Dor na Doença Renal Crônica
Introdução
Cuidados de suporte ou cuidados paliativos é definido como um cuidado médico especializado para pessoas com doença grave, independente do diagnóstico e prognóstico, cujo objetivo é melhorar a qualidade de vida relacionada à saúde (QVRS) para o paciente e a família. O manejo adequado da dor e outros sintomas estressantes é, muitas vezes, o foco dos cuidados paliativos em toda a trajetória da Doença Renal Crônica (DRC), desde a fase pré-diálise, durante a terapia renal substitutiva (TRS) ou em tratamento conservador (pacientes sem indicação de TRS, por recomendação médica ou escolha pessoal).
A dor é queixa comum na prática clínica e é definida pela Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP) como “uma experiência sensorial e emocional desagradável, associada a um dano tecidual real ou potencial ou descrita em termos de tal dano”. Enquanto a dor aguda representa uma resposta protetora e fisiológica ao dano tissular e possui duração limitada, a dor crônica é considerada uma entidade clínica complexa, com fisiopatologia própria e duração superior à cura da lesão, e que afeta a QVRS do indivíduo.
A dor é um sintoma frequentemente relatado em portadores de DRC e geralmente está associada às comorbidades ou à própria doença renal. Estudos realizados em portadores de DRC, notadamente hemodiálise, tem mostrado que 47% apresenta dor e que 82% destes pacientes classificam a sua dor como moderada ou intensa. Na fase pré-diálise (G1 ao G5) da DRC, os poucos estudos existentes apontam para taxas de dor semelhantes às relatadas para pacientes em hemodiálise, principalmente nos estágios mais avançados. Outros estudos com pacientes em hemodiálise mostram de forma consistente que dor e outros sintomas estressantes estão fortemente associados a distresse psicossocial, insônia, depressão e redução substancial na QVRS e na expectativa de vida. Além disso, os pacientes com dor moderada a intensa expressam desejo três vezes maior em abandonar a diálise quando comparados aos pacientes sem dor ou com dor leve. Na prática clínica, o reconhecimento destes sintomas ajuda na identificação de pacientes em hemodiálise que apresentam maior risco de hospitalização e morte precoce.
Classificação da dor
Existem dois tipos principais de dor: nociceptiva e neuropática. Distinção clínica entre dor nociceptiva e neuropática é útil, porque as abordagens de tratamento são diferentes. (Quadro 1) A chave para o tratamento correto da dor é compreender, em primeiro lugar, o que está causando a dor.
Classificação da dor
Classificação Descrição
Em relação ao tempo Dor aguda é de início súbito, é sentida imediatamente após a lesão, é de intensidade grave, mas é, geralmente, de curta duração. Ela surge como resultado da estimulação de nociceptores pela lesão tecidual e geralmente desaparece quando o ferimento cicatriza.
Dor crônica é dor contínua ou recorrente que persiste além do tempo normal esperado de cura. A dor crônica pode começar como uma dor aguda e persistir por longo período ou pode reaparecer, devido à persistência de estímulos nocivos ou exacerbação repetida de uma lesão. A dor crônica também pode surgir e persistir na ausência de fisiopatologia ou doença identificável. A dor crônica pode afetar negativamente todos os aspectos da vida diária, incluindo atividade física, a frequência escolar, padrões de sono, interações familiares e relações sociais e pode levar à angústia, ansiedade, depressão, insônia, fadiga ou alterações de humor, como irritabilidade e comportamento de enfrentamento negativo. Como a dor é um resultado de uma interação de muitos fatores, o paciente como um todo deve ser considerado quando se avalia as características clínicas da dor. Portanto, uma abordagem global pode ser necessária para aliviar a dor.
Em relação ao mecanismo
fisiopatológico
Dor nociceptiva - surge quando a lesão tissular ativa os receptores de dor específicos chamados nociceptores, que são sensíveis a estímulos nocivos.
Nociceptores pode responder ao calor, frio, vibração, estímulos estiramento e substâncias químicas liberadas pelos tecidos em resposta à privação de oxigênio, rompimento do tecido ou inflamação. Este tipo de dor pode ser dividido em dor somática e visceral, dependendo da localização dos nociceptores ativados.
Dor somática é causada pela ativação de nociceptores nos tecidos superficiais (quer da pele, mucosa da boca, do nariz, da uretra, ânus etc.) ou tecidos profundos, tais como ossos, articulações, músculos ou tecido conjuntivo. Por exemplo, cortes e entorses, que levam à ruptura de tecidos, causam dor somática superficial, enquanto cãibras musculares devido à pobre oferta de oxigênio produzem dor somática profunda.
Dor visceral é causada pela ativação de nociceptores localizados nas vísceras (órgãos internos em cavidade torácica ou abdominal). Ela pode ocorrer devido a uma infecção, a distensão por fluido ou gás, ou estiramento ou compressão, geralmente a partir de tumores sólidos.
