VOLUME 3
André Ribeiro Morrone
Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral pelo HC-FMUSP e pelo Colégio Brasileiro de Cirurgiões e em Cirurgia Pediátrica pelo Insti tuto da Criança do HC-FMUSP e pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Pediátrica. Ex-preceptor do Serviço de Cirurgia Pediátrica do Insti tuto da Criança do HC-FMUSP. Bacharel em Direito pela Faculdade de Direito da USP.
Edson Lopes Mergulhão
Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Medicina Preventi va e Social pelo HC-FMUSP. Pós-graduado em Administração Hospitalar e de Sistemas de Saúde pela Fundação Getulio Vargas (EAESP-FGV).
Marcos Rodrigo Souza Fernandes
Graduado em Medicina pela Universidade Federal do Pará (UFPA). Especialista em Medicina de Família e Comu- nidade pelo Hospital Santa Marcelina. Título de Especialista pela Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade (SBMFC). Preceptor do Programa de Residência Médica e Internato Médico da Casa de Saúde Santa Marcelina, São Paulo.
Nathalia Carvalho de Andrada
Graduada em Medicina pela Universidade de Mogi das Cruzes (UMC). Especialista em Cardiologia Clínica pela Real e Benemérita Sociedade de Benefi cência Portuguesa de São Paulo. Título de Especialista em Cardiologia pela Socie- dade Brasileira de Cardiologia (SBC).
Thaís Minett
Graduada em Medicina pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Especialista em Clínica Médica e em Neurologia e doutora em Neurologia/Neurociências pela UNIFESP, onde é professora adjunta ao Departamento de Medicina Preventi va.
Cintia Rodrigues
Graduada em Biomedicina pela Universidade de Santo Amaro (Unisa). Especialista em Saúde da Mulher pela Unisa e Mestre em Saúde Pública pela Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo (FSP/USP).
Jane de Eston Armond
Graduada pela Faculdade de Medicina de Taubaté. Especialista em Pediatria e mestre e doutora em Saúde Pública pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), especialista em Vigilância Sanitária e Epidemiológica e MBA em Gestão de Serviços de Saúde. Professora ti tular da disciplina de Saúde Coleti va da Universidade de Santo Amaro (Unisa). Coordenadora do Núcleo de Saúde Coleti va e Mental e coordenadora adjunta do curso de Medicina da mesma insti tuição. Experiência nas áreas de Pediatria, Saúde Cole- ti va, Epidemiologia e Gestão em Saúde.
Fábio Roberto Cabar
Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Mestre e doutor em Obstetrícia e Ginecologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde é médico preceptor do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia. Título de especialista em Obstetrícia e Gineco- logia pela Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO).
ATUALIZAÇÃO 2014
Marcos Rodrigo Souza Fernandes Fábio Roberto Cabar
AUTORIA E COLABORAÇÃO
Se a árdua roti na de aulas teóricas e de plantões em diversos blocos é só o primeiro dos desafi os que o estudante de Medicina deve enfrentar na carreira, o seguinte é ainda mais determinante: a escolha de uma especialização que lhe traga sati sfação profi ssional em uma insti tuição que lhe ofereça a melhor preparação possível.
Essa etapa, entretanto, é marcada pelo difí cil ingresso nos principais centros e programas de Residência Médica, conquistado apenas com o apoio de um material didáti co objeti vo e que transmita confi ança ao candidato.
A Coleção SIC Principais Temas para Provas de Residência Médica 2014, da qual fazem parte os 31 volumes da Coleção SIC Extensivo, foi desenvolvida a parti r dessa realidade. Os capítulos são baseados nos temas exigidos nas provas dos principais concursos do Brasil, enquanto os casos clínicos e as questões são comentados de modo a oferecer a interpretação mais segura possível das respostas.
Bons estudos!
Direção Medcel A medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.
APRESENTAÇÃO
Capítulo 1 - Políticas de saúde no Brasil ...19
1. Sistemas de saúde ... 19
2. Breve histórico da saúde no Brasil ... 19
3. Sistema Único de Saúde – Lei nº 8.080/1990 (Anexo II) ... 22
4. Princípios que regem a organização do SUS ... 23
5. SUS – Arcabouço jurídico (normas básicas) ... 26
6. Financiamento do SUS ... 29
7. Custeio das ações de Vigilância Sanitária e de Epidemiologia e controle de doenças ... 30
8. Alta complexidade ... 30
9. Problemas da NOB 96 ... 30
10. NOAS – SUS 2001/2002 ... 31
11. Pacto pela saúde (2006) ... 33
12. Programa de Saúde da Família ... 38
13. Núcleo de Apoio à Saúde da Família ... 40
14. Consti tuição Federal de 1988 ... 41
15. Resumo ... 42
Capítulo 2 - Sistema de saúde suplementar - Agência Nacional de Saúde Suplementar ....43
1. Histórico do surgimento da Agência Reguladora e atualidades ... 43
2. Lei dos Planos de Saúde ... 47
3. Característi cas do setor antes e depois da regulamentação ... 47
4. Época da contratação ... 48
5. Cobertura assistencial obrigatória ... 49
6. Cobertura assistencial para plano novo e adaptado ... 49
7. Plano ambulatorial ... 49
8. Plano hospitalar ... 50
9. Plano hospitalar com Obstetrícia ... 50
10. Plano odontológico... 51
11. Plano Referência ... 51
12. Exclusões para todos os ti pos de planos ... 51
13. Carências ... 52
14. Evolução da regulação ... 52
15. Ressarcimento ao SUS ... 54
16. Atuais desafi os ... 55
17. Resumo ... 56
Capítulo 3 - Medicina do Trabalho ...59
1. Conceito e importância da Medicina do Trabalho ... 59
2. Organização políti ca da saúde do trabalhador ... 60
3. Riscos ocupacionais ... 63
4. Acidentes de trabalho ... 64
5. Doenças do trabalho e profi ssionais ... 68
6. Benefí cios ... 74
7. Siglas ... 75
8. Resumo ... 76
Capítulo 4 - Medicina Legal ...79
1. Introdução ... 79
2. Lesões corpóreas ... 79
3. Traumatologia Forense ... 80
4. Aborto ... 90
5. Morte encefálica ... 91
6. Declaração de óbito ... 92
7. Legislação ... 99
8. Resumo ... 99
Capítulo 5 - Ética médica ...101
1. Introdução ... 101
2. Conselhos de Medicina ... 103
3. Comissão de Éti ca Médica ... 103
4. Código de Éti ca Médica ... 103
5. Tópicos relacionados ... 112
6. Documentos médicos ... 113
7. Atestados médicos ... 114
8. Código de processo éti co-profi ssional (Resolução CFM nº 1.464/96) ... 114
9. Normas de publicidade médica ... 115
10. Reprodução humana assisti da ... 115
11. Ato Médico ... 117
12. Resumo ... 117
Casos Clínicos ...119 O Medcel disponibiliza uma didática revolucionária, que contribui imensamente com o
aprendizado, isenta o aluno de comparecer rigorosamente às aulas em horários predeterminados e lhe oferece a oportunidade de montar o próprio cronograma e de assistir às aulas sem se sobrecarregar, alcançado assim o melhor aproveitamento possível.
José Renato Franco Alves | Ginecologia e Obstetrícia | SUS-SP | UNICAMP | FAMERP
Minha experiência com o Medcel foi muito boa. As aulas são excelentes, e poder assistir a elas à hora que for mais fácil me ajudou muito. Os professores são muito atualizados e didáticos, e sempre que precisei a ajuda veio imediatamente pela Área do Aluno. O material didático é muito bom, claro e objetivo, e os simulados, o Fast Simulado e os 10 Mais, são uma excelente oportunidade de rever a matéria.
Ana Carolina B. e Silva | Pediatria | SCMBH | UFMG | FHEMIG | HMOB | HIJP II Fico triste por não ter conhecido o Medcel antes. Fiz outro cursinho, mas o resultado foi
decepcionante. Com o Medcel passei a ter gosto em estudar, as aulas são muito objetivas e didáticas, e o material, entregue todo logo no início do curso, possibilitou assistir às aulas já tendo lido a matéria, assim aproveitei o conteúdo de forma completa, com todos os exercícios muito atuais. O grande “pulo do gato” foi receber incluso ao
Extensivo o Curso Intensivo, com o material resumido e várias provas de Residência, recentes e de diversas bancas, sendo possível treinar para as provas. Obrigada, Medcel.
Monise da Silva Pechutti | Clínica Médica | SUS-SP | UNESP | H
PE/IAMSP
Liliane de Oliveira Dutra Neurologia | HC-UFMG | HMOB | AREMG Pediatria | PMGV
Muito bom receber todo o material logo no início do curso, com os exercícios por tema, o que é excelente. O curso de Atualização em ECG é perfeito, completo! Ótimo para o dia a dia nos ambulatórios. Parabéns a toda a equipe do Medcel!
Agradeço ao Medcel a aprovação no concurso para Clínica Médica. Fui até a fase final dos concursos do Centro Médico de Campinas e da PUC-Campinas e passei em terceiro lugar no CMC (eram 3 vagas). O material objetivo e de leitura fácil, as aulas pela internet que me possibilitaram acompanhar conforme minha comodidade e as centenas de questões com comentários os mais atualizados possíveis foram as
peças-chave. Agora caminho para o fim do meu R2, e uma nova fase vem aí: R3 Clínica Médica – Cardiologia. Continuarei a jornada com o Medcel e a matrícula já está feita!
Diego Nunes Ribeiro | Cardiologia | UNICAMP
Você em primeiro lugar!
Veja os depoimentos dos aprovados Medcel
/MedcelOficial /Medcel /MedcelResidMedica
ÍNDICE
QUESTÕES
Cap. 1 - Políti cas de saúde no Brasil ... 135
Cap. 2 - Sistema de saúde suplementar – Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS ... 169
Cap. 3 - Medicina do Trabalho ... 174
Cap. 4 - Medicina Legal ... 188
Cap. 5 - Éti ca médica ... 200
COMENTÁRIOS Cap. 1 - Políti cas de saúde no Brasil ... 217
Cap. 2 - Sistema de saúde suplementar – Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS... 253
Cap. 3 - Medicina do Trabalho ... 257
Cap. 4 - Medicina Legal ... 270
Cap. 5 - Éti ca médica ... 278
Referências bibliográfi cas ... 288
19
EPIDEMIOLOGIA
CAPÍTULO
1
Políti cas de saúde no Brasil
Edson Lopes Mergulhão / Thaís Minett / Marcos Rodrigo Souza Fernandes
Orientações gerais
Este capítulo é um dos mais importantes para as provas de Residência Médica. Deve ser lido com muita atenção e exer- citado posteriormente para a fixação. A 1ª parte vai abordar uma breve introdução sobre um conceito fundamental, que é o de sistemas de saúde, e, posteriormente, será feito um his- tórico das principais políticas de saúde vividas em cada fase da história do Brasil. Por fim, apresentaremos os principais aspectos do SUS e as principais estratégias para a sua conso- lidação.
1. Sistemas de saúde
As políticas de saúde podem ser entendidas como o conjunto de decisões e compromissos definidos pelo Estado para orientar o desenvolvimento de ações volta- das à melhoria da saúde (COHN e ELIAS, 1998). Segun- do Paim (1988), é a ação do Estado, enquanto resposta social, diante dos problemas de saúde e seus determi- nantes, bem como em relação à produção, distribuição e regulação de bens, serviços e ambientes que afetam a saúde dos indivíduos e da coletividade. É por meio das políticas de saúde que o país pode conhecer sua popu- lação sob o aspecto de saúde e doença e, a partir desse diagnóstico, planejar e executar ações e estratégias que proporcionem o cuidado com a saúde, sua promoção e a prevenção das doenças.
De acordo com Elias (2009), os sistemas de saúde em geral são compostos por elementos desti nados à assistên- cia (hospitais, ambulatórios, laboratórios etc.) e à realização das funções do sistema (unidades de planejamento, infor- mação, controle e avaliação). Podem-se identi fi car, basica- mente, 3 ti pos de sistema de saúde:
Tabela 1 - Tipos de sistema de saúde
Sistemas de saúde Característi cas Integralmente ou par-
cialmente públicos
Financiados pela totalidade da popula- ção por meio de pagamentos de tribu- tos com provisão pública dos serviços
Sistemas de seguro social
Organizados pelo Estado e fi nanciados por contribuição obrigatória de empre- gadores e empregados, com provisão privada de serviços
Sistema de caráter privado
Financiado por indivíduos ou coleti vida- des/empresas, sem contribuição obriga- tória, com provisão privada dos serviços
2. Breve histórico da saúde no Brasil
As políti cas públicas de saúde no Brasil sempre foram moti vos de questi onamentos e debates, principalmente no que se refere ao início das ações de saúde. Desde a época colonial, a saúde sempre foi desti nada a poucos submeti dos aos doutores trazidos de Portugal e aos nati vos restavam a medicina natural e os curandeiros.
A situação de saúde no Brasil é resultado de uma his- tória que se foi construindo em torno da questão da saúde do trabalhador brasileiro. A assistência médica no país traz, ainda hoje, forte presença de uma herança previdenciária que se caracteriza por clientelismo, inefi ciência, burocracia e não universalidade.
A - Década de 1920 – A preocupação com a saúde do trabalhador
Datada de 1923, a Lei Eloy Chaves, pela qual as primeiras modalidades de seguro para trabalhadores do setor privado
20
foram criadas por meio das Caixas de Aposentadorias e Pen- sões (CAPs), era uma forma de prestar assistência médica e benefí cios à população; na verdade, a uma parte dela: traba- lhadores que fossem registrados em carteira. Todas as empre- sas com mais de 50 empregados deveriam prestar benefí cios (aposentadorias e pensões) e assistência médica a seus fi liados e dependentes por meio das CAPs. Seu fi nanciamento era tri- parti te, ou seja, os recursos eram advindos do empregado (um percentual sobre o faturamento da empresa), do empregador e do Estado, porém esse fi nanciamento não era sufi ciente para construir serviços de saúde (como hospitais e ambulatórios) e municiá-los com equipamentos e recursos humanos. Dessa forma, as CAPs passaram a contratar serviços de saúde pri- vados, sendo este o pontapé para a privati zação da saúde no Brasil. A administração das CAPs cabia a um colegiado formado por empregados e empregadores.
B - Década de 1930 – O controle escapa das mãos dos trabalhadores
Na década de 1930, as CAPs foram unifi cadas pelos Insti - tutos de Aposentadorias e Pensões (IAPs). O Estado passou a ter o controle administrati vo desses insti tutos, reduzindo sua contribuição e aumentando a do empregado (que passa a ser um percentual sobre a folha de salários). Além disso, os be- nefí cios e serviços prestados passam a ser diferenciados por categoria profi ssional, sendo criados, em 1933, o IAPM (dos maríti mos); em 1934, o IAPC (dos comerciários) e o IAPB (dos bancários), entre outros; e a contribuição do empregado passa a ser diferenciada pela categoria profi ssional, o que acaba le- vando a diferenciação, também, na qualidade dos serviços de saúde prestados, tempo para estabilização no emprego e tem- po mínimo para aposentadoria. Assim como as CAPs, os IAPs prestam serviços e benefí cios apenas ao trabalhador registra- do em carteira. Portanto, era reconhecido como cidadão, pelo Estado, o indivíduo com ocupações reconhecidas e defi nidas por lei; ao que o cienti sta políti co Wanderley Guilherme dos Santos (COHN e ELIAS, 1998) denominou cidadania regulada, como entendimento da políti ca socioeconômica do pós-1930.
A presença direta do Estado na administração dos IAPs contribuiu para cristalizar o perfi l centralizador, burocráti co e inefi ciente da políti ca previdenciária brasileira, na medida em que os trabalhadores não ti nham mais controle sobre essas insti tuições, as quais deveriam garanti r seus direitos como tais.
Tabela 2 - CAP x IAP
CAP IAP
A quem se desti na
Trabalhadores registra- dos em carteira e seus dependentes
Trabalhadores registrados em carteira e seus depen- dentes
Serviços e benefí cios prestados
Assistência médica, apo- sentadorias e pensões aos trabalhadores, sem diferenciação profi s- sional
Assistência médica, apo- sentadorias e pensões aos trabalhadores, com dife- renciação por categoria profi ssional
CAP IAP
Financia- mento
Triparti te, contribuição do empregado sobre o faturamento da em- presa
Triparti te, contribuição do empregado sobre folha de salários e diferenciados por categoria profi ssional e importante redução da contribuição estatal Adminis-
tração
Colegiado formado por empregados e empre- gadores
Presença direta do Esta- do, nenhuma parti cipação deliberati va dos trabalha- dores
C - Década de 1940 – O populismo e a luta pelo controle dos insti tutos
Em 1946, período da democracia populista, a estrutura previdenciária acaba transformando-se em um poderoso instrumento de agregação das classes assalariadas. Parale- lamente, ocorre a luta dos trabalhadores pela organização não verti calizada de controle dos insti tutos, politi zando- -se, assim, a questão previdenciária, em uma disputa entre Estado e trabalhadores. O Estado defendia a permanência do clientelismo e do controle administrati vo pelo Estado, enquanto os trabalhadores urbanos assalariados, principais fi nanciadores e benefi ciados dos IAPs, reivindicavam seu controle administrati vo.
D - Década de 1960 – O milagre econômico
A industrialização acelerada marcou a década de 1950 com importante crescimento previdenciário em termos de recursos, aparato insti tucional e em clientela a ser atendi- da. O que fez surgir, em 1960, sob forte pressão dos traba- lhadores, a Lei Orgânica da Previdência Social (LOPS), que propôs a uniformização dos benefí cios prestados pelos IAPs e a responsabilidade da Previdência Social pela assistência médica individual de seus benefi ciários. Porém, a LOPS, na realidade, representou a maturação de um ciclo que reafi r- mou a reduzida parti cipação dos trabalhadores na gerência e no controle dos IAPs.
Em 1966, após o golpe militar, tornou-se possível ao go- verno implementar um projeto criado na década de 1940: a unifi cação dos IAPs no Insti tuto Nacional de Previdência Social (INPS), como forma de centralizar o sistema, mais e categori- camente, e eliminar, em defi niti vo, qualquer possibilidade de controle dos insti tutos por parte das classes assalariadas.
Importante
Como resultado da criação do INPS, tem-se o aprofundamento do perfi l assistencialista da Previdência Social e a completa au- sência das classes trabalhadoras no seu controle, tornando-se cada vez mais presente a assistência médica em contraposição aos benefí cios.
Com relação à assistência à saúde, aprofunda-se cada vez mais a divisão de campanhas de prevenção como “saú- de pública” e assistência médica individual sendo prestada por serviços privati zados contratados.
101
EPIDEMIOLOGIA
CAPÍTULO
5
Éti ca médica
André Morrone / Edson Lopes Mergulhão / Thaís Minett / Marcos Rodrigo Souza Fernandes / Fábio Roberto Cabar
1. Introdução
A éti ca estuda o comportamento moral dos homens dentro de uma sociedade, isto é, estuda uma forma especí- fi ca de comportamento humano. Baseia-se nos atos huma- nos voluntários e conscientes e que podem envolver outros indivíduos, grupos sociais e até mesmo toda a sociedade.
Embora estejam hermeti camente relacionados, os ter- mos éti ca e moral não devem ser confundidos, mas enten- didos como complementares.
Éti ca, do grego “ethos”, signifi ca “modo de ser”, “cará- ter”; e moral, do lati m “mos”, signifi ca “costume”, “conjun- to de normas adquiridas pelo homem”. Portanto, esses ter- mos se referem a 2 qualidades especifi camente humanas: o
“modo de ser” ou o “caráter” de cada um, sobre o qual se assestam os “costumes” ou as “normas adquiridas”, plas- mando o comportamento moral do homem.
A éti ca médica será responsável pelo estudo do com- portamento moral dos médicos durante o exercício profi s- sional, ou seja, enquanto estão em ati vidade médica. A de- ontologia médica, por sua vez, é responsável pelos estudos dos deveres dos médicos, enquanto a diceologia estuda os direitos para os médicos. Essas 2 vertentes estão ordenadas no Código de Éti ca Médica: os Princípios Fundamentais, os Direitos dos Médicos e os capítulos relati vos às vedações ao médico.
A bioéti ca, termo criado pelo oncologista e biólogo americano Van Rensselaer Pott er em seu livro “Bioethics:
bridge to the future”, é o estudo sistemáti co da conduta hu- mana na área das ciências da vida e dos cuidados da saúde, na medida em que essa conduta é examinada à luz dos va- lores e dos princípios morais. Esse conceito é o atualmente empregado e foi lançado pela Encyclopedia of Bioethics em 1978. Como campo emerso da éti ca médica, a bioéti ca é
fruto da evolução do saber e de concepções novas geradas pelas atuais realidades da Medicina, da Biologia, da Socio- logia e da Filosofi a.
Tabela 1 - Princípios da bioéti ca Autonomia
Respeito à vontade, às crenças e aos valores morais do paciente ou do seu responsável, reconhecendo o domínio deste sobre a pró- pria vida e o respeito à sua inti midade.
Benefi cência
Atendidos os interesses do paciente e evi- tados danos, como professam os princípios hipocráti cos e o princípio da justi ça, que exi- ge equidade na distribuição de bens e bene- fí cios tanto no exercício da Medicina como pelas demais profi ssões da área da saúde.
Não malefi cência
A obrigação de não infl igir dano intencional.
O princípio deriva da máxima da éti ca médi- ca “Primum non nocere”.
A bioéti ca analisa os problemas éti cos (dos pacientes, dos médicos e de todos os envolvidos na assistência) rela- cionados com o início e o fi m da vida, com a engenharia genéti ca, com os transplantes de órgãos, com a reprodução humana assisti da com embriões congelados, com a ferti li- zação in vitro, com o prolongamento arti fi cial da vida, com os direitos dos pacientes terminais, com a morte encefálica, com as diversas formas de eutanásia etc.
A ati vidade médica, assim como todas as outras ati vi- dades humanas, é regulamentada por normas jurídicas. As normas jurídicas gerais são comuns a todos os cidadãos, dentro do espaço territorial brasileiro, e as normas jurídicas especiais regulamentam matérias específi cas.
