MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO UNIVERSIDADE FEDERAL DE PELOTAS
FACULDADE DE MEDICINA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM EPIDEMIOLOGIA
CONSEQÜÊNCIAS NUTRICIONAIS A LONGO PRAZO DAS
DOENÇAS INFECCIOSAS AGUDAS NA INFÂNCIA.
ESTUDO DE COORTE.
MARÍA ANGÉLICA BARBOSA VERDÚN
Pelotas, RS 2007
Dados de catalogação na fonte: Vivian Iracema Marques Ritta – CRB – 10/1488
B238c Barbosa Verdún, Maria Angélica
Conseqüências nutricionais a longo prazo das
doenças infecciosas agudas na infância: estudo de coorte / Maria Angélica Barbosa Verdún. – Pelotas, 2007.
90f.
Orientador: Bernardo Lessa Horta
Dissertação (Mestrado). Programa de Pós- Graduação em Epidemiologia. Universidade Federal de Pelotas, 2007.
1. Epidemiologia. 2. Diarréia. 3. Pneumonia. 4. Coorte. I. Título.
MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO UNIVERSIDADE FEDERAL DE PELOTAS
FACULDADE DE MEDICINA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM EPIDEMIOLOGIA
CONSEQÜÊNCIAS NUTRICIONAIS A LONGO PRAZO DAS DOENÇAS INFECCIOSAS AGUDAS NA INFÂNCIA. ESTUDO DE COORTE.
DISSERTAÇÃO DE MESTRADO
MESTRANDA: MARIA ANGÉLICA BARBOSA VERDÚN ORIENTADOR: BERNARDO LESSA HORTA
CO-ORIENTADORA: ALICIA MATIJASEVICH MANITTO
A apresentação desta dissertação é exigência do Programa de Pós-Graduação em Epidemiologia da Universidade Federal de Pelotas para obtenção do título de mestre.
Pelotas, RS 2007
María Angélica Barbosa Verdún
CONSEQÜÊNCIAS NUTRICIONAIS A LONGO PRAZO DAS
DOENÇAS INFECCIOSAS AGUDAS NA INFÂNCIA.
ESTUDO DE COORTE.
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Epidemiologia da Universidade Federal de Pelotas como requisito parcial para obtenção do título de Mestre.
BANCA EXAMINADORA
Prof. Dr. Bernardo Lessa Horta (Orientador) Universidade Federal de Pelotas
Dra. Alicia Matijasevich Manitto (Co-Orientadora) Universidade Federal de Pelotas
Profª. Dra. Iná S. Santos Universidade Federal de Pelotas Profª. Dra. M. Cristina G. Barbosa e Silva
AGRADECIMENTOS
A MEUS PAIS E IRMÃO, Carlos, Maria Celsa e Roberto, que sempre tem me apoiado e incentivado meu crescimento pessoal e profissional.
AO PROFESSOR BERNARDO, meu orientador. Obrigada pela sua paciência, sinceridade, disponibilidade e apoio durante o decorrer do curso e na realização deste projeto, imprescindíveis para o meu crescimento acadêmico. A sua orientação foi um grande privilegio para mim.
A ALICIA, minha co-orientadora. Obrigada pelo tempo que disponibilizou para me ajudar na elaboração e redação deste projeto.
AO PROFESSOR CÉSAR. O meu agradecimento por permitir-me conhecer a ciência da epidemiologia da mão dos estudos do ciclo vital que ainda não está muito bem desenvolvida no meu país, Paraguai.
A PROFESSORA INÁ, revisora do projeto desta pesquisa, a minha gratidão pela valiosa contribuição e pelo carinho recebido.
AOS PROFESSORES ANA, ANA CLAUDIA, ALUÍSIO, DENISE, CORA, CECILIA, FÁTIMA, HELEN, LUIZ AUGUSTO, MARIULDA E PEDRO. Obrigada por compartilhar comigo a suas experiências e conhecimentos.
A MEUS COLEGAS, Daniele, Juliano, Luciano, Ricardo Noal, Samanta, Ricardo Haack, Rodrigo e Luiz Arthur, pela aprendizagem da convivência. A minha gratidão e especial carinho para a Camila, Adriana, Jeovany, David, Pilar, Aydin, Fúlvio, Leila, Samuel e João Luiz.
A MEUS AMIGOS, Osvaldo, Gabriel, Sabrina e Gisele, pela amizade compartilhada.
À MARGARETE, VIVIAN, MERCEDES, FABIANA, OLGA, ANGÉLICA E TIAGO, pelo carinho recebido e colaboração técnica.
AOS PARTICIPANTES do Estudo de Coorte de Nascimentos da cidade de Pelotas, RS de 1982.
A WELLCOME TRUST (MAJOR AWARDS FOR LATIN AMÉRICA ON HEALTH CONSEQUENCES OF POPULATION CHANGE) E ABRASCO, pela concessão da bolsa de estudos.
SUMÁRIO PREFÁCIO 10 PROJETO DE PESQUISA 11 1. INTRODUÇÃO 13 2. REVISÃO DA LITERATURA 14 2.1. Resultados 17 3. MARCO TEÓRICO 22
3.1. Doenças infecciosas na infância e suas conseqüências 22 3.2. Hipótese de Barker e estudos epidemiológicos do ciclo vital 23
3.3. Fatores associados ao estado nutricional 24
3.4. Avaliação do estado nutricional 26
4. JUSTIFICATIVA 28 5. OBJETIVOS 29 5.1. Geral 29 5.2. Específicos 29 6. HIPÓTESES 32 7. METODOLOGIA 33 7.1. Delineamento do estudo 33
7.2. Características da cidade de Pelotas, RS no ano 1982 33 7.3. Coorte de Nascimentos do ano de 1982 e acompanhamentos 33
7.3.1. Estudo perinatal 33
7.3.2. Acompanhamentos: 1984 e 1986 34
7.3.3. Acompanhamento: 2000 34
7.5. Critérios de inclusão 36
7.6. Definição das variáveis 37
7.6.1. Dependentes 37
7.6.2. Independentes 38
7.7. Possíveis variáveis de confusão 39
7.7.1. Medidas no ano 1982 39
7.7.2. Medidas no ano 1984 39
7.7.3. Medidas no ano 1986 39
7.8. Cálculo de poder estatístico para associações 41
7.9. Análise dos dados 41
7.10.Possíveis limitações do estudo 41
8. CONSIDERAÇÕES ÉTICAS 42
9. CRONOGRAMA 43
10.REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 44
RELATÓRIO DE TRABALHO DE CAMPO 48
ARTIGO 50 RESUMO 52 SUMMARY 53 INTRODUÇÃO 54 METODOLOGIA 56 RESULTADOS 58 DISCUSSÃO 60
COLABORADORES 63
AGRADECIMENTOS 63
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 64
TABELAS 67
NOTA PARA IMPRENSA 71
ANEXOS 73
1. Quadro das principais referências do projeto de pesquisa. 74 2. Perguntas dos questionários da Coorte de Nascimentos de
Pelotas 1982, utilizadas. 79
3. Normas para publicação. Cadernos de Saúde Pública/
PREFÁCIO
Esta dissertação de mestrado está sendo apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Epidemiologia da Universidade Federal de Pelotas, como requisito para a obtenção do título de Mestre em Epidemiologia.