Dor neuropática é causada por danos estruturais e disfunção de células nervosas do sistema nervoso periférico ou central (SNC). Qualquer processo que causa danos aos nervos, tais como condições patológicas de origem metabólica, traumática, infecciosa, isquêmica, tóxica ou imunomediada, pode resultar em dor neuropática. Além disso, a dor neuropática pode ser causada pela compressão do nervo ou pelo processamento anormal de sinais de dor pelo cérebro e medula espinhal.
Dor mista. A dor neuropática pode coexistir com dor nociceptiva. Em alguns estados de doença, os doentes podem ter dor mista, consistindo de dor somática, visceral e neuropática, todas ao mesmo tempo ou cada uma separadamente, em tempos diferentes. Os diferentes mecanismos fisiopatológicos descritos acima podem operar em conjunto para produzir dor mista. Exemplos incluem trauma que danifica tecidos e nervos, queimaduras (que afetam a pele, bem como terminações nervosas), e o câncer que provoca a compressão ou infiltração de nervos.
Quadro 1.
Adaptado da Referência 5.
Etiologia da Dor na DRC
A etiologia da dor na DRC é frequentemente multifatorial e pode ser consequência de comorbidades associadas, como diabetes mellitus, doença vascular periférica, gota úrica etc. O curso progressivo da falência renal é fonte de manifestações dolorosas determinadas por osteodistrofia, osteoartrites e neuropatia periférica. A dor também pode ser oriunda de doenças renais primárias (rins policísticos, nefrolitíase etc.), uso de estatinas, procedimentos diagnósticos (gadolínio para RNM) e terapêuticos (hemodiálise e diálise peritoneal) e infecções crônicas. (Quadro 2)
Importantes causas de dor na DRC
Polineuropatia periférica
Uremia, diabetes, vasculites, doença de Fabry.
Doença óssea renal
Osteíte fibrosa cística, osteomalácia, doença óssea adinâmica ou de baixo turnover.
Mononeuropatia
Síndorme de túnel do carpo, neuropatia ulnar ou femoral.
Osteoartrite
Deposição de pirofosfato de cálcio (DCPP) ou amiloidose por β2-microglobulina.
Neuropatia isquêmica monomélica Arteriolopatia urêmica calcificante (calcifilaxia)
Isquemia crítica de MMII Cefaleia
Infecção crônica
Osteomielite, discite, infecção de shunt.
Doença renal primária
Litíase renal, pielonefrite, doença renal policística autossômica dominante (DRPAD).
Fibrose sistêmica nefrogênica Queixas gastrointestinais
Hemodiálise
Inserção da agulha, câimbras, cefaleia, dor abdominal ou cardíaca devido à contração de volume.
Diálise peritoneal
Instalação do dialisato, distensão abdominal, peritonite.
Quadro 2.
Adaptado de Santoro D et al.9
A doença neuromuscular é uma complicação frequente em portadores de DRC em fase avançada ou em TRS, sendo a de maior prevalência a neuropatia urêmica (60 a 100%), seguida da neuropatia ulnar (50%), miopatia urêmica (50%) e a síndrome do túnel do carpo (5 a 30%). Estas complicações acarretam manifestações clínicas relevantes, como dores em membros inferiores ou superiores, parestesia, fraqueza e atrofia muscular e, consequentemente, redução da tolerância ao exercício e incapacidade física.
À semelhança da população geral, a dor musculoesquelética parece ser a causa mais frequente de dor nos pacientes com DRC. O efeito sinérgico do hiperparatireoidismo e das osteoartrites no desenvolvimento da dor óssea pode também contribuir para a alta prevalência deste tipo de dor nesta população. É também muito comum a dor de natureza mista (nociceptiva/neuropática) nos pacientes renais que cursam com quadro de dor crônica.
Manifestações clínicas da dor
A dor nociceptiva é mais facilmente descrita e localizada quando é somática, e de comportamento menos previsível quando de origem visceral. Este tipo de dor pode ser descrita como cólica, profunda e latejante. Aqui os nervos não estão danificados, a dor resulta da estimulação de nociceptores periféricos ou viscerais. Dor somática pode ser devido a trauma, inflamação, espasmo muscular etc, enquanto a dor visceral resulta de irritação da serosa, distensão ou isquemia de tecidos, bem como da inflamação de órgãos internos. A dor nociceptiva é frequentemente limitada no tempo. A dor neuropática é descrita como dolorida, em facada, paroxística, tipo choque elétrico e pode associar-se a alterações na sensibilidade, tais como dormência, alodínia (dor desencadeada por estímulos que normalmente não provocam dor), hiperalgesia (resposta exagerada a um estímulo normalmente doloroso) e a fenômenos vegetativos (alterações da cor da pele, temperatura, transpiração e edema). Chama a atenção para a presença de dor neuropática o comprometimento simétrico de extremidades distais ou proximais em bota ou luva, ou que afeta áreas do nervo trigêmeo. Dor mista representa uma combinação das duas formas acima mencionadas. As características da dor descritas pelo paciente (aspectos qualitativos) podem ajudar a diferenciar a dor não neuropática da dor neuropática e mista.