Assim, o médico em sua ati vidade está sujeito a diversas normas jurídicas gerais e especiais. As normas gerais são a Consti tuição Federal de 1988, o Código Civil de 2002, o Código Penal, a Consolidação das Leis do Trabalho (CLT) e
102
outras leis estaduais e municipais. As normas especiais que regulamentam a ati vidade médica são elaboradas pelo Mi- nistério da Saúde, pelo Conselho Nacional de Saúde, pelo Conselho Federal de Medicina (CFM) e pelos Conselhos Re- gionais de Medicina por meio de resoluções e portarias.
Devemos lembrar que há uma hierarquia entre as nor- mas e que nenhuma pode ser contrária à Consti tuição Fe- deral (Lei Magna).
-Valor: o conceito está ligado às noções de preferên- cia ou de seleção. Rokeach (1973) defi ne valor como uma crença duradoura em um modelo específi co ou estado de existência, pessoal ou socialmente adotado e embasado em uma conduta preexistente. Exemplos de valores individuais: escolha profi ssional, autonomia ou paternalismo; valores universais: religião, crime, proibição de incesto etc.;
-Moral: para Barton & Barton (1984), o estudo da fi lo- sofi a moral consiste em questi onar-se sobre o que é correto ou incorreto, o que é virtude ou maldade nas condutas humanas. A moralidade é um sistema de va- lores, do qual resultam normas consideradas corretas por determinada sociedade. Exemplos: 10 mandamen- tos, Código Penal etc. A lei moral ou os seus códigos usualmente objeti vam ordenar um conjunto de di- reitos e deveres do indivíduo e da sociedade; porém, para que seja exequível, é necessário que uma auto- ridade a imponha e casti gue o infrator. A moral pres- supõe, além da punição ao infrator, que seus valores sejam impostos e que não possam ser questi onados.
Assim como em todos os códigos de moral, as proibi- ções vêm sempre precedidas de um “não”, fi cando implícito que todos possuem ou podem possuir esses desejos e que devem ser reprimidos, senão ocorrerá casti go.
Tabela 2 - Conceitos de eti cidade em pesquisas
Autonomia (respeito à in- dividualidade)
Consenti mento livre e esclarecido dos indivídu- os-alvo e proteção a grupos vulneráveis e aos legalmente incapazes (nesse senti do, a pesquisa envolvendo seres humanos deve sempre tratá- -los em sua dignidade, respeitá-los em sua au- tonomia e defendê-los em sua vulnerabilidade) Benefi cência
(fazer o bem)
Ponderação entre riscos e benefí cios, tanto atuais como potenciais, individuais ou coleti - vos, comprometendo-se com o máximo de be- nefí cios e o mínimo de danos e riscos
Não malefi cên- cia (não fazer o mal)
Garanti a de que danos previsíveis serão evitados
Justi ça e equi- dade
Relevância social com vantagens signifi cati vas para os sujeitos da pesquisa e minimização do ônus para os sujeitos vulneráveis, o que garan- te a igual consideração dos interesses envolvi- dos, não perdendo o senti do de sua desti nação sócio-humanitária
Dentre os fundamentos formais e obrigatórios relacio- nados à bioéti ca, à eti cidade e à pesquisa, destacamos:
A - Consenti mento livre e esclarecido
O médico tem o dever de informar ao paciente os ris- cos do ato médico, dos procedimentos e das consequências dos medicamentos prescritos. Além disso, tem responsa- bilidade civil, penal e disciplinar sobre seus atos, devendo essa responsabilidade ser avaliada em cada caso. O termo de consenti mento livre e esclarecido tem, como fi nalidade, formalizar ou documentar ao médico e ao paciente as pos- síveis consequências do ato médico, inclusive hipóteses de caso fortuito e de força maior, desconhecidas da ciência e que fogem ao controle da Medicina. Dessa forma, o termo de consenti mento não tem a virtude de excluir a responsa- bilidade do médico. Não pode ser entendido, pois, como excludente de responsabilidade ou cláusula de não inde- nização. O documento cumpre fi nalidade éti co-jurídica e pode ser apreciado como prova da lisura do procedimento médico. Assim, jamais deve ser de cunho impositi vo, deven- do ser grafado em linguagem acessível e simples para o en- tendimento do paciente que subscreverá o documento, ou de seu representante legal.
B - Comissão de éti ca em pesquisa
Hospitais e insti tuições de saúde que realizam pesqui- sas clínicas devem consti tuir os Comitês de Éti ca em Pes- quisa (CEPs), conforme a Resolução nº 196/96 do Conselho Nacional de Saúde (CNS), que traz as normas regulamen- tadoras de experimentos com seres humanos no país. O CEP deve ser consti tuído por colegiado com número não inferior a 7 membros. Deve, também, haver a parti cipação de profi ssionais da área de Saúde, de Ciências Exatas, So- ciais e Humanas, incluindo, por exemplo, juristas, teólogos, sociólogos, fi lósofos, bioeti cistas e, pelo menos, 1 membro da sociedade representando os usuários da insti tuição. Terá sempre caráter multi e transdisciplinar, não devendo haver mais que metade dos membros pertencentes à mesma ca- tegoria profi ssional. Poderá, ainda, contar com consultores ad hoc, pessoas pertencentes ou não à insti tuição, com a fi nalidade de fornecer subsídios técnicos.
São atribuições dos CEPs:
-Revisar todos os protocolos de pesquisa envolvendo seres humanos, inclusive os multi cêntricos, cabendo- -lhes a responsabilidade primária pelas decisões sobre a éti ca da pesquisa a ser desenvolvida na insti tuição, de modo a garanti r e a resguardar a integridade e os direitos dos voluntários parti cipantes nas referidas pesquisas;
-Emiti r parecer consubstanciado por escrito, no prazo máximo de 30 dias, identi fi cando com clareza o ensaio, os documentos estudados e a data de revisão.
