TRATAMENTO ORTODÔNTICO DE AGENESIA DE INCISIVOS
LATERAIS E PRÉ-MOLARES
KARINE FERNANDES DA SILVA FREIRE
Monografia apresentada ao Instituto de Ensino e Pesquisa de Cruzeiro, como parte dos requisitos para obtenção ao título de Especialista em Ortodontia.
Cruzeiro 2009
TRATAMENTO ORTODÔNTICO DE AGENESIA DE INCISIVOS
LATERAIS E PRÉ-MOLARES
KARINE FERNANDES DA SILVA FREIRE
Monografia apresentada ao Instituto de Ensino e Pesquisa de Cruzeiro, como parte dos requisitos para obtenção do título de Especialista em Ortodontia.
Orientador: Prof. Eduardo César Werneck
Cruzeiro 2009
Karine Fernandes da Silva Freire. TRATAMENTO ORTODÔNTICO DE AGENESIA DE INCISIVOS LATERAIS E PRÉ-MOLARES [PÓS-GRADUAÇÃO]. Cruzeiro: Instituto de Ensino e Pesquisa de Cruzeiro; 2009.
Cruzeiro, ____ / ____/ ______
Banca Examinadora
1) Prof(a). Dr(a).: ... Julgamento: ... Assinatura: ... 2) Prof(a). Dr(a).: ... Julgamento: ... Assinatura: ... 3) Prof(a). Dr(a).: ... Julgamento: ... Assinatura: ...Dedico este trabalho ao meu marido Marcelo sempre presente em minha vida, a minha Mãe e minha filha Maria Eduarda.
A Deus pela vida e por tudo que ele tem permitido que aconteça de bom; Ao meu marido e filha pelo amor e dedicação;
RESUMO
O tema deste trabalho abordará a Agenesia de Incisivos Laterais e Pré-molares. Este estudo teve como objetivo demonstrar a importância da sua etiologia, diagnóstico e tratamento, enfocado sobre os espaços deixados pelos dentes. Duas abordagens podem ser selecionadas de acordo com o diagnóstico inicial: manter ou recuperar o espaço dos incisivos laterais ausentes e fechar o espaço. Foram analisados artigos de diversos autores que trouxeram suas experiências e conhecimento sobre este assunto.
ABSTRACT
The theme of this paper will address the agenesis of lateral incisors and premolars. This study aimed to demonstrate the importance of etiology, diagnosis and treatment, focused on the spaces left by the teeth. Two approaches can be selected according to the initial diagnosis: maintain or regain the space of missing lateral incisors and close the space. Articles were analyzed by several authors who have brought their experiences and knowledge on this subject.
FIGURA 1 Agenesia dos incisivos laterais superiores... 16
FIGURA 2 Agenesia de Incisivos Laterais Superiores... 16
FIGURA 3... 34
FIGURA 4... 35
FIGURA 5... 36
FIGURA 6... 49
1 INTRODUÇÃO... 12 2 REVISÃO DE LITERATURA... 15 2.1 Definições da Agenesia... 15 2.2 Etiologia... 17 2.3 Diagnóstico... 19 2.4 Tratamento... 25 3. PROPOSIÇÃO... 31 4. MATERIAL E MÉTODOS... 33 4.1 Material... 33 5 RESULTADOS... 38 6 DISCUSSÃO... 46 7 CONCLUSÕES... 54 REFERÊNCIAS... 56
INTRODUÇÃO
1 INTRODUÇÃO
O tratamento das maloclusões com agenesia de incisivos laterais e pré-molares pode ser realizado mantendo-se o espaço da ausência ou fechando-o. (TANAKA et al., 2003)
Neste trabalho serão demonstrados e discutidos a sua etiologia seu diagnóstico e os possíveis tratamentos.
O tema é importantíssimo, pois traz experiências de cada autor com as pesquisas que hoje repercutem em grande ajuda para todos os profissionais, demonstrando sua preocupação e ao mesmo tempo evoluindo com as informações gerais de cada um.
As agenesias variam muito e abrem porcentagens de casos para serem solucionados, tornando um fator que, além de causar preocupações estéticas aos pacientes e a sua família, está diretamente relacionado ao desenvolvimento da maloclusão. A determinação de sua prevalência individualizada para os diversos casos mostra-se de grande importância para o diagnóstico ortodôntico e formar um plano de tratamento eficaz. (CAPELOZZA, 2003).
Observa-se que até a década de 70, a intervenção ortodôntica em adultos não era freqüente no Brasil, seja por motivo científico, falta de informação da comunidade ou motivação deficiente, o fato é que somente a partir dessa época é que a especialidade passou a oferecer com razoável margem de segurança, uma alternativa aos adultos portadores de algum tipo de maloclusão. Como no caso da agenesia que é a anomalia dental encontrada com maior freqüência no ser humano. (CAPELOZZA, 2003).
A agenesia é representada pela ausência de um ou mais dentes, podendo gerar problemas no desenvolvimento do sistema estomatognático. Além disso, pode dificultar o planejamento do tratamento ortodôntico, principalmente em pacientes que procuram o ortodontista após os 10 anos de idade. Sua etiologia ainda não é totalmente conhecida, existindo um grande conjunto de hipóteses a serem consideradas. Acredita-se que há uma relação do problema com os genes humanos, pois muitas vezes são evidenciadas anomalias nos outros dentes do paciente portador da agenesia. A agenesia de pré-molares pode trazer seqüelas como molares decíduos anquilosados, gerando infra-oclusão, extrusão de dentes antagonistas, inclinação dos primeiros molares permanentes, rotação dental,
aumento de espaços livres e desenvolvimento reduzido de osso alveolar. Antes de realizar qualquer tratamento, deve-se estar atento à formação tardia dos pré-molares, e um diagnóstico confiável só poderá ser realizado com pelo menos nove anos de idade. Porém, quanto mais jovem o paciente, mais alternativas de tratamento ficam disponíveis (AGUIAR et al., 2005).
É dessa forma que o trabalho se pretende a trazer experiências analisadas e pesquisadas por vários autores que se dedicaram ao trabalho com profissionalismo, buscando sempre o bem comum, dando esperança a muitos pacientes que até então não conheciam.
O trabalho vem trazer uma normativa de fatos que demonstraram o caminho e a origem da agenesia, com intenção de transmitir aos profissionais experiências novas, com intuito de aprofundamento em sua etiologia, em seu diagnóstico e conseqüentemente os meios de tratamentos adequados para tais problemas eminentes.
O assunto será abordado de forma qualitativa através de informações e discussões possíveis para sanarem dúvidas e possíveis soluções. A metodologia tramitará em torno de artigos de autores, livros, fotos, sobre o assunto proposto, tudo de forma homogênea.
REVISÃO DE LITERATURA
2 REVISÃO DE LITERATURA 2.1 Definições da Agenesia
A agenesia dentária consiste em uma alteração de número bastante significativa, uma vez que representa um importante fator etiológico da maloclusão. (BARBOSA, 2005).
Agenesia tem por definição a diminuição numérica, no caso específico de determinados elementos dentários ou conforme a origem grega deste termo, a própria ausência de geração. A agenesia dentária também pode ser denominada de anodontia parcial, hipodontia ou oligodontia, caracterizando-se pela ausência de um ou mais dentes. O diagnóstico desta alteração é evidente por meio de suspeita clínica e sua respectiva confirmação radiográfica (GRIECO et al., 2006).