Avaliação da dor e outros sintomas
Avaliação adequada é o eixo central para a ótima gestão da dor. A dor e outros sintomas estressantes são uma experiência sensorial e emocional de caráter subjetivo e individual que, por esta razão, torna-se necessário o uso de instrumentos validados e específicos para a população que se deseja avaliar. Além disso, deve-se realizar uma ampla investigação com relação aos aspectos considerados importantes no diagnóstico diferencial da dor, como início (como começou), intensidade, localização e irradiação, características da dor (pontada, latejante, peso, fisgada, queimação, choque, etc.), duração, periodicidade (contínua, intermitente, períodos de exacerbação), fatores de melhora ou piora (movimento, repouso, frio, calor, medicação), fatores que acompanham (náuseas, dispneia, febre, edema, parestesias alteração da cor, sudorese e atrofias).
O paciente deve ser o principal avaliador de sua dor e, para um efetivo controle de dor, o seu contexto físico, funcional, psicossocial e espiritual deve ser avaliado. A dor e todos os demais sintomas que envolvem o sofrimento do paciente devem ser diferenciados e abordados de forma apropriada. Todos os profissionais envolvidos no cuidado ao paciente devem ser educados e treinados em avaliar a dor, bem como nos princípios de seu controle. Dor súbita e intensa deve ser reconhecida pelos profissionais de saúde como uma emergência médica, portanto, os pacientes devem ser vistos e avaliados sem demora.
A dor pode ser avaliada de forma sistemática por instrumentos unidimensionais como a Escala Categórica Numérica (ECN), Escala Categórica Verbal (ECV) e Escala Visual Analógica (EVA) ou multidimensional como o Inventário Breve de Dor (BPI) e o Questionário McGill de Dor (MPQ).
Os instrumentos unidimensionais são úteis para avaliar a intensidade da dor e orientar quanto ao ajuste dos fármacos. Os instrumentos multidimensionais permitem uma análise bastante ampla da dor, inclusive o seu impacto no cotidiano do paciente e, por esta razão, são os mais recomendados. Entretanto, no contexto dos cuidados de suporte ou cuidados paliativos, e considerando a sobrecarga de sintomas observada em portadores de DRC (que deterioram a QVRS e que são potencialmente tratáveis), recomenda-se o uso rotineiro de instrumentos que avaliam vários sintomas simultaneamente. Os instrumentos m-ESAS (Modified Edmonton Symptom Assessment System) e POS-renal (Palliative Outcome Scale-Renal) (Quadro 3) estão entre os mais utilizados com este propósito. Ambos instrumentos avaliam a intensidade de sintomas físicos e emocionais e, por esta razão, em cuidados paliativos, são também considerados multidimensionais. O uso de Resultados Relatados pelo Paciente (RRP), obtidos através destes e outros instrumentos validados, são considerados atualmente o padrão ouro na prática clínica, porque refletem a excelência do serviço de saúde entregue ao paciente, sob o ponto de vista do usuário.
Além disso, o uso adequado destes instrumentos, numa base contínua, promove extraordinária melhoria na qualidade assistencial e satisfação dos pacientes, familiares, profissionais da saúde e provedores.
Na prática, isso reflete diretamente a preocupação dos serviços de saúde em promover o bem-estar integral ao paciente, por meio da avaliação precoce e rotineira dos sintomas e do efeito das estratégias terapêuticas utilizadas para o seu alívio, sob o olhar do próprio paciente.
Instrumentos utilizados para avaliação de dor e outros sintomas na DRC
Tipo Denominação Aplicação Descrição Aplicação clínica
Unidimensional Escala Categórica Numérica (ECN)
Verbal ou visual
Varia de 0 a 10. “Normalmente apenas as duas categorias extremas são rotulados, por exemplo, ‘‘nenhuma dor” e
“a pior dor imaginável”.
É de fácil aplicação e tem sido a mais utilizada para mensurar a dor na população geral.
Unidimensional Escala Visual Analógica (EVA)
Visual Consiste de uma linha reta de 0 a 100, onde apenas as categorias extremas são rotuladas como “nenhuma dor” e
“a pior dor imaginável”.
Por ser uma escala de valores contínuos, o paciente possui maior liberdade de escolha frente à escala de valores discretos como a ECN, porém requer maior tempo do examinador. Esta ferramenta é mais utilizada para fins de pesquisa.
Multissintomas relacionados à DRC
Modified Edmonton Symptom Assessment System (m-ESAS v. 2)
Verbal ou visual
Utiliza a ECN para avaliar 11 sintomas mais frequentes na DRC: dor, atividade, náuseas, depressão, ansiedade, sonolência, apetite, bem-estar, falta de ar, prurido, e dormir. A escala para cada sintoma é ancorada pelas palavras “não” e “intenso” em 0 e 10, respectivamente. A soma de todas as pontuações fornece o nível global de distresse de sintoma que varia de 0 a 110.
