Diferenças entre planos individuais e coletivos
Os planos com contratação individual ou familiar são aqueles contratados diretamente da operadora de plano de saúde: é o próprio beneficiário quem escolhe as características do plano a ser contratado.
Os planos com contratação coletiva são aqueles em que o beneficiário ingressa no plano de saúde contratado por uma empresa ou órgão público (coletivo empresarial); associação profissional, sindicato ou entidade assemelhadas (coletivo por adesão). Nos planos coletivos é um representante dessas pessoas jurídicas contratantes, com a participação ou não de uma administradora de benefícios antes de vincular-se a um plano coletivo, em especial o por adesão, avalie a compatibilidade entre os seus interesses e os interesses da pessoa jurídica contratante.
Aspectos a serem observados na contratação ou ingresso em um plano de saúde Operadora: Casa de Saúde São Bernardo S/A
CNPJ: 31.488.208/0001-25 Nº de registro na ANS: 36.376-6
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MANUAL DE ORIENTAÇÃO PARA
CONTRATAÇÃO DE PLANOS DE SAÚDE
ANEXO 01
PLANOS INDIVIDUAIS
OU FAMILIARES PLANOS COLETIVOS CARÊNCIA É permitida a exigência de
cumprimento de período de carência nos prazos máximos estabelecidos pela Lei nº 9.656/1998: 24h para urgência/
emergência, até 300 dias para parto a termo e até 180 dias para demais procedimentos.
Coletivo Empresarial Com 30
participantes ou mais
Não é permitida a exigência de cumprimento de carência, desde que o beneficiário formalize o pedido de ingresso em até trinta dias de celebração do contrato coletivo ou de sua vinculação a pessoa jurídica contratante.
Com menos de 30 participantes
É permitida a exigência de cumprimento de carência nos mesmos prazos máximos estabelecidos pela lei.
Coletivo por Adesão
Não é permitida a exigência de cumprimento de carência desde que o beneficiário ingresse no plano em até trinta dias da celebração do contrato firmado entre a pessoa jurídica contratante e a operadora de plano de saúde. A cada aniversário do contrato será permitida a adesão de novos beneficiários sem o cumprimento de carência, desde que: (1) os mesmos tenham se vinculado à pessoa jurídica contratante após os 30 dias da celebração do contrato e (2) tenham formalizado a proposta de adesão até 30 dias da data de aniversário do contrato.
Perda da condição de beneficiário nos planos coletivos
Nos planos coletivos os beneficiários titulares e seus dependentes podem ser excluídos do plano de saúde, que continua vigente, quando perdem o vínculo com a pessoa jurídica contratante, ou seja, com o sindicato, associação profissional ou congênere, órgão público ou empresa.
Direitos dos artigos 30 e 31, da Lei n.º 9656/1998, nos planos coletivos empresariais
Nos planos coletivos empresariais em que há participação financeira do beneficiário no pagamento da mensalidade, regular e não vinculada à co-participação em eventos, é assegurado ao mesmo o direito de permanência neste plano coletivo no caso de demissão sem justa causa ou aposentadoria. No caso de morte do titular demitido ou aposentado
COBERTURA PARCIAL
TEMPORÁRIA (CPT) Sendo constatado no ato da contratação que o beneficiário tem conhecimento de doença ou lesão preexistente (DPL), conforme declaração de saúde, perícia médica ou entrevista qualificada e Carta de Orientação ao Beneficiário de entrega obrigatória, a operadora opte pelo não oferecimento de cobertura total, deverá neste momento, oferecer a Cobertura Parcial Temporária (CTP) que é a suspensão, por até 24 meses, das coberturas para procedimentos de alta complexidade, internações cirúrgicas ou em leitos de alta tecnologia, relacionados à operadora exclusivamente à DLP declarada. Como alternativa a CPT é facultado à operadora oferecer Agravo, que é um acréscimo no valor da mensalidade paga ao plano privado de assistência à saúde para que o mesmo tenha acesso regular à cobertura total, desde que cumpridas as eventuais carências.
A operadora de planos de saúde não pode negar a cobertura de procedimento relacionados a DLP, não declaradas pelo beneficiário antes do julgamento de processo administrativo na forma prevista pela RNº 162/2007.
MECANISMOS
DE REGULAÇÃO É importante que o beneficiário verifique: (1) se o plano a ser contratado possui co-participação e/ou franquia. Em casos positivo, é obrigatório constar no contrato quais os serviços de saúde e como será a sua REAJUSTE Os planos individuais ou familiares precisam de autorização prévia da
ANS para aplicação de reajuste anual, exceto para os de cobertura exclusivamente odontológica que devem ter cláusula clara elegendo um índice de preços divulgado por instituição externa. A variação da mensalidade por mudança de faixa etária é o aumento decorrente da alteração de idade do beneficiário, segundo faixas e percentuais de variação dispostos em contrato e atendendo a RNº 63/2003.
ALTERAÇÕES NA REDE
ASSISTENCIAL DO PLANO Alterações na rede de prestadores de serviço devem ser informadas pela operadora, inclusive as inclusões. No caso de redimensionamento por redução de prestador hospitalar, a alteração necessita ser
autorizada
VIGÊNCIA A vigência mínima do contrato individual ou familiar é 12 meses com renovação automática.
REGRAS DE RESCISÃO
E/OU SUSPENSÃO Nos planos individuais ou familiares a rescisão ou suspensão contratual unilateral por parte da Operadora somente pode ocorrer em duas hipóteses: por fraude; e/ou por não pagamento da mensalidade por período superior a sessenta dias, consecutivos ou não, nos últimos doze meses de vigência do contrato, desde que o beneficiário seja comprovadamente notificado até o 50º dia de inadimplência.
Coletivo Empresarial
Com 30 participantes ou mais Não é permitida a aplicação de Cobertura Parcial Temporária (CPT) ou Agravo, desde que o beneficiário formalize o pedido de ingresso em até trinta dias da celebração do contrato coletivo ou de sua vinculação a pessoa jurídica contratante.
Com menos de 30 participantes É permitida a aplicação de Cobertura Parcial Temporária (CPT) ou Agravo.
Coletivo por Adesão
E permitida a aplicação de Cobertura Parcial Temporária (CPT) ou Agravo, independente do número de participantes.
participação financeira. (2) como é o acesso aos serviços de saúde, no plano que deseja contratar. Exigência de perícia por profissional de saúde, autorização administrativa prévia e/ou direcionamento a prestadores só são permitidas se houver previsão no contrato.
Os planos coletivos não precisam de autorização prévia da ANS para aplicação de reajuste anual. Assim, nos reajustes aplicados às mensalidades dos contratos coletivos, prevalecerá o disposto no contrato ou índice resultante de negociação entre as partes contratantes (operadora de plano de saúde e pessoa jurídica), devendo a operadora obrigatoriamente comunicar os reajustes à ANS.
O beneficiário deverá ficar atento à periodicidade do reajuste que não poderá ser inferior a 12 meses, que serão contados da celebração do contrato ou do último reajuste aplicado e não do ingresso do beneficiário ao plano.
Embora não haja a necessidade de prévia autorização da ANS, esta faz um monitoramento dos reajustes anuais aplicados nos contratos coletivos.
A variação da mensalidade por mudança de faixa etária é o aumento decorrente da alteração de idade do beneficiário, segundo faixas e percentuais de variação dispostos em contrato e atendendo a RN nº 63/2003.
pela ANS antes da comunicação aos beneficiários. Esta comunicação deve observar 30 dias de antecedência no caso de substituição de prestador hospitalar para que a equivalência seja analisada pela ANS.
A vigência mínima do contrato coletivo é negociada e tem renovação automática.
Nos planos coletivos as regras para rescisão ou suspensão contratual unilateral são negociadas entre a pessoa jurídica contratante e a operadora de plano de saúde. É importante que o beneficiário fique atento às regras estabelecidas no seu contrato.
A rescisão unilateral imotivado, por qualquer das partes, somente poderá ocorrer após a vigência do período de 12 meses e mediante prévia notificação da outra parte com antecedência mínima de 60 dias.
