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UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO CENTRO ACADÊMICO DE VITÓRIA DE SANTO ANTÃO MANUEL SANTANA E SILVA

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UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO CENTRO ACADÊMICO DE VITÓRIA DE SANTO ANTÃO

MANUEL SANTANA E SILVA

EFEITO CARDIOPROTETOR DA OCITOCINA NO MODELO DE INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO: UMA REVISÃO INTEGRATIVA.

VITÓRIA DE SANTO ANTÃO 2018

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UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO CENTRO ACADÊMICO DE VITÓRIA DE SANTO ANTÃO

BACHARELADO EM ENFERMAGEM

MANUEL SANTANA E SILVA

EFEITO CARDIOPROTETOR DA OCITOCINA NO MODELO DE INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO: UMA REVISÃO INTEGRATIVA.

VITÓRIA DE SANTO ANTÃO 2018

TCC apresentado ao Curso de Bacharelado em enfermagem da Universidade Federal de Pernambuco, Centro Acadêmico de Vitória, como requisito para a obtenção do título de bacharel em enfermagem.

Orientador: Cristina de Oliveira Silva Coorientador: José Jairo Teixeira da Silva

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Catalogação na fonte

Sistema de Bibliotecas da UFPE – Biblioteca Setorial do CAV.

Bibliotecária Ana Ligia F. dos Santos, CRB4-2005

S586e Silva, Manuel Santana e.

Efeito cardioprotetor da ocitocina no modelo de infarto agudo do miocárdio: uma revisão integrativa./ Manuel Santana e Silva. - Vitória de Santo Antão, 2018.

38 folhas.

Orientadora:Cristina de Oliveira Silva. Coorientador: José Jairo Teixeira da Silva.

TCC (Graduação) – Universidade Federal de Pernambuco, CAV, Bacharelado em Enfermagem, 2018.

1. Infarto do Miocárdio. 2. Enfermagem. 3. Ocitocina. I. Silva, Cristina de Oliveira (Orientadora). II. Silva, José Jairo Teixeira da (Coorientador). III.Título.

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MANUEL SANTANA E SILVA

EFEITO CARDIOPROTETOR DA OCITOCINA NO MODELO DE INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO: UMA REVISÃO INTEGRATIVA.

TCC apresentado ao Curso de bacharelado em enfermagem da Universidade Federal de Pernambuco, Centro Acadêmico de Vitória, como requisito para a obtenção do título de bacharel em enfermagem.

Aprovado em: 27/11/2018.

BANCA EXAMINADORA

________________________________________ Profª. Dr.Cristina de Oliveira Silva (Orientador)

Universidade Federal de Pernambuco

_________________________________________

Profª. Ms. Mariana Boulitreau Siqueira Campos Barros (Examinador Interno) Universidade Federal de Pernambuco

_________________________________________ Profª. Dr. Viviane de Araújo Gouveia (Examinador interno)

Universidade Federal de Pernambuco

______________________________________________ Profº Marcelo Rocha (Examinador externo)

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Dedico este trabalho a todos que estiveram comigo durante a árdua missão de produzir ciência, pessoas estas que fazem parte do meu grupo familiar, de amigos, de professores, dos fomentadores do programa REUNE, dos funcionários do

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AGRADECIMENTOS

Primeiramente a Deus por me oportunizar todas ter está vivência e principalmente por sempre me dar condições de superar todas as dificuldades que surgiram, aos familiares, em especial aos meus pais Rosineide e Paulo, a minha esposa Thamires e a minha benção, a minha filha Eliza, a meus irmãos a quem os faço representados por Elizangela, a meus tios e tias, a meus pequenos e amados sobrinhos, aos meus primos, agradeço também ao meus amigos que sempre estiveram ao meu lado.

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Ao longo dos dias pude aprender muito mais do que está nos livros, aprendi que nunca devemos contemplar a escuridão enquanto ela não se apresentar, e mesmo quando ela chegar tenhamos a esperança de que a luz de uma simples lamparina há vencera, pois nada neste mundo é estático, tudo é cinético; se não haver o avanço, o retrocesso é inevitável.

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RESUMO

As doenças cardiovasculares (DCVs) são as principais causas de morbimortalidade no Brasil e no mundo. Dentro do grupo das cardiopatias, pode-se destacar o Infarto Agudo do Miocárdio (I.A.M). Apesar dos avanços terapêuticos das últimas décadas, ele ainda apresenta expressivas taxas de mortalidade e grande parte dos pacientes não recebe o tratamento adequado. Possíveis efeitos benéficos no tratamento do I.A.M poderão ser identificados a partir de estudos experimentais que buscam novas formas de tratamento ou redução dos agravos. Foi observado que a ocitocina (OT) pode ser um hormônio cardioprotetor. Sumarizar os estudos que avaliaram o uso da OT como hormônio cardioprotetor a fim de compreender o seu potencial terapêutico no modelo de IAM. Trata-se de uma revisão integrativa realizada por meio de busca as bases PubMed, Scielo, e LILACS, no período de 2013 a 2018. Após a seleção dos artigos foi realizada uma análise descritiva, possibilitando o agrupamento dos dados. A OT exerce um efeito cardioprotetor em modelos experimentais de isquemia - reperfusão, sugerindo a sua utilização em estudos clínicos. Os mecanismos moleculares envolvidos com a redução do dano cardíaco foram: A estimulação dos canais de potássio sensível a ATP-Mitocondrial, aumento da produção e liberação do Oxido nítrico e redução do estresse oxidativo. As perspectivas de aprimoramento em estudos relacionados ao tema são importantes, já que o papel do profissional de Enfermagem, na compreensão das DCVs, bem como na promoção da saúde, é essencial para que um cuidado efetivo seja estabelecido.

