Dissertação
AVALIAÇÃO DO CONHECIMENTO DOS CARDIOLOGISTAS
NO TRATAMENTO DA FIBRILAÇÃO ATRIAL
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FUNDAÇÃO UNIVERSITÁRIA DE CARDIOLOGIA Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde Área de concentração: Cardiologia e Ciências da Saúde
AVALIAÇÃO DO CONHECIMENTO DOS CARDIOLOGISTAS NO TRATAMENTO DA FIBRILAÇÃO ATRIAL
Autor: Cézar Roberto van der Sand Orientador: Dr. Renato A K Kalil Co-Orientador: Dr. Tiago L L Leiria
Dissertação submetida como requisito para obtenção do grau de Mestre ao
Programa de Pós-Graduação em
Ciências da Saúde: Cardiologia, da Fundação Universitária de Cardiologia / Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul.
Porto Alegre 2012
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Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)
Bibliotecária responsável: Marina Miranda Fagundes CRB 10/2173
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Dedico este trabalho à minha esposa Maria Isabel e aos meus filhos Lucas e Samuel, pelo apoio e amor incondicionais
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Após vários anos afastado da vida acadêmica e dedicado exclusivamente a exercer a profissão que escolhi de médico e cardiologista, senti a necessidade de voltar a função de aluno e me reencontrar com a pesquisa, área que sempre exerci durante o período de graduação e residencia médica.
Ao longo dessa pesquisa reencontrei e conheci dezenas de colegas cardiologistas das mais variadas regiões do Rio Grande do Sul que não mediram esforços em me auxiliar nesta pesquisa, sentindo-se incluídos dentro do mundo acadêmico através de suas opiniões e condutas médicas. A estes colegas estendo todos os meus agradecimentos e sem os quais essa pesquisa seria inviável. Também tenho o compromisso de levar os resultados da mesma para conhecimento da comunidade científica como forma de apresentar uma fotografia do que se faz aqui no nosso Estado, neste momento, em termos de fibrilação atrial.
Agradeço ao Dr. Renato Kalil, mestre e orientador que, com seu vasto conhecimento e experiência, forneceu opiniões pontuais e decisivas para o andamento desta pesquisa.
Ao Dr. Tiago Leiria, jovem doutor e eletrofisiologista, que como co-orientador, com sua praticidade e vasto conhecimento, muito contribuiu e facilitou o andamento deste trabalho.
Aos funcionários do serviço de Pós-Graduação do Instituto de Cardiologia, em especial à Vânia Hirakata, estatística da instituição, que não mediram esforços para a finalização da dissertação.
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responsável pela correção e orientação técnico gramatical dessa dissertação e, juntamente com os nossos filhos Lucas e Samuel, entenderam que as horas de afastamento do convívio mútuo, foram dedicados a realização de um projeto do esposo e pai, e que me deixaria muito feliz. Obrigado. Amo vocês.
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“Você nunca sabe que resultados virão da sua ação. Mas se você não fizer nada, não existirão resultados”. (Mahatma Gandhi)
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1 INTRODUÇÃO...1
1.1 CONCEITO...1
1.2 EPIDEMIOLOGIA ...2
1.3 IMPLICAÇÕES CLÍNICAS E TERAPÊUTICAS DA FA...3
1.4 DIRETRIZES DE FIBRILAÇÃO ATRIAL ...5
2 OBJETIVOS ...8 2.1. OBJETIVO GERAL ...8 2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS...8 3 MATERIAL E MÉTODOS ...9 3.1 HIPÓTESE PRIMÁRIA ...9 3.2 TAMANHO AMOSTRAL ...9 3.3 SELEÇÃO DE ENTREVISTADOS...10 3.3.1 Critérios de Inclusão...10 3.3.2 Critério de Exclusão ...10 3.4 SEQUÊNCIA DO ESTUDO...11 3.5 CONCEITOS E VARIÁVEIS ...11 3.5.1 Variáveis de Estudo ...11 3.6 COLETA DE DADOS ...12
3.7 CRITÉRIOS PARA DESCONTINUAÇÃO ...12
3.8 CONTROLE DE ERROS ALEATÓRIOS E SISTEMÁTICOS...12
3.9 ANÁLISE DE RISCOS E BENEFÍCIOS ...12
3.10 RESPONSÁVEL PELA ASSISTÊNCIA DO PACIENTE, ASSIM COMO PRESTAÇÃO DE ESCLARECIMENTOS AOS PARTICIPANTES DA PESQUISA...13
4 LOCAL DA PESQUISA...14
5 RECURSOS...15
REFERÊNCIAS ...16
ARTIGO ORIGINAL 1: Arquivos Brasileiros de CardiologiaErro! Indicador não definido. APÊNDICE: Questionário ...Erro! Indicador não definido.6
1 INTRODUÇÃO
1.1 CONCEITO
A fibrilação atrial (FA) é uma arritmia supraventricular caracterizada por uma atividade elétrica atrial caótica com frequências de 300-600 batimentos por minuto. Essa atividade elétrica atrial não é acompanhada de função adequada de transporte (contração atrial inefetiva). Eletrocardiograficamente a FA se caracteriza por uma linha de base irregular, sem discernimento de onda P, a essas ondas chamamos de ondas “f” que podem ser variáveis em amplitude, tempo, forma. O ritmo cardíaco nesses pacientes é descrito como sendo irregularmente irregular, sendo uma frequência ventricular durante a FA, na ausência de agentes cronotrópicos negativos, de 100 a 160 batimentos por minuto.
Insuficiência cardíaca congestiva, doença da válvula aórtica e mitral, aumento do átrio esquerdo, hipertensão arterial e idade avançada são fatores de risco independentes para o desenvolvimento da FA. Esta arritmia também pode ter uma causa temporária ou reversível, sendo as mais frequentes o consumo excessivo de álcool, pós-operatório de cirurgias torácicas ou cardíacas, infarto do miocárdio, pericardite, miocardite, embolia pulmonar e hipertireoidismo. Também ocorre em indivíduos jovens, normais, sem causa aparente. Nestes, frequentemente há uma predisposição genética e geralmente ocorre sob a modulação do sistema nervoso autônomo. Em alguns, ocorrendo predominantemente em condições de vagotonia, e em outros, após estímulos adrenérgicos intensos1,2.
