HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA DR. THIAGO BARCIA

HEMORRAGIA

DIGESTIVA ALTA

DEFINIÇÃO

• Sangramento intraluminal de qualquer localização situada entre o esôfago

Na definição de hemorragia digestiva

alta, o sítio de sangramento apresenta

a seguinte localização:

a) distal ao ângulo de Treitz

ETIOLOGIA

FREQUÊNCIA CAUSAS

Mais comuns • Úlcera gástrica • Úlcera duodenal • Varizes de esôfago

• Laceração de Mallory-Weiss

Menos comuns • Erosão gástrica/gastropatia • Esofagite

• Gastropatia por hipertensão porta • Câncer

• Varizes gástricas • Lesão de Dieulafoy •Telangiectasias

• Ectasia vascular gástrica Raras • Duodenite erosiva

• Úlcera esofágica •Úlcera de Cameron • Fístula aorto-entérica • Hemobilia

SUSEME CTI 2013

A úlcera de Cameron é uma:

a) úlcera gástrica proximal

b) úlcera na primeira porção do duodenal c) úlcera de antro gástrico

d) úlcera na segunda porção duodenal

QUAIS AS PRINCIPAIS CAUSAS

DE DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA?

• AINES

• Infecção pelo

H. pylori

ACHADOS CLÍNICOS

• Hematêmese ou melena (11% dos pacientes com hematoquezia a fonte do sangramento é alta)

TRATAMENTO DA HDA

NÃO VARICOSA

• Ressuscitação volêmica - PRIORIDADE • Sonda nasogástrica

• Inibidores de bomba protônica • Análogos da somatostatina

Um homem de 34 anos vai ao pronto socorro relatando evacuações escuras há 2 dias. Ele usa AAS por

orientação própria. Sua PA+90/50 mmHg e sua FC=120bpm. Coleta-se sangue para laboratório. A próxima providência é:

a) transfusão de concentrados de hemácias

b) aguardar os resultados laboratoriais para as próximas medidas

c) infundir solução fisiológica

Na suspeita de hemorragia por varizes

de esôfago, com instabilidade

hemodinâmica, a conduta inicial é:

a) endoscopia de emergência

b) ligadura elástica

c) lavagem gástrica

Diante de um paciente com hemorragia

digestiva alta, são critérios que devem ser avaliados para quantificar a perda de

sangue:

A) sudorese, palidez e sede

B) taquicardia, sede e aspecto das fezes

C) taquicardia, palidez e aspecto das fezes D) sudorese, taquicardia e hipotensão

Você está de plantão e chega um paciente com hemorragia digestiva maciça e hipotensão arterial. Sua acompanhante conta que ele usa anticoagulante oral (cumarínico) e que, nos últimos cinco dias tomou, por conta própria, diclofenaco de sódio. Está hipocorado +++/4+, com sinais de sangramento ativo. Seu INR é 12,0 e a atividade de protombina menos que 10%. A melhor conduta, para

tentar reverter anticoagulação neste caso, é prescrever:

a) vitamina K b) sangue total

c) sulfato de protamina d) plasma fresco congelado

SUSEME CTI 2013

Um paciente que está fazendo uso de

aspirina apresenta hemorragia

intestinal. O tratamento é:

a) repor vitamina K

b) transfusão de plaquetas

c) desmopressina

Ressuscitação e transfusão

• Raramente o sangramento apresenta-se de forma insidiosa ou crônica

PROFILAXIA PBE

• Infecções bacterianas complicam a

evolução de pacientes com sangramento varicoso em 35 a 66% dos casos.

SUSEME EMERGÊNCIA 2013

Paciente com cirrose hepática apresenta hemorragia digestiva alta por varizes

esofagiana. A antibióticoterapia

profilática preconizada neste caso é:

a) Norfloxacina b) Ampicilina

TERAPIA FARMACOLÓGICA

-ANÁLOGOS DA SOMATOSTATINA

• Terlipressina (análogo sintético da vasopressina)

• Análogos da somatostatina (octreotide e vapreotide) e a somatostatina

• Particularmente importante em hospitais que não dispõe de endoscopia de emergência

• Controle do sangramento é conseguido em 75 a 80% dos casos

• Independente da eficácia do tratamento

ENDOSCOPIA

BALÃO ESOFÁGICO

• Usado em sangramento maciço, onde endoscopia não está disponível

• Recorrência do sangramento comum (50%) após descompressão

• Complicações: úlceras e perfuração esofágica • Deve ser usado como procedimento de resgate

TIPS

• Procedimento radiológico que envolve a criação de um shunt entre a veia

hepática e a porção intra-hepática da veia porta.

PROFILAXIA PRIMÁRIA DA

HDA VARICOSA

• OBJETIVO: reduzir a pressão portal e, formalmente é indicada para pacientes portadores de varizes de médio a grosso calibre, presença de sinais vermelhos

nas varizes e pacientes com doença hepática avançada (Child-Pugh B e C) • BETABLOQUEADORES

PROFILAXIA SECUNDÁRIA

DA HDA VARICOSA

• Taxa de recorrência em dois anos chega a 80%

• Terapias com beta-bloqueadores e escleroterapia são efetivas. A terapia com beta-bloqueador é preferível • A ligadura elástica é superior a escleroterapia

• Metanálise sugere uso conjunto da ligadura elástica e beta-bloqueadores

UPA SES 2011

Paciente de 58 anos, com cirrose por uso crônico de

álcool, foi internado devido a sangramento por varizes de esôfago de médio e grosso calibres. Contornado o

sangramento, a droga que deve ser prescrita para tentar evitar novos eventos hemorrágicos é:

a) espironolactona b) propranolol

SUSEME EMERGÊNCIA 2012

Na hemorragia digestiva alta por varizes esofageanas, que falhou primariamente ao controle endoscópico, a conduta adequada é:

(A) balão de Sengstaken Blakemore (B) desmopressina

DEFINIÇÃO/ETIOLOGIA

• Infecção bacteriana do líquido ascítico previamente estéril na ausência de foco intra-abdominal de infecção

• Germes mais isolados são bactérias aeróbicas Gram-negativas (

E. coli e K.

QUADRO CLÍNICO

• Geralmente apresenta-se não pelos sintomas abdominais e sim pela piora da função renal ou do início de encefalopatia hepática.

• Paracentese diagnóstica é recomendada

sempre que houver deterioração clínica de um paciente cirrótico com ascite

FATORES DE RISCO

Doença hepática avançada: Child-Pugh C Ptn totais no líquido ascítico < 1g/dl

Sangramento gastrintestinal agudo Infecção urinária

DIAGNÓSTICO

QUANDO INDICAR:

• Cirróticos com ascite admitidos no hospital por qualquer razão.

• Chegada ao PS com EH ou piora da função renal • pacientes com ascite que

apresentam sangramento

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS

• O melhor critério diagnóstico de PBE é a presença de contagem de PMN maior ou igual a 250/mm3

• Cerca de 10 a 30% dos pacientes

VARIANTES COM BASE NA

CONTAGEM DE PMN E CULTURA

PBE CLÁSSICA _{PMN ≥ 250/mm}3 _{e cultura positiva}

para um único agente

ASCITE NEUTROCÍTICA CULTURA

NEGATIVA PMN ≥ 250/mm

3 _{e cultura negativa}

BACTERIASCITE NÃO

NEUTROCÍTICA MONOBACTERIANA PMN < 250/mm

3 _{e cultura positiva}

TRATAMENTO

PBE CLÁSSICA _{Antibiótico e albumina*} ASCITE NEUTROCÍTICA CULTURA

NEGATIVA Antibiótico e albumina*

BACTERIASCITE NÃO

NEUTROCÍTICA MONOBACTERIANA Repetir a paracentese

ANTIBIÓTICOS _{Cefalosporinas: cefotaxima ou}

cefotriaxona

Amoxacilina-clavulanato Quinolonas: Ofloxacina ou ciprofloxacina

- Creatinina sérica > 1 mg/dl ou, - Uréia > 60 mg/dl ou,

PROFILAXIA PARA PBE

INDICAÇÕES

• Sangramento agudo gastrintestinal (com ou sem ascite, se houver ascite puncionar, pois 10 a 27% dos pacientes tem PBE na admissão)

• Após episódio de PBE

ANTIBIOTICOTERAPIA

• Norfloxacina 400 mg 1x/dia para pacientes com PBE prévia (até o transplante)

• Ciprofloxacina 750 mg 1x/semana

SUSEME EMERGÊNCIA 2011

Antibioticoterapia empírica para o tratamento da PBE está indicado na seguinte situação:

a) Contagem de PMN ≥ 250 cels/mm3

b) Aumento da celularidade do líquido com predomínio de mononucleares

c) Aumento dos nívels de adenosina D-aminase no líquido ascítico

SUSEME CTI 2013

Antibioticoterapia empírica para o tratamento de peritonite bacteriana espontânea está indicada na seguinte situação:

(A) contagem do número de células do líquido ascítico, com predomínio de mononucleares

(B) contagem de polimorfonucleares maior ou igual 250 cels/mm3

(C) aumento dos níveis de adenosina D-aminase(ADA) no líquido ascítico

DEFINIÇÃO

ETIOPATOGENIA

• Mecanismo fisiopatológico ainda não definido, provavelmente multifatorial.

• Na cirrose é secundária ao comprometimento do

clearance hepático de produtos tóxicos do intestino

PRINCIPAIS HIPÓTESES

Metabolismo hepático da amônia

Quebra de AA e compostos nitrogenados AMÔNIA Amônia entra na circulação portal No fígado é transformada em úréia e glutamina

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

(espectro de manifestações neuropsiquiátricas)

ALTERAÇÕES NO PADRÃO DO

SONO •• Inversão do ritmo do sono Insônia • Sonolência excessiva

ALTERAÇÕES DO NÍVEL DE

CONSCIÊNCIA • Leve sonolência até o coma

MANIFESTAÇÕES PSIQUICAS • Mudança repentina ou gradativa da personalidade

• Apatia • Euforia

• agressividade

MANIFESTAÇÕES

FATORES PRECIPITANTES

AUMENTO DA CARGA DE NITROGÊNIO

• Hemorragia digestiva • Insuficiência renal

• Aumento da ingestão protéica • Constipação MEDICAÇÕES E DROGAS • Benzodiazepínicos • Excesso de diuréticos • Narcóticos • etanol ALTERAÇÕES HIDROELETROLÍTICAS • Hiponatremia • Hipocalemia • Hipovolemia • Hipóxia • Alcalose metabólica CAUSAS VARIADAS • PBE • Outras infecções • TIPS

• Lesão hepática adicional • Cirurgia

TRATAMENTO

• A EH é um sinal de doença hepática avançada que possui como tratamento definitivo o transplante hepático.

• Diante de um paciente com EH temos como objetivo:

1. Suporte clínico

REDUÇÃO DA PRODUÇÃO E

ABSORÇÃO DA AMÔNIA

LAVAGEM NASOGÁSTRICA Pode ser realizada em pacientes com HDA

LIMPEZA DE CÓLON Útil em pacientes com constipação: • Enema com 20 a 30% de lactulose

LACTULOSE Dissacarídeo não absorvido.

• Catabolizado pela flora bacteriana em ácidos graxos de cadeia curta

acidificando o meio.

• Favorece crescimento de bactérias fermentadoras de lactulose ao invés de bactérias produtoras de amônia

ANTIBIÓTICOS Diminuem a flora intestinal. • Neomicina

• Metronidazol • rifaximina

HPM 2009

Homem, 59 anos, internado na enfermaria de Clínica Médica com

diagnóstico de cirrose hepática. No sexto dia de internação o paciente entra em coma, sendo estabelecido o diagnóstico de encefalopatia

hepática. Acerca do caso pode-se afirmar que:

a) Está indicado o uso de cefalotina e gentamicina intravenosas no tratamento de encefalopatia hepática

b) O quadro de encefalopatia hepática se inicia sempre com flapping.

c) Hemorragia digestiva pode ser descartada neste paciente, pois a presença de sangue no cólon inibe a produção de amônia ( e outros metabólitos),

evitando a ocorrência de encefalopatia hepática.

d) Hiperpotassemia pode precipitar a encefalopatia hepática.

DEFINIÇÃO

FORMAS DE

APRESENTAÇÃO CLÍNICA

• Sangramento oculto • Melena

PRINCIPAIS ETIOLOGIAS

• Doença diverticular • Angiodisplasias

• Neoplasias

DIAGNÓSTICO

• Colonoscopia

• Cintilografia (fluxo de sangramento baixo 0,1 ml/min)

SUSEME CTI 2013

A causa mais comum de sangramento

gastrointestinal baixo agudo é:

a) angiodisplasia

b) diverticulose

c) neoplasias

REGRA – PARA TODO ANTÍGENO EXISTE UM ANTICORPO

Hepatite B – Avaliação Laboratorial

HBsAg: Marco de Infecção

Detectado antes do início dos sintomas Persistência (>6 MESES) = Cronificação

Anti- HBS: Imunidade Protetora contra o HBV

Surge após desaparecimento do HBsAg

Anti-HBc IgM: Marco de Infecção Aguda 1o _{Ac Identificável}

Hepatite B – Avaliação Laboratorial

HBeAg: Marcador de Replicação Viral Indica elevada Infectividade

Anti-Hbe: Fim da Infectividade

VACINA

• FEITA COM A PROTEÍNA S

Infecção AGUDA pelo Vírus da hepatite B -evolução para CURA.

Semanas após exposição

Infecção AGUDA pelo Vírus da hepatite B -evolução para CURA.

Semanas após exposição

Título

Sintomas

anti-HBc Total

anti-HBc IgM anti-HBs HBsAg

EMERGÊNCIA SUSEME 2011

Paciente apresenta os seguintes marcadores sorológicos: anti-HAV IgM negativo, HbsAg positivo, anti-HBclgM positivo, anti-HCV

negativo. O diagnóstico é:

a) hepatite crônica por vírus B b) hepatite aguda por vírus C

SUSEME EMERGÊNCIA 2010

Na hepatite aguda por vírus B, a presená do antígeno HBeAg na avaliação

laboratorial é indicativo de:

a) Convalescência da infecção b) Virulência baixa

SUSEME EMERGÊNCIA 2003

Na abordagem sorológica de pacientes com hepatite viral aguda, o achado de HBsAg (+),

Anti-HAV IgM (-), Anti-HBcIgM (-) e Anti HCV (-), sugere o diagnóstico de hepatite do tipo:

a) A aguda superposta a B crônica b) B crônica

SUSEME CTI 2013

Paciente feminina, 18 anos de idade, apresenta quadro de fadiga, náuseas, anorexia e leve dor no hipocôndrio

direito. Ao exame físico, icterícia +/4, hipocolia fecal e colúria. O resultado do exame laboratorial revela

bilirrubina total de 5mg/Dl, bilirrubina direta de

4,1mg/Dl, TGO 600 mg/Dl, TGP 750 mg/Dl. O provável diagnóstico é:

a) cirrose biliar primária b) colecistite aguda

c) hepatite crônica

SUSEME EMERGÊNCIA 2013

Paciente apresenta a seguinte sorologia: HBsAg positivo, anti-HBs negativo, Anti-HBcIgM positivo e HBeAg positivo com anti-Hbe negativo. O diagnóstico é:

a) Imunidade vacinal

b) Imunidade pós-hepatite c) Hepatite B aguda

COLITE PSEUDOMEMBRANOSA

• Doença inflamatória do cólon causada pela infecção por cepas toxigênicas de

Clostridium difficile

NÃO CONFUNDA !!!

• Diarréia associada ao antibiótico

• Colite causada pelo

Clostridium difficile

- Diarréia - Febre

- Leucocitose

ANTIBIÓTICOS MAIS

ASSOCIADOS

DIAGNÓSTICO

• O meio mais rápido e específico é a EDB com visualização de pseudomembranas • Padrão-ouro é a pesquisa da toxina

TRATAMENTO

• A maioria dos casos resolve-se com suporte e descontinuação do uso de antibióticos

• Metronidazol 250 a 500 mg 8/8h

• Vancomicina 125 mg 6/6h. Casos graves 500 mg 6/6h

SUSEME CTI 2012

Homem de 65 anos, internado no CTI devido a pneumonia

comunitária grave, é tratado com ceftriaxone e azitromicina com evolução satisfatória até o sétimo dia, quando retorna a febre e desenvolve prostração, dor abdominal e diarréia. Considerando-se a hipótese de diarréia associada a Clostridium difficile:

(A) a pesquisa de toxina A negativa descarta o diagnóstico (B) o tratamento antibiótico por via oral é o preferencial (C) o exame para confirmação é a biópsia de mucosa colônica

SUSEME EMERGÊNCIA 2012

A recomendação para o tratamento de colite pseudomembranosa grave é:

(A) clindamicina oral (B) tigeciclina venosa

33 – O tratamento de escolha para

infecção pelo C. difficile com quadro clínico de colite moderada é: