Segurança, Factibilidade e Resultados do Teste Ergométrico na Estratificação de Pacientes com Dor Torácica na Sala de Emergência

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Hospital Pró-Cardíaco e Universidade Federal Fluminense.

Correspondência: Renato M. Macaciel – Hospital Pró Cardíaco – Rua Dona Mariana, 219 – 22280-020 – Rio do Janeiro, RJ – e-mail: macaciel@cardiol.br Recebido para publicação em 21/5/02

Aceito em 8/11/02

Objetivo - Avaliar a segurança, tolerabilidade e os resultados do teste ergométrico precoce, em pacientes admitidos com dor torácica na sala de emergência/unida- de de dor torácica, em que o infarto agudo do miocárdio e angina instável de alto risco tenham sido afastados.

Métodos - Estudo de 1060 pacientes consecutivos com dor torácica, admitidos na sala de emergência/uni- dade de dor torácica, e 677 (64%) elegíveis para a reali- zação do teste ergométrico, sendo que somente 268 (40%) realizaram o teste.

Resultados - No grupo de estudo, a média de idade foi de 51,7±12,1, 188 (70%) homens, 28 (10%) com história prévia de doença arterial coronariana, 244 (91%) com eletrocardiograma normal/inespecífico e 150 (56%) reali- zaram o teste ergométrico dentro de um intervalo de 12h, 34 (13%) o tiveram positivo, 191 (71%) negativo e 43 (16%) inconclusivo. Do grupo com teste positivo, 21 (62%) foram submetidos a cineangiocoronariografia, sendo 11 submeti- dos à angioplastia e 2 à revascularização miocárdica. Na análise univariada, a dor torácica tipo A/B (definitiva- mente/provavelmente anginosa) (p<0,0001), doença arte- rial coronariana prévia (p<0,0001), e rota 2 ( pacientes de maior risco) foram correlacionadas com teste positivo/

inconclusivo (p<0,0001).

Conclusão - Em pacientes com dor torácica em que o infarto agudo do miocárdio e a angina instável de alto ris- co foram afastados, o teste ergométrico mostrou-se viável, seguro e bem tolerado.

Palavras chave: teste ergométrico, dor torácica, sala de emergência/unidade de dor torácica

Arq Bras Cardiol, volume 81 (nº 1), 166-173, 2003

Renato Machado Macaciel, Evandro Tinoco Mesquita, Ricardo Vivacqua, Salvador Serra, Augusta Campos, Marcelo Miranda, Roberto Gamarski, Hans Dohman, Roberto Bassan

e o grupo de investigadores do Projeto Dor Torácica.

Rio de Janeiro, RJ

Segurança, Factibilidade e Resultados do Teste Ergométrico na Estratificação de Pacientes com Dor Torácica na Sala de

Emergência

A dor torácica é uma das causas mais comuns de pro- cura de assistência médica nas salas de emergência. Estima- se que nos Estados Unidos da América ocorram anualmente cerca de 5 milhões de atendimentos emergenciais com o sintoma, correspondendo aproximadamente a 5% a 10% do total de atendimento^1,2. Em nosso meio, dados do Datasus mostram que, na primeira metade da década de 90, as doen- ças coronarianas foram responsáveis por cerca de 30% do total de óbitos^3,4. Pacientes que se apresentam com queixa dor torácica usualmente representam um desafio diagnósti- co, uma vez que várias doenças torácicas podem ser a causa do sintoma, incluindo aquelas com alta taxa de mortalidade, como o infarto agudo do miocárdio. Porém, somente de 10 a 15% dos pacientes atendidos com dor torácica apresentam infarto agudo do miocárdio, e menos de 1% apresenta embolia pulmonar ou dissecção aórtica. Entretanto, mais de 50% desses casos são hospitalizados para extensi- va e dispendiosa investigação diagnóstica^5-7.

O eletrocardiograma inicial de 12 derivações é diagnós- tico em apenas 50% dos pacientes que se apresentam com dor torácica e infarto agudo do miocárdio. Uma única dosagem de CPK-MB tem sensibilidade de 35% para detecção de infarto⁸. Além disso, cerca de 2% a 5% dos pacientes que se apresentam nas emergências com os sintomas citados são inadvertidamente liberados para casa sem diagnós- tico, resultando um aumento de morbidade e mortalidade.

Complicações desses pacientes, incluindo óbito, resultam em 20% dos processos por má prática médica nos EUA^9,10, tendo como perfil jovens com dor torácica atípica e eletrocardiograma normal ou não diagnóstico.

