Rev. Soc. Bras. Med. Trop. vol.12 número1

T R A T A M IE N T O DE L A T O X O P L A S M O S IS , O B S E R V A C IO N E S

E N 112 P A C IE N T E S

Franci sco Biagi *

E n los ú ltim o s 5 an os h e m o s tra ta d o 1 1 2 casos d e toxop lasm osis. L a m a y o r p a r te p resen tab a a b o r­ tos o c o r io r r e tin itis ; a lg u n o s p re s e n ta b a n m e n in g o -e n c e fa litis , m io c a rd itis y o tra s form as. O cho p o r c ie n to d e lo s p a c ie n te s p re s e n ta b a n d o s c u ad ro s a n a to m o c lín ic o s d e toxoplasm osis.

Se a d m in is tro en fo rm a a lte rn a p irim e ta m in a , s u lfa m e to p ira z in a o esp ira m icin a d u ra n te p e río d o s p rolo ng ad os, p ra c tic a n d o rea c c ió n d e S a b in y F e ld m a n cad a tres meses. L a m e ta es n e g a tiv iz a r Ia p ru e -ba serológica. Ia c u a l g e n e ra lm e n te logram os.

C lin ic a m e n te se a p rec ia c u ra c ió n a l o b se rv ar Ia d e s a p a rició n d e los fe n ô m e n o s in fla m a to rio s en e l fo n d o d e i o jo . Ia d e s a p a rició n d e a d e n o p a tía s u o tro s signos c lín ic o s , ó e l d e s a rro llo de em b arazos n o rm ales c o n p ro d u c to s n o rm a le s en m u je re s a b o rta d o ra s .

C o n s id era n d o lo s graves p ro b le m a s q u e h e m o s visto en h ijo s d e m ad re s c o n toxop lasm osis, p r e fe r i­ m os tr a ta r a éstas a n te s d e n u evos em b arazos.

IN TR O D UC C IO N

Hace 2 7 anos rea lizam o s, p o r p rim e ra vez em M éxico, un estúd io in te n c io n a d o para bus­ car toxoplasm osis y co m e n za r a d o c u m e n ta r su prevalencia1 . E n aq ue lla ocasión e n c o n tra ­ mos que en el p u e rto de T a m p ic o , de acuerdo con Ia in tra d e rm o re a c c ió n q u e d e te c ta a Ias personas que s u frie ro n en algún m o m e n to p ré ­ vio Ia infe cción p o r

Toxoplasma,

Diversos estúdios de R o ch , de V a re la y de nosotros m ism os3 han d o c u m e n ta d o q u e ésta es frecuen te el Ia R e p ú b lic a M e x ic a n a , no sólo en el h om bre, sino ta m b ié n en los anim ales dom ésticos.

Apesar de Ias evidencias ep idem ioló gica s acum uladas, el diag nós tic o de casos c lín ic o s activos se c o n firm a de m an era esporádica. S iem pre hem os c re íd o q u e esto se debe a dos

razones:

1. M uchos m édicos no están d e b id a m e n te inform ados o no tie n e n presente el posible

diag nóstico de toxoplasm os is d u ra n te su e je ric io pro fe sio n al; q u iz á les o cu rre que, al consid eraria c o m o una parasitosis poco co- m ú n , to m a n en cuenta o tro s posibles diagnós­ tic os a n te sus pacientes.

2. Es m u y contado s servicios m édicos se practic a alguna prueba inm u n o ló g ica de diag­ nóstico de to xo pla sm os is, Io cual hace que m uchas veces, aún cua ndo el m é dico piense en ella, no tenga Ia possibilidad conc reta de con­ firm a r su dia gnóstico; esto, en p arte, se debe a q ue Ias pruebas son costosas, tie n e n poca de­ m anda e im p lic an d ific u lta d e s técnicas.

E n los ú ltim o s c u a tro anos, hem os ate n d i­ do 1 1 2 pacientes y es nuestro deseo relatar algunas de Ias observaciones q ue nos parecen de m a y o r interés m éd ic o , recogidas a Io largo de esta e xp erie n cia .

TIPO S A N A T O M O C L ÍN IC O S

L a to x o plasm o sis suele ser a s in to m ática, es­ p e c ia lm e n te en \os ad ulto s, pero puede origi­ nar los siguientes cuadros an ato m o clín ic o s: a b o r to , c o rio rre tin itis , m e ning oe nce fa litis,

* Professor d e P a ra s ito lo g ia M é d ic a U .N .A .M . M ie m b r o d e L a A c a d e m ia N a c io n a l de M e d ic in a ; F e lix Cuevas —

1 2 7 -3 0 1 — M é x ic o 12, D . F . M é x ic o

m ioc arditis , fie b re e ru p tiv a , fie b re ganglionar y otros m enos com unes.

