigos, aponta criticamente os aspectos negativos, os limites e a inexatidão da MBE em muitos casos. Afirmam os autores: As evidencias clínicas relacionadas aos pacientes individualmente são como “um bebe na banheira com água” , que constantemente está em risco, pois está em um oceano de dados de relevância incerta. (Sheridan & Julian, 2016, p.)
Neste mesmo sentido apresentamos quadro comparativo entre os avanços e limitações da Medicina Baseada em Evidência (MBE), com base na posição de Sheridan & Julian (2016, p.206) e também destacamos outros artigos recentes, dentre os quais referendamos: Naudet, Falissard, Boussageon, & Healy, 2015 e De Vreese, 2011.
Avanços da MBE
Limitações da MBE em relação a observação, diagnóstico e tratamento
médico
Protagonismo e posição de hierarquia sobre as evidências médicas
A busca de evidências acompanha a Medicina desde seus primórdios, mas não centradas em
observacionais, proposta pela McMaster
University que lançou a MBE nos anos de
1990;
dados epidemiológicos como na MBE.
The Cochrane Collaboration, fundada no Reino Unido por grupos de BEM, nesta mesma época, se expandiu para mais de 40 mil pesquisadores-colaboradores no mundo todo. Este grupo produz revisão e sistematização de referências; contribui para a elaboração de guias de prática clínica; realiza campanhas para a abertura dos dados de pesquisa clínica e critica a prescrição excessiva de medicamentos.
A prática médica não pode ser limitada a julgamentos impessoais e com confiança excessiva nos dados coletados nos ensaios clínicos.
Há uma falta de representação de grupos de pacientes nos ensaios clínicos, em termos de faixa etária, tipos de terapias e comorbidades; Prioridade equivocada da significância dos dados estatísticos, especialmente obtidos em ensaios clínicos, sobre a relevância clínica; MBE pode gerar resultados enganadores e relatórios parciais, confusos ou incorretos, resultados inapropriados originados em pequenos ensaios clínicos.
MBE pode não esclarecer efeitos relacionados a mortalidade das doenças e prognósticos ao longo do tempo.
Explora os dados e o conhecimento conhecido e não foca nos dados desconhecidos.
A transposição de dados obtidos a partir de pesquisas de grupos para a transposição direta a indivíduos.
Sistematiza e organiza os dados e conhecimentos consolidados ou publicados para colaborar na administração e orientação das políticas em saúde e práticas médicas.
Ignora efeitos adversos na prática clínica, formulando medidas parciais e em conflito de interesse, ignorando valores tangíveis, tais como a experiência e a dignidade dos pacientes e o conhecimento adquirido na prática clínica. Verifica e publiciza resultados inerentes aos
ensaios clínicos envolvendo medicamentos.
A partir do surgimento MBE houve um declínio nas pesquisas clínicas tradicionais.
O Futuro da MBE deve estar conectado ao conhecimento gerado pela medicina e pesquisa clínica médica tradicional; deve ser realizada de forma a não ter conflito de interesse de nenhuma ordem – econômico, político ou ideológico; deve haver o reconhecimento do seu papel complementar e não superior ao conhecimento gerado na prática médica.
Estimular a utilização de MBE não como superior, mas sim como elemento complementar ao conhecimento médico. Ampliar o espectro de atuação, hoje muito concentrado na avaliação dos medicamentos. Quadro 1: Comparação entre os avanços e limitações da Medicina Baseada em Evidência (MBE), com base na posição de Sheridan & Julian (2016, p.206).
A partir desta análise comparativa podemos destacar a preocupação da literatura médica em preservar como prioritária, na prática médica, “o olhar no paciente” e a sua análise clínica individual, por sua vez esta deve estar destacada da
interpretação da MBE, que deve ser fonte secundária e complementar na pesquisa, reflexão e tomada de decisão quanto à prescrição ao paciente.
