Volumen 64, Broj 2 VOJNOSANITETSKI PREGLED Strana 151
Correspondence to: Vesna Novak, Klinički centar Niš, Neurohirurška klinika,Bulevar Zorana Đinđića 48, 18 000 Niš, Srbija. Tel.: +381 18 512 820.
K A Z U I S T I K A UDC: 616.831:−007.24−089:616−089.811
Rekombinantni faktor VII (NovoSeven) i intraoperativno spasavanje
krvi u neurohirurškom tretmanu arteriovenske malformacije mozga
Recombinant factor VII (NovoSeven) in intraoperative blood saving during
neurosurgical treatment of the brain arteriovenous malformation
Vesna Novak*, Budimir Petrović*, Branko Čalija†, Ljiljana Mitov*, Zoran Rančić‡
Klinički centar Niš, *Neurohirurška klinika, ‡Hirurška klinika, Niš; Kliničko bolnički centar Dedinje, †Hirurška klinika, Beograd
Apstrakt
Uvod. Arteriovenske (AV) malformacije mozga, zbog po-većanog protoka krvi kroz malformaciju uzrokuju obilno intraoperativno krvarenje, što komplikuje hirurško lečenje. Primena aparata za intraoperativno spasavanje krvi u toku operacije i rekombinantnog faktora VIIa (NovoSeven) znatno smanjuju komplikacije tokom operativnog lečenja.
Prikaz bolesnika. Prikazali smo slučaj operativnog zbrinja-vanja bolesnika sa AV malformacijom IV stepena po Spet-zler-Martin skali na mozgu. Zbog mogućnosti obilnog krva-renja u toku rada korišćen je aparat za intraoperativno spa-savanje krvi, Cell Saver, Sequestra 1 000, Medtronic, USA, a za kontrolu krvarenja i postizanje adekvatne hemostaze re-kombinantni humani faktor VIIa (rFVIIa – NovoSeven, NovoNordisk, Denmark). Zaključak. Primena aparata za intraoperativno spasavanje krvi i preparata NovoSeven po-kazala se uspešnom u zbrinjavanju AV malformacije IV ste-pena.
Ključne reči:
mozak, veliki, arteriovenske malformacije;
neurohirurške procedure; hemostaza, hirurška; faktor VIIa; hemostaza, tehnike.
Abstract
Background. Cerebral arteriovenous (AV) malformation causes, due to the increased blood flow through a malfor-mation, a massive intraoperative bleeding complicating, so, surgical treatment. The use of intraoperative blood saving apparatus during surgery and a recombinant factor VII-a (NovoSeven) significantly reduce complications during sur-gical treatment. Case report. We reported a case of surgical treatment of the patient with AV malformation of IV stage according to the Spetzler-Martin scale, in the brain. Due to a possible heavy bleeding we used a apparatus for intrasur-gical blood recovery, Cell Saver, Sequestra 1 000, Medtronic, U.S.A., and recombinant human factor VIIa (rFVIIa – No-voSeven, NovoNordisk, Denmark) to control bleeding and restore an adequate hemostasis. Conclusion. The use of an apparatus for intraoperative blood saving, as well as the NovoSeven preparation in the management of AV malfor-mation of IV stage, showed to be successful.
Key words:
intracranial arteriovenous malformations;
neurosurgical procedures; hemostasis, surgical; factor VIIa; hemostatic techniques.
Uvod
Svojim konvolutom patoloških krvnih sudova arterio-venske (AV) malformacije mozga predstavljaju polje snižene cerebrovaskularne rezistencije, zbog čega dolazi do većeg krvnog protoka kroz malformaciju. Naročiti problem pred-stavljaju promene sa jakim dovodnim granama, kada hirur-ško lečenje biva komplikovano obilnim intraoperativnim kr-varenjem. Gubitak veće količine krvi može dovesti do nas-tanka stečene koagulopatije koja se označava kao diluciona. Ona nastaje kao rezultat velikog gubitka krvi i nadoknade cirkulatornog volumena kristaloidno-koloidnim rastvorima.
Iz tih razloga, primena aparata za intraoperativno spa-savanje krvi u toku operacije, kao i primena novog visoko-potentnog hemostatika, humanog rekombinantnog faktora VIIa (rFVIIa – NovoSeven ) dobrodošla je kao sastavni deo pri neurohirurškim operativnim procedurama.
Strana 152 VOJNOSANITETSKI PREGLED Volumen 64, Broj 2
Novak V, et al. Vojnosanit Pregl 2007; 64(2): 151–154. 10 minuta. Ceo postupak se ponavlja sve dok u rezervoaru
ima krvi.
Sa druge strane, da bi se smanjila mogućnost gubitka veće količine krvi, u upotrebu je uvedena primena visoko-potentnog rFVIIa koji pokazuje izraziti hemostatski efekat i kod bolesnika sa akutnim nehemofilnim krvarenjima.
