Insuficiência Cardíaca (IC)

(1)

Insuficiência Cardíaca (IC)

Definição e Diagnóstico

A IC é definida, clinicamente, como uma síndrome na qual os doentes têm sintomas típicos (por exemplo, dispneia, edema maleolar e fadiga) e sinais (por exemplo, pressão jugular elevada, crepitações pulmonares e área de impulso apical deslocada) resultantes de uma anomalia na função ou estrutura cardíaca.

Sintomas da IC:

-dispneia,

-edema maleolar, -fadiga

Sinais da IC:

-pressão jugular elevada, -crepitações pulmonares,

-área de impulso apical deslocada

(2)

Insuficiência Cardíaca (IC)

A demonstração de uma causa cardíaca subjacente é fulcral na medida em que a patologia exata determina o tratamento específico a aplicar (p.ex., cirurgia valvular para doenças valvulares, terapêutica farmacológica específica para disfunção sistólica do VE, etc).

Os doentes com IC resultante de disfunção ventricular esquerda dividem-se em doentes com fração de ejeção reduzida (IC-FER ou insuficiência cardíaca sistólica) e com fração de ejeção preservada (IC-FEP ou insuficiência cardíaca diastólica).

(3)

Insuficiência Cardíaca (IC)

Quadro 1: Diagnóstico de insuficiência cardíaca

O diagnóstico de IC-FER requer para ser confirmado três condições:

1. Sintomas típicos de IC 2. Sinais típicos de IC^a 3. FEVE reduzida

O diagnóstico de IC-FEP requer para ser confirmado quatro condições:

1. Sintomas típicos de IC 2. Sinais típicos de IC^a

3. FEVE normal ou apenas ligeiramente reduzida e VE não dilatado

4. Doença cardíaca estrutural relevante (hipertrofia do VE/aumento da AE) e/ou disfunção diastólica

IC=insuficiência cardíaca; IC-FEP=insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada;

IC-FER=insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida; AE= aurícula esquerda;

VE=ventrículo esquerdo; FEVE=fração de ejeção do ventrículo esquerdo.

a=Pode não haver sinais nas fases iniciais da IC (especialmente na IC-FEP) e em doentes tratados com diuréticos.

(4)

Insuficiência Cardíaca (IC)

A limitação sintomática dos doentes pode ser classificada adequadamente através da classificação funcional da New York Heart Association (NYHA) (Quadro 2) que, em conjunto com a fração de ejeção do ventrículo esquerdo, constituiu critério chave de inclusão em praticamente todos os principais ensaios clínicos em insuficiência cardíaca.

(5)

Insuficiência Cardíaca (IC)

Quadro 2: Classificação funcional da New York Heart Association baseada na gravidade dos sintomas e na atividade física

Classe I Sem restrição de atividade física. A atividade física normal não provoca dispneia, fadiga nem palpitações.

Classe II Restrição ligeira da atividade física. Confortável em repouso, mas a atividade física normal provoca dispneia, fadiga ou palpitações

desajustadas.

Classe III Restrição acentuada da atividade física. Confortável em repouso, mas a atividade física inferior ao normal provoca dispneia, fadiga ou palpitações desajustadas.

Classe IV Incapacidade de realizar qualquer atividade física sem sentir

desconforto. Os sintomas podem manifestar-se mesmo em repouso.

A realização de qualquer atividade física aumenta o desconforto.

(6)

Insuficiência Cardíaca (IC)

Investigação da insuficiência cardíaca

Os quadros seguintes apresentam as principais investigações para os doentes com suspeita de IC, assim como um algoritmo para o diagnóstico da IC.

Recomendações para a investigação diagnóstica em doentes do ambulatório com suspeita de insuficiência cardíaca^c

Recomendações ^Classe^a ^Nível^b

Investigações a considerar em todos os doentes

A ecocardiografia transtorácica é recomendada para avaliar a estrutura e função cardíaca, incluindo a função diastólica e para medir a FEVE para fazer o diagnóstico da IC, auxiliar no planeamento e monitorização do tratamento e obter informação sobre o prognóstico.

I C

É recomendado um ECG com 12 derivações para determinar o ritmo

cardíaco, a frequência cardíaca, a morfologia do QRS e a duração do QRS e para detetar outras anomalias relevantes (Quadro 3). Esta informação

também auxilia no planeamento do tratamento e é importante para a determinação do prognóstico. Um ECG completamente normal torna improvável a IC sistólica.

I C

(7)

Insuficiência Cardíaca (IC)

Recomendações para a investigação diagnóstica em doentes do ambulatório com suspeita de insuficiência cardíaca^c(Cont.)

A realização de análises sanguíneas (incluindo o sódio, o potássio, o cálcio, a ureia/azoto ureico no sangue, a creatinina/taxa de

filtração glomerular estimada, as enzimas hepáticas e a bilirrubina, a ferritina/CTFF) e da função tiroideia é recomendada para:

(i) Avaliar a adequação do doente para terapêutica com diuréticos, antagonistas da renina-angiotensina-aldosterona e com

anticoagulantes (e monitorizar o tratamento)

(ii) Detetar causas reversíveis/tratáveis da IC (por exemplo,

hipocalcemia, disfunção da tiróide) e comorbilidades (por exemplo, ferropenia)

(iii) Obter informação sobre o prognóstico.

I C

Um hemograma completo é recomendado para:

(i) Detetar anemia, que pode ser uma causa alternativa dos

sintomas e sinais do doente e pode causar um agravamento da IC.

(ii) Obter informação sobre o prognóstico.

I C

(8)

Insuficiência Cardíaca (IC)

A medição dos peptídeos natriuréticos (BNP, NT-proBNP, ou MRproANP) deve ser tida em conta para:

(i) Excluir causas alternativas de dispneia (caso o nível esteja abaixo do ponto-limite de exclusão - ver Figura 1 - a IC é muito improvável)

(ii) Obter informação sobre o prognóstico.

IIa C

Uma radiografia do tórax (raio-X) deve ser tida em conta para detetar/excluir determinados tipos de doenças pulmonares, por exemplo cancro (não exclui asma/DPOC). Pode identificar também congestão pulmonar / edema e é mais útil em doentes onde há suspeita de IC na fase aguda.

IIa C

BNP = Peptídeo natriurético do tipo B;

MR-proANP = Própeptídeo natriurético auricular meio regional;

NT-proBNP = N-terminal do pró-peptídeo natriurético do tipo-B.

(9)

Insuficiência Cardíaca (IC)

Investigações a considerar em doentes selecionados

A imagiologia por RMC é recomendada para avaliar a estrutura e função cardíaca, para medir a FEVE e para caracterizar o tecido cardíaco, especialmente em doentes com exames ecocardiográficos inadequados ou caso os achados ecocardiográficos sejam

inconclusivos ou incompletos (mas tendo em conta precauções/contra- indicações para a RMC).