O teste ergométrico é um método facilmente disponível, de baixo custo e bem estudado como instrumento diagnósti- co e prognóstico na doença coronariana crônica. Entretanto, seu papel na estratificação diagnóstica e prognóstica de pacientes com dor torácica e diagnóstico incerto na sala de emergência ainda não está completamente estabelecido.

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Desde o início da década de 90, o teste ergométrico vem sendo utilizado na estratificação de pacientes com o sintoma, em um grupo de risco muito baixo^11-13. Com o ad- vento de estratégias sistematizadas de atendimento desses pacientess nas unidades de dor torácica, e incluindo novos marcadores de necrose miocárdica, possibilitando afastar com mais segurança o infarto agudo do miocárdio e a angina instável de alto risco, o método tem sido utilizado em pacientes com baixa/intermediária probabilidade de infarto agudo do miocárdio e baixo risco de eventos cardíacos, e estendido a doentes com história prévia de coronariopatia e angina instável de intermediário e baixo risco, após estabili- zação clínica¹⁴. No Hospital Pró-Cardíaco, o teste ergométri- co começou a ser utilizado, pioneiramente, no Brasil, em pacientes com dor torácica de baixo risco¹⁵.

Nosso objetivo foi avaliar a segurança, tolerabilidade e os resultados do teste ergométrico precoce, em pacientes com dor torácica na sala de emergência, nos quais o infarto agudo do miocárdio e angina instável de alto risco tenham sido excluídos.

Métodos

Estudo coorte, prospectivo de 1060 pacientes, atendidos na sala de emergência da unidade de dor torácica, de um hospital cardiológico terciário, com dor torácica aguda, não traumática, com menos de 12h de início, no período de novembro 1996 a maio 1998.

Os pacientes foram submetidos a um protocolo de ava- liação diagnóstica (Projeto Dor Torácica), sendo analisados inicialmente o tipo de dor torácica e as características do eletrocardiograma à admissão. Foram então alocados a estraté- gias diagnósticas ou rotas, nas quais procedimentos de deter- minação diagnóstica e prognóstica e condutas terapêuticas foram pré determinadas (dosagem de marcadores de necrose miocárdica, radiografia de tórax e ecocardiograma) e, ao final, encaminhados ou não ao teste ergométrico.

Foram excluídos do estudo os pacientes com infarto agudo do miocárdio, com supradesnível do segmento ST, com dor torácica tipo A/B e com alterações de infradesnível do segmento ST e ou inversão de onda T, com bloqueio do ramo esquerdo e com dor torácica tipo D2 (não cardíaca).

A dor torácica foi classificada em 4 tipos: tipo A, dor torácica definitivamente anginosa; tipo B, provavelmente anginosa; tipo C, provavelmente não anginosa; tipo D, definitivamente não anginosa (subdividido em dois subgru- pos:D1 – sem alta suspeição para outro diagnóstico e D2 – com alta suspeição para outro diagnóstico).

Após a classificação do tipo de dor torácica, realizou- se o eletrocardiograma de 18 derivações (12 convencionais mais 4 precordiais direitas e 2 dorsais), com 0,3,6 e 9h, de acordo com a rota alocada, com a classificação do eletrocardiograma em quatro tipos: 1) com supradesnível de ST; 2) com infradesnível de ST ou inversão de onda T; 3) com bloqueio de ramo esquerdo; 4) normal ou inespecífico¹⁶.

Na rota 1 foram alocados os pacientes com dor torácica e eletrocardiograma fortemente sugestivos de infarto agudo

do miocárdio, encaminhados à Unidade Coronariana. Na rota 2 foram alocados os pacientes com alterações no eletrocardiograma de infradesnível de J-ST ou inversão de T, ou aqueles com dor torácica tipo A/B, mas sem alterações ele- trocardiográficas de isquemia miocárdica. Devido à alta probabilidade de angina instável e à média probabilidade de infarto agudo do miocárdio, esses pacientes permaneceram na sala de emergência onde foram submetidos a avaliações eletrocardiográficas e enzimáticas seriadas (3/3h) nas 9h seguintes e a um ecocardiograma. Na rota 3 foram alocados os pacientes com dor torácica cuja características não poderiam excluir completamente a insuficiência coronariana aguda (tipo C) e com ausência de alterações do eletrocardiograma de isquemia miocárdica. Devido à baixa probabilidade de angina instável e infarto agudo do miocárdio, esses pacientes também permaneceram na sala de emergência, onde foram submetidos a avaliações eletrocardiográficas e enzimáticas seriadas (3/3h), nas 6h seguintes. Aqueles alocados nas rotas 2 que se apresentassem assintomáticos e sem evidên- cia de isquemia recorrente foram encaminhados ao teste ergométrico (em 24 a 48h). Já os pacientes inicialmente alocados na rota 3, e que também se apresentassem sem isquemia miocárdia durante o período de avaliação na sala de emergência, foram submetidos ao teste ergométrico num prazo de 9 a 12h após a admissão.

