Porque o diagnóstico do hipotireoidismo subclínico não é simples 03/02 08h00

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Dra. Suemi Marui Serviço de

Endocrinologia e Metabologia

Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

Dra. Natasha

Scaranello Cartolano Endocrinologia e Metabologia

Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

Porque o diagnóstico do hipotireoidismo subclínico não é

simples

03/02 • 08h00

Videoconferência através do Bluejeans– Meeting URL (computador): bluejeans.com/306185511 e Meeting ID (Dispositivos móveis): 306185511

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Atualização em Temas Relevantes na Prática Clínica

M.M., 50 anos

QD: TSH alterado

Paciente refere que durante check up com ginecologista, apresentou TSH elevado.

Refere dificuldade para perder peso nos últimos anos. Nega alteração do sono.

Refere estar um pouco desanimada neste último ano. Pele mais seca.

HI ressecado, 1 x a cada 2-3 dias.

Ciclos menstruais ausentes com uso de Mirena.

Nega DM ou HAS.

Nega tabagismo. Etilista social.

Nega uso de medicações.

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Exame físico

PA: 120 x 80 mmHg. FC: 84 bpm IMC: 29 kg/m²

Restante: ndn

Tireoide: não palpável

(4)

TSH: 5,7 mIU/L

(VR: 0,27 a 4,20 µIU/mL)

T4L: 1,01 ng/dL

(VR: 0,93 a 1,70 ng/dL)

Colesterol total: 210 mg/dL HDL: 45 mg/dL

Restante normal

Exames laboratoriais

(5)

O que fazer a seguir ?

1)

Introduzir levotiroxina 1,6 mcg/kg de peso

2)

Introduzir levotiroxina 25 mcg ao dia

3)

Repetir os exames e solicitar US tireoide

4)

Repetir os exames e solicitar anticorpos antitireoidianos

5)

Somente observar

http://gg.gg/endocrinologia01

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Porque o diagnóstico do hipotireoidismo subclínico

não é simples

Unidade de Tireoide

Disciplina de Endocrinologia e Metabologia Hospital das Clínicas

(7)

Atualização em Temas Relevantes na Prática Clínica • Assessora em Endocrinologia

Declaração de conflito de interesse

(8)

Ossos

Ações dos hormônios tireoidianos

(9)

Regulação dos hormônios tireoidianos

T4

T3 TSH

Modificado Medscape

(10)

T4L TSH

Over R 2010

(11)

Deficiência na ação periférica de hormônios tireoidianos

Hipotireoidismo

(12)

Hipotireoidismo primário

Mais frequente

Hipotireoidismo secundário

Tumor, d.

genético, Sheehan

Hipotireoidismo terciário

Tumor, irradiação

Resistência aos hormônios tireoidianos

Mutação THRe

Hipotireoidismo central

(13)

Hipotireoidismo primário

T. Hashimoto

Cirurgia

Irradiação externa ou Radioiodoterapia

Drogas: iodo, amiodarona, lítio, IL, interferon, inibidores de check point

(14)

Hipotireoidismo primário

T. Hashimoto US tireoide

MCChammas

Anticorpo

antitireoperoxidase Anti-TPO +

(15)

Diagnóstico de hipotireoidismo

Clínica

• Temperatura

• FC

• Reflexo Aquileu

1950

1965

NEJM 2015

ICHC-2012

Hipotireoidismo

T4 TSH

(16)

Definição

Hipotireoidismo primário

TSH ↑

Hipotireoidismo clínico

T4L ↓

TSH ↑↑↑

Hipotireoidismo subclínico

T4L normal

TSH > VR

Hipotireoidismo

VR: valor de referência

(17)

Valores de Referência

(18)

• Intervalo em que 95% dos indivíduos que são aparentemente eutireoidianos estão

• Sem tireoide visível ou ausência de bócio palpável

• Anti-TPO e anti-Tg negativos

• Ausência de história pessoal ou familiar de disfunção tireoidiana

• Sem uso de medicações (exceto contraceptivos)

TSH

(19)

(20)

Laboratórios de análises clínicas

• 0,27 a 4,20 µIU/mL

• 0,50 a 5,20 μUI/mL

• 0,45 a 4,5 μUI/mL

• 0,46 a 4,68 μUI/mL

• 0,50 a 4,90 μUI/mL

⮚ Eletroquimioluminescência N=230 doadores HC-FMUSP

• Anti-TPO e anti-Tg=negativos

• De 0,18 a 5,29 µIU/mL

• Média= 1,66 ± 1,22 µIU/mL

• Mediana=1,91 µIU/mL

• VR: 1,26 a 4,74 µIU/mL

TSH

(21)

Gurgel, MH. 2020;64/4

Fortaleza (CE)

TSH

VR: 0,56 a 4,45 mIU/L

(22)

Kalaria T, 2021

TSH

(23)

Kalaria T, 2021

(24)

Não existe consenso para uso de mesmo ensaio

(25)

Fatores que influenciam os valores de hormônios tireoidianos

● Suficiência em iodo

● Idade

● IMC

● Hora da coleta

● Variabilidade individual

(26)

Vitaminas com iodo

Cesar JA, Santos IS, Black RE, Chrestani MAD, Duarte FA, Nilson EAF. Iodine status of brazilian school-age children:

A national cross-sectional survey. Nutrients 2020;12(4)

Global scorecard of iodine nutrition in 2020

in the general population based on median urinary iodine concentration (mUIC) in school-age children

(27)

Distribuição de TSH por idade

20-49 50-59 60-69 70-79 >=80 ^TSH

TSH

Faixas de idade

De 20 a 59 anos

De 60 a 79 anos

≥ 80 anos

VR 0,4 – 4,3 0,4 – 5,8 0,4 – 6,7

Fontes, R et al. Thyroid Research 2013

Idade

TSH

(28)