Nas pesquisas realizadas pelos autores, a agenesia dentária é uma condição patológica que acomete especialmente pré-molares e incisivos laterais superiores, e predomina no gênero feminino, com forte componente hereditário. (PEREIRA et al., 2005).
Segundo Arvystas (2003), os dentes permanentes mais comumente ausentes são segundo pré-molar e incisivo lateral superior.
De acordo com Araújo (2008) a falta de um ou mais dentes, pode ser um problema sério, e é chamada de agenesia dentaria que atinge até 7% da população mundial.
Para outros autores que contribuíram para tal pesquisa, a agenesia dentária é a ausência de formação de dentes decíduos e/ou permanente sem decorrência de distúrbios na odontogênese. É uma condição clinicamente heterogênea, que pode afetar várias combinações de dentes e estar associada a outras anomalias do
desenvolvimento dentário (GRIECO et al., 2006).
Pelo termo agenesia, entende-se que é a falta de formação dos elementos dentários. Será então uma situação em que um ou mais elementos dentários da dentição decídua ou permanente, se encontram ausentes (CARVALHO et al., 1997).
FIGURA 1 Agenesia dos incisivos laterais superiores
FIGURA 2 Agenesia de Incisivos Laterais Superiores
Fonte: Disponível em: http://www.seusorriso.com.br/default.asp? Acesso em 27 de junho de 2008.
Os dentes que mais comumente sofrem agenesia são os terceiros molares, os incisivos laterais superiores e os segundos pré-molares.
A agenesia dentária ainda compõe a parte do espectro fenotípico de algumas desordens genéticas ou síndromes como a incompatibilidade do fator Rh (MCMILLAN & KASHGARIAN, 1961), a incontinentia pigmenti, a displasia ectodérmica hipoidrótica, a hipofosfatasia, a síndrome de Rieger, a síndrome de
Down (GORLIN & SEDANO, 1971) e a síndrome de Van der Woude (JONES, 1997). ZHU et al. (1996) incluíram ainda a fenda de lábio e palato envolvendo o osso alveolar como etiologia da ausência de dentes na região, especialmente incisivos laterais superiores (BARBOSA, 2005).
De acordo com autores, a agenesia dentária consiste em uma alteração de número bastante significativa, uma vez que representa um importante fator etiológico da maloclusão (GRIECO et al., 2007).
2.2 Etiologia
A etiologia das agenesias dentárias apresenta um caráter predominantemente genético. O papel da genética na etiologia das agenesias foi evidenciado mediante estudos em famílias, em gêmeos homozigóticos, e em pacientes com certas síndromes genéticas (GARIB; FERREIRA & ALMEIDA, 2008).
Sua etiologia pode estar relacionada a fatores nutricionais, traumáticos, infecciosos, hereditários ou filogenéticos. Também são citados outros fatores como as doenças virais, na qual se destaca a rubéola ou certos distúrbios endócrinos. Entretanto, a hereditariedade tem sido considerada o fator etiológico principal da agenesia dentária e sua patogenia está relacionada com alterações no processo de formação e desenvolvimento da lâmina e dos subseqüentes germes dentários (GRIECO et al., 2007).
O principal fator etiológico da agenesia dentária é a hereditariedade. Os genes MSX1 e PAX9 estão comprovadamente associados com oligodontia (COSTA, 2005).
De fato, a etiologia da agenesia dental tem na hereditariedade seu principal fator de origem, mas apresenta caráter multifatorial. Disfunções endócrinas,
problemas dietéticos e virais, além de traumas, são citadas na literatura como principais causas da agenesia (GARIB; FERREIRA & ALMEIDA, 2008).
A agenesia dentaria é a alteração de desenvolvimento mais comum em humanos (SHAPIRO & FARRINGTON, 1983). Vários são os modos de herança sugeridos para agenesia dentária: herança autossômica dominante (VASTARDIS, 1996; LIDRAL & REISENG, 2002), herança autossômica recessiva (ATASU & AKYÜZ, 1994), ligada ao X (DAHLLERG, 1937; ALVESALO & PORTIN, 1969; ALVESALO, 1971) ou herança poligênica (SUAREZ & SPENCE, 1974; CHOSACK 1975; VIEIRA, 2003). A agenesia dentária possui penetrância incompleta e expressividade variável (BURZYNSKI & ESCOBAR, 1983; SVINHUFUD, 1988; AHMAD, 1998; NEVILLE, 2001; SANDOR, 2001) (apud BARBOSA 2005).
Segundo Chai & Ngeow (1999) (apud FARIAS; SIMÕES & BOZZO, 2006) Vários fatores etiológicos possíveis têm sido sugeridos na literatura. Estes incluem ruptura localizada do germe dentário, fatores hereditários, mudanças na evolução e associação com outras síndromes.
A etiologia da agenesia dentária é multifatorial, incluindo pré-disposição genética, fatores externos, radiação e síndromes. (ANTONIAZZI, 1999 apud FARIAS; SIMÕES & BOZZO, 2006).
A agenesia também é uma condição patológica que acomete especialmente pré-molares e incisivos laterais superiores, e predomina no gênero feminino, com forte componente hereditário. Para os espaços deixados pelos dentes, três abordagens podem ser selecionadas de acordo com o diagnóstico inicial: 1. manter ou recuperar o espaço dos incisivos laterais ausentes, seguido pela reabilitação protética, com ou sem implantes; 2. fechar o espaço e estabelecer uma relação de
Classe II posterior; 3. fechar o espaço e extrair dois dentes para estabelecer uma relação de Classe I posterior (PEREIRA et al., 2005).
Segundo Neville (1998) (apud SILVA & BELÉM, 2006) a etiologia da agenesia dentária, é: ausência total de desenvolvimento do dente causa discussões, visto que o modo de transmissão é desconhecido, contudo, muitos autores acreditam que a ausência congênita esteja associada à combinação de influências poligênicas e ambientais, dentre outras causas, como: distúrbios endócrinos, doenças exantematosas, radiações, presenças de outras anomalias (hipotricose, hipoplasia focal dérmica, displasia anidrótica e fissura palatina) e muitas síndromes que podem estar associadas, como: Displasia Cleidocranial; Oral-Facial-Digital do tipo I; Saethere-Chotzen.
Como se pode entender a agenesia tem uma etiologia voltada a vários fatores, que demonstra que para muitos autores, há diferentes definições, já que podem ser oriundas de hereditariedade, doenças e outras.
2.3 Diagnóstico
Os problemas de discrepância esquelética, dependendo de sua gravidade, podem ser diagnosticados e tratados na dentadura decídua, mas, no geral, os tratamentos são restritos, pois os melhores resultados terapêuticos podem ser obtidos na dentadura mista. (SANTOS 2007)
A maloclusão esquelética pode ser caracterizada por desarmonia facial, produzida por excessivo crescimento da mandíbula ou da maxila, desequilíbrio quanto ao tamanho, forma e posição. Além disso, existe uma relação direta entre a forma anatômica e a função adequada do sistema mastigatório e, nessa relação, devem ser observados criteriosamente os fatores etiológicos da má-oclusão e
respeitados no planejamento e execução do plano de tratamento. (SANTOS 2007).
Conseqüentemente, a estabilidade da posição dos dentes após o tratamento ortodôntico–cirúrgico depende, em parte, do equilíbrio entre as forças dos lábios, das bochechas e da língua (função) (SANTOS 2007).