Na rota 4, foram alocados os pacientes com dor toráci- ca considerada não anginosa (tipo D) e sem alterações ele- trocardiográficas de isquemia miocárdica. Foram submetidos ao teste ergométrico imediato ou receberam alta com recomendação de realização do teste ergométrico posteriormente (fig.1).

Para este estudo, como marcadores de necrose miocár- dica, a CK-MB e sua relação com a CPK foram consideradas referência para o diagnóstico de necrose miocárdica. As do- sagens foram realizadas com 0,3,6 e 9h, de acordo com a rota alocada¹⁶.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa do Hospital Pró-Cardíaco.

O teste ergométrico foi realizado em laboratório aco- plado à emergência, com análise de 13 derivações, utilizando-se o sistema de derivações de Mason e Likar modifica- do¹⁷, com CM5 (derivação semelhante a V5), em aparelho computadorizado da marca Micromed e esteira Ibramed. Os protocolos utilizados foram, na sua maioria, o de Bruce¹⁸ e/

ou adaptados às condições biomecânicas dos pacientes, de acordo com o médico responsável pelo exame, e sempre sintoma limitante. Após a realização do exame, o paciente retornava à sala de emergência, onde eram analisados a rota alocada e o resultado do teste, e só então liberado para casa, ou internado para que se proseguisse a investigação.

Foram considerados parâmetros diagnósticos do teste ergo- métrico, relacionados com isquemia miocárdica: desenvolvi- mento de angina durante ou imediatamente após o esforço;

infradesnível ST medido do ponto Y (80ms do ponto J),

≥ 1mV, com segmento ST horizontal ou descendente; in- fradesnível ST medido do ponto Y (80ms do ponto J),

≥ 0,15mV para homens e 0,2mV para mulheres, com segmen-

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to ST ascendente lento; supradesnível ST medido a 80ms do ponto J ≥ 1mV em derivação sem onda Q patológica; res- posta deprimida ou queda de frequência cardíaca no exer- cício (em presença de alterações isquêmicas de segmento ST), não estando em uso de betabloqueador; platô ou queda da pressão arterial sistólica > 10mmHg (em relação ao estágio anterior ou repouso) com o esforço, associada a alte- rações isquêmicas do segmento ST.

De acordo com o resultado, os testes ergométricos foram classificados em: positivo - quando ocorreram os cri- térios de positividade citados; dor anginosa e/ou alterações do segmento ST e/ou alterações hemodinâmicas; negativo - quando não ocorreu nenhuma das evidências de isquemia, acima relacionadas, em freqüência cardíaca > submáxi- ma; inconclusivo - quando o paciente não atingiu a fre- qüência cardíaca exigida (85% da freqüência cardíaca máxi- ma prevista), estando ou não em uso de betabloqueador, na ausência de alterações isquêmicas no eletrocardiograma ou angina.

A análise estatística foi realizada por meio dos seguintes testes:1) na comparação dos níveis médios entre três grupos de pacientes (ex.:positivo, negativo e inconclusivo) foi realizada a análise de variância (ANOVA) ou a análise de variância de Kruskal-Wallis. O teste de Tukey e o teste de comparações múltiplas baseadas na estatística de Kruskal Wallis foram aplicados para determinar quais os grupos que diferiam entre si; 2) na comparação de médias entre dois grupos independentes foi utilizado o teste t de Student ou o teste de Mann-Whitney. 3) na comparação de proporções foi utilizado o teste de qui-quadrado ou o teste exato de Fisher. O critério de determinação de significância foi ao ní- vel de 5%.

Resultados

No período entre novembro/96 a maio/98, 1060 pacientes consecutivos com dor torácica foram admitidos na sala de emergência da unidade de dor torácica e incluídos no proto-

Fig.1 - Fluxograma de atendimento na unidade de dor torácica. TE – teste ergométrico; UC – unidade coronariana; MNM – marcadores de necrose miocárdica; NL – normal, BRE – bloqueio do ramo esquerdo; CAT – cineangiocoronariografia; ECO 2D – ecocardiograma; DT – dor torácica

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colo de avaliação, após aceitação mútua, do paciente e do mé- dico assistente. A média de idade era de 59±15,3, com predo- mínio de homens (62,7%). Quase metade dos pacientes apresentava dor torácica tipo A/B, 43,4% foram alocados na rota 2 e 27% tinham história prévia de doença arterial coronariana.