G e n era lm en te los pacientes presentan uno de estos cuadros, sin em ba rgo , el 8 por cie n to presentó dos tip o s a n a to m o c lín ic o s , por ejem -plo m io card itis y fie b re gang lion ar, c o rio rre tnitis y ab ortos , fie b re eru p tiv a y c o rio rre tin itis, etc. Esta d o b le presentación de Ia to x o -plasmosis debe ser te n id a en cu enta cua ndo se hace Ia historia c lín ic a.

ABORTO

H asta el m o m e n to de hacer Ia ta b u la c ió n dei presente tra b a jo , h abíam o s te n id o ocasión de ate n d er 4 9 m ujeres q u e h a b ía n presentado desde un o hasta c u a tro a b orto s prévios. E n estas pacientes en co n tram o s reacción de S abin y F e ld m a n (R S F ) positiva a títu lo s de 1 :1 6 o m ayores, ge ne ra lm en te de 1 :2 5 6 . E n estas pa­ cientes se hic ie ro n los estúdios p e rtin en te s pa­ ra descartar otra s causas de a b o rto , p o r ejem -p lo, curva de to le ran cia a Ia glucosa, -pruebas de T 3, T 4 y otras d e te rm in a c io n e s h orm o na -les, reacciones feb riles , etc. To d as ellas presen-taban el h á b ito de co m er carne poco cocida o bien Ia convivência estrecha con gatos.

A n te el c rité rio senalado se p la n te ó Ia pos-sibilidad diagnostica de tox opla sm os is y se es-ta b le ció Ia siguiente c o n d u ces-ta te ra p ê u tic a : a) com er carne bien cocida y e lim in a r Ia relación con gatos, b) e vitar em barazos, c) to m a r q u i­ m io te ra p ia co ntra

Toxoplasma.

La d u ra c ió n dei tra ta m ie n to

necesario para

A l negativizarse Ia R S F se a u to riz ó el em -barazo y a Ia fecha, hem os logrado o nc e em b a­ razos que p ro d u je ro n hijos norm ales y libres de toxoplasm osis. A l n a c im ie n to se p rac ticó en los ninos, y s im u ltá n e a m e n te en sus m a­ dres, Ia R S F y una d e te rm in a c ió n d e Ig M : co n­ sideram os q ue los hijos estaban libres de to x o ­ plasmosis po rq u e Ia R S F fu é negativa y Ia Ig M se encon tra ba en valores norm ales.

E n algunas pacientes se ha re p e tid o Ia R S F p o s terio rm ente, ta m b ié n con resultados nega­ tivos; en otras se ha observado re c a íd a seroló-gica.

C on trastan do con Ia situac ión antes plan-teada, tu vim o s el caso de una m ad re con to x o ­ plasmosis asin to m á tic a , en el q u e co n­ firm a m o s el diagnóstico de toxoplasm o sis neo-natal con severas lesiones retin ian as en su pri-m er h ijo, a los 9 pri-meses de edad. T e n ie n d o Ia

m ad re R S F 1 :2 5 6 , y al haber te n id o u n hijo con toxo pla sm os is n eon ata l, indica m os tra ta ­ m ie n to a Ia m a d re , así c o m o e v ita r em barazo. Esta pa cie n te no siguió Ias indicaciones y a p ro x im a d a m e n te un an o despues vin o a con­ sulta con su segundo p ro d u c to ,

una

E l caso antes re la ta d o es e x tre m a d a m e n te interesante, pues d em u estra q u e Ia transm isión tra ns p la cen ta ria de Ia to xoplasm o sis puede o c u rrir en dos em barazos consecutivos; aún cuando esta observáción p u d ie ra no te n e r va­ lor e s ta d ís tico , senala un hecho im p o rta n te ; a n te Ia gravedad de Ia toxoplasm o sis neonatal, nosotros p re fe rim o s aconsejar a nuestras pa­ cientes el tra ta m ie n to c o m p le to antes de aven-turarse a un nuevo e m b ara zo . C ie rto q u e un em b ara zo en una m u je r con toxoplasm osis as in to m á tic a p ud ie ra ev o lu cio n ar n o rm a lm e n ­ te en el 5 0 p o r c ie n to de los casos2 y ta m bién es c ie rto q ue Ia toxoplasm o sis a d q u irid a por v ía tra ns p la ce n ta ria no siem pre causa p ro ble­ mas graves; sin em b arg o, para m is pacientes p re fie ro Ia m e jo r p ro te c ió n co n tra el ries-go de c o n tin u a r te n ie n d o ab o rto s o de tener un h ijo h id ro c é fa lo o co n retraso m e n ta l.