I C

A angiografia coronária é recomendada em doentes com angina de peito, que são considerados adequados para revascularização

coronária, para avaliar a anatomia coronária.

I C

A imagiologia da perfusão/isquemia miocárdica (ecocardiografia, RMC, SPECT, ou TEP) devem ser consideradas em doentes com possível DAC e que sejam considerados aptos para revascularização coronária, para determinar se existe isquemia miocárdica reversível e miocárdio viável.

IIa C

DAC = doenças coronárias; RMC = ressonância magnética cardíaca

(10)

Insuficiência Cardíaca (IC)

Investigações a considerar em doentes selecionados

O cateterismo cardíaco esquerdo e direito é recomendado em doentes que estejam a ser avaliados para transplante cardíaco ou apoio

circulatório mecânico, para avaliar a função do coração esquerdo e direito e as resistências arteriais pulmonares.

I C

A prova de esforço deve ser considerada:

(i) Para detetar isquemia miocárdica reversível.

(ii) Como parte da avaliação de doentes para transplante cardíaco e apoio circulatório mecânico.

(iii) Para auxiliar na prescrição de exercício físico.

(iv) Para obter informação sobre o prognóstico.

IIa C

BNP = peptídeo natriurético do tipo B; DAC = doenças coronárias; RMC = ressonância magnética cardíaca; DPOC = doença pulmonar obstrutiva crónica; ECG= electrocardiograma; IC = insuficiência cardíaca; VE = ventrículo esquerdo; FEVE =

fração de ejeção do ventrículo esquerdo; MR-proANP = pró-peptídeo natriurético auricular meio regional; NT-proBNP

= porção N-terminal do pró-peptídeo natriurético do tipo-B; TEP = tomografia por emissão de positrões; SPECT = tomografia de emissão de fotão único; CTFF = Capacidade total de fixação do Ferro.

aClasse de recomendação; bNível de evidência; cEsta lista não é exaustiva e são discutidas outras investigações na versão integral das Recomendações. Podem estar indicadas investigações adicionais para doentes em que haja suspeita de IC aguda no serviço de urgência/hospital, incluindo a medição de troponinas e D-dímero e a cateterização cardíaca direita.

(11)

Insuficiência Cardíaca (IC)

Investigações simples, fulcrais que permitem excluir causas alternativas de

dispneia e retenção de fluidos, ajudam a estabelecer o diagnóstico de IC e ajudam na orientação terapêutica são:

-o ECG de 12 derivações em repouso, -a radiografia do tórax e

-análises laboratoriais de rotina.

(12)

Insuficiência Cardíaca (IC)

Quadro 3: Anomalias mais comuns do electrocardiograma na IC

Anomalia Causas Implicações clínicas

Taquicardia sinusal

IC descompensada, anemia, febre, hipertiroidismo

Avaliação clínica

Investigação laboratorial Bradicardia

sinusal

Bloqueadores-beta, digoxina, ivabradina, verapamil, diltiazem Antiarrítmicos

Hipotiroidismo

Doença do nódulo sinusal

Reavaliar a terapêutica com fármacos

Investigação laboratorial

Taquicardia auricular/flutter/

fibrilhação

Hipertiroidismo, infeção, doença da válvula mitral

IC descompensada, enfarte

Reduzir a condução AV,

anti-coagulação, cardioversão farmacológica, cardioversão eléctrica, ablação por cateter Arritmias

ventriculares

Isquemia, enfarte, miocardiopatia, miocardite, hipocalemia,

hipomagnesemia Intoxicação digitálica

Investigação laboratorial

Prova de esforço, estudos de perfusão/viabilidade,

angiografia coronária,

estudo electrofisiológico, CDI

CDI= cardioversor desfibrilhador implantável

(13)

Insuficiência Cardíaca (IC)

Quadro 3: Anomalias mais comuns do electrocardiograma na IC (Cont.)

Isquemia/

enfarte do miocárdio

Doença das artérias coronárias

Ecocardiografia, troponinas, estudos de perfusão /

viabilidade, angiografia

coronária, revascularização Ondas Q Enfarte, miocardiopatia

hipertrófica, BRE, pré-excitação

Ecocardiografia, estudos de perfusão/viabilidade, angiografia coronária Hipertrofia VE Hipertensão, doença da válvula

aórtica, miocardiopatia hipertrófica

Ecocardiografia/RMC Bloqueio AV Enfarte, toxicidade

medicamentosa, miocardite, sarcoidose, miocardiopatia genética, doença de Lyme

Reavaliar a terapêutica

farmacológica, verificar se há doença sistémica;

antecedentes familiares/

análises genéticas indicadas.

Pacemaker ou CDI podem estar indicados.

(14)

Insuficiência Cardíaca (IC)

Quadro 3: Anomalias mais comuns do electrocardiograma na IC (Cont.)

Baixa voltagem do QRS

Obesidade, enfisema, derrame pericárdico, amiloidose

Ecocardiografia/RMC, radiografia do tórax; em caso de amiloidose

considerar a realização de mais exames imagiológicos (RMC, e

cintigrafia com 99mTc-DPD) e biópsia endomiocárdica

Duração do QRS

≥120 ms e morfologia do BRE

Deassincronia elétrica e mecânica

Ecocardiografia TRC-P, TRC-D

AV = auriculoventricular; RMC = ressonância magnética cardíaca; TRC-P = pacemaker para terapêutica de ressincronização cardíaca; TRC-D = terapêutica de ressincronização cardíaca com desfibrilhador; ECG

= electrocardiograma; IC= insuficiência cardíaca; CDI= cardioversor desfibrilhador implantável; BRE = bloqueio do ramo esquerdo; VE = ventrículo esquerdo; 99mTc-DPD = tecnécio-99m 3,3-difosfonato-1,2- ácido propanodicarboxílico.

(15)

Insuficiência Cardíaca (IC)

Quadro 4: Anomalias nos testes laboratoriais de rotina na IC

Insuficiência renal (creatinina >

150mol/L/I,7 mg/dL, TFG < 60

mL/mim/1,73 m2)

Doença renal Congestão renal Inibidor da ECA/

ARA, ARM Desidratação AINEs e outros fármacos

nefrotóxicos

Calcular TFG

Ponderar a redução da dose do inibidor da ECA/ARA ou ARM (ou adiar o aumento da dose) Verificar o potássio e a ureia Ponderar reduzir a dose de diuréticos caso se verifique desidratação, mas caso haja congestão renal o aumento da diurese pode ser útil

Rever a terapêutica farmacológica

Anemia (< 13 g/dL/8,0 mmol/L nos homens,

< 12 g/dL/7,4 mmol/L nas mulheres)

IC crónica, hemodiluição, perda de ferro ou utilização reduzida, insuficiência renal, doença crónica, doenças malignas

Aprofundar diagnóstico Considerar tratamento

(16)

Insuficiência Cardíaca (IC)

Quadro 4: Anomalias nos testes laboratoriais de rotina na IC (Cont.)

