El significado de la alimentación y nutrición en la patogenia y prevención de los procesos diarreicos

issusiones

Washington, D.C. S e p t i e m b r e - O c t u b r e 1 9 7 4

Tema 19 d e l proyecto d e programa

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CSPI 9/DT/5 ES

31

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julio

1974

ORIGINAL: ESPAEioL

ESTUDIOS Y ESTRATEGIAS NECESARIOS

zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

PARA REDUCIR LA MORBILIDAD

Y

MORTALIDAD

POR INFECCIONES ENTERICAS

EL SIGNIFICADO DE

LA

ALIMENTACION Y NTJTRICION EN

LA

PATOGENIA

Y

PREVENCION DE

LOS PROCESOS DIARREICOS por e l

D r . Mois& B é h a r

CsP19

/DT/5

zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

(Esp

.

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EL SIGNIFICADO DE LA ALIMENTACION

zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

Y NUTRICION EN LA PATOGENIA Y PREVENCION DE

LOS

PROCESOS DIARREICOS

En l a m a y o r í a d e l o s países de América L a t i n a l o s p r o c e s o s d i a r r e i c o s c o n s t i t u y e n uno d e l o s

más

graves problemas de salud, sobre todo en los niños

pequeños. Su r e l a c i ó n con l a a l i m e n t a c i ó n y l a n u t r i c i g n es d e d o b l e v í a : por un l a d o , l a s d i a r r e a s c o n s t i t u y e n un i m p o r t a n t e f a c t o r p r e c i p i t a n t e y a g r a v a n t e d e l a d e s n u t r i c i ó n ; p o r e l o t r o , las p r á c t i c a s a l i m e n t a r i a s y e l e s t a d o n u t r i c i o n a l i n t e r v i e n e n

en

l a p a t o g e n i a d e l o s p r o c e s o s d i a r r e i c o s .

Esta i n t e r r e l a c i ó n , q u e podemos c a l i f i c a r d e s i n é r g i c a , y l a magnitud misma

d e l p r o b l e m a e x p l i c a n p o r q u é e n e l E s t u d i o d e M o r t a l i d a d e n l a Niñez patro- cinado por l a Organización Panamericana de l a Salud(1) se encontró que en t o d a l a m u e s t r a i n v e s t i g a d a l a e n f e r m e d a d d i a r r e i c a f u e

l a

c a u s a b á s i c a d e muerte más i m p o r t a n t e . S e constató, ademss, que en 60.8% de las defunciones p o r d i a r r e a , l a d e s n u t r i c i S n f i g u r a b a como c a u s a a s o c i a d a .

Q u i s i é r a m o s , p o r l o t a n t o , a n a l i z a r e n p r i m e r t e ' r m i n o cómo l o s a l i m e n t o s p o r s í mismos, y no como v e h í c u l o s d e a g e n t e s p a t ó g e n o s e s p e c f f i -

COS, pueden i n t e r v e n i r e n l a p a t o g e n i a d e l o s p r o c e s o s d i a r r e i c o s . P a r a

este propGsito, dos son los períodos de l a i n f a n c i a p a r t i c u l a r m e n t e impor- t a n t e s a examinar en relación con este problema: e l p e r í o d o d e l a c t a n c i a y e l d e d e s t e t e .

m

P a p e l p r o t l e c t o r d e l a l a c t a n c i a n a t u r a l

En e l p e r í o d o d e l a c t a n c i a ,

e l

p r i m e r a s p e c t o

a

c o n s i d e r a r es e l p a p e l de l a l a c t a n c i a n a t u r a l , a l seno materno, como p r o t e c t o r c o n t r a los f a c t o r e s a m b i e n t a l e s q u e c o n d i c i o n a n l o s p r o c e s o s d i a r r e i c o s . Desde que se i n t r o d u j o l a l a c t a n c i a a r t i f i c i a l , con leche de vaca, en forma generalizada, l a s ob- s e r v a c i o n e s clínicas y e p i d e m i o l 6 g i c a s r e v e l a r o n q u e e n l o s n i ñ o s así a l i - mentados l a f r e c u e n c i a y s e v e r i d a d d e los p r o c e s o s d i a r r e i c o s e r a n m a y o r e s q u e e n a q u é l l o s a l i m e n t a d o s

a l

seno materno. Hoy d í a se sabe que l a l e c h e humana desempeña un p a p e l p r o t e c t o r c o n t r a las i n f e c c i o n e s e n t é r i c a s , a l

menos a travgs d e l o s mecanismos s i g u i e n t e s . A c t i v i d a d e s p e c f f i c a d e a n t i c u e r p o s