Diagnosticar e tratar crianças em crescimento que tem seus incisivos laterais ausentes continua sendo um problema para muitos clínicos. Vários fatores complicam as opções de tratamento. Quando os dentes são ausentes congenitamente, os caninos freqüentemente erupcionam numa posição mais mesializada. Mesmo quando isso não acontece, a necessidade de se manter o osso alveolar por muitos anos até que o crescimento cessa é outro dilema. Pressões psicológicas também são uma preocupação para pais que querem uma resolução precoce para os problemas estéticos de seus filhos (TURPIN, 2004).
Antes de tomar qualquer decisão deve-se considerar o padrão esquelético existente, a relação dentária, a discrepância entre tamanho de dente e arco dentário, a forma e a cor dos caninos adjacentes e o nível de cooperação esperado (TURPIN, 2004).
Se as condições morfológicas e funcionais para o fechamento ortodôntico do espaço não estão presentes, o espaço para o incisivo lateral a ser substituído deve ser criado ortodonticamente. O espaço pode então ser restaurado com próteses fixas ou implantes (BEYER et al., 2007).
Quando os pacientes com agenesia de incisivos laterais superiores apresenta sorriso gengival ou mostra apenas os tecidos moles periodontais, ao falar ou sorrir, é sempre melhor evitar a solução com implantes. Neste caso, o
fechamento do espaço deve ser realizado, especialmente quando a diferença de tamanho entre o canino e o primeiro pré-molar é pequena. (ROSA, 2008).
Na verdade, em caso de fechamento do espaço, um tratamento ortodôntico cuidadosamente detalhado, seguido de procedimentos não-invasivos da dentística estéticapode proporcionar não somente a finalização ortodôntica, mas, também, um bom prognóstico em longo prazo (ROSA, 2008).
Para o diagnóstico preciso da agenesia dentária, a radiografia exerce papel fundamental, pois essa anomalia é caracterizada pela ausência clínica e radiográfica do elemento dentário e por meio da radiografia pode-se comprovar a ausência do dente numa idade em que ele deveria estar presente (PAULA & FERRER, 2007).
Para Antoniazzi et al., 1999 (apud FARIAS; SIMÕES & BOZZO, 2006). entre as técnicas radiográficas, a radiografia panorâmica é a mais indicada para o estudo da agenesia, por registrar todo o complexo maxilo-mandibular numa única tomada, suas interações com o crânio e o desenvolvimento dentário do paciente, com um mínimo de radiação.
O diagnóstico da agenesia, após a anamnese, é realizado por meio de exames clínico e radiográfico. Na anamnese é importante observar a idade do paciente e seus antecedentes familiares de agenesia ou retenções dentárias. A cronologia de erupção relacionada às radiografias pode distinguir fases normais, como a de "patinho feio", de possíveis anomalias dentárias (CAPPELLETTE et al., 2008)
Segundo Bishara (1992, apud CAPELLETTE et al., 2008) os principais sinais a serem observados no exame clínico são: atraso de erupção após a idade de 14 anos, retenção prolongada do canino decíduo, ausência de elevação da mucosa labial ou palatina, migração distal do incisivo central superior, com ou sem desvio da
linha mediana. A ausência de elevação da mucosa gengival em idades prematura não deve ser tida como indicativo de agenesia. Em um estudo com 505 crianças entre 10 e 12 anos de idade, constatou-se que, aos 10 anos, 19% das crianças não apresentavam elevação da mucosa; aos 12 anos, 5% e, mais tarde, somente 3%.
A agenesia dentária limitada a uns poucos dentes ocorre freqüentemente, sendo considerada uma variante normal. A dentadura permanente é mais afetada do que a decídua, sendo que a incidência para esta agenesia varia de 1,6% a 9,6% na população geral excluindo os terceiros molares e na decídua, entre 0,5% a 0,9%. A agenesia severa (ausência de quatro ou mais dentes) tem uma prevalência estimada de 0,25%. A incidência de agenesia dentária varia de acordo com a classe do dente, onde a agenesia do terceiro molar é a mais comum com uma incidência de 20%. (FARIAS; SIMÕES & BOZZO, 2006).
As opiniões variam sobre o segundo dente mais comumente ausente, alguns pesquisadores acreditam que é o incisivo lateral superior, enquanto que outros a agenesia do segundo pré-molar inferior tem uma incidência maior. Em uma amostra consistindo de 5127 pacientes, as agenesias dos incisivos laterais superiores ocorreram em uma freqüência de 2,2% e a do segundo pré-molar em 3,4% (FARIAS; SIMÕES & BOZZO, 2006).
Dentre as radiografias odontológicas, a radiografia panorâmica é a mais indicada para estudo da agenesia dentária por registrar todo o complexo maxilomandibular em uma tomada única e por possuir menor índice de radiação quando comparada à tomada de radiografias periapicais de todos os dentes (PAULA & FERRER, 2007).
O diagnóstico em idade precoce permite ao profissional e aos pais considerarem maior número de possibilidades disponíveis para o tratamento da
condição, inclusive a de não tratar. A opção em manter o espaço ocupado pelo segundo molar decíduo é indicada naqueles pacientes onde não há deficiência de espaço, casos em que o fechamento de espaço é desfavorável, como na presença de overbite exagerado, espaços generalizados entre os dentes ou quando o ângulo do plano mandibular está diminuído. (THYS et al., 2006).
O diagnóstico precoce de variações numéricas é importante para eliminar erros provenientes de extrações e para fornecer um plano de tratamento adequado. Exames radiográficos são importantes para verificar o diagnóstico. Deve-se ter em mente que uma vez que os segundos pré-molares exibam ampla variação no início da calcificação, o diagnóstico de oligodontia não pode ser estabelecido antes dos 7 anos de idade. (FARIA, 2008).
Considerando que do ponto de vista clínico, os pacientes afetados por agenesia apresentam algumas características peculiares, principalmente quanto ao aspecto morfológico, bem como a presença em qualquer tipo de maloclusão, e que os indivíduos com agenesia apresentam maior tendência à relação esquelética de Classe III, especialmente nos casos de agenesia de incisivos laterais superiores, justifica-se o estudo desta anomalia (FARIA, 2008).
Na pesquisa realizada pelos autores Vieira, Moraes & Gleiser (2008), quanto ao diagnóstico, a formação do incisivo lateral permanente pode ser constatada radiograficamente em 97% das crianças aos três anos e meio de idade, sendo que um retardo no desenvolvimento, que não exceda 1 ano e que envolva toda a dentição, pode ser considerado dentro dos limites normais. Isto se torna de vital importância quando se necessita de um diagnóstico precoce. Muitos pais são tomados de grande ansiedade quando sabem que seu filho pode ser portador de uma anomalia que invariavelmente terá implicações estéticas na vida adulta. Outro
fator que pode auxiliar no diagnóstico é a presença ou não do dente antecessor, o incisivo lateral decíduo. Existe uma estreita correlação, devido a suas origens histológicas, entre a ausência de dentes decíduos e seus sucessores permanentes. Porém, essa anomalia está raramente presente na primeira dentição, mas quando ocorre, envolve geralmente o Incisivo Lateral. Assim, problemas psicológicos decorrentes da aparência antiestética da ACILP (ausência congênita dos incisivos laterais permanentes) podem ser trabalhados desde a tenra idade, inclusive com a utilização de próteses até que o problema seja resolvido em definitivo.