Seis por c ie n to de Ias m ujeres q u e presenta-ban ab o rto s en re la c ió n a Ia toxoplasm osis ta m b ié n pre sentaban c o rio rre tin itis ; por este m o tiv o , el ex a m e n cuidadoso dei fo n d o dei o jo , previa d ila ta c ió n d e Ia p u p ila , realizado p o r o fta lm ó lo g o e x p e rto , debe ser un estúdio ru tin a rio en to d a m u je r q u e presenta abortos. E n tre o tra s cosas, esto p e rm ite e v ita r un dano re tin ia n o m a y o r al establecerse el diagnóstico o p o rtu n a m e n te , cabe sefíalar q u e estas m u je ­ res v in ie ro n a cons ulta p o r m o tiv o d e sus ab o r­ tos y aú n no h a b ía n n o ta d o sin to m a to lo g ia re fe re n te a su p ro b le m a o cular.

C O R IO R R E T IN IT IS

Janeiro-Dezembro, 1978

Rev. Soc. Bras. Med. Trop.

para histoplasm osis, V D R L , as í c o m o ausência de indicadores c lín ic o s de tu be rcu los is y onco-cercosis. T a m b ié n en este caso, p rá c tic a m e n te todos los pacientes senalaban an tec ed entes de comer carne in s u fic ie n te m e n te co cida o de re­ lación cercaria con gatos.

De los 4 7 casos de c o rio rre tin itis aten did os , cuatro presentaban adem ás ab orto s, uno , me-' ningoencefalitis, dos, a d e n o p a tía s de evolu-ción crônica, y en o tro pac ien te, al hacer in-terro gatorio cuid ad oso en c o n tra m o s q u e ha-bía sufrido una fie b re e ru p tiv a pocas semanas antes de iniciar su p a d e c im ie n to oc ular.

Algunos de estos casos de c o rio rre tin itis fueron encontrados al hacer un ex ám en de fondo de o jo y antes de q ue presentaran sinto­ m atologia oc ular; en estos se tra ta b a ge neral­ mente de lesiones pequenas y sobre to d o , p e ri­ féricas. Las lesiones p eriféric as a veces han pasado inadvertidas al e xám en endoscópico prácticado por algunos o fta lm ó lo g o s , Io cual nos hace e n fa tiza r Ia im p o rta n c ia d e q ue este exámen debe hacerse con especial cu id ad o.

La m a yo r p a rte de estos pacientes v in ie ro n referidos por algún o fta h n ó lo g o q u ie n nos en-com endaba c o n d u c ir Ia q u im io te ra p ia de Ia t o ­ xoplasmosis. Pocas lesiones eran de gran ta-mano y en estas pacientes el grado de afec ción de Ia fu n c ió n visual era considerable.

Es intere sante re co rd ar el caso de un nin o que desde los tres meses de edad presentó es­ trabism o, pero a pesar de Ia insistência dei pa­ dre, el pediatra no le d ió im p o rta n c ia al p ro ­ blema; un o fta lm ó lo g o co ns u ltad o a los 6 m e ­ ses de edad dei nin o , ta m p o c o le d ió im p o r­ tancia al p ro b le m a dei estrabism o ni practicó examen de fo n d o de o jo ; cu and o o tro o fta l­ mólogo fu e co ns u ltad o a los 9 meses de edad, éste e n c o n tré sendas lesiones en am bas zonas centrales dei fo n d o de o jo . A ú n cu ando el tr a ta ­ m iento logró c o n tro la r Ia parasitosis, las lesio­ nes retinianas eran ya s u fic ie n te m e n te grandes para que a los 4 anos de edad el n in o se en con ­ trara im pos sibilitad o para leer y tu v ie ra que cam inar to c a n d o los o b je to s de Ia estancia, pues sólo p e rc ib ía im ágenes en Ia p a rte p e rifé ­ rica de su cam po visual. Si el diag nós tic o se hubiera establecido al te rc e r mes de edad el dano de Ia fu n c ió n visual h ub ie ra sido m en o r. O tro caso q ue nos parece inte re sante es el de una jov en , q u e a pesar de ha ber sido tr a ta ­ da d urante 5 anos, cu and o nos fu e re m itid a a consulta aú n te n ía lesiones activas de to x o ­ plasmosis; esto ilustra q u e esta parasitosis puede evolu cion ar d u ra n te varios anos m a n te n ie n -do su activ id ad in fla m a to ria , e inc re m e n ta n d o