O volume está dividido em quatro partes, de acordo com as exigências do programa de Pós-Graduação, conforme segue:
♦ Projeto de pesquisa: “Conseqüências nutricionais a longo prazo das doenças infecciosas agudas na infância. Estudo de coorte.” Realizado durante o curso de Mestrado em Epidemiologia (2005-2006).
♦ Relatório de trabalho de campo: Resumo das atividades executadas durante o trabalho.
♦ Artigo resultante do projeto de pesquisa: A ser encaminhado à Revista Cadernos de Saúde Pública/Reports in Public Health (CSP).
♦ Nota para imprensa: Resumo dos principais achados e contribuições da pesquisa para a divulgação nos meios de comunicação.
Conseqüências nutricionais a longo prazo das doenças infecciosas agudas na infância. Estudo de coorte.
Mestranda: Maria Angélica Barbosa Verdún Orientador: Bernardo Lessa Horta Co-orientadora: Alicia Matijasevich Manitto
Pelotas 2005-2007
1. INTRODUÇÃO
Inúmeros estudos têm demonstrado a relação entre a desnutrição e a ocorrência de doenças infecciosas, havendo uma relação de sinergismo (1-4). As infecções ocasionam uma piora no estado nutricional, ao mesmo tempo a desnutrição agrava as infecções, aumentando sua severidade e/ou prolongando sua duração, principalmente nos primeiros anos de vida (3), formando um círculo vicioso: desnutrição-infecção.
Durante o episódio de diarréia, a perda de peso está diretamente associada à duração da doença, segundo alguns autores, entre 20 e 40gramas por dia (4). Checkley e colaboradores (5) observaram que as crianças que tiveram episódios de diarréia aguda nos primeiros 6 meses de vida, apresentaram aos 24 meses de idade, um déficit de comprimento de 0,7cm (IC 95% 0,1; 1,3).
Também as infecções respiratórias baixas, como a pneumonia, estão associadas ao déficit de crescimento na infância. Rowland e colaboradores (6) observaram em Gâmbia, que a pneumonia nas crianças menores de 3 anos de idade estava associada ao déficit de 746,7 gramas/mês e a altura em 4,2 mm/mês. Victora e colaboradores (7) também observaram que as hospitalizações por pneumonia nos dois primeiros anos de vida estavam associadas ao déficit de altura/idade (Z escore) aos quatro anos de idade. Esta associação foi observada mesmo após ajuste para idade, sexo, renda mensal e o peso ao nascer.
A partir dos estudos de Barker e outros colaboradores (8-10) que observaram uma associação entre o baixo peso ao nascer e fatores de risco cardiovascular e metabólicos
posteriores, se propôs que as agressões ou insultos acontecidos durante períodos críticos da vida intra-uterina, programariam o desenvolvimento das doenças crônicas na idade adulta (11)
.
Atualmente, estudam-se os efeitos das exposições extra-uterinas sobre diferentes desfechos (12-14), através de estudos epidemiológicos do ciclo vital. Este tipo de estudo, permite avaliar os efeitos ou fatores de risco a longo prazo sobre a saúde, de exposições ocorridas em diferentes períodos do ciclo vital (15).O objetivo do presente estudo é avaliar a associação entre as hospitalizações por infecções agudas (diarréia e pneumonia) nos primeiros três anos de vida e a composição corporal e a antropometria em homens aos 18 anos de idade.
2. REVISÃO DA LITERATURA
As bases de dados MEDLINE e LILACS foram revisadas no período de janeiro de 1966 a maio de 2006. Além disso, as referências bibliográficas das publicações identificadas também foram avaliadas. Buscou-se identificar os artigos que avaliaram a associação entre doenças infecciosas na infância (diarréia e pneumonia) e o estado nutricional posterior. A pesquisa foi limitada a estudos em seres humanos que foram publicados em inglês, português ou espanhol. Foram excluídas as publicações de estudos em pacientes com doenças crônicas que produzem imunossupressão e as que avaliaram o estado nutricional num tempo menor do que 12 meses posterior à exposição (diarréia e doença respiratória), pois o presente estudo tem por objetivo avaliar os efeitos a longo prazo das doenças infecciosas na infância.
Utilizaram-se os seguintes descritores do Medical Subject Headings (MeSH): Infection, Diarrhea, Pneumonia, para definir a exposição e Nutritional Status, Survivors, Growth, Body Weight, Body Height, Obesity, Overweight, Body Mass Index, Body Composition, para definir a variável dependente. Assim, as publicações foram pesquisadas através dos termos MeSH utilizados e suas combinações (Tabela 1).
Tabela 1. Termos MeSH utilizados na revisão da literatura e artigos identificados e selecionados.
Artigos*
Termos MeSH Identificados Selecionados
Infection AND Nutritional Status 2706 8
Infection AND Survivors 152 0
Infection AND Growth 3784 4
Infection AND Obesity 572 0
Infection AND Body Height 211 2
Infection AND Body Weight 2763 2
Infection AND Overweight 560 0
Infection AND Body Mass Index 190 0
Infection AND Body Composition 83 0
Diarrhea AND Nutritional Status 2002 0
Diarrhea AND Survivors 2 0
Diarrhea AND Growth 1726 3
Diarrhea AND Obesity 155 0
Diarrhea AND Body Height 144 3
Diarrhea AND Body Weight 1596 3
Diarrhea AND Overweight 153 0
Diarrhea AND Body Mass Index 31 1
Diarrhea AND Body Composition 20 0
Pneumonia AND Nutritional Status 289 0
Pneumonia AND Survivors 13 0
Pneumonia AND Growth 673 1
Pneumonia AND Obesity 63 0
Pneumonia AND Body Height 29 0
Pneumonia AND Body Weight 500 1
Pneumonia AND Overweight 58 0
Pneumonia AND Body Mass Index 18 0
Pneumonia AND Body Composition 8 0
Total 18501 28
* O número de artigos apresentados é a soma dos artigos achados através dos termos MeSH e das referências bibliográficas de interesse das publicações identificadas.
Ao final da revisão das bases de dados foram identificados 18501 artigos, sendo que, 12 artigos preencheram os critérios de inclusão da presente revisão. (Figura 1). O Anexo 1 apresenta a descrição dos 12 artigos selecionados.
Figura 1. Fluxograma da revisão da literatura. Artigos excluídos porque não
cumpriram com os critérios de inclusão
Relevantes 28 2000
Artigos excluídos porque não cumpriram com os critérios de
inclusão Outros idiomas 2 Artigos de revisão 6 Modelos animais 2 Doenças crônicas 1 Exclusão de artigos repetidos Total final 12
2.1. Resultados
Embora países em desenvolvimento apresentem estudos avaliando o efeito da diarréia e da pneumonia na infância sobre o estado nutricional posterior, as conseqüências a longo prazo têm sido pouco estudadas (16).
Em Gâmbia, Rowland e colaboradores (17), em 1974, avaliaram o efeito dos episódios da diarréia e infecção respiratória sobre o padrão de crescimento nos três primeiros anos de vida. O estudo foi realizado em três localidades rurais com a inclusão de 152 crianças. Foram coletadas mensalmente, medidas de peso e altura e a história de morbidade. As crianças que tiveram diarréia apresentaram um déficit posterior de altura de 4,2 mm/mês (p = 0,01) e de peso de 746 g/mês (p = 0,001). Por outro lado, as infecções respiratórias não apresentaram efeito sobre o estado nutricional posterior.