Mehanizam dejstva rFVIIa bazira se na pojačanom di-rektnom dejstvu stvaranja faktora (F) IXa i FXa na aktivisa-nim trombocitima. FXa sa FVa iz protrombina stvara trom-bin koji, nakon toga, prevodi fibrinogen u fibrin 1. Dovoljne su sasvim male količine FV i FX za stvaranje trombina. Stvoreni trombin dovodi do daljeg
aktivisa-nja trombocita, stvaraaktivisa-nja stabilnijeg trombi-na i smanjuje fibrinolizu usled aktivacije trombinom aktiviranog inhibitora fibrinoli-ze. Značajno je istaći da je dejstvo rF VIIa ograničeno samo na mesto ozlede krvnog suda, pa čak ni visoke doze ne dovode do hiperkoagulacije.
Primena aparata Sequestra 1 000 i rF-VIIa omogućila je hirurško rešavanje AV malformacije IV stepena.
Prikaz bolesnika
Bolesnik, star 29 godina, bio je upućen u neurohiruršku kliniku (NHK) zbog jake glavobolje koja je bila praćena povraćanjem, poremećajem stanja svesti do nivoa sopora i
oduzetošću leve ruke i noge. Bolest je počela dan pre prijema u NHK, naglo, iz punog zdravlja. U matičnom centru nač i-njena je kompjuterizovana tomografija (KT) mozga koja je pokazala prisustvo intracerebralnog hematoma parijetalno parasagitalno desno, prečnika 80 × 120 mm (slika 1).
Na prijemu bolesnik je bio duboko somnolentan, eup-noičan, arterijski pritisak bio je 140/90 mmHg, glikemija 10 mmol/l. Evidentirana je hemiplegija levo uz očuvanje funk-cije kranijumskih nerava obostrano, što odgovara lokalizaciji hematoma u odnosu na motornu zonu. U toku hospitalizacije bolesnik je stabilizovan i pripremljen za panangiografiju
(angiografiju sva četiri krvna suda) koja je realizovana dan nakon prijema. Načinjena angiografija pokazala je prisustvo AV malformacije mozga veličine 80 × 50 × 40 mm parije-talno, parasagitalno desno (slika 2). Arteriovenska malfor-macija hranila se iz sva tri sliva kranijumskih krvnih sudova (oba karotidna i vertebralnog), a praznila se preko sagitalnog sinusa sa desne strane, desne v. cerebriinternae, transferzal-nog sinusa i Labeove vene. Navedena AV malformacija pri-padala je IV stepenu arteriovenske promene po Spetzler-Martin skali.
Bolesnik je pripremljen za operativno lečenje, a
opera-tivni zahvat izveden je pet dana nakon početka bolesti. Preo-perativno bolesnik je bio neurovegetativno stabilan, eupnoi-čan, glikemija je bila 13 mmol/l, neurološkog nalaza kao na prijemu. Faktori koagulacije i protrombinsko vreme bili su u granicama normale (trombociti 90 × 109/l, a - parcijalno tromboplastinsko vreme 26 s, normalizovani internacionalni odnos – INR 1,00). Operativni plan napravljen je uzimajući u obzir veličinu hematoma, bliskost motornih zona i mogućnost njihovog operativnog oštećenja prilikom mani-pulacije i preparisanja krvnih sudova koji di-rektno hrane AV malformaciju. U isto vreme, trebalo je voditi računa o operativnoj moguć no-sti zatvaranja višestrukih drenažnih venskih kr-vnih sudova AV malformacije, koji su se praz-nili kako u površne (sagitalni sinus, transferzalni sinus, Labeova vena), tako i u centralno postav-ljene venske strukture mozga (v. cerebri inter-na).
U toku operacije, naš cilj bio je zatvaranje fibera AV malformacije koji potiču iz arterijskih krvnih sudova sva tri sliva, odnosno iz perikalo-zne arterije sa leve i desne strane, a. cerebri me-diae sa desne strane i desne a. cerebri posterior. Tokom preparisanja navedenih krvnih sudova i njihovog is-ključivanja iz cirkulacije, javilo se kontrolisano krvarenje iz mnogobrojnih parenhimatoznih krvnih sudova koji su komu-nicirali sa angiomom. Zbog navedenog gubitka krvi, koje je očekivano za ovakvu vrstu patoloških promena, u toku hirur-Sl. 2 − Panangiografija mozga − prisustvo arteriovenske malformacije promera
80 × 50 × 40 mm parijetalno parasagitalno desno
Volumen 64, Broj 2 VOJNOSANITETSKI PREGLED Strana 153
Novak V, et al. Vojnosanit Pregl 2007; 64(2): 151–154.