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ABSTRACT

Cardiovascular diseases (CVDs) are the main causes of morbidity and mortality in Brazil and in the world. Within the group of heart diseases, the acute myocardial infarction (AMI) can be highlighted. Despite the therapeutic advances of the last decades, it is incidence still represent significant mortality rates and most of patients do not receive adequate treatment. Possible positive effects in the treatment of AMI could be identified from experimental studies that pursue both, new forms of treatment and reduction of the impact of these diseases. Besides that, it has been observed that oxytocin (OT) might be a cardioprotective hormone. To summarize the studies that evaluated the use of OT as a cardioprotective hormone, in order to understand its therapeutic potential in the AMI model. This is an integrative review carried out through searches in the following databases: PubMed, Scielo, and LILACS, in the period from 2013 to 2018. Were used scientific articles published in the last five years, published in English, and available in the internet. After the selection and through careful reading of the articles, a descriptive analysis was performed. Results: OT has a cardioprotective effect in experimental models of ischemia - reperfusion, suggesting its use in future clinical studies. The molecular mechanisms involved in the reduction of cardiac damage were: stimulation of potassium channels sensitive to ATP-Mitochondrial, increased production and release of nitric oxide and reduction of oxidative stress. New studies about this subject are essential, since the role of the nursing professional, in understanding CVDs, as well as in the promotion of health, is essential for effective care.

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SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO ... 11

2 REVISÃO DE LITERATURA ... 13

2.1 As Doenças Cardiovasculares ... 13

2.2 Morbimortalidade por doenças cardiovasculares ... 13

2.3 Fatores de risco associados as doenças cardiovasculares ... 14

2.4 Estratégias para redução dos fatores de risco e da morbimortalidade nas doenças cardiovasculares ... 15

2.5 A ocitocina como hormônio cardioprotetor ... 16

3 OBJETIVOS ... 17 3.1 Objetivo Geral ... 17 3.2 Objetivos Específicos ... 17 4 ARTIGO... 18 5 CONCLUSÃO ... 32 REFERÊNCIAS ... 33

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1 INTRODUÇÃO

As doenças cardiovasculares (DCVs) são a primeira causa de morte no Brasil, responsáveis por quase 32% de todos os óbitos e a terceira maior causa de internações no país. Dentre elas, o infarto agudo do miocárdio (IAM) representa uma das maiores causas de morbimortalidade e grande parte dos pacientes não recebe o tratamento adequado. Apesar dos inúmeros investimentos em pesquisas para prevenção e tratamento do IAM, dados estimados apontam que no ano de 2015 cerca de 17,7 milhões de pessoas foram a óbito por decorrências das DCVs, esse número equivale a 31% das mortes em amplitude mundial (VEIGA et al., 2013; OMS, 2017). Deste total 7,4 milhões dos casos estão relacionados a doenças coronarianas agudas, tendo como destaque o I.A.M (OMS,2017). O Departamento de Informática do SUS (DATASUS) relata o I.A.M como a principal causa de morte no Brasil, chegando a registrar 100 mil óbitos por ano, apontando-o como uma das principais situações clínicas atendidas nas emergências pré-hospitalares e hospitalares (BRASIL, 2014). Dentre as regiões brasileiras, os índices mais preocupantes estão na região sudeste onde há 27.165 mil óbitos anuais por I.A.M, deste 14,810 mil no estado de São Paulo. A região nordeste ocupa o segundo lugar, com dados alarmantes registrado em um número de 14.895 mil mortes, com destaque para o estado de Pernambuco que concentra 3,570 mil casos (BRASIL, 2016).

É importante destacar que o IAM se caracteriza pela presença de necrose no musculo cardíaco, decorrente a uma isquemia oriunda da interrupção súbita do fluxo sanguíneo, ocasionado geralmente pela formação de um trombo em consequência da aterosclerose obstruindo a artéria coronária (ISSA et al., 2015; SOCESP, 2016). Para conclusão do seu diagnóstico o paciente deve apresentar, além de ponto de necrose miocárdica, a elevação de indicadores bioquímicos de lesão ao miocárdio (NICOLAU, 2014). Os pacientes admitidos nos serviços de emergência precocemente foram os que mais se beneficiaram dos avanços terapêuticos das últimas décadas (TEIXEIRA et al., 2015).

Recentemente, estudos experimentais demonstraram um possível efeito cardioprotetor da ocitocina (OT), um hormônio produzido nos núcleos paraventricular e supraóptico do hipotálamo. Quando liberada perifericamente pela hipófise posterior, atua estimulando a contração das glândulas mamarias e a contração

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uterina, já quando é liberada centralmente, age como um neuromodulador de diversos processos, tais como a modulação da ansiedade, da libido, da interação social e regulação das respostas neuroendócrinas e cardiovasculares. Contudo, ainda é pouco conhecida a sua função como hormônio cardioprotetor. Suas ações cardiovasculares incluem a redução da pressão arterial, efeitos inotrópicos e cronotrópicos negativos, vasodilatação, atividade anti-inflamatória e antioxidante, além de efeitos metabólicos. Em modelos experimentais de infarto do miocárdio em ratos, ela melhora a função vascular e cardio-metabólica (JACONDINO et al., 2014; ASKARI et al., 2017; GUTKOWSKA et al., 2014).

Diante do exposto, as perspectivas do desenvolvimento de pesquisa e investigações pertinentes ao tema são determinantes, já que o papel do profissional de Enfermagem e da equipe multiprofissional na compreensão acerca da fisiopatologia e tratamento das doenças cardiovasculares, bem como na promoção da saúde de indivíduos cardiopatas, é essencial para que um cuidado efetivo seja estabelecido, envolvendo ações como prevenção/minimização das complicações e/ou potenciais riscos (ARAÚJO et al., 2015).

O estudo buscou, por meio da hipótese de que a revisão de literatura no tema é capaz de contribuir para o conhecimento da ocitocina como hormônio cardioprotetor, bem como o seu potencial terapêutico no modelo de IAM, estudos que respondessem a seguinte pergunta: a ocitocina atuaria como hormônio cardioprotetor no modelo de infarto agudo do miocárdio? Pra obter a resposta para esta problemática foi realizado uma revisão integrativa a fim de sumarizar os estudos que abordassem sobre a ocitocina como hormônio cardioprotetor.

A pesquisa foi desenvolvida sobre a justificativa de que a gravidade das DCVs remete a necessidade de novos estudos e pesquisas que esclareçam e contribuam para diminuição do índice dos casos de IAM, já que existe uma alta prevalência de morbimortalidade da doença. Vale ressaltar que os pacientes admitidos nos serviços de emergência precocemente são os que mais se beneficiaram dos avanços terapêuticos das últimas décadas. Por isto, diante do grande impacto que as DCV causam na qualidade de vida da população, além dos gastos públicos, é de grande relevância o estudo de alternativas de tratamento para tal condição. Recentemente, a ocitocina foi apontada como hormônio cardioprotetor e com potencial terapêutico em alguns trabalhos experimentais, tornando-se importante a compilação de informações acerca do tema, bem como os possíveis questionamentos.