O eletrocardiograma era normal/inespecífico em 65,5% dos pacientes e 39,4% eram hipertensos (tab.I).

Foram excluídos do estudo 383 (36,1%) pacientes: 28 (2,6%) com bloqueio do ramo esquerdo no eletrocardiograma de admissão; 81 (7,6%) com dor torácica tipo A/B com infradesnível do segmento ST e ou inversão de T; 20 (1,8%) com supradesnível de ST; 164 (15,4%) com infarto agudo do miocárdio e 90 (8,4%) com dor torácica tipo D2. Foram elegí- veis para serem submetidos ao teste, segundo o protocolo, 677 (63,8%) pacientes, sendo que, 268 (39,5%) realizaram o teste, constituindo a população deste estudo. O teste não foi realizado em 409 (60,4%) pacientes (fig.2), onde estão incluídos os que apresentaram alguma intercorrência, como dor torácica recorrente, alterações de eletrocardiogra- mas evolutivas, instabilidade hemodinâmica, e dos marcadores de necrose miocárdica, ou os que não completaram por algum motivo o protocolo: curva de aprendizado; realizaram outro método de estratificação (cintilografia miocár- dica ou eco de estresse); não capacitados para caminhar na esteira e os que não aceitaram participar do estudo.

Os 268 pacientes submetidos ao teste eram significativamente mais jovens 51,7±12,1, em comparação com os que não realizaram o teste (p=0,0001); a maioria homens; apresentavam uma incidência mais elevada de dislipidemia, tabagismo e história familiar de coronariopatia e foram mais freqüentemente alocados na rota 3. Os que não realizaram o teste ergométrico eram mais freqüentemente alocados na rota 2, com uma proporção maior de dor torácica tipo A/B e

história prévia de doença arterial coronariana (caracterizan- do um grupo de maior risco). As análises do eletrocardiograma de admissão, hipertensão arterial sistêmica e diabetes mellitus não mostraram diferenças entre os grupos.

As características dos pacientes que realizaram o teste foram: 44 (16,4%) homens com idade ≥ 60anos; 186 (69,4%) alocados nas rotas 3/4_; eletrocardiograma de admissão normal/inespecífico em 244 (91%) e 154 (57,4%) apresentaram dor torácica tipo C/D na admissão (tab.II).

Na análise dos resultados do teste, 34 (13%) apresentaram teste ergométrico positivo, 191 (71%) negativo e 43 (16%) inconclusivo.

Correlacionando os resultados do teste ergométrico com as rotas alocadas, observamos que o positivo, identifi- cou o grupo de maior risco à admissão; o negativo foi mais freqüente nos alocados nas rotas 3 e 4 (considerados de menor risco à admissão) P=0,0001) (tab.III).

Observou-se que existe uma correlação significativa entre a rota alocada e o tempo para realização do teste (p <

0,0001), demonstrando que os pacientes de menor risco (rotas 3 e 4) realizaram o teste mais precocemente. Entretanto, cerca de 56% dos pacientes atendidos no protocolo na sala de emergência realizaram o teste ergométrico com menos de 12h de admissão, aqui incluídos 27% dos alocados na rota 2, que deveriam realizar o teste mais tardiamente.

Quando correlacionamos os resultados do teste (positivo, negativo e inconclusivo) com as variáveis clínicas e eletrocardiográficas (análise univariada), observamos que os pacientes com teste positivo e inconclusivo eram significativamente de faixa etária maior, apresentavam maior inci- dência de dor torácica tipo A/B, de doença arterial coronariana prévia e foram alocados mais freqüentemente na rota 2.

Os doentes com teste positivo eram mais comumente porta- dores de diabetes mellitus, e os com testes negativos mais freqüentemente alocados nas rotas 3 e 5 (p<0,0001).

O uso de betabloqueador foi mais significativo nos pacientes do grupo com teste inconclusivo (p<0,0001). Porém, aqueles com teste positivo apresentaram um maior de uso do fármaco, em comparação aos com teste negativo.

O eletrocardiograma de admissão não mostrou signifi- cância estatística, quando correlacionado com os resultados do teste ergométrico, o mesmo ocorrendo com as variáveis de hipertensão arterial sistêmica, dislipidemia , tabagismo e

Tabela I - Características clínicas dos pacientes inicialmente admitidos na unidade de dor torácica (n=1060)

Características Clínicas N

Idade (média ± DP) - anos 59 ± 15,3

Sexo masculino 665 (62,7%)

Sexo masculino ≥ 60 anos 298 (28,1%)

DT Tipo A 224 (21,1%)

DT Tipo B 296 (27,9%)

DT Tipo C 313 (29,5%)

DT Tipo D 227 (21,4%)

ECG Normal/Inespecífico 734 (69%)

ECG Infra desnível ST/inversão T 161 (15,1%)

Supra desnível ST 104 (9,8%)

BRE 28 (2,6%)

Onda Q patológica 33 (3,1%)

Hipertensão arterial sistêmica 418 (39,4%)

Diabetes mellitus 115 (10,8%)

Dislipidemia 279 (26,3%)

Tabagismo 281 (26,5%)

História familiar de DAC 316 (29,8%)

IAM prévio 149 (14%)

Angina do peito prévia 141 (13,3%)

Uso de betabloqueador 53 (5%)

Fig.2 – Distribuição dos pacientes excluídos do protocolo e elegíveis para o TE. ↑ ST – supradesnível segmento ST; ↓ST/↓T – infradesnível segmento ST e ou inversão onda T; BRE – bloqueio do ramo esquerdo; DT A/B – dor torácica tipo A ou B.

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história familiar de coronariopatia. Na análise univariada dos resultados do teste (positivo, negativo e inconclusivo) com seus parâmetros, observamos uma proporção maior de curva de PAS reduzida e hipertensiva no grupo com teste positivo e inconclusivo, não havendo diferença significativa entre eles. Os mesmos pacientes apresentaram uma média de tolerância ao exercício METS (metabolic equivalent), analisada de forma numérica, significativamente menor que aqueles com teste negativo. Não foi observada diferença significativa entre os pacientes com teste positivo e inconclusivo. Quando se analisou o duplo produto de forma nu- mérica, observou-se que os pacientes com teste ergomé- trico inconclusivo apresentaram um duplo produto médio freqüentemente menor do que os do grupo com teste positivo e negativo, sendo que no teste positivo, o duplo produto foi menor do que no negativo (inconclusivo<positivo<negativo) (p=0,0001).

Dos pacientes com teste ergométrico positivo, 19 (56%) apresentaram alterações do segmento ST durante o exame, 12 (35%) apresentaram angina e 3 ( 9%) alterações do segmento ST e angina. O intervalo de tempo entre a admis- são dos pacientes na unidade de dor torácica e a realização do teste ergométrico foi significativamente maior naqueles com teste positivo do que nos com teste inconclusivo e negativo, (p=0,001) (tab.IV).

Dos 268 doentes que realizaram o teste, 232 (86%) foram liberados logo após receber o resultado e 36 (13%) fo-

ram internados no hospital por eventos ou para comple- mentação diagnóstica.

Nos 34 pacientes com teste positivo, 21 (69%) foram encaminhados para a cineangiocoronariografia, sendo 11 submetidos a angioplastia e 2 a revascularização miocárdi- ca. Neste grupo, 3 pacientes apresentavam coronárias nor- mais e 5 lesões coronárias não significativas. Nos 13 doentes (38%) com teste ergométrico positivo que não realizaram cineangiocoronariografia, 4 realizaram cintilografia miocár- dica, que foi negativa para isquemia.

O teste ergométrico demonstrou ser seguro e viável em pacientes com dor torácica na sala de emrgência, não ocorrendo nenhuma complicação durante sua realização.

Discussão

A rápida triagem e manejo de pacientes que se apresentam com dor torácica na sala de emergência continuam sendo um grande desafio para os médicos emergencistas e cardiologistas. A necessidade de se afastar infarto agudo do miocárdio no paciente com dor torácica tem levado os médicos emergencistas a admitir esses pacientes em unidade coronariana, gerando um alto custo de exames complementares e de estadia hospitalar. No entanto, somente 20 a 30% desses doentes têm diagnóstico de doença coronariana aguda^19,20. As unidades de dor torácica têm se desen- volvido para avaliar diagnóstico e estratificar o risco desses pacientes na sala de emergência, utilizando protocolos e algoritmos que vão, juntamente com os testes não invasi- vos, identificar a melhor estratégia e perfil desses pacientes, que poderão ser liberados, seguramente, com baixa taxa de eventos cardíacos, diminuindo assim o custo do atendimento²¹.