Se ha demostrado que e l c a l o s t r o y l a l e c h e humana, d u r a n t e las

primeras semanas, contienen a l t a s concentraciones de inrnunoglobulinas,

sobre todo de ZgA,(2) d e n t r o d e las c u a l e s se h a n l o c a l i z a d o a n t i c u e r p o s a

a n t í g e n o s O d e e n t e r o b a c t e r i & e a s . ( 3 )

En l a F i g u r a 1 se p r e s e n t a l a concentración de IgA s e c r e t o r i a en- c o n t r a d a e n c a l o s t r o y leche de mujeres de una aldea rural de Guatemala,

Como p u e d e a p r e c i a r s e , l a c o n c e n t r a c i ó n es a l t a en e l c a l o s t r o , y aunque desciende rápidamente, todavfa se mantiene a n i v e l e s a p r e c i a b l e s al año d e l a c t a n c i a . E s c i e r t o que e s t o s a n t i c u e r p o s no a t r a v i e s a n l a p a r e d

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todo e l t r a c t o g a s t r o i n t e s t i n a l ; se c o n s i d e r a , p o r l o t a n t o , q u e pueden j u g a r un papel en l a d e f e n s a d e l h u é s p e d a c t u a n d o d e n t r o d e l lumen i n t e s t i - n a l , E s t o h a s i d o d e m o n s t r a d o e n e l c a s o d e p o l i o v i r u s . ( 4 , 5 )

F a c t o r b í f i d o

Se s a b e q u e l a s h e c e s d e n i ñ o s a l i m e n t a d o s a l seno materno son dis-

t i n t a s d e las d e l o s n i ñ o s a l i m e n t a d o s a r t i f i c i a l m e n t e

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,

y a que son de olor no d e s a g r a d a b l e y d e r e a c c i 6 n & í d a , e n c o n t r a p o s i c i t i n a las h e c e s a l c a l i n a s

y d e o l o r p f t r i d o d e n i ñ o s a l i m e n t a d o s c o n l e c h e d e vaca. E s t o se debe a que l a f l o r a i n t e s t i n a l es completamente diferente. En e l caso de niños alimentados con leche humana, d i c h a f l o r a

está

c o n s t i t u i d a c a s i e x c l u s i v a -

m e n t e p o r b a c i l o s a n a e r o b i o s gram p o s i t i v o s ( b i f i d o b a c t e r i a s )

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s mientras que

e n n i ñ o s a l i m e n t a d o s a r t i f i c i a l m e n t e , e l componente predominante es orga- nismos anaerobios gram n e g a t i v o s ( b a c t e r o i d e s ) q u e c o n s t i t u y e n t a m b i é n l a

f l o r a p r e d o m i n a n t e d e l a d u l t o . Esa d i f e r e n c i a

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se debe a l a p r e s e n c i a e n l a

l e c h e humana d e un p r i n c i p i o q u e f a v o r e c e e l d e s a r r o l l o d e las b i f i d o b a c -

t e r i a s

,

" f a c t o r b í f i d o " , (6) que no s e e n c u e n t r a e n

l a

l e c h e d e vaca. L a s b i f i d o b a c t e r i a s m e t a b o l i z a n l o s a z ú c a r e s q u e n o h a n s i d o a b s o r b i d o s e n l a s p a r t e s altas d e l i n t e s t i n o , p r o d u c i e n d o g r a n d e s c a n t i d a d e s d e d c i d o a c g t i c o

y l g c t i c o q u e s o n l o s r e s p o n s a b l e s d e l bajo pH de las heces de niños amaman- t a d o s a l seno materno. E l m i l i e u que as€ se

crea

en e l lumen i n t e s t i n a l es poco f a v o r a b l e p a r a e l e s t a b l e c i m i e n t o d e e n t e r o b a c t e r i á c e a s p a t d g e n a s y p r o t o z o o s i n t e s t i n a l e s . Estas observaciones han sido confirmadas por Mata y colaboradores(7) en Guatemala, quienes demostraron que en niños alimen-

t a d o s a l seno materno y que tensan l a f l o r a i n t e s t i n a l c a r a c t e r f s t i c a , las

i n f e c c i o n e s c o n c e p a s d e S h i g e l l a eran t r a n s i t o r i a s y no produclan enferme- dad, mientras que en niños de más edad, esas i n f e c c i o n e s se p r e s e n t a b a n a s o c i a d a s a d i a r r e a . En los n i ñ o s as€ alimentados

se

h a o b s e r v a d o t a d i d n e l t r s n s i t o d e Entamoeba h i s t o l y t i c a q u e n o l l e g a a c o l o n i z a r .

