Avaliação cognitiva breve para detecção de encefalopatia em pacientes com doença hepática crônica

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ARTIGO ORIGINAL

Avaliac

¸ão cognitiva breve para detecc

¸ão de

encefalopatia em pacientes com doenc

¸a

hepática crônica

Rilva Sousa-Mu˜

noz

a_,∗

_{, José Luiz Maroja}

a

_,

Fernando Roberto Vasconcelos

b

_{e Joyce Melo}

b

a_{Departamento de Medicina Interna, Centro de Ciências Médicas, Universidade Federal da Paraíba (UFPB), João Pessoa, Paraíba,}

Brasil

b_{Graduandos do Curso de Medicina, Universidade Federal da Paraíba (UFPB), João Pessoa, Paraíba, Brasil}

Recebido a 28 de setembro de 2012; aceite a 12 de setembro de 2013 Disponível na Internet a 21 de novembro de 2013

PALAVRAS-CHAVE Insuﬁciência hepática; Cognic¸ão; Mini-exame do estado mental; Encefalopatia hepática;

Avaliac¸ão de sintomas

Resumo

Introduc¸ão: Pacientes com insuﬁciência hepática crônica evoluem frequentemente com

ence-falopatia hepática (EH), mas aspectos cognitivos especíﬁcos desta têm sido pouco estudados.

Objetivos: Avaliar capacidade cognitiva e prevalência de EH em pacientes internados com

hepa-topatia crônica no Hospital Universitário Lauro Wanderley (HULW) e correlacionar a avaliac¸ão cognitiva com sinais clínicos de insuﬁciência hepática e a reserva funcional.

Métodos: Aplicaram-se o mini-exame do estado mental (MEEM) e a avaliac¸ão clínica para EH, correlacionando-os com a classificação de Child-Turcotte-Pugh (CCTP) e sinais clínicos de insu-ficiência hepática.

Resultados: A idade variou de 21-85 anos, com média de 52,9 (± 15), 57,6% Child C. Veriﬁcou-se

que 43,1% apresentavam EH clinicamente evidente e 53,3% déficit cognitivo. Não se verificou associação destes índices com icterícia, ascite, eritema palmar e asterixis (p = NS), mas houve associação entre as pontuações do MEEM (p = 0,017) e EH e a classificação de Child-Turcotte-Pugh (p = 0,046).

Conclusões: A prevalência de EH clinicamente evidente foi de 43,1%, enquanto 53,3%

apre-sentaram déficit cognitivo, atribuindo-se uma prevalência de «EH mínima» a 10,2%. As duas avaliações (EH e avaliação cognitiva) associaram-se com a CCTP. É importante a realização de estudos posteriores sobre testes neuropsicológicos adequados para detectar sutis alterações cognitivas em hepatopatas.

∗_{Autor para correspondência.}

Correio eletrónico: [email protected] (R. Sousa-Mu˜noz).

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KEYWORDS Liver failure; Cognition; Mini-mental state examination; Hepatic encephalopathy; Symptom assessment

Brief cognitive evaluation for detection of encephalopathy in patients with chronic liver disease

Abstract

Background: Patients with chronic liver failure often occur with hepatic encephalopathy (HE),

but speciﬁc cognitive aspects of this has been little studied.

Objectives: To assess cognitive ability and prevalence of EH in hospitalized patients with chronic

liver disease at the University Hospital Lauro Wanderley (HULW), and correlate with cognitive assessment clinical signs of liver failure and functional reserve.

Methods: The instruments used were the Mini-Mental State Examination (MMSE) and clinical

evaluation for EH, correlating them with rated Child-Turcotte-Pugh (CCTP) and clinical signs of liver failure.

Results: Patient age ranged from 21 to 85 years, with a mean of 52.9 (± 15), 57.6% Child C.

It was found that 43.1% had clinically evident EH and 53.3%, cognitive deﬁcit. There was no association of these indices with jaundice, ascites, palmar erythema and asterixis (p = NS), but there was an association between MMSE scores (p = 0,017) and EH and Child-Turcotte-Pugh (p = 0.046).

