Síncopes
GESEP-‐ FEPAR
Dr. Carlos Caron
Definição
•
Perda
súbita
e
breve
da consciência e do
tônus postural, com
recuperação total
e
espontânea do quadro.
Epidemiologia
• Estudo Framingham:– Em 17 anos, 822 membros de uma população de 7814 pessoas referiram síncope (11%).
– A incidência de síncope foi igual entre homens e mulheres.
– A incidência de síncope aumenta com a idade, com maior incidência entre 70 e 80 anos.
(Soteriades et al., 2002)
Incidência de Síncope
Fatores de Risco Para Síncope
• Doença cardiovascular– No estudo Framingham a incidência na população com doença cardíaca é duas vezes superior ao da população sem doença cardíaca.
• Antecedente de doença encefalovascular
• Hipertensão
(Chen et al., 2000)
Classificação
•
Reflexa – 58%
– Vasovagal•
Cardíaca – 23%
– Bradiarritmias – Taquiarritmias – Causas mecânicas•
Doença neurológica ou psiquiátrica – 1%
Síncope Cardiogênica
Síncope Cardiogênica
•
Ocorre durante
aRvidade Ssica
!
Epidemiologia
•
Síncope de origem cardíaca
– Mortalidade em 1 ano: 30%
•
Síncope não relacionada a cardiopatia
– Mortalidade em 1 ano: < 6%•
Síncope de causa desconhecida
– Mortalidade em 1 ano: < 6%Síncope Cardiogênica
Causa Mecânica:
Estenose aór[ca
Estenose de válvula pulmonar
Pericardite constri[va
Cardiomiopa[a hipertrófica obstru[va
Mixoma atrial esquerdo obstruindo a válvula mitral
Síncope Cardiogênica
•
Arritmia:
– Causa mais comum de síncope cardiogênica. – BAV de 2º e 3º graus ou taquiarritmias.
•
Síncope por taquicardia ventricular:
– 21% de incidência de morte em 17 meses.
Incidência de Síncope Cardiogênica
Conforme o Sexo
Síncope Vasovagal
Síncope Vasovagal
• Cursa com sintomas prodrômicos e de recuperação:
– sensação de calor – sudorese – náusea – palpitações – palidez
– acentuada fadiga após recuperação – desconforto abdominal
Síncope Vasovagal
•
Reflexo Inibitório de Bezold-‐Jarisch:
– Resposta inibitória cardíaca (↑parassimpá[co)
• Bradicardia • Asistolia
• Intervalo PR prolongado • BAV
– Resposta vasodepressora (↓simpá[co)
• Hipotensão
– Ambas
Síncope Vasovagal
•
Reflexo Inibitório de Bezold-‐Jarisch:
↓ retorno venoso + ↑ das catecolaminas séricas → ↑ contração ventricular → reduzido volume de sangue intracavitário → es[mula mecanorreceptores ventriculares na região ínfero-‐posterior do VE → (↓ simpá[co = vasodilatação reflexa e bradicardia / ↑ parassimpá[co = bradicardia reflexa por inibição sinusal) → Hipotensão arterial → ↓ pressão de perfusão cerebral →
Síncope
Síncope Vasovagal
•
Pode ser de 4 Rpos:
– Síncope vasovagal (neurocardiogênica) – Síncope situacional
– Síncope do seio carojdeo – Formas ajpicas
Ataque Vasovagal
• É o [po mais comum de síncope em adultos. • Taquicardia, náusea, acúfenos, sudorese, salivação,palidez e obscurecimento visual.
• Desencadeado por:
– Forte esjmulo emocional – Medo
– Dor – Fadiga – Perda de sangue
– Ambientes quentes e aglomerados
Síncope Situacional
•
Também conhecida por Síncope do
Reflexo
Visceral.
•
Desencadeada por:
– Micturação – Defecação – Tosse – Deglu[ção – Pós-‐prandial– Neuralgia do glossofaríngeo
Hipersensibilidade do Seio Carojdeo
• Esjmulação do seio carojdeo acarreta bradicardia e
vasodilatação.
• Afeta principalmente homens com mais de 60 anos, ocorrendo quando o paciente está se barbeando ou quando o mesmo gira a cabeça.
• Pode ser pesquisada em ambiente adequado, com massagem de seio carojdeo.
Síncope x Crise Convulsiva
Síncope Crise Epiléptica Fatores precipitantes Freqüente Ausente
Postura no início do
evento Ereta Qualquer Cor facial Palidez Rubor Inconsciência <30s Minutos Laceração da língua Raro Freqüente
Confusão pós-ictal Breve Prolongado Movimentos
involuntários
Geralmente ausentes Geralmente presentes Liberação de esfíncter Incomum Comum
Síncope x Crise Convulsiva
•
Podem ocorrer
abalos
musculares mioclônicos
se
o
paciente
permanecer em posição
ortostá[ca!
Hipotensão Ortostá[ca ou Postural
•
O paciente está em pé durante o início do
evento
.
•
Ocorre queda de
30mmHg
ou mais na pressão
sistólica e/ou
10mmHg
ou mais na pressão
diastólica, ao se aferir a PA com o paciente
deitado e em pé.
Hipotensão Ortostá[ca ou Postural
• Insuficiência Autonômica Primária:
– Sd. Shy-‐Drager
– Hipotensão Ortostá[ca Idiopá[ca • Hipotensão OrtostáRca Secundária:
– Neuropa[as autonômicas – Medicamentos – Hipovolemia
– Repouso prolongado em leito
Desordens Psiquiátricas
•
ERologias:
– Sd. do Pânico
– Sd. Ansiedade Generalizada – Desordens de Soma[zação – Depressão Maior
Medicações
•
É uma eRologia comum em idosos.
•
Medicamentos mais comuns:
– Fluoxe[na– haloperidol – L-‐Dopa
Síncope sem causa idenRficável
corresponde a 34% dos casos!
A história e o exame Ssico
idenRficam a causa da síncope
em 45% dos pacientes!
Síncope Cardiogênica
• Eletrocardiograma = + em 5% dos pacientes com arritmia causando síncope
• Ecocardiograma = + em 5 a 10% dos pacientes com síncope cardiogênica
• Holter = sintomas ocorrem junto com arritmias em 4% dos pacientes e em 17% dos pacientes sintomas ocorrem sem arritmias
• Estudo eletrofisiológico invasivo = + em 50% dos
Síncope Vasovagal
•
Tilt-‐test
= O paciente é inclinado em 60º -‐ 80º
para indução de síncope:
– Pode-‐se u[lizar estresse ortostá[co e drogas como isoproterenol e nitroglicerina.
– A sensibilidade e especificidade destes métodos são respec[vamente 65-‐80% e 75-‐85%.
Tilt-‐test
Tilt-‐test
Tilt-‐test
Tilt-‐test
Tempo FC PA TILT Sintoma
Zero 82 130/70 0 Nenhum
18 min 122 131/68 70 Nausea
28 min 67 87/23 70 Tontura
36 min 75 129/62 0 Nenhum
Outros Exames
•
EEG e TAC
– Dificilmente trazem alguma contribuição!
•
Doppler de caróRdas e sistema vértebro-‐
basilar
Tratamento
• Síncope Cardiogênica:– Troca de válvula – Marcapasso
– Etc
Tratamento
•
Síncope Vaso-‐Vagal
– Considere tratamento para os casos recorrentes! – SEMPRE explique e oriente quanto ao diagnós[co.
Tratamento Medicamentoso
• β-‐bloqueador– Atenolol 25 a 200mg/dia – Propranolol 40 a 160mg/dia
– Metropolol (tartarato -‐ Seloken ou succinato -‐ Selozok) 50 a 200mg/dia
– ↓ contração miocárdica e bloqueia receptores centrais da serotonina
– Importante efeito placebo!
– Não recomendado pelo ESC (2009)!
Tratamento Medicamentoso
• ISRS– ParoxeRna 20 a 40mg/dia
– Sertralina 25 a 50mg/dia
– FluoxeRna 20 a 40mg/dia • FludocorRsona (Florinefe®)
– Causa retenção de sódio, expansão do volume e vasoconstrição periférica. – 0,1 a 1mg/dia.
Tratamento Medicamentoso
•
MeRlfenidato
– Até 60mg/dia – Vasoconstritor periférico – Indicado em casos refratários•
Midodrine
– 5mg 3 x dia
– Agonista alfa -‐1-‐ adrenérgico
Treino de Inclinação
Síndromes Medulares
Dr. Carlos Caron
Anatomia Medular
Síndromes Medulares
As principais síndromes medulares são:
•
Síndrome Medular Posterior.
•
Síndrome Medular Central.
•
Síndrome Medular Anterior.
•
Síndrome Medular Transversal.
•
Síndrome de Brown-‐Sequard.
Síndrome Medular Posterior
• Disbasia ataxo-‐talonante.• Aumento da base de sustentação. • Prova de Romberg posi[va. • Ataxia sensi[va.
• Hipotonia bem evidente. • Abolição dos reflexos profundos.
• Abolição da sensibilidade vibratória, ciné[co-‐ postural e tá[l-‐epicrí[ca.