Uma ferramenta curta e prática para o rastreio de sintomas, que pode ser rápida e repetidamente concluída pelos pacientes e, portanto, facilmente incorporada à prática clínica de rotina e em qualquer fase da DRC. A ESAS foi traduzido para várias línguas.
Multissintomas relacionados à DRC
Palliative Care Outcome Scale- Renal (POS- renal)
Verbal ou visual
Avalia 17 sintomas, que são classificados em termos do seu impacto sobre o paciente durante a última semana e 0 (nenhum) a 4 (esmagadoramente). Sintomas avaliados incluem dor, falta de ar, fraqueza ou falta de energia, náuseas, vômitos, falta de apetite, constipação, problemas da boca, sonolência, falta de mobilidade, coceira, dificuldade em dormir, pernas inquietas ou dificuldade em manter as pernas paradas, ansiedade, depressão, alterações na pele, e diarreia.
Esta ferramenta de triagem de sintoma é simples de usar e pode ser incorporada facilmente em atendimento clínico de rotina e em qualquer fase da DRC. A POS- Renal foi traduzida em várias línguas.
Quadro 3.
Adaptado de Davison SN et al.2 e Hjermstad MJ et al.10
Tratamento não farmacológico da dor na DRC
O manejo não farmacológico da dor na DRC inclui o uso de gelo e calor, técnicas de terapia comportamental cognitiva e psicológica como relaxamento, biofeedback, meditação, hipnose, exercícios de respiração, ioga, e aconselhamento espiritual. Além disso, podem reduzir a dor técnicas de distração que têm por objetivo retirar a dor do foco central da vida, como assistir televisão, jogar cartas, palavras cruzadas etc. É particularmente importante a realização de atividade física regular pelos portadores de DRC. Este tipo de atividade pode aliviar ou mesmo prevenir vários tipos de dor. Diferentes formas de eletroterapia têm sido empregadas no tratamento da dor com excelentes resultados. Entre os procedimentos mais utilizados estão transcutaneous nerve stimulation (TENS), percutaneous nerve stimulation (PENS), spinal cord stimulation (SCS) e high tone external muscle stimulation (HTEMS). Este último tem se mostrado mais eficaz que o TENS, e por esta razão é recomendado em alguns estudos para o tratamento da dor na DRC que não responde aos métodos convencionais.
Preceitos no manejo farmacológico da dor
Apesar da alta prevalência de dor crônica em pacientes com DRC, alguns estudos internacionais mostram que o tratamento é inadequado em cerca de 74% dos pacientes. Na cidade de Salvador, Brasil, foi observado uma prevalência de dor crônica de 41,5% dos pacientes em hemodiálise de manutenção, sendo que em 89,8% destes pacientes o manejo da dor era inadequado. Além disso, 88% dos pacientes não usavam fármacos adjuvantes, e intervenção não farmacológica foi referida em apenas 19,5%. Especula-se que estas falhas podem ser devido às lacunas existentes no conhecimento acerca deste sintoma entre os nefrologistas, falta de recomendações (guidelines) claras baseadas em estudos clínicos randomizados e à ocorrência de efeitos adversos relacionados ao uso de opioides, adjuvantes e anti-inflamatórios não hormonais (AINE). Particularmente em relação aos opioides, existem outras barreiras, como o preconceito com relação a esta classe de analgésicos, medo de causar dependência, incompreensão da eficácia reduzida de opioides na dor crônica e da tolerância.
A OMS recomenda um método de controle da dor que é eficaz em até 80% dos pacientes com câncer. Este método pode ser extrapolado para pacientes com dor crônica não oncológica, e pode ser resumido em alguns princípios:
1. pela boca;
2. pelo relógio;
3. pela escada;
4. para o indivíduo 5. uso de adjuvantes;
6. atenção aos detalhes, e 7. analgesia de resgate.
Pela boca: a via oral é a via de escolha para a administração de medicação analgésica (e outras), sempre que possível.
Pelo relógio: a medicação analgésica para dor moderada a intensa deve ser administrada a intervalos fixos.
Pela escada: a OMS desenvolveu uma escada analgésica de três degraus para guiar o uso sequencial de drogas no tratamento da dor oncológica, que foi adaptada para a dor crônica na DRC (Figura 1). Para o primeiro degrau –pacientes com dor leve– recomenda-se usar analgésico comum com adição de adjuvante, conforme a necessidade. Para o segundo degrau –pacientes com dor moderada– recomenda-se a adição de um opioide fraco ao analgésico comum e adjuvante, conforme a necessidade. No terceiro degrau -pacientes com dor intensa– recomenda-se a adição de um opioide forte ao analgésico comum e adjuvante, conforme a necessidade. Se houver aumento na intensidade da dor num determinado momento, mudar para o próximo degrau da escada analgésica (OMS). Não associar outro opioide da mesma potência ou da mesma classe (ex.: tramadol e codeína).
Para o indivíduo: a dosagem e escolha do analgésico deve ser definida de acordo com a característica da dor e as necessidades individuais do paciente.