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2 REVISÃO DE LITERATURA 2.1 As Doenças Cardiovasculares

As DCVs são alterações no funcionamento do sistema cardíaco, responsável pelo transporte oxigênio e nutrientes necessários às células. Esse grupo de doenças se caracteriza pela evolução lenta e longo período de latência, diagnóstico tardio com sérios agravos e complicações a saúde. Dentre as DCVs de maior ocorrência podem-se destacar as DIC, insuficiência cardíaca, angina, IAM, doenças valvares, arritmias, doenças hipertensivas, entre outras. No âmbito da saúde pública são propostos alguns programas de reabilitação cardiovascular e estratégias de promoção da saúde para a redução e/ou remoção de seus fatores de risco; assim como a possibilidade de minimizar a morbimortalidade, sobretudo da DIC e do IAM (MAGALHÃES, 2014).

2.2 Morbimortalidade por doenças cardiovasculares

O crescente aumento nos índices de DCVs podem estar relacionados a impulsionadores, tais como, o aumento da população, o envelhecimento, mortes prematuras e alterações nos índices sociodemográficos e na qualidade de vida. Elas vêm acometendo a nível global a população com uma estimativa de 17,3 milhões de mortos por ano e com prospectiva de ser o principal agente de morte no mundo em 2020. Recentemente, houve maior destaque para as DIC, já que a cada 5,0 milhões de óbitos por DCVs 2,4 milhões são correspondente as DIC, contribuindo com 41,7% das mortes, tendo o IAM uma expressiva participação nos números de óbitos tantos em países desenvolvidos como em desenvolvimento (ROTH et al., 2015; MEDEIROS et al., 2018).

Embora seja perceptível a redução de mortes por IAM em países desenvolvidos, os números ainda são alarmantes, como por exemplo nos Estados Unidos da América (EUA). Segundo o Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos Estados Unidos (U.S Department of Health and Human Services), estima-se que ocorra 600 mil casos de IAM anualmente, destes 320 mil pacientes irão apresentar um quadro agudo das complicações pós IAM e afastamento do trabalho. Quanto ao total de óbitos registrados nos EUA, no ano de 2017, uma média de 25% foi

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decorrente ao IAM; sendo o infarto uma das principais causas de morte nos EUA (EUA, 2018; CLARIBEL et al., 2018).

As estatais de saúde no Brasil, em seus levantamentos epidemiológicos relatam que o IAM vem atingindo a população brasileira de forma severa e em número preocupante. Ele é uma das principais causas de morte em toda extensão territorial, em torno de 30% dos casos, visto que 14% das vítimas morrem antes de receber atendimento e o percentual restante, em média duas horas após o infarto. É importante destacar, que além desses dados de morbitalidade o IAM é um agente de incapacitância nos pacientes em um quadro pós infarto no país.

Vale ainda destacar que o IAM é classificado como a segunda causa de morte mais frequente em território nacional, é responsável por 14,2% das internações no Sistema Único de Saúde (SUS), bem como é uma das principais situações clínicas atendidas nas emergências pré-hospitalares (OLIVEIRA; PUSCHEL 2013; BRASIL, 2014).

2.3 Fatores de risco associados as doenças cardiovasculares

Diversos fatores de risco estão associados ao desenvolvimento das DCVs, porém o indivíduo tem a autonomia de alterá-los ou não. Esses fatores podem ser classificados como modificáveis e não modificáveis. Os fatores não modificáveis normalmente estão intrínsecos ao que podemos determinar como objetividade do sujeito como, a idade, a etnia, o sexo, a genética e o histórico familiar. Já, os fatores modificáveis estão relacionados a subjetividade do sujeito e são aqueles sobre os quais o paciente e a equipe de saúde podem intervir coletivamente ou individualmente para minimizar ou extinguir os riscos para IAM, tais como, alimentação irregular, dieta rica em gordura, tabagismo, uso excessivo de bebidas alcóolicas, uso de drogas ilícitas, estresse, agravos de doenças crônicas e a falta de exercícios físicos (SOBRINHO et al., 2015; PINEHIRO et al., 2017).

É importante destacar que apesar dos fatores de risco não modificáveis não serem um grande indicador de potenciais problemas cardiovasculares, eles são de extrema importância para que haja o desencadeamento de um IAM quando cruzado com os fatores modificáveis (PINHEIRO et al., 2017; MASTELLA, 2018). Ademais, estudos epidemiológicos sugerem que muitas das DCVs, dentre elas a hipertensão arterial, e o diabetes podem ser “programadas” a partir de fatores iniciados durante a

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vida intra-uterina (ALEXANDER, 2006). O conceito de fetal programming (“programação fetal”) estabelece que insultos ou agravos ocorridos no ambiente perinatal podem ocasionar alterações na estrutura e função de órgãos e tecidos na vida adulta, demonstrando que o feto é programado ainda na vida intrauterina, principalmente por fatores nutricionais maternos que influenciarão no controle do metabolismo (BARKER et al. ., 1989; SECO; MATIAS, 2009).

2.4 Estratégias para redução dos fatores de risco e da morbimortalidade nas doenças cardiovasculares

A fim de reduzir os números de óbitos por IAM é importante que existam investimentos em políticas públicas assistências e estruturais, para que desta forma o SUS possa atender o mais precocemente possível as vítimas de IAM, bem como prevenir os fatores de risco. Outra forma de obter a redução da morbimortalidade por IAM é por meio de intervenção, com ênfase na educação em saúde, através da conscientização e empoderamento da população. Por isto, busca-se a autonomia do sujeito, bem como disseminar o principio do autocuidado entre os pacientes cardíacos (MEDEIROS et al., 2018).

No que se diz respeito a educação em saúde e assistência direta ao paciente cardiopata, a figura do profissional de enfermagem se destaca, pois somado a esse profissional podemos identificar três competências fundamentais a uma assistência de qualidade: capacidade de relação interpessoal, habilidade técnica-cientifica e domínio das necessidades do paciente, podendo desta forma, ofertar ao paciente cardíaco uma assistência holística, respeitando o sua esfera biopsicossocial (CESTARI et al., 2016).

