Fraturas isoladas do terço
distal do rádio na criança
*JORGE LUIZ P. BORGES1, RANIERO LAGHI2, TATIANA PITAGORAS3, LUIZ GUSTAVO CALIERON4
* Trabalho realizado no Instituto de Ortopedia e Traumatologia de Passo Fundo (IOT) – Hospital São Vicente de Paulo, RS.
1. Ortopedista Pediátrico; Responsável pelo Serviço de Residência Médi-ca do IOT-HSVP – Passo Fundo, RS.
2. Ortopedista Pediátrico.
3. Residente do IOT-HSVP (3º ano).
4. Estudante de Medicina da UPF; Estagiário do IOT.
Endereço para correspondência: Dr. Jorge Luiz Borges, Rua
Independên-cia, 889 – 99010-030 – Passo Fundo, RS. Tel.: (54) 311-1933, fax: (54) 311-3563.
Recebido em 25/1/99. Aprovado para publicação em 1/2/00. Copyright RBO2000
transladadas apresentarem alto risco para falhar após a redução incruenta e gessamento, recomendam imobi-lizar o antebraço em supinação e aceitar somente a re-dução anatômica dessas fraturas. A rere-dução incruenta com fixação percutânea com fio de Kirschner é um mé-todo seguro e eficaz e deve ser usado naqueles casos com deslocamento completo, em que não se obtém re-dução estável e anatômica.
Unitermos – Fratura isolada distal do rádio; redução cirúrgica; criança
ABSTRACT
Isolated distal radial fractures in children
The authors present the results of treatment of 23 isolat-ed distal radial fractures in children, either by manipula-tion and cast alone (group A) or by closed reducmanipula-tion and percutaneous Kirschner wire fixation (group B). Eighteen children had closed reduction and molded cast (group A) and five had closed reduction and percutaneous Kirschner wire fixation (Group B). In 13 (72%) of the 18 cases in group A, loss of reduction occurred after manipulation. Eleven of them had been immobilized in pronation and two in supination. Six of the 13 cases (46%) required remanip-ulation to correct the unacceptable angle. In six patients, the authors identified that causes for redisplacement were completely displaced fracture (complete translation) and failure in obtaining anatomical closed reduction. In group B, one case was percutaneously fixed with dorsal angle of 10 degrees, it did not lose the reduction and did not require remanipulation. The other cases had a stable reduction and did not present angles and none required any further pro-cedure. Closed reduction and cast are believed to be the first choice for the treatment of isolated and displaced frac-tures of the distal radius. However, as fracfrac-tures with com-plete translation present a high risk of failure after closed RESUMO
Os autores apresentam os resultados do tratamento de 23 fraturas isoladas do terço distal do rádio em crian-ças, através de manipulação e de gessamento ou por redução incruenta e fixação percutânea. Dezoito crian-ças receberam redução incruenta e imobilização gessa-da (grupo A) e cinco, uma redução incruenta e fixação percutânea (grupo B). Em 13 (72%) dos 18 casos do grupo A ocorreu perda da redução após a manipula-ção. Onze destes 13 haviam sido imobilizados em pro-nação e dois, em supipro-nação. Seis dos 13 casos (46%) necessitaram de uma remanipulação no centro cirúrgi-co para cirúrgi-corrigir a angulação inaceitável. Em seis pa-cientes, identificaram que as causas para o redesloca-mento foram a presença de uma fratura completamen-te deslocada (translação completa) e a falha em obcompletamen-ter uma redução incruenta anatômica. No grupo B, um caso foi fixado com uma angulação dorsal de 10º, não apre-sentou perda da redução e não necessitou remanipula-ção. Os demais casos apresentaram redução estável, não houve angulação e não necessitaram de outro procedi-mento. Acreditam que a redução incruenta e o gessa-mento devam ser a primeira escolha para o tratagessa-mento das fraturas isoladas e deslocadas do terço distal do rádio. Entretanto, devido às fraturas completamente
reduction and cast, the authors recommend immobiliza-tion of the forearm in supinaimmobiliza-tion and only anatomical re-duction of fractures. The closed rere-duction with percutane-ous Kirschner wire fixation is a safe and effective method and it should be used in those cases with complete dis-placement, where a stable and anatomical reduction can-not be obtained.