Uso de adjuvantes: para aumentar analgesia (corticosteroides, anticonvulsivantes, antidepressivos), para controlar efeitos adversos dos opioides (antieméticos, laxativos) e para controlar sintomas que estão contribuindo para a dor do paciente como ansiedade, depressão e insônia.
Atenção aos detalhes: dar ao paciente e cuidadores instruções precisas, tanto escritas quanto orientadas verbalmente, sobre os nomes dos medicamentos, sua indicação, dosagem, intervalo entre as tomadas, riscos, possíveis efeitos colaterais e benefícios.
Analgesia de resgate: todo paciente em uso de opioide para dor moderada a intensa deve ter acesso a analgesia de resgate, geralmente na forma de morfina de liberação rápida. Apenas para analgesia de resgate é recomendada a associação de um opioide de ação rápida de mesma classe (ex.: morfina), quando o paciente estiver em uso regular de outro opioide de ação prolongada (ex.: metadona ou morfina de liberação prolongada).
Analgesia de resgate deve ser um sexto (ou 10 a 20%) da dose total diária do opioide prescrito. Deve ser administrada em qualquer tempo da analgesia regular se o paciente estiver com dor moderada ou intensa. Conforme estabelecido, a reavaliação da dor é realizada a cada uma hora em pacientes com dor em escala numérica (ECN) maior ou igual a 4. No entanto, a morfina poderá ser repetida a cada 15 minutos, se a prescrição for via parenteral, e a cada 40 minutos se via oral, caso não ocorram efeitos colaterais.
O uso do resgate nas 24 horas deve servir de base para o ajuste da dose regular periodicamente.
O uso de morfina como resgate pode ser adotado na DRC por um curto período.
Os opioides agem em receptores pré e pós-sinápticos neuronal central e periférico através dos receptores Mu (µ), Kappa (κ) e Delta (δ). A maioria dos opioides usados clinicamente atua nos receptores Mu que, por sua vez, possuem múltiplos subtipos e influenciam a reposta interindividual a um dado opioide, no que diz respeito à sua eficácia e efeitos colaterais. Ao contrário do que ocorre em pacientes com câncer, onde a dor pode ser reduzida em 70-100% com o uso de opioide, na Dor Crônica Não Oncológica (DCNO), a intensidade da dor não costuma reduzir abaixo de 4 ou 5, numa escala de 0 a 10, mesmo quando se aumenta a dose do opioide a um ponto em que os efeitos colaterais são inaceitáveis.
Portanto, o objetivo do tratamento da DCNO com opioide é prover analgesia parcial (~30%) e manter ou melhorar função, com efeitos colaterais aceitáveis.
No entanto, a gestão mais agressiva da dor crônica com o uso indiscriminado de analgésicos opioides nas últimas duas décadas, principalmente nos Estados Unidos da América, tem sido associada com um aumento na prescrição de opioides, incluindo o uso indevido, abuso, adição, desvio, e mortes por overdose. Estima-se que 3% a 17% das pessoas são potenciais adictos. São considerados fatores de risco para adicção: história familiar ou pessoal de adicção, história de depressão ou ansiedade, adulto jovem, viver em ambiente de risco, tabagismo grave etc. O risco de abuso de opioide pode ser estimado pelo uso de alguns instrumentos como o Screener and Opioid Assessment for Patients with Pain ‒ Revised (SOAPP-R) e o Opioid Risk Tool (ORT), entre outros. Adictos anseiam por uma substância, buscando inicialmente seu efeito euforizante, mas depois passa a tomar o fármaco apenas para se sentir normal, e fará de tudo para adquiri-la, apesar de causar danos a si mesmos. Por esta razão, os profissionais de saúde devem buscar o uso criterioso e pesar riscos e benefícios para a Terapêutica Opioide Crônica (TOC).
Em alguns países é obrigatório a obtenção do consentimento informado e uma discussão com o paciente numa base contínua sobre os objetivos, expectativas, potenciais riscos e alternativas à TOC (forte recomendação, baixa qualidade de evidência). Entretanto, analgésicos opioides pode fornecer alívio para muitos pacientes que necessitam, principalmente se a dor é moderada a intensa e causa impacto adverso na função e/ou qualidade de vida. Além disso, as pessoas que usam opioide para dor crônica frequentemente apresentam dependência física e/ou tolerância, que são consideradas manifestações relacionadas a este tipo de tratamento, portanto, diferentes de adicção. A primeira é caracterizada por sintomas de abstinência ao se interromper o opioide abruptamente, por isso a redução deve ser gradual.
E a tolerância é um estado de adaptação ao opioide que ocorre em alguns pacientes e caracteriza-se por uma redução gradual na sua eficácia em um período que pode variar de uma a várias semanas.
Nestes casos, recomenda-se a rotação de opioide (trocar um opioide por outro de mesma classe).
Figura 1. Escada Analgésica da OMS adaptada para a DRC.
Adaptado de Santoro et al.9, Barakzoy AS et al.18 e Koncicki HM et al.25
Manejo farmacológico da dor na DRC
A falência renal, com ou sem diálise, altera de modo significativo a farmacocinética e farmacodinâmica de muitos analgésicos e da maioria dos opioides e por isso o seu uso deve ser criterioso.
Atenção especial deve ser dada à escolha dos analgésicos, considerando o grau de disfunção renal, interação com outros medicamentos concomitantemente administrados e comorbidades presentes.
A redução da dose deve ser considerada para evitar o acúmulo e complicações associadas. Regra geral, recomenda-se reduzir a 75% da dose normal se taxa de filtração glomerular (TFG) entre 10 e 50ml/min e a 50% da dose normal se TFG < 10ml/min (Quadro 4).
• Hidromorfona
• Metadona
• Fentanil
• Oxicodona
• ± Analgésico não opióide
• ± Adjuvantes
3º Degrau, Dor Intensa (7-10)
• Tramadol
• Oxicodona
• ± Analgésico não opióide
• ± Adjuvantes 2º Degrau, Dor Moderada (4-6)
• Paracetamol
• Dipirona
• ± Adjuvantes
1º Degrau, Dor Leve (1-3)
Farmacocinética dos opioides e outros analgésicos em estado normal e na DRC Medicação % excreção
urinária
T ½
normal (h) T ½ diálise (h) Hemodiálise Dialise peritoneal Recomendações na DRC
Codeína 0-16 2,5-4 13-19 Não dialisável Improvável de ser
dialisado
Causa hipotensão profunda e depressão SNC e respiratória. Não recomendado na DRC.
Tramadol 90 (30%
inalterado) 6 11 Dialisável Desconhecido TFGe 30-10 ml/min: 50-100 mg 2x/d.
TFGe <10 ml/min: 50 mg 2x/dia.
Morfina 10 2-3 Inalterado Dialisável Não dialisável Acúmulo rápido de metabólitos ativos e
intoxicação. Não recomendado na DRC.
Hidromorfona 6 2-5 3,2 em diálise e 5,9 nos dias sem diálise
Metabólito ativo
(H3G) dialisável Desconhecido Relativamente bem tolerado na DRC se usado em baixas doses.
Fentanil 0,4 1-2 Possivelmente
aumentado Não dialisável Não dialisável Considerado seguro na DRC se usado com cautela.
Buprenorfina Mínima 30 Inalterado Dialisável Dialisável Considerado seguro na DRC se usado com cautela Oxicodona <10 2-4 3-5 Dialisável Desconhecido Relatos de intoxicação na DRC. Relativamente
seguro se usado com cautela.
Matadona 15-60 13-47 Desconhecido Não dialisável Não dialisável Primariamente excretado nas fezes. Considerado seguro na DRC se usado com cautela.
Paracetamol <5 1-4 Inalterado Dialisável Não dialisável Analgésico de escolha para dor leve a moderada Dipirona 96 2,7 Possivelmente reduzida Dialisável Possivelmente
dialisável Desaconselha-se o uso de altas doses.
Gabapentina ~100 5-7 52-132 Dialisável Possivelmente
dialisável
TFGe 50-79: 600 mg 3x/dia.
TFGe 30-49: 300 mg 3x/dia.
TFGe 15-29: 300 mg 2x/dia.
TFGe <15: 300 mg, em dias alternados.
Administrar pós-diálise.
Pregabalina 92-99 5-6,5 Aumentado Dialisável (50% em
4h) Dialisável
TFGe >30: 150 mg 2x/dia.
TFGe 15-29: 150 mg, em dias alternados.
TFGe <15: 75 mg, em dias alternados.
Administrar pós-diálise.
Amitriptilina <2 9-25 Inalterado Não dialisável Não dialisável Iniciar com a menor dose, devido ao efeito adverso anticolinérgico.
Quadro 4.
TFGe, taxa de filtração glomerular estimada.
Adaptado de Davison SN et al.2
O uso de AINE deve ser evitado na DRC, principalmente em pacientes com TFGe <35 ml/min, para evitar deterioração da função renal, risco de sangramento e efeitos deletérios cardiovasculares.
Paracetamol sozinho ou em combinação com opioide tem propriedade anti-inflamatória e tem se mostrado eficaz em condições agudas e crônicas. Se houver necessidade imperiosa de AINE, o uso deve ser limitado a alguns dias. Opioides como morfina, hidrocodona e codeína não são recomendados na DRC. (Quadro 5)
Medicações que devem ser evitadas na DRC avançada
Medicação Farmacocinética na DRC Toxicidade observada
Morfina Metabólito ativo, morfina-6-glucoronídeo (M6G) é de eliminação renal.
M6G acumula-se na falência renal.
M6G concentra-se 15 vezes mais no líquor de pacientes em hemodiálise que em pacientes com função renal normal.
Pode haver um equilíbrio de moléculas lipofílicas com a manutenção dos efeitos no SNC pós diálise.
