Manual de Cuidados Intensivos. em Gastroenterologia e Hepatologia

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Manual de

Cuidados Intensivos

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Manual de

Cuidados Intensivos

em Gastroenterologia

e Hepatologia

Editores Paulo Lisboa Bittencourt Cláudio Celestino Zollinger

Co-editores Andréa Ribeiro Cavalcanti

Módulo Cirrose Hepática Maria Alice Pires Soares Módulos Hemorragia Digestiva e Gastroenterologia, Hepatologia e Nutrição

Roberto Valente Módulo Abdome Agudo Sylvania Campos Pinho

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Projeto gráfico, editoração eletrônica e capa: Departamento Editorial da Editora Manole

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) (Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil) Manual de cuidados intensivos em gastroenterologia e

hepatologia / editores Paulo Lisboa Bittencourt, Cláudio Celestino Zollinger ; co-editores Andréa Ribeiro Cavalcanti... [et al.] . -- Barueri, SP : Manole, 2009.

Outros co-editores: Maria Alice Pires Soares, Roberto Valente, Sylvania Campos Pinho.

ISBN 978-85-98416-88-5

1. Cuidados intensivos em gastroenterologia 2. Cuidados intensivos em hepatologia I. Bittencourt, Paulo

Lisboa. II. Zollinger, Cláudio Celestino.

III. Cavalcanti, Andréa Ribeiro. IV. Soares, Maria Alice Pires. V. Valente, Roberto. VI. Pinho, Sylvana Campos.

09-03311 CDD-616.33 Índices para catálogo sistemático 1. Hepatologia : Cuidados intensivos : Medicina 616.33

Nenhuma parte deste livro poderá ser reproduzida, por qualquer processo, sem a permissão expressa dos editores. É proibida a reprodução por xerox.

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Autores

Alex Ferreira de Brito

Especialista em Cirurgia Geral e Terapia Intensiva.

Médico Assistente da Unidade de Gastroenterologia e Hepatologia do Hospital Português (Salvador, Bahia).

Alice Mendes Cairo

Especialista em Endoscopia Digestiva.

Médica-assistente da Unidade de Gastroenterologia e Hepatologia do Hospital Português (Salvador, Bahia).

Ana Carla Franco

Médica Hematologista do Núcleo de Oncologia da Bahia. André Ricardo Estrella

Especialista em Cirurgia Geral, Nutrologia e Terapia Intensiva.

Médico-assistente da Unidade de Gastroenterologia e Hepatologia do Hospital Português (Salvador, Bahia).

Andréa Ribeiro Cavalcanti

Mestre em Medicina Interna pela Universidade Federal da Bahia (UFBA) na Área de Hepatologia.

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Manual de Cuidados Intensivos em Gastroenterologia e Hepatologia ■ Nycomed VI

Cláudio Celestino Zollinger

Especialista em Terapia Intensiva, Cirurgia Geral e Terapia Nutricional. Vice-coordenador da Unidade de Gastroenterologia e Hepatologia do Hospital Português (Salvador, Bahia).

Vice-coordenador do Serviço de Nutrição Clínica do Hospital Português. Durval Gonçalves Rodrigues Rosa Neto

Especialista em Endoscopia Digestiva pela Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva (Sobed).

Médico Responsável pelo Setor de Endoscopia do Hospital Português (Salvador, Bahia).

Eron Santana

Especialista em Anestesiologia e Terapia Intensiva.

Médico Responsável pelo Centro Cirúrgico do Hospital Português (Salvador, Bahia).

Fernando Filardi Alves Souza

Especialista em Cirurgia Geral e Terapia Intensiva.

Especialista em Terapia Nutricional Enteral e Parenteral pela Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (SBPNE).

Graciana Bandeira Salgado de Vasconcelos

Mestre em Gastroenterologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).

Especialista em Gastroenterologia e Endoscopia Digestiva.

Membro do Serviço de Nutrição Clínica do Hospital Português (Salvador, Bahia).

Leonardo Fernandes Canedo

Doutor em Cirurgia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).

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Autores VII

Liana Machado de Codes

Especialista em Gastroenterologia e Hepatologia.

Membro da Equipe de Transplante de Fígado do Hospital Português (Salvador, Bahia).

Lívia Gomes Pereira França

Mestre em Gastroenterologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).

Especialista em Gastroenterologia.