Key words – Isolated distal radius fracture; open reduction;
chil-dren
INTRODUÇÃO
Fraturas dos ossos do antebraço são lesões bastante co-muns nas crianças. Em 35 a 45% dessas fraturas existe en-volvimento do rádio(1-3), sendo que, em 74 a 85%, o com-prometimento é do rádio distal(4,5). A maioria dessas fratu-ras pode ser tratada por imobilização gessada, ou necessi-tar manipulação sob anestesia e gessamento, e evolui com mínimas complicações(2,6).
As fraturas isoladas do terço distal do rádio são lesões menos comuns, acometendo, segundo a literatura, entre 1,8 a 13% dos casos(5,7). Davis e Green(8) reconheceram dois problemas nas fraturas isoladas do terço distal do rádio e nas fraturas com comprometimento em galho verde da ulna em crianças. Ambos os tipos apresentaram complicações, particularmente, perda da posição, ocasionando consoli-dações viciosas. Se tratadas somente pela manipulação e pelo gessamento(9), essas fraturas apresentam uma taxa de redeslocamento de 22,5 a 65,5%(7,10), comparada com a taxa de redeslocamento de 7% de todas as fraturas dos ossos do antebraço, tratadas por redução incruenta(11).
O propósito do presente estudo é o de apresentar os re-sultados do tratamento das fraturas isoladas do terço distal do rádio em crianças.
CASUÍSTICA E MÉTODOS
Entre junho de 1994 e janeiro de 1998, 23 crianças, me-nores de 14 anos, apresentando fratura isolada do terço dis-tal do rádio, foram tratadas no Instituto de Ortopedia e Trau-matologia de Passo Fundo. As fraturas isoladas do rádio foram definidas como fratura completa (angulada ou des-locada) do terço distal do rádio, com a ulna distal intacta, apresentando fratura subperiostal ou fratura em galho ver-de (sem ver-deslocamento e encurtamento da ulna). Pacientes com fraturas incompletas no terço distal do rádio, em ga-lho verde, não deslocadas, ou com deslocamento completo
da ulna foram excluídos do presente estudo, assim como fraturas-luxações e deslocamentos epifisários. Dezoito pa-cientes eram do sexo masculino e cinco do feminino. Oito pacientes apresentavam comprometimento do antebraço direito e 15 do esquerdo. Não houve comprometimento bilateral. Na maioria as fraturas eram transversas ou oblí-quas curtas. Os mecanismos da lesão foram os seguintes: seis pacientes sofreram trauma direto em jogo de futebol; dez, queda de altura variável; quatro, queda da bicicleta e outros três, acidente automobilístico. A idade das crianças variou de seis a 14 anos, com a média de nove anos (qua-dro 1). As fraturas foram tratadas por manipulação (redu-ção incruenta) seguida pelo gessamento (grupo A) ou por manipulação e fixação percutânea com fios de Kirschner (grupo B). Dezoito crianças tiveram redução incruenta e imobilização gessada (grupo A) e cinco necessitaram de uma redução incruenta e fixação percutânea (grupo B). Os procedimentos foram realizados com o paciente sob anes-tesia geral inalatória e auxílio da fluroscopia.