Na vigência do contrato e sem anuência da pessoa jurídica contratante, a operadora só pode excluir ou suspender assistência à saúde de beneficiário em caso de fraude ou perda do vínculo de titular ou de dependência.
O beneficiário tem um prazo máximo de 30 dias, após seu desligamento, para se manifestar junto à empresa/órgão público, com a qual mantinha vínculo empregatício ou estatutário, sobre a sua vontade de permanecer no plano de saúde. O beneficiário assume integralmente o pagamento da mensalidade quando opta pela permanência. O período de manutenção da condição de beneficiário do plano é de 6 meses no mínimo, e proporcional ao período em que o mesmo permaneceu vinculado e contribuindo para o plano de saúde como empregado ou servidor.
Salientamos que o beneficiário perde o direito de permanência no plano de saúde do seu ex-empregador ou órgão público quando da sua admissão em um novo emprego ou cargo.
Direito de migrar para plano individual ou familiar aproveitando carência do plano coletivo empresarial coletivo empresarial.
Os benefícios de planos coletivos empresariais que tiverem o benefício de plano de saúde extinto, terão o direito de se vincular a um plano da mesma operadora com contratação individual ou familiar.
O beneficiário tem um prazo máximo de 30 dias, após a extinção do benefício, para contratar, junto à operadora, o plano individual ou familiar.
Este direito não existe caso tenha havido apenas a troca de operadora por parte do contratante (órgão público ou empresa).
Cobertura e segmentação assistencial
Define o tipo de assistência a qual o beneficiário terá direito. Os planos podem ter assistência ambulatorial, hospitalar, obstétrica e odontologica. Essas assistências à saúde isoladas ou combinadas definem a segmentação assistencial do plano de saúde a ser contratado pelo beneficiário. A Lei nº 9.656/1998 definiu como referência o plano com assistência ambulatorial, hospitalar, obstétrica e urgência/emergência integral após 24h, em acomodação padrão enfermaria. O contrato pode prever coberturas mais amplas do que as exigidas pela legislação, mas as exclusões devem estar limitadas às previstas na Lei nº 9.656/1998.
A cobertura para acidentes do trabalho ou doença profissional em planos coletivos empresariais é adicional e depende de contratação específica.
Abrangência geográfica
Aponta para o beneficiário a área em que a operadora de plano de saúde se compromete a garantir todas as coberturas de assistência à saúde contratadas. A abrangência geográfica pode ser nacional, estadual, grupo de estados, municipal ou grupo de municípios.
Área de atuação
É a especificação nominal do(s) estado(s) ou município(s) que compõem as áreas de abrangência geográfica estadual, municipal e grupo de estados, grupo de municípios ou municipal.
É importante que o beneficiário fique atento a estas informações, uma vez que as especificações da área de abrangência e da área de atuação do plano, obrigatoriamente, devem constar no contrato de forma clara.
Administração de Benefícios
Quando houver participação Administradora de Benefícios na contratação de plano coletivo empresarial, a verificação do número de participantes para fins de carência ou CPT considerará a totalidade de participantes eventualmente já vinculados ao plano estipulado.
Se a contratação for de plano coletivo por adesão, para fins de carência considerar-se-à como data de celebração do contrato coletivo a data do ingresso da pessoa jurídica contratante estipulado pela Administradora de Benefícios.
Para informar-se sobre estes e outros detalhes da contratação de planos de saúde, o beneficiário deve contatar a operadora. Permanecendo dúvidas, pode consultar a ANS pelo site www.ans.gov.br ou pelo Disque-ANS (0800-701-9656).
ESTE MANUAL NÃO SUBSTITUI O CONTRATO
O Guia de Leitura Contratual é uma exigência da Resolução Normativa 195/2009, da Agência Nacional de Saúde Suplementar.
Ministério da Saúde
Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) Av. Augusto Severo, 84 - Glória - CEP 20021-040 Rio de Janeiro- RJ
Disque - ANS: 0800 701 9656 www.ans.gov.br
ouvidoria@ans.gov.br
Página do Contrato
CONTRATAÇÃO Determina se o plano destina-se à pessoa física ou jurídica.
A contratação pode ser Individual / Familiar, Coletivo por Adesão ou
Coletivo Empresarial. 1
SEGMENTAÇÃO ASSISTENCIAL
Define a amplitude da cobertura assistencial do plano de saúde.
A segmentação assistencial é categorizada em: referência, hospitalar com obstetrícia, hospitalar sem obstetrícia, ambulatorial, odontológica e suas combinações.
1
PADRÃO DE
ACOMODAÇÃO Define o padrão de acomodação para o leito de internação nos planos
hospitalares; pode ser coletiva ou individual. 1
ÁREA
GEOGRÁFICA DE ABRANGÊNCIA E ATUAÇÃO
Área em que a operadora de plano de saúde se compromete a garantir todas as coberturas de assistência à saúde contratadas. À exceção da nacional, é obrigatória a especificação nominal do(s) estado(s) ou município(s) que compõem as áreas de abrangência estadual, grupo de estados, grupos de municípios ou municipal.
1
COBERTURA E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS
É conjunto de procedimentos a que o beneficiário tem direito, previsto na legislação de saúde suplementar pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que constitui a referência básica para cobertura mínima obrigatória, e no contrato firmado com a operadora, conforme a segmentação assistencial do plano contratado. O beneficiário deve analisar detalhadamente as coberturas a que tem direito.
3
EXCLUSÕES DE COBERTURAS
É o conjunto de procedimentos a que o beneficiário não tem direito, previsto na legislação de saúde suplementar, conforme a segmentação
assistencial do plano contratado. 6
DOENÇAS E LESÕES
PREEXISTENTES (DLP)
Doenças e lesões preexistentes - DLP - são aquelas existentes antes da contratação do plano de saúde, e que o beneficiáio ou seu responsável
saiba ser portador. 8
CARÊNCIAS
Carência é o período em que o beneficiário não tem direito a cobertura após a contratação do plano. Quando a operadora exigir cumprimento de carência, este período deve estar obrigatoriamente escrito, de forma clara, no contrato. Após cumprida a carência, o beneficiário terá acesso a todos os procedimentos previstos em seu contrato e na legislação, exceto eventual cobertura parcial temporária por DLP.
7 Operadora: Casa de Saúde São Bernardo S/A
CNPJ: 31.488.208/0001-25 Nº de registro na ANS: 36.376-6
Site: http://www.saobernardosaude.com.br Tel.: (27) 2101-2800
SÃO BERNARDO WAY EXECUTIVO - 476.211/16-8
GUIA DE LEITURA CONTRATUAL
ANEXO 02
MECANISMOS DE REGULAÇÃO
São mecanismos financeiros (franquia e/ou co-participação), assistenciais (direcionamento e/ou perícia profissional) e/ou administrativos (autorização prévia) que a operadora utiliza para gerenciar a demanda e/ou utilização dos serviços de saúde.
11
VIGÊNCIA Define o período em que vigorará o contrato. 7
RESCISÃO/
SUSPENSÃO A rescisão põe fim definitivamente à vigência do contrato. A suspensão
descontinua a vigência do contrato. 19
REAJUSTE
O reajuste por variação de custos é o aumento anual de mensalidade do plano de saúde em razão de alteração nos custos, ocasionada por fatores tais como inflação, uso de novas tecnologias e nível de utilização dos serviços. A variação da mensalidade por mudança de faixa etária é o aumento decorrente da alteração de idade do beneficiário.
13
CONTINUIDADE NO PLANO COLETIVO EMPRESARIAL (ART 30 E 31 DA LEI N.º 9.656/1998)
A existência da contribuição do empregado para o pagamento da mensalidade do plano de saúde, regular e não vinculada à coparticipação em eventos, habilita ao direito de continuar vinculado por determinados períodos ao plano coletivo empresarial, nos casos de demissão sem justa causa ou aposentadoria, observadas as regras para oferecimento, opção e gozo, previstas na Lei e sua regulamentação.