Uma relação inversamente proporcional entre o número de dias que crianças com idade entre 0 e 7 anos de idade apresentaram diarréia e o ganho de altura (-0,083 + 0,028 mm/dia; p = 0,005) e de peso (-4,4 + 1,7 g/dia; p = 0,01), foi observada em 716 crianças por Martorell e colaboradores (18-20), em quatro comunidades da Guatemala. As doenças respiratórias não afetaram as taxas de crescimento (18).
Checkley e colaboradores (5) estudaram uma coorte de 224 crianças residentes em uma comunidade peri-urbana de Lima - Peru. O estudo foi realizado entre 1995 e 1998 e as crianças foram acompanhadas por 35 meses. Crianças que tiveram diarréia nos primeiros 6 meses de vida, por um período maior ou igual a 5% do total de dias de vida, foram 0,7 cm (IC 95% 0,1; 1,3) mais baixas aos 24 meses de idade comparadas com crianças da mesma
idade e sem história de diarréia durante o mesmo período de tempo.
Bohler e colaboradores (21) observaram que a diarréia é responsável por uma parte da variabilidade do escore Z de altura/idade (p = 0,04; R2 = 0,035), peso/idade (p = 0,03; R2 = 0,030).
Victora e colaboradores (7) estudaram o sinergismo entre o estado nutricional e as hospitalizações por diarréia e por pneumonia numa coorte de nascidos vivos na cidade de Pelotas-Rio Grande do Sul, Brasil. Foram analisados os dados de nascimentos do ano de 1982 (amostra 5914 indivíduos), as hospitalizações do acompanhamento do ano 1984 (amostra de 5001 indivíduos) e do acompanhamento do ano 1986 (amostra de 4774 indivíduos). As hospitalizações por diarréia durante o período 1982-1984 tiveram um efeito negativo sobre o estado nutricional posterior (acompanhamento 1986). Evidenciou-se déficit nos Z escore peso/idade (-0,27; p < 0,001) e altura/idade (-0,74; p < 0,001). No entanto, as hospitalizações por pneumonia só afetaram o Z escore altura/idade (-0,5; p < 0,001).
Em 1984, Black e colaboradores (22) utilizaram dados de estudos longitudinais em área rural de Bangladesh para avaliar as conseqüências nutricionais das doenças infecciosas, incluindo a diarréia, que foi a responsável por 20% da diferença sobre o crescimento linear entre as crianças do estudo em comparação com as referências internacionais, durante os cinco primeiros anos de vida. A diarréia associada à Shigella teve efeito negativo sobre o crescimento linear, depois de um ano de acompanhamento, logo após ajustes para altura e idade no inicio do período observado (β = -0,033; R2 = 0,026).
Moore e colaboradores (23) examinaram a magnitude da associação entre infecções por diarréia e helmintos intestinais ocorridas nos dois primeiros anos de vida e o estado nutricional posterior (2-7 anos). Os dados utilizados foram da coorte de nascimentos de Gonçalves Dias-Ceará - Brasil. O número de episódios de diarréia antes dos dois anos de idade teve uma correlação inversa com o escore Z altura/idade nas idades de 2-7 anos (p = 0,01). Após ajustar para o valor Z escore altura/idade com 2 anos de idade, a escolaridade materna e a renda, a média de episódios de diarréia aguda de 9,1 episódios/criança antes dos 2 anos de vida, esteve associada ao déficit da altura em 3,6 cm (IC95% 0,6; 6,6) aos 7 anos de idade. Depois de ajustar para as mesmas variáveis, a helmintíase precoce também esteve associada a um déficit de altura em 4,6 cm (IC95% 0,8; 7,9) aos 7 anos de idade.
Em 1997, Molbak e colaboradores (24) estudaram 1064 crianças com idade inferior a três anos, residentes num distrito peri-urbano na capital de Guinea-Bissau (África Leste). A diarréia por Criptosporidium não esteve associada ao déficit de peso (meninos 82g, IC 95% -349; 185; meninas -55g, IC 95% -353; 243) em crianças que tiveram a infecção logo após o primeiro ano de vida. No entanto, crianças que tiveram diarréia por Criptosporidium antes do primeiro ano de vida, apresentaram déficit posterior de peso (meninos -290g, IC 95% -523; -57; meninas -313g, IC 95% -590; -36) e de altura (meninos -4,7mm, IC 95% -9,4; 0,0; meninas -8,3mm, IC 95% -14,2; -2,5).
Alam e colaboradores (25) acompanharam 584 crianças de 6-48 meses de idade, em Matlam, área rural de Bangladesh. A longo prazo, crianças sem diarréia tiveram maior média de peso comparadas às crianças dos outros grupos (p < 0,005). E crianças com diarréia com sangue apresentaram menor altura (p < 0,01), comparadas às crianças dos outros grupos.
O ganho de peso no grupo sem diarréia foi maior (1866g; p < 0,05), comparado com os grupos de diarréia sem sangue e com sangue.
Torres e colaboradores (26) publicaram no ano 2000 os resultados de um estudo de coorte prospectiva feito em Bangladesh em que, estudaram a associação entre as doenças infecciosas e o déficit de crescimento. Este estudo incluiu dados de 182 crianças de 5-11 anos de idade. Os dados antropométricos foram coletados a cada quatro meses e os dados de morbidade mensalmente. As infecções mais freqüentes foram as respiratórias altas (média 27 dias/ano), seguida pelas diarréias sem sangue (não disentéricas) (média 15 dias/ano) e a disenteria (média 2 dias/ano). Após um ano de acompanhamento, o número total de dias de ocorrência de diarréia esteve associado negativamente ao ganho de peso (7g/dia de diarréia; p = 0,02), após ajuste para idade, sexo, consumo calórico-protéico e renda. A altura não esteve associada a nenhuma das categorias de doenças. Nem a incidência, nem a duração das infecções respiratórias altas estiveram associadas ao ganho de peso nem a altura.
O efeito da diarréia a longo prazo sobre o peso foi avaliado em 11 artigos (7, 17-26), encontrando-se uma associação negativa e significativa em 9 deles (7, 17-21, 24-26). Enquanto que o efeito sobre a altura foi avaliado em doze artigos (5, 7, 17-26), encontrando-se uma associação negativa e significativa em 11 deles (5, 7, 17-25). Três artigos identificaram efeitos negativos sobre o estado nutricional posterior, segundo a idade de ocorrência da diarréia (período crítico) (5, 7, 24). Em média, este período crítico foi descrito nos primeiros 24 meses de vida. Três artigos avaliaram os efeitos a longo prazo das diarréias (22-24) e dois artigos incluíram episódios de diarréia com sangue (25, 26). Dois artigos descreveram uma recuperação parcial nutricional (catch-up) depois do primeiro e do segundo
ano de vida (17, 23).