Após um correto diagnóstico, deve-se esperar até a dentição permanente para que se inicie o tratamento definitivo. Basicamente existem dois tipos de tratamento para essa situação: o fechamento do espaço edêntulo ortodonticamente com o remodelamento dos caninos para que estes tomem a forma de incisivos laterais ou a reconstituição protética dos elementos ausentes, acompanhada ou não da necessidade de obtenção de espaço ortodonticamente. O Odontopediatra atua como coadjuvante nesse processo multidisciplinar. A partir do diagnóstico precoce, a opção por um dos tratamentos deve ser feita o mais cedo possível. Quando a escolha recair sobre o fechamento de espaço com a mesialização dos caninos permanentes (CP), este processo pode ser otimizado com a extração orientada dos incisivos laterais decíduos (ILD), se presentes, no início do processo de erupção dos CP ou pouco antes, para que estes assumam um posicionamento mesial no arco dentário. Quando a opção for a reconstrução protética dos elementos ausentes, como regra geral, deve-se promover a manutenção de espaço até que uma solução definitiva seja possível. Dessa maneira o profissional estará contribuindo para a diminuição dos danos e a simplificação do processo curativo (VIEIRA; MORAIS; GLEISER, 2008).
Segundo Bronzatti (2008, apud Araujo, 2008) o diagnostico é importante reconhecer o problema precocemente. O tratamento é feito em todas as idades. Mas com certeza é mais fácil fazê-lo em crianças e adolescentes, por isso a importância de diagnosticá-lo logo que descoberto o problema.
A agenesia é uma alteração que causa preocupação estética, por estar diretamente relacionada ao desenvolvimento da maloclusão, pois sua prevalência individualizada mostra-se de grande importância para a rotina do diagnóstico ortodôntico e plano de tratamento. O diagnóstico pode ser estabelecido por meio clínico com comprovação radiológica (AZEVEDO & CARVALHO, 2007).
2.4 Tratamento
A maioria dos ortodontistas já tratou ou tratará em sua rotina ortodôntica, pelo menos um paciente com agenesia de um ou ambos os incisivos laterais superiores, ou com alguma discrepância de tamanho dentário. Em busca dos objetivos ortodônticos de estética dental e facial, função e saúde do sistema estomatognático e estabilidade dos resultados atingidos, todos os elementos de diagnóstico devem ser clara e minuciosamente analisados e ponderados para a elaboração de um planejamento ortodôntico individualizado. É impossível atingir esses objetivos se o profissional eliminar ou omitir o diagnóstico diferencial científico que pode levar ou não à extração de dentes ou mal administrar a agenesia de um incisivo lateral superior aliada à falta de habilidade artística no manuseio de seu instrumento de trabalho (TANAKA et al., 2003).
Atualmente um dos principais objetivos do tratamento ortodôntico além da obtenção de uma oclusão e função adequada é a melhora da estética facial. Este fator exerce uma forte influência no planejamento e tratamento ortodôntico,
principalmente no que se refere à ausência congênita de dentes permanentes, em especial a agenesia de incisivos laterais superiores. A terapia da agenesia de incisivos laterais superiores envolve duas principais alternativas de tratamento: o fechamento ortodôntico dos espaços e a abertura ou manutenção dos espaços para futura reabilitação protética ou implantes. (SUGUINO & FURQUIM, 2003).
Segundo os autores Suguino, Furquim & Sabio (1997) os pacientes com agenesia bilateral dos incisivos laterais superiores representam um grande desafio para o ortodontista com relação ao seu plano de tratamento e mecanoterapia. A decisão pelo tipo de tratamento a ser instituído dependerá de vários fatores, e as opções encontradas seriam o fechamento dos espaços ortodonticamente ou a manutenção dos espaços com futura reabilitação protética. O fechamento ortodôntico dos espaços combinados ao procedimento restaurador nos caninos superiores e/ou outros elementos dentários freqüentemente proporcionam bom resultado estético e duradouro. Este caso relata o tratamento ortodôntico combinado com procedimentos restauradores estéticos, demonstrando a importância da contribuição da dentística restauradora na finalização e acabamento de casos ortodônticos.
Os autores Pinzan, Maio & Zamon (2002) afirmam que a agenesia dos segundos pré-molares inferiores é freqüentemente observada na clínica ortodôntica. As opções mais usuais para o tratamento geralmente envolvem: o fechamento dos espaços, nos casos em que se observam apinhamentos ântero-inferiores e se admite alguma retração dos incisivos, ou a colocação de implantes, se o perfil facial do paciente contra-indicar a retração anterior inferior. A associação entre alguns tipos de maloclusão e a agenesia dos segundos pré-molares inferiores pode dificultar o tratamento destes casos, principalmente se o paciente apresentar uma
maloclusão de Classe II, 1ª divisão com ausência de apinhamento ântero-inferior. Desta forma o objetivo deste artigo é o de apresentar uma abordagem alternativa para o tratamento ortodôntico de um paciente, na fase de dentadura mista, com este tipo de maloclusão e com agenesia dos segundos pré-molares inferiores. O método para o fechamento dos espaços, evitando-se a retração ântero-inferior, é descrito neste trabalho. Ao final do tratamento, o paciente apresentou uma relação canina de Classe I e uma relação de Classe III de molares.
De acordo com a pesquisa realizada pelos autores, Anamaria, Souza (2002). A ausência congênita de incisivos laterais superiores atinge cerca de 2% da população. Os autores relatam um caso clínico com 8 anos pós-contenção, tratado ortodonticamente mediante o fechamento dos espaços com a mesialização dos caninos permanentes superiores e procedimentos restauradores nestes. Ficou demonstrada a estabilidade destes casos quando uma oclusão fisiológica é estabelecida.
Em relação ao plano de tratamento, o fechamento ortodôntico dos espaços pode ser indicado ou contra-indicado, dependendo da maloclusão original. Considerações importantes são: o grau de apinhamento ou de diastemas, o tamanho e a forma dos dentes, e o estado da oclusão. (ROSA, 2008).
Fatores que favorecem o fechamento do espaço incluem:
uma tendência para apinhamento superior, em um paciente com um perfil equilibrado e dentes anteriores com inclinação normal; caninos e pré-molares com tamanhos semelhantes;
protrusão dentoalveolar;
maloclusão de Classe II; (ROSA, 2008)
nenhuma má-oclusão e intercuspidação normal dos dentes posteriores; diastemas generalizados no arco superior;
má-oclusão de Classe III e perfil retrognático;
uma grande diferença de tamanho entre os caninos e os primeiro pré-molares. (ROSA, 2008).
Estão também contra-indicados, problemas clínicos associados com o fechamento do espaço. Quanto maior for a exposição dos dentes durante o sorriso ou na conversação, maior o significado clínico dos problemas associados com o fechamento ortodôntico do espaço. O sucesso no tratamento de casos com agenesia dos incisivos laterais superiores depende de um paciente colaborador e de uma atenção cuidadosa aos seguintes detalhes:
• Diferença de tamanho entre os caninos e os primeiros pré-molares: variações no comprimento e na largura das coroas podem criar um desequilíbrio estético entre os tecidos duros e moles. Em geral, os caninos possuem coroas clínicas mais longas do que os incisivos laterais, e os primeiros pré-molares são mais curtos que os caninos. Características periodontais indesejáveis pode ser resultado de “novos incisivos laterais” muito longos e muito grandes no sentido mesiodistal e de “novos caninos” muito curtos e muito pequenos. Se o primeiro problema for resolvido com a extrusão dos caninos e a alteração de forma por meio de desgastes, os primeiros pré-molares que ocuparão a posição dos caninos invariavelmente serão reduzidos de tamanho tanto nas dimensões mesiodistal como vertical. (ROSA, 2008)
• Diferença de cor entre os caninos e os incisivos: os primeiros são normalmente mais escuros e/ou mais amarelados acentuando o contraste entre os incisivos centrais superiores e os “novos” incisivos laterais.