škog zahvata koristili smo aparat za intraoperativno spasava-nje krvi (Cell Saver). Tokom 40 min došlo je do gubitka 2 200 ml krvi, krvni pritisak pao je na 90/60 mmHg, faktori koagulacije i protrombinsko vreme beležili su pad (PT 70%, aPTT 25 s, INR 1,00). Primenjen je NovoSeven u dozi od 120 μg/kg telesne mase (6,2 mg). Nakon primene NovoSe-ven, krvarenje iz perforantnih arterijskih krvnih sudova u potpunosti je zaustavljeno, a arterije koje su direktno punile AV malformaciju isključene su koagulacijom, klipsovanjem i resekcijom. AV malformacija uklonjena je u celosti uz elektrokoagulaciju drenažnih venskih krvnih sudova (slika 3). Ponovljena je primena NovoSeven u istoj dozi, kao sigu-rosna doza radi postizanja hemostaze. Intraoperativno je iz-gubljeno 2 200 ml krvi, ali je upotrebom aparata Sequestra 1 000 bolesniku autotransfuzijom vraćeno 800 ml autolognih ispranih, koncentrovanih eritrocita sa fiziološkim rastvorom u količini adekvatnoj izgubljenoj krvi. Značajno je napome-nuti da u toku intervencije nije bila primenjivana transfuzija alogene krvi, kao ni drugih krvnih sastojaka.
Sl. 3 − Arteriovenska malformacija uklonjena u celosti
Postoperativno, bolesnik je bio kraće vreme zadržan na mehaničkoj ventilaciji do prestanka dejstva anestetika. Na-kon 24 h od operacije, bolesnik je bio svestan, Na-kontaktibilan, neurovegetativno stabilan, glikemije 14 mmol/l, faktori koa-gulacije i protrombinsko vreme bili su u granicama normale (PT 130%, aPTT 26 s, INR 1,00). Petog postoperativnog da-na javili su se pokreti u oduzetim ekstremitetima. Na otpustu, devetog dana od operacije, bila je prisutna levostrana hemi-pareza.
Bolesnik je preveden u Kliniku za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju u cilju nastavka lečenja.
Diskusija
Prikazan je slučaj rešavanja AV malformacije IV stepe-na. Preoperativno koagulacioni status bolesnika bio je u gra-nicama normale. Veličina i vaskularizacija promene obave-zala nas je da budemo spremni i da adekvatno reagujemo u slučaju gubitka velike količine krvi. Intraoperativno vraćanje krvi, kao i primena preparata NovoSeven, bili su metoda iz-bora u toku operativnog rada.
Prvi slučaj primene autotransfuzije zabeležen je još 1921. godine od strane F. C. Granta, neurohirurga u Univer-zitetskoj bolnici Pensilvanija, pri zbrinjavanju cerebelarnog tumora 2. Od tada do danas, autotransfuzija se sve češće pri-menjuje. Korišćenje aparata za intraoperativno spasavanje krvi omogućava rešavanje visokorizičnih, vaskularizovanih promena, pri čemu je rizik od iskrvarenja i posledične koa-gulopatije sveden na minimum. Lefevre i sar. 3 navode po-datak o primeni ovog aparata kod 40 bolesnika kod kojih je, zbog patoloških procesa na mozgu ili u spinalnom kanalu, ri-zik od obilnog krvarenja bio visok, a postoperativni rezultati bili zadovoljavajući.
U našem slučaju, pri rešavanju AV malformacije IV stepena, primena aparata Sequestra 1 000, Medtronic, omo-gućila je rešavanje procesa bez upotrebe homolognih krvnih derivata, a bolesniku je u toku intervencije vraćeno 800 ml koncentrovanih eritrocita.
U toku intervencije, u cilju smanjivanja krvarenja pri-menjen je i rFVIIa – NovoSeven. Ovaj preparat pokazao se kao jako koristan hemostatik kod obilnih i teških krvarenja. Poslednjih godina, NovoSeven je, pored bolesnika sa hemo-filijom, našao primenu i tokom operativnih zahvata pri trans-plataciji jetre, u kardiohirurgiji, traumi, neurohirurgiji 4−7. U neurohirurgiji, zahvaljujući njegovom mehanizmu dejstva, omogućuje se zaustavljanje rasta spontanog intracerebralnog hematoma 8, 9. Takođe, primenjuje se i kod traume, kod teš-kih kontuzija mozga praćenih difuznom hemoragijom u cilju sprečavanja daljeg napredovanja i onemogućava stvaranje intracerebralnog hematoma 10. U operativnom neurohirur-škom radu primenjuje se kod zbrinjavanja jako vaskularizo-vanih tumorskih procesa, pri čemu smanjuje krvarenje i ola-kšava uklanjanje tumorske promene 11. Karadimov i sar. 12 prikazali su seriju bolesnika kod kojih su, zbog obilnog krva-renja u toku zbrinjavanja tumorskih procesa na mozgu, bili prinuđeni da daju NovoSeven, koji se pokazao kao odličan hemostatik i omogućio uspešno završavanje hirurških za-hvata.