Em princípio, o paciente com plena capacidade de en- tender e determinar se, de acordo com o seu entendimen- to, tem a autonomia de decidir sobre seu tratamento. Sua vontade como regra geral deve prevalecer, exceto se ele não está com a sua capacidade plena e em casos de iminen- te perigo de morte.
CASOS CLÍNICOS
VOLUME 3
CASOS CLÍNICOS
121
EPIDEMIOLOGIA
2013 - FMUSP
1. As questões a seguir baseiam-se no arti go “Paim, J., Travassos, C., Almeida, C., Bahia, L., Macinko, J. O sistema de saúde brasileiro: história, avanços e desafi os. Lancet, 2011 (DOI: 10.1016/S0140-6736(11)60054-8)”. A Figura a seguir representa a evolução quanti tati va, entre 1970 e 2010, de 5 diferentes ti pos de serviços de saúde no Brasil:
- Ambulatórios especializados;
- Hospitais;
- Postos e centros de saúde;
- Serviços de emergência;
- Serviços diagnósti cos e terapêuti cos.
a) Aponte quais dos serviços indicados correspondem às linhas A e B e D e E.
b) Considerando a organização do Sistema Único de Saúde (SUS) brasileiro, qual é o nível de governo prioritaria- mente responsável pela gestão da atenção primária?
2012 - FMUSP
2. Você é contratado como médico de uma Unidade Bá- sica de Saúde (UBS) com a Estratégia de Saúde da Família implantada. Na discussão de casos com a equipe, a Agente Comunitária de Saúde (ACS) apresenta o caso de uma fa- mília. Na casa moram 2 idosos, senhor Osmar (68 anos) e dona Maricel (72 anos), ambos diabéti cos, além de Cleide (fi lha do casal) e Juan (namorado atual de Cleide). Cleide, 44 anos, natural e procedente de São Paulo, costureira, trabalha em casa e sustenta a família. Juan tem 46 anos de idade, é natural da Bolívia e reside no Brasil há 6 meses, trabalhando como comerciante autônomo.
a) Cite o princípio ou a diretriz estabelecida pelo SUS que permite a Juan ser atendido pela UBS.
Cleide passou em consulta médica, pois, apesar de não apresentar qualquer sintoma, tem medo de “sofrer de diabetes” pela sua história familiar. Além de abordar a demanda trazida por ela (“Quero uma consulta com o ‘es- pecialista’”), você aborda, ao longo da consulta, outras si- tuações de vida e de saúde.
b) Cite o princípio ou a diretriz estabelecida pelo SUS que justi fi ca essa abordagem.
Logo que Cleide se mudou para a região, quis levar seus pais diretamente para um especialista para tratar do dia- betes, mas não conseguiu. A ACS agendou as consultas com o médico de Saúde da Família.
c) Cite o princípio ou a diretriz estabelecida pelo SUS que determina que a porta de entrada no Sistema de Saúde é a atenção primária.
A amiga de Cleide, que mora nas proximidades, tentou marcar uma consulta nessa UBS, mas foi informada de que deveria procurar outra do bairro.
CASOS CLÍNICOS
131
EPIDEMIOLOGIA
é suprimida de forma mais lenta e menos intensa que a pseudocolinesterase. Ao contrário da colinesterase plas- máti ca, a eritrocitária tem aumento rápido de sua ati vi- dade após tratamento. Outras condições podem cursar com diminuição da colinesterase eritrocitária: hemoglo- binúria paroxísti ca noturna e anemia megaloblásti ca.
d) Dado que no momento ele está assintomáti co, deve-se afastar o trabalhador das ati vidades laborais imediata- mente e abrir uma Comunicação de Acidente de Trabalho.
Além disso, realizar monitoramento da enzima colineste- rase no sangue e pesquisas laboratoriais das patologias do diagnósti co diferencial e orientar o empregador a executar as recomendações conti das na norma NR 7 – Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional, da Portaria nº 3.214, de 08.06.1978 do Ministério do Trabalho, a qual prevê que a periodicidade para a realização da análise da colinesterase eritrocitária, colinesterase plasmáti ca ou co- linesterase eritrocitária e plasmáti ca (sangue total) seja, no mínimo, semestral, entre outras recomendações.
Caso 10
a) Podem-se citar:
- Universalidade de acesso: defi ciência no acesso de todos nos níveis preventi vos e curati vos e/ou nos de baixa e média complexidades;
c) Choque hipovolêmico.
d) Não preenchimento de causas intermediárias ou preen- chimento das causas básica e terminal, deixando linhas não preenchidas entre uma e outra.
Caso 12
a) Universalidade e igualdade (conceito ampliado de saú- de). Como estratégia, o Programa de Saúde da Família.
b) Somente os trabalhadores com carteira de trabalho as- sinada (benefi ciários da Previdência Social) ou quem contribuía para um plano privado. Aos não contribuin- tes, chamados indigentes, não existi am opções para atendimento.
c) Governos Federal, Estaduais e Municipais.
d) Foi a NOB (Norma Operacional Básica) 96 do SUS, edita- da em 1996, que criou o Piso de Atenção Básica para todos os Municípios (e Estados) fi nanciarem a atenção básica, e também criou o Piso de Atenção Básica variá- vel (PAB), com incremento fi nanceiro para a implanta- ção do Programa de Saúde da Família.
Caso 13
a) Por ser óbito relacionado a causa externa, deverá ser encaminhado ao Insti tuto Médico Legal.