En un e s t u d i o l o n g i t u d i n a l r e a l i z a d o en u n a a l d e a r u r a l d e G u a t e m a l a , ( 8 ) e n e l que se i n v e s t i g ó l a c o l o n i z a c i ó n i n t e s t i n a l p o r e n t e r o b a c t e r i á c e a s pat6genas en niños pequeños, se e n c o n t r ó l a p r e v a l e n c i a d e i n f e c c i 6 n p o r S h i g e l l a q u e se muestra en l a F i g u r a

2.

Según

se

o b s e r v a ,

ésta

es mínima d u r a n t e l o s p r i m e r o s n u e v e meses de edad; aumenta rápidamente sobre todo después del primer año, cuando l o s n i ñ o s y a r e c i b e n b a s t a n t e s a l i m e n t o s s u p l e m e n t a -

r i o s a l a l e c h e m a t e r n a , y a l c a n z a s u máximo e n e l

t e r c e r

año cuando p r b c t i -

camente todos

l o s

n i ñ o s h a n s i d o d e s t e t a d o s p o r c o m p l e t o .

Como l o revela e l Cuadro

1,

se e n c o n t r ó tambie'n que aun cuando e n l a

m i s m a comunidad l a s s h i g e l a s son las b a c t e r i a s

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&S f r e c u e n t e m e n t e a s o c i a d a s

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)

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Estos dos mecanismos, y o t r o s aún no b i e n d i l u c i d a d o s tales como l a a l t a c o n c e n t r a c i ó n d e l i s o z i m a ( d e a c c i ó n b a c t e r i o l í t i c a ) e n l a l e c h e humana y en las heces de niños alimentados con e l l a , e x p l i c a n l a menor f r e c u e n c i a y s e v e r i d a d d e p r o c e s o s d i a r r e i c o s e n e s t o s n i ñ o s , e n c o m p a r a c i ó n con a q u é l l o s a l i m e n t a d o s a r t i f i c i a l m e n t e . E s t o

es

c i e r t o

aún

en poblaciones con un a l t o

grado de higiene ambiental y, por supuesto, es t o d a v í a

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&S i m p o r t a n t e p a r a

p o b l a c i o n e s q u e v i v e n e n c o n d i c i o n e s d e h i g i e n e a m b i e n t a l p r e c a r i a s y con

un b a j o n i v e l d e e d u c a c i ó n h i g i é n i c a , En estas

últimas,

a l a d e s v e n t a j a d e

l a a l i m e n t a c i ó n a r t i f i c i a l se a g r e g a o t r a no menos i m p o r t a n t e que es l a a l t a

contaminaci6n de l a s fórmulas lácteas p r e p a r a d a s e n e l hogar, y de l o s uten- s i l i o s con que

se

les a d m i n i s t r a , p a r t i c u l a r m e n t e e l b i b e r 6 n .

Consideramos, por l o t a n t o , que e l d e s t e t e p r e c o z y la a l i m e n t a c i ó n a r t i f i c i a l e n p o b l a c i o n e s d e b a j o n i v e l s o c i o e c o n ó m i c o y c u l t u r a l s o n p e l i - grosos. Limitan las d e f e n s a s n a t u r a l e s d e l n i ñ o c o n t r a las i n f e c c i o n e s e n t é r i c a s y l o exponen mucho

más

a l a m b i e n t e i n s a l u b r e , t o d o l o c u a l r e s u l t a e n e l d e s a r r o l l o d e f r e c u e n t e s y s e r i o s p r o c e s o s d i a r r e i c o s . E l E s t u d i o de Mortalidad en l a Niñez de

la OPS,

a l que h i c i m o s r e f e r e n c i a , c o n f i r m ó l a r e l a c i ó n e n t r e l a m o r t a l i d a d p o r d i a r r e a s y

l a s

p r s c t i c a s d e a l i m e n t a c i 6 n d e l lactante.

L a " d i a r r e a d e l d e s t e t e "

En n i ñ o s a l i m e n t a d o s

a l

seno materno y que viven en un ambiente in- s a l u b r e , l a i n t r o d u c c i ó n d e o t r o s a l i m e n t o s p a r a c o m p l e t a r s u s n e c e s i d a d e s

n u t r i c i o n a l e s y , f i n a l m e n t e , l a s u p r e s i ó n t o t a l d e l s e n o m a t e r n o , se acom- pañan de un f r a n c o aumento

en

l a i n c i d e n c i a d e p r o c e s o s d i a r r e i c o s . E s t o

se observa independientemente de l a edad a l a q u e o c u r r a e l d e s t e t e y e x p l í - ca e l por qué

en

a l g u n a s p o b l a c i o n e s l a mayor prevalencia de enfermedades

d i a r r e i c a s se o b s e r v a e n l o s primeros meses d e v i d a , m i e n t r a s que e n o t r a s e s t o o c u r r e

s61o

h a c í a e l f i n a l d e l p r i m e r año o d u r a n t e e l segundo año de vida. Esta s i t u a c i ó n h a s i d o c l a r a m e n t e d e s c r i t a p o r Gordon(9) quien epi- demiológicamente l a c a r a c t e r i z a como una e n t i d a d , con e l nombre d e " d i a r r e a d e l d e s t e t e " . Esta

no

parece estar a s o c i a d a a un a g e n t e e s p e c l ' f i c o s i n o

a

l a a l t a c o n t a m i n a c i ó n p o r b a c t e r i a s comunes que trae consigo l a a d m i n i s t r a - c i ó n d e a l i m e n t o s

a l

niño pequeño en un a m b i e n t e i n s a l u b r e .

En e f e c t o , c u i d a d o s o s e s t u d i o s b a c t e r i o l ó g i c o s r e a l i z a d o s a este

r e s p e c t o d e m u e s t r a n l a p r e s e n c i a d e un organismo patógeno en las heces de e s t o s n i ñ o s s 6 l o e n un 25% de l o s c a s o s ; tampoco e x i s t e s u f i c i e n t e e v i d e n - c i a de que esos organismos sean realmente e l a g e n t e r e s p o n s a b l e .

L a e v i d e n c i a e p i d e m i o l ó g i c a i n d i c a , s i n embargo, que este s h d r o m e

es de n a t u r a l e z a i n f e c c i o s a , p r o b a b l e m e n t e r e l a c i o n a d o con una g r a n v a r i e d a d de gérmenes, y que l o s n i ñ o s d e s a r r o l l a n e v e n t u a l m e n t e r e s i s t e n c i a a l o s mismos.

En e l Cuadro 2 se resume l a i n c i d e n c i a d e d i a r r e a s p o r g r u p o s d e e d a d en cuatro comunidades rurales de Guatemala, estudiadas cuidadosamente por

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Puede observarse que l a i n c i d e n c i a es r e l a t i v a m e n t e b a j a e n l o s p r i - meros seis meses d e v i d a , d u r a n t e l o s c u a l e s l o s n i ñ o s s o n a l i m e n t a d o s casi

exclusivamente

a l

seno materno; aumenta considerablemente

en

e l perfodo de seis meses a dos años de vida--período del destete--para descender rápidamente después de esa edad.

Lo i m p o r t a n t e d e estas observaciones es q u e c o n v i e n e r e f l e x i o n a r en cuanto a l a edad en que debe recomendarse l a a l i m e n t a c i ó n s u p l e m e n t a r i a

a l seno materno en poblaciones de muy b a j o n i v e l d e s a n e a m i e n t o a m b i e n t a l . Debe s o p e s a r s e l a s p o s i b l e s v e n t a j a s n u t r i c i o n a l e s d e l a i n t r o d u c c i ó n d e

a l i m e n t o s c o n t r a l o s r i e s g o s d e i n f e c c i ó n a que se somete a l niño.

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Noso- t r o s creemos que l a i n t r o d u c c i ó n t e m p r a n a d e o t r o s a l i m e n t o s e n l a alimen-

t a c i ó n d e l l a c t a n t e , t a n e n b o g a e n a l g u n o s p a í s e s , i n d e p e n d i e n t e m e n t e d e

s i es o no n e c e s a r i o d e s d e e l punto de v i s t a n u t r i c i o n a l , n o es conveniente e n e l caso de poblaciones que viven en un a m b i e n t e i n s a l u b r e . En este

ú1-

timo caso es n e c e s a r i o e s t i m u l a r l a a l i m e n t a c i ó n a l seno materno en forma e x c l u s i v a d u r a n t e l o s p r i m e r o s tres a c u a t r o meses de vida, continugndola p o r t a n t o t i e m p o como las c i r c u n s t a n c i a s l o p e r m i t a n .

Diarrea y n u t r i c i ó n

E l segundo aspecto que analizaremos seguidamente es e l d e l p o s i b l e papel que l a desnutrición puede desempeñar en l a patogenia de l o s procesos

d i a r r e i c o s . En e l c u r s o d e e s t u d i o s e p i d e m i o l ó g i c o s

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se ha observado que l o s p r o c e s o s d i a r r e i c o s s o n

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más f r e c u e n t e s y s e v e r o s e n n i ñ o s d e s n u t r i d o s .