Referente aos artigos que estudaram os efeitos a longo prazo da pneumonia, dos três artigos incluídos (7, 18, 26), nenhum encontrou associação com o peso e somente um evidenciou déficit posterior na altura (7). Este artigo se diferenciou dos demais, pois foi o único estudo que descreveu somente as hospitalizações.
Todos os artigos estudaram crianças <5 anos de idade, exceto quatro (18 - 20, 26). O estudo com maior seguimento foi 5 anos após o episódio infeccioso (23). Não se identificaram estudos que avaliassem o efeito da ocorrência da diarréia e/ou a pneumonia na infância sobre o estado nutricional na idade adulta. Nenhum artigo abordando os efeitos a longo prazo sobre a composição corporal foi encontrado.
3. MARCO TEÓRICO
3.1. Doenças infecciosas na infância e suas conseqüências
As doenças infecciosas na infância são comuns, principalmente em países em desenvolvimento. Em 1980, a diarréia foi a maior causa mundial de mortalidade infantil, causando 4,6 milhões de óbitos. O soro de hidratação oral foi introduzido em 1979 e rapidamente constituiu-se na pedra angular do controle da diarréia (16, 27). Por outro lado, as infecções respiratórias agudas (IRA) em crianças, são responsáveis de 1,9 milhões aproximadamente de mortes principalmente por pneumonias, por ano (28).
Existem inúmeras publicações a respeito das conseqüências a curto prazo das doenças infecciosas na infância (6, 29). No entanto, as conseqüências a longo prazo têm sido pouco investigadas (16). Estudar os possíveis efeitos a longo prazo das doenças infecciosas na infância sobre o estado nutricional nos períodos da adolescência e posterior da vida adulta, adquire grande relevância, pois são os grupos de indivíduos sobre o quais descansam a capacidade de produção e serviço de um país. O estado nutricional do adulto está associado a sua capacidade produtiva e reprodutiva e ao o risco de desenvolver doenças crônicas. A antropometria, por ser um procedimento de fácil aplicação, econômico e não invasivo é utilizada amplamente para fins de estimação do estado nutricional (30-32).
No entanto, estudar esta associação não é fácil. A maioria dos estudos que proporcionaram resultados com os mínimos erros metodológicos e viés, são estudos epidemiológicos complexos, com altos custos e muitas vezes com longos períodos de
observação. Dentro da complexidade de poder estudar as conseqüências nutricionais a longo prazo das doenças infecciosas, tem se reportado uma interação entre as doenças infecciosas e o estado nutricional. Victora e colaboradores (7) resumiram a complicada interdependência entre eles, descritos em vários estudos, nas seguintes hipóteses: 1) O estado de desnutrição pode aumentar a probabilidade de aquisição de doenças infecciosas. 2) Uma vez adquirida uma infecção, o estado de desnutrição se deteriora mais e o grau de severidade da infecção aumenta. 3) Um episódio de infecção pode deixar a criança em estado de desnutrição.
3.2. Hipótese de Barker e estudos epidemiológicos do ciclo vital
A partir dos estudos de Barker colaboradores, na Inglaterra (8-10), que observaram uma associação entre o baixo peso ao nascer e os fatores de risco cardiovascular e metabólicos posteriores, se propôs que agressões ou insultos ocorridos durante períodos críticos da vida intra-uterina, programariam o desenvolvimento das doenças crônicas na idade adulta.
Estes estudos originaram os estudos epidemiológicos do ciclo vital, oferecendo um marco interdisciplinar nas investigações do desenvolvimento e da saúde nos seres humanos (15, 33). Os estudos epidemiológicos do ciclo vital estudam os efeitos a longo prazo, de exposições físicas ou sociais durante a gestação, a infância, a adolescência e períodos posteriores na vida adulta. Estes estudos propõem estudar a contribuição dos fatores precoces associados aos fatores posteriores na vida, para poder identificar os processos de risco ou proteção durante o ciclo da vida (15).
3.3. Fatores associados ao estado nutricional
Todo ser humano nasce com um potencial de crescimento influenciado por fatores extrínsecos (ambientais) e intrínsecos (genéticos), aos quais estará exposto desde a concepção até a idade adulta (34).
• Ambientais
a) Renda e outros fatores socioeconômicos associados
A renda familiar desempenha um importante fator sobre o crescimento infantil (31, 34, 35). As crianças mais pobres apresentam prevalências de desnutrição maiores comparados às crianças de maior nível econômico. Analisando o papel da renda através da escolaridade do chefe da família e do número de bens do domicílio, confirmou-se a importância da influência desses fatores sobre o estado nutricional das crianças (34).
A prevalência de sobrepeso e obesidade é maior nas crianças cujas mães tem menor escolaridade (p < 0,01) (36), sugerindo que a educação materna é um fator de risco para a obesidade dos filhos.
A escolaridade dos familiares, mais especificamente a materna, tem uma relação próxima com a utilização da renda nos cuidados infantis (37). A maior escolaridade materna está associada com melhores cuidados preventivos e curativos das crianças (34).
As variáveis relacionadas ao domicílio também são influenciadas pelas condições socioeconômicas. A ausência de saneamento básico também pode aumentar os riscos das doenças infecciosas e parasitárias e, através delas, influenciar sobre o estado nutricional (34).
b) Morbidades
Diversos estudos têm documentado os efeitos das doenças infecciosas agudas (como a diarréia, as IRA e o sarampo) na infância e o déficit no ganho de peso posterior (29, 34). Apesar dos efeitos sobre o crescimento linear serem mais difíceis de estudar, devido principalmente a um maior intervalo de tempo (meses) para poder documentá-lo do que o necessário para documentar os ganhos de peso (dias), tem se publicado vários artigos sobre as suas conseqüências em curto e longo prazo, evidenciando déficits na altura (29, 35).
c) Alimentação
Em geral, nos países em desenvolvimento, o déficit no crescimento se inicia quando o aleitamento materno é substituído por outros alimentos tanto de menor valor nutricional ou contaminados, produzindo maior ocorrência de infecções (38). Alguns estudos têm demonstrado que os micronutrientes, os minerais e as vitaminas exercem ação sobre o processo de crescimento das crianças, tendo sua carência implicações sobre o crescimento, assim como, na resistência às infecções (29).
• Genéticos
a) Características nutricionais dos pais
Guimarães e colaboradores (35) estudaram os fatores associados à baixa estatura de crianças pré-escolares no Município de Cosmópolis, São Paulo (Brasil). Segundo os resultados das análises multivariadas, as crianças que tiveram maiores chances de déficit de estatura, foram àquelas com altura da mãe < 156,6 cm (OR 5,9; IC 95% 3,1; 11,0) e do pai < 169,8 cm (OR 4,2; IC 95% 2,1; 8,6). Em outro estudo verificou-se que a freqüência de sobrepeso e obesidade dos pais das crianças com sobrepeso e obesidade é maior do que nos pais das crianças normais (p < 0,01). (36) Checkley e colaboradores (5), no Peru, encontraram
que para cada 10 cm de diferença na altura da mãe (média 149,4cm), as crianças, aos 24 meses de idade, apresentavam um déficit de 1,5 cm (IC 95% 0,8; 2,2).
b) Peso e comprimento ao nascer
Os recém-nascidos de baixo peso (< 2500g) constituem um grupo de risco para um posterior retardo no crescimento. Além de apresentarem maiores dificuldades na amamentação, apresentam maiores ocorrências de doenças infecciosas com seqüelas importantes. O comprimento ao nascer também é descrito em diversos estudos, como um preditor do atraso de crescimento (31).