Depressão respiratória e do SNC.
Mioclonia.
Intoxicação letal.
Codeína Transformação hepática em metabólitos ativos.
Clearance renal reduzido da codeína e seu metabólitos na insuficiência renal.
Estudo de dose única mostra meia vida de
4,04±0,6 a 18,60±9,03 horas em pacientes em HD.
Portanto, existe um risco de acumulação.
Náusea e vômitos.
Hipotensão.
Parada respiratória.
Depressão do SNC.
Meperidina Transformação hepática em um metabólito ativo, normeperidina, que é de excreção renal.
Meia vida de normeperidina é aumentada na insuficiência renal.
Normeperidina aumenta risco de convulsão.
Relatos de convulsão,
mioclonia e alteração mental na insuficiência renal.
Hidrocodona Dados limitados na DRC.
85% da dose oral é excretada em 24 horas pela urina.
Riscos de efeitos adversos aumentado com insuficiência renal e acúmulo da droga.
Tramadol de liberação estendida
Ainda não estudado na insuficiência renal.
Duloxetina Concentração máxima (Cmáx) e área sob a curva (AUC) elevados em pacientes com DRC.
Quadro 5.
Adaptado de Koncicki HM et al.25
O Quadro 6 mostra a abordagem recomendada na população geral para o tratamento farmacológico da dor nociceptiva crônica e no Quadro 7 são mostrados os opioides mais comumente utilizados na DRC, equipotência analgésica em relação a morfina (droga referência) e doses iniciais recomendadas.
Nos portadores de DRC, especialmente em idosos, é razoável se adotar um regime mais conservador. Para pacientes idosos com dor moderada a intensa, deve-se iniciar o opioide com 25% a 50% da dose recomendada para adultos e aumentar gradualmente até que o objetivo preestabelecido seja alcançado ou ocorra o surgimento de efeitos colaterais de difícil manejo. O Quadro 8 mostra a abordagem recomendada na população geral para o tratamento farmacológico da dor neuropática.
Abordagem para o tratamento farmacológico da dor nociceptiva crônica para adultos na população em geral Adotar uma abordagem gradual, tal como delineado na escada analgésica da Organização Mundial da Saúde (OMS), fazendo uma consideração especial para a seleção do analgésico, conforme descrito abaixo.
Paracetamol deve ser a medicação de escolha inicial e continuamente. Ela tem demonstrado eficácia e um bom perfil de segurança (evidência de alta qualidade; forte recomendação).
AINE devem ser raramente consideradas e com extrema cautela para uso crônico nos idosos (evidência de alta qualidade, forte recomendação). Idosos que tomam AINE não seletivos devem tomar um inibidor da bomba de próton ou misoprostol para a proteção gastrointestinal (evidência de alta qualidade; forte recomendação).
Tramadol pode ser uma escolha razoável como um analgésico para dor moderada (2º degrau da escada analgésica). É eficaz para a dor não oncológica e apresenta baixo risco de uso indevido, overdose ou dependência em relação aos opioides.
Considere uma prova terapêutica prolongada com opioide, se a dor é moderada a intensa, está causando um impacto negativo na função ou qualidade de vida e os potenciais benefícios terapêuticos superam ou são susceptíveis de compensar o dano potencial (forte recomendação; evidência de baixa qualidade).
Antes de iniciar a terapêutica opioide crônica, avaliar os riscos do abuso de substâncias, mal uso ou dependência (forte recomendação; evidência de baixa qualidade).
Quando iniciar a terapêutica opioide crónica, o consentimento informado deve ser obtido. Uma discussão contínua deve ocorrer com o paciente sobre os objetivos, expectativas, os riscos potenciais e as alternativas à terapêutica opioide (forte recomendação; evidência de baixa qualidade).
A seleção do opioide, dosagem inicial e titulação deve ser individualizada de acordo com o estado de saúde do paciente, a exposição anterior a opioides, obtenção dos objetivos terapêuticos e danos previstos ou observados. A dose ideal de opioide é a que reduz a dor em 30% na escala de classificação da dor ou melhore o estado funcional (forte recomendação; evidência de baixa qualidade).
Considere rotação de opioide quando os pacientes apresentarem efeitos adversos intoleráveis (recomendação fraca;
evidências de baixa qualidade).
Considere o uso de doses de resgate de opiáceos de ação rápida em pacientes sob terapêutica opioide regular que apresentam crises de dor (breakthrough pain) (fraca recomendação; evidência de baixa qualidade).
Desmamar terapêutica opioide quando os pacientes não sentem nenhum progresso em direção às metas terapêuticas, experimentam efeitos adversos intoleráveis ou que se envolvem em comportamentos repetidos aberrantes relacionadas com a droga ou o abuso de drogas / desvio (forte recomendação; evidências de baixa qualidade).
A evidência da eficácia do forte consumo de opiáceos a longo prazo (≥ 6 meses) na dor crônica não oncológica é variável. Em geral, a conclusão é uma recomendação fraca com evidência de alta qualidade onde os benefícios praticamente se equilibram com os riscos.