U našem slučaju date su dve doze NovoSeven od 120 µg/kg, jedna u toku zbrinjavanja samog procesa, a druga do-za ponovljena je na kraju, u cilju postido-zanja sigurne hemosta-ze.
Pokazala se značajnom i primena NovoSeven pri zbri-njavanju hemangiopericitoma, kao i u dečjoj neurohirurgiji 11, 13
.
S obzirom na kratak poluživot rFVIIa (manje od 2 h), kao i na to da deluje samo na mestima gde je došlo do ošte-ćenja zida krvnog suda, komplikacije u smislu tromboembo-lije su retke i beleže se u manje od 1% slučaja 12. Oprez se preporučuje kod bolesnika sa arteriosklerotičnim krvnim su-dovima i kod dijabetičara.
Zaključak
Primena aparata Sequestra 1 000 i preparata NovoSeven omogućila je optimalne uslove za hirurško zbrinjavanje AV malformacije IV stepena.
Strana 154 VOJNOSANITETSKI PREGLED Volumen 64, Broj 2
Novak V, et al. Vojnosanit Pregl 2007; 64(2): 151–154. je eliminisana neophodna transfuzija krvi i krvnih derivata sa
svim rizicima koje ona nosi.
Rekombinantni faktor VIIa pokazao se kao odličan he-mostatik. Omogućio je kontrolu krvarenja, a uz primenu
elektrokoagulacije i klipsovanja i uspešnu resekciju AV mal-formacije. Na ovaj način sprečeno je i postoperativno stvara-nja hematoma u operativnoj loži.
L I T E R A T U R A
1. Roberts HR. Recombinant factor VIIa: a general hemostatic agent? Yes. J Thromb Haemost 2004; 2(10): 1691−4.
2. Nagai M. History of autologous blood transfusion in neurosur-gical operations. No Shinkei Geka 1998; 26(12): 1117−22. (Japanese)
3. Lefevre P, Begou D, Vincentelli F, Durand JM, Grazzani N, Merlhe G, et al. Autotransfusion by peroperative recuperation in neu-rosurgery. Preliminary study apropos of 40 cases. Neurochi-rurgie 1989; 35(4): 217−21. (French)
4. Meijer K, Hendriks HG, De Wolf JT, Klompmaker IJ, Lisman T, Hagenaars AA, et al. Recombinant factor VIIa in orthotopic liver transplantation: influence on parameters of coagulation and fi-brinolysis. Blood Coagul Fibrinolysis 2003; 14(2): 169−74. 5. Hendriks HG, van der Maaten JM, de Wolf J, Waterbolk TW, Slooff
MJ, van der Meer J. An effective treatment of severe intractable bleeding after valve repair by one single dose of activated re-combinant factor VII. Anesth Analg 2001; 93(2): 287−9, 2nd contents page.
6. Martinowitz U, Kenet G, Segal E, Luboshitz J, Lubetsky A, Ingerslev J, et al. Recombinant activated factor VII for adjunctive hem-orrhage control in trauma. J Trauma 2001; 51(3): 431−8. 7. Rice KM, Savidge GF. NovoSeven (recombinant factor VIIa) in
centeral nervous systems bleeds. Haemostasis 1996; 26 Suppl 1: 131−4.
8. Emlet LL, Crippen D. Early recombinant activated factor VII for intracerebral hemorrhage reduced hematoma growth and mortality, while improving functional outcomes. Crit Care 2006; 10(1): 304.
9. Mayer SA, Brun NC, Begtrup K, Broderick J, Davis S, Diringer MN, et al. Recombinant activated factor VII for acute intracerebral hemorrhage. N Engl J Med 2005; 352(8): 777−85.
10.Zaaroor M, Bar-Lavie Y. The use of recombinant factor VIIa in head injuru: a report of five cases. Semin Hematol 2004; 41 (Suppl 1): 175−6.
11.Gerlach R, Marquardt G, Wissing H, Scharrer I, Raabe A, Seifert V. Application of recombinant activated factor VII during surgery for a giant skull base hemangiopericytoma to achieve safe hemostasis. Case report. J Neurosurg 2002; 96(5): 946−8.
12.Karadimov D, Binev K, Nachkov Y, Platikanov V. Use of activated recombinant Factor VII (NovoSeven) during neurosurgery. J Neurosurg Anesthesiol 2003; 15(4): 330−2.
13.Heisel M, Nagib M, Madsen L, Alshiekh M, Bendel A. Use of re-combinant factor VIIa (rFVIIa) to control intraoperative bleeding in pediatric brain tumor patients. Pediatr Blood Can-cer 2004; 43(6): 703−5.