• Diferença de torque coronário entre os caninos e os incisivos laterais e a severa variação individual no torque dos caninos em um estudo longitudinal, com 10 anos de acompanhamento após o tratamento de casos com agenesia de incisivos laterais superiores, tratados com o fechamento ortodôntico do espaço, o erro mais comum observado foi o torque coronário inadequado dos caninos reposicionados mesialmente (ROSA, 2008).
As opções de tratamento ortodôntico escolhidos pelo profissional nestes casos são: manutenção ou abertura dos espaços dos incisivos laterais para a reabilitação por meio de implante ou prótese; fechamento dos espaços com a mesioversão dos caninos, estabelecendo uma relação molar de Classe II, fechamento dos espaços, extração de dois pré-molares ou incisivos laterais inferiores, estabelecendo uma relação molar de Classe I. Porém, os resultados mais satisfatórios, são atingidos quando os espaços são fechados com a movimentação para mesial dos caninos. (TANAKA et al., 2003).
O plano de tratamento ideal seria de criar o espaço correspondente aos incisivos laterais e colocação de implantes ósseo-integrados, porém, não cogitado devido à praticidade da opção pela correção das inclinações dentárias e do apinhamento seguido pela seqüência estética adesiva complementar. A movimentação ortodôntica para recolocar os caninos em posição, indicaria uma mecânica ortodôntica complexa e extensa com excessiva inclinação vestibular dos incisivos superiores (DELGADO & MARIOTTO, 1999).
PROPOSIÇÃO
3 PROPOSIÇÃO
Este trabalho tem como objetivo realizar uma revisão das publicações existentes relacionadas à agenesia do incisivo lateral superior e de pré-molares, bem como seu tratamento ortodôntico. Entretanto, será demonstrada a opinião dos autores, com os resultados de suas pesquisas quanto ao tratamento para o fechamento dos espaços deixados pelos dentes ou a manutenção e recuperação do espaço dos incisivos laterais. Neste trabalho serão analisados dois casos clínicos com diferentes resoluções para o problema.
MATERIAL E MÉTODOS
4. MATERIAL E MÉTODOS
4.1 Material
1º Caso Clinico
A paciente F.A.A., 27 anos procurou o serviço de ortodontia da faculdade de Ciências Odontológicas da Universidade de Marília (UNIMAR) com a intenção de corrigir a falta de alinhamento e o fechamento de diastemas devido à agenesia de incisivos laterais (Fig. 1). Esta anomalia é bastante comum, da mesma forma que é muito observada agenesia de pré-molares e terceiros molares. Após dois anos com aparatologia ortodôntica fixa, foi conseguida o alinhamento dental e um reposicionamento oclusal para corrigir a agenesia dos incisivos laterais superiores colocando os caninos em sua posição (Fig.2). O plano de tratamento ideal seria de criar o espaço correspondente aos incisivos laterais e colocação de implantes ósseos integrados, porém, não cogitado devido à praticidade da opção pela correção das inclinações dentárias e do apinhamento seguido pela seqüência estética adesiva complementar. A movimentação ortodôntica para recolocar os caninos em posição, indicaria uma mecânica ortodôntica complexa e extensa com excessiva inclinação vestibular dos incisivos superiores. Uma vez o tratamento ortodôntico prévio foi finalizado, a paciente foi encaminhada ao departamento de odontologia restauradora para realizar a complementação estética do caso. (DELGADO & MARIOTTO, 1999)
Devido à cor inicial de a paciente ser A3, considerada amarela pela paciente, o primeiro procedimento realizado foi o clareamento caseiro supervisionado.
FIGURA 3
Fig. 1: Aspecto inicial do caso, mostrando agenesia de incisivos laterais superiores e mordida cruzada bilateral.
Fig. 2: Após tratamento ortodôntico com aparatologia fixa (2 anos)
Fig. 3: Clareamento dental realizado. mostrando
a cor B 1.
O elemento n° 11 possuía uma protuberância do esmalte no ângulo mesio-incisal que colocava o ponto de contato ao nível mesio-incisal, o que causava um grande aumento da embrasura cervical; por este motivo, em primeira nos instancia desgastamos esta protuberância, para permitir o fechamento da embrasura e a colocação do ponto de contato entre o terço médio e o terço incisal.
Numa segunda sessão iniciou-se o procedimento de transformação anatômica dos caninos em incisivos laterais. Estes dentes apresentavam uma bossa canina muito acentuada e um comprimento cervico-incisal da coroa que ultrapassava a margem incisal dos incisivos centrais, pelo que foi indicada, a confecção de uma faceta estética direta, cujo preparo reduziu a bossa e o ângulo incisal. As figuras 9, 10 e11 mostram o resultado final após o tratamento ortodôntico com a complementação estética adesiva, mostrando o resultado de sucesso clínico e biológico no controle mediato de 15 dias. (DELGADO & MARIOTTO, 1999)
FIGURA 4
Fig. 4: Desgaste da protuberância incisal com discos diamantados.
Fig. 5: Aplicação de Sistema Adesivo Fig. 6: Fechamento de diastema central
Fig. 7: Aspecto do canino na posição do incisivo (lado direito)
Fig. 8 Aspecto do canino na posição do incisivo (lado esquerdo)
Fig. 9 Transformação anatômica do canino em incisivo lateral (lado dir.)
Fig. 10 Transformação anatômica do canino
em incisivo lateral (lado esquerdo)
Fig. 11: Resultado final (15 dias) Fig.12 Aspecto do sorriso da paciente 1 ano
após o tratamento
Fonte:DELGADO & MARIOTTO (1999)
2º Caso Clínico
Demonstração em fotos, com esclarecimentos necessários, para tal avaliação do tratamento:
FIGURA 5
RESULTADOS
5 RESULTADOS
1º Caso Clínico
Foi realizado um controle seis meses após o tratamento com a intenção de avaliar o aspecto estético e funcional do procedimento. Durante essa avaliação foi observado o aspecto estético do procedimento quanto à manutenção da cor, ausência de pigmentação marginal, integridade marginal, brilho e lisura de superfície e metamerismo da resina. O resultado dessa avaliação mostrou um desempenho excelente do material e da técnica restauradora, e grande satisfação do paciente com este resultado.
Também foi questionado o aspecto funcional do procedimento, relatando a paciente ausência de dores ou distúrbios articulares, nem de dificuldade na função mastigatória fisiológica e a fonética. As excursões mandibulares realizadas em desoclusão de grupo, sem contato no lado de balanceio; em quanto na desoclusão protrusiva, ocorre o toque em incisivos centrais. Desta forma, esses movimentos laterais e anteriores não comprometem a manutenção da integridade e função da oclusão dentária, conseqüentemente da ATM.