Marcos Vinicius Borges Souza

Especialista em Radiologia Intervencionista e Cirurgia Endovascular. Maria Alice Pires Soares

Coordenadora do Serviço de Manometria e pHmetria do Hospital Português (Salvador, Bahia).

Maria Tereza Queiroz

Matheus Tannus

Especialista em Terapia Intensiva e Urologia.

Paulo Lisboa Bittencourt

Doutor em Gastroenterologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).

Coordenador da Unidade de Gastroenterologia e Hepatologia do Hospital Português (Salvador, Bahia).

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Manual de Cuidados Intensivos em Gastroenterologia e Hepatologia ■ Nycomed VIII

Roberto Valente

Coordenador do Serviço de Emergências do Hospital Português (Salvador, Bahia).

Especialista em Cirurgia Geral pelo Conselho Federal de Medicina (CFM). Plantonista da Terapia Intensiva do Hospital Aliança.

Simone Muniz C. F. Cunha

Mestre em Medicina e Saúde pela Universidade Federal da Bahia (UFBA). Especialista em Gastroenterologia e Hepatologia.

Sylvania Campos Pinho Especialista em Cirurgia.

Especialista em Terapia Enteral e Parenteral pela SBNPE.

Wagner Ribeiro D´Oliveira Júnior

Especialista em Cirurgia e Terapia Intensiva.

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Sumário

Lista de Abreviaturas ...xiii Prefácio ... xv MÓDULO I

■

ABDOME AGUDO

Abdome Agudo Inflamatório – Aspectos Gerais

1. ...3 Roberto Valente Apendicite Aguda 2. ...9 Roberto Valente Colecistite Aguda 3. ...13 Roberto Valente Diverticulite Aguda 4. ...17 Roberto Valente Pancreatite Aguda 5. ...23

Cláudio Celestino Zollinger e Paulo Lisboa Bittencourt

Abdome Agudo Isquêmico

6. ...29

Sylvania Campos Pinho e Marcos Vinicius Borges Souza

Abdome Agudo Obstrutivo

7. ...37

Fernando Filardi Alves Souza

Abscesso Hepático

8. ...41

Maria Tereza Queiroz

Síndrome de Compartimento Abdominal

9. ...45

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Manual de Cuidados Intensivos em Gastroenterologia e Hepatologia ■ Nycomed X

MÓDULO II

■

HEMORRAGIA DIGESTIVA Hemorragia Digestiva Alta

10. ...53

Maria Alice Soares, Durval Gonçalves Rodrigues Rosa Neto e Graciana B. S. de Vasconcelos

Hemorragia Digestiva Alta Não-varicosa

11. ...59

Maria Alice Soares, Durval Gonçalves Rodrigues Rosa Neto e Graciana B. S. de Vasconcelos

Hemorragia Digestiva Alta Varicosa

12. ...63

Graciana Bandeira Salgado de Vasconcelos, Durval Rosa Neto e Maria Alice Pires Soares

Hemorragia por Varizes Gástricas e Ectópicas

13. ...67

Maria Teresa Queiroz

Hemorragia por Gastropatia Hipertensiva e Ectasia Vascular Antral

14. ...71

Lívia Gomes Pereira França

Hemorragia Digestiva Baixa

15. ...75

Alice Mendes Cairo

Profilaxia e Tratamento da Lesão Aguda da Mucosa Gástrica 16.

por Estresse ...79

Paulo Lisboa Bittencourt

MÓDULO III

■

PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIA ABDOMINAL Aspectos Gerais

