Walking Suture Modificada para a
Reconstituição de Amplos Defeitos de
Pele após Mastectomias em 86 Fêmeas
Caninas
Modified “Walking Sutures” for the
Reconstruction of Wide Defects of Skin
After Mastectomies in 86 Canine Females
Rodaski S, Wouk AFP de F, Sousa RS de, De Nardi AB, Piekarz CH, Rios A, Castro JHT de. Walking suture modificada para a reconstituição de amplos defeitos de pele após mastectomias em 86 fêmeas caninas. MEDVEP Rev Cientif Med Vet Pequenos Anim Anim Estim 2003, Curitiba, out/dez; 1(4):243-8.
Este trabalho tem como propósito descrever os resultados obtidos com walking suture modificada empregada em cães para a reconstituição de pele com grandes defeitos secundários às mastectomias. Foram efetuadas duas alterações, sendo que a 1ª constou de substituição da sutura interrompida simples pelo padrão Sultan. A segunda modificação foi a dupla inclusão das fáscias musculares, reduzindo o tamanho da ferida a ser reconstituída. Com o padrão de sutura modificado, obteve-se redução de 38% no tempo médio de intervenção cirúrgica – fato importante, principalmente quando se trata de pacientes geriátricos, os quais são mais freqüentemente acometidos por afecções neoplásicas. Com as duas modificações propostas, obteve-se redução do “espaço morto” e mobilização da pele para reduzir o defeito. Nos pacientes com grandes e múltiplos tumores envolvendo a região inguinal, constatou-se isquemia secundária às suturas empregadas sob tensão. Quando aplicou-se a walking suture em 26 animais, observou-se que em oito pacientes (30,7%) ocorreu deiscência parcial da sutura interrompida simples de pele, em aproximadamente um quinto da ferida, na região inguinal. No padrão de sutura modificado empregado em 86 pacientes, constatou-se em apenas 12 animais (13,9%) o mesmo tipo de complicação cicatricial. Com estes resultados, pode-se concluir que a walking suture modificada é mais uma opção para síntese cirúrgica de feridas com grandes perdas de pele como ocorre após as extensas mastectomias.
PALAVRAS-CHAVE: Neoplasia; Mastectomia; Sutura de pele; Walking suture modificada; Cães.
1Professora de Técnica Cirúrgica e Oncologia Veterinária do Departamento de Medicina Veterinária da
Universidade Federal do Paraná; Rua Capitão Zeppin, 132, Uberaba – CEP 81530-540, Curitiba, PR; e-mail: rodaski@agrarias.com.br
2Professor de Clínica Cirúrgica e Oftalmologia do Departamento de Medicina Veterinária da Universidade
Federal do Paraná e da Pontifícia Universidade Católica do Paraná; e-mail: arsvet@bsi.com.br
3Professor de Patologia Veterinária do Departamento de Medicina Veterinária da Universidade Federal do
Paraná; e-mail: renatosousa@ufpr.br
4Pós-graduando em Cirurgia Veterinária pela Universidade Estadual Paulista (Unesp) – Jaboticabal;
e-mail: andrigobarboza@bol.com.br
5Acadêmica de Medicina Veterinária da Universidade Federal do Paraná; Bolsista de Iniciação Científica do
programa Pibic\CNPq; e-mail: chpiekarz@bol.com.br
6Médico Veterinário Autônomo; e-mail: alexandrerrios@zipmail.com.br
7Acadêmico de Medicina Veterinária da Universidade Federal do Paraná; e-mail: joaohtc@zipmail.com.br
Suely Rodaski1
Antônio Felipe Paulino de Figueiredo Wouk2
Renato Silva de Sousa3
Andrigo Barboza De Nardi4
Christine Hauer Piekarz5
Alexandre Rios6
INTRODUÇÃO
Por constituir uma superfície extremamente ampla1,2, a pele é o tecido mais exposto aos
di-versos traumatismos e demais afecções como as neoplasias. Os tumores de pele e tecido subcu-tâneo representam um terço de todas as neoplasias em cães. As neoplasias mamárias correspondem a 52% das afecções oncóticas nas fêmeas caninas, acometendo, em geral, animais com idade entre 10 e 11 anos3,4,5.
A exérese cirúrgica é o tratamento de esco-lha para as neoplasias mamárias, com exceção dos carcinomas inflamatórios4,6.
Considerando-se que a maioria dos tumo-res mamários nas fêmeas caninas é múltipla e em geral apresenta grande volume, os defeitos de pele resultantes das exéreses também são am-plos. No decorrer das mastectomias realizadas em fêmeas da espécie canina, observaram-se di-ficuldades técnicas durante a síntese cirúrgica e complicações cicatriciais mesmo quando se op-tou pela sutura de Swaim7 ou walking suture,
con-forme indica a literatura médica veterinária4,7,8.
Para minimizar as inconveniências, como prolongado tempo de anestesia em pacientes que geralmente são geriátricos e complicações como tensão exagerada nas linhas de sutura, culminando com isquemia, optou-se pela walking
suture modificada.
O objetivo deste trabalho é descrever a téc-nica e os resultados obtidos com a aplicação da
walking suture modificada na reconstituição de
grandes defeitos de pele pós-mastectomia em fêmeas da espécie canina.
REVISÃO DA LITERATURA
A remoção cirúrgica completa de neoplasias localizadas, sem envolvimento metastático, ain-da é o procedimento terapêutico com maior pro-babilidade de cura dos tumores mamários, des-de que os princípios des-de cirurgia oncológica se-jam rigorosamente respeitados4,5,7,9.
Segundo Stone10 (1998), a excisão
cirúrgi-ca das neoplasias mamárias permite a realiza-ção do diagnóstico histopatológico, aumenta o tempo de sobrevida e a qualidade de vida. Ain-da, pode ser curativa, exceto nos carcinomas inflamatórios.
Os preceitos normativos das exéreses neoplásicas mais citados na literatura médica veterinária incluem a manipulação cuidadosa dos tumores e as ligaduras venosas prévias às arteriais. Também se preconiza a copiosa
lava-gem da ferida cirúrgica nos casos de tumores externos, além das amplas ressecções, conferin-do bordas limpas, conforme descreveram Spackman11 (1996), Fossum et al.4 (1997),
Salisbury12 (1998) e Withrow5 (2001).
A exérese neoplásica mamária com amplas margens de segurança, envolvendo 2 a 3cm de tecido circunjacente normal, é de grande impor-tância na prevenção das recorrências locais4,5,11,12,
embora culmine com grandes defeitos de difícil reconstituição cutânea através da síntese cirúrgi-ca. Levine9 (1993) descreveu que a ressecção com
amplas margens de segurança pode dificultar a sutura da ferida. No entanto, a exérese com bor-das limpas é imperativa, pois, subseqüentemen-te, se houver deiscência de sutura decorrente de isquemia por tensão exagerada, pode-se optar por cicatrização secundária ou então pelo emprego de técnicas reconstrutivas futuras.
Swaim8 (1993), Fossum et al.4 (1997),
Swaim7 (1997), Salisbury12 (1998) e Withrow5
(2001) indicaram a walking suture para a síntese cirúrgica de amplas feridas resultantes de exten-sas ressecções tumorais.
De acordo com Levine9 (1993), Fossum et al.4 (1997) e Swaim7 (1997), a walking suture
viabiliza a mobilização de pele das laterais para o centro da ferida cirúrgica, ao mesmo tempo em que reduz o “espaço morto”, evitando a for-mação de serosidade. Ainda segundo estes au-tores, esse padrão de sutura permite distribuir a tensão ao longo de toda a ferida, diminuindo, assim, as áreas de isquemia e deiscência.
A extensão das exéreses neoplásicas depen-de da classificação, número e tamanho dos tu-mores. As grandes ressecções neoplásicas po-dem ser efetuadas através da mastectomia regi-onal, uni ou bilateral4,10,13,14,15.
Nas neoplasias envolvendo várias mamas bilateralmente, devido à dificuldade de se efetu-ar a síntese cirúrgica, Fossum et al.4 (1997)
reco-mendaram a exérese em duas etapas através de mastectomia unilateral. Bellah13 (1993)
comen-tou que a mastectomia pode ser feita simultane-amente, pois tem a vantagem de ser efetuada sob somente um procedimento anestésico, por-tanto com menor risco.
Hampel16 (1993), Melgaço17 (2001) e
Pe-reira & Arias18 (2002) descreveram a
importân-cia da drenagem na prevenção de serosidade em cirurgias que implicam descolamento de grandes extensões teciduais, como nas mastec-tomias bilaterais. Hampel16 (1993) também
comentou sobre a possibilidade de ocorrerem infecções e abcessos em feridas nas quais se
utilizaram drenos de longa permanência. De acordo com Bellah13 (1993) e Fossum et al.4
(1997), se houver necessidade, pode-se empregar o dreno de Penrose nas mastectomias radicais por três a cinco dias ou até obter-se o controle da exsudação.
As amplas margens de segurança para evi-tar as recorrências locais e metástases neoplásicas, dependendo da área comprometi-da, podem resultar em grandes defeitos, sendo necessário manter a ferida aberta e conduzir a cicatrização secundária11.
De acordo com Waldron & Trevor19 (1993),
Bosqueiro et al.20 (1999), Harari21 (1999),
Candido22 (2001) e Pereira & Arias18 (2002),
fa-tores como a formação de seromas e hemato-mas, infecção e tensão exagerada nas linhas de sutura e necrose tecidual podem culminar com deiscência de sutura.
Harari21 (1999) afirmou que a reparação
tecidual pode ser retardada em pacientes geriá-tricos e oncológicos. O autor observou experi-mentalmente diminuição na velocidade de epitelização e no ganho de resistência em paci-entes com idade avançada. Nos animais aco-metidos por neoplasias, o pesquisador atribuiu o atraso na cicatrização a caquexia, alterações no metabolismo e redução na função de células inflamatórias.
As complicações cicatriciais pós-mastectomias citadas por Fossum et al.4 (1997)
incluem dor, inflamação, hemorragia, formação de seromas, infecção, necrose isquêmica, deiscência e edema – principalmente nos mem-bros pélvicos.
MATERIAIS E MÉTODO
No decorrer de três anos, procedeu-se ao diagnóstico de neoplasias mamárias por meio de exames citológicos e histopatológicos em 123 fê-meas da espécie canina. Destas, 112 foram sub-metidas a amplas exéreses neoplásicas, respei-tando-se os 2 ou 3cm de margens de segurança. Após as avaliações pré-operatórias, os ani-mais receberam acepromazina* (0,05mg/kg – via intravenosa) como medicação pré-anestésica, sendo que a anestesia geral, na maioria dos casos, foi induzida com a administração venosa de propofol** (4mg/kg – via intravenosa) e mantida com halotano*** ou isoflurano****em
oxigênio a 100%.
As ressecções tumorais efetuadas através das mamectomias ou mastectomias regionais, uni e bilaterais produziram grandes defeitos (Figura 1), e em 26 pacientes foi efetuada a reconstituição através da sutura de Swaim ou
walking suture. Feita a exérese neoplásica e
hemostasia, procedeu-se ao descolamento en-tre a pele e tecido subcutâneo, o suficiente para recobrir o defeito. Após abundante lava-gem da ferida com solução fisiológica 0,9% e iodo polivinilpirrolidona tópico 1%, substituiu-se o instrumental contaminado por células oncóticas e iniciou-se a sutura. O padrão de síntese escolhido – walking suture – constou de aplicação de suturas interrompidas simples inseridas entre a derme e fáscia muscular em vários planos, em toda a extensão da ferida (Figura 2). O fio empregado foi o de poliglactina***** nº0, nº2-0 ou nº3-0, de acor-do com o porte acor-do animal. Na seqüência, reconstituiu-se o tecido subcutâneo com sutu-ra contínua simples e fio categute simples****** nº2-0, enquanto que para a pele optou-se por suturas interrompidas simples com fio mononáilon******* nº0 ou 2-0.