- Integralidade da assistência: b) pouca arti culação dos servi- ços nos diferentes níveis de complexidade no sistema;
- Resolubilidade/resoluti vida- de ou capacidade de reso- lução em todos os níveis: a
qualidade da atenção está prejudicada nos níveis pri- mário e secundário;
- Hierarquização de serviços: falha na logísti ca do aten- dimento e na reorientação da assistência quanto aos níveis de complexidade.
b) - Ampliar a rede de atenção básica e de média comple- xidade;
- Ampliar a capacidade operacional do hospital (número de leitos operacionais, isto é, em condições de uso);
- Insti tuir ou aprimorar medidas reguladoras do fl uxo (sistema de referência e contrarreferência);
- Implantar protocolos assistenciais;
- Capacitar equipes profi ssionais;
- Investi r em ações transdisciplinares e multi profi ssionais.
Caso 11
a) Diabetes mellitus ti po 2.
b) Na linha B, a causa intermediária pode ser hemorragia digesti va alta secundária ao uso de trombolíti co e, na linha C, infarto agudo do miocárdio.
c) Morte materna é aquela de uma mulher durante a ges- tação ou até 42 dias após o término desta, indepen- dentemente da duração ou da localização da gravidez.
É causada por qualquer fator relacionado ou agravado, ou, ainda, por medidas tomadas em relação a ela. Não é considerada morte materna aquela provocada por fato- res acidentais ou incidentais.
d) - Numerador: número de óbitos por causas ligadas à gestação, parto e puerpério em certa área, no ano con- siderado;
- Denominador: nascidos vivos de mães residentes na área e no ano em que ocorre, multi plicado por 100.000.
e) Considerar corretos quaisquer dos seguintes: acidente vascular cerebral, broncopneumonia, causa desconheci- da, choques (anafi láti co, hipovolêmico, endotóxico, neu- rogênico ou sépti co), coagulação intravascular dissemi- nada, crise convulsiva, edema agudo pulmonar, embolia pulmonar, endometrite, epilepsia, falência miocárdica, hemorragia, hipertensão arterial, hipertensão intracra- niana aguda, infarto agudo do miocárdio, insufi ciência
QUESTÕES
VOLUME 3
208
2009 - CREMESP
377. Segundo o Código de Éti ca Medica (CEM) as formas de negligência médica mais graves são a omissão de trata- mento e o abandono do paciente. O CEM procura regular a boa conduta profi ssional e prevenir potenciais problemas.
Como exemplo de condutas prudentes, o CEM busca ga- ranti r o direito do paciente ao conhecimento e à informa- ção. Neste senti do, tem os seguintes arti gos:
I - É vedado ao médico prescrever tratamento ou outros procedimentos sem exame direto do paciente, salvo em casos de urgência e impossibilidade comprovada de rea- lizá-lo, devendo, nesse caso, fazê-lo imediatamente ces- sado o impedimento.
II - É vedado ao médico receitar ou atestar de forma se- creta ou ilegível, assim como assinar em branco folhas de receituários, laudos, atestados ou quaisquer outros docu- mentos.
III - É vedado ao médico efetuar qualquer procedimento sem o esclarecimento e o consenti mento prévios do pa- ciente ou de seu responsável legal, salvo iminente perigo de vida.
IV - É permiti do ao médico decidir livremente sobre a exe- cução de práti cas diagnósti cas ou terapêuti cas desti nadas ao bem do paciente, baseadas na melhor práti ca cientí fi ca, sem qualquer interferência do paciente ou seus familiares.
a) I, apenas b) II, III c) I, II, III d) I, III, IV e) I, II, III, IV
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2009 - ALBERT EINSTEIN
378. A observância do sigilo médico consti tuiu uma das mais característi cas práti cas da profi ssão médica:
a) somente pode ser revelado em situações muito espe- ciais como justa causa e dever moral
b) somente pode ser revelado em situações muito espe- ciais como dever legal e dever moral
c) somente pode ser revelado em situações muito espe- ciais como dever moral e autorização expressa do pa- ciente
d) somente pode ser revelado em situações muito espe- ciais como dever legal, justa causa ou autorização ex- pressa do paciente
e) nunca pode ser revelado
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2009 - INCA-RJ
379. No 4º princípio da carta dos direitos dos usuários da saúde, identi fi camos que:
Todo cidadão deve ter os seus direitos de paciente respei- tados.
Tem, também, a liberdade de permiti r ou recusar qualquer procedimento médico, assumindo a responsabilidade por isso e não pode ser submeti do a nenhum exame sem sa- ber. Neste caso, estamos diante do princípio da bioéti ca identi fi cado como:
a) justi ça b) autonomia c) benefi cência d) não malefi cência
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2009 - EMESCAM
380. Com relação à responsabilidade profi ssional do mé- dico, é correto afi rmar que:
a) o médico pode ser demandado na Justi ça Civil, na Jus- ti ça Penal e no Conselho Regional de Medicina (esfera administrati va). Um médico considerado culpado pelo Conselho certamente será condenado pela Justi ça Civil, sendo a recíproca verdadeira
b) no que diz respeito à modalidade de culpa, a imperícia é considerada uma das formas de erro médico mais gra- ves e, se constatada, a punição ao profi ssional é maior c) o Conselho Regional de Medicina só poderá instau-
rar uma sindicância para apurar possível erro médico se receber uma denúncia formulada pela(s) pessoa(s) prejudicada(s) ou por seu representante legal
d) o médico, caso seja considerado culpado pelo Conselho Regional de Medicina, após apuração de uma investi - gação sobre erro médico, poderá recorrer ao Conselho Federal visando à tentati va de reverter tal situação e) o Conselho Regional de Medicina poderá, a critério dos
seus conselheiros, impor ao médico que cometeu uma infração éti ca, a obrigatoriedade de indenizar o paciente víti ma de erro médico
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COMENTÁRIOS
VOLUME 3
217
EPIDEMIOLOGIA - COMENTÁRIOS
COMENTÁRIOS
Políti cas de saúde no Brasil
Questão 1. A alternati va “a” é correta, pois a assistência farmacêuti ca vem sendo implementada pelos municípios, estados e pela União. Tendo como um dos objeti vos ampliar o fi nanciamento, atualizar os elencos de medicamentos e estabelecer um ordenamento na forma de acesso aos me- dicamentos.