Em decorrência da grande aproximação do profissional de enfermagem com os pacientes vítimas de infarto é notório que este grupo de profissionais podem identificar precocemente as complicações cardíacas e/ou sinais de IAM otimizando assim o tempo de atendimento e de vida. Por isso, é de grande relevância a presença do profissional de enfermagem como membro da equipe multiprofissional de saúde (SOUZA et al., 2017).

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2.5 A ocitocina como hormônio cardioprotetor

Nos últimos anos, a ação cardioprotetora da OT vem apresentando destaque no que se diz respeito a reperfusão miocárdica em eventos pós isquêmicos. Seu efeito cardioprotetor no IAM já foi relatado em alguns modelos experimentais, porém ainda há pouca discussão sobre o seu potencial terapêutico para o infarto. A OT quando liberada a nível central pode agir no músculo cardíaco diminuindo a frequência cardíaca e a força de contração, tornando-se importante no processo de reperfusão do músculo cardíaco, já que este necessitará de um menor gasto de oxigênio á fim de reduzir a área de lesão isquêmica (ALIZADEH; MIRZABEGLO, 2013; PLANTE et al., 2015; ASKARI et al., 2017).

É relatado na literatura que os canais de potássio dependentes de ATP (KATP), altamente expressos no sarcolema e na mitocôndria, têm sido associados a efeito cardioprotetor. Acredita-se que eles atuem como sensores capazes de identificar o equilíbrio iônico e bioenergético celular, com o objetivo de preservarem a homeostase cardíaca durante as situações de estresse metabólico. O seu funcionamento é baseado na quantidade de ATP disponível no citosol. Os canais KATP ficam fechados durante presença abundante de ATP citosólico, mas a diminuição de ATP, em decorrência de estresse metabólico, como exemplo na isquemia estimula a sua abertura. Uma vez abertos, há efluxo de K+ do cardiomiócito que provoca a hiperpolarização da célula cardíaca e a redução no número de potenciais de ação. Isso limita a entrada de cálcio por meio dos canais do tipo L, evitando o seu o acúmulo intracelular. Desse modo, ocorre redução na demanda metabólica cardíaca, fazendo com que a atividade na cadeia de transporte de elétrons seja diminuída, evitando a produção de espécies reativas de oxigênio (NOMA,1983; NICHOLS et al., 1991).

Alguns estudos experimentais em modelos mostram que a OT ativa a proteína quinase C nos cardiomiocitos, como consequência essas células poderiam promover a ativação dos K ATP, mostrando-se como uma forte candidata na adesão do tratamento do IAM (ALIZADEH et al., 2010; FAGHIHI, 2012). Ela também regula do Peptídeo natriurético atrial (ANP), o que pode explicar o seu papel mediador nas injurias isquêmicas e homeostase cardíaca (GUTKOWSKA, 2014).

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3 OBJETIVOS 3.1 Objetivo Geral

Avaliar a ação da ocitocina na regulação cardiovascular e o seu potencial terapêutico no modelo de infarto do miocárdio.

3.2 Objetivos Específicos

 Compreender os mecanismos de ação cardioprotetores da ocitocina;  Verificar o seu potencial anti-inflamatório e antioxidante sobre o

musculo cardíaco;

 Identificar a relação da ocitocina com a reperfusão miocárdica no quadro pós – infarto;

 Sumarizar estudos que abordem a ocitocina como hormônio cardioprotetor.

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4 ARTIGO

O presente trabalho apresentado á disciplina de trabalho de conclusão de curso II do curso de enfermagem da universidade federal de Pernambuco como requisito para conclusão da disciplina e obtenção do título de enfermeiro, está elaborado no formato de artigo requerido pela revista Enfermagem contemporânea cujas normas para submissão de artigos se encontram em anexo.

EFEITO CARDIOPROTETOR DA OCITOCINA NO MODELO DE INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO: UMA REVISÃO INTEGRATIVA.

CARDIOPROTECTIVE EFFECT OF OCITOCIN IN THE ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION MODEL: AN INTEGRATING REVIEW.

Manuel Santana e Silva, Acadêmico em Enfermagem, Núcleo de enfermagem, Centro Acadêmico de Vitória, Universidade Federal de Pernambuco, Vitória de Santo Antão, Pernambuco, Brasil. manuel-s018@hotmail.com. José Jairo Teixeira da Silva, Doutorando em

Bioquímica e Fisiologia pelo Programa de Pós Graduação em Fisiologia e Bioquimica da Universidade Federal de Pernambuco, Recife, Pernambuco, Brasil. josejairo09@gmail.com. Cristina de Oliveira Silva, Docente Associada ao Centro Acadêmico de Vitória, Universidade

Federal de Pernambuco, Vitória de Santo Antão, Pernambuco, Brasil. crica61@hotmail.com

Resumo / Introdução: As doenças cardiovasculares (DCVs) são as principais causas de morbimortalidade no Brasil e no mundo. Dentro do grupo das cardiopatias, pode-se destacar o Infarto Agudo do Miocárdio (I.A.M). Apesar dos avanços terapêuticos das últimas décadas, ele ainda apresenta expressivas taxas de mortalidade e grande parte dos pacientes não recebe o tratamento adequado. Possíveis efeitos benéficos no tratamento do I.A.M poderão ser identificados a partir de estudos experimentais que buscam novas formas de tratamento ou redução dos agravos. Foi observado que a ocitocina (OT) pode ser um hormônio cardioprotetor. Objetivo: Sumarizar os estudos que avaliaram o uso da OT como hormônio cardioprotetor a fim de compreender o seu potencial terapêutico no modelo de IAM. Método: Trata-se de uma revisão integrativa realizada por meio de busca as bases PubMed, Scielo, e LILACS, no período de 2013 a 2018. Após a seleção dos artigos foi realizada uma análise descritiva, possibilitando o agrupamento dos dados. Resultados: A OT

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exerce um efeito cardioprotetor em modelos experimentais de isquemia - reperfusão, sugerindo a sua utilização em estudos clínicos. Os mecanismos moleculares envolvidos com a redução do dano cardíaco foram: A estimulação dos canais de potássio sensível a ATP-Mitocondrial, aumento da produção e liberação do Oxido nítrico e redução do estresse oxidativo. Conclusão: As perspectivas de aprimoramento em estudos relacionados ao tema são importantes, já que o papel do profissional de Enfermagem, na compreensão das DCVs, bem como na promoção da saúde, é essencial para que um cuidado efetivo seja estabelecido. Palavras-Chaves: Infarto agudo do miocárdio. Enfermagem. Ocitocina.