E l Cuadro 3 muestra las observaciones recabadas en este s e n t i d o en una al-

dea rural de Guatemala.(lO) Como l o i n d i c a n las c i f r a s , l a tasa d e a t a q u e

e n

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n i ñ o s c l a s i f i c a d o s como b i e n n u t r i d o s f u e d e 86.6 c a s o s p o r 1 0 0 n i ñ o s ,

por año, tasa que aumenta con l a s e v e r i d a d d e l a d e s n u t r i c i ó n , l l e g a n d o a

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274.5 e n a q u é l l o s c o n d e s n u t r i c i ó n d e tercer grado, A l mismo tiempo, e l p o r c e n t a j e d e c a s o s s e v e r o s f u e mayor e n l o s n i i i o s d e s n u t r i d o s q u e e n l o s

b i e n n u t r i d o s . Reconocemos que no es f á c i l c o n c l u i r d e

estas

observaciones s i l o s n i ñ o s s u f r í a n d e más d i a r r e a s p o r estar d e s n u t r i d o s , o s i e s t a b a n d e s n u t r i d o s p o r q u e s u f r f a n d e m&. d i a r r e a s , En t o d o c a s o , s i n embargo, l a

i n t e r r e l a c i ó n

entre

estos dos fenómenos es e v i d e n t e .

A l n i v e l c l í n i c o t a m b i é n es d e o b s e r v a c i ó n comiín que n i ñ o s severa-

mente desnutridos que ingresan

a

l o s s e r v i c i o s h o s p i t a l a r i o s con frecuencia p r e s e n t a n d i a r r e a . En l a mayoría de los casos no es p o s i b l e i d e n t i f i c a r

un

a g e n t e e s p e c í f i c o a s o c i a d o a l a d i a r r e a y esta cede con e l t r a t a m i e n t o d i e - t é t i c o a medida que e l n i ñ o se r e c u p e r a d e l a d e s n u t r i c i ó n s e v e r a , s i n n i n - gún t r a t a m i e n t o e s p e c í f i c o . Se sabe también que

aun

cuando e s t o s n i ñ o s s e v e r a m e n t e d e s n u t r i d o s n o p r e s e n t a n d i a r r e a , s i e m p r e p a d e c e n d e m a l a b s o r - c i b n i n t e s t i n a l , p r i n c i p a l m e n t e p a r a g r a s a s .

P a r e c e ser, pues, que l a d e s n u t r i c i ó n p e r se condiciona o f a v o r e c e e l d e s a r r o l l o d e l o s p r o c e s o s d i a r r e i c o s . A n a l i z a r e m o s a h o r a a l g u n o s d e

CSP19/DT/5 (Esp.)

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5

Alteraciones morfolo’gicas de l a mucosa i n t e s t i n a l

Consistentemente se ha observado que en niños severamente desnutridos o c u r r e n f r a n c a s a l t e r a c i o n e s m o r f o l ó g i c a s d e l a mucosa i n t e s t i n a l ; estas se c a r a c t e r i z a n p r i n c i p a l m e n t e p o r u n a n o t o r i a a t r o f i a d e las v e l l o s i d a d e s , q u e a p a r e c e n a p l a n a d a s y f u s i o n a d a s , dando a l a mucosa un a s p e c t o c e r e b r o i d e .

E l e s p e s o r d e

zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

la

mucosa i n t e s t i n a l , l a a l t u r a de las c é l u l a s e p i t e l i a l e s y

l a a l t u r a d e s u b o r d e e n c e p i l l o e s t s n t a m b i é n d i s m i n u i d o s . E s t o s cambios son similares

a

l o s que se e n c u e n t r a n e n c a s o s d e s p r u e y o t r o s s í n d r o m e s

d e m a l a b s o r c i ó n i n t e s t i n a l . E s t u d i o s r e c i e n t e s e n e l INCAP(11) han puesto d e m a n i f i e s t o q u e estas a l t e r a c i o n e s s o n más s e v e r a s e n e l n i ñ o d e s n u t r i d o con d i a r r e a ; p o r o t r o l a d o , se ha observado que no se c o r r i g e n t o t a l m e n t e con l a r e c u p e r a c i ó n n u t r i c i o n a l . I n c l u s o se han encontrado en niños que v i v e n e n e l mismo a m b i e n t e p e r o q u e n o h a n s u f r i d o d e d e s n u t r i c i ó n s e v e r a .

Q u e d a p e n d i e n t e d e r e s o l v e r , p o r l o t a n t o , l a i n t e r r o g a n t e s o b r e c u á l es

e l o r i g e n real de estas a l t e r a c i o n e s . A l t e r a c i o n e s f u n c i o n a l e s

En e l n i ñ o s e v e r a m e n t e d e s n u t r i d o e l tiempo de t r á n s i t o i n t e s t i n a l

está francamente aumentado; existe

una

e s p e c i e d e a t o n í a

i n t e s t i n a l .

Este

e s t a n c a m i e n t o i n t e s t i n a l

no

p o d r í a e x p l i c a r p o r s í mismo

zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

l a d i a r r e a , p e r o

S? f a v o r e c e e l d e s a r r o l l o d e o t r a s a l t e r a c i o n e s que r e s u l t a n e n p r o c e s o s

d i a r r e i c o s , tales como los cambios e n l a f l o r a i n t e s t i n a l

a

que nos r e f e r i r e - mos más a d e l a n t e .

En n i ñ o s con d e s n u t r i c i h s e v e r a también ocurre mala a b s o r c i 6 n i n t e s - t i n a l p a r a v a r i o s n u t r i e n t e s , e n p a r t i c u l a r para materias g r a s a s . E s t o s

niños t i e n e n baja c a p a c i d a d d e s o l u b i l i z a r g r a s a s , l o que aparentemente no

está

a s o c i a d o a d e f i c i e n c i a d e l i p a s a , y a que esta enzima

se

h a e n c o n t r a d o en concentraciones normales en l a m a y o r í a d e e l l o s . ( l 2 )

E l problema parece estar

más

r e l a c i o n a d o con una b a j a e n l a concen- t r a c i ó n d e á c i d o s b i l i a r e s c o n j u g a d o s y un aumento en

l a

d e á c i d o s b i l i a r e s l i b r e s , con l a consecuente disminuci6n en l a c a p a c i d a d d e s o l u b i l i z a c i ó n de las g r a s a s . ( l 3 )

La

a l t a c o n c e n t r a c i ó n d e á c i d o s b i l i a r e s l i b r e s p o d r í a d e b e r s e a l desdoblamiento de l o s á c i d o s c o n j u g a d o s p o r a c c i ó n b a c t e r i a n a e n

l a s p a r t e s altas d e l i n t e s t i n o .

Los

á c i d o s b i l i a r e s l i b r e s a s í producidos pueden t e n e r una función i r r i t a t i v a s o b r e l a mucosa i n t e s t i n a l y c a u s a r d i a r r e a .

A l t e r a c i o n e s d e l a f l o r a

Dos s o n l o s cambios importantes en l a f l o r a i n t e s t i n a l o b s e r v a d o s e n n i ñ o s d e s n u t r i d o s . E l primero es un marcado incremento en l a f l o r a , t a n t o a n a e r o b i a como f a c u l t a t i v a , e n e l yeyuno, duodeno y estbmago,(l4) partes

a l t a s d e l t r a c t o g a s t r o i n t e s t i n a l e n las que normalmente

l a

f l o r a es más

CSPl9

/DT/5

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d i s m i n u c i h d e l a m o t i l i d a d i n t e s t i n a l s e ñ a l a d a a n t e r i o r m e n t e

o

con una dis- minución de l a a c i d e z y

acción

b a c t e r i c i d a d e las s e c r e c i o n e s g á s t r i c a s ;

a

zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

su vez, p o d r í a

a e r

e l f a c t o r r e s p o n s a b l e d e l d e s d o b l a m i e n t o d e las sales

b i l i a r e s c o n j u g a d a s , t o d o l o c u a l f a v o r e c e l a a p a r i c i ó n d e m a l a b s o r c i ó n y

d e d i a r r e a .

L a o t r a a l t e r a c i ó n m i c r o b i o l ó g i c a i m p o r t a n t e q u e

se

h a e n c o n t r a d o e n n i ñ o s d e s n u t r i d o s

es

un cambio

en

l a r e l a c i ó n entre b a c t e r i a s a n a e r o b i a s y f a c u l t a t i v a s

en

las heces, con

un

aumento en l a proporciijn de estas Ú l t i -

mas. Dicha situación también puede favorecer e l d e s a r r o l l o d e d i a r r e a s e n e l n i ñ o d e s n u t r i d o .