16
Para informar-se sobre estes e outros detalhes da contratação de planos de saúde, o beneficiário deve contatar a operadora. Permanecendo dúvidas, pode consultar a ANS pelo site www.ans.gov.br ou pelo Disque-ANS (0800-701-9656).
ESTE MANUAL NÃO SUBSTITUI O CONTRATO
O Guia de Leitura Contratual é uma exigência da Resolução Normativa 195/2009, da Agência Nacional de Saúde Suplementar.
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Contrato Particular de Prestação de Serviços Médico-Hospitalares de Diagnóstico e Terapia.
TÍTULO I – DA QUALIFICAÇÃO DAS PARTES
1.1 QUALIFICAÇÃO DA OPERADORA:
Razão Social: CASA DE SAÚDE SÃO BERNARDO S/A Nome Fantasia: SÃO BERNARDO SAÚDE
Endereço: Rua José Francisco de Souza 148, Esplanada - Colatina /ES.
CNPJ: 31.488.208/0001-25 Registro ANS: 36.376-6
Classificação: Medicina de Grupo 1.2 QUALIFICAÇÃO DO CONTRATANTE:
Pessoa Jurídica devidamente identificada na Proposta de Adesão, parte integrante deste contrato.
TÍTULO II – DAS CARACTERÍSTICAS GERAIS DO CONTRATO
2.1 O presente contrato se caracteriza pela contratação COLETIVA EMPRESARIAL, sendo aquela que oferece cobertura da atenção prestada à população delimitada e vinculada à pessoa jurídica por relação empregatícia ou estatutária.
2.2 A segmentação assistencial do plano objeto deste instrumento contratual é Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia, que compreende a cobertura ambulatorial e hospitalar com obstetrícia.
2.3 As internações hospitalares garantidas por este plano são em padrão de acomodação INDIVIDUAL.
Parágrafo Único. Havendo indisponibilidade de leito hospitalar nos estabelecimentos próprios ou contratados/
credenciados pela CONTRATADA para o plano no padrão de acomodação contratada, é garantido aos BENEFICIÁRIOS o acesso à acomodação, em nível superior, sem ônus adicional.
2.4 A área de abrangência geográfica deste produto é GRUPO DE MUNICÍPIOS, compreendendo as cidades relacionadas neste contrato.
2.5 Quanto à formação do preço, o presente contrato caracteriza-se como PRÉ-ESTABELECIDO, uma vez que o valor da contraprestação pecuniária é calculado antes da utilização das coberturas contratadas e independentemente destas.
SÃO BERNARDO WAY EXECUTIVO
Nome do Plano São Bernardo Way Executivo
Nº de Registro na ANS 476.211/16-8
Tipo de Contratação Coletivo Empresarial
Segmentação Assistencial Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia
Padrão de Acomodação Individual
Área de Abrangência Geográfica Grupo de Municípios
Área de Atuação Cariacica-ES; Colatina-ES; Linhares-ES;
Serra-ES; Vila Velha-ES; Vitória-ES
Formação do Preço Pré-Pagamento
Fator Moderador Coparticipação
Nº
TÍTULO III – DOS ATRIBUTOS DO CONTRATO
3.1 O presente contrato tem por objeto a prestação continuada de serviços na forma de Plano Privado de Assistência à Saúde médico-hospitalar, conforme previsto no inciso I, art. 1ª da Lei 9.656/98, visando à assistência médico- hospitalar com a cobertura de todas as doenças da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, as especialidades definidas pelo Conselho Federal de Medicina e o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS e vigente à época do evento.
3.2 Trata-se de contrato de adesão, bilateral, que gera direitos e obrigações para ambas as partes, na forma do disposto no Código Civil Brasileiro, estando sujeito também às disposições do Código de Defesa do Consumidor.
3.3 A assistência ora pactuada compreende as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde, observando-se a legislação vigente nessa data e os termos deste instrumento, em especial, as coberturas contratadas.
TÍTULO IV – DAS CONDIÇÕES DE ADMISSÃO
4.1 Poderão ser inscritos neste contrato como BENEFICIÁRIOS TITULARES relacionados como BENEFICIÁRIOS pelo CONTRATANTE:
a) os funcionários ativos e inativos, em caso de relação empregatícia;
b) os servidores ativos e inativos, em caso de relação estatutária;
c) os sócios da pessoa jurídica CONTRATANTE;
d) os administradores da pessoa jurídica CONTRATANTE;
e) os demitidos ou aposentados que tenham sido vinculados anteriormente à pessoa jurídica CONTRATANTE, nos termos dos arts. 30 e 31 da Lei nº 9.656/98;
f) os agentes políticos;
g) os trabalhadores temporários;
h) os estagiários;
i) os menores aprendizes.
4.2 São BENEFICIÁRIOS DEPENDENTES, com grau de parentesco ou afinidade e dependência econômica em relação ao BENEFICIÁRIO TITULAR:
a) o (a) cônjuge;
b) o convivente, havendo união estável na forma da lei, devidamente comprovada, sem concorrência com o cônjuge;
c) os (as) filhos (as) solteiros (as) ou tutelados (as) até 21 anos completos, não emancipados;
d) os (as) filhos (as) solteiros (as) estudantes universitários até 24 anos completo, devidamente comprovado;
e) o enteado, o menor sob a guarda por força de decisão judicial e o menor tutelado, que ficam equiparados aos filhos;
f) os (as) filhos (as) comprovadamente inválidos (as).
4.3 É assegurada a inclusão:
a) do recém-nascido, filho natural ou adotivo do BENEFICIÁRIO TITULAR, isento do cumprimento dos períodos de carência ou cláusula de cobertura parcial temporária ou agravo, contanto que, simultaneamente:
a.1) já tenham sido cumpridas integralmente as carências relativas à cobertura obstétrica; e a.2) a inscrição ocorra no prazo máximo de 30 (trinta) dias após o nascimento.
b) do filho adotivo, menor de doze anos, com aproveitamento dos períodos de carência já cumpridos pelo BENEFICIÁRIO TITULAR adotante.
b.1) e que a inscrição ocorra no prazo máximo de 30 (trinta) dias após a adoção.
Parágrafo Único. Ultrapassados os prazos previstos acima, os novos BENEFICIÁRIOS cumprirão todos os períodos de carência previstos neste contrato.
4.4 Para fins deste contrato são considerados BENEFICIÁRIOS as pessoas físicas que usufruirão os serviços ora pactuados, seja na qualidade de titular ou de dependentes.
4.5 O CONTRATANTE fornecerá à CONTRATADA a relação de BENEFICIÁRIOS, que será acompanhada das informações cadastrais dos titulares e dependentes, documentos comprobatórios do cumprimento dos requisitos
de elegibilidade e dependência e Declaração de Saúde, quando devida, de cada um dos BENEFICIÁRIOS conforme estabelecido pela CONTRATADA.
Parágrafo Único. O CONTRATANTE responsabiliza-se por todas as informações prestadas, especialmente no que tange ao cumprimento dos requisitos de elegibilidade, titularidade e dependência dos inscritos, ficando assegurado à CONTRATADA o direito de solicitar a comprovação quando julgar necessária.
4.6 O CONTRATANTE obriga-se a comunicar à CONTRATADA através de formulário específico as inclusões e exclusões de BENEFICIÁRIOS para os efeitos deste contrato.
Parágrafo Único. As inclusões e exclusões serão consideradas após o recebimento da comunicação prevista no parágrafo anterior e o devido reconhecimento pela CONTRATADA.
4.7 Os BENEFICIÁRIOS DEPENDENTES estão vinculados ao BENEFICIÁRIO TITULAR no que diz respeito a todas as características do plano ora contratado.
4.8 A adesão e a permanência dos BENEFICIÁRIOS DEPENDENTES estão condicionadas a participação do BENEFICIÁRIO TITULAR no plano.
4.9 A CONTRATANTE, no ato da contratação, deve incluir e, durante a vigência do contrato, manter no mínimo 03 (Três) BENEFICIÁRIOS, sendo que 01 (um), comprovadamente, deve ser sócio ou ter vínculo empregatício com a CONTRATANTE, sob pena de rescisão unilateral do contrato pela CONTRATADA.