1.2 EPIDEMIOLOGIA
A FA é a arritmia mais comum tratada na prática clínica e a responsável por cerca de 33% de hospitalizações relacionadas aos distúrbios do ritmo cardíacos. Está associada a um aumento de aproximadamente cinco vezes no risco de acidente vascular cerebral e um aumento de duas vezes no risco de mortalidade por todas as causas,3 além de estar associada com o desenvolvimento de insuficiência cardíaca. Estima-se que pelo menos 1% da população dos Estados Unidos tem FA. A incidência de FA é associada a idade e ao gênero, variando de 0,1% / ano antes dos 40 anos para mais de 1,5% / ano nas mulheres, e mais de 2% / ano em homens com mais de 80 anos. O Estudo de Framingham4 estimou que o risco de desenvolvimento de FA após a idade de 40 anos é de 26% para os homens e 23% para as mulheres. Um estudo de coorte comunitário em Olmstead County, Minnesota, acompanhou a população entre 1980 e 2000 e verificou um aumento relativo de 0,6% / ano na incidência ajustada por idade de FA 5. O estudo ATRIA estimou que 2,3 milhões de adultos nos Estados Unidos tiveram FA entre 1996/1997, e que este índice aumentará para 5,6 milhões no ano de 2050, com mais de 50 % apresentando mais de 80 anos de idade6. Em um relatório mais recente, a prevalência da FA em 2005, nos Estados Unidos, foi de 3,03 milhões, e a prevalência projetada para 2050 foi 7,56 milhões 7. Um estudo publicado por Moreira e cols., demonstrou que a fibrilação atrial esteve presente em 2,3 % dos 13.481 pacientes que procuravam consulta médica por qualquer razão em Postos
de Saúde do Estado de São Paulo, e que a prevalência na faixa etária acima dos 80 anos foi de 14,5 % 8.
1.3 IMPLICAÇÕES CLÍNICAS E TERAPÊUTICAS DA FA
O aumento da frequência cardíaca (FC) é a principal causa de prejuízo da performance cardíaca em pacientes com FA, motivo das palpitações e queda da capacidade funcional. Entretanto, a irregularidade da contração ventricular e a perda da contração atrial também podem resultar em prejuízo funcional e intolerância ao exercício, mesmo nos pacientes em que se obtém o controle da frequência ventricular. Em pacientes nos quais a resposta ventricular é elevada, observam-se graus variáveis de taquicardiomiopatia e de insuficiência cardíaca. A FA também pode ter consequências adversas relacionadas com uma diminuição do débito cardíaco e atrial e a formação de trombo no apêndice atrial esquerdo9,10 , aumentando a morbimortalidade. Portanto, duas questões devem ser abordadas precocemente em pacientes com FA: a prevenção de embolia sistêmica e a escolha entre manter o ritmo sinusal ou o controle da FC.
A maioria dos pacientes que se apresentam com FA necessitam redução da frequência ventricular para melhorar os sintomas. Uma vez alcançada, uma decisão sobre a abordagem a longo prazo para a manutenção do ritmo ou controle da FC deve ser feita. Uma estratégia de controle do ritmo pode ser feita com o uso de drogas antiarrítmicas (amiodarona e propafenona), cardioversão elétrica, ablação por cateter de radiofreqüência, ou um procedimento cirúrgico realizado no momento da
cirurgia cardíaca, em casos de cirurgia valvar. Drogas com ação cronotrópica negativa são geralmente iniciadas antes do controle do ritmo e continuam sendo prescritas em muitos pacientes que permanecem em FA. São usadas drogas isoladas ou em associações, tais como beta-bloqueadores, bloqueadores dos canais de cálcio ou digoxina.
Estratégias de controle do ritmo e da FC apresentam taxas semelhantes de mortalidade e morbidade. Na maioria dos estudos as avaliações de qualidade de vida também não mostraram diferenças significativas 11-16.
Todo paciente com FA deve ser avaliado quanto a necessidade de terapia antitrombótica para evitar embolia sistêmica. Isto é conseguido através da avaliação do risco de embolização utilizando sistemas de pontuação validados como o CHADS2 e CHADS2 VASC 17,18. Os pacientes que podem necessitar de terapia antitrombótica incluem aqueles nos quais a cardioversão para ritmo sinusal está sendo considerada (curto prazo de anticoagulação) e aqueles que satisfazem os critérios para a anticoagulação crônica. A anticoagulação crônica é realizada com antagonistas da vitamina K, como a varfarina e atualmente também com uso de bloqueadores da trombina, como a dabigatrana, e do fator Xa, como o rivoroxabam e o apixabam 19. A vantagem de utilização dessas últimas drogas está na meia vida mais curta, o que facilita o manuseio em caso de interrupção aguda de tratamento, e na ausência da necessidade de realização do tempo de protrombina. Contra as novas drogas, pesa a falta de um antídoto e o alto custo de tratamento.
Embora a morbidade associada à FA, principalmente insuficiência cardíaca e acidente vascular cerebral esteja bem estabelecida, não é claro se a FA isolada resulta em aumento de mortalidade 20,21. No entanto, a FA parece ser um fator de risco para o aumento da mortalidade em indivíduos saudáveis mais velhos, em indivíduos com doenças cardiovasculares coexistentes, e parece ser mais proeminente nas mulheres 20-22. Isto foi ilustrado em um relatório do Framingham Heart Study, em que 621 pessoas apresentavam FA, com idades entre 55 e 94 anos, e que foram comparados com aqueles que não apresentavam arritmia. A FA quase dobrou o risco de morte em homens e mulheres. Após o ajuste para as doenças cardiovasculares pré-existentes com a qual foi associada a FA, ainda apresentou aumento significativo do risco (razão de chance de 1,9 para mulheres e 1,5 para os homens). Tanto a insuficiência cardíaca quanto o acidente vascular cerebral contribuiram para a elevação da mortalidade 21.