Conclusions: The prevalence of clinically evident EH was 43.1%, while 53.3% had cognitive,

giving a prevalence of «minimum EH» to 10.2%. The two evaluations (EH and cognitive assess-ment) associated with the CCTP. It is important to conduct further studies on neuropsychological tests suitable for detecting subtle cognitive changes in liver disease.

Introduc

¸ão

A síndrome de insuﬁciência hepática apresenta alta prevalência em enfermarias de hospitais universitários, para onde é conduzido o maior contingente de pacientes portadores de hepatopatias crônicas clinicamente descom-pensadas. Este tema mantém sua atualidade e interesse, não apenas devido à sua alta incidência no Brasil, mas tam-bém pelo fato de se tratar de uma área com importantes desenvolvimentos recentes1_.

A encefalopatia hepática (EH) é uma disfunção neu-ropsiquiátrica reversível que ocorre frequentemente em pacientes com doença hepática grave, cujo diagnóstico pre-coce é essencial para preservação das funções cerebrais e melhora do prognóstico2_{. O diagnóstico de EH é} eminen-temente clínico e tem graus variáveis de gravidade, desde manifestações subclínicas até coma profundo3_.

A prevalência da EH em pacientes cirróticos é habi-tualmente subestimada em virtude da preservação das habilidades verbais dos pacientes em estádios iniciais desta complicação neurológica2_{. As func}_{¸ões psicomotoras e} viso-espaciais que são afetadas precocemente na EH, requerem testes neuropsicométricos para sua avaliação.

A encefalopatia subclínica é definida pela presença de anormalidades nos testes neuropsicométricos na presença de exame clínico normal4_{. Sua prevalência ainda não está} bem estabelecida, mas parece variar de 30-84% em paci-entes com cirrose hepática5_{. Não tem havido investigac}_¸ões mais consistentes sobre a cognição em hepatopatas e, como consequência, a compreensão da história natural da disfunção cognitiva neste grupo de doentes ainda é escassa. O objetivo deste trabalho é avaliar a capacidade cog-nitiva e a prevalência de EH em pacientes internados com diagnóstico de hepatopatia crônica nas enfermarias de

Clínica Médica do Hospital Universitário Lauro Wanderley (HULW) e correlacionar os resultados de avaliac¸ão cognitiva breve com sinais clínicos de insuﬁciência hepática.

Material e métodos

Esta pesquisa seguiu um modelo observacional e transversal, envolvendo pacientes acima de 18 anos com diagnóstico de doenc¸a hepática crônica, independente do estabele-cimento de etiologia, internados consecutivamente nas enfermarias de clínica médica do HULW, hospital-escola da Universidade Federal da Paraíba. A amostra foi selecionada a partir de técnica não probabilística por conveniência, no período de janeiro de 2010 a abril de 2012, recrutando-se pacientes de ambos os sexos internados no referido servic¸o. O tamanho da amostra foi estimado em 60 pacientes, com base em estudo anterior4_.

O critério de inclusão do estudo foi a presença de diag-nóstico de hepatopatia crônica associada a alcoolismo e baseado em critérios clínicos, laboratoriais e ultrassono-gráficos, os quais foram analisados por especialistas em gastroenterologia, responsáveis pelas enfermarias clínicas do HULW/UFPB. Todos os pacientes deveriam possuir ante-cedente de etilismo, atual ou passado. Foram excluídos os pacientes que não conseguiram responder ao mini-exame de estado mental (MEEM), por deficiência sensorial (auditiva ou visual) ou por outra doença de base que impossibilitasse a fala.