Os resultados observados no método de avaliação utilizados, no período de um ano (Fig. 12) após a realização do procedimento foram iguais aos da avaliação prévia ao igual que o grau de satisfação do paciente com o resultado. Sempre que possível, continuaremos com este processo de avaliação, motivados pelo conceito formado de que o sucesso clínico do tratamento restaurador, seja ele qual for, deve ser medido em longo prazo e pela resposta dos tecidos periodontais e de todo o sistema estomatognático. (DELGADO & MARIOTTO, 1999).
2º Caso Clínico
O tratamento nos casos de pacientes demonstrado nas fotos, segundo Garib, Ferreira & Almeida (2008) vem trazer uma temática bastante satisfatória e esclarecedora, já que sua opinião a respeito e de grande ajuda ao tratamento
Ortodôntico.
Em caso de ausência de incisivos laterais superiores, a conduta terapêutica pode seguir duas formas básicas:
1. A manutenção do espaço para reabilitação com prótese/implante, ou 2. O fechamento do espaço mediante o movimento para mesial dos dentes posteriores.
A terapia, no entanto, varia em função da idade do paciente, topografia dos caninos superiores e espaço disponível para colocação de prótese.
Atualmente, com o advento dos mini-implantes, a abertura de espaço tem sido preferível devido ao não comprometimento da oclusão funcional do canino. Todavia, naqueles casos em que o canino se apresenta em situação tal que permita sua erupção natural no espaço do incisivo lateral ausente, necessitando apenas de pequenos ajustes em seu longo eixo, indicamos esta prática complementada por estética na morfologia deste dente, advertem GARIB; FERREIRA & ALMEIDA (2008).
Para Garib, Ferreira & Almeida (2008), a seleção da modalidade de tratamento deve considerar, ainda, a relação sagital entre os arcos dentários, a discrepância dente-osso (apinhamento versus espaçamento), a posição de irrupção dos caninos adjacentes à agenesia, assim como a expectativa do paciente e de sua família. A utilização de mini-implantes de ancoragem tem auxiliado na prevenção de efeitos colaterais da mecânica de fechamento de espaço que limitavam a indicação dessa opção antigamente, como desvio de linha média nos casos de agenesias unilaterais, assim como a alteração do trespasse horizontal.
Dessa forma, os tratamentos de pacientes com agenesia de incisivos laterais superiores, uniram ou bilateral deve ser multidisciplinar, envolvendo as áreas da
ortodontia, dentística, implantodontia e prótese. As opções de tratamento, que podem ser o fechamento dos espaços, utilizando a mecânica ortodôntica, ou a manutenção destes para futura reabilitação protética, devem ser discutidas com o paciente e/ou responsáveis. Nas primeiras consultas, o profissional deve expor as vantagens e desvantagens do tratamento escolhido como tempo total e custo biológico. Obviamente, há de se considerar questões como relação molar, relação interarcos, margem e contorno gengival e a estética do sorriso para definir qual a melhor estratégia para cada paciente (GARIB, FERREIRA & ALMEIDA, 2008)
Indicações:
Convém ressaltar que, em ciência, não há uma única forma de tratamento para todos os casos. Assim sendo, o planejamento ortodôntico deve ser individualizado para cada paciente, considerando alguns fatores como a necessidade de extrações, a relação sagital dos arcos dentários, a relação oclusal dos dentes posteriores, a posição, forma, tamanho e cor dos caninos, a quantidade de espaço remanescente, a idade, a análise do padrão facial do paciente e uma análise cuidadosa da estética do sorriso.
Quando a agenesia é unilateral e o incisivo lateral oposto é conóide, o tratamento preferencial é a extração do dente anômalo e o fechamento dos espaços remanescentes para posterior transformação de caninos em incisivos laterais, com melhor simetria de tamanho, cor e estabilidade. Nos casos de agenesias bilaterais com relação interarcos de Classe II, perfil facial de Classe I, pouco overjet, pequena sobra de espaço interarcos, alinhamento inferior e sorriso gengival, a preferência é o fechamento adjacentes. Por outro lado, se há relação inter-arcos de Classe I, perfil facial de Classe I (reto), ausência de overjet, sobra significativa de espaço intra-arco, arco inferior bem alinhado e sorriso médio/baixo, a preferência é a abertura de
espaços para posterior colocação de implante de comum acordo com o paciente. A idade do paciente, posicionamento do canino, disponibilidade de espaço, fatores oclusais e estética são fatores destacados para a indicação do tratamento. Preferencialmente mantemos o espaço ou procuramos recuperá-lo em casos de Classe III, intercuspidação normal dos dentes posteriores e naqueles pacientes com diastemas generalizados, comentam Garib, Ferreira & Almeida (2008).
Como foi descrito, o fechamento de espaço é favorecido pelas seguintes características: quando o canino adjacente à agenesia irrompe numa posição mesializada, fechando total ou parcialmente o espaço destinado ao incisivo lateral; relação sagital entre os arcos dentários de Classe II; e discrepância dente-osso negativa (apinhamento). A manutenção do espaço pode ser uma opção na presença das seguintes características: relação sagital de Classe I ou III; discrepância dente-osso positiva (espaçamentos generalizados); quando o canino irrompe em sua posição normal, distante dos incisivos centrais. (GARIB, FERREIRA & ALMEIDA 2008).
Para fazer a opção do plano de tratamento adequado, no entanto, mais importante que as características oclusais, são o desejo ou a expectativa do paciente e de sua família. Por exemplo, um paciente com todas as características oclusais favoráveis para a manutenção do espaço pode não aceitar receber implante ao final do crescimento. Neste caso, o ortodontista tem recursos mecânicos para implementar o fechamento de espaço, sem ocasionar efeitos colaterais, como os mini-implantes ortodônticos, reforçam Garib,Ferreira & Almeida(2008)
Acrescenta ainda que os problemas clínicos quanto do fechamento de espaço, na falta do incisivo lateral, existem alguns problemas clínicos que podem ocorrer, como estéticos, periodontais e funcionais (guia canino). Os primeiros
referem-se à cor, dimensões e forma da coroa e posicionamento final do canino (torque). Daí a necessidade de um tratamento integrado ortodontista dentista clínico. Os problemas periodontais estão relacionados à correta posição do longo eixo radicular do canino e o ponto de contato, e o terceiro diz respeito à desoclusão em grupo. Quando da abertura de espaço, não vemos maiores problemas clínicos caso o tratamento ortodôntico seja bem conduzido, esclarecem Garib, Ferreira & Almeida (2008). Os problemas clínicos no fechamento de espaços, contudo, acontecia com maior freqüência anteriormente, em razão dos efeitos adversos da movimentação mesial dos dentes posteriores, como desvio da linha média e a retração dos incisivos superiores que alterava as relações inter-incisais. Atualmente, a utilização dos mini-implantes suplantam esses efeitos colaterais, permitindo a mesialização dos caninos, pré-molares superiores.