Um dos primeiros estudos que avaliou o teste ergomé- trico na sala de emergência, em pacientes com dor torácica, demonstrando factibilidade e segurança do método, em in-

Tabela III - Resultados do teste ergométrico e rotas alocadas

Freq/perc TE POS n=34 TE NEG n=191 TEINC n=43

Rota 2 18 (52,4%) 44 (23%) 20 (46,5%)

Rota 3 13 (38,2%) 112 (58,6%) 22 (51,1%)

Rota 4 3 (8,8%) 35 (18,3%) 1 (2,3%)

p=0,0001

Tabela II - Correlação entre as características clínicas e rotas alocadas dos pacientes elegíveis para o teste ergométrico, que fizeram e que não o fizeram (n= 677)

com TE (n=268) sem TE (n=409) p

Idade(anos) 51,78±12,1 61,63±14,9 = 0,0001

Sexo masculino 188 (70,15%) 229(56%) < 0,0001

Sexo masculino ≥ 60 anos 44 (16,4%) 111 (27,3%) < 0,0001

Sexo feminino ≥ 70 anos 8 (3%) 74 (18%)

Hipertensão arterial sistêmica 95 (35,4%) 156 (38,1%) 0,47

Diabetes mellitus 21 (7,8%) 38 (9,2%) 0,51

Dislipidemia 96 (35,8%) 88 (21,5%) < 0,0001

História prévia de DAC 28 (10,4%) 113 (27,6%) < 0,0001

IAM prévio 9 (3,3%) 57 (13,9%) < 0,0001

Tabagismo 87 (32,4%) 86 (21%) = 0,001

História familiar 113 (42,1%) 92 (22,4%) < 0,0001

Rota 2 82 (30,5%) 201 (49,1%)

Rota 3 147 (54,8%) 113 (27,6%) < 0,0001

Rota 4 39 (14,5%) 95 (23,2%)

ECG admissão

Normal/Inespecífico 244 (91%) 347 (84,8%)

Infradesn.ST/inversão T 16 (5,9%) 19 (4,6%) 0,60

DT tipo A/B 78 (29,1%) 170 (41,5%) 0,001

DT tipo C/D 154 (57,4%) 239 (58,4%)

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divíduos de baixo risco, foi realizado por Tsakonis e cols.¹¹, em um pequeno grupo de pacientes. Aqueles com teste er- gométrico negativo foram acompanhados durante 6 meses, sem ocorrência de eventos, demonstrando que o teste negativo na sala de emergência poderia evitar internações desnecessárias.

Zalenski e cols.²², analisando a sensibilidade e especi- ficidade de cada componente utilizado na unidade de dor torácica, para avaliação de pacientes com dor torácica, observaram que os melhores valores foram atingidos quando a dosagem de CK-MB, o eletrocardiograma de repouso, e o teste ergométrico foram utilizados conjuntamente, demonstrando a importância de uma estratégia de abordagem nesse grupo de pacientes. Foram avaliados 96 pacientes com dor torácica de baixo risco para infarto agudo do miocárdio. No grupo que realizou o teste ergométrico, 67% foram negativos, 9% positivos e 24% inconclusivos. O protocolo de diagnóstico incluindo o teste mostrou uma economia de 27%, em relação ao protocolo tradicional.

Lewis cols.^13,23 avaliaram 93 pacientes com dor torácica de baixo risco, e submetidos ao teste ergométrico precoce, utilizando protocolo de Bruce. Treze por cento dos pacientes tiveram teste positivo, sendo que 6 apresentavam doen- ça coronariana significativa na coronariografia. Oitenta e sete por cento tiveram teste negativo ou não diagnóstico.

No seguimento de 13 meses, ocorreu 1 infarto agudo do miocárdio. Esse estudo posteriormente teve sua casuística ampliada, incluindo pacientes com história prévia de doen- ça arterial coronariana, sugerindo que quando atingida a freqüência cardíaca > 80% máxima prevista durante o teste, ela identifica nesse grupo os pacientes de baixo risco. Os mesmos autores, avaliando 100 pacientes com história prévia de doença arterial coronariana, observaram 23% de teste positivo, sendo que 2 tiveram diagnóstico de infarto não Q. No seguimento de 6 meses, não ocorreu nenhum caso de infarto agudo do miocárdio ou óbito de causa cardíaca.