Ia de struc ción tisular. Esta pacien te recibió un tra ta m ie n to adecuado al cabo dei cual se logró c o n tro la r Ia parasitosis; p os te rio rm ente con-tra jo m a trim o n io y ha te n id o dos hijos sanos, libres de Ia infe cc ió n.

T a m b ié n d ign o de m en ción es el caso de o tra m u je r jove n que su frió una c o rio rre tin itis de evo lu ció n aguda, de m od o q ue en 7 2 horas observó una m u y m arcada d is m in uc ió n de su capacidad visual; el o fta lm ó lo g o en co n tro am ­

plias lesiones in fla m a to ria s en ausência de des­ tru c c ió n c o rio rre tin ia n a . El uso de esteroides fu e m u y fa v o ra b le en las semanas iniciales dei tra ta m ie n to .

M E N IN G O E N C E F A L IT IS

H em os te n id o ocasión de ver oc ho casos de m en ing o en cefa litis . T o d o s ellos han sido en recién nacidos; seis han te rm in a d o con Ia de fun -ció n . E n dos ha h abid o sobrevida, observando-se un m arc ado retraso p s ic o m o to r y observando-se supone q ue habrán de presentar un retraso m ental considerable. U n o de estos presentaba además c o rio rre tin itis . E n tod os los casos ha habido un gran s u frim ie n to psicosocial en Ia fa m ilia .

O TR OS C U AD R O S A N A T O M O C LIN IC O S

D e los dos casos de m io c a rd itis en relación con

Toxoplasma

Dos pacientes han presentado fie b re e ru p ti­ va co n R S F positiva y negatividad de otras posibilidades de diagnóstico. E n uno de estos dos se des arrolló c o rio rre tin itis pos te rio rm en ­ te .

sar secuelas graves, c o m o son el retraso m en ta l y Ia ceguera, a n te Ia consulta hecha p o r estas pacientes, p re fe rim o s sugerir un tra ta m ie n to y d ife rir el p rim e r em b ara zo hasta algunos meses despues, cu ando Ia to xo plasm o sis estuviera co ntrola da .

ESQUEMAS TE R A P E U TIC O S EM PLEADO S

E n ^ o rm a a ltern a em p leam os lo s tre s m e d i­ cam entos conocidos, a las siguientes dosis:

p irim e ta m in a , 2 5 m g cada 4 8 boras espiram icina, 5 0 0 mg cada 8 horas s u lfa m e to p ira zin a , 2g cada 8 dia s

Los tra ta m ie n to s se re aliza n d u ra n te varios meses. Después de revisar nuestra casuística aún no logramos re u n ir n úm ero suficien te para c o n c lu ir en fo rm a fir m e sobre cual esque­ ma te ra p ê u tic o pud ie ra ser más e fe ctiv o . S in em bargo, siem pre hem os logrado hacer desa­ parecer Ia evidencia c lín ic a de a ctivid ad de Ia toxoplasm osis (p o r e je m p lo , las zonas de infla -m ación en Ia p e rife ria de una c o rio rre tin itis , las ad eno p atía s o el a b o rto ) p rá c tic a m e n te siem pre logram os ne gativizar las pruebas sero-lógicas o ab âtirlas a t ít u lo de 1 :4. Unos cuan-tos pacientes se m atie n en serológicam ente po­ sitivos a títu lo s m ayores sin responder ap are n­ te m e n te a Ia m edic ación; en estos casos po-d ríam os po-d u po-d ar acerca po-de Ia regu laripo-d apo-d po-de Ia to m a dei m ed ic am en to , pues es m u y interes­ sante hacer n o ta r q ue los en fe rm o s con m ejo r nivel c u ltu ra l y m ejo r ed ucació n m édica lo-gran m ejores resultados, y esto a p a re n te m e n te está relacionado con Ia buena co nciencia que estos pacientes desarrollan en relación a su pro blem a y Ia buena co la b o ra ció n q u e nos prestan al seguir p u n tu a lm e n te su tra ta m ie n to , así co m o las revisiones de c o n tro l.

Hasta Ia fecha no hem os te n id o q ue lam en­ ta r reacciones secundarias serias q u e nos desa-nim en en nuestra cond uc ta te rapê u tica .

E n las m ujeres em barazadas, cua ndo p o r Ia vigilancia que m an ten em o s se llega a cons ta tar una recaída serológica, o bien cu and o vie ne n a consulta ya em barazadas y con R S F positiva, em pleam os espiram icina. A l igual q u e o tro s autores, hem os en c o n tra d o q u e este m edica­ m en to no causa pro blem as ni al enba ra zo ni al p ro d u c to 2 .

RESPUESTÁ S E R O LO G IC A A L T R A T A M IE N T O

Casi to d o s los pa cientes que siguen el tr a ta ­ m iento indicado llegan a ne gativizar sus prue­

bas serológicas en un lapso q u e oscila e n tre 3 y 18 meses u o c a sio n alm en te algo más de tie m p o .

D u ra n te el tra ta m ie n to , a p ro x im a d a m e n te Ia m ita d de los casos m u es tran ascensos y des­ censos altern os en el t ít u lo de Ia R S F , pero con te n d enc ia descendente.

Más o m enos Ia te rcera p a rte de los pacien­ tes q u e llegan a te n e r reacciones negativas, vuelven a positivizars e algunos meses despúes, pero g e ne ralm en te con títu lo s bajos; éstos res-p on de n más ra res-p id a m e n te a un nuevo tra ta ­ m ie n to .

O tro s au tores d ic en no o b te n e r negativiza-ció n serológica pe ro siem pre han em pleado tra ta m ie n to de c o rta d u ració n .

C O N S ID E R A C IO N E S FIN A L E S

Los m ed ica m en to s c o n tra Ia toxoplasm osis a p a re n te m e n te no atraviesan Ia pared de i pseu-do q u is te y por e llo Ia desapa rició n de Ia infec-ció n no se logra c o n ra p id e z, pe ro si se m antie-ne Ia a d m in is tra c ió n de los fárm ac o s se evita Ia dis em in ación de los parásitos, q ue al parecer fin a lm e n te desaparecem .

C onsideran do q ue

Ia

N oso tros pensam os q u e las secuelas de esta en fe rm eda d son Io s u fic ie n te m e n te graves para no e x p o n e r a nuestros pacientes a ese riesgo, aún cu and o sean po co probables; si yo fu e ra el pac ie n te , escogería Ia a lte rn a tiv a de to m a r el tr a ta m ie n to en vez de jug ar al azar.

Janeiro-Dezembro, 1978

Rev. Soc. Bras. Med. Trop.

S U M M A R Y

Along the last five years we have treated

112 cases o f toxoplasmosis. The m a jo rity o f

them had abortion o r c o rio re tin itis ; a fe w had

meningo-encephalities, m iocarditis o r o th e r

forms: 8% o f the patients had tw o anatom

ocli-nical pictures a t the same time.

The patients received pyrim etham ine,

sul-phametopyrazine, o r spirom ycine on

alternat-ing periods fo r several months. A Sabin and

Feldman test was repeated every three months.

The target was obtaining negative seroiogy,

th is was accomplished on the m a jo rity o f the

cases.

From the clinicai stand p o in t cure was

sup-ported b y disapearance o f in fla m a to ry

find-ings on the fundus, disappearing o f

adenopa-th y o r oadenopa-ther signs, as fo r adenopa-the achievement o f

norma! pregnancies w ith norm a! children in

women w ith repeated abortion.

Taking in to account the serious secuelae

th a t we have seen on children fro m mothers

w ith toxoplasmosis, we p refer to treat the

women before new pregnancies.

R E FE R Ê N C IA S B IB L IO G R Á F IC A S

1. B IA G I, F .: C utire accion es con toxopla s-m in a en T a m p ic ó .

Rev.

Med.

Hosp.

1 9 5 2 .

2. D E S M O N D S , G . & C O U V R E U R , J.: E tu d e prospective de Ia toxoplasmose m a te rn e lle . C oloq u e sur Ia to -xoplasm ose d e Ia fe m m e ence inte et Ia p re ve n tio n de Ia toxoplasm ose co ng én itale, L y o n M e d. S ept. 1 9 6 9 .