3.4. Avaliação do estado nutricional
Para avaliar o estado nutricional, utilizam-se diferentes métodos como a antropometria e a composição corporal. As medidas freqüentemente avaliadas através da antropometria são: o peso e a altura. O índice de massa corporal (IMC), também chamado de índice de Quetelet, vincula a altura ao peso através da seguinte fórmula: IMC = peso (kg)/altura (m2). Ele é utilizado também nas avaliações antropométricas, entre outras coisas, na avaliação dos riscos de sobrepeso e obesidade nos adolescentes. No entanto, ele pode classificá-los erroneamente devido às diferenças na constituição óssea, na massa muscular e nos líquidos corporais, que são diferentes entre os indivíduos (32). Uma vantagem da medição do IMC dos adultos, é que a altura permanece constante durante esta etapa, assim, estudos longitudinais baseados no IMC neste período do ciclo vital, podem refletir mudanças na massa gorda (39).
Outra forma de avaliar o estado nutricional é através dos estudos da composição corporal (40). Os componentes principais do corpo podem caracterizar-se em: atômico
(hidrogênio, carvão, oxigênio), molecular (proteínas, lipídios, água), celular (sólidos extracelulares, fluido extracelular, massa de células) e dos tecidos (sangue, ossos, tecido gorduroso, músculos, outros) (32). Estes componentes podem ser estudados através de diferentes modelos. O modelo clássico de dois compartimentos (2C) divide o corpo em massa gorda (MG) e em massa livre de gordura (MLG) (40, 41). Ele assume uma composição química constante da MLG, mas reconhece-se que esta composição pode variar entre indivíduos e também no mesmo indivíduo. Com as novas técnicas desenvolvidas nas últimas décadas e tendo em conta que a MLG esta constituída principalmente da água, proteínas e minerais, tem sido possível estudar a composição corporal através do modelo de quatro compartimentos (MG + água + proteínas + minerais) (41).
Existem diferentes técnicas para a avaliação da composição corporal. A análise da impedância bioelétrica (IBE) é um método amplamente utilizado na estimativa da composição corporal, porque é um método não invasivo, rápido, relativamente barato e proporciona uma estimativa exata da água corporal total, através da qual pode calcular a MLG (39). A IBE por ser suficientemente precisa nas medidas da composição corporal, pode ser utilizada nos estudos epidemiológicos (42). No entanto, a IBE não é um método direto da avaliação da composição corporal. Numerosas equações preditivas têm sido desenvolvidas para poder estimar a composição corporal (43, 44). Por definição, a impedância elétrica é a oposição que apresenta um corpo (por exemplo, tecido biológico) ao passo de uma corrente elétrica através dele (45).
Na revisão da literatura, descrita anteriormente, não foram encontrados artigos que tenham estudado a associação entre as doenças infecciosas e o estado nutricional posterior,
avaliado através da composição corporal. Os artigos que avaliaram os efeitos a longo prazo das doenças infecciosas sobre o a antopometria, têm apresentado seus efeitos através do déficit de peso e altura.
4. JUSTIFICATIVA
Nos anos 80, Barker propôs a hipótese das conseqüências a longo prazo na saúde como resultado de eventos ocorridos durante a gestação. Estas conclusões têm aberto uma janela às investigações da origem das doenças crônicas (15).
Os antecedentes da exposição às doenças infecciosas na infância (como a diarréia e a pneumonia aguda) de áreas em desenvolvimento e sua associação posterior sobre o crescimento dos indivíduos, foram pesquisados em vários estudos. No entanto, poucos deles têm avaliado as seqüelas potenciais a longo prazo (16). A avaliação e o conhecimento da antropometria, a composição corporal dos indivíduos e os fatores associados ao crescimento, são relevantes, pois o estado nutricional está associado à capacidade produtiva e reprodutiva dos indivíduos (30).
Os dados da Coorte de Nascimentos de Pelotas, realizada em 1982, RS-Brasil e seus respectivos acompanhamentos (31, 46) oferecem oportunidade para investigar a associação entre as hospitalizações por doenças infecciosas na infância e o estado nutricional posterior, permitindo aportar novos conhecimentos dos fatores de risco para o desenvolvimento das alterações nutricionais.
5. OBJETIVOS
5.1. Geral:
• Estudar a associação entre as hospitalizações por doenças infecciosas nos primeiros três anos de idade e as medidas de antropometria e a composição corporal nos homens aos 18 anos de idade.
5.2. Específicos: (Figura 2)
• Estudar a associação entre as hospitalizações por diarréia nos primeiros dois anos de vida (acompanhamento 1984) e as medidas antropométricas (peso, altura e índice de massa corporal) e de composição corporal (índice de massa gorda, índice de massa livre de gordura e a razão massa gorda/massa livre de gordura 2,3 ), nos homens aos 18 anos de idade.
• Estudar a associação entre as hospitalizações por diarréia no terceiro ano de vida (perguntado no acompanhamento de 1986) e as medidas antropométricas (peso, altura e índice de massa corporal) e de composição corporal (índice de massa gorda, índice de massa livre de gordura e a razão massa gorda/massa livre de gordura2,3), nos homens aos 18 anos de idade.
• Estudar a associação entre as hospitalizações por pneumonia nos primeiros dois anos de vida (acompanhamento 1984) e as medidas antropométricas (peso, altura e índice de massa corporal) e de composição corporal (índice de massa gorda, índice de massa livre de gordura e a razão massa gorda/massa livre de gordura2,3), nos homens aos 18
anos de idade.
• Estudar a associação entre as hospitalizações por pneumonia no terceiro ano de vida (perguntado no acompanhamento de 1986) e as medidas antropométricas (peso, altura e índice de massa corporal) e de composição corporal (índice de massa gorda, índice de massa livre de gordura e a razão massa gorda/massa livre de gordura2,3), nos homens aos 18 anos de idade.
• Estudar o efeito acumulado das hospitalizações por diarréia nos três primeiros anos de vida (acompanhamento 1984 e 1986) sobre as medidas antropométricas (peso, altura e índice de massa corporal) e de composição corporal (índice de massa gorda, índice de massa livre de gordura e a razão massa gorda/massa livre de gordura2,3), nos homens aos 18 anos de idade.
• Estudar o efeito acumulado das hospitalizações por pneumonia nos três primeiros anos de vida (acompanhamento 1984 e 1986) sobre as medidas antropométricas (peso, altura e índice de massa corporal) e de composição corporal (índice de massa gorda, índice de massa livre de gordura e a razão massa gorda/massa livre de gordura2,3), nos homens aos 18 anos de idade.
1982 1984 1986 2000 ANO Nascimento 12-28 meses 36-52 meses 18 anos IDADE
Figura 2. Modelos causais de associação. Hospitalizações por
diarréia e/ou pneumonia
Estado nutricional (a) (b) (c) EXPOSIÇÕES DESFECHOS
6. HIPÓTESES
• Os indivíduos do sexo masculino com antecedentes de hospitalizações por diarréia nos primeiros dois anos de vida, apresentarão aos 18 anos de idade:
o Déficit do peso o Déficit de altura
• Os indivíduos do sexo masculino com antecedentes de hospitalizações por pneumonia nos primeiros dois anos de vida, apresentarão aos 18 anos de idade:
o Déficit de altura
• Os indivíduos do sexo masculino e com antecedentes de hospitalizações por diarréia aos três anos de idade, não apresentarão déficits nas medidas antropométricas nem de composição corporal aos 18 anos de idade.