En

resumen,

aun cuando todavla no se c o n o c e n b i e n a l g u n o s d e l o s

mecanismos f i s i o p a t o l ó g i c o s ,

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s í es evidente que l a d e s n u t r i c i ó n f a v o r e c e e l d e s a r r o l l o d e p r o c e s o s d i a r r e i c o s y , p o r o t r o l a d o , queremos e n f a t i z a r

que l o s p r o c e s o s d i a r r e i c o s a s u vez p r e c i p i t a n y agravan l a d e s n u t r i c i ó n . Aquellos niños que viven con una dieta marginal que escasamente cubre sus

n e c e s i d a d e s m í n i m a s d e c a l o r í a s y n u t r i e n t e s caen en un e s t a d o d e desnu- t r i c i ó n como r e s u l t a d o d e p r o c e s o s i n f e c c i o s o s f r e c u e n t e s , p a r t i c u l a r m e n t e

d e p r o c e s o s d i a r r e i c o s . E s t o s i n d u c e n n o s ó l o una disminución de l a i n g e s t a d e a l i m e n t o s , s i n o t a m b i é n un aumento de l o s r e q u e r i m i e n t o s n u t r i c i o n a l e s y p s r d i d a d e p a r t e i m p o r t a n t e d e l o s n u t r i e n t e s i n g e r i d o s .

E l r e s u l t a d o d e l e f e c t o s i n é r g i c o entre una d i e t a i n s u f i c i e n t e e inadecuada y l a p r e s e n c i a d e f r e c u e n t e s p r o c e s o s i n f e c c i o s o s

l a

i l u s t r a l a

F i g u r a 3 . Esta compendia l a h i s t o r i a d e un n i ñ o e s t u d i a d o l o n g i t u d í n a l m e n t e p o r Mata y colaboradores (15) en e l

INCAP,

y

a

l a vez es r e p r e s e n t a t i v a d e l o que ocurre a l a gran mayoría de niños de comunidades pobres.

Según se a p r e c i a , este n i ñ o p r o g r e s ó b i e n e n t é r m i n o s d e p e s o d u r a n t e

s u s p r i m e r o s seis meses d e v i d a , p e r f o d o d u r a n t e e l c u a l l a l e c h e materna con que se alimentaba

era

s u f i c i e n t e p a r a s a t i s f a c e r s u s n e c e s i d a d e s y d u r a n t e e l c u a l l o s p r o c e s o s i n f e c c i o s o s q u e s u f r í ó f u e r o n r e l a t i v a m e n t e e s c a s o s .

A p a r t i r d e e n t o n c e s no r e c i b i ó l o s a l i m e n t o s n e c e s a r i o s p a r a c o m p l e m e n t a r

l a lactancia materna, y p r i n c i p i ó a p a d e c e r d e f r e c u e n t e s a t a q u e s d e e n f e r - medades i n f e c c i o s a s , p a r t i c u l a r m e n t e d e d i a r r e a s . E l r e s u l t a d o f u e

un

r á p i d o d e t e r i o r o d e B U e s t a d o n u t r i c i o n a l que se r e f l e j a e n un completo

e s t a n c a m i e n t o d e s u c u r v a d e p e s o d u r a n t e t o d o un a ñ o , h a s t a l o s

18 meses

de edad, y un crecimiento inadecuado e i r r e g u l a r despu6s de esa edad. Creemos que esta g r á f i c a i l u s t r a muy b i e n l a t r i s t e h i s t o r i a d e m i l l o n e s d e n i ñ o s e n n u e s t r a América L a t i n a , Gran proporci6n de ellos

muere como r e s u l t a d o d e l a a c c i ó n s i n é r g i c a de l a d e s n u t r i c i d n y l a d i a r r e a , y l o s q u e s o b r e v i v e n n o a l c a n z a n t o d o s u p o t e n c i a l g e n é t i c o d e c r e c i m i e n t o

y d e s a r r o l l o f í s i c o y f u n c i o n a l , E l c o n t r o l d e l a s e n f e r m e d a d e s d i a r r e i c a s r e s u l t a r í a , p o r s í s o l o , e n una f r a n c a m e j o r í a d e s u s i t u a c i ó n n u t r i c í o n a l . P o r o t r o l a d o , u n a m e j o r a l i m e n t a c i ó n d e s d e e l período de l a l a c t a n c i a , c o n alimentación fundamentalmente a l s e n o m a t e r n o d u r a n t e l o s p r i m e r o s meses,

debidamente suplementada despugs y s e g u i d a d e una b u e n a d i e t a a p a r t i r d e l d e s t e t e , r e d u c i r s a c o n s i d e r a b l e m e n t e e l p e l i g r o y e l daño que s i g n i f i c a n

CSP19

/DT/5

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)

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7

Idealmente l a a p l i c a c i ó n d e

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ambos medidas combinadas, o sea una mejor a l i m e n t a c i ó n y

un

m e j o r s a n e a m i e n t o d e l medio ambiente,

resultaría

en l a

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CUADRO

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1

Porcentaje de casos de diarrea, por edad, a s o c i a d o

a

S h i g e l l a en niños

d e

0-3 años (Santa Marfa Cauqué, Guatemala,

1964-67)

0-5 1 . 2

6-11

9 . 2

12-17

19

.o

zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

18-23

39

.O

24-29 41.6

L .