Para finalizar, cabe a citação feita por Sheridan e Julian sobre o pensamento de Willian Osler (1849-1919), médico canadense, ícone da medicina moderna:
Aquele que estuda a medicina sem livros navega num mar desconhecido, mas aquele que estuda a medicina sem pacientes não vai ao mar de nenhuma forma. William Osler. (Sheridan & Julian, 2016)
III - Recomendações
Em síntese:
1) Com base nos dados antes referidos, a MBE não pode ser transposta genérica e indiscriminadamente para casos individuais. Em particular, no caso da consulta, a MBE não é certa ou mesmo isenta de questionamentos e dúvidas com relação a eficácia no uso continuado do medicamento sulfato de glicosamina em associação com o sulfato de clodroitina para alívio da dor e sintomas, semelhantes aos relatados na demanda do processo.
2) Na perspectiva da Bioética, a prescrição médica não pode ser considerada hierarquicamente inferior às evidencias geradas pela MBE, especialmente porque estas evidências tem caráter epidemiológico e genérico e não devem ser transponíveis diretamente a situações individuais, desprezando evidências clínicas percebidas pelo médico em relação ao seu paciente, conforme demonstramos no quadro comparativo entre os avanços e limitações da Medicina Baseada em Evidência (MBE), antes referido.
É possível verificar a adequação, desde o ponto de vista bioético, da prescrição médica de um medicamento autorizado pela ANVISA, que foi realizada por um
médico, com base nos melhores interesses da paciente e com respaldo de evidências de relevância clínica em estudos de MBE.
Assim, recomendamos, que o medicamento sulfato de glicosamina + sulfato de clodroitina seja fornecido para paciente, autora, em respeito à sua pessoa, dignidade e qualidade de vida.
Recomendamos, também, que haja a apresentação por parte da paciente,
autora, de requisições periódicas - visto que o medicamento é de uso contínuo. As requisições devem ser acompanhadas de prescrição médica que justifique clinicamente a continuidade do uso do medicamento e de relatório da evolução do quadro de saúde da paciente e do benefício para esta permanecer com o tratamento prescrito.
Porto Alegre, 26 de janeiro de 2017.
Núcleo de Estudos de Direito, Saúde e Bioética da ESMRGS Núcleo Interinstitucional de Bioética (NIB) da UFRGS/HCPA
Referencias
[os arquivos em PDF dos artigos científicos seguem anexos a este parecer]
Bach, J. R., & Chiou, M. (2016). Limitations of evidence-based medicine. Revista Portuguesa de Pneumologia (English Edition), 22(1), 4–5. http://doi.org/10.1016/j.rppnen.2015.12.007
De Vreese, L. (2011). Evidence-based medicine and progress in the medical sciences. Journal of Evaluation in Clinical Practice, 17(5), 852–856. http://doi.org/10.1111/j.1365-2753.2011.01715.x
Helley, S. B., Cummings, S. R., Browner, W. S., Grady, D. G., & Newman, T. B. (2008). Delineamendo a Pesquisa Clínica - Uma aborgagem epidemiológica (3rd ed.). São Paulo: Artmed.
Naudet, F., Falissard, B., Boussageon, R., & Healy, D. (2015). Has evidence-based medicine left quackery behind? Internal and Emergency Medicine, 10(5), 631–634. http://doi.org/10.1007/s11739-015-1227-3
Organização Mundial da Saúde (OMS). (2016). Clinical Trials.
Sheridan, D. J., & Julian, D. G. (2016). Achievements and Limitations of Evidence-Based Medicine. Journal of the American College of Cardiology, 68(2), 204– 213. http://doi.org/10.1016/j.jacc.2016.03.600
Singh, J. A., Noorbaloochi, S., MacDonald, R., & Maxwell, L. J. (2015). Chondroitin for osteoarthritis. In J. A. Singh (Ed.), Cochrane Database of Systematic
Reviews. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. http://doi.org/10.1002/14651858.CD005614.pub2