17. ...85

Alex Ferreira de Brito

Esofagectomia

18. ...91

Wagner Ribeiro D´Oliveira Júnior

Duodenopancreatectomia

19. ...95

Sylvania Campos Pinho

Transplante de Fígado

20. ...97

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Sumário XI

MÓDULO IV

■

CIRROSE DESCOMPENSADA Abordagem Inicial do Cirrótico

21. ...103

Ascite

22. ...111

Andréa Ribeiro Cavalcanti

Hidrotórax Hepático

23. ...115

Encefalopatia Hepática

24. ...119

Infecções no Cirrótico

25. ...125

Liana Machado de Codes

Sepse Grave e Choque Séptico no Hepatopata

26. ...133

Maria Alice Pires Soares

Insuficiência Renal Aguda no Cirrótico

27. ...141

Coagulopatia no Hepatopata

28. ...145

Sylvania Campos Pinho, Eron Santana e Ana Carla Franco

Hérnias de Parede Abdominal no Cirrótico

29. ...151

Roberto Valente

MÓDULO V

■

GASTROENTEROLOGIA, HEPATOLOGIA E NUTRIÇÃO

Diarreia Aguda na UTI

30. ...159

Lívia Gomes Pereira França e Graciana Bandeira Salgado de Vasoncellos

Infecção pelo

31. Clostridium difficile ...165

Graciana Bandeira Salgado de Vasconcellos

Doença Inflamatória Intestinal

32. ...169

Hepatite Fulminante

33. ...175

(12)

Manual de Cuidados Intensivos em Gastroenterologia e Hepatologia ■ Nycomed XII

Alterações de Enzimas Hepáticas e Icterícia na UTI

34. ...181

Colangite Aguda Grave

35. ...189

Simone Muniz C. F. Cunha

Terapia Nutricional ao Paciente Crítico

36. ...195

Sylvania Campos Pinho

Hepatite Alcoólica

37. ...199

Liana Machado de Codes

Sepse Intra-abdominal

38. ...203

Matheus Tannus

Fístulas Digestivas

39. ...211

(13)

Lista de Abreviaturas

AA Abdome agudo

AAA Aneurisma de aorta abdominal

AAI Abdome agudo inflamatório

AAO Abdome agudo obstrutivo

AH Abscesso hepático

AMI Artéria mesentérica inferior

AMS Artéria mesentérica superior

CEA Antígeno carcinoembrionário

Cl Cr Clearence de creatinina

CPRM Colangiorressonância magnética

Cr Creatinina

CVL Colecistectomia videolaparoscópica

DCPF Doença crônica parenquimatosa de fígado

ECG Eletrocardiograma

EDA Endoscopia digestiva alta

EH Encefalopatia hepática

ESBL Betalactamase de espectro ampliado

FA Fosfatase alcalina

FID Flanco inferior direito

FIE Flanco inferior esquerdo

GHP Gastropatia da hipertensão portal

Hb Hemoglobina

HDA Hemorragia digestiva alta

HDB Hemorragia digestiva baixa

HP Hipertensão portal

Ht Hematócrito

ITR Infecção do trato respiratório

ITU Infecção do trato urinário

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Manual de Cuidados Intensivos em Gastroenterologia e Hepatologia ■ Nycomed XIV

LDH Desidrogenase láctica

LF Linfócitos

LOLA L-ornitina L-aspartato

Na Sódio

NaU Sódio urinário

PAM Pressão arterial média

PAS Pressão arterial sistólica

PBE Peritonite bacteriana espontânea

PLA Punção de líquido ascítico

PMNN Polimorfonucleares neutrófilos

PO Pós-operatório de cirurgia

PT e F Proteína total e frações

PVC Pressão venosa central

QID Quadrante inferior direito

SD Suspeita diagnóstica

SHR Síndrome hepatorrenal

SNG Sonda nasogástrica

SRIS Síndrome de resposta inflamatória sistêmica

SVD Sonda vesical de demora

TC Tomografia computadorizada

TCSC Tecido celular subcutâneo

TIPS Shunt transjugular intra-hepático portossistêmico

U Ureia

UCO Unidade coronariana

UGH Unidade de gastroenterologia e hepatologia

UPC Unidade de pós-operatório de cirurgia cardíaca

US Ultrassonografia

VB Vesícula biliar

Vecto Varizes ectópicas

VE Varizes de esôfago

VG Varizes gástricas

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Prefácio

A Unidade de Gastroenterologia e Hepatologia (UGH) do Hospital Português é uma unidade especializada no atendimento a portadores de doenças gastrintes-tinais agudas ou crônicas, que requeiram cuidados intensivos e semi-intensivos, prestando assistência integral aos pacientes com diagnóstico de hemorragia digestiva alta e baixa, hepatopatias agudas e crônicas descompensadas, abdome agudo inflamatório, obstrutivo e vascular, e a pacientes em pós-operatório de cirurgia abdominal de médio e grande porte, incluindo o transplante de fíga-do. A unidade situa-se no terceiro andar do Hospital Português, em Salvador, Bahia, tendo área aproximada de 498 m2_{, dispondo de 18 leitos, 10 leitos de}

terapia intensiva e 8 leitos de terapia semi-intensiva, todos acoplados à central de monitorização.