Foram utilizados os seguintes parâmetros laboratoriais de func¸ão hepática: hiperbilirrubinemia, alterac¸ões de enzimas plasmáticas (fosfatase alcalina, transaminases, gamaglu-tamiltranspeptidase), de proteínas séricas (albumina) e do tempo e atividade de protrombina, segundo valores de

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referência do Laboratório de Bioquímica do HULW6_{. Todos} os pacientes foram submetidos a ultrassonografia hepática. O MEEM foi aplicado para avaliação cognitiva breve. O MEEM, elaborado por Folstein et al.7_{, é um dos testes} mais empregados isoladamente ou incorporado a instrumen-tos mais amplos para estudo clínico da função cognitiva e rastreamento de quadros demenciais8---10_{. O exame aplicado} seguiu os critérios de pontuação de corte estabelecidos por Bertolucci et al.11_{, conforme a escolaridade do paciente.}

O MEEM é composto por diversas questões agrupadas em 7 categorias, cada uma delas planejada com o objetivo de avaliar «funções» cognitivas específicas: orientação tempo-ral (5 pontos), orientação espacial (5 pontos), registro de 3 palavras (3 pontos), atenção e cálculo (5 pontos), lembrança das 3 palavras (3 pontos), linguagem (8 pontos) e capacidade construtiva visual (um ponto)12_{. A diferenc}_¸a de tempo entre a aplicação do MEEM e a coleta dos exames laboratoriais foi de até 2 dias, no máximo. Este instrumento foi aplicado em cerca de 20-25 minutos.

Para graduação clínica da encefalopatia hepática clínica utilizaram-se os critérios de Parsons-Smith (graus I, II, III eIV)13_{. Para avaliac}_{¸ão da disfunc}_{¸ão hepática foi empregada} a classificação de Child-Turcotte-Pugh14_{nas seguintes} cate-gorias: Child A, de 5-6 pontos (melhor reserva funcional hepática), de 7-9 Child B e de 10-15 Child C (pior reserva funcional hepática).

Avaliou-se a correlação entre a avaliação cognitiva breve através dos escores do MEEM com a pontuação da classificação de Child-Turcotte-Pugh, a classificação clínica da encefalopatia hepática13 _{e valores de exames} labora-toriais referidos anteriormente e considerados de forma separada. Analisou-se também a relação entre os escores do MEEM e sinais clínicos de insuficiência hepática (icterí-cia, ascite, eritema palmar, telangiectasias aracneiformes, hálito hepático, ginecomastia e sufusões hemorrágicas).

Os dados foram descritos através de distribuição de frequências, médias e desvios-padrão, quando pertinente, utilizando-se o aplicativo SPSS versão 17.0 para Windows. Para análise de variáveis entre 2 grupos independentes e apresentadas em medianas, utilizou-se o teste estatís-tico de Mann-Whitney. Para análise entre variáveis ordinais, incluindo os escores do MEEM, entre 3 grupos independentes, foi empregado o teste de Kruskall-Wallis. Para relação entre variáveis nominais foi utilizado o teste Qui-quadrado de Pearson. Realizou-se também análise de correlação linear de Spearman. O nível de significância adotado para todos os testes foi de 5%.

O projeto desta pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do HU LW, com número de protocolo CEP/HULW 073/10.

Resultados

A idade dos 60 pacientes variou entre 21-85 anos, com média de 52,9 (± 15) anos, 60% do sexo masculino (36/60), 5,6 (± 4,5) anos de escolaridade, 30% (18/60) analfabe-tos, renda familiar de 1,4 (± 0,6) salários-mínimos, 56,7% casados, 54,2% mulatos e 25% aposentados pela Previdên-cia SoPrevidên-cial. A proﬁssão de agricultor foi a mais frequente na amostra (16,5%), seguida pela de comerciante (5%) e de auxiliar de servic¸os gerais (5%). Todos os pacientes

tinham antecedente patológico pessoal de alcoolismo, 39 deles ainda consumiam bebidas alcoólicas antes da corrente hospitalizac¸ão.

Quanto aos sinais de insuficiência hepática, 74,5% tinham icterícia (leve: 54,3%; intensa: 31,4%; moderada: 14,3%), 70,6%, ascite (média: 55,6%; grande: 25%; pequena: 19,4%) e 28,8% dos pacientes apresentavam asterixis. Quanto à classificação da reserva funcional hepática de Child-Turcotte-Pugh, 57,6% dos pacientes foram categorizados como Child C (10-15 pontos), 28,8% Child B (7-9 pontos) e 13,4% Child A, com uma média de 9,7 pontos na pontuação global desta classificação. Verificou-se que 43,1% dos paci-entes apresentavam encefalopatia clinicamente evidente.