• Os indivíduos do sexo masculino e com antecedentes de hospitalizações por pneumonia aos três anos de idade, não apresentarão déficits nas medidas antropométricas nem de composição corporal aos 18 anos de idade.
7. METODOLOGÍA
7.1. Delineamento do estudo
O delineamento do estudo será de coorte prospectiva e serão analisados os dados coletados na Coorte de Nascimentos realizada na cidade de Pelotas – RS (Brasil), em 1982, e os seus respectivos acompanhamentos (1984, 1986 e 2000).
7.2. Características da cidade de Pelotas-RS no ano 1982
O estudo de coorte foi iniciado no ano de 1982 na cidade de Pelotas (situada na região sul do Brasil), com uma taxa de mortalidade infantil ao início do estudo de aproximadamente 40 mortos/1000 nascidos vivos. Sua população era de 250.000 habitantes na área urbana e a economia da região é baseada em atividades agrícola e pecuária.
7.3. Coorte de Nascimentos de Pelotas do ano de 1982 e acompanhamentos
7.3.1. Estudo perinatal
Todas as crianças nascidas entre 1o de janeiro e 31 de dezembro de 1982 nas três maternidades então existentes na cidade de Pelotas, foram identificadas e as mães foram entrevistadas logo após o parto através de um questionário aplicado por estudantes de Medicina e médicos recém-formados. Os questionários incluíram informações sobre fatores socioeconômicos e demográficos, assim como dados sobre a gestação e suas intercorrências. A amostra incluiu 5914 crianças nascidas vivas em 1982, cuja família morava na zona urbana, que foram acompanhadas em diversas ocasiões.
7.3.2. Acompanhamentos: 1984 e 1986
Em 1984 (idade média de aproximadamente vinte meses) e em 1986 (idade média de aproximadamente 42 meses) foram visitadas todas as casas (aproximadamente 70.000) da área urbana de Pelotas a procura das crianças nascidas em 1982. Depois de finalizado o censo, as crianças que ainda não tinham sido localizadas foram procuradas através do último endereço conhecido. Esta metodologia permitiu em 1984 localizar 87,2% das crianças e em 1986, 84,1% das crianças da coorte original.
Durante os estudos de acompanhamento, aplicava-se à mãe ou à pessoa responsável pela criança, questionários padronizados incluindo perguntas sobre variáveis socioeconômicas, demográficas, ambientais e referentes a aspectos da dieta, da saúde, do uso de serviços médicos (consultas preventivas, curativas e hospitalizações) e do desenvolvimento da criança. Os questionários eram aplicados por universitários das áreas da saúde e serviço social. As crianças eram pesadas com balança CMS tipo Salter, especialmente projetada para esse tipo de pesquisa domiciliar, e eram medidas deitadas com um infantômetro AHRTAG. A metodologia de pesagem e mensuração era padronizada e, antes do início de cada fase do trabalho de campo, os entrevistadores foram treinados durante diversas sessões realizadas em creches. Cerca de 5% das entrevistas e mensurações eram repetidas por um supervisor para controle de qualidade.
7.3.3. Acompanhamento: 2000
De janeiro a abril do ano 2000, todos os homens nascidos em 1982 deveriam comparecer na Junta de Alistamento Militar. Um assistente de investigação foi enviado à
Junta de Alistamento Militar para entrevistar a todos os homens e identificar se eles pertenciam à coorte original. Dos 3037 meninos nascidos na coorte, 2890 estavam presumidamente vivos e 2047 foram identificados durante o recrutamento.
De julho a setembro, todos aqueles que foram recrutados, deviam ser submetidos a um exame médico de seleção. Um grupo de pesquisadores esteve presente nessa ocasião e aqueles que foram identificados como membros da coorte, depois de assinar o termo de consentimento livre e esclarecido, passaram através dos seguintes procedimentos:
• Entrevista, através de questionário aplicado, cobrindo temas não sensíveis.
• Entrevista, através de questionário confidencial, cobrindo temas sensíveis; o questionário com um número de identificação era colocado pessoalmente pelo entrevistado numa urna.
• Medição da pressão arterial, utilizando um esfingomanômetro de mercúrio (Sankey; São Paulo - Brasil).
• Exame antropométrico, que incluiu as seguintes medidas:
o Altura parada e sentada: utilizando um estadiômetro CMS (Londres, Inglaterra).
o Peso: foram pesados vestindo shorts e utilizando uma escala analisadora de gordura corporal Tanita (modelo TBF-305; Tóquio, Japão), que estimava a composição corporal através da bioimpedância.
o Pregas cutâneas subescapular e tricipital: utilizando um calibrador de pregas Holtain com 0,2mm de precisão. (Dyfed, Inglaterra).
o Circunferência do braço: utilizando uma fita metálica não extensível com 1 mm de precisão (CMS, Londres, Inglaterra).
o Massa gorda e massa livre de gordura: estimadas através de bioimpedância. Oito entrevistadores aplicaram o questionário e mediram a pressão arterial; estas medidas foram padronizadas por um cardiologista experiente. Dos 2047 membros da coorte que se apresentaram ao recrutamento, 198 não compareceram ao exame médico. Uma equipe móvel procurou os indivíduos que não se apresentaram ao recrutamento, a partir do último endereço conhecido. Assim, 2250 (74,09%) membros da coorte foram entrevistados e adicionados 147 indivíduos que faleceram, totalizaram 78,9% dos 3037 homens da coorte original.
7.4. População alvo
Todos os homens de 18 anos de idade residentes na área urbana da cidade de Pelotas, RS – Brasil.
7.5. Critérios de inclusão
Pertencer à Coorte de Nascimentos realizada na cidade de Pelotas, RS-Brasil, em 1982 e ter sido acompanhado nos anos 1984, 1986 e 2000.
7.6. Definições das variáveis
7.6.1. Dependentes
a) Aos 18 anos de idade (acompanhamento 2000):
♦ Antropometria: Peso (quilogramas), altura (centímetros) e o índice de massa corporal (kg/m2). Tipo de variáveis: contínuas.
♦ Composição corporal: Índice de massa gorda (massa gorda em kg/altura2), índice de massa livre de gordura (massa livre de gordura em kg/altura2) e a razão massa gorda/massa livre de gordura2,3 (47, 48). Foi utilizada a equação validada por Wells e colaboradores (49, 50) para realizar os seguintes cálculos:
- Massa livre de gordura: Água corporal total/0,732. Água corporal total: 4,437 + (0,378 x peso) + (0,189 x altura) / impedância.
- Massa gorda: Massa livre de gordura - peso corporal.