A finalização do tratamento nos casos de fechamento de espaços deve ser feita com o máximo de cuidado, visando obter um resultado estético mais próximo do “natural”. A experiência mostra que um bom resultado clínico depende de uma somatória de fatores, tais como conhecimento e habilidade dos profissionais envolvidos com o tratamento, bem como a combinação das técnicas ortodôntica e da odontologia estética; cooperação do paciente e a idade. (GARIB; FERREIRA & ALMEIDA, 2008)
O ortodontista deve, por meio de sua aparelhagem, movimentar os dentes mesialmente caracterizando o canino em incisivo lateral de acordo com a inclinação, torque e extrusão e, da mesma forma, o pré-molar, aproximando suas características às de um canino, aumentando a intrusão e o torque, para aumentar o nível gengival e a bossa. (GARIB; FERREIRA & ALMEIDA, 2008)
atentar-se para a forma, cor e tamanho dos dentes. “A eventual participação de um periodontista pode ser necessária para a obtenção de um adequado contorno e nível gengival (GARIB; FERREIRA & ALMEIDA 2008)
Nos casos de fechamento de espaços os resultados estéticos mais harmoniosos são conseguidos, na fase de finalização, aplainando-se a face vestibular do canino, promovendo-se ligeiro clareamento do mesmo, aumentando-se o torque lingual de raiz do canino e posicionando-se a coroa do pré-molar praticamente sem torque. “uma plástica gengival corrigirá o contorno gengival dos dentes anteriores caso a extrusão de canino e a intrusão de pré-molar não tenham sido clinicamente satisfatórias. (GARIB; FERREIRA & ALMEIDA, 2008)
Devido ao fechamento de espaço e a nova posição do canino no lugar do lateral, a desoclusão se efetuará em grupo, permanecendo estável a condição periodontal se a distribuição da carga mastigatória foi equânime em todos os dentes. Por razões de segurança e a fim de se evitar a abertura de espaço, deve-se usar a contenção fixa colada de segundo pré a segundo pré-molar por, no mínimo, cinco anos, após os quais devemos passar à contenção fixa permanente dos incisivos centrais e o canino movimentado para o espaço do incisivo lateral (GARIB; FERREIRA & ALMEIDA, 2008)
Dessa forma, ao final, a oclusão de um paciente com agenesia de incisivos laterais tratados ortodonticamente com mesialização dos dentes posteriores é satisfatória do ponto de vista estético e funcional. Estudos de longo prazo avaliaram a condição periodontal e a função oclusal desde dois até 25 anos pós-tratamento Rosa Zachrisson (2002), concluindo que não há sobrecarga funcional no pré-molar. Porém, alguns pacientes, devido à discrepância no tamanho dos dentes (Bolton), a finalização do caso pode ser com um pouco de sobressaliência e sobremordida.
Quanto à contenção, normalmente utilizamos a placa de hawley para o arco superior e o 3 x 3 no arco inferior, uso contínuo.
Garib, Ferreira & Almeida (2008), por fim, completa afirmando que nos casos de fechamento de espaço de agenesias de incisivos laterais superiores, o ortodontista deve privilegiar uma oclusão funcional com uma função em grupo na lateralidade.
DISCUSSÃO
6 DISCUSSÃO
Delgado & Mariotto, (1999) afirmam que o presente relato de caso clínico ressalta especificamente a integração clínica entre a ortodontia e a dentística mostrando que os procedimentos estéticos adesivos são realizados como uma complementação final de alguns casos de ortodontia, na qual apenas a movimentação dental não foi suficiente para criar um sorriso harmônico no paciente, embora seja conseguida uma estabilidade oclusal satisfatória. Geralmente os procedimentos estéticos adesivos complementares mais indicados são as transformações anatômicas nos casos de agenesia dental ou má formação dentária, e o fechamento de diastemas nos casos de discrepância de Bolton. Logicamente o clareamento dental é um conceito que se aplica na maioria desses pacientes, prévio ao tratamento restaurador estético propriamente dito. Nem todos os pacientes têm condições de seguir este protocolo de tratamento devido ao fator sócio-econômico, nesses casos deve-se lançar mão dos procedimentos alternativos, que geralmente são menos conservadores em relação à estrutura dental e também o resultado estético - funcional final é menos garantido do que o protocolo ideal.
Segundo Garib, Ferreira & Almeida (2008) nos casos de fechamento de espaços os resultados estéticos mais harmoniosos são conseguidos, na fase de finalização, aplainando-se a face vestibular do canino, promovendo-se ligeiro clareamento do mesmo, aumentando-se o torque lingual de raiz do canino e posicionando-se a coroa do pré-molar praticamente sem torque. “uma plástica gengival corrigirá o contorno gengival dos dentes anteriores caso a extrusão de canino e a intrusão de pré-molar não tenham sido clinicamente satisfatórias”.
Devido ao fechamento de espaço e a nova posição do canino no lugar do lateral, a desoclusão se efetuará em grupo, permanecendo estável a condição periodontal se a distribuição da carga mastigatória foi equânime em todos os dentes. Por razões de segurança e a fim de se evitar a abertura de espaço, deve-se usar a contenção fixa colada de segundo pré a segundo pré-molar por, no mínimo, cinco anos, após os quais devemos passar à contenção fixa permanente dos incisivos centrais e o canino movimentado para o espaço do incisivo lateral ressaltam Garib; Ferreira & Almeida (2008).
Dessa forma, ao final, a oclusão de um paciente com agenesia de incisivos laterais tratados ortodonticamente com mesialização dos dentes posteriores é
satisfatória do ponto de vista estético e funcional. Estudos de longo prazo avaliaram a condição periodontal e a função oclusal desde dois até 25 anos pós-tratamento, concluindo que não há sobrecarga funcional no pré-molar. Porém, alguns pacientes, devido à discrepância no tamanho dos dentes, a finalização do caso pode ser com um pouco de sobressaliência e sobremordida. Quanto à contenção, normalmente utilizamos a placa de hawley para o arco superior e o 3 x 3 no arco inferior, uso contínuo. (ROSA, 2008)
Garib, Ferreira & Almeida (2008) por fim, completam afirmando que nos casos de fechamento de espaço de agenesias de incisivos laterais superiores, o ortodontista deve privilegiar uma oclusão funcional com uma função em grupo na lateralidade.
Mas segundo estudos de outros autores, como ZHU (1996) (apud FARIAS; SIMÕES; BOZZO, 2006) a prevalência reportada dos dentes ausentes, excluindo os terceiros molares, também depende da população estudada. Nos melanodermas, a agenesia tem sido estimada na maioria no segundo pré-molar inferior. Os estudos em asiáticos (xantodermas) demonstraram a agenesia dentária principalmente nos incisivos inferiores, enquanto nos leucodermas são os segundos pré-molares e incisivos laterais superiores.
De acordo com Furquim (2008) o objetivo do tratamento ortodôntico deve ser a obtenção do melhor resultado estético possível, dentário e facial, o que faz com que seja de suma importância o esforço do ortodontista em desenvolver um equilíbrio harmonioso produzindo um sorriso o mais atraente possível para cada indivíduo submetido ao tratamento ortodôntico.
O tratamento ortodôntico das agenesias de incisivos laterais superiores está bem documentado na literatura sendo que as principais alternativas de tratamento citadas incluem o fechamento de espaço ortodôntico ou a abertura ou manutenção do espaço para a futura colocação de próteses ou implantes, ou ainda o fechamento do espaço e extração de dois dentes inferiores, pré molares ou incisivos laterais, estabelecendo uma relação posterior de Classe I. (FURQUIM, 2008).
tendência de apinhamento superior em um paciente com um perfil bem equilibrado e dentes anteriores com inclinações normais; caninos e pré-molares de tamanhos similares; protrusão dento-alveolar; má oclusão Classe II; apinhamento ou protrusão inferior evidente (FURQUIM, 2008).