As demais alternati vas são incorretas, porque os recursos federais transferidos para estados, Distrito Federal e muni- cípios para fi nanciamento das ações de Vigilância em Saú- de estão organizados no Bloco Financeiro de Vigilância em Saúde e são consti tuídos por Componente de Vigilância em Saúde e Componente da Vigilância Sanitária.
O fi nanciamento da Atenção Básica é composto pelo PAB fi xo e pelo PAB variável. Os procedimentos de Média e Alta Complexidade são fi nanciados pelos recursos do teto de Média e Alta Complexidade (MAC) e pelo Faec (Fundo de ações estratégicas e de compensação), conforme o atributo do nível de complexidade e a forma de fi nanciamento de- fi nida para cada procedimento da tabela do Sistema de In- formação Ambulatorial (SIA) e pelo Sistema de Informação Hospitalar (SIH). O Pacto pela Saúde é um conjunto de re- formas insti tucionais pactuado entre as 3 esferas de gestão (União, estados e municípios) do Sistema Único de Saúde, com o objeti vo de promover inovações nos processos e ins- trumentos de gestão.
A Lei que regulamenta o planejamento familiar estabelece que as instâncias gestoras do Sistema Único de Saúde, em todos os seus níveis, estão obrigadas a garanti r à mulher, ao homem ou ao casal, em toda a sua rede de serviços, assis- tência à concepção e contracepção como parte das demais ações que compõem a assistência integral à saúde.
A alternati va “e” é incorreta. O credenciamento de estabe- lecimento de saúde deve acontecer de forma arti culada pe- las 3 esferas de governo.
Gabarito = A
Questão 2. O Piso da Atenção Básica (PAB) consiste em um montante de recursos fi nanceiros federais desti nados à via- bilização de ações de Atenção Básica à saúde.
O PAB é composto de uma parte fi xa (PAB fi xo), desti nada a todos os municípios, e de uma parte variável (PAB variável), que consiste em um montante de recursos fi nanceiros des- ti nados a esti mular a implantação de estratégias nacionais de reorganização do modelo de atenção à saúde, como a Saúde da Família.
Os recursos do PAB são transferidos de forma regular e au- tomáti ca, do Fundo Nacional de Saúde aos Fundos Munici- pais de Saúde.
A parte fi xa é calculada pela multi plicação de um valor per capita fi xado pelo Ministério da Saúde pela população de cada município, portanto a alternati va “b” é correta.
Já para o município receber o fi nanciamento específi co do PAB variável, é necessário aderir às estratégias nacionais,
como a Estratégia de Saúde da Família, Agentes Comunitá- rios de Saúde e Saúde Indígena, e não pela arrecadação de impostos, por isso a alternati va “c” está incorreta.
O PAB é um recurso fi nanceiro federal desti nado às viabili- zações de ações de atenção básica em saúde. Os repasses dos recursos dos PABs fi xo e variável aos municípios são efetuados em conta aberta especifi camente para essa fi na- lidade, com o objeti vo de facilitar o acompanhamento pelos Conselhos de Saúde no âmbito dos municípios, dos estados e do Distrito Federal. Portanto, as alternati vas “a” e “d” são incorretas.
Gabarito = B
Questão 3. A Consti tuição Federal Brasileira defi niu que, em caso de insufi ciência do setor público, é necessária a contratação de serviços privados. Portanto, as alternati vas
“a” e “d” estão incorretas.
A contratação do setor privado deve obedecer 3 condições:
1ª - A celebração de contrato, conforme as normas de direi- to público, ou seja, interesse público prevalecendo sobre o parti cular.
2ª - A insti tuição privada deverá estar de acordo com os princípios básicos e as normas técnicas do SUS. Prevalecem, assim, os princípios da universalidade, equidade, integrali- dade, como se o serviço privado fosse público, uma vez que, quando contratado, atua em nome deste.
3ª - A integração dos serviços privados deverá acontecer na mesma lógica organizati va do SUS, em termos de posição defi nida na rede regionalizada e hierarquizada dos serviços.
Dessa forma, em cada região, deverá estar claramente es- tabelecido, considerando-se os serviços públicos e privados contratados, quem vai fazer o quê, em que nível e em que lugar.
Desta maneira, pode-se concluir que a alternati va “b” tam- bém está incorreta.
O arti go 198 da Consti tuição Federal dispõe sobre os valores mínimos a serem aplicados anualmente pela União, pelos estados, pelo Distrito Federal e pelos municípios. A Emenda Consti tucional nº 29, de 13 de setembro de 2000, assegura os recursos mínimos para fi nanciamento das ações e dos serviços públicos de saúde.
A União aplicará, anualmente, em ações e serviços públicos de saúde, o montante correspondente ao valor empenhado no exercício fi nanceiro anterior, apurado nos termos desta Lei Complementar, acrescido de, no mínimo, o percentu- al correspondente à variação nominal do Produto Interno Bruto (PIB).
Os Estados aplicarão, anualmente, em ações e serviços pú- blicos de saúde, no mínimo, 12% da arrecadação dos im- postos, já os municípios aplicarão anualmente em ações e serviços públicos de saúde, no mínimo, 15% da arrecadação dos impostos.
O exame dos dados de 2013 da Organização Mundial da Saúde sobre fi nanciamento dos sistemas de saúde mostra que o Brasil gasta, em saúde, 9% do PIB. Contudo, quan-