7.6.2. Independentes
a) Hospitalizações por diarréia nos primeiros 2 anos de vida (acompanhamento 1984):
Tipo de variável: Dicotômica: Sim/Não e Categórica: Não, 1, >2
b) Hospitalizações por pneumonia nos primeiros 2 anos de vida
(acompanhamento 1984):
Tipo de variável: Dicotômica: Sim/Não e Categórica: Não, 1, >2
c) Hospitalizações por diarréia no terceiro ano de vida (acompanhamento 1986):
Tipo de variável: Dicotômica: Sim/Não
d) Hospitalizações por pneumonia no terceiro ano de vida
(acompanhamento 1986):
Tipo de variável: Dicotômica: Sim/Não
e) Hospitalizações por diarréia nos primeiros 3 anos de vida (acompanhamento 1984 + 1986):
Tipo de variável: Categórica: Nunca
Hospitalizações no ano 1984 Hospitalizações no ano 1986
Hospitalizações nos dois acompanhamentos f) Hospitalizações por pneumonia nos primeiros 3 anos de vida (acompanhamento 1984 + 1986):
Tipo de variável: Categórica: Nunca
Hospitalizações no ano 1984 Hospitalizações no ano 1986
7.7. Possíveis variáveis de confusão (Figura 3)
7.7.1. Medidas no ano 1982
♦ Renda familiar mensal (Salários mínimos): Tipo de variável: Categórica (<1, 1,1 -3, 3,1 -6, 6,1 -10, >10).
♦ Escolaridade da mãe (anos): Tipo de variável: Contínua.
♦ Cor da pele da mãe: Tipo de variável: Dicotômica: Branca e preta.
♦ Idade da mãe no parto (anos): Tipo de variável: Contínua.
♦ Altura da mãe no parto (cm): Tipo de variável: Contínua.
♦ Índice de massa corporal pré-gestacional da mãe (kg/m2): Tipo de variável: Contínua.
♦ Fumo materno na gestação: Tipo de variável: Categórica: Não fumou, 1 - 14 cigarros, >15 cigarros.
♦ Peso da criança ao nascer (escore Z do peso ao nascer conforme idade gestacional de acordo a curva Williams) (51): Tipo de variável: Contínua.
7.7.2. Medidas no ano 1984
♦ Escore Z peso/idade (de acordo com as curvas de crescimento publicadas pela Organização Mundial da Saúde – OMS, em 2006) (52): Tipo de variável: Continua.
♦ Tempo total de amamentação em meses: Tipo de variável: Contínua.
7.7.3. Medidas no ano 1986
VARIÁVEIS DE CONFUSÃO 1982
Fatores socioeconômicos Fatores biológicos
Renda familiar Cor da pele da mãe Escolaridade da mãe Altura da mãe no parto
Fumo materno durante a gestação Índice de massa corporal pré- gestacional da mãe
Peso da criança ao nascer 1984
Escore Z peso/idade Tempo total de amamentação
1986
Tempo total de amamentação
Figura 3. Modelo hierárquico de análise. 2000 DESFECHO ESTADO NUTRICIONAL 1984 EXPOSIÇÃO HOSPITALIZAÇÕES POR DIARRÉIA/PNEUMONIA 1986 EXPOSIÇÃO HOSPITALIZAÇÕES POR DIARRÉIA/PNEUMONIA a) b) c)
7.8. Cálculo de poder estatístico para associações
O cálculo do poder estatístico da amostra para detectar as associações entre as hospitalizações por diarréia nos primeiros três anos de vida e o estado nutricional aos 18 anos de vida nos meninos será feito a posteriori, uma vez aprovado o projeto de pesquisa e obtido as variáveis para conformar o banco de dados.
7.9. Análise dos dados
O programa Stata, versão 9.0, será utilizado na análise dos dados. Nas análises bivariadas, a significância estatística será verificada através da análise de variância. E nas análises multivariadas, serão utilizados modelos de regressão linear múltipla. A significância estatística será de p < 0,05. Aquelas variáveis cuja inclusão no modelo estiver associada com um valor de p < 0,2 serão consideradas como possíveis fatores de confusão. Uma vez que estudos descrevem diferentes comportamentos das hospitalizações segundo a renda (25, 31), será testado o termo de interação hospitalização-renda, com significância estatística de p < 0,10. O poder estatístico do estudo será calculado utilizando o programa estatístico Stata versão 9.0.
7.10. Possíveis limitações do estudo A Coorte de Nascimentos de Pelotas 1982:
♦ O estudo perinatal carece da medida do comprimento dos recém nascidos.
8. CONSIDERAÇÕES ÉTICAS
Ao realizar a coleta de dados da Coorte de Nascimentos de Pelotas 1982, utilizou-se o consentimento verbal das mães que participaram do estudo. Nos acompanhamentos dos anos de 1984 e de 1986, utilizou-se o consentimento escrito das mães participantes e no acompanhamento do ano 2000, utilizou-se o consentimento escrito dos indivíduos de 18 anos que participaram do estudo, sempre com prévia informação das atividades a realizar. O estudo da Coorte de Nascimentos de Pelotas 1982 tem a aprovação do Comitê de Ética da Universidade Federal de Pelotas (UFPel).
9. CRONOGRAMA 2005 2006 Descrição de atividades 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Elaboração dissertação X X X X X X X X X X X X X X X Análises dados X X X X Redação X X X X X Entrega de volume X Defesa dissertação X
10. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Relatório de trabalho de campo
Para a obtenção do título de Mestre em Epidemiologia do Programa de Pós-Graduação da Universidade Federal de Pelotas, requer-se uma formação prática na realização das pesquisas epidemiológicas e da coleta de dados primários. Como os dados apresentados neste projeto de pesquisa foram coletados anteriormente, foi necessário, complementar a formação dos mestrandos que analisaram dados das Coortes de Nascimentos de Pelotas, em técnicas de pesquisa de campo.
Os mestrandos participaram do Acompanhamento 2006 de uma subamostra de 27% da Coorte de Nascimentos de Pelotas 1982, que foi realizada entre fevereiro e abril de 2006. Neste acompanhamento, foram coletadas informações sobre a saúde do trabalhador, saúde bucal, outros dados comportamentais e medidas antropométricas de cintura e quadril. Os mestrandos participaram de todas as fases do trabalho de campo, desde o planejamento até a validação das digitações. Alguns resultados deste estudo serão apresentados no XV Congresso de Iniciação Científica e VIII Encontro de Pós-Graduação organizado pela UFPel (dezembro 2006). Os dois resumos estão intitulados: “Padronização na medição de cintura e quadril: descrição do procedimento para um estudo de coorte” e “Validação das digitações e controle de qualidade das entrevistas de um estudo de coorte”.
ARTIGO
A ser encaminhado à
Revista Cadernos de SaúdePública/Reports in Public Health (CSP)
Impacto nutricional a longo prazo das hospitalizações na infância.
Long term nutritional impact of hospital admissions during infancy.
Título corrido: Conseqüências das hospitalizações na infância
Maria Angélica Barbosa Verdún 1* Bernardo Lessa Horta 1
Alicia Matijasevich Manitto 1 Cesar Gomes Victora 1
1
Programa de Pós-Graduação em Epidemiologia. Universidade Federal de Pelotas, RS, Brasil.
*
Correspondência M.A.Barbosa Verdún
Programa de Pós-graduação em Epidemiologia
Av. Duque de Caxias, 250 3o andar
Pelotas, RS 96030-002, Brasil. barbosav.ma@gmail.com
RESUMO
O presente estudo teve por objetivo avaliar a associação entre as hospitalizações por diarréia e pneumonia nos primeiros três anos de vida com a antropometria e a composição corporal em homens com 18 anos de idade. Em 1982, todos os nascimentos ocorridos nas maternidades da cidade foram identificados e acompanhados inúmeras vezes. Em 2000, os homens foram identificados e examinados no momento do alistamento militar, avaliou-se 2250 indivíduos pertencentes à coorte original. Modelos de regressão linear múltipla foram utilizados nas análises multivariadas. Logo após as analises ajustadas, somente as hospitalizações por pneumonia ocorridas nos dois primeiros anos de vida estiveram negativamente associadas à altura aos 18 anos de idade. Os meninos com >2 hospitalizações, tiveram -2,40cm (IC 95% -4,19; -0,61cm) aos 18 anos comparados aos meninos sem antecedentes de hospitalizações. As hospitalizações por diarréia e pneumonia na infância não tiveram impacto sobre o peso, o índice de massa corporal e a composição corporal, sugerindo que a recuperação posterior do déficit de peso na infância não ocorreu às custas de um acúmulo de massa gorda.
SUMMARY
This study was aimed to assess the relationship between hospital admission for diarrhea and pneumonia in the first three years of life and anthropometry and body composition in 18-year-old men. In 1982, all live births in the city’s hospital were identified and followed-up several times. In 2000, males were identified and examined when enrolling in the national Army, were evaluated 2250 individuals of the original members of the cohort. Multiple linear regression models were used in multivariable analyses. When analyses were adjusted, admission for pneumonia in the first two years of life was negatively associated with later height. Boys with two or more admissions, were 2.40 cm shorter (IC95% -4.19;-0.61 cm) at age 18 compared to those without admissions. Admission for diarrhea and pneumonia in infancy did not have an impact on weight, body mass index or body composition, suggesting that later recovery of weight deficit in infancy did not occur at expense of fat mass accumulation.
INTRODUÇÃO
A partir dos estudos de Barker e colaboradores 1-3 que observaram a associação entre o baixo peso ao nascer e as doenças cardiovasculares na idade adulta, se propôs que, a exposição a condições intra-uterinas desfavoráveis durante períodos críticos da gestação, programariam o desenvolvimento das doenças crônicas na idade adulta 4. Atualmente, tem sido estudado o efeito das exposições ocorridas na infância sobre diferentes desfechos 5-7.
Na infância, as infecções ocasionam uma piora no estado nutricional. Ao mesmo tempo, a desnutrição agrava as infecções aumentando sua gravidade e/ou prolongando sua duração, formando um circulo vicioso desnutrição-infecção 8, 9.
Existem inúmeras publicações a respeito das conseqüências a curto prazo das doenças infecciosas na infância 10,11. No entanto, as conseqüências a longo prazo têm sido pouco investigadas 12. Foi feita uma revisão da literatura da base de dados MEDLINE e o estudo de Moore e colaboradores 13 foi o de maior período de acompanhamento. Após ajustes para fatores de confusão, o déficit de altura aos 7 anos de idade se manteve associado com as infecções por diarréia ocorridas nos primeiros dois anos de vida. Não foram encontrados estudos que tenham avaliado o efeito das doenças infecciosas sobre a composição corporal na idade adulta.
Estudar os possíveis efeitos a longo prazo das doenças infecciosas na infância sobre o estado nutricional nos períodos da adolescência e posteriores da vida adulta, adquire grande relevância. O estado nutricional do adulto está associado a sua capacidade produtiva e reprodutiva, entre outras funções, e ao o risco de desenvolver doenças crônicas 14, 15.
O objetivo do presente estudo é avaliar a associação entre as hospitalizações por diarréia e pneumonia nos primeiros três anos de vida com a antropometria e a composição corporal em homens aos 18 anos de idade, pertencentes a uma coorte acompanhada desde o nascimento.
METODOLOGIA
Todas as crianças, nascidas entre 1º de janeiro e 31 de dezembro de 1982 nas maternidades existentes na cidade de Pelotas, foram identificadas e as mães entrevistadas. Pelotas é uma cidade situada na região sul do Brasil e em 1982 sua população era de cerca de 250.000 habitantes e a mortalidade infantil de aproximadamente 40/1000 nascidos vivos. No início dos anos de 1984 e 1986, as 70.000 casas da área urbana da cidade foram visitadas, os nascimentos ocorridos em 1982 identificados e as mães entrevistadas. Em 2000, todos os homens nascidos no ano de 1982 deveriam comparecer à Junta de Alistamento Militar, oportunidade em que os adolescentes pertencentes à coorte de nascimentos de 1982 foram identificados e entrevistados, no momento da realização do exame médico. Além da entrevista, os adolescentes foram examinados e o peso, a altura e a composição corporal foram avaliadas 16, 17.
Na visita realizada em 1984 foi coletada informação sobre as hospitalizações por diarréia e por pneumonia ocorridas entre 1982 e 1984, enquanto que, em 1986 se questionou sobre o ocorrido em 1985. No tocante a avaliação antropométrica, a altura foi medida em centímetros, com o uso de um estadiometro CMS (Londres, Inglaterra), enquanto que o peso foi medido em quilogramas, utilizando-se uma balança Tanita (modelo TBF-305; Tóquio, Japão), que também foi utilizada na avaliação da composição corporal através da bioimpedância 16, 17. No presente estudo, serão utilizadas as seguintes medidas da composição corporal: índice de massa gorda (massa gorda em kg/altura2), índice de massa livre de gordura (massa livre de gordura em kg/altura2) e a razão massa gorda/massa livre de gordura2,3. 18, 19
Foi utilizada a equação validada por Wells e colaboradorespara calcular a massa gorda 20.
Foram analisadas as seguintes variáveis como possíveis fatores de confusão. Renda familiar ao nascer em salários mínimos (<1, 1,1 -3, 3,1 -6, 6,1 -10, >10), cor da pele materna (branca e preta), tabagismo materno na gestação (Não fumou, 1-14 cigarros, >15 cigarros), e as variáveis contínuas: escolaridade materna, idade materna no momento do parto, altura materna, índice de massa corporal pré-gestacional, estado nutricional ao nascimento (escore Z do peso ao nascer conforme idade gestacional de acordo a curva Williams) 21 e aos 2 anos (escore Z peso/idade em 1984 de acordo com as curvas de crescimento publicadas pela Organização Mundial da Saúde – OMS, em 2006) 22 e duração da amamentação em meses.
O programa Stata, versão 9.0, foi utilizado na análise dos dados. Na análise bivariada foi utilizada a análise da variância e na multivariada a regressão linear múltipla. O nível de significância estatística foi de 5,0%. O escore z do peso ao nascer foi considerado como possível fator de confusão na análise do efeito das infecções ocorridas entre 1982 e 1984, enquanto que o escore Z aos 2 anos foi considerado como possível fator de confusão para as hospitalizações ocorridas em 1985.
Nos acompanhamentos dos anos de 1984 e de 1986, utilizou-se o consentimento escrito das mães participantes e no acompanhamento de 2000 se obteve o consentimento escrito dos indivíduos.