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CSP19/DT/5

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CUADRO

2

Tasas de a t a q u e d e d i a r r e a s a g u d a s por 1 0 0 p e r s o n a s , p o r

año

y

por grupos de edad,

en

c u a t r o p o b l a c i o n e s r u r a l e s d e G u a t e m a l a , 1956-59 Número de Casos de Tasa

de

a t a q u e Edad personas d i a r r e a (casos/año/100)

0-5

meses

92 43 46.7

6-11 meses 79 87

110.7

1 año 135 16 2

1 2

o ..o

2

años 122 12 9 105.7

3 &os 119 66 55.4

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4-6 años 406

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86 21.2

7-14 años 839 69 8.2

15+ años 2,390 109

4.6

CSP19/DT/5

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CUADRO 3

Incidencia y severidad

de

diarreas en relación con e l estado nutricional en niños menores de cinco años (Santa María Cauqué, 1961-62)

Estado

nutricional

Tasa de ataque

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% d e

zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

casos

(casos/año/100) severos

Normal 98.8 22.9

Con desnutrición

l e r grado 164

.

1

37.8

2s grado 252.5 29.1

. .

.

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FIGURA 1

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I 1 1 1 1 1 I

Colostro I 2 3 4 5-16 .20-52

Leche. semortos después del parto

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Concentración (promedio

-

1

D.E.)

d e IgA e n c a l o s t r o y e n l e c h e de mujeres indl'genas de Santa María Cauqué, Guatemala, 1968. Los números s o b r e l a s c u r v a s i n d i c a n e l número d e m u j e r e s e s t u d i a d a s .

CSP19/DT/5

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(Esp.

1

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FIGURA

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2

zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

21.3

19.6 12

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e a

VI U

10

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E

W

._

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9 5

W

:

n

O

O ?

zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

6 9 12 1 5 18 21 24 27 30 33 36

Edad en meses

Las cifras con decimal expresan el porcentaje de cultivos semanales que resultaron positivos para

Shidella. Las cifras enteras indican el número de niños estudiados en el período que se indica. lncap 74479

- .

zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

1)

zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

CSP19

/DT/5 (EsP

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*

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FIGURA

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3

1 5 - Kg

14

-

13-

12-

I I

-

10.

,-

zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

8 - 7 -

6 -

5 -

u

BN = BRONCONEUMONIA -.Ha

80 BRONQUITIS

rT

-/

"

CEL -CELULITIS

MNJ- CONJUNTIVITIS M

/.

e--

/"

D =DIARREA E =ESTOMATITIS

FOD

-

FIEBRE ORIGEN DESCONOCIDO

1

-

IMPETIGO

,.M.

-.'

,

N-.

zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

I R S = INFECCION RESPIRATORIA SUPERIOR /.a0

/

M -MUGUET

S = SARAMPION

.-'

0 -

zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

0

,e'

0

/'

CLAVE

X ASCARIS

t E.HlSTOLYTlCA

+ GIARDIA

Q SHIGELLA

A E.COLI ENTEROPAT

0 ADENOVIRUS

ENTEROVIRUS

-

I r n 1 ~11111xXl xXl1II l u 1 l I ~ ~ ~ I x I x x ~ llPIl==l

t t t + + t * + + t + t * + t

+

++

*

u+

+

+

+

+

A

oto?

o

..

H..."

. .

...

..-

"

NI... ..."....

......L. ..U.-

"-

E D A D E N M E S E S

INCAP 74-670

zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

Peso, infecciones

y

enfermedades infecciosas en un niño estudiado

longitudinalmente por Mata

y

colaboradores.(l5)

La

línea sólida

representa el peso del niño;

la línea punteada es la mediana del

estándar. La longitud de cada línea horizontal indica

la duración

del proceso infeccioso. Cada marca muestra una semana positiva

. . -

zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

CSP19 /DT/5 ( E s p .

1

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Pggina 14

REFEPaNCIAS -

1.

2.

3.

4.

"

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5.

6.

7.

zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

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