Quadro 6 Adaptado de Davison SN et al.2
Tabela de conversão de opioides para manejo da dor na DRC
Categoria Via Dose inicial usual
Potencia relativa a morfina
Duração de
ação (h) Dose sugerida na DRC
Opioide fraco
Tramadol Oral 50 mg q6 1/10 4-6 Iniciar o tratamento com 25 mg q6-12h, Não ultrapassar 100mg/dia se TFG <10.
Opioide forte
Metadona Oral 5 mg q8-12h 5-10 8-12 Iniciar o tratamento com 2,5-5 mg q12h ou 50-75% da dose usual se TFG <10.
Hidromorfona† Oral 1,3 mg q4h 4-5 4-5 Iniciar o tratamento com dose reduzida e aumentar o intervalo entre as administrações se TFG <10.
Hidromorfona MR Oral 8 mg q24h 4-5 24 Iniciar o tratamento com dose reduzida e aumentar o intervalo entre as administrações se TFG <10.
Oxicodona† Oral 5 mg q6h 1,5 3-4 Iniciar o tratamento com 75% da dose usual se TFG 10-50 e 50% se TFG <50.
Oxicodona MR Oral 10 mg q12h 1,5 12 Iniciar o tratamento com 75% da dose usual se TFG 10-50 e 50% se TFG < 50.
Fentanil Patch 25 mcg q72h 100 72 Não usar em pacientes virgens de opioide. Utilizar 75% da dose usual se TFG entre 10-50 e 50% da dose se TFG<10.
Buprenorfina Patch
5 mg
(5 mcg/h) q7 dias
100 168 Não há necessidade de correção de dose na DRC.
Buprenorfina SL 0,2 mg q8h 80 6-8 Não há necessidade de correção de dose na DRC.
Quadro 7
† Apresentação de liberação rápida não disponível no Brasil; MR: Modified release; TFG: taxa de filtração glomerular.
Adaptado das Referências 36 e 37.
Abordagem para o tratamento farmacológico da dor neuropática crônica em adultos na população em geral
Recomenda-se uma abordagem gradual.
Iniciar o tratamento com um dos seguintes*:
Antidepressivos tricíclicos (TCA).
Inibidor seletivo da recaptação de serotonina e norepinefrina (SSNRI).
Bloqueador do canal de cálcio alfa-2-delta (gabapentina, pregabalina).
Considere lidocaína tópica, usada isoladamente ou em combinação com um dos tratamentos de primeira linha para a dor neuropática periférica localizada.
Para pacientes com dor neuropática aguda, dor neuropática oncológica ou exacerbações episódicas de dor severa ou quando um pronto alívio da dor durante a titulação de um fármaco de primeira linha para uma dosagem eficaz é necessário, analgésico opioide pode ser usado sozinho ou em combinação com uma das terapias de primeira linha.
Se ocorrer nenhum ou insuficiente alívio da dor na dosagem alvo após um período adequado de teste, mudar para outra medicação alternativa de primeira linha. Nenhum medicamento é universalmente eficaz. Além disso, na maioria dos casos os medicamentos de primeira linha proporcionam apenas alívio parcial da dor…, daí, na prática clínica, dois ou mais medicamentos são muitas vezes utilizados em combinação.
Se os testes com medicações de primeira linha sozinhas ou em combinação falharem, considerar encaminhamento para um especialista em dor ou centro de dor multidisciplinar.
Quadro 8.
*Em neuropatia diabética periférica dolorosa, há um nível de evidência A para pregabalina, nível de evidência B para gabapentina, duloxetina, amitriptilina, venlafaxina, valproato de sódio, dextrometorfano, morfina, tramadol, oxicodona, capsaicina, dinitrate de isossorbida spray e TENS.
Adaptado de Davison SN et al.2
Dor persistente em portadores de DRC é um problema comum e está ligado a morbidade significativa. Gestão eficaz da dor começa com a avaliação minuciosa e multidimensional e estabelecimento de metas. Alterações fisiológicas decorrentes da própria doença e o impacto de comorbidades associadas devem ser considerados na seleção de agentes analgésicos, bem como a sua dosagem inicial e subsequente. A gestão bem sucedida de medicamentos é possível com atenção aos detalhes, titulação cuidadosa e monitoramento do efeito analgésico e efeitos adversos.
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Cherny, Marie T Fallon, Stein Kaasa, Russel K. Portenoy and David C. Currow.
Responsáveis:
Alze Pereira dos Santos Tavares Doutor em Nefrologia pela Universidade Federal de São Paulo Coordenador dos Serviços de Cuidados Paliativos da rede Amil ‒ São Paulo/SP ‒ Brasil Angiolina Campos Kraychete
Mestre em Medicina e Saúde Médica do Ambulatório de Dor da Universidade Federal da Bahia Nefrologista do Instituto de Nefrologia e Diálise (INED) em Salvador – BA – Brasil
2016