No grupo A, o mecanismo de redução constou de uma tração longitudinal, aplicada no antebraço do paciente e contratração com o cotovelo fletido 90º, aplicada por um assistente. Essa manobra permitiu a distração da fratura, bem como uma compressão direta com o polegar no frag-mento distal favoreceu a redução. Ocasionalmente, a de-formidade tinha que ser hipercorrigida (acentuada) para ser obtido o realinhamento do fragmento distal. Após a redu-ção, um aparelho gessado axilopalmar bem moldado no sentido ântero-posterior era aplicado, e a redução confir-mada por meio da fluroscopia e exame radiográfico nas incidências em ântero-posterior e lateral. No grupo A, 13 pacientes foram imobilizados com o antebraço em prona-ção e cinco em supinaprona-ção (quadro 1). O tempo de imobili-zação foi de quatro semanas com o aparelho gessado axi-lopalmar e de duas semanas com luva gessada.
No grupo B, as fraturas foram reduzidas da mesma ma-neira que no grupo A e, com auxílio de intensificador de imagens, foram fixadas percutaneamente com fios de Kirschner. Este método alternativo de tratamento foi utili-zado nos casos em que não se obtinha ou mantinha uma redução estável. Sob condições assépticas, fios de Kirsch-ner de 1,25 ou 2,0mm (dependendo da idade da criança) foram introduzidos percutaneamente em posição oblíqua e cruzando a fratura, mas distante da placa epifisária do rá-dio distal. Os pinos foram retirados após quatro semanas no ambulatório, sem anestesia (ficaram extrusos da pele). Durante o período de quatro semanas, os pacientes
perma-QUADRO 1
Nº Nome Idade Sexo Lado Mecanismo Tratamento RX pré Imobilização Reangulação Remanipulação Lesão Angulação Translação Encurtamento Posição Graus Sim/Não
1 CLR 8 M E Altura Red. incruenta 3º A 0 Supinação 0 N
2 CAF 11 F E Altura Red. incruenta 17º C 10mm Pronação 23º S
3 DV 10 M D Bicicleta Red. incruenta 10º A 0 Pronação 17º N
4 PRN 6 F E Altura Red. incruenta 25º B 0 Pronação 12º N
5 LFS 8 M E Altura Red. incruenta 32º B 0 Pronação 20º N
6 MMO 10 M E Futebol Red. incruenta 20º C 6mm Pronação 32º S
7 LZO 10 M D Altura Red. incruenta 26º B 0 Supinação 0 N
8 GMP 10 M D Bicicleta Red. incruenta 12º C 14mm Pronação 16º N
9 GSG 8 M E Futebol Red. incruenta 36º C 10mm Pronação 31º S
10 JBB 6 F D Altura Red. incruenta 10º B 0 Pronação 13º N
11 ECB 8 M E Futebol Red. Incruenta 30º A 0 Supinação 0 N
12 JNC 10 M E Bicicleta Red. incruenta 22º C 9mm Pronação 27º S
13 FK 8 F E Altura Red. incruenta 20º B 0 Pronação 18º N
14 FMB 9 M E Altura Red. incruenta 40º C 11mm Pronação 30º S
15 FSO 8 M E Futebol Red. incruenta 20º C 10mm Pronação 33º S
16 FJG 6 M E Trânsito Red. incruenta 22º B 0 Supinação 20º N
17 GMG 9 M E Futebol Red. incruenta 32º A 0 Pronação 0 N
18 DMB 7 M D Altura Red. incruenta 25º C 3mm Supinação 0 N
19 DCG 11 M E Trânsito Red. cirúrgica 10º C 10mm – 0 N
20 RC 10 M D Altura Red. cirúrgica 22º B 0 – 0 N
21 MVB 9 F E Bicicleta Red. cirúrgica 20º B 0 – 0 N
22 JP 14 M D Futebol Red. cirúrgica 22º C 5mm – 0 N
23 PR 12 M D Trânsito Red. cirúrgica 65º C 14mm – 10º N
Fonte: IOT/Passo Fundo, RS – 1994-1998
M – Masculino E – Esquerdo A – Translação < 50% F – Feminino D – Direito B – Translação 50 a 100%
C – Translação > 100%
neceram com uma tala gessada axilopalmar e, depois, fica-ram por mais duas semanas com uma luva gessada.