TÍTULO V – DAS COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS
5.1 A CONTRATADA assegurará aos BENEFICIÁRIOS regularmente inscritos e satisfeitas as respectivas condições, a cobertura básica prevista neste Título para todas as doenças da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, e no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela ANS e vigente à época do evento, observadas as Diretrizes de Utilização – DUT, Diretrizes Clínicas - DC e Protocolos de Utilização – PROUT da ANS, se houver.
Parágrafo Único. A cobertura assegurada compreende os procedimentos ambulatoriais, clínicos, cirúrgicos, obstétricos e os atendimentos de urgência e emergência, conforme especificado abaixo, exclusivamente por médicos contratados / credenciados e dentro dos recursos próprios ou contratados / credenciados pela CONTRATADA, conforme relação entregue ao CONTRATANTE e disponível em sua página na Internet – www.
saobernardosaude.com.br .
5.2 A participação de profissional médico anestesiologista nos procedimentos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela ANS e vigente à época do evento terá cobertura assistencial obrigatória, caso haja indicação clínica.
5.3 Está garantida, ainda, a cobertura para os procedimentos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela ANS e vigente à época da contratação, relacionados ou não com a saúde ocupacional e acidentes de trabalho.
5.4 O atendimento, dentro da segmentação e da área de abrangência estabelecida no contrato, está assegurado independentemente do local de origem do evento.
CAPÍTULO I - DA COBERTURA AMBULATORIAL EM UNIDADES DA REDE REFERENCIADA PELA CONTRATADA
5.5 A cobertura deste Capítulo compreende os atendimentos realizados em consultório ou ambulatório, definidos e listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento e observadas as Diretrizes de Utilização - DUT, Diretrizes Clínicas - DC e Protocolo de Utilização - PROUT da ANS, se houver, não incluindo internação hospitalar ou procedimentos para fins de diagnóstico ou terapia que, embora prescindam de internação, demandem o apoio de estrutura hospitalar por período superior a 12 (doze) horas, ou serviços com o recuperação pós-anestésica, CTI, UTI, CETIN e similares, observada a seguinte abrangência:
a) cobertura de consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, inclusive obstétricas para pré-natal, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina;
b) cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, incluindo procedimentos cirúrgicos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente ou cirurgião-dentista assistente, mesmo quando realizados em ambiente hospitalar, desde que não se caracterize como internação;
c) cobertura para os seguintes procedimentos considerados especiais:
c.1) hemodiálise e diálise peritonial - CAPD;
c.2) quimioterapia oncológica ambulatorial;
c.3) radioterapia ambulatorial;
c.4) procedimentos de hemodinâmica ambulatoriais;
c.5) hemoterapia ambulatorial; e
c.6) cirurgias oftalmológicas ambulatoriais.
d) cobertura de consulta e sessões com nutricionista, fonoaudiólogo e terapeuta ocupacional e psicólogo, de acordo com o número de sessões por ano de contrato, não cumulativo, estabelecido no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento, conforme indicação do médico assistente, Diretrizes da Utilização - DUT, Diretrizes Clínicas - DC e Protocolo de Utilização - PROUT da ANS, se houver;
e) coberturas de psicoterapia, de acordo com o número de sessões por ano de contrato, não cumulativo, estabelecido no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento, que poderão ser realizadas tanto por psicólogo com o por médico devidamente habilitado, conforme indicação do médico assistente, Diretrizes da Utilização - DUT, Diretrizes Clínicas - DC e Protocolo de Utilização - PROUT da ANS, se houver;
f) cobertura dos procedimentos de reeducação e reabilitação física listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento, em número ilimitado de sessões por ano, que poderão ser realizados tanto por fisiatra como por fisioterapeuta, conforme indicação do médico assistente;
g) cobertura de medicamentos registrados/regularizados na ANVISA, utilizados nos procedimentos diagnósticos e terapêuticos contemplados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época; e
h) cobertura das ações de planejamento familiar, listadas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento, para segmentação ambulatorial.
CAPÍTULO II - DA COBERTURA HOSPITALAR EM UNIDADES DA REDE REFERENCIADA PELA CONTRATADA
5.6 A cobertura deste Capítulo garante aos BENEFICIÁRIOS os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados com o de urgência e emergência, exclusivamente dentro dos recursos próprios, credenciados ou contratados, definidos e listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento e observadas as Diretrizes de Utilização - DUT, Diretrizes Clínicas - DC e Protocolo de Utilização - PROUT da ANS, se houver, conforme segue:
a) cobertura de internações hospitalares, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina;
b) acesso à acomodação, em nível superior, sem ônus adicional, na indisponibilidade de leito hospitalar nos estabelecimentos próprios ou contratados/credenciados pela CONTRATADA para o plano no padrão de acomodação contratada e, em havendo disponibilidade de vaga na acomodação contratada em outro prestador de serviço integrante da rede prestadora do plano, a CONTRATADA tem o direito de remover o BENEFICIÁRIO, arcando com o ônus desta, considerando suas condições clínicas e desde que autorizado pelo médico assistente;
c) cobertura de internações hospitalares em centro de terapia intensiva, ou similar, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, a critério do médico assistente;
d) cobertura de despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação;
e) cobertura de atendimento por outros profissionais de saúde, de forma ilimitada durante o período de internação hospitalar, quando indicado pelo médico assistente;
f) cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar;
g) cobertura de toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados;
h) cobertura de remoção do paciente, comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospitalar, dentro dos limites de abrangência geográfica previstos neste contrato;
i) cobertura de despesas relativas a um acompanhante, que incluem:
i.1) acomodação e alimentação necessárias à permanência do acompanhante para pacientes menores de dezoito anos; e
i.2) acomodação e alimentação, conforme indicação do médico ou cirurgião-dentista assistente, para pacientes idosos com idade igual ou superior a sessenta anos, bem com o para aqueles portadores de necessidades especiais;
j) cobertura de cirurgia odontológica buco-maxilo-facial que necessite de ambiente hospitalar, realizada por profissional habilitado pelo seu Conselho de Classe, incluindo a cobertura de exames complementares solicitados pelo cirurgião-dentista assistente, desde que restritos à finalidade de natureza odontológica, e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação ministradas durante o período de internação hospitalar;
k) cobertura da estrutura hospitalar necessária à realização dos procedimentos odontológicos passíveis de realização ambulatorial, mas que por imperativo clínico necessitem de internação hospitalar, incluindo exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação utilizados durante o período de internação hospitalar, ressaltando-se que os honorários e materiais utilizados pelo cirurgião-dentista não estão cobertos;
l) cobertura para os seguintes procedimentos considerados especiais cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada no âmbito de internação hospitalar:
l.1) hemodiálise e diálise peritonial - CAPD;
l.2) quimioterapia oncológica ambulatorial;
l.3) radioterapia ambulatorial e hospitalar;
l.4) hemoterapia;
l.5) nutrição parenteral ou enteral;
l.6) procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento;
l.7) embolizações listadas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento;
l.8) radiologia intervencionista;
m) exames pré-anestésicos ou pré-cirúrgicos;
n) procedimentos de reeducação e reabilitação física listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento;
o) acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio dos pacientes submetidos aos transplantes listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época evento, exceto fornecimento de medicação de manutenção;
p) cobertura de cirurgia plástica reconstrutiva de mama, utilizando-se de todos os meios e técnicas necessárias para o tratamento de mutilação decorrente de utilização de técnica de tratamento de câncer;
q) cirurgia plástica reparadora de órgãos e funções conforme Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento;
r) órteses e próteses nacionais ou nacionalizadas ligadas aos atos cirúrgicos listados Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento;
s) participação de profissional médico anestesiologista nos procedimentos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento caso haja indicação clínica.