Visando proporcionar atendimento especializado e de alta complexidade, a unidade dispõe de 8 médicos plantonistas gastroenterologistas e 8 intensivistas, todos com residência médica e/ou título de especialista na área de atuação, um vice-coordenador com título de especialista em cirurgia geral, terapia intensiva e nutrologia, e um coordenador com título de especialista em gastroenterologia, hepatologia e endoscopia digestiva.

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Manual de Cuidados Intensivos em Gastroenterologia e Hepatologia ■ Nycomed XVI

Estas rotinas foram periodicamente colocadas sob discussão na I e II edi-ções do Simpósio Internacional de Medicina Intensiva em Gastroenterologia e Hepatologia, que ocorreram em 2004 e 2007. A edição deste manual abrange as recomendações atuais sobre cuidados intensivos em gastroenterologia e hepa-tologia, incluindo, de forma didática, rotinas de conduta para emprego à beira do leito, com toda a informação necessária para tomada de decisão, seguida da bibliografia consultada para a formatação de cada capítulo.

Na elaboração do texto, os autores foram orientados a empregar o termo “considerar” caso a recomendação subsequente fosse controversa ou baseada em experiência pessoal, na indisponibilidade de evidência clínica. As informações complementares necessárias à compreensão dos algoritmos foram condensadas em tabelas inseridas inseridas nos capítulos.

Bom proveito!

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Introdução

Critérios para admissão de pacientes na Unidade de Gastroenterologia e Hepatologia do Hospital Português, (Salvador, Bahia)

Pacientes com gastroenteropatias agudas, com potencial de evolução para 1.

disfunção orgânica e sob risco de maior morbimortalidade:

descompensação de doença crônica parenquimatosa de fígado: hemorragia ■

digestiva varicosa, encefalopatia hepática, ascite tensa, síndrome hepatorrenal, peritonite bacteriana espontânea e outras infecções em cirróticos: ITR, ITU e infecções de partes moles;

hepatite alcoólica; ■

hepatite aguda grave; ■

insuficiência hepática aguda grave; ■

abscesso hepático; ■

abdome agudo inflamatório secundário à pancreatite aguda e diverticulite ■

aguda;

abdme agudo obstrutivo: intestino delgado e grosso, e síndrome de obstrução ■

pilórica;

abdome agudo isquêmico; ■

colangite; ■

hemorragia digestiva alta; ■

hemorragia digestiva baixa; ■

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Manual de Cuidados Intensivos em Gastroenterologia e Hepatologia ■ Nycomed XVIII

Pacientes com gastroenteropatias agudas (abdome agudo, diarreia aguda, 2.

etc.), na presença de: disfunção orgânica; ■

instabilidade hemodinâmica; ■

síndrome de resposta inflamatória sistêmica; ■

sepse; ■

co-mordidade significativa (insuficiência coronariana, insuficiência renal ■

crônica, diabetes descompensado, etc.); idade avançada (acima de 75 anos). ■

Pós-operatório de cirurgia abdominal de grande porte, que necessite de 3.

cuidados intensivos.

Pós-operatório de cirurgia abdominal, independente do porte anestésico com 4.

evidências de disfunção orgânica e/ou instabilidade hemodinâmica no intra-operatório, tempo prolongado de anestesia ou na presença de risco aumentado de complicações cirúrgicas, devido à idade avançada ou à co-morbidade. Outras indicações não-gastroenterológicas de admissão em UTI, na ausência 5.

de vagas em outra unidade fechada no Hospital Português.

Causas de admissão na UGH

Causas de admissão na UGH [2001-204] (n = 3.176)

Abdome agudo inflamatório (AAI) 805 (25%)

Hemorragia digestiva alta (HDA) 636 (20%)

DCPF descompensada 396 (12%)

Ascite tensa 225 (7%)

Encefalopatia hepática 149 (5%)

Hemorragia digestiva baixa (HDB) 281 (9%)

Pós-operatório de cirurgia (PO)

Abdominal de grande porte 281 (9%)

Abdome agudo obstrutivo (AAO) 263 (8%)

Diarréia aguda 159 (5%)

Colangite/colestase 128 (4%)

Outras 227 (7%)