Abstract / Introduction: cardiovascular diseases (CVDs) are the main causes of morbidity and mortality in Brazil and in the world. Within the group of heart diseases, the acute myocardial infarction (AMI) can be highlighted. Despite the therapeutic advances of the last decades, it is incidence still represent significant mortality rates and most of patients do not receive adequate treatment. Possible positive effects in the treatment of AMI could be identified from experimental studies that pursue both, new forms of treatment and reduction of the impact of these diseases. Besides that, it has been observed that oxytocin (OT) might be a cardioprotective hormone. Objective: to summarize the studies that evaluated the use of OT as a cardioprotective hormone, in order to understand its therapeutic potential in the AMI model. Method: this is an integrative review carried out through searches in the following databases: PubMed, Scielo, and LILACS, in the period from 2013 to 2018. Were used scientific articles published in the last five years, published in English, and available in the internet. After the selection and through careful reading of the articles, a descriptive analysis was performed. Results: OT has a cardioprotective effect in experimental models of ischemia - reperfusion, suggesting its use in future clinical studies. The molecular mechanisms involved in the reduction of cardiac damage were: stimulation of potassium channels sensitive to ATP-Mitochondrial, increased production and release of nitric oxide and reduction of oxidative stress. Conclusion: new studies about this subject are essential, since the role of the nursing professional, in understanding CVDs, as well as in the promotion of health, is essential for effective care.

Key words: Acute myocardial infarction. Nursing. Oxytocin. Introdução

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As doenças cardiovasculares (DCVs) são a primeira causa de morte no Brasil, sendo responsáveis por quase 32% de todos os óbitos e pela terceira maior causa de internações no país. Estima-se que no ano de 2015 cerca de 17,7 milhões de pessoas foram a óbito devido as complicações cardiovasculares, número que equivale a 31% das mortes em amplitude mundial. Dentro deste grupo, destaca-se o infarto agudo do miocárdio (IAM), o qual representa uma das maiores causas de morbimortalidade1. Apesar dos inúmeros investimentos em pesquisas para prevenção e tratamento dos agravos clínicos nas DCVs, ainda se percebe que 7,4 milhões dos casos estão relacionados a doenças coronarianas agudas, tendo como destaque o I.A.M2. O Departamento de Informática do SUS (DATASUS) aponta o I.A.M como a principal causa de morte no Brasil, chegando a registrar 100 mil óbitos por ano, configurando como uma das principais situações clínicas atendidas nas emergências pré-hospitalares e pré-hospitalares 3,4.

Dentre as regiões brasileiras, os índices mais preocupantes estão na região sudeste onde houve cerca de 3.461 óbitos, equivalente a 10.26% da taxa de mortalidade na região, no primeiro semestre de 2018 por I.A.M. Destes casos, 1.948 casos foram registrados no estado de São Paulo. Por sua vez, a região nordeste apresenta uma taxa de mortalidade de 12,22 %, o que corresponde a um número de 1.552 mortes registradas entre janeiro e julho de 2018, com destaque para o estado de Pernambuco que concentra 269 casos5.

É importante destacar que o IAM é uma afecção clínica que se caracteriza pela presença de necrose no musculo cardíaco, decorrente a uma isquemia oriunda da interrupção súbita do fluxo sanguíneo, ocasionado geralmente pela formação de um trombo em consequência da aterosclerose obstruindo a artéria coronária6,7. Para conclusão do seu diagnóstico o paciente deve apresentar, além de ponto de necrose miocárdica, a elevação de indicadores bioquímicos de lesão do miocárdio8. Os pacientes admitidos nos serviços de emergência precocemente foram os que mais se beneficiaram dos avanços terapêuticos das últimas décadas, conseguindo ser rapidamente reestabelecido, contudo apresentando alterações estruturais e funcionais após a reperfusão cardíaca9.

Recentemente, estudos experimentais demonstraram um possível efeito cardioprotetor da ocitocina (OT) durante a reperfusão, um hormônio produzido nos núcleos paraventricular e supraóptico do hipotálamo que quando liberado perifericamente pela hipófise posterior, atua estimulando a contração das glândulas mamárias e a contração uterina. Por sua vez, quando liberada centralmente, age como um neuromodulador de diversos processos, tais como a controle da ansiedade, da libido, da interação social e regulação das respostas neuroendócrinas e cardiovasculares10. Contudo, ainda é pouco conhecida a função da

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ocitocina como hormônio cardioprotetor. Suas ações cardiovasculares incluem a redução da pressão arterial, efeitos inotrópicos e cronotrópicos negativos, vasodilatação, atividade anti-inflamatória e antioxidante, além de efeitos cardiometabólicos. Vale salientar que em modelos experimentais de IAM, a OT melhora a função vascular11.

Diante do exposto, as perspectivas do desenvolvimento de pesquisa e investigações pertinentes ao tema são determinantes, já que o papel do profissional de enfermagem e da equipe multiprofissional na compreensão acerca da fisiopatologia e tratamento do I.A.M, bem como na promoção da saúde de indivíduos cardiopatas, é essencial para que um cuidado efetivo seja estabelecido, envolvendo ações como prevenção/minimização das complicações e tratamento dos potenciais riscos12 . Desse modo, esta revisão objetivou sumarizar os estudos que avaliaram o uso da OT como hormônio cardioprotetor.

Método

Trata-se de uma revisão integrativa sobre os efeitos da OT como um hormônio cardioprotetor em modelos de IAM no período de 2013-2018. Este estudo, propôs sumarizar os estudos da literatura, com os objetivos de uma análise do conhecimento já produzido, bem como responder questões a partir da temática de interesse. Esta revisão consistiu em seis etapas, onde estabeleceu critérios bem definidos sobre a coleta de dados, análise e apresentação dos resultados, tais como: reconhecimento do tema e seleção da questão norteadora; determinação dos critérios de elegibilidade; identificação dos estudos nas bases de dados; análise crítica e categorização dos estudos selecionados e avaliação e discussão dos resultados13.

As etapas para o desenvolvimento desta pesquisa seguiram os seguintes passos: Escolha da pergunta norteadora; escolha dos artigos científicos que fossem enquadrados nos critérios de inclusão, como: artigos disponíveis na íntegra, gratuito, escritos no idioma português e inglês e publicados nos últimos 5 anos. Ademais, os estudos que responderam a pergunta norteadoras, também foram analisados com base no tipo de estudo, na leitura criteriosa de cada estudo selecionado, bem como na análise do resumo dos mesmos14.

Este trabalho partiu da seguinte pergunta condutora: A OT atuaria como hormônio cardioprotetor no modelo de IAM? A busca dos artigos, a fim de responder a questão, foram realizados nas seguintes bases de dados, como: Medical Literature Analysis and Retrieval System Online ( MEDLINE – PubMed), Literatura Latino-americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Scientific Electronic Library Online (SciELO), utilizando os seguintes descritores: “infarto agudo do miocárdio”, “enfermagem” e “ocitocina”, nos idiomas,

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português e inglês. Os descritores usados foram pesquisados nos bancos de dados dos Descritores em Ciências da Saúde (DeCS).

Para aprimorar a pesquisa foram utilizados os indicadores booleanos “AND” e “OR” em todos os descritores simultaneamente, resultando inicialmente em 17 artigos, que após o uso dos critérios de inclusão e exclusão, foram contemplados a número final de 09 artigos científicos, (Fluxograma 1).

17 artigos científicos encontrados nas bases de dados com o cruzamento dos descritores.

01 LILACS

00 SCIELO 16 PUBMED

Número de artigo no total kkkk 3 artigos (publicações anteriores ao ano de 2013);

5 artigos não respondiam à pergunta norteadora do estudo;

1 artigos na LILACS + 8 artigos na PubMed. 9 artigos selecionados para amostra final.

Critérios de inclusão/exclusão. 08 artigos excluídos por não

atenderem os critérios de inclusão /exclusão previamente

determinados.

(23)

23

O estudo respeitou os princípios e orientações éticas e legais do artigo 5° inciso XXVII da constituição federal, lei 10.406/02, Decreto de Lei nº 2848/40 e Lei nº 9.610/98, para sua elaboração, este trabalho dispensa o parecer de um comitê de ética e toma como eixo deliberativo o princípio da honestidade e autenticidade.

Resultados

Em relação ao idioma dos artigos, todos os estudos foram publicados na língua inglesa. Quanto ao local de estudo, todos foram publicados no cenário internacional, sendo a maior parte deles, no Irã (44.44%), seguido do Canadá (33.33%), 11.11% nos Estados Unidos da América e 11.11% na Alemanha. O tipo de estudo predominante nos artigos selecionados foi o experimental com delineamento randomizado do tipo caso controle, com abordagem quantitativa (Tabela 1).

BASE DE DADOS TÍTULO AUTOR / ANO OBJETIVO RESULTADO

PubMed

The role of central oxytocin in stress-induced cardioprotection in ischemic-reperfused heart model. MOGHIMIAN, et al. , 2013.

Avaliar os possíveis efeitos cardioprotetores

da OT liberada centralmente em

resposta ao estresse

intracerebroventricular (i.c.v.) na administração de OT exógena em coração isolado de rato com reperfusão isquêmica.

A infusão de OT mimetizou os efeitos cardioprotetores em condições de estresse no modelo de isquêmia e reperfusão, sem elevação dos seus níveis plasmáticos. Este efeito foi bloqueado pelo antagonista da OT.

Is oxytocin a therapeutic factor for

ALIZADEH; MIRZABEGLO,

Avaliar a cardioproteção

induzida pela OT

A presença da OT exerceu efeitos em cardioprotetores em modelos de isquemia

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24

PubMed ischemic heart disease? 2013. e a via de sinalização envolvida com o canal de potássio dependente de ATP mitocondrial no coração do rato anestesiado.

e reperfusão, e os autores sugerem sua utilização como um candidato para futuros estudos clínicos.

LILAC The role of oxytocin in cardiovascular

regulations.

GUTKOWSKA; et al. , 2014.

Demostrar a capacidade da OT, quando ligada aos OTRs cardíacos, de potencializar a recuperação cardíaca após a reperfusão do miocárdio.

As ações benéficas da OT incluem o aumento da absorção de glicose e diminuição da hipertrofia dos cardiomiócitos, do estresse oxidativo, em condições de IAM, o que resultou em melhora do trabalho cardíaco, estimulação da reparação tecidual e redução da inflamação.

PubMed

Role of atrial natriuretic peptide in oxytocin induced cardioprotection. HOUSHMAND; et al. ; 2015. Determinar se o peptídeo

natriurético atrial endógeno

(ANP) contribui para efeito protetor do hormônio

neuro-hipofisário OT no

pré-condicionamento cardíaco.

O ANP está envolvido na cardioproteção mediada pela OT, por diminuir peroxidação lipídica e aumentar a biodisponibilidade do NO.

PubMed

Stimulation of receptor during early reperfusion

IMANI; et al. , 2014 Investigar o envolvimento do receptor OT, dos canais de

Os efeitos do pós-condicionamento com a OT são mediados pela ativação de

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25

period protects the heart against iscchemia / reperfusion injury: The role of mitochondrial A TP-sensitive potassium channel, nitric oxide, and prostaglandins.

potássio sensíveis ao ATP

mitocondrial (mKATP), do

óxido nítrico (NO) e

ciclooxigenase (COX) no pós-condicionamento induzido pela OT.

mKATP, bem como pela produção de NO e prostaglandinas. PubMed Cardiac-Specific Overexpression of Oxytocin Receptor Leads to Cardiomyopathy in mice.

JUNG; et al. , 2018 Avaliar os efeitos do uso crônico da OT ou aumento da expressão

do seu receptor em

cardiomiócitos.

O aumento da expressão de receptores de OT tem efeitos negativos na função do ventricular esquerda, bem como na sobrevivência dos animais, devido a ativação de um resposta medida por célular T. PubMed Molecular mechanisms underlying oxytocin-induced cardiomyocyte protection from simulated ischemia-reperfusion.

REYES; et al. , 2015. Investigar as células H9c2 derivadas do coração em experimentos de isquemia-reperfusão (IR) para examinar os mecanismos de proteção via receptor de OT.

O tratamento com OT preveniu a injúria da linhagem de células H9c2 em experimentos de isquemia e reperfusão, via receptor para OTR, provavelmente por mediar alteração a nível mitocondrial no que diz respeito a geração de espéceis reativas de oxigênio, e ativação de vias

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26

como Pi3K/Akt, eNOS e liberação NO. PubMed Oxytocin treatment

prevents the cardiomyopathy observed in obese diabetic male db/db mice. PLANTE; et al. , 2015.

Avaliar se o tratamento crônico com OT previne as anormalidades

cardiometabólicas em camundongos obesos e diabéticos.

Os animais tratados com OT, obtiveram melhoras do perfil glicêmico e lipídico. Estes resultados indicam que o tratamento crônico com OT promove cardioproteção, por prevenir a disfunção e o remodelamento cardíaco em camundongos db/db.

PubMed

Oxytocin and

cardioprotection in diabetes and obesity.

JANKOWSKI; et al. , 2016.

Investigar o papel cardioprotetor da OT e seu receptor, no diabetes e na obesidade.

Os resultados sugerem, que o OT age via participação do ANP, o que resulta em cardioproteção, redução da área de infarto, redução das espécies reativas de oxigênio, aumento dos níveis de GMPc, maior ativação da proteína quinase dependente de GMPc e consequente maior produção de NO.

(27)

27

Discussão

As complicações decorrentes ao IAM ressaltam a importância do conhecimento amplo dos profissionais de saúde sobre os mecanismos moleculares envolvidos com o dano cardíaco, bem como as estratégias de tratamento desta patologia. O conhecimento acerca dos estudos clínicos e experimentais sobre esta temática, demonstram a importância de futuras alternativas no tratamento de complicações cardiovasculares15. A presente revisão enfoca que a OT exerce um efeito cardioprotetor em diversos modelos experimentais em situações de isquemia e reperfusão. Revisões sistemáticas, como as de Alizadeh & Mirzabeglo (2013), sugerem a sua utilização como um candidato a ser utilizado na isquemia cardíaca em estudos clínicos16.

É importante destacar, que a administração ou liberação de OT durante a isquemia-reperfusão reduz consideravelmente o tamanho da área do infarto. Moghimian e colaboradores (2013), demonstraram em ratos submetidos a condições de estresse, seguidos de experimentos de isquemia-reperfusão, que a OT liberada em resposta ao estresse ou a sua administração exógena resultaram em cardioproteção. Estes resultados foram confirmados, uma vez que a administração do antagonista da OT, Atosiban, aboliu tal efeito17.

Os efeitos cardioprotetores da OT foram demonstrados via estimulação dos canais de potássio sensível ao ATP-Mitocondrial (mKATP), já que a ativação destes canais reduz a duração do potencial de ação das células cardíacas, diminui o influxo e a sobrecarga de cálcio nos miócitos cardíacos e aumenta a taxa de sobrevivência destas células durante a isquemia. Ademais, os efeitos pós-condicionantes da OT, ocorrem via aumento da produção e liberação de óxido nitríco (NO), ativando diretamente os canais do tipo mKATP18. O peptídeo natriurétrico atrial (ANP) também está envolvido na cardioproteção mediada pela OT, por diminuir a peroxidação lipídica e aumentar a biodisponibilidade do NO. Tais efeitos foram associados a níveis elevados de Monofosfato cíclico de guanosina (GMPc) e maior a ativação da proteína quinase dependente de GMPc (PKG). Vale ressaltar que a ativação da via ANP/OT/NO está envolvida na estimulação dos canais do tipo mKATP, devido a menor sobrecarga de cálcio como descrito anteriormente11,19.

É bem conhecido que os níveis plasmáticos de lactato desidrogenase (LDH) e creatino fosfato quinase do tipo B (CK-MB), marcadores clássicos de injúria cardíaca podem estar elevados no IAM. Estudos como o de Fariba (2015), mostraram que os

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28

níveis destes marcadores foram significativamente reduzidos no coração após reperfusão de animais tratados com OT, quando comparados ao grupo controle. Além disso, os níveis malondialdeído, um marcador clássico de estresse oxidativo e peroxidação lipídica, também foi reduzido em animais tratados OT19.

Estudos com cultura de células, demonstram que a OT previne a injuria das células da linhagem H9c2 em experimento de isquemia e reperfusão, via receptor OT, por mediar alterações na membrana mitocondrial, diminuindo a produção de espécieis reativas de oxigênio e ativando a óxido nítrico sintase endotelial (e-NOS) para maior produção e liberação de NO21. Desse modo, a OT exerce um efeito cardioprotetor por reduzir a apoptose celular21.Por outro lado, Jhung e colaboradores (2018), em modelos experimentais, relataram que o aumento da expressão do receptor da OT ou o tratamento crônico com OT, poderia exercer efeitos negativos na função ventricular esquerda, bem como repercutir de forma negativa na sobrevivência dos animais, destacando a necessidade de novos estudos experimentais e clínicos.

Conclusão

A OT está geralmente associada ao trabalho de parto e a amamentação. Todavia, estudos que referenciam os seus efeitos cardioproterores em modelos experimentais de isquemia e reperfusão são parcos. Esta revisão possibilitou sumarizar o potencial deste hormônio como um candidato no tratamento de doenças cardiovasculares, destacando-se o IAM.

Conflito de interesse

Nenhum conflito financeiro, legal ou político envolvendo terceiros (governo, empresas e fundações privadas, etc.) foi declarado para nenhum aspecto do trabalho submetido (incluindo, mas não limitando-se a subvenções e financiamentos, conselho consultivo, desenho de estudo, preparação de manuscrito, análise estatística, etc).

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29

Referências (Do artigo)

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5 CONCLUSÃO

A OT está geralmente associada ao trabalho de parto e a amamentação. Todavia, estudos que referenciam os seus efeitos cardioproterores em modelos experimentais de isquemia e reperfusão são parcos. Esta revisão possibilitou sumarizar o potencial deste hormônio como um candidato no tratamento de doenças cardiovasculares, destacando-se o IAM.

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Anexo A - Normas de publicação na revista.

Diretrizes para Autores

Os autores devem ler e cumprir as recomendações das Políticas de Seção e do EQUATOR Network de acordo com o desenho de estudo a ser submetido à Revista Enfermagem Contemporânea (REC).

O artigo poderá ser enviado em português e/ou inglês e os autores são responsáveis pelo conteúdo, correção ortográfica, gramatical, de pontuação e acentuação.

A REC não cobra taxas de processamento de artigos ou de publicação. Condições para submissão

Como parte do processo de submissão, os autores são obrigados a verificar a conformidade da submissão em relação a todos os itens listados a seguir. As submissões que não estiverem de acordo com as normas serão devolvidas aos autores.