SEÇÃO I – DA COBERTURA PARA SAÚDE MENTAL
5.7 É assegurada cobertura para todos os atendimentos clínicos ou cirúrgicos, bem como tratamentos decorrentes de transtornos mentais codificados na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde/10º Revisão – CID 10, priorizando o atendimento ambulatorial e em consultórios, utilizando a internação psiquiátrica apenas como último recurso terapêutico e sempre que houver indicação do médico assistente. A cobertura assegurada inclui:
a) o custeio integral de 30 (trinta) dias de internação psiquiátrica, por ano de contrato, não cumulativos, em hospital psiquiátrico ou em unidade ou enfermaria psiquiátrica em hospital geral, sendo que após este prazo haverá Coparticipação do BENEFICIÁRIO de 50% (cinquenta por cento) sobre o valor total das despesas;
b) cobertura de internação em regime de hospital-dia para os portadores de transtornos mentais, a critério do médico assistente e de acordo com as Diretrizes de Utilização - DUT estabelecidas pela regulamentação vigente;
c) todos os atendimentos clínicos ou cirúrgicos decorrentes de transtornos mentais, aí incluídos os procedimentos médicos necessários ao atendimento das lesões auto-infligidas.
SEÇÃO II – DA COBERTURA PARA TRANSPLANTES
5.8 É assegurada a cobertura para transplantes listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela ANS e vigente à época e dos procedimentos a eles vinculados, de acordo com as Diretrizes de Utilização – DUT, Diretrizes Clínicas - DC e Protocolos de Utilização – PROUT estabelecidas pela regulamentação vigente, incluindo:
a) as despesas assistenciais com doadores vivos;
b) os medicamentos utilizados durante a internação;
c) o acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio, exceto medicamentos de manutenção; e d) as despesas com captação, transporte e preservação dos órgãos na forma de ressarcimento ao SUS.
§1º. Os candidatos a transplante de órgãos e tecidos provenientes de doador cadáver deverão obrigatoriamente estar inscritos em uma das Centrais de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos - CNCDO e sujeitar-se- ão ao critério de fila única de espera e de seleção.
§2º. As entidades privadas e equipes especializadas interessadas na realização de transplantes deverão observar o regulamento técnico -legislação vigente do Ministério da Saúde- que dispõe quanto à forma de autorização e cadastro junto ao Sistema Nacional de Transplante – SNT;
§3º. São competências privativas das CNCDO, dentro das funções de gerenciamento que lhes são atribuídas pela legislação em vigor:
a) determinar o encaminhamento de equipe especializada; e
b) providenciar o transporte de tecidos e órgãos ao estabelecimento de saúde autorizado em que se encontre o receptor.
CAPÍTULO III - DA COBERTURA OBSTÉTRICA
5.9 Os BENEFICIÁRIOS terão direito à cobertura obstétrica, compreendendo:
a) procedimentos relativos ao pré-natal;
b) assistência ao parto e ao puerpério;
c) Cobertura de um acompanhante indicado pela mulher durante o trabalho de parto, e pós-parto imediato, conforme indicação do médico assistente e legislações vigentes;
d) cobertura assistencial ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, titular ou dependente, durante os primeiros 30 (trinta) dias após o parto.
TÍTULO VI – DAS EXCLUSÕES DE COBERTURA
6.1 Em conformidade com o que prevê a Lei nº 9.656/98 e as normativas da ANS, respeitando as coberturas mínimas obrigatórias previstas na legislação vigente e no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento, estão excluídos de cobertura do Plano os eventos e despesas decorrentes de atendimentos, serviços ou procedimentos não descritos expressamente neste contrato e os provenientes de:
a) procedimentos não constantes do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela ANS e vigente à época do evento para a cobertura assistencial contratada ou para aqueles que, mesmo previstos, não preenchem os requisitos estabelecidos em Diretrizes de Utilização – DUT, Diretrizes Clínicas - DC e Protocolos de Utilização – PROUT da ANS;
b) tratamento clínico ou cirúrgico experimental, assim definido pela autoridade competente;
c) procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim;
d) inseminação artificial e fornecimento de medicamentos de uso domiciliar, ainda que relacionados ao planejamento familiar;
e) tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética, assim como em spas, clínicas de repouso e estâncias hidrominerais;
f) fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados, ou seja, sem registro vigente na ANVISA;
g) atendimento domiciliar, incluindo aluguel de equipamentos e similares para tratamento domiciliar, materiais e medicamentos para tratamento domiciliar, serviços de enfermagem domiciliar e remoção domiciliar, exceto nos casos de internação domiciliar oferecida pela CONTRATADA em substituição à internação hospitalar.
h) fornecimento de medicamentos prescritos durante a internação hospitalar cuja eficácia e/ou efetividade tenham sido reprovadas pela Comissão de Incorporação de Tecnologias do Ministério da Saúde - CITEC;
i) fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico;
j) tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecido pelas autoridades competentes; e
k) casos de cataclismos, guerras e comoções internas quando declarados pela autoridade competente.
l) Estabelecimentos para acolhimento de idosos e internações que não necessitem de cuidados médicos em ambiente hospitalar;
m) enfermagem em caráter particular seja em regime hospitalar ou domiciliar;
n) consultas e atendimentos domiciliares, mesmo em caráter de urgência ou emergência, exceto aqueles previstos no rol de procedimentos;
o) despesas decorrentes de serviços prestados por médicos não credenciados/contratados ou entidades não credenciadas/contratadas;
p) despesas com assistência odontológica de qualquer natureza, exceto as cirurgias buco-maxilo-faciais que necessitem de ambiente hospitalar e aquelas passíveis de realização em consultório, que por imperativo clínico necessitem de internação hospitalar;
q) despesas não vinculadas à cobertura deste contrato ou em desacordo do que são contratadas pelo CONTRATANTE;
r) honorários e materiais utilizados pelo cirurgião-dentista quando, por imperativo clínico, for necessária estrutura hospitalar para a realização de procedimentos de caráter odontológico;
s) aluguel de equipamentos hospitalares e similares;
t) transplantes, exceto aqueles listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela ANS e vigente à época do evento e de acordo com as condições expressas neste contrato;
u) produtos de toalete e higiene pessoal, serviços telefônicos ou qualquer outra despesa que não seja vinculada à cobertura em curso;
v) realização de exames médicos admissionais, periódicos, de retorno ao trabalho, de mudança de função e demissionais.
w) cobertura odontológica.
TÍTULO VII – DA VIGÊNCIA DO CONTRATO
7.1 Este contrato terá o início na data estipulada pelas partes e constante na Proposta de Adesão, parte integrante deste contrato, e duração mínima de 12 (doze) meses consecutivos.
7.2 Após os primeiros 12 (doze) meses de contratação, o contrato renovar-se-á automaticamente, prorrogando- se por tempo indeterminado, caso não ocorra manifestação em contrário com antecedência mínima de 60 (sessenta) dias.
Parágrafo Único. Não haverá cobrança de taxa ou qualquer outro valor a título de renovação contratual, bem como a recontagem de carências.
TÍTULO VIII – DOS PERÍODOS DE CARÊNCIA
8.1 Para utilização das coberturas previstas neste contrato, os BENEFICIÁRIOS deverão cumprir prazos de carência estabelecida no Termo de Contratação, que serão contados a partir da data de inclusão do BENEFICIÁRIO no plano respeitados os seguintes prazos máximos:
8.1.1 24 (vinte e quatro) horas – atendimento de urgências/emergências;
8.1.2 30 (trinta) dias – consultas eletivas e exames e procedimentos de baixa complexidade;
8.1.3 180 (cento e oitenta) dias – demais exames e procedimentos de média e alta complexidade, inclusive internações;
8.1.4 300 (trezentos) dias – Parto a termo.
8.2 Se o número de participantes no ato da contratação for igual ou maior que 30 (trinta), NÃO será exigido o cumprimento de carências, desde que a inscrição ocorra em:
a) até 30 (trinta) dias da assinatura do presente contrato; e/ou
b) até 30 (trinta) dias da vinculação do BENEFICIÁRIO TITULAR na pessoa jurídica CONTRATANTE;
c) até 30 (trinta) dias da caracterização da condição de admissão em caso de BENEFICIÁRIOS DEPENDENTES.