A pontuação global no MEEM variou de 0-30 pontos, com média de 21 (± 5,9). Observou-se que 53,3% (32/60) dos pacientes obtiveram escore abaixo do ponto de corte esperado para sua escolaridade. Através de análise de correlação simples, verificou-se presença de relação nega-tiva de moderada intensidade (rho = 0,55) entre os valores medianos do escore global do MEEM e a escolaridade em anos (p = 0,009), assim como com a idade (rho = 0,42; p = 0,0001). Não houve diferença entre as medianas dos escores glo-bais do MEEM entre pacientes atualmente etilistas (n = 39) e aqueles que não mais consumiam bebidas alcoólicas antes da hospitalização (n = 11) (p = NS).

Na análise da relação do desempenho dos pacientes no MEEM com sinais clínicos de insuficiência hepática, não se verificou associação estatisticamente significativa, considerando-se especificamente a presença de icterí-cia, ascite, eritema palmar e asterix (p = NS). Houve, entretanto, associação estatisticamente significativa entre as pontuações medianas do MEEM e a classificação de Child-Turcotte-Pugh através da análise pelo teste de Kruskall-Wallis (tabela 1).

Analisando a frequência entre presença e ausência de encefalopatia e a classificação do MEEM (abaixo e acima do ponto de corte para déficit cognitivo, de acordo com a escolaridade), foi observada 66,6% de con-cordância entre as classificações. Através do teste do qui-quadrado, verificou-se associação estatisticamente sig-nificativa entre as classificações (tabela 2).

Dentre as 6 dimensões do MEEM, apresentaram associação com a classificação de Child-Turcotte-Pugh apenas o escore isolado de orientação temporal (p = 0,003) e de linguagem (p = 0,006), verificando-se escores mais

Tabela 1 Relação entre as pontuações no MEEM e a Classificação de Child-Turcotte-Pugh em pacientes com doença hepática crônica internados nas enfermarias de clí-nica médica do Hospital Universitário Lauro Wanderley entre janeiro de 2010 e abril de 2012 (n = 60)

Child-Turcotte-Pugh Pontuac¸ões do MEEM

Mediana Mínima Máxima p

A 24,5 19 29 0,017*

B 22,5 10 30

C 20,5 12 29

MEEM: mini-exame do estado mental; p: nível de signiﬁcância estatística de 5%.

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Tabela 2 Relação entre a detecção de encefalopatia (ausência/presença) e a classificação do MEEM em pacien-tes com doença hepática crônica internados nas enfermarias de clínica médica do Hospital Universitário Lauro Wanderley entre janeiro de 2010 e abril de 2012 (n = 60)

MEEM p

Abaixo Normal

Presenc¸a de encefalopatia 17 5 0,046

Ausência de encefalopatia 15 23

MEEM: mini-exame do estado mental; p: nível de signiﬁcância estatística de 5%.

elevados do MEEM nos pacientes classificados nas cate-gorias A e B. As demais (orientação espacial, registro, cálculo, memória de evocação) não se relacionaram com a classificação de reserva funcional (fig. 1).

Discussão

A prevalência de encefalopatia em pacientes com doença hepática crônica, estimada na literatura em uma taxa com intervalo de variação amplo, de 30-84%5_{, foi corroborada} pelos resultados da presente pesquisa (43,1%). Enquanto este foi o índice encontrado como encefalopatia plena-mente manifesta, a aplicação do MEEM revelou uma taxa um pouco maior, pois 53,3% dos pacientes da amostra apre-sentavam déficit cognitivo através deste tipo de estimac¸ão, havendo concordância significativa (66,6%) entre as 2 avaliações. Houve um excedente de casos detectados através da avaliação cognitiva pelo MEEM (10,2%), que pode ser atribuído, teoricamente, à presença de quadro de «encefalopatia hepática mínima», em que há sintomas

C

B

A

Classifica

ção de child - turcotte - pugh

0 2 4 6 Orientação temporal Orientação espacial Registro Cãlculo Memória Linguagem 8 10

Pontuações do MEEM (medianas)

Figura 1 Relação entre a Classificação de Child-Turcotte-Pugh (A, B, C) e as pontuações medianas das seis dimensões avaliadas pelo Mini-Exame do Estado Mental (MEEM) em pacientes com doença hepática crônica internados nas enfermarias de clínica médica do Hospital Universitário Lauro Wanderley entre janeiro de 2010 e abril de 2012 (n = 60).

* Estatisticamente signiﬁcativo a 5% (teste de Kruskall-Wallis).

e sinais cognitivos, mas que passam frequentemente despercebidos ao clínico.

Encefalopatia hepática mínima é a expressão utili-zada para descrever essas alterações neuropsiquiátricas, em sua forma mais leve, considerada até mesmo como subclínica4_{. Esta é caracterizada por estado mental} nor-mal acompanhado de alterações cognitivas sutis, evidentes após aplicação de testes neuropsicológicos15_{. Este tipo} de avaliação estruturada através de escalas padroniza-das é principalmente importante para descrever ligeiras alterações cognitivas que ocorrem em pacientes com doenças crônicas do fígado.

Em muitos casos, uma disfunção cognitiva leve evolui para encefalopatia hepática manifesta, precedendo a morte em vários pacientes16_{. Por isso, a identificac}_{¸ão precoce do} déficit cognitivo é importante tanto para a monitorizac¸ão do paciente quanto para a instituição precoce do tra-tamento. Atualmente se reconhece, após resultados de estudos clínicos, que a avaliação cognitiva pode fornecer medidas úteis nestes pacientes4,15_{, independentemente da} etiologia.

Esta avaliac¸ão cognitiva tem importância prognós-tica nos pacientes portadores de hepatopatia crônica. A disfunc¸ão cognitiva leve detectada na encefalopatia hepática mínima pode ser precursora da encefalopatia ple-namente manifesta, detectada ao exame clínico habitual e que implica mau prognóstico, com sobrevida estimada de um ano após o diagnóstico em aproximadamente 40% dos casos17---19_.

O espectro de anormalidades neurológicas que ocorrem na doença hepática pode variar desde sutis alterações na concentração e atenção até deficiências graves que condu-zem à morte15,20_{. Inconsistências nos critérios diagnósticos e} de métodos entre estudos têm contribuído para as grandes variações referidas na prevalência de disfunção cognitiva em pacientes com doença hepática4_{. Estas inconsistências} dificultam a realização de estimativas precisas da pre-valência e incidência desse quadro21,22_{. No maior estudo} realizado até esta data (n = 165) esta disfunção foi obser-vada em 62,4% dos pacientes21_{. Mas em 2 outros estudos} sobre este problema de pesquisa encontrou-se uma preva-lência de encefalopatia hepática mínima de 48%, usando-se como critério a pontuação para encefalopatia hepática atra-vés da Wechsler adult intelligence scale-performance17 _e avaliação por espectroscopia cerebral4_{. Os 2 valores não} foram compatíveis com o valor estimado no presente estudo, através do MEEM, porém, os critérios de avaliação foram diferentes.

Os pacientes com doença mais grave (Child C) apre-sentam maiores déficits cognitivos, como se observou no presente estudo, o que é compatível com a literatura, onde se supõe que os pacientes com doença mais grave apre-sentam maior comprometimento em testes de memória4,19_. O uso de testes cognitivos também permite a identificação de padrões específicos de comprometimento cognitivo em pacientes com doença hepática23_{. McCrea et al. observaram} disfunção relativamente seletiva da atenção e habilidades motoras em um grupo de cirróticos, na ausência de qual-quer anormalidade da memória, linguagem ou habilidades visuais-espaciais23_.