1. Formatação: Utilize fonte tamanho 12pt, com 1,5 de espaçamento entre linhas, em coluna única, tamanho A4. As margens esquerda e direita devem ter 3 centímetros cada uma e as margens superior e inferior devem ter 2 centímetros cada uma. Para citações diretas, utilize fonte tamanho 10pt. Evite citações diretas sempre que possível e empregue o sistema métrico.

2. Tabelas, figuras, quadros, gráficos, bancos de dados etc: Questionários, entrevistas, tabelas, figuras, gráficos, quadros e bancos de dados devem ser enviados como arquivos suplementares, devidamente identificados. Tabelas, figuras, quadros e gráficos também devem constar no manuscrito nos seus devidos lugares. Utilize o modelo de tabelas e quadros dos artigos publicados na edição anterior. 3. Identificação dos autores: Qualquer informação que permita aos avaliadores a identificação dos autores deve ser suprimida antes do envio dos arquivos através

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do Sistema de Editoração Eletrônica. Acesse este link para aprender a remover dados de identificação ocultos nos arquivos do Microsoft Word.

4. Extensões de arquivos: Arquivos de textos devem ser enviados com extensão .doc. Tabelas devem ser enviadas com extensão .xls ou .doc. Os bancos de dados devem ser enviados com extensão .xls (exceto quando forem publicados no GitHub). Arquivos de imagem, como figuras e gráficos devem ser enviados com extensão .jpg, .png ou .tiff e 300dpi de resolução. Nenhum arquivo deve exceder 4Mb.

5. Título, resumo e palavras-chave: O manuscrito deve conter título, resumo e palavras-chave em português e inglês. Adicionalmente, o sistema solicitará a inclusão do título, resumo e palavras-chave durante a submissão. Esses dados devem ser inseridos conforme solicitado para que o artigo possa ser encaminhado para avaliação. O título deve ser objetivo, todo em letras maiúsculas, e conter de 5 a 15 palavras. As palavras-chave, no mínimo 3 e no máixmo 5, devem ser selecionadas no Medical Subject Headings (MeSH) ou na Biblioteca Virtual em Saúde (BVS). Os resumos devem ser estruturados e conter no máximo 250 palavras.

6. Autoria: Cada manuscrito poderá ter até seis autores, exceto em caso de estudos multicêntricos. Sem o devido preenchimento do formulário de submissão com os dados listados abaixo, o manuscrito estará sujeito a rejeição sumária.

Os seguintes dados referentes a autoria são obrigatórios e devem ser informados nos campos adequados do formulário de submissão: a) nome de todos autores conforme o currículo Lattes, b) ORCID, c) afiliação profissional com departamento e faculdade, d) cidade, estado, país e) e e-mail. Exemplo: Maria da Silva. Departamento de Ciências da Vida, Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Acre. Rio Branco, Acre, Brasil. mariadasilva@bahiana.edu.br(ORCID XXXX-0000-XX00-X1X5).

As contribuições individuais de cada autor devem ser listadas em um documento separado, que deve ser incluído no sistema como arquivo suplementar conforme modelo: Oliveira LD participou da concepção, delineamento, busca e análise

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estatística dos dados da pesquisa, interpretação dos resultados, redação do artigo científico. Schneider J participou da coleta de dados da pesquisa, interpretação dos dados. Winkelmann ER participou da concepção, delineamento, análise estatística dos dados da pesquisa, interpretação dos resultados, redação e encaminhamento do artigo científico.

Seguimos os critérios de autoria do ICMJE. Clique no link, caso precise, para entender o que constitui ou não a autoria de um texto científico.

7. Conflitos de interesses: todos os autores devem informar possíveis conflitos de interesses que possam influenciar ou ter influenciado na pesquisa e no relato de seus resultados no campo adequado do sistema durante a submissão.

8. Agradecimentos: Os agradecimentos devem ser breves e objetivos, a pessoas ou instituições que contribuíram significativamente para o estudo, mas que não tenham preenchido os critérios de autoria. O apoio de agências de fomento e de outras organizações deve ser mencionado nesta seção.

9. Referências: As referências bibliográficas devem ser formatadas no Estilo Vancouver. Artigos originais podem empregar no máximo 25 referências; estudos de caso, 15; e revisões de literatura, 50. Quando uma referência possuir um Digital Object Identifier (doi®) associado a ela, o doi® deve ser informado na referência. doi®s podem ser localizados gratuitamente através da ferramenta Crossref query. 10. Ética em Pesquisa: Todo trabalho de pesquisa que envolva estudo com vertebrados deverá citar o protocolo de pesquisa aprovado pela comissão de ética da instituição onde o trabalho foi desenvolvido. Em caso de pesquisas envolvendo seres humanos e relatos de casos clínicos, o número de cadastro na base de dados da Plataforma Brasil deve ser informado no manuscrito. É proibida a identificação de participantes, assim como o uso de suas iniciais, nome e número de registro. O termo de consentimento esclarecido, assinado pelo participante, autorizando o uso de sua imagem e documentação médica para fins científicos deverá ser fornecido pelos autores como arquivos suplementares. Todos os ensaios clínicos devem ser registrados nas plataformas WHO International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) ou ClinicalTrials.gov antes do ensaio clínico ter início. O número de registro do ensaio clínico deve constar no manuscrito e ao final do resumo e do abstract. Mais informações sobre registro de ensaios clínicos e publicação aqui. Clique aqui para mais informações sobre Ética em Pesquisa.

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11. Reprodução de conteúdo protegido por direitos autorais: Na primeira citação de marcas comerciais deve-se escrever o nome do fabricante e o país de fabricação entre parênteses. Ao reproduzir material protegido por direitos autorais, os autores devem enviar como arquivo suplementar a autorização dos detentores dos direitos autorais.

12. Republicação: Este periódico publica exclusivamente conteúdo inédito, exceto quando se aplicam as condições previstas pelo Comitê Internacional de Editores de Periódicos da Área Médica (ICMJE, em inglês). Neste caso, os autores devem enviar como arquivo suplementar a autorização da casa publicadora detentora dos direitos autorais da primeira publicação. A primeira publicação deve ser citada em nota de rodapé também.

Declaração de Direito Autoral

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Revista Enfermagem Contemporânea | ISSN: 2317-3378

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