Parágrafo Único. Após o transcurso dos prazos previstos acima, os BENEFICIÁRIOS deverão cumprir os períodos de carência integralmente.
TÍTULO IX – DAS DOENÇAS E LESÕES PREEXISTENTES
CAPÍTULO I – DOS PLANOS COM ATÉ 30 PARTICIPANTES NO ATO DA CONTRATAÇÃO
9.1 Nos planos coletivos empresariais com menos de 30 (trinta) participantes no ato da contratação, o BENEFICIÁRIO TITULAR está obrigado, na oportunidade da inclusão no plano, a informar, por si e por seus dependentes, ser conhecedor ou não da condição de portador de doença ou lesão preexistente.
CAPÍTULO II – DOS PLANOS COM 30 OU MAIS PARTICIPANTES NO ATO DA CONTRATAÇÃO
9.2 Nos planos coletivos empresariais com número de BENEFICIÁRIOS igual ou maior que 30 (trinta) no ato da contratação, se a inscrição do BENEFICIÁRIO ocorrer em até 30 (trinta) dias da assinatura do presente aditivo e/
ou em até 30 (trinta) dias da vinculação do BENEFICIÁRIO TITULAR à pessoa jurídica CONTRATANTE; ou em até 30 (trinta) dias da caracterização da condição de admissão em caso de BENEFICIÁRIOS DEPENDENTES, NÃO será exigido pela CONTRATADA o preenchimento da Declaração de Saúde para a constatação de doenças ou lesões preexistentes, bem como não poderá ser exigido o cumprimento de cobertura parcial temporária ou agravo.
Parágrafo Único. Após o transcurso dos prazos previstos acima, os BENEFICIÁRIOS estarão obrigados a preencher Declaração de Saúde, e em caso de identificação de Doença e Lesão Preexistente estarão sujeitos a todas as regras decorrentes desta.
CAPÍTULO III – DAS REGRAS RELATIVAS ÀS DOENÇAS E LESÕES PREEXISTENTES.
9.3 Quando devido o preenchimento da Declaração de Saúde, o BENEFICIÁRIO TITULAR está obrigado, na oportunidade da inclusão no plano, a informar, por si e por seus dependentes, ser conhecedor ou não da condição de portador de doença ou lesão preexistente.
9.4 Doenças ou Lesões Preexistentes são aquelas que o BENEFICIÁRIO ou seu representante legal saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde.
9.5 A informação será prestada através de Declaração de Saúde acompanhada de Carta de Orientação ao Beneficiário, cujo formulário é parte integrante deste contrato, facultado ao BENEFICIÁRIO a realização de entrevista qualificada com um médico contratado (auditor) sem nenhum ônus, ou, a critério do BENEFICIÁRIO, com um médico não pertencente ao quadro de contratados, assumindo, neste caso, as despesas daí decorrentes.
9.6 O objetivo da entrevista qualificada é orientar o BENEFICIÁRIO para o correto preenchimento da Declaração de Saúde, onde são declaradas as doenças ou lesões que o BENEFICIÁRIO saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, além de esclarecer questões relativas aos direitos de cobertura e consequências da omissão de informações.
9.7 É vedada a alegação de omissão de informação de doença ou lesão preexistente quando for realizado qualquer tipo de exame ou perícia no BENEFICIÁRIO pela CONTRATADA, com vistas à sua admissão no plano privado de assistência à saúde.
9.8 Sendo constatada por perícia ou na entrevista qualificada ou através de declaração expressa do BENEFICIÁRIO a existência de doença ou lesão que possa gerar necessidade de eventos cirúrgicos, de uso de leitos de alta tecnologia e de procedimentos de alta complexidade, a CONTRATADA oferecerá a cobertura parcial temporária,
e, dependendo do caso, ser-lhe-á facultada a oferta do agravo.
Parágrafo Único. Caso a CONTRATADA não ofereça Cobertura Parcial Temporária no momento da adesão contratual, não caberá alegação de omissão de informação na Declaração de Saúde ou aplicação posterior de Cobertura Parcial Temporária ou Agravo.
9.9 O Agravo será regido por Aditivo Contratual específico, cujas condições serão estabelecidas entre as partes, devendo constar menção expressa à percentual ou valor do Agravo e período de vigência do Agravo.
9.10 Cobertura Parcial Temporária - CPT é aquela que admite, por um período ininterrupto de até 24 meses, a partir da data da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade, leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo beneficiário ou seu representante legal.
9.11 Agravo é qualquer acréscimo no valor da contraprestação paga ao plano privado de assistência à saúde, para que o BENEFICIÁRIO tenha direito integral à cobertura contratada, para a doença ou lesão pré-existente declarada, após os prazos de carências contratuais, de acordo com as condições negociadas entre a CONTRATADA e o BENEFICIÁRIO.
9.12 Na hipótese de Cobertura Parcial Temporária, a CONTRATADA somente poderá suspender a cobertura de procedimentos cirúrgicos, o uso de leito de alta tecnologia e os procedimentos de alta complexidade, quando relacionados exclusivamente à Doença ou Lesão Preexistente.
Parágrafo Único. Os procedimentos de alta complexidade encontram-se especificados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela ANS, disponível no site www.ans.gov.br
9.13 Nos casos de Cobertura Parcial Temporária, findo o prazo de até 24 (vinte e quatro) meses da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, a cobertura assistencial passará a ser integral, conforme a segmentação contratada e prevista na Lei nº 9.656/1998.
9.14 Identificado indício de fraude por parte do BENEFICIÁRIO, referente à omissão de conhecimento de doença ou lesão preexistente por ocasião da adesão ao plano privado de assistência à saúde, a CONTRATADA deverá comunicar imediatamente a alegação de omissão de informação ao BENEFICIÁRIO através de Termo de Comunicação ao Beneficiário e poderá solicitar abertura de processo administrativo junto a ANS, quando da identificação do indício de fraude, ou após recusa do BENEFICIÁRIO à Cobertura Parcial Temporária.
9.15 Instaurado o processo administrativo na ANS, à CONTRATADA caberá o ônus da prova.
9.16 A CONTRATADA poderá utilizar-se de qualquer documento legal para fins de comprovação do conhecimento prévio do BENEFICIÁRIO sobre sua condição quanto à existência de doença ou lesão preexistente.
9.17 A ANS efetuará o julgamento administrativo da procedência da alegação, após entrega efetiva de toda a documentação.
9.18 Se solicitado pela ANS, o BENEFICIÁRIO deverá remeter documentação necessária para instrução do processo.
9.19 Após julgamento, e acolhida à alegação da CONTRATADA, pela ANS, o BENEFICIÁRIO passa a ser responsável pelo pagamento das despesas efetuadas com a assistência médico-hospitalar prestada e que tenha relação com a doença ou lesão preexistente, desde a data da efetiva comunicação da constatação da doença e lesão preexistente, pela CONTRATADA, bem como será excluído do contrato.
9.20 Não haverá a negativa de cobertura sob a alegação de doença ou lesão preexistente, bem como a suspensão ou rescisão unilateral do contrato até a publicação, pela ANS, do encerramento do processo administrativo.
TÍTULO X – DO ATENDIMENTO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA
10.1 É garantida pela CONTRATADA cobertura do atendimento nos casos de urgência e emergência, assim definidas como:
a) emergência: situações que impliquem risco imediato de morte ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;
b) urgência: situações resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.
10.2 É garantida a cobertura aos atendimentos de urgência e emergência que evoluírem para internação, desde a admissão do paciente até sua alta ou que sejam necessários à preservação da vida, órgãos e funções.
§1º. Quando o atendimento de emergência ou de urgência decorrente de complicação do processo gestacional for efetuado no decorrer dos períodos de carência, a cobertura estará limitada até as primeiras 12 (doze)
horas do atendimento, sendo que quando necessária para a continuidade do atendimento a realização de procedimentos exclusivos da cobertura hospitalar, ainda que na mesma unidade prestadora de serviços e em tempo menor que 12 (doze) horas, a cobertura cessará, sendo que a responsabilidade financeira a partir da necessidade de internação passará a ser do CONTRATANTE, não cabendo qualquer ônus a CONTRATADA.