Hiponatremia (< 135 mmol/L)

IC crónica, hemodiluição, libertação de

AVP, diuréticos (especialmente tiazidas) e

outros fármacos

Considerar restringir a ingestão de

água, ajustar a dose de diurético

Ultrafiltração, antagonista da vasopressina

Rever a terapêutica farmacológica

Hipernatremia (> 150 mmol)

Perda de água/ingestão inadequada de água

Avaliar a ingestão de água Aprofundar diagnóstico Hipocalemia

(< 3,5 mmol/l)

Diuréticos,

hiperaldosteronismo secundário

Risco de arritmia

Considerar o inibidor da ECA/ARA, ARM,

suplementos de potássio

(17)

Insuficiência Cardíaca (IC)

Hipercalemia (> 5,5 mmol/l)

Insuficiência renal, suplemento

de potássio, bloqueadores do sistema

de renina-

angiotensinaaldosterona

Interromper os suplementos de potássio/diurético

poupador do potássio

Reduzir a dose/interromper o inibidor da ECA/ARA, ARM Avaliar função renal e o pH da urina

Risco de bradicardia e arritmias graves

Hiperglicemia (> 6,5 mmol/L/117 mg/dl)

Diabetes, resistência à insulina

Avaliar a hidratação, tratar a intolerância à glucose Hiperuricemia (>

500

jmol/L/8,4 mg/dL)

Tratamento diurético, gota, neoplasia maligna

Alopurinol

Reduzir dose de diurético Albumina elevada (>

45 g/l)

Desidratação Hidratar

Albumina baixa (<

30 g/L)

Má nutrição, perda renal Aprofundar diagnóstico

(18)

Insuficiência Cardíaca (IC)

Aumento

da transaminase

Disfunção hepática Congestão hepática

Toxicidade farmacológica

Aprofundar diagnóstico Congestão hepática Rever a terapêutica farmacológica

Troponinas elevadas Necrose dos miócitos Isquemia prolongada, IC

grave, miocardite, septicemia, insuficiência renal

Avaliar o padrão do aumento (aumentos

ligeiros são habituais na IC grave)

Estudos de

perfusão/viabilidade Angiografia coronária Avaliação para

revascularização Creatinina quinase

elevada

Miopatias hereditárias e adquiridas (incluindo miosite)

Considerar miocardiopatia genética

(laminopatia, desminopatia, distrofinopatia),

distrofias musculares Utilização de estatinas

(19)

Insuficiência Cardíaca (IC)

Valores anormais nos testes da tiróide

Hiper/hipotiroidismo Amiodarona

Tratamento de deficiência tiroideia

Reconsiderar a utilização de amiodarona

Análise da urina Proteinúria, glicosúria, bactérias

Aprofundar diagnóstico Excluir infeção, diabetes Rácio internacional

normalizado > 3,5

Excesso de anticoagulante Congestão doença hepática Interações medicamentosas

Reavaliar a dose de anticoagulante

Avaliar a função hepática Reavaliar a terapêutica farmacológica

PCR > 10 mg/l,

leucocitose neutrofílica

Infeção, inflamação Aprofundar diagnóstico

ECA= enzima conversora da angiotensina; ARA- antagonista do receptor da angiotensina; AVP= arginina vasopressina; BNP = peptídeo natriurético do tipo-B; PCR = proteína C reactiva; TFG = taxa de filtração glomerular; IC = insuficiência cardíaca; ARM= antagonista dos receptores mineralocorticóides;

AINE = anti-inflamatório não esteróide.

(20)

Insuficiência Cardíaca (IC)

A ecocardiografia transtorácica é fundamental na investigação diagnóstica de doentes com suspeita de IC. A medição ecocardiográfica mais importante, na perspetiva da determinação da elegibilidade para tratamento, de acordo com as evidências dos ensaios aleatorizados controlados, é a fração de ejeção (FE) ventricular esquerda, que deve ser medida em todos os doentes com IC. Uma FE acima de 50% é normal.

Regra geral, os ensaios em doentes com IC-FER (insuficiência cardíaca sistólica) aceitaram doentes com FE de 40% ou menos (e muitas vezes 35% ou menos, ou ainda menos). Os poucos ensaios de grande dimensão em doentes com IC-FEP realizados até à data incluíram doentes com FE > 40% (um ensaio) ou pelo menos 45% (dois ensaios).

(21)

Insuficiência Cardíaca (IC)

Outros exames imagiológicos podem ser utilizados seletivamente dependendo da indicação e disponibilidade e treino, designadamente: ecocardiograma trans - esofágico (por ex., doença valvular), ecocardiograma de esforço (por ex., para avaliar isquemia e viabilidade do miocárdio), ressonância magnética cardíaca (por ex., suspeita de infiltração do miocárdio, doença cardíaca congénita), tomografia de emissão de fotão único e tomografia de emissão de positrões (ambas para

avaliar isquemia e viabilidade do miocárdio) e angiografia coronária (em candidatos a revascularização coronária).

(22)

Insuficiência Cardíaca (IC)

Outras investigações usadas de forma seletiva incluem:

-cateterismo cardíaco e biópsia endomiocárdica (por ex., suspeita de infiltração miocárdica),

-prova de esforço, -testes genéticos e

-monitorização electrocardiográfica ambulatória.

(23)

Insuficiência Cardíaca (IC)

O algoritmo seguinte apresenta duas abordagens – uma baseada na ecocardiografia, outra baseada na medição de um peptídeo natriurético/ECG de 12 derivações - para a avaliação diagnóstica inicial do doente com suspeita de

IC em contexto de ambulatório ou num contexto agudo/de Serviço de Urgência.

Uma baixa concentração de peptídeo natriurético indica baixa probabilidade de IC, especialmente se o ECG de 12 derivações também for normal. O ecocardiograma pode ser desnecessário em doentes com baixa concentração de peptídeos natriuréticos e um ECG de 12 derivações normal, em particular num contexto de ambulatório (devido à baixa probabilidade da patologia cardíaca). No entanto, podem ocorrer «falsos negativos», especialmente em doentes com IC-FEP e após terapêutica.

(24)

Fluxograma de diagnóstico para doentes com suspeita de IC - apresentando abordagens alternativas «ecocardiografia primeiro» (azul) ou «peptídeos natriuréticos primeiro» (vermelho)

(25)

Fluxograma de diagnóstico para doentes com suspeita de IC (Cont.) (Legenda da figura)

* No contexto agudo, o MR-proANP também pode ser utilizado (ponto de corte 120 pmol/L, ou seja < 120 pmol/L = IC improvável).