Idade

Bremner AP, 2012

T4L

1,09 1,16 1,20 1,30

ng/dL

Chaker L, 2016

Rotterdam Study

(29)

Não existe consenso para uso de valores de referência de acordo com a idade

> 70 anos

(30)

Ehrenkranz J, 2015

TSH

Ritmo circad ian o

TSH

(31)

Ehrenkranz J, 2015

Ritmo circad ian o

T4L

(32)

Índice de Massa Corpórea

IMC

TSH

Knudsen N, 2005

T4L

(33)

Pré e pós-cirurgia bariátrica (12 meses)

IMC

Moulin de Moraes C, 2005

(34)

Ossos

IMC Leptina

(35)

Não existe consenso para uso de valores de referência de acordo com IMC

Obesidade mórbida

(36)

Variabilidade individual

(37)

(38)

COLOCAR VARIACAO INDIVIDUAL REPETICAO DO EXAME

Meyerovitch, 2007 Arch Intern Med

TSH

5 anos

TSH

(39)

• Frequentemente se valores

< 7

^mIU/L

• Idosos

TSH normaliza

Variabilidade TSH

TSH

Taylor PN, 2018

(40)

Evolução para hipotireoidismo

(41)

Hipotireoidismo subclínico

Hipotireoidismo leve

Hipotireoidismo

clínico

(42)

Probabilidade de hipotireoidismo

Vanderpump MPJ ,1995

Variabilidade TSH

(43)

• Risco de desenvolver hipotireoidismo clínico

• TSH > 6,0 mIU/L

• 2,6%/ano

• 33% em 20 anos

• Anti-TPO +

• 2,1%/ano

• 27% em 20 anos

• TSH >6,0 mIU/L e Anti-TPO +

• 4,3%/ano inicialmente

• 55% em 20 anos

• TSH normal e Anti-TPO ausente: 4%

Estudo de Whickham

Variabilidade TSH

Vanderpump MPJ ,1995

(44)

Tireoidite de Hashimoto

Anticorpo anti- tireoperoxidase +

(45)

Peeters RP. 2017

Cirurgia

Irradiação externa e Radioiodoterapia Drogas: iodo, amiodarona, lítio, IL, interferon, inibidores de check point Internação-doença

Tireoidite subaguda Exames contrastados

(46)

M.M., 50 anos

QD: TSH alterado

Refere dificuldade para perder peso nos últimos anos.

Refere estar um pouco desanimada neste último ano. Pele mais seca.

HI ressecado, 1 x a cada 2-3 dias.

(47)

TSH: 5,7 mIU/L

(VR: 0,27 a 4,20 µIU/mL)

T4L: 1,01 ng/dL

(VR: 0,93 a 1,70 ng/dL)

Colesterol total: 210 mg/dL HDL: 45 mg/dL

Restante normal

(48)

O que fazer a seguir ?

1)

Introduzir levotiroxina 1,6 mcg/kg de peso

2)

Introduzir levotiroxina 25 mcg ao dia

3)

Repetir os exames e solicitar US tireoide

4)

Repetir os exames e solicitar anticorpos antitireoidianos

5)

Somente observar

(49)

Peeters RP. 2017

TSH 10 mIU/L

(50)

Peeters RP. 2017

TSH > 10 mIU/L

(51)

Peeters RP. 2017

TSH < 10 mIU/L TSH -- 7 mIU/L

(52)

Exames laboratoriais

23/04 06/07

TSH mIU/L 5,7 7,2

T4L ng/dL 1,01 1,01

Anti-TPO (<9 IU/L) 87 Col Total mg/dL 210 190

HDL mg/dL 45 49

50 anos

Considerar tratar Hipo SC: Tireoidite de

Hashimoto

(53)

Atualização em Temas Relevantes na Prática Clínica • Levotiroxina sódica em jejum

• Dose: 25 a 50 mcg ao dia

• Risco de induzir hipertireoidismo:

• arritmias, angina, perda óssea e fraturas

• Mudança nos hábitos de vida

• Mais coletas de sangue-visitas médicas

Tratamento

(54)

Exames laboratoriais

23/04 06/07

TSH mIU/L 5,7 6,5

T4L ng/dL 1,01 1,01

Anti-TPO (<9 IU/L) < 2 Col Total mg/dL 210 190

HDL mg/dL 45 49

50 anos

Tendência TSH

Sintomas e sinais

?

(55)

Zulewski, H. 1997

< 55 anos

Hipotireoidismo >5 Eutireoidismo <3

Sintomas e sinais

(56)

Peeters RP. N Engl J Med ;376:2556-2565

Peeters RP. 2017

(57)

Idade

Anti-TPO + TSH

> 7,0 e < 10 mIU/L

> 70 anos

Seguir

< 70 anos

Considerar tratar

< 7,0 mIU/L

Tendência TSH

Individualizar

Sugestão

(58)

Idade

Anti-TPO negativo

TSH

> 7,0 e < 10 mIU/L

> 70 anos

Seguir

< 70 anos

Tendência TSH

Considerar tratar

< 7,0 mIU/L

Seguir

Sugestão

(59)

Conclusões

Ao avaliar a função tireoidiana:

● Por que está avaliando

● Idade

● História

• Uso de medicações

• Dor cervical prévia

• Doença recente

• Comorbidades: obesidade

● Laboratório

● Horário da coleta

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Agradecimentos

Prof. Berenice B. Mendonça Prof. Ana Claudia Latronico Residentes e Preceptores

Disciplina de Endocrinologia e Metabologia -HCFMUSP