Em 86 pacientes empregou-se a walking
suture modificada, na qual houve duas
altera-ções. A primeira modificação foi no padrão de síntese, sendo a sutura interrompida simples substituída pela de Sultan (Figura 3). A segunda alteração foi a dupla inclusão das fáscias dos músculos peitoral profundo e reto abdominal, resultando no efeito de plicatura da camada muscular e redução do tamanho da ferida a ser reconstituída (Figura 4).
*Acepran® (Univet - São Paulo, SP). **Propovan® (Cristália – Itapira, SP). ***Halotano (Cristália – Itapira, SP). ****Isoflurano (Cristália – Itapira, SP). *****Vicryl (Ethicon – São José
dos Campos, SP). ******Categute (Ethicon – São José dos Campos, SP). *******Náilon (Shalon – São Luis de Montes Belos, GO).
FIGURA 1: Grande defeito de pele decorrente de ampla mastectomia em uma fêmea da espécie canina.
Para evitar iatrogenização de hérnia inguinal pós-mastectomia, antes de iniciar-se a síntese da ferida foi aplicada uma sutura de Sultan com fio de poliglactina na fáscia muscu-lar, ocluindo os anéis inguinais.
No período pós-operatório, a cada dois dias procedeu-se a anti-sepsia da ferida com iodo polivinipirrolidona tópico, manutenção de curati-vos secos e proteção destes com ataduras e fixação com esparadrapo, além do uso de colar elizabetano para impedir que as pacientes interferissem na ferida cirúrgica.
Todas as pacientes foram medicadas nos períodos trans e pós-operatório com antibiótico (celalexina******** 30 mg/kg – via oral, a cada 12 horas durante sete dias) e antiinflamatório (ketoprofeno********* 1mg/kg – via subcutânea, a cada 12 horas durante quatro dias). Nos ca-sos de tumores ulcerados e infectados, iniciou-se a antibioticoterapia, conforme citado acima, no período pré-operatório.
RESULTADOS
Apesar de a maioria dos animais apresen-tar idade avançada, todos recuperaram-se da anestesia inalatória e do procedimento cirúrgico. Foi observada redução de 38% no tempo médio de intervenção cirúrgica nas pacientes que tiveram as feridas reconstituídas por meio da
walking suture modificada.
De maneira semelhante ao que ocorreu com a walking suture, com a sutura modificada foi pos-sível o fechamento completo de todas as feridas, independendo da raça e tamanho dos animais.
Ambos os padrões de sutura permitiram coaptação das bordas da lesão com redução do “espaço morto”, não sendo necessário o emprego de drenos.
A dupla inserção na fáscia muscular do padrão de sutura modificado resultou em efeito de plicatura na parede abdominal, reduzindo a extensão da ferida a ser recoberta com a pele, e, assim, diminuiu o tempo cirúrgico.
Constatou-se que, com a plicatura e dimi-nuição da área da parede abdominal a ser reconstituída, foi necessário menor descolamento entre derme e tecido subcutâneo para mobili-zação da pele, minimizando, assim, o traumatismo cirúrgico.
Nos pacientes com grandes e múltiplos tu-mores envolvendo a região inguinal, constatou-se isquemia constatou-secundária às suturas empregadas ********Keflex® (Eli Lilly – São Paulo, SP). *********Ketofen® (Rhodia-Mérieux – Paulínia, SP).
FIGURA 4: Efeito de plicatura no músculo reto abdominal provocado pela aplicação da walking suture modificada. A seta maior indica o sentido de mobilização da pele ao centro da ferida cirúrgica. FIGURA 3: Grande defeito de pele após mastectomia reconstituído com a walking suture modificada. Observa-se o emprego da sutura de Sultan com inserção do fio na derme (1) e dupla inclusão da fáscia do músculo reto abdominal (2).
FIGURA 2: Walking
suture empregada na síntese cirúrgica após mastectomia, em que se observa a inserção do fio de poliglactina na derme (1) e na fáscia do músculo reto abdominal (2). 0 0 Derme Fáscia do músculo reto abdominal 0 Fáscia do músculo reto abdominal 0 0 0 0 0 Derme 1 2 3 4 5 6 reparo para o fio de sutura porta agulha
0
Derme 0 efeito de plicatura Fáscia do músculo reto abdominalsob tensão. Quando aplicou-se a walking suture em 26 animais, observou-se que em oito paci-entes (30,7%) ocorreu deiscência parcial da su-tura interrompida simples de pele, em aproxima-damente um quinto da ferida, na região inguinal. No padrão de sutura modificado empregado em 86 pacientes, constatou-se em apenas 12 ani-mais (13,9%) o mesmo tipo de complicação cicatricial.
Nas ressecções envolvendo as mamas e linfonodos inguinais bilaterais, observou-se edema dos membros pélvicos, o que foi solucio-nado com a aplicação de compressa úmida quente para melhorar a drenagem linfática, durante cinco dias em média.
DISCUSSÃO
A amplitude da pele1,2,3 expondo este
ór-gão às diversas neoplasias3,4,6, cujas ressecções
cirúrgicas estão associadas a grandes defeitos, motivou a pesquisa de técnicas de suturas, pro-pondo-se modificações e adaptações nos pa-drões de síntese já preconizados na literatura médica veterinária.
Com os propósitos principais de aumentar a sobrevida e melhorar a qualidade de vida em animais acometidos por neoplasias mamárias malignas4,6,7,9, optou-se pelo tratamento
cirúrgi-co, respeitando-se os preceitos da cirurgia oncológica descritos por Spackman11 (1996),
Fossum et al.4 (1997), Salisbury12 (1998) e
Withrow5 (2001).
Durante as exéreses neoplásicas, não constataram-se dificuldades em seguir os princípios de cirurgia oncológica4,5,11,12, exceto
durante as suturas, quando as extensas ressec-ções culminaram com grandes defeitos.
De maneira semelhante ao que Levine9
(1993), Swaim8 (1993), Fossum et al.4 (1997),
Swaim7 (1997) e Salisbury12 (1998)
descreve-ram, a walking suture cumpriu com seus propó-sitos de permitir a coaptação de bordas e pre-venir a formação de seromas. A tensão excessi-va, culminando com deiscências parciais nas suturas das regiões inguinais, foi atribuída à dificuldade de mobilização da pele das faces mediais dos membros pélvicos para o centro da ferida cirúrgica.
A isquemia provocada pela aplicação de suturas sob tensão foi observada nas pacientes com múltiplos e extensos tumores localizados na região inguinal, quando então houve a necessi-dade de amplas mastectomias, conforme indi-caram Bellah13 (1993), Morrison14 (1998), Stone10
(1998) e Laing23 (1999).
Apesar de Fossum et al.4 (1997)
comenta-rem sobre a possibilidade de efetuar a mastectomia bilateral em duas etapas, através de exéreses unilaterais, neste trabalho foi dada preferência ao procedimento cirúrgico único, mesmo tendo sido constatada deiscência parci-al de sutura em parci-alguns casos, requerendo cui-dados extras no período pós-operatório. Entre uma etapa pós-cirúrgica mais prolongada até ocorrer a cicatrização secundária e o maior ris-co de anestesia na reintervenção cirúrgica13, em
pacientes que em geral são idosos, optou-se pelo primeiro método.
A constatação de isquemia decorrente de suturas tensas18,19,20,21,22, resultando em
deiscência principalmente nas regiões inguinais com amplas ressecções e dificuldade de mobilização da pele, foi o fato que motivou a modificação na walking suture. Observou-se nes-tes animais que este padrão de sínnes-tese aplicado nos moldes da sutura de Sultan, com uma inser-ção de fio na derme e duas vezes na fáscia mus-cular, produziu o efeito de plicatura, minimizando a tensão nas bordas da ferida e viabilizando, assim, a cicatrização primária.
No que se refere à drenagem na preven-ção de serosidades4,13,16,17,18, tanto a walking suture como o padrão modificado viabilizaram a
redução do “espaço morto”, não sendo neces-sário o emprego de drenos, evitando-se, assim, os riscos de infecção associados a estes, confor-me descreveu Hampel16 (1993).
Além da isquemia com deiscências parci-ais de suturas já discutidas, o edema nos mem-bros pélvicos – outra complicação pós-mastectomia descrita por Fossum et al.4 (1997)
– foi observado nos pacientes com envolvimento dos linfonodos inguinais, sendo controlado através de estímulo à drenagem lin-fática por meio de massagem e compressas úmidas quentes.
Apesar da maior dificuldade de reparação tecidual em pacientes geriátricos e oncológicos, descrita por Harari21 (1999), em nenhum animal
tratado observaram-se complicações graves, pois todas as feridas cicatrizaram por primeira ou segunda intenção, sendo que no processo secundário, o período pós-operatório prolongou-se em uma prolongou-semana, em média.
É importante evidenciar que nenhuma com-plicação após extensas exéreses neoplásicas, em potencial, deve interferir no preceito básico da ci-rurgia oncológica, ou seja, respeito às amplas margens de segurança, ressecando-se 2 ou 3cm
de tecidos normais circunjacentes à lesão neoplá-sica4,5,11,12. Convém salientar também que para a
reparação tecidual evoluir a contento, além dos preceitos que regem as exéreses neoplásicas, é imperativo que todos os princípios da técnica ci-rúrgica asséptica e menos traumática da cirurgia geral sejam rigorosamente seguidos4,5,7,9.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Frente aos resultados obtidos, pode-se con-cluir que:
1. O efeito de plicatura observado após a aplicação de walking suture modificada, resultan-do em menor tensão e isquemia, pode ser mais uma opção para síntese cirúrgica na reconstituição de grandes defeitos de pele em cães.
2. O menor tempo cirúrgico observado du-rante as amplas mastectomias reconstituídas com a walking suture modificada permite indi-car este padrão de sutura para a reparação de feridas com grandes perdas teciduais, sobretu-do em pacientes geriátricos e oncológicos.
Rodaski S, Wouk AFP de F, Sousa RS de, De Nardi AB, Piekarz CH, Rios A, Castro JHT de. Modified “walking sutures” for the reconstruction of wide defects of skin after mastectomies in 86 canine females. MEDVEP Rev Cientif Med Vet Pequenos Anim Anim Estim 2003, Curitiba, Oct/ Dec; 1(4):243-8.
This work aims to describe the results obtained with modified “walking sutures” in dogs, for skin reconstruction of great defects caused by mastectomies. Two alterations were made. The first consisted of substitution of the simple interrupted suture for the suture of Sultan. The second alteration was the double inclusion of the muscular fascias, reducing the size of the wound to be reconstituted. With the modified suture, it was obtained reduction of 38% in the surgical time median, important for elderly patients, which are more frequently affected by neoplasm affections. These two suture modifications allowed reduction of the dead space and skin mobilization to diminish the defect. In the patients with great and multiple tumors involving the inguinal area, secondary ischemia was verified when sutures were applied under tension. When walking sutures were used in 26 animals, it was observed partial dehiscence on simple interrupted suture of skin in 8 patients (30,7%), in approximately 1/5 of the wound, in the inguinal area. In the suture modified, applied in 86 patients, it was verified in only 12 animals (13,9%) the same cicatricial complication. With these results, it can be concluded that the modified walking suture is an additional option for surgical synthesis of big skin defects as it happens after extensive mastectomies.
KEYWORDS: Neoplasm; Mastectomy; Skin suture; Modified walking sutures; Dogs.
REFERÊNCIAS
1. Al-Bagdadi F. The integument. In: Evans HE. Anatomy of the dog. Philadelphia: W.B. Saunders; 1993. p.98-121.
2. Junqueira LC, Carneiro J. Histologia básica. 9ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1999. 427p.
3. Pavletic MM. The integument. In: Slatter D. Textbook of small animal surgery. 2ª ed. Philadelphia: W.B. Saunders; 1993. v.1, Cap.24.
4. Fossum TW, Hedlund CS, Hulse DA, Johnson AL, Seim III HB, Willard MD et al. Mammary neoplasia. In: ____. Small animal surgery. St. Louis: Mosby; 1997. p.539-44. 5. Withrow SJ. Surgical oncology. In: Withrow SJ, MacEwen EG. Small animal clinical oncology. Philadelphia: W.B. Saunders; 2001. Cap.7.
6. McEwen EG, Withrow SJ. Tumors of the mammary gland. In: ____. Small animal clinical oncology. Philadelphia: W.B. Saunders Company; 2001. Cap.23.
7. Swaim SF. Etiology of skin trauma and defects. In: ____. Surgery of traumatized skin; management and reconstruction in the dog and cat. Philadelphia: W.B. Saunders; 1997. Cap.2.
8. Swaim SF. Principles of plastic and reconstructive surgery. In: Slatter D. Textbook of small animal surgery. 2ª ed. Philadelphia: W.B. Saunders; 1993. v.1, Cap.26. 9. Levine SH. Surgical therapy. In: Slatter D. Textbook of small animal surgery. 2ª ed. Philadelphia: W.B. Saunders; 1993. v.2, cap.150.
10. Stone EA. Neoplasias de glândula mamária. In: Birchard SJ, Sherding RG. Manual Saunders: Clínica de pequenos animais. Tradução de Paulo Marcos Agria de Oliveira. São Paulo: Roca; 1998. Cap.8.
11. Spackman CJA. Oncologic surgery. In: Lipowitz AJ, Caywood DD, Newton CD, Schwartz A. Complications in small animal surgery. Baltimore: Williams & Wilkins; 1996. Cap.24. 12. Salisbury SK. Principles of oncologic surgery. In: Morrison WB. Cancer in dogs and cats: medical and surgical management. Baltimore: Williams & Wilkins; 1998. Cap.18.
13. Bellah JR. Surgical management of specific skin disorders. In: Slatter D. Textbook of small animal surgery. 2ª ed. Philadelphia: W.B. Saunders; 1993. v.1, p.347-9. 14. Morrison WB. Mammary neoplasm. In: ____. Cancer in dogs and cats: medical and surgical management. Baltimore: Williams & Wilkins; 1998. p.359-77.
15. Laing EJ. Sistema urogenital. In: Harari J. Cirurgia de pequenos animais. Tradução de Augusto Langeloh e João Roberto Braga de Mello. Porto Alegre: Artes Médicas; 1999. Cap.12.
16. Hampel N. Surgical drains. In: Harari J. Surgical complications and wound healing in the small animal practice. Philadelphia: W.B. Saunders; 1993. Cap.14.
17. Melgaço ALS. Drenagem cirúrgica. In: Marques RG. Cirurgia – instrumental e funda-mentos técnicos. Rio de Janeiro: Cultura Médica; 2001. Cap.29.
18. Pereira AM, Arias MVB. Manejo de feridas em cães e gatos – revisão. Clin Vet 2002, São Paulo, maio/jun; (38):33-42.
19. Waldron DR, Trevor P. Management of superficial skin wounds. In: Slatter D. Textbook of small animal surgery. 2ª ed. Philadelphia: W.B. Saunders; 1993. v.1, Cap.25. 20. Bosqueiro CM, Guimarães C, Ferraz CRC, Bajay HM, Venega MC, Rogante MM et al. Manual de tratamento de feridas. Campinas: Hospital das Clínicas – Unicamp; 1999. 21. Harari J. Cicatrização de Ferimentos. In: ____. Cirurgia de pequenos animais. Tradu-ção de Augusto Langeloh e João Roberto Braga de Mello. Porto Alegre: Artes Médicas; 1999. Cap.4.
22.Candido LC. Aspectos básicos da cicatrização. In: ____. Nova abordagem no trata-mentos de feridas. São Paulo: SENAC; 2001. p.73-81.
Recebido para publicação em: 16/05/03 Enviado para análise em: 11/06/03 Aceito para publicação em: 31/07/03