§2º. O atendimento de urgência decorrente de acidente pessoal, será garantido, sem restrições, após decorridas 24 (vinte e quatro) horas, contados a partir da data de inclusão do BENEFICIÁRIO no plano.
10.3 Nos casos em que houver cobertura parcial temporária em decorrência de doenças e lesões preexistentes, a cobertura do atendimento de urgência e emergência para essa(s) doença(s) ou lesão (ões) será limitada até as primeiras 12 (doze) horas do atendimento, sendo que quando necessária para a continuidade do atendimento, a realização de procedimentos exclusivos da cobertura hospitalar, ainda que na mesma unidade prestadora de serviços e em tempo menor que 12 (doze) horas, a cobertura cessará, sendo que a responsabilidade financeira, a partir da necessidade de internação, passará a ser da CONTRATANTE, não cabendo ônus à CONTRATADA.
CAPÍTULO I – DO REEMBOLSO EM CASOS DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA
10.4 A CONTRATADA assegurará o reembolso, no limite das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo BENEFICIÁRIO com assistência à saúde, nos casos exclusivos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização de serviços próprios, contratados ou credenciados pela CONTRATADA dentro da área de abrangência geográfica e área de atuação do plano.
10.5 O reembolso de que trata o artigo anterior será efetuado de acordo com os valores da tabela de referência da CONTRATADA, vigente à data do evento e disponível para consulta em sua sede, no prazo máximo de 30 (trinta) dias contados da apresentação dos seguintes documentos originais, que posteriormente serão devolvidos, na hipótese de reembolso parcial:
a) solicitação de reembolso através de preenchimento de formulário próprio;
b) relatório do médico assistente, declarando o nome do paciente, descrição do tratamento e respectiva justificativa dos procedimentos realizados, data do atendimento e, quando for o caso, período de permanência no hospital e data da alta hospitalar, CID da doença básica, descrição das complicações quando for o caso e relatório de alta;
c) conta hospitalar discriminando quantidade e tipo de materiais e medicamentos consumidos, com preço por unidade, juntamente com notas fiscais, faturas do hospital;
d) recibos individualizados de honorários dos médicos assistentes, auxiliares e outros, com os respectivos CRMs, discriminando funções e evento a que se referem;
e) comprovantes relativos aos serviços de exames complementares de diagnóstico e terapia, e serviços auxiliares, acompanhados do pedido do médico assistente e exame anátomo patológico decorrente de procedimento cirúrgico.
§1º. Ultrapassado o prazo do caput, o valor a ser reembolsado será atualizado, a partir da data de entrada do requerimento, pelo IGP-SAÚDE, ou por outro índice que vier a substituí-lo, de modo a repor a perda do poder aquisitivo da moeda.
§2º. É assegurado pela CONTRATADA que o valor do reembolso não será inferior ao valor praticado junto à rede de prestadores do plano.
§3º. O BENEFICIÁRIO terá o prazo de 1 (um) ano, contado da data do evento, para solicitar o reembolso acompanhado dos documentos acima relacionados, sob pena de perda do direito.
10.6 Somente serão reembolsáveis as despesas vinculadas diretamente ao evento que originou o atendimento ao BENEFICIÁRIO realizado enquanto perdurar o estado de urgência ou emergência.
CAPÍTULO II – DA REMOÇÃO EM CASOS DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA
10.7 Os BENEFICIÁRIOS terão garantido pela CONTRATADA a cobertura de remoção, para uma unidade de atendimento da rede do plano, após realizados os atendimentos classificados como urgência e emergência e desde que na área de abrangência geográfica do plano, quando caracterizada, pelo médico assistente, a falta de recursos oferecidos pela unidade para continuidade de atenção ao paciente.
10.8 Os BENEFICIÁRIOS terão garantido pela CONTRATADA a cobertura de remoção, para uma unidade do SUS,
após realizados os atendimentos classificados como urgência e emergência, quando:
a) o BENEFICIÁRIO estiver cumprindo período de carência para internação;
b) durante o cumprimento de cláusula de cobertura parcial temporária, quando houver necessidade de internação em leitos de alta tecnologia, eventos cirúrgicos e/ou procedimentos de alta complexidade.
§1º. Caberá à CONTRATADA o ônus e a responsabilidade da remoção do paciente para uma unidade do SUS que disponha dos recursos necessários a garantir a continuidade do atendimento.
§2º. Na remoção, a CONTRATADA deverá disponibilizar ambulância com os recursos necessários a garantir a manutenção da vida, só cessando sua responsabilidade sobre o paciente quando efetuado o registro na unidade SUS.
§3º. Quando o paciente ou seus responsáveis optarem, mediante assinatura de termo de responsabilidade, pela continuidade do atendimento em unidade diferente do SUS, a CONTRATADA estará desobrigada da responsabilidade médica e do ônus financeiro da remoção.
10.9 Nos casos previstos neste Capitulo, quando não possa haver remoção por risco de morte, o CONTRATANTE e o prestador do atendimento deverão negociar entre si a responsabilidade financeira da continuidade da assistência, desobrigando-se, assim, a CONTRATADA, desse ônus.
TÍTULO XI – DOS MECANISMOS DE REGULAÇÃO
CAPÍTULO I – DO CARTÃO INDIVIDUAL DE IDENTIFICAÇÃO DO BENEFICIÁRIO
11.1 A CONTRATADA entregará aos BENEFICIÁRIOS Cartão Individual de Identificação que, acompanhado de documento de identidade, os habilitará aos atendimentos previstos neste CONTRATATO.
11.2 O beneficiário, em caso de extravio do Cartão Individual de Identificação, para obter uma 2ª(segunda) via, deverá comunicar o fato imediatamente à CONTRATADA, arcando com as despesas de sua reemissão.
CAPÍTULO II – DA COPARTICIPAÇÃO
11.3 A coparticipação é o valor estabelecido contratualmente até o qual a CONTRATADA não tem responsabilidade de cobertura, quer nos casos de reembolso decorrentes de urgência e emergência, quer nos casos de pagamento à rede própria ou credenciada nas despesas relativas aos procedimentos realizados.
11.4 Este contrato prevê a participação financeira - coparticipação - do BENEFICIÁRIO nas despesas relativas aos procedimentos realizados conforme previsto neste contrato e na Proposta de Adesão, parte integrante deste contrato.
11.5 As coparticipações estipuladas na Proposta de Adesão, parte integrante deste contrato, serão cobradas por procedimento realizado e por BENEFICIÁRIO.
11.6 As coparticipações serão reajustadas anualmente, juntamente com o reajuste anual das contraprestações pecuniárias, independentemente da data de inclusão dos BENEFICIÁRIOS participantes do plano.
CAPÍTULO III – DOS PROCEDIMENTOS PARA A UTILIZAÇÃO DAS COBERTURAS
11.7 Os serviços previstos neste contrato serão prestados pela CONTRATADA exclusivamente através de rede contratada/credenciada e própria, havendo prioridade para a rede própria, conforme relação entregue ao CONTRATANTE:
a) consultas: os BENEFICIÁRIOS serão atendidos no consultório do médico escolhido, dentre os contratados/
credenciados da CONTRATADA;
b) atendimentos clínicos, cirúrgicos e ambulatoriais: serão prestados em consultórios, clínicas, serviços ou hospitais próprios ou contratados/contratados;
c) exames complementares e serviços auxiliares: serão prestados através de rede própria ou contratada/
credenciada, mediante solicitação do médico assistente, em impressos próprios da CONTRATADA.
CAPÍTULO IV – DAS AUTORIZAÇÕES PRÉVIAS
11.8 É exigida autorização prévia para a utilização dos serviços previstos neste contrato, exceto:
a) consultas; e
b) atendimentos de urgência e emergência.