Michale e cols.¹⁴ avaliaram 424 pacientes, com angina instável de risco intermediário, randomizados para internação e outros 212 para o protocolo da unidade observacional. O

grupo do protocolo foi submetido ao teste ergométrico, sendo que 46% tiveram teste ergométrico negativo e foram liberados para casa. No seguimento de 6 meses, quanto à taxa de eventos, não se observou significância estatística, em ambos os grupos, sendo observado no grupo do protocolo um me- nor tempo de permanência hospitalar, com menor custo.

Em nosso estudo, dos 1060 pacientes atendidos, 268 (25%) considerados de baixo risco foram submetidos ao teste ergométrico. No estudo de Polanczyk e cols.²⁴ a taxa de pacientes submetidos ao teste ergométrico foi de 27%, sendo avaliados 276 doentes com dor torácica de baixo risco, submetidos ao teste dentro de 48h da admissão na sala de emergência. O teste ergométrico foi negativo em 71% dos casos, e no seguimento de 6 meses, esses pacientes tiveram menor número de visitas adicionais à sala de emergência e menor número de readmissões que aqueles com teste positivo/inconclusivo.

A faixa etária de nossos pacientes era de 51,7±12,1 anos e 70% eram do sexo masculino, mostrando um grupo mais idoso, quando comparado a outros estudos em pacientes com dor torácica de baixo risco^8,13,25. Quando analisamos em nosso estudo o grupo de pacientes que realizou e o que não realizou o teste ergométrico, observamos que aquele que realizou o teste apresentava mais freqüentemente dislipidemia, tabagismo e história familiar, embora a história pré- via de doença arterial coronariana fosse significativamente maior no grupo que não o realizou, [n = 28 (10%)]. Os dados demográficos e clínicos neste estudo demonstram que o grupo que realizou o teste ergométrico apresenta um perfil menor de risco para eventos quando comparado ao que não o fez, pelos critérios do NHBL (National Heart, Lung and Blood Institute)²⁶.Porém, quando comparado a outros estudos, podemos observar que essa população apresen- tou um perfil maior de risco, com uma história de doença arterial coronariana prévia de 10%^8,13,25.

Na análise entre o tempo de admissão e a realização do teste ergométrico, 56% dos pacientes realizaram o teste ergo- métrico com menos de 12h, estando incluídos 22 (27%) pacientes de rota 2 (maior risco), que deveriam realizar o teste mais tardiamente. Isto se deve ao fato de que com a utilização

Talela IV - Correlação entre o resultado do teste ergométrico e parâmetros do teste

Parâmetros do TE TE POS TE NEG TE INC P Diferenças

Protocolo n=34 n=191 n=43

Bruce 16 (47%) 170 (89%) 28 (65,1%) < 0,001 P≠N P=I

Naughton 18 (52,9%) 21 (10,9%) 15 (34,8%) N≠I

Curva PAS

Adequada 19 (55,8%) 175 (91,6%) 31 (72%) < 0,0001 P≠N P=I

Reduzida 5 (14,7%) 7 (3,6%) 8 (18,6%) N≠I

Hipertensiva 10 (29,4%) 9 (4,7%) 4 (9,3%)

ECG esforço 19 (55,8%) 1 (0,52%) 0 <0,0001 P≠N P≠I

Angina** 12 (35,2%) 0 0 N=I

TE precoce (<12h) 11 (32,5%) 121 (63,3%) 18 (41,8%) = 0,001 P≠N P=I N≠I

Tolerância (METS) * 7,35 ± 2,66 11,1 ± 2,92 8,63 ± 2,70 = 0,0001 P≠N P=I N≠I

Duplo Produto * 27217 ± 7369,69 30612 ± 6022,69 20870 ± 5105,80 = 0,0001 P≠N P≠I N≠I

∆T Adm-TE * 1445,88 ± 1103,78 817,95 ± 611,81 1031,63 ± 630,60 = 0,0001 P≠N P≠I N=I

*variável numérica** 3 pacientes apresentaram ambas (eletrocardiograma e angina); P – TE positivo; N – TE negativo; I – TE inconclusivo; MET – metabolic equivalent;

Duplo Produto = PAS máxima X FC máxima

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de programas sistematizados para afastar infarto agudo do miocárdio e angina instável de alto risco, esses pacientes podem ter sido encaminhados mais cedo para a estratificação não invasiva, com o teste ergométrico. O estudo de Amster- dam e cols. utilizou o teste ergométrico imediato (em média com <1h da admissão), porém em uma população de muito baixo risco¹³. Em outro estudo, também com uma população de baixo risco, o teste ergométrico foi realizado com <12h em 7% dos pacientes e, entre 12 e 24h, em 45%²⁴.