A idade média dos pacientes no grupo A foi de oito anos e quatro meses e a do grupo B, de 11 anos e dois meses. Quatorze pacientes do grupo A eram do sexo masculino e quatro, do feminino; no grupo B, quatro eram do masculi-no e um, do feminimasculi-no. Em 13 pacientes do grupo A, o aco-metimento ocorreu no lado esquerdo e em cinco, no direi-to; no grupo B, três pacientes apresentaram fratura no lado direito e dois, no esquerdo. O lado dominante foi acometi-do em 50% acometi-dos casos. Em um caso acometi-do grupo B, a redução incruenta não foi possível, tendo sido requerida a redução cirúrgica da fratura. Nesse caso, uma miniincisão (1cm) somente para a introdução de uma pinça hemostática foi feita e a interposição muscular, retirada.
O deslocamento da fratura foi avaliado pelo grau de trans-lação (quadro 1). Dos 18 casos do grupo A, houve em qua-tro deles translação de metade do diâmequa-tro do osso; em
seis, translação de mais da metade do osso e, em oito ca-sos, a translação foi completa (não existia contato entre os fragmentos ósseos). No grupo B, em dois casos, a transla-ção foi mais da metade do osso e em três, completa. Nos casos de translação completa, o encurtamento variou de 3 a 14mm, com média de 9,1mm no grupo A, e 5 a 14mm, com média de 9,6mm no grupo B. A angulação dorsal pré-redução no grupo A variou de 3º a 42º, com média de 22º, e, no grupo B, entre 10º e 65º, com média de 27,8º. Em 13 dos 18 casos do grupo A ocorreu, após a manipulação, per-da per-da redução e reangulação. Doze desses 13 haviam sido imobilizados em pronação e um em supinação (figura 1).
O seguimento médio foi de 18 meses, com variação de seis a 41 meses. Os pacientes foram avaliados clínica e radiograficamente no pós-operatório imediato, semanal-mente, nos primeiros 30 dias, seis meses após a redução e na revisão final. Nas radiografias em AP e em perfil, foram medidas a angulação pré e a pós-redução, até a
comprova-rigir a perda da redução. Nesses seis pacientes, identifica-mos que as causas para o redeslocamento foram a presen-ça de uma fratura completamente deslocada (sem contato ósseo entre os fragmentos – translação completa) e a falha em obter uma redução incruenta anatômica. Um paciente no grupo A apresentou neuropraxia do nervo mediano no momento da fratura, cuja recuperação deu-se de forma es-pontânea após a redução incruenta.
No grupo B, um caso foi fixado com angulação dorsal de 10º, não apresentou perda da redução e não necessitou remanipulação. Os outros quatro casos apresentaram redu-ção estável, sem angularedu-ção significativa e não necessita-ram de outro procedimento (figura 2).
ção clínica e radiográfica da consolidação. Também, fo-ram medidas as angulações, em caso de remanipulação. A segunda manipulação foi necessária nos casos em que houve recidiva do desvio em mais de 20º de angulação, ou menos de 50% de aposição entre os fragmentos. Todas as fraturas consolidaram e nenhuma delas apresentou pseudartrose ou infecção óssea.
RESULTADOS
Em 13 (72%) casos do grupo A ocorreu perda da redu-ção e reangularedu-ção. Seis dos 13 casos (46%) necessitaram de uma segunda manipulação no centro cirúrgico para
cor-Fig. 1A – Radiografia em AP e perfil
dos ossos do antebraço de um caso do grupo A, demonstrando a fratura
isolada distal do rádio
Fig. 1B – Radiografia
pós-redução incruenta e imobilização em supinação
do antebraço
Fig. 1C – Exame
radiográfico na revisão final
Fig. 2A – Radiografia em
AP e perfil dos ossos do antebraço de um caso do grupo B, demonstrando a fratura isolada distal do rádio
Fig. 2B – Radiografia pós-redução
incruenta e fixação percutânea do rádio com fios de Kirschner
Fig. 2C – Exame
Dois meses após a retirada do gesso, os pacientes ha-viam recuperado completa mobilidade do cotovelo, do pu-nho e dos dedos, bem como os movimentos de pronação e supinação do antebraço.
No seguimento, não foi notado, em nenhum caso, refra-tura ou distúrbio no crescimento dos ossos do antebraço. Dois casos do grupo A, que apresentaram angulação de 16º e 20º após a redução e não sofreram uma segunda ma-nipulação, revelaram mobilidade articular do membro afe-tado completa, ainda que, radiograficamente, mostrassem angulação menor que 15º, com sinal de remodelação. DISCUSSÃO
As fraturas mais freqüentes nas crianças são as do terço distal do antebraço(8,12-18). Chess et al.(19), em uma análise de 568 fraturas do terço distal do antebraço em crianças, encontraram que 8% eram isoladas do rádio, 78% acome-tiam rádio e ulna e 14% eram deslocamentos epifisários distais. Davis e Green(8) observaram que cerca de 10% das fraturas do terço distal do rádio evoluem com desvio dor-sal e que isso ocorre geralmente entre a primeira e segunda semanas após o traumatismo. Gibbons et al.(20), no estudo de 175 fraturas do antebraço na criança, constataram que as fraturas isoladas do terço distal do rádio são instáveis e sujeitas à perda da redução, sendo importante distinguir as fraturas distais do rádio e ulna daquelas do tipo mais co-mum, pois naquelas a ulna intacta funciona como suporte, levando à angulação do rádio. Esse estudo respalda os acha-dos publicaacha-dos previamente(8,18-20), em que a fratura isola-da do terço distal do rádio é instável e sujeita à perisola-da de correção. Neste sentido, é importante distinguir este tipo de fratura de outras mais comuns que comprometem os dois ossos do antebraço.
Os fatores descritos como causadores desses desvios podem ser subdivididos em estáticos e dinâmicos. Os agen-tes dinâmicos são os músculos pronador quadrado e o bra-quiorradial(8,12,15,16) e os fatores estáticos são a membrana interóssea(21) e a fibrocartilagem triangular do carpo(22). Para Santili et al.(23), a melhor explicação dos fatores causado-res de desvios não se baseia simplesmente no comprimen-to ou não da ulna e, sim, na importância do comprimencomprimen-to relativo entre os dois ossos. Eles acreditam que, quando a ulna for mais curta (variante ulna minus) e o rádio estiver fraturado isoladamente, para atingir a estabilidade mecâ-nica no local da fratura será necessária uma lesão conco-mitante da articulação radioulnar distal. No entanto, se a articulação radioulnar distal não estiver lesada, deverá
ocor-rer, obrigatoriamente, angulação do rádio (mais longo) para que haja equalização longitudinal entre os dois ossos. San-tili et al.(23) propõem, nas fraturas do terço distal do rádio, mesmo naquelas com traços incompletos, isoladas ou não, que se efetue a radiografia comparativa do antebraço con-tralateral. Na presença de variante minus da ulna com inte-gridade da articulação radioulnar distal, que se proceda à imobilização gessada longa (gesso axilopalmar), com mo-delagem adequada dos pontos de apoio da redução, e o antebraço imobilizado em pronação média, com discreto desvio ulnar e volar do punho.
Voto et al.(11) sugerem que a perda da redução possa ser conseqüência do gesso malmodelado. Gupta e Danielsson(9) relataram ser o redeslocamento ocasionado pela posição de imobilização no gesso e que a imobilização em prona-ção aumenta a incidência de recidiva da angulaprona-ção. Os acha-dos em nosso estudo reforçam os relataacha-dos por esses auto-res, pois 13 (72%) das 18 fraturas do grupo A tiveram per-da per-da posição e angulação após a redução e toper-das, com exceção de uma, haviam sido imobilizadas em pronação. Seis (46%) dessas 13 fraturas que redeslocaram necessita-ram de uma segunda manipulação. Portanto, compartilha-mos com os achados previamente relatados por Gupta e Danielsson(9) e Voto et al.(11), em que é possível prevenir o desvio e evitar a reangulação dorsal. Para isso, devemos, após a redução, imobilizar o antebraço em supinação, pois somente assim podemos relaxar o braquiorradial e o pro-nador quadrado, que são os fatores dinâmicos responsá-veis pela angulação. Acreditamos ser essa a única maneira disponível para neutralizarmos esses fatores dinâmicos, cau-sadores da angulação, já que não podemos atuar sobre os fatores estáticos tais como: a membrana interóssea(21), a brocartilagem triangular do carpo (complexo triangular fi-brocartilaginoso)(22) e a variante minus da ulna(23), também causadores do desvio.
Em nosso estudo, além da posição de imobilização, iden-tificamos mais dois fatores de risco de redeslocamento após a redução incruenta e o gessamento. Um deles é a presença de um deslocamento completo da fratura e, o outro, a falha em obter uma redução anatômica. Man et al.(24) encontra-ram 60% de falha na redução quando a fratura do rádio estava deslocada mais da metade do diâmetro do rádio e 68% no deslocamento completo. Choi et al.(25) acreditam que a translação da fratura seja o maior fator de risco na perda de posição após a redução da fratura isolada do rá-dio distal. Proctor et al.(26) revisaram 68 fraturas do rádio distal em crianças tratadas com a manipulação e o
gessa-mento e demonstraram que o grau do deslocagessa-mento e a incapacidade em alcançar uma redução anatômica tenham sido os fatores mais importantes para manutenção de uma boa redução, e que tudo isso independa da qualidade do gessamento ou da experiência do cirurgião que o fez. Eles recomendam a utilização de fios de Kirschner para manter a redução em todas as fraturas nas quais a redução anatô-mica não for alcançada.
Das 10 fraturas do grupo A que revelaram um desloca-mento incompleto (translação < 100% entre os fragdesloca-mentos ósseos), seis apresentaram uma angulação leve e nenhuma necessitou de remanipulação. Em contraposição, das oito fraturas com deslocamento completo, ou seja, com ausên-cia de contato ósseo entre os fragmentos, sete reangularam após a manipulação e seis necessitaram de uma segunda manipulação para correção da angulação excessiva. Acre-ditamos ter ocorrido nessas fraturas uma ruptura total do periósteo, resultando em maior instabilidade, o que oca-sionou uma perda da redução e, conseqüentemente, a de-formidade angular.
CONCLUSÕES
As fraturas do terço distal do rádio em crianças devem ser diagnosticadas e diferenciadas de outros tipos de fratu-ras, pois elas são instáveis e a fratura pode angular após a manipulação e a imobilização gessada.
A redução incruenta e o gessamento devem ser o trata-mento de escolha nas fraturas isoladas do terço distal do rádio. As fraturas completamente deslocadas (sem contato ósseo entre os fragmentos) apresentam um alto risco para falhar com o tratamento conservador. Nesses casos, a fra-tura deve ser reduzida anatomicamente e o antebraço, imo-bilizado em supinação.
A redução incruenta e a fixação percutânea, com fios de Kirschner, devem ser usadas naqueles casos com desloca-mento completo, em que não se obtém uma redução está-vel e anatômica, pois esse é um método simples e seguro, com baixa incidência de complicações.
REFERÊNCIAS
1. Beekman F, Sullivan JE: Some observations on fractures in long bones in children. Am J Surg 51: 722, 1941.
2. Crawford AH: Pitfalls and complications of fractures of the distal radi-us and ulna in childhood. Hand Clin 4: 403-412, 1998.
3. Worlock P, Stower M: Fracture patterns in Nottingham children. J Pe-diatr Orthop 6: 656-660, 1986.
4. Blount WP, Schaefer AA, Johnson JK: Fractures of the forearm in chil-dren. JAMA 120: 111, 1942.
5. Gandhi RK, Wilson P, Mason-Brown JJ, MacLeod W: Spontaneous correction of deformity following fractures of the forearm in children. Br J Surg 50: 5-10, 1963.
6. Woodbury DF, Fischer B: An overriding radius fracture in a child with an intact ulna: management consideration. Orthopedics 8: 763-765, 1985.
7. Schranz PJ, Fagg PS: Undisplaced fractures of the distal third of the radius in children: an innocent fracture? Injury 23: 165-167, 1992. 8. Davis DR, Green DP: Forearm fractures in children: pitfalls and
com-plications. Clin Orthop 120: 172-184, 1976.
9. Gupta RP, Danielsson LG: Dorsally angulated solitary metaphyseal greenstick fractures in the distal radius: results after immobilization in pronated, neutral and supinated position. J Pediatr Orthop 10: 90-92, 1990.
10. Roy DR: Completely displaced distal radius fractures with intact ulnas in children. Orthopedics 12: 1089-1092, 1998.
11. Voto SJ, Weiner DS, Leighley B: Redisplacement after closed reduc-tion of forearm fractures in children. J Pediatr Orthop 10: 79-84, 1990. 12. Blount WP: “Fraturas do antebraço e do punho” in Fraturas na criança.
2ª ed. São Paulo, Manole, p.p. 83-121, 1979.
13. Boyden EM, Peterson HA: Partial premature closure of the distal radi-al physis associated with Kirschner wire fixation. Orthopedics 14: 585-588, 1991.
14. Friberg KSI: Remodeling after distal forearm fracture in children. Acta Orthop Scand 50: 537-546, 1979.
15. Guero S: “Fractures and epiphyseal fracture-separation of the distal bones of the forearm in children” in Saffar P, Cooney III WP: Fractures of the distal radius. Philadelphia, JB Lippincott, p.p. 279-290, 1995. 16. Holmes JR, Louis DS: Entrapment of pronator quadratus in pediatric
distal radius fractures: recognition and treatment. J Pediatr Orthop 14: 498-500, 1994.
17. Morrissy RT, Weinstein SL: “Forearm and wrist fractures” in Lovell and Winter: Pediatric orthopedics. 4th ed. Philadelphia, Lippincott-Raven, p.p. 1257-1313, 1996.
18. Tachdjian MO: “Injuries of the forearm and hand” in Pediatric ortho-pedics. 2nd ed. Philadelphia, W.B. Saunders, 3181p., 1990.
19. Chess DG, Hyndman JC, Leahey JL: Short arm plaster cast for distal pediatric forearm fracture. J Pediatric Orthop 14: 211-213, 1994. 20. Gibbons CLMH, Woods DA, Pailthrope C: The management of
isolat-ed radius fractures in children. J Pisolat-ediatr Orthop 14: 207-210, 1994. 21. Hughston JG: Fractures of the forearm in children. J Bone Joint Surg
[Am] 44: 1678-1693, 1972.
22. Bowers WH: “The distal radioulnar joint” in Green DP: Operative hand surgery. New York, Churchill Livingstone, p.p. 973-1019, 1993. 23. Santili C, Waisberg G, Akkari M, Mota RMV, Leite LMB, Prado JCL:
Fraturas do terço distal do rádio na criança. Rev Bras Ortop 34: 9-13, 1999.
24. Mani GV, Hui WP, Cheng JCY: Translation of the radius as a predictor of outcome in distal radial fractures of children. J Bone Joint Surg [Br] 75: 808-811, 1993.
25. Choi KY, Chan WS, Lam TP, Cheng JCY: Percutaneous Kirschner-wire pinning for severely displaced distal radial fractures in children. J Bone Joint Surg [Br] 77: 797-801, 1995.
26. Proctor MT, Moore DJ, Paterson JMH: Redisplacement after manipu-lation of distal radial fractures in children. J Bone Joint Surg [Br] 75: 453-454, 1993.