Parágrafo Único. Quando da necessidade de autorização prévia pela CONTRATADA para a realização de procedimento, será garantida resposta no prazo máximo de um dia útil a partir do momento da solicitação, ou em prazo inferior quando caracterizada a urgência.
11.9 É facultada a CONTRATADA a realização de avaliação prévia do BENEFICIÁRIO pela auditoria para realização de exames complementares, serviços auxiliares ou internação.
Parágrafo Único. Quando da necessidade de avaliação prévia do consumidor pela auditoria da CONTRATADA, será garantido o atendimento pelo profissional avaliador no prazo máximo de um dia útil a partir do momento da solicitação, ou em prazo inferior quando caracterizada a urgência.
11.10 No caso de situações de divergências médica ou odontológica a respeito de autorização ou avaliação prévia é garantida a definição do impasse através de junta constituída pelo profissional solicitante ou nomeado pelo BENEFICIÁRIO, por médico da CONTRATADA e por um terceiro, escolhido de comum acordo pelos dois profissionais acima nomeados, cuja remuneração ficará a cargo da CONTRATADA.
CAPÍTULO V – DA REDE DE PRESTADORES
11.11 É facultada a CONTRATADA a exclusão ou substituição de prestadores de serviço.
Parágrafo Único. A exclusão ou substituição de entidade hospitalar por outra equivalente, se dará mediante comunicação prévia ao CONTRATANTE e a ANS, com 30 (trinta) dias de antecedência, ressalvados desse prazo mínimo os casos decorrentes de rescisão por fraude ou infração das normas sanitárias e fiscais em vigor, conforme o art. 17, parágrafo 1° da Lei nº 9.656/98.
11.12 Nos casos em que houver substituição de estabelecimento hospitalar por vontade da CONTRATADA durante período de internação do BENEFICIÁRIO, o estabelecimento obriga-se a manter a internação e a CONTRATADA, a pagar as despesas até a alta hospitalar a critério médico, na forma do contrato, conforme o art. 17, parágrafo 2° da Lei nº 9.656/98.
11.13 O redimensionamento da rede hospitalar por redução ocorrerá mediante prévia autorização expressa da ANS, conforme determina o art. 17, parágrafo 4º da Lei nº 9.656/98.
11.14 Os BENEFICIÁRIOS terão conhecimento da rede de prestadores através da Relação de Prestadores de Serviço Próprios / Credenciados / Contratados da CONTRATADA, cuja atualização se dará periodicamente, e também disponíveis para consulta na sede da CONTRATADA e na sua página na Internet www.saobernardosaude.com.br.
11.15 Em havendo alterações nas normas emanadas pela Agência Reguladora sobre o tema, as mesmas serão aplicadas nas respectivas vigências.
TÍTULO XII – DA FORMAÇÃO DO PREÇO E DO PAGAMENTO
12.1 O valor a ser pago pela cobertura assistencial contratada é pré-estabelecido.
12.2 O CONTRATANTE pagará à CONTRATADA, via fatura mensal, a importância estipulada neste contrato, que é obtida pela soma dos valores das mensalidades de acordo com a faixa etária em que cada BENEFICIÁRIO esteja inscrito no plano (titulares e dependentes), acrescidos dos valores correspondentes à taxa de inscrição.
12.3 Será de responsabilidade dos BENFICIÁRIOS TITULARES INATIVOS (demitidos e aposentados), conforme regras específicas previstas neste contrato, o pagamento mensal, via boleto, da importância estipulada contratualmente entre CONTRATANTE e CONTRATADA que é parte integrante deste contrato.
12.4 A Taxa de Inscrição ou reinclusão por BENEFICIÁRIO está prevista na Proposta de Adesão, parte integrante deste contrato, e será cobrada da CONTRATANTE juntamente com a mensalidade do mês imediatamente subsequente à solicitação.
12.5 As faturas/boletos das mensalidades serão pagas até o dia previsto na Proposta de Adesão, parte integrante
do presente contrato, podendo a CONTRATADA adotar a forma e a modalidade de cobrança que melhor lhe aprouver.
§1º. Os pagamentos deverão ser realizados nas agências bancárias relacionadas no documento de cobrança.
§2º. Quando a data de vencimento cair em dia em que não haja expediente bancário, o pagamento poderá ser realizado até o primeiro dia útil subsequente.
12.6 Se a CONTRATANTE não receber documento que possibilite realizar o pagamento de sua obrigação até cinco dias antes do respectivo vencimento, deverá solicitá-lo diretamente à CONTRATADA, para que não se sujeite a consequência da mora.
12.7 As faturas emitidas pela CONTRATADA serão baseadas na comunicação de movimentação de pessoal enviada pela CONTRATANTE.
Parágrafo Único. Na falta de comunicação em tempo oportuno, de inclusão de beneficiários, a fatura se baseará nos dados disponíveis, realizando-se os acertos nas faturas subsequentes.
12.8 Não haverá distinção quanto ao valor da contraprestação pecuniária entre os BENEFICIÁRIOS que vierem a ser incluídos no contrato e aqueles a estes já vinculados.
12.9 Ocorrendo impontualidade no pagamento da fatura mensal, serão cobrados juros de mora de 1% (um por cento) ao mês e correção monetária de acordo com a variação do FIPE Saúde (Fundação Instituto de Pesquisas Econômicas), ou outro índice que vier a substituí-lo, calculados proporcionalmente ao tempo de atraso, além de multa de 2% (dois por cento) incidente sobre o valor do débito atualizado, ou ainda, conforme o caso, ressarcimento por perdas e danos, honorários advocatícios e reembolso de custas judiciais.
12.10 O atraso no pagamento da mensalidade por período superior a 15 (quinze) dias consecutivos, implicará, sempre, na suspensão total dos atendimentos até a efetiva liquidação do débito, nos termos do artigo anterior, e sem prejuízo do direito da CONTRATADA denunciar o contrato e proceder a sua cobrança judicial ou extrajudicialmente.
TÍTULO XIII – DO REAJUSTE
13.1 Para fins deste contrato é considerado reajuste qualquer variação positiva na contraprestação pecuniária, inclusive quando decorrente de revisão ou reequilíbrio econômico-atuarial.
13.2 O reajuste anual deste contrato será aferido e aplicado conforme o número de participantes na data desta contratação e na data de aniversário do contrato durante a sua vigência, conforme disposto neste Título.
13.3 O número de BENEFICIÁRIOS participantes no contrato para fins de reajuste será aferido anualmente no mês de sua contratação ou no mês de aniversário durante a sua vigência, independentemente do plano contratado e do numero de beneficiários participantes no mês de aplicação do reajuste.
CAPÍTULO I – DO AGRUPAMENTO DE CONTRATOS COLETIVOS PARA FINS DE REAJUSTE
13.4 O contrato coletivo que possuir menos de 30 (trinta) participantes no mês de sua contratação ou no mês de aniversário do contrato durante a sua vigência, será reajustado através do critério de agrupamento de contratos coletivos estabelecido neste Capítulo, que tem por finalidade promover a distribuição do risco inerente à operação de cada um dos contratos agrupados.
13.5 A apuração da quantidade de BENEFICIÁRIOS será feita anualmente, no mês de sua contratação ou no mês de aniversário do contrato durante a sua vigência, sendo que a variação no número de participantes nos meses subsequentes àquele da contratação ou no seu aniversário não irão interferir no agrupamento.
Parágrafo Único. Ocorrendo alteração na quantidade de BENEFICIÁRIOS deste plano após a apuração prevista neste item, ainda assim, este contrato permanecerá dentro do agrupamento e assim será considerado para fins da apuração do cálculo e aplicação do reajuste, sendo feita nova aferição da quantidade de BENEFICIÁRIOS a cada aniversário do contrato.
13.6 Após a apuração da quantidade de BENEFICIÁRIOS a que se refere o item anterior, a CONTRATADA calculará anualmente um único percentual de reajuste que será aplicado para todos os contratos participantes do
“agrupamento”, respeitada a data de aniversário de cada um deles, conforme a metodologia de cálculo a seguir descrita:
