Biópsias e resultados: como manejo lesões de alto risco

Hospital das Clínicas SP - Usp Grupo Fleury

Biópsias e resultados:

como manejo lesões de

alto risco

Carlos Shimizu cshimizu@gmail.com

Não há conflito de interesse

nesta apresentação

Em 2004, esta revisão sugeriu exérese cirúrgica para

praticamente todas lesões de alto risco

Lesões de

Alto Risco

(LAR)

Grupo heterogêneo de

lesões relacionadas a:

- câncer na ampliação

cirúrgica

- Risco câncer ao longo da

vida

Presentes em 4 a 9% das Biópsias

Lesões de

Alto Risco

(LAR)

Quais são?

1. Hiperplasia Ductal Atípica (HDA) 2. Hiplerplasia Lobular Atípica (HLA) 3. Carcinoma Lobular In Situ (CLIS) 4. Atipia Epitelial Plana (AEP)

5. Papiloma

Lesões de

Alto Risco

Lesões

Precursoras

Lesões de Alto Risco

Lesões Precursoras

Lesões de Alto Risco Lesões Precursoras

Hiperplasia Ductal Atípica (HDA) Hiplerplasia Lobular Atípica (HLA)

Carcinoma Lobular In Situ (CLIS)

Papiloma

Cicatriz Radiada (CR) Atipia Epitelial Plana (AEP) ?

Lesão neoplásica com

potencial para progredir para carcinoma invasivo

Estudos Moleculares:

Similaridades nas alterações genéticas entre Carcinoma Invasivo e Lesão Precursora

1 2

c o n c e i t o s

C o m o d e f i n i r

c o n c e i t o s

U p g r a d e

o u

Biópsia

Cirurgia

Hiperplasia

Ductal

Atípica

Cdis ou

Cdi

c o n c e i t o s

O q u e é U p g r a d e

o u S u b e s t i m a ç ã o ?

Hiperplasia

Ductal

Atípica

HDA

Conceitos

Formam pontes ou arcadas rígidas no interior do ducto

Hiperplasia

Ductal

Atípica

HDA

Aspecto semelhante a Cdis de baixo grau

Critérios

Diferença: extensão

< 2mm

No caso de dúvida na Biópsia

percutânea, recomenda-se classificar como HDA ao invés de CDIS

Hiperplasia

Ductal

Atípica

HDA

9 a 58%

Upgrade

Rageth. Breast Cancer Res Treat (2016) 159:203–213

Mesmo se remoção completa do foco na Mamotomia

Cortesia Drs. Marcela Vasconcelos e Marcelo Gianotti - Departamento de Patologia HCFMUSP

> 2mm CDIS

Rageth. Breast Cancer Res Treat (2016) 159:203–213

c o n d u t a s

As condutas nos slides seguintes,

não devem ser interpretadas como

normativas absolutas e sim como

alternativas ou tendências em

situações específicas à medida que

HDA

c o n d u t a

o p e r a r

n ã o o p e r a r

Racz. Surg Oncol Clin N Am 27 (2018) 23–32 Nódulo ausente

Remoção > 90% das micros

< 2 Unid. Ductolobular Terminal Ausência de Necrose

Rageth. Breast Cancer Res Treat (2016) 159:203–213 ADH unifocal (< 2mm)

Remoção completa do foco na Mmt Racz. Surg Oncol Clin N Am 27 (2018) 23–32 Discordante

Nódulo Multifocal

Biópsia:

Hiperplasia Ductal Atípica (ADH)

Cirurgia: CDIS

Hiperplasia

Lobular

Atípica

HLA

Carcinoma

Lobular

In Situ

Clis

Neoplasia

Lobular

Hiperplasia

Lobular

Atípica

HLA

Carcinoma

Lobular

In Situ

Clis

D

iferença

ALH

LCIS

ALH LCIS

< 50% UDLT > 50% UDLT

Lúmen presente Lúmen ausente

Hiperplasia

Lobular

Atípica

HLA

Conceitos

Hiperplasia

Lobular

Atípica

HLA

< 1% das Biópsias percutâneas Achado incidental

Hiperplasia

Lobular

Atípica

HLA

Raramente associadas a calcificações ou nódulos

Não há achado de imagem específico

Carcinoma

Lobular

In Situ

Clis

Foote. Am J Pathol 1941;17(4):491–496.3 Conclusão: Clis = lesão precursora Conduta = Mastectomia

Carcinoma

Lobular

In Situ

Clis

Maioria - achado incidental nas biópsias

Imagem

Associado a calcificações em 21 a 67% dos casos

Pode realçar na RM

Carcinoma

Lobular

In Situ

Clis

Hussain. Eur J Surg Oncol 2011;37(4):279–89

Upgrade Histórico

0 a 50%

14% 3/21 16% 1/6 20% 7/35 25% 5/20 Arpino 2004 Zuiani 2005 Margenthaler 2006 Mahoney 2007 37% 13/35 Londero 2008 50% 9/18 Elsheikh 2005

Upgrade ALH / LCIS

Estudos Retrospectivos "N" pequeno

Estudos com viés de seleção – qual o critério para se operar? Correlação Radio - Patológica – como foram feitas?

Hiperplasia

Lobular

Atípica

HLA

2,4% (8/335)

Upgrade

Carcinoma

Lobular

In Situ

Clis

Rendi. Ann Surg Oncol 2012;19(3):914–21 Murray.Cancer. 2013 Mar 1;119(5):1073-9 Atkins. Radiology. 2013 Nov;269(2):340-7

0 a 3%

Upgrade

Estudos com correlação Rad-Pat

Sen. AJR 2016; 207:W1–W14

c o n d u t a

o p e r a r

n ã o o p e r a r

Racz. Surg Oncol Clin N Am 27 (2018) 23–32 Extenso, necrose ou discordante

H L A

C l i s

WHO Lesões de risco

concomitantes (ex: ADH)

Sen. AJR 2016; 207:W1–W14 Exérese para todos os casos de

Clis

Remoção completa do alvo

NCCN 2017

Mamotomia 11G:

-Hiperplasia Ductal Usual

-Metaplasia Apócrina Papilífera

-Alteração cística associada a calcificações

-Hiperplasia lobular

atípica (foco inferior a

1mm)

Calcificações Amorfas Agrupadas B4b

Seguimento pode ser uma alternativa

Core Biópsia 14G

Carcinoma Lobular In Situ Extenso

Cirurgia

Nódulo Indistinto,

novo

Anatomo Patológico

- Fibroadenoma

- Hiperlasia Lobular Atípica

Foco de

HLA

<1mm

dentro de um

Fibroadenoma

O nódulo é devido ao

FA, e a

HLA, um

achado

incidental

Resultado

Concordante

Carcinoma

Lobular

In Situ

Clis

CLIS Pleomórfico

Carcinoma

Lobular

In Situ

Clis

Perfil molecular semelhante:

CDIS de alto grau CLI Pleomórfico

CLIS Pleomórfico

Upgrade

25 – 60%

Carcinoma

Lobular

In Situ

Clis

Cirurgia - tratamento padrão Margens negativas

Radioterapia controversa

Foco de Calcificações Pleomórficas de 2 mm AP = CLIS Pleomórfico Extenso

Clipe Local da Biópsia Clipe Local da Biópsia 7,5 cm

Optado por:

Exérese Cirúrgica de ambos os

achados

1. Foco de microcalcificações de 2mm CLIS Pleomórfico Extenso

2. Realce Adicional na RM De 7,5 cm

Localização do

Clipe de Mamotomia com ROLL

O realce adicional na RM foi teve correspondência no Usg 2 look

Clipe Local da Biópsia 7,5 cm

AP Cirurgia:

CLIS Pleomórfico

Extenso com

Focos de

Microinvasão

Atipia

Epitelial

Plana

AEP

Novo termo – Who 2003

Substituição do epitélio por 1 ou mais camadas de células colunares

Atipia

Epitelial

Plana

AEP

Risco para CA < que HDA e ALH

Said. Mod. Pathol. 27, 79A (2014)

Coorte Clínica Mayo

Atipia

Epitelial

Plana

AEP

Atipia

Epitelial

Plana

AEP

Morrow, M. et al. Nat. Rev. Clin. Oncol. 12, 227–238 (2015)

Estudos Recentes

Upgrade de 0 a 3,2% se considerados apenas casos de AEP puro

Morrow, M. et al. Nat. Rev. Clin. Oncol. 12, 227–238 (2015)

Seguir ao invés de se operar para casos selecionados

A E P

c o n d u t a

o p e r a r

n ã o o p e r a r

Rageth. Breast Cancer Res Treat (2016) 159:203–213 Remoção completa das calcificações na Mmt

Discordante

Microcalcificações Amorfas

AP = Atipia Epitelial Plana

Devido a extensão, o foco de calcificações não foi totalmente retirado na mamotomia

Optado pela ampliação cirúrgica

Mmt prévia

há 4 anos

AP = AEP

Novas calcificações

junto à área

biopsiada

Nova Mmt

AP = AEP

AEP "Recidivante"

Conduta?

Papiloma

Papiloma Solitário Papiloma Múltiplos Papiloma com atipia Carcinoma Papilífero

Conceitos

Papiloma

Papiloma Solitário

Conceitos

Lesões Papilíferas

Papiloma Múltiplos Papiloma com atipia Carcinoma Papilífero

Papiloma

Estruturas papilares intraductais

compostas por proliferação epitelial sustentado por um feixe

fibrovascular

Papiloma

Wen. Ann. Surg. Oncol. 2013; 20; 94–101.

Upgrade

15,7% antes de 2005 8,5% após 2007

Conceitos

Wen. Ann. Surg. Oncol. 2013; 20; 94–101.

Explicações

Maior uso da biópsia a vácuo

Papiloma

O que dizem os estudos

mais recentes?

3,5% 4/114 0% 0/49 0% 0/54 0% 0/35 Yamaguchi 2015 Histopathology 2015, 66, 565–576 Chang. 2011 Ann.Surg. Oncol. 2011; 18; 2506–2514 Kim 2011 Clin. Radiol. 2011; 66; 530–535 Kim 2008 Eur. Radiol. 2008; 18; 1774–1783

Upgrade

nos Papilomas

Mamotomia Core Bx 0% 7,6% Kim 2011 Clin. Radiol. 2011; 66; 530– 535

Falso Negativo

Core BX

vs

0% 0/86 Mosier. Breast J. 19:611–617

Falso Negativo

Papilomas ≤1,5 cm

Papiloma

Estudos Recentes

Taxas de Upgrade e Falso Negativo próximas de 0% se:

• ≤ 15mm

• Mamotomia

c o n d u t a

o p e r a r

n ã o o p e r a r

Rageth. Breast Cancer Res Treat (2016) 159:203–213 Remoção completa da lesão na Mmt

Rageth. Breast Cancer Res Treat (2016) 159:203–213 Atipia associada

P a p i l o m a

Mosier. Clinical Imaging 39 (2015) 576–581 Lesão < 15mm + recomoção

completa na Mmt American Society of Breast Surgeons 2016 (consensus): _{www.breastsurgeons.org} Palpável

Nódulo intraductal

0,6 cm

Mamotomia 12G

Papiloma sem atipias

2,9 cm Nódulo intraductal Core Bx 14G Papiloma intraductal sem atipias Possibilidade de subamostragem

Cirurgia = Papiloma com atipias e carcinoma in situ

Cicatriz

Radiada

CR

Elementos epiteliais irradiando para um centro fibroelastótico

Conceito

Aparência estrelada que pode simular carcinomas

< 1cm – Cicatriz Radiada

> 1cm – Lesão Esclerosante Complexa

Page DL, Anderson TJ. Radial scars and complex sclerosing lesions. In: Page DL, Anderson TJ, eds. Diagnostic histopathology of the breast. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1987:89–103

Cicatriz

Radiada

CR

Upgrade histórico

Upgrade

Estudos recentes

Cicatriz

Radiada

CR

Maior taxa de Upgrade se: Core Bx 14G

< 12 fragmentos

Upgrade

Menor taxa de Upgrade se: Bx a Vácuo

1% 1/102

2% 1/48

0% 0/77

Miller. Breast Cancer Res. Treat. 2014; 145; 331–338

Conlon. Am. J. Surg.Pathol. 2015; 39; 779– 785

Matrai. Arch. Pathol. Lab. Med. 2015; 139; 1137–1142

c o n d u t a

o p e r a r

n ã o o p e r a r

Rageth. Breast Cancer Res Treat (2016) 159:203–213 Remoção completa da lesão na Mmt

Rageth. Breast Cancer Res Treat (2016) 159:203–213 Discordante

Atipia associada

Não remoção completa da lesão

Cicatriz Radiada

Calhoun .Histopathology 2016, 68, 138–151 Lesão < 5-10 mm no AP

RM

Usg 2Look

RM Pré Bx

RM Pós Bx

Core Bx

Cirurgia

Pediconi. Radiology. 2010 Dec;257(3):653-61 Linda. AJR Am J Roentgenol. 2012 Feb;198(2):272-80 Londero. AJR Am J Roentgenol. 2012 Aug;199(2):W240-50 Hammersley. Clin Imaging. 2018 Mar 13;49:174-180

R e s s o n â n c i a M a g n é t i c a e L A R

AEP _HDA CDIS Baixo Grau ALH Clis CLI Pleomór fico Clis Pleo mórfico

Lesões Receptor de Estrógeno Positivo

Epitélio Normal

CLI Clássico

CDI Tubular

CDI Baixo grau

CDIS Alto Grau

Her2 +

Lesões Receptor de Estrógeno Negativo

Epitélio Normal

CDI Alto grau Her2 +

CDIS Alto Grau Basal Like

CDI Alto grau Triplo -Basal Like

Lesão de

Alto Risco

Pontos

Chaves

Correlação Rad-Pat é de suma importância

Cirurgia não é mais uma regra para todos os casos

Amostrar mais na biópsia faz diferença Mamotomia >> Core

Conduta Individualizada Radiologista deve coordenar

Obrigado!

carlos shimizu