BNP = Peptídeo natriurético do tipo B; ECG= electrocardiograma; IC = insuficiência cardíaca; MR-proANP = própeptídeo natriurético auricular meio regional; NT-

proBNP = N-terminal do pró-peptídeo natriurético do tipo-B.

a Os pontos de corte de exclusão para os peptídeos natriuréticos são escolhidos para minimizar a taxa de falsos negativos, reduzindo simultaneamente os

encaminhamentos desnecessários para ecocardiografias.

b Outras causas de níveis elevados de peptídeos natriuréticos na fase aguda são a síndrome coronária aguda, as arritmias ventriculares ou auriculares, a embolia

pulmonar e a doença pulmonar obstrutiva crónica grave com pressões cardíacas elevadas do lado direito, a insuficiência renal e a septicemia. Outras causas de um nível elevado de natriuréticos na fase não aguda são: idade avançada (> 75 anos), arritmias auriculares, hipertrofia do ventrículo esquerdo, doença pulmonar

obstrutiva crónica e doença renal crónica.

c O tratamento pode reduzir a concentração de peptídeos natriuréticos e as

concentrações de peptídeos natriuréticos podem não ser marcadamente elevadas em doentes com IC-FEP.

d Ver o texto completo das recomendações.

(26)

Insuficiência Cardíaca (IC)

A IC é considerada uma das epidemias do seculo XXI. A sua prevalência em Portugal varia entre 1,36% no grupo etário dos 25 aos 50 anos e 16%, acima

dos 80 anos (Fig.1).

As co-morbilidades estão frequentemente presentes, especialmente nos mais velhos:

-insuficiência renal, -anemia,

-diabetes mellitus,

-doença pulmonar obstrutiva crónica, -apneia do sono,

-depressão.

(27)

Insuficiência Cardíaca (IC)

Insuficiência cardíaca na população Portuguesa maior de 25 anos: estudo EPICA. Prevalência global (1) e por sexo (2) e da IC com disfunção sistólica ventricular (3) e com função sistólica preservada (4).

(28)

Insuficiência Cardíaca (IC)

As principais causas/fatores de risco para IC em Portugal são:

-hipertensão arterial,

-doença das artérias coronárias, -doenças valvulares e do miocárdio.

Cerca de metade dos doentes com IC tem função sistólica preservada; no ambulatório, estes doentes são sobretudo mulheres idosas. No internamento, o número de mulheres é também elevado, com um ligeiro predomínio da IC por disfunção sistólica ventricular

(29)

Tratamento da insuficiência cardíaca (IC)

Os objetivos do tratamento são aliviar os sintomas e os sinais, evitar o internamento e melhorar a sobrevida.

(30)

Tratamento da insuficiência cardíaca (IC)

Medidas gerais:

•Educação do doente, familiares e outros prestadores de cuidados e da comunidade

•Auto-controlo

•Medidas de vida saudável

•Evicção tabágica

•Vacinação e prevenção/combate a infeção

•Dieta

•Manter peso adequado

•Exercício físico e medidas de reabilitação

(31)

Tratamento da insuficiência cardíaca (IC)

Medidas farmacológicas:

• IECAs *

• Beta-bloqueantes *

• Diureticos **

• ARA II **

• Digoxina **

• Hipocoagulação oral ***

• Outros, tratamento etiológico, exemplos: controlo da HTA, doença coronária, disritmia, diabetes mellitus, dislipidemia, anemia, DPOC

* Para todos os doentes com IC que tolerem estes fármacos.

** Em situações apropriadas;

*** Nos doentes com fibrilhação auricular, sem contra-indicações para hipocoagulação oral.

(32)

Tratamento da insuficiência cardíaca (IC)

Medidas não farmacológicas:

Elétricas • Pacemaker

• Cardioversor-desfibrilhador implantado

• Ressincronização ventricular

Cirúrgicas • Revascularização do miocárdio

• Reparação da insuficiência mitral

• Transplante cardíaco

Protésicas • Balão intra-aórtico

• Coração artificial

Reparação ventricular • Transplante celular

Tratamento etiológico não farmacológico

Exemplos:

Correção de lesões valvulares Revascularização miocardia Drenagem pericárdica

(33)

Tratamento da insuficiência cardíaca (IC)

A abordagem da IC tem varias vertentes:

-a prevenção,

-o tratamento geral e farmacológico da síndrome, -o tratamento etiológico,

-as medidas não farmacológicas (cirúrgicas, elétricas, protésicas, de reparação e de substituição cardíaca) e

- o manejo das situações avançadas, em cuidados continuados e/ou paliativos, em instituições apropriadas ou no domicilio.

(34)

Tratamento da insuficiência cardíaca (IC)

Muitos doentes e prestadores de cuidados estão insuficientemente esclarecidos

acerca da doença; as medidas gerais de tratamento (dieta, exercício, reabilitação física, auto-controlo) não são cumpridas e a adesão terapêutica pode ser muito reduzida, em parte por aspetos económicos mas também por fatores como o isolamento, a depressão, a idade avançada, a co-morbilidade.

No âmbito do tratamento da IC é muito importante a educação do doente e familiares, o reforço da adesão a terapêutica e a abordagem de situações de risco de descompensação, por exemplo: adequação da frequência cardíaca e da volémia, o tratamento da anemia, nomeadamente com terapêutica endovenosa com furosemida e ferro e com eritropoietina, quando indicado.

(35)

Tratamento da IC-FER (insuficiência cardíaca sistólica)

Tratamento farmacológico

O quadro seguinte mostra o tratamento que deve ser considerado em potencialmente todos os doentes com IC sistólica (i.e. doentes na classe funcional II a V da NYHA).

Todos os doentes devem ser tratados com um IECA (ou, se não tolerado, um ARA) combinado com um bloqueador-beta (bisoprolol, carvedilol, metoprolol, nebivolol), salvo se não tolerado ou contra-indicado. Estes últimos devem ser iniciados em doses muito baixas e ser progressivamente titulados para a dose alvo, para evitar o agravamento dos sintomas ou descompensação aguda (devido aos efeitos inotrópicos negativos).

Aos doentes com sintomas persistentes e disfunção sistólica apesar deste tratamento deve ser prescrito um antagonista dos receptores de mineralocorticóides (ARM; espironolactona, eplerenona) salvo se não tolerado ou contraindicado.

(36)

Insuficiência Cardíaca Sistólica – Tratamento Farmacológico Tratamentos farmacológicos indicados em potencialmente

todos os doentes com insuficiência cardíaca sistólica sintomática (classe funcional II-IV da NYHA)

Recomenda-se um inibidor da ECA, adicionado a um bloqueador- -beta, a todos os doentes com FE ≤ 40% para reduzir o risco de hospitalização por IC e o risco de morte prematura.

I A

Recomenda-se um bloqueador-beta, adicionado a um inibidor da ECA (ou ARA, caso o inibidor da ECA não seja tolerado), a todos os doentes com uma FE≤ 40% para reduzir o risco de hospitalização por IC e o risco de morte prematura.

I A

Recomenda-se um ARM a todos os doentes com sintomas

persistentes (classe II-IV da NYHA) e uma FE ≤ 35%, apesar do

tratamento com um inibidor da ECA (ou ARA, caso o inibidor da ECA não seja tolerado), e um bloqueador-beta para reduzir o risco de

hospitalização por IC e o risco de morte prematura.

I A

ECA = enzima de conversão da angiotensina; ARA- antagonista do receptor da angiotensina; FE = fracção de ejecção; IC = insuficiência cardíaca; ARM = antagonista dos receptores de mineralocorticóides;

NYHA = New York Heart Association.

a Classe de recomendação; b Nível de evidência.

(37)

Tratamento da IC-FER (insuficiência cardíaca sistólica) – Tratamento Farmacológico O quadro seguinte mostra outros tratamentos com benefícios mais incertos que são recomendados em doentes selecionados.

Outros tratamentos com benefícios mais incertos em doentes com insuficiência cardíaca sistólica sintomática (classe II-IV da NYHA)

ARA

Recomendado para reduzir o risco de hospitalização por IC e o risco de morte prematura em doentes com FE ≤ 40% e incapazes de tolerar um inibidor da ECA devido à tosse (os doentes também devem ser tratados com um bloqueador-beta e um ARM).

I A

Recomendado para reduzir o risco de hospitalização por IC

em doentes com FE ≤ 40% e sintomas persistentes (classe II-IV da NYHA), apesar do tratamento com um inibidor da ECA

e um bloqueador-beta, que não tolerem um ARM.^c

I A

(38)

Tratamento da IC-FER (insuficiência cardíaca sistólica) – Tratamento Farmacológico

Outros tratamentos com benefícios mais incertos em doentes com

insuficiência cardíaca sistólica sintomática (classe II-IV da NYHA) (Cont.)

Ivabradina

Deve ser considerada para reduzir o risco de hospitalização por IC em doentes em ritmo sinusal com FE ≤ 35%, frequência cardíaca em repouso ≥ 70 b.p.m. e sintomas persistentes (classe NYHA II-IV), apesar do tratamento com uma dose baseada na evidência de um bloqueador-beta (ou dose máxima tolerada abaixo desse valor), um inibidor da ECA (ou ARA), e um ARM (ou ARA).^d

IIa B

Pode ser considerada para reduzir o risco de hospitalização por IC em doentes em ritmo sinusal com FE ≤ 35% e frequência cardíaca ≥ 70 b.p.m., que não tolerem um bloqueador-beta. Os doentes também devem ser tratados com um inibidor da ECA (ou ARA), e um ARM (ou ARA).^d

IIb C

(39)

Insuficiência Cardíaca (IC)

O que é Ritmo Sinusal no resultado do Eletrocardiograma?

O coração pode assumir vários tipos de ritmos, sendo que o ritmo fisiológico (normal) é o ritmo sinusal, este é o ritmo mais comum de um coração normal. É o ritmo proveniente do marcapasso natural do coração.

http://pt.wikipedia.org/wiki/Fibrila%C3%A7%C3%A3o_auricular

(40)

Insuficiência Cardíaca (IC)

Ivabradina

Indicações terapêuticas

Tratamento da doença arterial coronária.

Tratamento sintomático da angina de peito crónica estável em adultos com doença arterial coronária com ritmo sinusal normal. A ivabradina é indicada:

- em adultos com intolerância ou em que seja contraindicado o uso de bloqueadores beta.

- ou em combinação com os bloqueadores beta em doentes controlados inadequadamente com um bloqueador beta na dose ótima e com uma frequência cardíaca > 60 bpm.

Tratamento da IC crónica

Está indicada na IC crónica classe NYHA II a IV com disfunção sistólica, em doentes com ritmo sinusal e cuja frequência cardíaca é ≥ 75 bpm, em associação com a terapêutica padrão, incluindo terapêutica com bloqueadores beta ou quando a terapêutica com bloqueadores beta está contraindicada ou não é tolerada.

(41)

Insuficiência Cardíaca (IC)

Ivabradina

Mecanismo de ação

A ivabradina é um agente que diminui puramente a frequência cardíaca, atuando através da inibição seletiva e específica da corrente I_f do “pacemaker” cardíaco que controla a despolarização diastólica espontânea no nódulo sinusal e regula a frequência cardíaca.

Os efeitos cardíacos são específicos do nódulo sinusal sem efeito nos tempos de condução intra-auricular, auriculo-ventricular ou intraventricular, nem sobre a contractilidade do miocárdio ou sobre a repolarização ventricular.

(42)

Insuficiência Cardíaca (IC)

Ivabradina

Ivabradine acts on the I_f (f is for "funny", so called because it had unusual properties compared with other current systems known at the time of its discovery) ion current, which is highly expressed in the sinoatrial node.

I_f is a mixed Na⁺–K⁺ inward current activated by hyperpolarization and modulated by the autonomic nervous system. It is one of the most important ionic currents for

regulating pacemaker activity in the sinoatrial (SA) node.

Ivabradine selectively inhibits the pacemaker I_f current in a dose-dependent manner.

Blocking this channel reduces cardiac pacemaker activity, slowing the heart rate and allowing more time for blood to flow to the myocardium.

(43)

Outros tratamentos com benefícios mais incertos em doentes com

Digoxina

Pode ser considerada para reduzir o risco de hospitalização por IC em doentes em ritmo sinusal com FE ≤ 45%, que não tolerem um bloqueador-beta (a ivabradina é uma alternativa em doentes com uma frequência cardíaca ≥ 70 b.p.m.). Os doentes também devem ser tratados com um inibidor da ECA (ou ARA), e um ARM (ou ARA).

IIb B

Pode ser considerado para reduzir o risco de hospitalização por IC em doentes com FE ≤ 45% e sintomas persistentes

(classe NYHA II-IV), apesar do tratamento com um bloqueador- beta, um inibidor da ECA (ou ARA) e um ARM (ou ARA).

IIb B

(44)

Tratamento da IC-FER (insuficiência cardíaca sistólica) – Tratamento Farmacológico Outros tratamentos com benefícios mais incertos em doentes com

H-DNI (hidralazina e dinitrato de isossorbido)

Pode ser considerada uma alternativa aos inibidores da ECA ou ARA, caso nenhum destes seja tolerado, para reduzir o risco de hospitalização por IC e o risco de morte prematura em doentes com uma FE ≤ 45% e VE dilatado (ou FE ≤ 35%). Os doentes também devem ser tratados com um bloqueador-beta e um ARM.

IIb B

Pode ser considerada para reduzir o risco de hospitalização por IC e morte prematura em doentes com FE ≤ 45% e VE dilatado (ou FE ≤ 35%) e

sintomas persistentes (classe NYHA II-IV), apesar do tratamento com um bloqueador-beta, um inibidor da ECA (ou ARA) e um ARM (ou ARA).

IIb B

Pode ser considerado um preparado de n-3 PUFA^e para reduzir o risco de morte e o risco de hospitalização por motivo cardiovascular em

doentes tratados com um inibidor da ECA (ou ARA), um bloqueador-beta e um ARM (ou ARA).

IIb B

ECA = enzima de conversão da angiotensina; ARA- antagonista do receptor da angiotensina; CHARM-Added = Candesartan in Heart Failure: Assessment of Reduction in Mortality and Morbidity-Added; FE = Fração de ejeção; H-DNI = hidralazina e dinitrato de isossorbido; ARM= antagonista dos receptores de mineralocorticóides; NYHA = New York Heart Association; PUFA

= ácidos gordos polinsaturados.

a Classe de recomendação; b Nível de evidência; c No ensaio CHARM-Added, o candesartan também reduziu a mortalidade por causa cardiovascular; d A Agência Europeia do Medicamento aprovou a utilização de ivabradina em doentes com uma frequência cardíaca ≥ 75 b.p.m.; e Preparação estudada no ensaio GISSI-HF. O ensaio GISSI-HF não tinha qualquer limite de FE.

(45)

Insuficiência Cardíaca (IC)

n-3 PUFA ou ácidos gordos omega-3

Chemical structure of alpha-linolenic acid (ALA).

Chemical structure of eicosapentaenoic acid (EPA).

Chemical structure of docosahexaenoic acid (DHA).

(46)

Diuréticos

Embora não esteja comprovado que os diuréticos reduzem a mortalidade ou o número de internamentos, aliviam a dispneia e o edema e constituem um tratamento fundamental da IC-FER (e da IC-FEP).

O objetivo da utilização de diuréticos é obter e manter a euvolemia (o «peso seco»

do doente) com a menor dose possível. A terapêutica diurética combinada é por vezes necessária (habitualmente de forma temporária) para alcançar este objetivo em doentes com IC grave, disfunção renal ou ambos.

(47)

Tratamento da IC-FER (insuficiência cardíaca sistólica)

Terapêutica com dispositivos, cirurgia e transplante

O cardioversor desfibrilhador implantável (CDI) está indicado em doentes selecionados para a prevenção primária e secundária da morte súbita.

A terapêutica de ressincronização cardíaca (TRC) está indicada para melhorar os sintomas, reduzir os internamentos hospitalares e o aumentar a sobrevida dos doentes em ritmo sinusal com duração prolongada do QRS, sintomas persistentes (i.e. classe funcional II a IV da NYHA) e fração de ejeção reduzida, apesar de terapêutica farmacológica otimizada. Estes benefícios são mais seguros em doentes com morfologia de bloqueio do ramo esquerdo e incertos em doentes com morfologia de bloqueio do ramo direito. O benefício da TRC em doentes com fibrilhação auricular é igualmente incerto.

(48)

Tratamento da IC-FER (insuficiência cardíaca sistólica)

Terapêutica com dispositivos, cirurgia e transplante

Existe igualmente um papel a desempenhar pela revascularização coronária e a cirurgia valvular com a patologia relevante e dispositivos de assistência ventricular e transplante em doentes selecionados com IC em fase terminal.

(49)

Opções de tratamento para doentes com IC sistólica sintomática crónica (classes funcionais II-IV da NYHA) incluindo terapêutica farmacológica e dispositivos

(50)

CDI= cardioversor desfibrilhador implantável; DAVE = dispositivo de assistência ventricular esquerda ; TRC-D = terapêutica de ressincronização cardíaca com desfibrilhador;

TRC-P = terapêutica de ressincronização cardíaca com pacemaker

(51)

Tratamento da IC-FEP (insuficiência cardíaca diastólica)

ECA = enzima de conversão da angiotensina; ARA = antagonista do receptor da angiotensina; TRC-D = terapêutica de ressincronização cardíaca com desfibrilhador; TRC-P = terapêutica de ressincronização cardíaca com pacemaker; H-DNI = hidralazina e dinitrato de isossorbido; FC = frequência cardíaca; CDI= cardioversor desfibrilhador implantável; BRE = bloqueio do ramo esquerdo; DAVE = dispositivo de assistência ventricular esquerda; FEVE = fração de ejecção do ventrículo esquerdo;

antagonista dos RM = antagonista dos receptores dos mineralocorticóides; NYHA = New York Heart Association.

a Os diuréticos podem ser utilizados conforme necessário para aliviar os sinais e sintomas de congestão, mas não se comprovou a redução da hospitalização ou morte.

b Deve ser aumentada para a dose baseada na evidência ou para a dose máxima tolerada abaixo da dose baseada na evidência,

c Os doentes assintomáticos com uma FEVE ≤ 35% e histórico de enfarte do miocárdio devem ser considerados para um CDI.

d Caso o antagonista dos receptores dos mineralocorticóides não seja tolerado, em alternativa pode adicionar-se um ARA ao inibidor da ECA.

e A EMA aprovou a utilização de ivabradina em doentes com uma frequência cardíaca ≥ 75 b.p.m. Também pode ser considerada em doentes contra-indicados para a utilização de um bloqueador-beta ou com intolerância a bloqueadores-beta.

F A indicação difere de acordo com o ritmo cardíaco, a classe NYHA, a duração do QRS, a morfologia do QRS e a FEVE.

g Não indicado na classe IV da NYHA.

h A digoxina pode ser utilizada precocemente para controlar a frequência ventricular em doentes com fibrilhação auricular - normalmente em conjunto com um bloqueador-beta.

i A combinação de hidralazina e dinitrato de isossorbido também pode ser tida em conta precocemente em doentes incapazes de tolerar um inibidor da ECA ou um ARA.

(52)

Tratamento da IC-FEP (insuficiência cardíaca diastólica)

Até à data nenhum tratamento melhorou comprovadamente o prognóstico dos doentes com IC-FEP.

A terapêutica com diuréticos é utilizada, tal como na IC-FER, para aliviar a dispneia e o edema.

O tratamento das comorbilidades em doentes com IC-FEP difere ligeiramente do tratamento em IC-FER (ver tratamento das comorbilidades).

(53)

Insuficiência Cardíaca (IC)

Tratamento das Comorbilidades

As comorbilidades em doentes com IC são importantes por 4 grandes motivos:

1º) As comorbilidades podem interferir com os tratamentos para a IC (por ex. pode não ser possível administrar inibidores do sistema de renina-angiotensina em alguns doentes com disfunção renal).

2º) Os fármacos usados no tratamento das comorbilidades podem causar o agravamento da IC (por ex. AINEs usados no tratamento de artrite).

3º) Os fármacos usados para tratar a IC e os usados no tratamento das comorbilidades podem interagir [por ex. os bloqueadores-beta e os beta-agonistas para tratamento de doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC) e asma], diminuindo a adesão do doente.

4º) A maioria das comorbilidades estão associadas ao agravamento do estado clínico e são fatores preditores de um fraco prognóstico na IC (por ex. diabetes).

Como consequência, algumas comorbilidades tornaram-se elas próprias alvo de tratamento (por ex., a anemia e a deficiência em ferro).

(54)

O tratamento das comorbilidades constitui um elemento importante da abordagem holística dos cuidados prestados aos doentes com IC.

As comorbilidades mais comuns e aquelas para as quais existem recomendações específicas de tratamento são:

-angina -HTA -diabetes -anemia

-deficiência em ferro -disfunção renal

(55)

Outras comorbilidades importantes são:

-caquexia,

-doença pulmonar obstrutiva crónica, -depressão,

-obesidade

(56)

Tratamento das Comorbilidades - Angina

Os bloqueadores-beta são agentes eficazes no tratamento de angina do peito, bem como essenciais para o tratamento da IC sistólica. Alguns outros fármacos anti- anginosos eficazes foram estudados num grande número de doentes com IC sistólica e revelaram ser seguros (por ex. amlodipina, ivabradina e nitratos).

Desconhece-se até que ponto são seguros outros fármacos anti-anginosos como o nicorandilo e a ranolazina, enquanto que fármacos como o dilatiazem e o verapamilo são considerados pouco seguros para os doentes com IC-FER (apesar de poderem ser usados em doentes com IC-FEP).

A revascularização percutânea e cirúrgica são abordagens alternativas ao tratamento da angina. O bypass coronário pode reduzir a morbilidade e mortalidade de doentes com IC-FER.

(57)

Recomendações para o tratamento farmacológico de angina do peito estável em doentes com IC sintomática (sintomas funcionais da classe II-IV da NYHA) e disfunção sistólica VE

Passo 1: Um bloqueador-beta

É recomendado o uso de um bloqueador-beta como opção de 1ª linha no tratamento da angina, devido aos benefícios associados a este tratamento (redução do risco de

internamento por IC e do risco de morte prematura). I A

Alternativas ao bloqueador-beta:

(i) Para o alívio da angina em doentes com ritmo sinusal que não toleram os bloqueadores-beta, deve ser considerada a ivabradina (tratamento anti-anginoso eficaz e seguro na IC).

IIa A

(ii) Para o alívio da angina em doentes que não toleram os bloqueadores-beta, deve ser considerada a administração de um nitrato oral ou transcutâneo (tratamento anti-anginoso eficaz e seguro na IC).

Iia A

(iii) Para o alívio da angina em doentes que não toleram os bloqueadores-beta, deve ser considerada

a administração de amlodipina (tratamento anti-anginoso eficaz e seguro na IC). Iia A

(iii) Para o alívio da angina em doentes que não toleram os bloqueadores- beta, pode ser considerada a administração de nicorandilo (tratamento anti-anginoso eficaz, mas segurança na IC não

determinada).

Iib C

(iii) Para o alívio da angina em doentes que não toleram os bloqueadores-beta, pode ser considerada a

administração de ranolazina (tratamento anti-anginoso eficaz, mas segurança na IC não determinada). IIb C

(58)

Recomendações para o tratamento farmacológico de angina do peito estável em doentes com IC sintomática (sintomas funcionais da classe II-IV da NYHA) e disfunção sistólica VE (Cont.)

Passo 2: Acrescentar um segundo fármaco anti-anginoso

Os seguintes fármacos podem ser combinados com um bloqueador-beta (ou outra solução alternativa), tendo em consideração as seguintes combinações não recomendadas.

A combinação com ivabradina é recomendada quando a angina é persistente não obstante o tratamento com um bloqueador-beta (ou outra alternativa), para alívio da angina (tratamento anti- anginoso eficaz e seguro na IC).

I A

A combinação com um nitrato oral ou transcutâneo é recomendada quando a angina é persistente não obstante o tratamento com um bloqueador-beta (ou alternativa), para alívio da angina (tratamento anti-anginoso eficaz e seguro na IC).

I A

A combinação com amlodipina é recomendada quando a angina é persistente não obstante o tratamento com um bloqueador-beta (ou alternativa), para alívio da angina (tratamento anti- anginoso eficaz e seguro na IC).

I A

A combinação com nicorandilo pode ser considerada quando a angina é persistente não

obstante o tratamento com um bloqueador-beta (ou alternativa), para alívio da angina (tratamento anti-anginoso eficaz, mas segurança na IC incerta).

Iib C

(59)

Recomendações para o tratamento farmacológico de angina do peito estável em doentes com IC sintomática (sintomas funcionais da classe II-IV da NYHA) e disfunção sistólica VE (Cont.)

A combinação com ranolazina pode ser considerada quando a angina é persistente não obstante o tratamento com um bloqueador-beta (ou alternativa), para alívio da

angina (tratamento anti-anginoso eficaz, mas segurança na IC incerta). Iib C Passo 3: Revascularização coronária

A revascularização coronária é recomendada sempre que a angina for persistente não

obstante o tratamento com 2 fármacos anti-anginosos. I A

Alternativas à revascularização coronária:

Pode ainda ser considerado um 3º fármaco anti-anginoso, para além dos enumerados

anteriormente, sempre que a angina for resistente ao tratamento com 2 fármacos anti-anginosos (excluindo as seguintes combinações não recomendadas).

IIb C

NÃO são recomendadas as seguintes combinações:

(i) Qualquer combinação entre ivabradina, ranolazina e nicorandilo por falta de informação sobre o grau de segurança.

(ii) Combinação de nicorandilo e um nitrato (por falta de eficácia adicional).

III III

C

C O diltiazem ou verapamilo não são recomendados devido à sua ação inotrópica negativa e ao

risco de agravamento da IC. III B

FE = fracção de ejecção; IC = insuficiência cardíaca; VE = ventrículo esquerdo; NYHA = New York Heart Association.

(60)

Insuficiência Cardíaca (IC)

Nicorandilo

- Prevenção e tratamento a longo prazo da angina de peito causada por isquemia cardíaca, incluindo angina após EM.

- Prevenção de acidentes coronários em doentes com angina de peito estável com elevado risco cardiovascular (história de EM, by-pass arterial coronário ou

cardiopatia coronária com fatores de risco adicionais).

(61)

Insuficiência Cardíaca (IC)

Nicorandilo

Mecanismo de ação

-O nicorandilo é um éster da nicotinamida que possui atividade vasodilatadora através de um mecanismo de ação duplo:

-Pela ativação da abertura dos canais de potássio que conduz à hiperpolarização da membrana das células musculares lisas, com o consequente relaxamento dos músculos das paredes arteriais. A vasodilatação resultante provoca uma acentuada redução da pós-carga ventricular (a dificuldade enfrentada pelo ventrículo, durante o processo de ejeção). Além disso, a ativação dos canais de potássio leva a efeitos cardioprotectores, mimetizando o pré-condicionamento isquémico.

- Devido à presença do grupo funcional nitrato na sua molécula, o nicorandilo apresenta um acrescido efeito vasodilatador do músculo liso vascular,

particularmente a nível do sistema venoso. Isto ocorre devido ao aumento da

concentração intracelular de GMP cíclico. A vasodilatação venosa vai originar a um aumento da capacitância venosa com uma diminuição da pré-carga.

(62)

Insuficiência Cardíaca (IC)

Ranolazina

Indicado em adultos como terapêutica auxiliar no tratamento sintomático de doentes com angina estável inadequadamente controlada ou intolerantes às terapêuticas antianginosas de 1ª linha (como betabloqueantes e/ou antagonistas do cálcio).

(63)

Insuficiência Cardíaca (IC)

Ranolazina

Mecanismo de ação

O mecanismo de ação da ranolazina é praticamente desconhecido. A ranolazina pode possuir alguns efeitos antianginosos por inibição da corrente de sódio tardia nas células cardíacas, o que reduz a acumulação intracelular de sódio e, em consequência, diminui a sobrecarga intracelular de cálcio.

Considera-se que a ranolazina, pela sua ação redutora da corrente tardia de sódio, reduz estes desequilíbrios iónicos intracelulares durante a isquemia. É de esperar que a redução da sobrecarga celular de cálcio melhore o relaxamento do miocárdio e, desta forma, diminua a rigidez diastólica ventricular esquerda.

(64)

Tratamento das Comorbilidades - HTA

A HTA está associada a um maior risco de desenvolver IC.

A terapêutica anti-hipertensora reduz significativamente a incidência de IC [excluindo os bloqueadores dos alfa-adrenoceptores (doxazosina, prazosina, terazosina) que são menos eficazes do que outros fármacos anti-hipertensores na prevenção de IC].

Os BCC com efeitos inotrópicos negativos (por exemplo, o diltiazem e o verapamil) não devem ser usados no tratamento da hipertensão em doentes com IC-FER (embora se acredite que são seguros na IC-FEP), e a moxonidina (agonista alfa 2 central) deve ser igualmente evitada em doentes com IC-FER, por aumentar a mortalidade dos doentes num ensaio aleatorizado controlado.

(65)

Se a pressão arterial não for controlada com um IECA (ou ARA), um bloqueador- beta, ARM e um diurético, a hidralazina e a amlodipina (ou felodipina) são outros agentes anti-hipertensores que podem ser prescritos com segurança em doentes com IC sistólica.

Nos doentes com IC aguda, são recomendados nitratos e.v. (ou nitroprussiato de sódio) para reduzir a pressão arterial.

(66)

Recomendações para o tratamento de hipertensão em doentes com IC sintomática (classe funcional II-IV da NYHA) e disfunção sistólica VE

Passo 1

Recomenda-se a administração de um ou mais de um inibidor ECA (ou ARA), bloqueador-beta e ARM como terapia de primeira, segunda e terceira linha, respetivamente, em virtude dos benefícios associados (redução do risco de internamento por IC e redução do risco de morte prematura).

I A

Passo 2

Um diurético tiazídico (ou, se o doente já estiver a ser tratado com um diurético tiazídico, passagem para um diurético de ansa) é recomendado sempre que a

hipertensão resista ao tratamento combinado tanto quanto possível de um inibidor da ECA (ou ARA), bloqueador-beta e ARM.

I C

(67)

Recomendações para o tratamento de hipertensão em doentes com IC sintomática (classe funcional II-IV da NYHA) e disfunção sistólica VE

Passo 3

A amlodipina é recomendada sempre que a hipertensão persistir não obstante o tratamento com um inibidor da ECA (ou ARA), bloqueador-beta, ARM e um diurético,

combinados no maior número possível. I A

A hidralazina é recomendada sempre que a hipertensão persistir não obstante o tratamento com um inibidor da ECA (ou ARA), bloqueador-beta, ARM e um diurético, combinados no maior número possível.

I A

A felodipina deve ser considerada sempre que a hipertensão persistir não obstante o tratamento com um inibidor da ECA (ou ARA), bloqueador-beta, ARM e um diurético, combinados no maior número possível.

IIa B

A moxonidina NÃO é recomendada em virtude de preocupações com a segurança (aumento da mortalidade).

III B

Os antagonistas dos alfa-adrenoceptores NÃO são recomendados por motivos de segurança (ativação neuro-humoral, retenção hídrica, agravamento da IC).

III A

ECA = enzima conversora da angiotensina; BRA = bloqueador do receptor da angiotensina; IC = insuficiência cardíaca; VE = ventricular esquerdo; FEVE = fracção de ejecção ventricular esquerda; ARM = antagonista dos receptores mineralcorticóides;

NYHA = New York Heart Association.

(68)

Tratamento das Comorbilidades - Diabetes

A disglicemia e a diabetes são muito comuns em IC, estando a diabetes associada a um estado funcional mais debilitado e a um prognóstico mais reservado.

A diabetes pode ser prevenida através do tratamento com ARAs e eventualmente inibidores ECA. Os bloqueadores-beta não são contra-indicados na diabetes e são tão eficazes a melhorar os resultados em doentes diabéticos como em indivíduos não diabéticos, embora diferentes os bloqueadores-beta possam ter efeitos diferentes sobre os índices glicémicos.

(69)

Tratamento das Comorbilidades - Diabetes

As tiazolidinedionas (glitazonas) (p. ex., pioglitazona, rosiglitazona) provocam retenção de água e sódio e aumentam o risco de agravamento da IC e consequente internamento, pelo que devem ser evitadas.

A metformina não é recomendada em doentes com insuficiência renal ou hepática graves, devido ao risco de acidose láctica, embora seja frequentemente utilizada (e aparentemente com segurança) em outros doentes com IC.

Desconhece-se o grau de segurança dos fármacos anti-diabéticos mais recentes na IC (p.ex., gliptinas, GLP-1).

(70)

Tratamento das Comorbilidades - Anemia

A anemia (definida como uma concentração de hemoglobina < 13g/dl nos homens e < 12g/dl nas mulheres) ocorre frequentemente na IC, principalmente em doentes internados.

A anemia está associada a mais sintomas, a um estado funcional mais grave, maior risco de internamento por IC e menor sobrevivência.

Os doentes com anemia devem ser submetidos a uma bateria de testes de diagnóstico. As causas que podem ser corrigidas devem ser tratadas da forma habitual, embora em muitos doentes não seja possível identificar uma etiologia definitiva.