1.4 DIRETRIZES DE FIBRILAÇÃO ATRIAL
Devido a importância clínica da fibrilação atrial, foram desenvolvidas nos útimos anos Diretrizes Clínicas específicas para o diagnóstico e tratamento da FA. As Diretrizes são definidas como “consensos sistematicamente desenvolvidos sob a forma de um conjunto de normas e algorítmos elaborados a partir de evidências científicas para auxiliar a decisão do médico na condução de condições clínicas específicas, tanto no diagnóstico como na terapêutica”22. As diretrizes clínicas também são ferramentas importantes em reduzir as condutas inadequadas na
assistência, além de serem uma medida de sua qualidade, sendo a melhor opção custo efetiva baseada em evidências22.
As Sociedades de Cardiologia distribuídas pelo mundo, especialmente a American Heart Associacion1, a European Society of Cardiology18, a Canadian Society of Cardiology17 e a Sociedade Brasileira de Cardiologia2, publicaram ao longo da última década suas diretrizes, que são atualizadas periodicamente devido a grande quantidade de informações relevantes que vêm sendo publicada, endossando o diagnóstico, tratamento e prevenção de complicações da FA. Infelizmente, lacunas significativas tem sido documentadas entre o desenvolvimento e a disseminação das diretrizes, assim como sua implementação na prática clínica, em todas as áreas da medicina23.
Apesar de conhecerem as diretrizes os médicos apresentam dificuldades em executá-las por avaliarem como pouco práticas e muito rígidas para serem aplicadas em seus pacientes, além de reduzirem a autonomia médica. Mesmo no tratamento de hipertensão arterial e diabete melito, doenças epidêmicas na população adulta, existem dificuldades de seguimento das diretrizes em várias análises, tanto no Brasil como nos EUA ou na Europa24-26.
A aplicação das diretrizes no tratamento da FA tem algumas dificuldades a mais, visto a necessidade de anticoagulação dos pacientes com FA crônica e dúvidas ainda correntes na manutenção do ritmo sinusal, ou o controle da freqüência cardíaca na FA. Não existe no Brasil estudo que avalie a aplicação das diretrizes clínicas de FA pelos médicos cardiologistas.
O conhecimento de como os médicos tratam seus pacientes e suas limitações na aplicação das diretrizes podem alavancar projetos que viabilizem o melhor uso das mesmas. Exemplo disso é o “Get To The
Guidelines”, projeto da American Hearth Association (AHA) e da American Stroke Association (ASA) que visa a aplicação correta das diretrizes, pelos
médicos e demais profissionais de saúde, em pacientes com doenças cardíacas ou AVC 27.
Baseado nestes fatos realizamos uma pesquisa junto aos cardiologistas do Rio Grande do Sul para avaliar as condutas terapêuticas adotadas em pacientes com FA, o grau de conhecimento das Diretrizes de Fibrilação Atrial da Sociedade Brasileira de Cardiologia e sua conduta frente a aplicação das mesmas.
2 OBJETIVOS
2.1. OBJETIVO GERAL
Avaliar o conhecimento das Diretrizes Brasileiras de Fibrilação Atrial, e o tratamento dos pacientes com FA, por médicos cardiologistas do estado do Rio Grande do Sul.
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
a) avaliar como estão sendo tratados os pacientes com fibrilação atrial;
b) avaliar como está o conhecimento dos Cardiologistas do Rio Grande do Sul das Diretrizes Brasileiras de Fibrilação Atrial; c) correlacionar dados como tempo de formado, freqüência na
participação em congresso, população abrangida na cidade de atuação, local de atuação (consultório, hospital, serviço público, serviço privado);
d) avaliar o tipo de drogas utilizadas no controle da freqüência cardíaca;
e) avaliar o tipo de anticoagulante utilizado bem como a taxa de utilização dos mesmos.
3 MATERIAL E MÉTODOS
3.1 HIPÓTESE PRIMÁRIA
Os cardiologistas com mais de 25 anos de formados tem uma utilização prática das Diretrizes de Fibrilação Atrial aquém do esperado a despeito do conhecimento das mesmas quando comparado com os cardiologistas mais jovens.
3.2 TAMANHO AMOSTRAL
De um total de 859 membros da Sociedade de Cardiologia do Rio Grande do Sul, foram entrevistados 144 médicos com atuação no estado, sendo divididos em dois grupos igualitários com mais e menos de 25 anos de formado.
Partiu-se do princípio que 90 % dos cardiologistas com menos de 25 anos de formado apliquem corretamente as diretrizes de fibrilação contra 70 % do grupo com mais tempo de graduação.
Erro alfa de 5 %. Erro beta de 80%.
A análise estatística foi feita através do Teste do qui quadrado ( x² ) e Teste T com nível de significância p > 0,05.
3.3 SELEÇÃO DE ENTREVISTADOS
Através de uma seleção aleatória simples da base de dados da Sociedade de Cardiologia do Rio Grande do Sul (SOCERGS), foi aplicado um questionário via contato telefônico ou pessoalmente.
Cardiologistas que não quiseram participar do estudo foram substituídos por outros com o mesmo período de formado por seleção simples.
O questionário foi aplicado pelo próprio pesquisador.
3.3.1 Critérios de Inclusão
a) cardiologistas sócios da SOCERGS / SBC;
b) cardiologistas com atuação no Rio Grande do Sul.
3.3.2 Critério de Exclusão
a) médicos não cardiologistas;
b) cardiologista que não atuam no Rio Grande do Sul;
c) cardiologistas pediátricos, eletrofisiologistas e cardiologistas que trabalhem exclusivamente com arritmias.
3.4 SEQUÊNCIA DO ESTUDO
O questionário aplicado (em anexo) apresenta questões iniciais informativas em relação de como o cardiologista trata seus pacientes quanto ao uso de drogas no controle da frequência cardíaca, reversão da arritmia, anticoagulação, ablação e cirurgia para fibrilação atrial. Na sequência, foram realizadas sete questões de conhecimento das Diretrizes Brasileiras de Cardiologia, todas as questões classe I, ou seja, em que existe consenso de condutas.
Os dados foram apresentados na forma de percentual de respostas com as respectivas diferenças entre os grupos. Não foram classificados os grupos em má adesão ou boa adesão à prática dos protocolos e sim o percentual de aderência.
3.5 CONCEITOS E VARIÁVEIS
3.5.1 Variáveis de Estudo
Variáveis de Controle: Cardiologistas com atuação clínica e que responderam completamente o questionário.
3.6 COLETA DE DADOS
Foi aplicado um questionário com cardiologistas selecionados através da base de dados da Sociedade de Cardiologia do Rio Grande do Sul (SOCERGS) através de contato telefônico ou pessoalmente.
3.7 CRITÉRIOS PARA DESCONTINUAÇÃO
Ausência de interesse do entrevistado em responder o questionário.
3.8 CONTROLE DE ERROS ALEATÓRIOS E SISTEMÁTICOS
O controle dos erros aleatórios e sistemáticos foi feito através da análise estatística.
3.9 ANÁLISE DE RISCOS E BENEFÍCIOS
A participação no estudo se deu livremente, com respostas individuais e sigilosas.
3.10 RESPONSÁVEL PELA ASSISTÊNCIA DO PACIENTE, ASSIM COMO PRESTAÇÃO DE ESCLARECIMENTOS AOS PARTICIPANTES DA PESQUISA
O estudo foi assistido e conduzido pelo pesquisador Cézar Roberto van der Sand e os entrevistados tiveram a liberdade de recusar a participação na pesquisa sem que houvesse qualquer insistência ou intimidação. Ao final da pesquisa os entrevistados terão acesso aos resultados da mesma.
4 LOCAL DA PESQUISA
5 RECURSOS
Os recursos humanos, físicos e materiais para elaboração do presente trabalho foram de responsabilidade do pesquisador.
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ARTIGO ORIGINAL Arquivos Brasileiros de Cardiologia
AVALIAÇÃO DO CONHECIMENTO DOS CARDIOLOGISTAS SOBRE DIRETRIZES DO TRATAMENTO DA FIBRILAÇÃO ATRIAL
ASSESSMENT OF CARDIOLOGISTS COMPLIANCE WITH THE GUIDELINES FOR THE TREATMENT OF ATRIAL FIBRILLATION
Título curto: Conhecimento e uso das diretrizes de FA
Descritores: Diretrizes, Fibrilação Atrial, Anticoagulação
RESUMO
Fundamento: Não existem estudos locais avaliando o conhecimento dos
cardiologistas sobre as condutas no tratamento da fibrilação atrial (FA) e o conhecimento dessas diretrizes. Objetivo: Avaliar o conhecimento de diretrizes e práticas clínicas no tratamento da FA relacionando com o tempo de graduação médica. Métodos: Estudo transversal incluindo aleatoriamente cardiologistas, membros da Sociedade de Cardiologia do Estado do Rio Grande do Sul (SOCERGS). Os médicos foram divididos pelas datas de graduação em 2 grupos: acima (G1) e abaixo (G2) de 25 anos da formatura. Resultados: Dos 859 membros da SOCERGS, 150 foram entrevistados sendo que 6 recusaram-se a participar do estudo. O G1 foi formado por 71 e o G2 por 73 médicos. Houve diferença nos seguintes fatores: uso de beta-bloqueador como droga de primeira escolha para controle da resposta na FA 59,2%(G1) vs 91,8%(G2) (P<0,0001); uso de digoxina como droga preferencial no controle da resposta da FA=19,7%(G1) vs 0% (G2)(P< 0,0001); warfarina como anticoagulante preferencial 71,8%(G1) vs 93,2%(G2)( P=0,009); aplicação de algum escore de risco para anticoagulação em 73,2%(G1) vs 87,7%(G2)(P=0,02). Em questões sobre o conhecimento das diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia de FA, o percentual geral de acertos foi de 82,3 %. Conclusão: A maioria das condutas clínicas referentes ao manejo da FA estão de acordo com as diretrizes e a prática clínica difere conforme o tempo de graduação.
ABSTRACT
Background: There are no studies evaluating local knowledge about the
clinical practice of cardiologists in the treatment of atrial fibrillation (AF) regarding their compliance to local and international AF guidelines.
Objective: To evaluate the knowledge and the implementation of clinical
practice guidelines for the treatment of AF. Methods: Cross-sectional study in which interviewees were cardiologists affiliated to a regional section of the Brazilian Society of Cardiology divided by the time since graduation in two groups; greater(G1) and lesser (G2) then 25 years of practice. Results: From the 859 Society members 144 were randomly chosen to participate. Seventy-one had more than 25 years of practice. There were differences in the following factors: use of beta-blockers as first choice drug for rate control in 59.2%(G1) vs 91.8%(G2)(P<0.0001); digoxin as preferred drug in controlling the heart rate in 19.7%(G1) vs 0%(G2)(P<0.0001); warfarin as the preferred anticoagulant in 71.8%(G1) vs 93.2%(G2)(P=0.009); 73.2%(G1) vs 87.7%(G2) used some form of risk score to estimate bleeding(P=0.02). When questioned regarding class I interventions for AF treatment 82.3% provided correct answers. Conclusion: The majority of clinical decisions regarding the management of AF are in accordance with the guidelines and clinical practice seems to differ according to the time since medical graduation.
INTRODUÇÃO
As diretrizes clínicas são ferramentas importantes em reduzir as condutas inadequadas na assistência e melhorar a prática clínica, além de serem uma medida de sua qualidade, sendo a melhor opção custo/efetiva baseada em evidências1.
A despeito da criação de diretrizes médicas nas últimas décadas a aplicação das mesmas pelos médicos tem permanecido aquém do esperado em várias áreas da medicina em todo o mundo, por serem consideradas pouco práticas e muito rígidas para serem aplicadas aos pacientes, além de reduzir a autonomia médica1,2.
Em uma pesquisa com clínicos gerais na Holanda, objetivando explorar razões pelas quais as recomendações de 12 diretrizes nacionais não foram seguidas, as principais causas relatadas foram: desacordo com as recomendações, fatores ambientais, falta de conhecimento das recomendações e orientações pouco claras ou ambíguas3. Em outros estudos, as recomendações eram mais propensas de serem seguidas quando estavam apoiadas em evidências claras, eram compatíveis com as normas e valores existentes, não exigiam novas habilidades ou mudanças na rotina da prática, foram menos controversas e tinham forte embasamento científico4,5.
Mesmo sendo a fibrilação atrial (FA) a arritmia cardíaca mais freqüente, com graves implicações tromboembólicas e morbimortalidade5, responsável por aproximadamente 33 % das internações médicas por arritmia6,7, não existem no Brasil avaliações quanto à prática médica no
tratamento da FA bem como o nível de conhecimento e aplicabilidade das diretrizes de FA pelos médicos cardiologistas2-4.
O objetivo deste trabalho foi avaliar, através da aplicação de um questionário, o nível de conhecimento e aplicabilidade das diretrizes de FA mais utilizadas em nosso meio8-11, bem como averiguar se existe diferença de conhecimento entre grupos de cardiologistas com diferentes tempos de formação médica.
MÉTODOS
Estudo transversal em que foram entrevistados por telefone ou pessoalmente 150 cardiologistas escolhidos de forma aleatória simples, a partir da listagem de membros da Sociedade de Cardiologia do Rio Grande do Sul (SOCERGS), divididos em grupos, de acordo com o tempo de graduação.
O cálculo de tamanho amostral foi estimado assumindo que 95% dos médicos recentemente graduados possuíssem algum conhecimento referente ao tratamento de FA embasado nas diversas diretrizes contra 75% dos graduados há mais tempo. Com isso, utilizando um erro alfa de 5% e beta de 20%, seriam necessários 98 entrevistados; sendo incluído um número maior de entrevistados para realização de eventuais sub-análises e compensar potenciais incongruências encontradas no instrumento de coleta.
Os grupos foram previamente definidos entre aqueles com mais ou menos de 25 anos desde o término da graduação médica. Esse ponto de corte, bem como os valores para o calculo do tamanho amostral, foram
utilizados com base em pesquisa previamente realizada, em outra especialidade, que demonstrou haver diferença no conhecimento de médicos estratificados por esse ponto de corte temporal12.
A população da pesquisa foi de cardiologistas clínicos, membros da SOCERGS, sendo utilizados como critérios de exclusão: médicos que trabalhem exclusivamente com arritmias, eletrofisiologistas e cardiologistas pediátricos. A pesquisa foi realizada entre março e junho de 2012 e aplicada por um único pesquisador.
Foi utilizado como instrumento de avaliação um questionário formulado conjuntamente por uma junta de três cardiologistas, especialistas da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC), tendo como suas principais áreas de atuação cardiologia clínica e arritmologia clínica, eletrofisiologia invasiva e cirúrgica cardíaca com ênfase em cirurgia para arritmias. O presente instrumento foi constituído de 26 quesitos e teve por objetivo avaliar:
1. Perfil de atendimento do cardiologista entrevistado; 2. Utilização de diretrizes de FA ;
3. Drogas utilizadas na reversão da FA e controle da frequência cardíaca (FC);
4. Avaliação da anticoagulação, medicamentos usados, complicações, utilização dos novos anticoagulantes e escores de risco para anticoagulação13,14;
5. Utilização prática da cirurgia e da ablação percutânea da FA; 6. Avaliação do conhecimento e conduta frente a seis situações
Nesse último ítem foram formulados os seguintes cenários clínicos: 1. Você prescreve anticoagulantes à uma mulher com 80 anos de
idade com história prévia de acidente vascular cerebral (AVC) isquêmico há 2 anos, sem sequelas, que desenvolveu fibrilação atrial a 3 meses;
2. Você prescreve anticoagulante a um homem de 36 anos de idade, hígido, que apresenta FA em eletrocardiograma (ECG) de rotina, com FC controlada, assintomático, sem doença estrutural; 3. Você indica a realização de cardioversão elétrica em pacientes
com intoxicação digitálica ou hipopotassemia;
4. Trombo em átrio esquerdo é contra indicação para realizar ablação de FA;
5. Você indica a realização de cirurgia corretiva da FA em paciente que necessite troca valvar mitral;
6. Você indica ablação em FA sintomática em paciente jovem de coração normal refratário ao controle medicamentoso na ausência de patologias metabólicas.
Na dependência da pergunta formulada, as respostas poderiam ser: a) Estimulada e única (oferecidas opções e aceita apenas uma
resposta);
b) Estimulada e múltipla (oferecidas opções e aceitas mais de uma resposta);
c) Espontânea e única (não oferecidas opções e aceita apenas uma resposta);
d) Espontânea e múltipla (não oferecidas opções e aceitas mais de uma resposta).
Foram utilizadas como referências para a realização do questionário as diretrizes publicadas e revisadas ao longo dos anos pelas Sociedades Canadense (CHA), Americana (AHA), Européia de Cardiologia (ESC) e SBC8,11.
Os dados são apresentados na forma de percentual de respostas. As diferenças entre os grupos foram consideradas estatisticamente significativas quando se encontravam fora da margem de erro máxima da pesquisa, sendo aplicado para isso o teste de Mann Whitney para comparação de variáveis contínuas da quantidade de congressos frequentados, quantidade de atendimento do Sistema único de Saúde (SUS), privado, consultório e hospital. O teste do qui-quadrado de Person para comparação de variáveis categóricas entre os grupos (p < 0,05, intervalo de confiança de 95%) foi aplicado nas demais comparações. Os dados após coletados foram analisados através de programa estatístico PASW Statistics 19.0.0 (IBM -SPSS, Inc., 2009, Chicago, IL, USA).
RESULTADOS
Do total de 859 sócios da SOCERGS, foram selecionados 150 sendo que seis pessoas recusaram-se a responder a pesquisa restando no estudo 144 cardiologistas (16,7% dos sócios da SOCERGS). Durante a seleção aleatória dos entrevistados nenhum preencheu algum dos critérios de exclusão.
Dos 144 cardiologistas entrevistados, 80,6 % era composto por homens, 66,6 % trabalham na capital do Estado e 50% participam de, no mínimo, dois congressos ao ano. Do total, 52,1% não atendem SUS.
Dos médicos que aceitaram participar da pesquisa (Figura 1), 71 tinham acima de 25 anos (G1) e 73 abaixo de 25 anos de formado (G2). Os médicos do G1 dedicam mais tempo ao atendimento de consultório particular, com diferença estatística significativa entre os grupos (Tabela 1).
Quando avaliado o seguimento de diretrizes de FA, 9,9% (G1) contra 1,4% (G2) (P=0,02) não seguem nenhuma diretriz. As diretrizes mais seguidas são as da SBC, sem diferença entre os grupos. A tabela 1 demonstra o percentual de uso das demais diretrizes.
As drogas utilizadas como primeira escolha no controle da FC na FA são apresentadas na Tabela 2, havendo diferenças significativas entre os grupos quanto ao tipo de drogas utilizadas.
Para reversão de FA é utilizado preferencialmente amiodarona e propafenona não havendo diferença na frequência de uso dessas drogas entre os grupos do estudo.
Dos médicos com mais tempo de formado 59,3% referem que avaliam o tempo de protrombina (TP) mensalmente para seus pacientes anticoagulados contra 72,6% do grupo mais jovem (P=0,13). O percentual de pacientes que não recebem anticoagulante, mas que sabidamente deveriam estar anticoagulados, é de 14,4% (G1) contra 19,4% (G2) (P=0,56).
Os principais motivos da não anticoagulação são baixo nível intelectual do paciente 71,8 % (G1) e 86,3% (G2) (P=0,03), história de
sangramento prévio 64,8% (G1) e 53,3% (G2) (P=0,11), discrasias sanguíneas 12,7% (G1) contra 8,2 % (G2) (P=0,38), hepatopatias 11,3 % (G1) e 6,8 % (G2) (P=0,35) e paciente idoso com mais de 80 anos 16,9 % (G1) e 11 % (G2) (P =0,34).
A warfarina se mostrou o anticoagulante mais utilizado com 71,8 % (G1) comparado a 93,2 % (G2) (P=0,009) (Tabela 3). Quando os entrevistados foram questionados sobre o percentual de pacientes que deixaram de usar anticoagulante definitivamente devido a complicações graves, 91,5 % (G1) e 90,4 % (G2) referiram que era menor que 5 %. As principais razões para interrupção definitiva são a hemorragia digestiva (83%) e o AVC hemorrágico (91,8%), sem diferença estatística entre os grupos.
A aplicação de escore de risco para anticoagulação é menos utilizado pelos médicos com mais tempo de formado, 73,2% (G1) contra 87,7% (G2) (P=0,02) e o percentual de utilização dos diferentes escores estão apresentados na Tabela 3.
Com relação ao uso dos novos anticoagulantes, foi avaliado o uso da dabigatrana, único representante da nova classe disponível no mercado brasileiro no momento da pesquisa. Em novos pacientes a serem anticoagulados, a média de uso é de 28,2%(G1) contra 22,3%(G2), sem diferença estatística entre os grupos.
Em procedimentos invasivos para tratamento da FA, a média de pacientes submetidos a ablação de FA foi de 2,82 pacientes (G1) e 3,42 pacientes (G2) e em cirurgia de FA na correção de valvulopatia mitral de
0,94 pacientes (G1) e 1,11 pacientes (G2). Em nenhum dos casos houve diferença estatística significativa.
Foram ainda apresentadas 6 situações clínicas para avaliação do conhecimento e aplicação das diretrizes da SBC, todas com resposta correta correspondendo a classe I, ocorrendo diferença principalmente nas questões referentes ao tratamento invasivo da FA. O resultado encontra-se na Tabela 4.
DISCUSSÃO
As diretrizes emitidas pelas sociedades de Cardiologia deveriam ser observadas no interesse do melhor resultado durante o atendimento dos pacientes, pois são documentos elaborados por especialistas após exaustivas revisões da literatura e discussões entre os pares, além de serem embasados em evidências científicas claras. Neste levantamento, inédito em nosso meio, verificou-se que o tempo de formado parece ser um fator diferencial na tomada de condutas médicas frente a um paciente com FA. Este fato parece ser também verdade quando avaliadas as condutas assistenciais tomadas por colegas em outras especialidades médicas, quando se observa o tempo de graduação médica12.
Foi observado que não existe diferença estatística significativa no conhecimento das diretrizes de FA entre os médicos com mais ou menos tempo de formado entretanto, aproximadamente 10 % dos cardiologistas com mais de 25 anos de graduação não seguem nenhuma diretriz e uma parcela significativa não utiliza qualquer escore de risco antes de iniciar a
terapia de anticoagulação. Dessa forma, pode-se inferir que existe conhecimento das diretrizes de FA, mas que a aplicação prática pelos médicos com maior tempo de formado é menor, devido provavelmente a dificuldade de mudanças de hábitos terapêuticos já incorporados na rotina diária. Este evento parece estar de acordo com dados internacionais, onde a implementação de novas rotinas se mostrou um fator limitador para melhor assistência, principalmente quanto maior for a complexidade da nova rotina13,14. O número de médicos que informam conhecer as diretrizes está de acordo com dados da literatura internacional15, contudo, as atitudes relacionadas à utilização dessas recomendações parecem diferir no grupo estudado.
Os médicos com mais tempo de formado ainda utilizam bastante a digoxina como primeira opção para o controle da FC ao passo que os médicos com menos tempo de graduação utilizam raramente esta droga para o controle da FC.
A femprocumona é menos utilizada pelos médicos com menor tempo de formado, apesar de um estudo local demonstrar melhor controle terapêutico comparado a warfarina16,17. Este achado talvez seja explicado pelo fato de que este antagonista da vitamina K não exista no mercado da América do Norte , não aparecendo por sua vez nas diretrizes de FA destas sociedades. Embora a femprocumona tenha uso difundido na Europa isto parece não influenciar na prática dos médicos com menor tempo de formado.
Já a utilização de dabigatrana foi mais freqüente entre os médicos com mais de 25 anos de formado, sem diferença estatística entre os grupos,
com utilização maior por médicos de clínicas privadas comparativamente aos médicos que atendem SUS. Como o grupo dos médicos com menos tempo de formado atendem mais SUS, esta utilização maior da dabigatrana pelos médicos com mais tempo de formado parece ser um viés, provavelmente devido ao custo de tratamento ainda elevado. Diferentemente do Canadá e Inglaterra onde o governo subsidia essas medicações, no Brasil o sistema publico de saúde ainda não dispensa estas drogas gratuitamente ou a custo subsidiado.
Quando solicitados a responder qual o principal motivo para não utilizar anticoagulante em paciente com indicação para tal, a constatação de baixo nível intelectual do paciente foi a principal causa referida em ambos os grupos, sendo mais referida pelos médicos com menos tempo de formado, grupo esse que atende mais pacientes do SUS. Essa atitude talvez espelhe uma maior preocupação com a não adesão terapêutica e potenciais riscos adversos que podem ser fatais neste grupo de medicações. Contudo esta atitude pode ser equivocada, pois estudo realizado em nossa Instituição em usuários do SUS, tratados com anticoagulação oral, demonstrou uma boa taxa de adesão com um bom percentual de tempo no alvo terapêutico e com uma baixa incidência de eventos adversos, mesmo quando esses pacientes apresentavam poli-farmácia e baixo nível intelectual18,19.
Em relação a procedimentos invasivos para o tratamento da FA, houve uma maior frequência de uso entre os médicos com menor tempo de formado. Contudo, esta utilização parece estar aquém da desejada, pois tantos as diretrizes, como estudos randomizados recomendam o uso destas terapias nestes casos9,11,20,21.
Outro achado interessante é a ausência de utilização de bloqueadores do canal de cálcio, por nenhum grupo dos médicos, como primeira opção para o controle da FC, embora estudos demonstrem que este grupo de medicamentos esteja associado a melhores desfechos clínicos quando comparadas com outras drogas para o mesmo fim22,23.
A utilização da amiodarona como droga de primeira escolha para o controle da FC, por 14,60 % de todos os cardiologistas nos parece inadequada, pois o uso dessa droga não é recomendado neste cenário, tendo seu uso reservado para pacientes com disfunção ventricular e FA de alta resposta, para o qual o controle do ritmo não teve sucesso ou naqueles pacientes agudamente enfermos com FA e alta resposta associada a disfunção ventricular8,9,11. Talvez este grupo acredite na ação desta droga para reversão do ritmo sinusal mesmo em pacientes crônicos. Este fato parece ser verdade em outros grupos estudados24. Outro fato que já está comprovado na literatura é que na América do Sul a amiodarona parece ser a droga de escolha para controle de ritmo25. Esta cifra é similar a taxa de uso da amiodarona no Canadá, porém com a finalidade de controle de ritmo23.
Esta pesquisa apresenta algumas limitações de resultados visto que os dados foram obtidos através de questionamento direto dos médicos, sem avaliação de prontuários médicos ou consulta a pacientes, o que pode determinar discrepâncias entre o que foi relatado e o que realmente se aplica na prática clínica diária. Também foi entrevistada uma pequena parcela dos sócios da SOCERGS o que limita a análise da totalidade de opiniões dos sócios ou mesmo da totalidade de cardiologistas do Rio Grande
do Sul. Outro aspecto diz respeito à validade externa desta pesquisa, já que não podemos extrapolar esses dados para todos os cardiologistas do Brasil, visto que cada região tem suas particularidades, principalmente em um país de dimensões continentais.
CONCLUSÕES
Este estudo demonstra que um número expressivo dos médicos entrevistados apresenta conhecimento das principais recomendações societárias que orientam o manejo de pacientes com FA. A implementação dessas diretrizes, que traz efetivamente o que é realizado na prática diária, difere no grupo com maior tempo de graduação. Esta diferença ocorre, principalmente, no que tange ao manejo da anticoagulação, uso de drogas antiarrítmicas e indicação de tratamentos invasivos para o controle da arritmia. Portanto, nesta amostra, o tempo de graduação médica exerce influência na prática clínica diminuindo a implementação das diretrizes médicas para o manejo da FA.
Agradecimentos
Os colegas cardiologistas que auxiliaram na resposta dessa pesquisa e sem os quais a realização da mesma seria inviável.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes a este projeto.
Fontes de Financiamento
Legenda da Figura:
Figura1: Distribuição dos médicos por ano de formatura
1955 1965 1975 1985 1995 2005 2015
Ano da graduação médica 30 25 20 15 10 5 0 fr e q u ê n c ia
TABELAS
Tabela 1: Características dos entrevistados
Tempo de Formado Características +25 anos N=71 - 25 anos N=73 P Masculino 56 60 Feminino 15 13 0,38* Número Congressos/ano 2,6 2,3 0,14† Atendimento Particular 89,8 % 76,6 % 0,001† Atendimento SUS 10,2 % 23.1 % 0,001† Atendimento Consultório 72,3 % 56,0 % 0,002† Atendimento Hospital 27,7 % 43,0 % 0,004†
Segue alguma Diretriz 90,1 % 98,6 % 0,03*
Diretriz SBC 67,6 % 61,6 % 0,28*
Diretriz AHA 36,6 % 35,6 % 0,51*
Diretriz ESC 22,5 % 35,6 % 0,38*
Diretriz Canadense 9,9 % 4,1 % 0,15*
SUS – Sistema Único de Saúde. AHA – American Hearth Association ESC – European Society of Cardiology (*)Teste de qui-quadrado de Pearson; (†)Teste U de Mann-Whitney.
Tabela 2: Drogas utilizadas no controle da freqüência cardíaca Tempo de formado Tratamento da FA + 25 anos N=71 - 25 anos N=73 Total P* Controle FC Amiodarona 21,1% 8,2 % 14,6% 0,028 Beta Bloqueador 59,2% 91,8 % 75,7% 0,001 Digoxina 19,7 % 0,0% 9,7% 0,001 Reversão FA Amiodarona 84,5 % 80,8 % 82,6 % 0,350 Propafenona 15,5 % 19,2 % 17,4 % 0,570 FA – fibrilação atrial
Tabela 3: Anticoagulação Tempo de Formado Anticoagulação + 25 anos N=71 - 25 anos N=73 P*
Tempo de Protrombina Mensal 59,2 % 72,6 % 0,13
Não anticoagulados 14,4 % 19,3 % 0,56
Baixo nível intelectual 71,8 % 86,3 % 0,03
Sangramento prévio 64,8 % 53,3 % 0,11 Discrasia sanguínea 12,7% 8,2 % 0,38 Hepatopatias 11,3 % 6,8 % 0,35 Idoso ( + 80 anos) 16,9 % 11,0 % 0,34 Usa warfarina 71,8 % 93,2 % 0,009 Usa Femprocumona 21,1% 5,5 % 0,009
Aplica escore de risco 73,2 % 87,7 % 0,02
CHADS 2 46,5 % 50,7 % 0,64
CHADS 2 VASC 38,0 % 46,6 % 0,29
HAS BLED 15,5 % 20,5 % 0,43
CHADS2 – Acrômio para “ Congestive heart failure, Hypertension, Age, Diabetes, Stroke.” ; CHADS2VASC - Acrômio para “ Congestive heart failure, Hypertension, Age, Diabetes, Stroke, VASCular disease.”; HAS-BLED Acrômio para – “Hypertension, Abnormal renal/liver function, Stroke, Bleeding history, Labile INR, Elderly, Drugs/alcohol
Tabela 4: Percentual de respostas corretas de acordo com as Diretrizes Brasileiras de FA Tempo de Formado Questões Corretas + 25 anos N=71 - 25 anos N=73 Total P* 1† 85,9 % 93,2 % 89,6 % 0,15 2‡ 63,4 % 71,2 % 67,4 % 0,31 3” 94,4 % 95,9 % 95,1 % 0,62 4¶ 76,1 % 90,4 % 85,3 % 0,02 5# 62,0 % 76,1 % 69,4 % 0,05 6** 90,1 % 89,0 % 89,6 % 0,82
(*)Teste de qui-quadrado de Pearson; (†) Anticoagula uma mulher com 80 anos de idade com história prévia de AVC isquêmico há 2 anos, sem
seqüelas, que desenvolveu fibrilação atrial a 3 meses; (‡) Anticoagula um homem de 36 anos de idade, hígido, apresenta FA em ECG de rotina, com
FC controlada, assintomático, sem doença estrutural; (//) Realiza cardioversão elétrica em pacientes com intoxicação digitálica ou hipopotassemia;
(¶) Trombo em átrio esquerdo é contra indicação para realizar ablação de fibrilação atrial; (#) Indica a realização de cirurgia corretiva da FA em
paciente que necessite troca valvar mitral; (**) Indica ablação em FA sintomática em paciente jovem de coração normal refratário ao controle medicamentoso na ausência de patologias metabólicas.
Figura1: Distribuição dos médicos por ano de formatura
1955 1965 1975 1985 1995 2005 2015
Ano da graduação médica 30 25 20 15 10 5 0 fr e q u ê n c ia
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APÊNDICE: Questionário
Ano de formatura:___________ ( ) + 25 anos formado ( ) - 25 anos formado
Sexo: ( ) M ( ) F
Quantos congressos de cardiologia participa por ano: ( ) nenhum ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) + 3
Percentual de tempo de atividade desenvolvida : ( ) consultório ( ) hospital
Percentual de atendimento
( ) SUS ( ) Clinica privada
Subespecialidade cardiológica: ____________________
Na sua conduta diária segue alguma Diretriz de FA : ( ) sim ( ) não
( ) Brasileira ( ) Canadense ( ) AHA ( ) ESC
Em ordem de utilização, quais as medicações você utiliza para controle da FC na FA:
____ amiodarona ____ beta bloqueadores
____ bloqueador do canal de cálcio ____ digoxina
Em ordem de utilização quais as medicações você utiliza para reversão da FC na FA: ____ amiodarona ____ propafenona ____ sotalol __________ outra
Que porcentagem aproximada dos seus pacientes com indicação de anticoagulação por FA não utilizam anticoagulante oral: ________________
Quais os motivos de não anticoagular esses pacientes ( caso não anticoagule 100%)
( ) sangramento ( ) baixo nível intelectual ( ) hepatopatias ( ) discrasias sanguíneas ( ) outros _________________________________
Na sua prática clínica, qual a taxa de complicações da anticoagulação que necessitam de interrupção definitiva da medicação:
( ) < 1 % ( ) 1-5 % ( ) > 5 %
Quais as complicações mais graves que você já teve com anticoagulação de seus pacientes que levaram a interrupção definitiva da medicação:
( ) hemorragia digestiva ( ) AVC hemorrágico ( ) outro_____________
Com que frequência seus pacientes fazem coleta de tempo de protrombina ( TP):
( ) 1 mês ( ) 2 meses ( ) 3 meses ( )__________
No total de pacientes com FA anticoagulados, qual o anticoagulante que você utiliza com mais freqüência : ( ) Varfarina ( ) Fenprocumona ( ) Dabigatrana
Qual a porcentagem de usa da dabigatrana em novos casos de FA:_________ e em substituição ao cumarínico ______________
Qual a sua percepção da droga em relação a femprocumona ou varfarina: ( ) melhor ( ) pior ( ) igual .
Por quê? ____________________________
Você aplica algum escore de risco para anticoagulação: ( ) sim ( ) não
Se sim Qual: ( ) CHADS2 ( ) CHADS2VASC ( ) HAS BLED
Quantos pacientes seus já realizaram ablação de FA:_____________ Se nenhum, por quê? ___________________________________
Quantos pacientes seus já realizaram cirurgia de FA:_____________ Se nenhum por quê? ___________________________________
Responda ( S ) se Sim e ( N ) se Não conforme sua percepção e prática diária:
( ) Anticoagula uma mulher com 80 anos de idade com história prévia de AVC isquêmico há 2 anos, sem sequelas, que desenvolveu fibrilação atrial há 3 meses.
( ) Anticoagula um homem de 36 anos de idade, hígido, com FA em ECG de rotina, com FC controlada, assintomático, sem doença estrutural.
( ) Utiliza pré- tratamento com amiodarona, propafenona ou sotalol para aumentar o sucesso da cardioversão elétrica visando prevenir recorrência de FA.
( ) Realiza cardioversão elétrica em pacientes com intoxicação digitálica ou hipopotassemia .
( ) Trombo em átrio esquerdo é contra indicação para realizar ablação de fibrilação atrial.
( ) Indica a realização de cirurgia corretiva da FA em paciente que necessite troca valvar mitral.
( ) Indica ablação em FA sintomática em paciente jovem de coração normal, refratário ao controle medicamentoso na ausência de patologias metabólicas.