O intervalo de tempo entre a admissão e a realização do teste ergométrico foi maior no grupo com teste positivo, uma vez que a maior parte desses foi alocada na rota 2 em que o exame era realizado tardiamente. Em nosso meio, alguns estudos, como o de Vivacqua e cols., apresentado no Congresso da Sociedade de Cardiologia do Rio de Janeiro em 1998, mostraram a utilização do teste ergométrico em pacientes com angina instável de baixo risco, estáveis clinicamente, em que o teste foi aplicado em média com 24h, sem nenhuma complicação.

Recentemente as diretrizes de angina instável do ACC/AHA recomendam a utilização dos testes de estresse em pacientes com angina instável de baixo risco, estáveis clinicamente, com 12-24h²⁷.

No presente estudo, mostrou-se que, quando se corre- lacionaram os achados clínicos com os resultados do teste ergométrico positivo, esse grupo apresentava significativamente maior faixa etária, maior incidência de dor torácica tipo A/B e história prévia de doença aretrial coronariana. O diabetes mellitus vem sendo considerado na literatura e na prática clínica como um preditor de alta probabilidade de doença arterial coronariana na admissão, sendo utilizado como um marcador de risco nos protocolos de unidades de dor torácica²⁸. Em nosso estudo, os pacientes com diabetes mellitus apresentaram mais freqüentemente teste positivo, sendo este o único marcador clínico a eles correlacionado.

Dos 268 pacientes que realizaram o teste ergométrico, 34(13%) apresentaram teste positivo, 43(16%) inconclusivo e 191(71%) negativo, sendo que 232(86%) foram liberados para casa imediatamente após o resultado do teste. Estudos pré- vios têm mostrado uma baixa taxa de teste ergométrico positivo na população de baixo risco, podendo variar de 0 a 12%²⁹. O teste ergométrico inconclusivo continua sendo um grande problema na avaliação de pacientes com dor toráci-

ca na unidade de dor torácica, principalmente por que não define, com segurança, a liberação deste grupo para casa.

Neste estudo, o teste inconclusivo representou 16%

dos testes realizados. Alguns estudos têm mostrado que o teste inconclusivo está relacionado a um bom prognóstico de 30 a 180 dias^30,31. A frequência de resultados de teste inconclusivo tem aumentado nos estudos. Kirk e cols.²⁵ apresentaram uma taxa de 28%. Dierckes e cols.³² de 34%, com uma taxa de eventos de 3,4%. Muitos desses pacientes com probabilidade maior de doença arterial coronariana pré teste e não habilitados para o teste, eram mulheres, e faziam uso de medicamentos que alteravam a curva de freqüência car- díaca e eram sedentárias.

Nos achados deste estudo, os pacientes com teste inconclusivo eram na maioria mulheres e faziam uso de betabloqueador. O teste inconclusivo foi analisado juntamente com o positivo, uma vez não ser conhecido ainda o valor prognóstico do resultado para eventos cardíacos, e não ser identificados os pacientes com critérios clínicos de maior risco, à admissão. Em nosso serviço, os pacientes com teste inconclusivo não são liberados imediatamente da sala de emergência e antes da alta hospitalar são submetidos a outros exames complementares, como método de imagem.

O teste ergométrico mostrou-se seguro, não tendo ocor- rido nenhuma complicação no decorrer de sua realização. A segurança da utilização do método, neste grupo de pacientes estudados, também é observada em outros estudos^22-24,32. Amsterdam e cols.³³ em estudos com mais de 1000 pacientes com dor torácica de baixo risco tiveram uma taxa <1% de complicações durante a realização do teste ergométrico.

Este estudo apresenta resultados que podem ter implica- ções na prática clínica. O modo de abordagem dos pacientes com dor torácica na sala de emergência, com a utilização de um protocolo de estratificação de risco, parece oferecer maior segu- rança ao médico emergencista, ao liberá-lo para casa.

A aplicabilidade desta estratégia em um maior número de hospitais no Brasil, principalmente no serviço público, torna-se interessante, visto que o investimento para montar uma unidade de dor torácica nas sala de emergência já exis- tente não é alto. A utilização de uma estratégia de atendimento sistematizada, com fluxograma diagnóstico, pessoal treinado, tem o objetivo de aumentar a qualidade e segurança do atendimento, com diminuição do custo hospitalar, demonstrado no presente estudo.

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