Os autores Shimizu, Mangezzi & Shimizzu (2008), relatam seus estudos clínicos da seguinte forma: se agenesia dental é uma anomalia congênita, que pode causar alterações na função mastigatória e na fala, assim como problemas estéticos que podem afetar a vida social do indivíduo. É uma das alterações mais freqüentes na raça humana, sendo os incisivos laterais superiores o segundo grupo de dentes mais afetado. Existem várias opções de tratamento e a decisão do melhor tratamento cabe ao especialista, juntamente com o paciente, pois é baseada não somente em qual dente está faltando, mas também, no comprimento do arco, posição dos incisivos e lábios, além do perfil estético. As alternativas de tratamento são o fechamento do espaço ortodonticamente ou a manutenção para futura reabilitação protética. No caso de agenesia de lateral, o fechamento ortodôntico combinado ao procedimento restaurador nos caninos superiores freqüentemente tem proporcionado boa estabilidade e estética. Este caso relata o fechamento do espaço com o tratamento ortodôntico, devido agenesia dos incisivos laterais superiores. O paciente do gênero masculino, com 14 anos e 10 meses de idade, portador de má-oclusão classe II de Angle e classe II esquelética, teve a estética e função restabelecidas devido ao sucesso da técnica escolhida.
Tanaka, Martins & Pinto, (2008) dizem que a ausência congênita de dentes tem ocorrido na espécie humana desde a era paleozóica. Na dentição permanente essa anomalia é relativamente comum, com uma prevalência entre 3,5 e 6,5%, e ocorre mais freqüentemente no gênero feminino. Os dentes com ausência congênita
mais freqüente são os segundos pré-molares inferiores, incisivos laterais superiores e segundos pré-molares superiores. As agenesias de incisivos centrais superiores e inferiores, caninos e primeiros molares permanentes são raras, mas quando ocorrem, trazem grandes dificuldades para a finalização dos tratamentos ortodônticos. O profissional deve administrar as agenesias com evidência científica aliada à habilidade artística no manuseio dos instrumentais clínicos de trabalho na busca dos objetivos de estética dentária e facial, função e saúde do sistema estomatognático.
Segundo Rosa (2008) há alternativa de fechamento do espaço em que significa um compromisso na oclusão, que pode ser adequadamente resolvido através de desgaste dos caninos e duas restaurações nos caninos e primeiros pré-molares. Entretanto, em alguns pacientes é necessário aceitar uma sobressaliência e sobremordida não-ideais, devido ao índice de discrepância de Bolton. Algumas vezes, é necessário planejar a restauração, também dos incisivos centrais, com a finalidade de obter um equilíbrio ideal dente a dente, dentes com lábios e dentes com face (Fig. 6).
Fonte: (Marcos Rosa, 2008)
Na opinião de Bittencourt (2008) (apud Rosa, 2008):
Nas últimas décadas, a introdução dos implantes ósseo-integrados reduziu a popularidade das alternativas de fechamento de espaço. Evidentemente, eu também comecei a reabrir os espaços, mas, imediatamente, ficou evidente para mim que a solução na área do sorriso não era os implantes. As principais razões para isso foram:
• algumas vezes, era muito difícil, mesmo para dentistas habilidosos, obter um resultado final que parecesse natural;
• os adolescentes tinham que esperar um tempo longo, até o final do tratamento (que é difícil definir), para receber a reabilitação com implantes. Esses pacientes jovens tinham que “sobreviver” com restaurações temporárias insatisfatórias, por muitos anos, tomando cuidado com algumas quebras ou falhas. Seguramente, eles prefeririam ter o tratamento todo finalizado imediatamente após a terapia ortodôntica;
• a estabilidade pobre, mesmo em adultos, após o final do crescimento, especialmente devido aos comportamentos atípicos daqueles “corpos estranhos”, quando comparada às alterações normais e contínuas dos dentes adjacentes naturais.
FIGURA 7
Por outro lado Turpin (2004) diz que os resultados finais satisfatórios obtidos por meio do fechamento de espaço. Poderiam ter sido melhorados por uma finalização ortodôntica detalhada, apoiada nos novos procedimentos introduzidos:
• intrusão dos primeiros pré-molares, agora caninos, e extrusão dos caninos, agora laterais, com a finalidade de se alcançar um perfil periodontal ideal;
• torque palatino de raiz no canino, agora lateral, com a finalidade de proporcionar uma espessura de osso alveolar adequada e prevenir recessões no novo incisivo lateral;
• clareamento no canino, agora lateral, preservando sua vitalidade;
• utilização de compósitos híbridos, que combinam resistência e estética, para restaurações dos dentes anteriores;
• utilização de facetas laminadas (veneers) de porcelana colada em esmalte, uma alternativa para casos esteticamente mais complexos.
Segundo Bittencourt (2008) apud Rosa, (2008) essas são as razões pelas quais eu não só fecho os espaços, mas também comecei a trabalhar no atrativo caminho de melhorar esse tipo de tratamento.
Já segundo Normando (2008) apud Rosa, (2008) em casos de sorriso gengival e quando o paciente mostra a gengiva enquanto fala ou sorri, nós devemos fazer todo o possível para evitar uma solução com implante. Assim, mesmo nos pacientes com uma relação normal de classe I nos dentes posteriores, nós devemos
informar que o fechamento do espaço pode ser a melhor solução, em longo prazo, quando comparado ao implante. Algumas vezes, também com o intuito de tornar o tratamento ortodôntico mais fácil, eu prefiro abrir espaço e colocar um implante único mais posteriormente, no local do segundo pré-molar, fechando os espaços na região anterior.
Segundo Faria, (2008) o fechamento dos espaços é indicado nos casos de relação molar de classe II ou de classe I com deficiência de espaço no arco inferior. Em classe I sem apinhamento inferior, devem-se ponderar alguns fatores (idade, cooperação), antes de se optar pelo fechamento dos espaços; o padrão facial: casos em que o padrão de crescimento é horizontal apresentam maior resistência à movimentação ortodôntica, enquanto que nos casos de padrão de crescimento vertical, há uma maior facilidade.
CONCLUSÕES
7 CONCLUSÔES
Segundo os estudos revisados pode-se observar e analisar que a agenesia é um problema estético e funcional cujo diagnostico inicial é de suma importância para se definir uma linha de tratamento adequada, já que como foi abordado, dependerá da situação existente com o paciente, no que diz respeito das opiniões formadas sobre manter ou recuperar o espaço dos incisivos laterais ausentes e fechar o espaço.
Analisando-se de maneira geral as experiências clinicas citadas pelos autores, torna-se claro que segundo os mesmos é de grande importância o diagnóstico e a avaliação do procedimento no início do tratamento, pois a intenção é favorecer uma estética e uma saúde adequadas para cada paciente.
Ficou claro que cada autor tem sua maneira de pensar e de expor os casos clínicos, pois cada tratamento tem sua forma melhor de lidar com as situações em seu transcorrer. Segundo os mesmos é um tratamento difícil e não basta somente o profissional tomar as decisões, sendo importante levar em conta a opinião do paciente.
O planejamento ortodôntico deve ser individualizado para cada paciente, considerando alguns fatores como a necessidade de extrações, a relação sagital dos arcos dentários, a relação oclusal dos dentes posteriores, a posição, forma, tamanho e cor dos caninos, a quantidade de espaço remanescente, a idade, a análise do padrão facial do paciente e uma análise cuidadosa da estética do sorriso.
Não se pode esquecer que, atualmente, a expectativa dos pacientes quanto à estética do sorriso é alta, o que demanda um elevado conhecimento técnico para diagnóstico e plano de tratamento corretos e adequados a cada caso.
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