É preciso destacar que o maior declínio no desem-penho do teste com o aumento da idade provavelmente

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relaciona-se também ao déficit cognitivo associado ao enve-lhecimento. Além do fator idade, há também uma relação bem estabelecida na literatura da associação entre alco-olismo crônico, por si só independente da hepatopatia concomitante, e disfunção cognitiva24,25_{. O} comprometi-mento cognitivo observado em pacientes com alcoolismo sem doença hepática demonstrável cursa frequentemente com déficit de func¸ões executivas, de planejamento, resolução de problemas e memória24_{, enquanto os} pacien-tes com a doença neurodegenerativa de Wenicke-Korsakoff geralmente exibem principalmente prejuízos na memória26_. Apesar do grande número de estudos em pacientes com alcoolismo, têm sido relativamente poucos os trabalhos que averiguaram especificamente a contribuição da doença hepática no espectro de alterações cognitivas observadas nos alcoolistas15_.

Supõe-se que em casos de encefalopatia hepática ostensiva as alterações cognitivas e comportamentais intensas resultam de alterações na neurotransmissão cau-sadas pela entrada de substâncias azotadas na circulação cerebral15_{. Porém, em pacientes com disfunc}_{¸ão cognitiva} leve, a gênese das alterações na cognição ainda não está bem estabelecida21_{. Muitos testes neuropsicológicos têm} sido projetados para a detecção de alterações na cognição27_, mas podem não ser aplicáveis a estes pacientes. É impor-tante a realização de estudos sobre testes neuropsicológicos adequados para detectar sutis alterações cognitivas em hepatopatas e isto pode impulsionar o desenvolvimento de mais estudos sobre este problema através da aplicação de instrumentos de avaliação psicométrica uniformes.

Conclui-se que a prevalência de encefalopatia clinica-mente evidente foi 43,1%, enquanto 53,3% dos pacientes apresentaram déficit cognitivo, atribuindo-se, portanto, uma prevalência estimada de «encefalopatia hepática mínima» a 10,2% da amostra, que não teriam sido detectados apenas com a aplicação dos critérios de Parsons-Smith. Contudo, reconhece-se a limitação representada por esta avaliação, cuja aplicação pode ter causado uma subestimação da presença de alterações cognitivas nos paci-entes. As 2 avaliações (encefalopatia clínica pelos critérios de Parsons-Smith e avaliação pelo MEEM) não se correlacio-naram com sinais clínicos de insuficiência hepática crônica, porém, se associaram com os escores da classificação de Child-Turcotte-Pugh, indicando que aqueles instrumentos de avaliação apresentaram acuidade satisfatória. Contudo, não se trata de um teste suficientemente sensível para medir alterações psicológicas e cognitivas em encefalopatia clínica e precisa ser submetido a outros estudos para avaliação de seu desempenho psicométrico em pacientes com encefalo-patia subclínica. Ainda na discussão, poder-se-ia argumentar que o pequeno acréscimo, de 10%, conseguido pelos tes-tes psicológicos na detecção de perturbação cerebral, pode ser consequência de se estudarem doentes internados, na sua maioria com encefalopatia clínica, e que os mesmos testes realizados em doentes de ambulatório, com doença hepática menos grave, poderá ter maior utilidade, como referido por diversos outros autores que estudaram doen-tes de consulta, alguns com diagnóstico histológico e poucas alterações bioquímicas. Portanto, é importante a realização de estudos posteriores sobre testes neuropsicológicos adequados para detectar sutis alterações cognitivas em hepatopatas.

Responsabilidades éticas

Protec¸ão dos seres humanos e animais.

Os autores declaram que os procedimentos seguidos esta-vam de acordo com os regulamentos estabelecidos pelos responsáveis da Comissão de Investigação Clínica e Ética e de acordo com os da Associação Médica Mundial e da Declaração de Helsinki.

Conﬁdencialidade dos dados. Os autores declaram ter

seguido os protocolos de seu centro de trabalho acerca da publicação dos dados de pacientes e que todos os pacien-tes incluídos no estudo receberam informações suficientes e deram o seu consentimento informado por escrito para participar nesse estudo.

Direito à privacidade e consentimento escrito. Os autores

declaram ter recebido consentimento escrito dos pacientes e/ou sujeitos mencionados no artigo. O autor para corres-pondência deve estar na posse deste documento.

Conﬂito de interesses

Os autores declaram não haver conﬂito de interesses.

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