PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE GOIÁS
CENTRO DE ESTUDOS AVANÇADOS E FORMAÇÃO INTEGRADA
ESPECIALIZAÇÃO EM FISIOTERAPIA NEUROLÓGICA
TATIELLE CRISTINA DA SILVA PERIM
INFLUÊNCIA DE DIFERENTES RECURSOS TERAPÊUTICOS NO TRATAMENTO DAS DISFUNÇÕES MOTORAS NA DOENÇA DE PARKINSON.
GOIÂNIA
TATIELLE CRISTINA DA SILVA PERIM
INFLUÊNCIA DE DIFERENTES RECURSOS TERAPÊUTICOS NO TRATAMENTO DAS DISFUNÇÕES MOTORAS NA DOENÇA DE PARKINSON.
Artigo apresentado ao curso de Especialização em Fisioterapia Neurológica do Centro de Estudos Avançados e Formação Integrada (CEAFI), chancelado pela Pontifícia Universidade Católica de Goiás.
Orientadora: Professora Thereza Cristina Rodrigues Abdalla.
GOIÂNIA
RESUMO
Influência de diferentes recursos terapêuticos no tratamento das disfunções motoras na doença de Parkinson.
Introdução: A doença de Parkinson é uma doença degenerativa e progressiva do SNC que causa principalmente tremor ao repouso, rigidez e bradicinesia. Objetivo: Analisar a influência de diferentes recursos terapêuticos no tratamento das disfunções motoras da Doença de Parkinson e na qualidade de vida. Metodologia: Este estudo trata-se de uma revisão não sistemática feita através de um levantamento dos recursos terapêuticos para o tratamento da doença de Parkinson. Resultados: Dos artigos encontrados foram selecionados 20, sendo posteriormente excluídos 10 por não preencherem os critérios necessários. Nos 10 artigos restantes foram abordadas diferentes técnicas para o tratamento das disfunções motoras dos pacientes com DP. Conclusão: Todos os recursos analisados se mostraram eficazes para o tratamento das disfunções motoras da DP, influenciando diretamente a qualidade de vida destas pessoas, no entanto, nenhum recurso se mostrou mais eficaz do que outro. O que mostra que todos os exercícios têm sua influencia no tratamento da DP.
ABSTRACT
Influence of different features in therapeutic treatment of the motor dysfunction of Parkinson's disease.
Introduction: Parkinson's disease is a degenerative and progressive CNS disease that causes mainly tremor at rest, rigidity and bradykinesia. Objective: To analyze the influence of different therapeutic resources in the treatment of the motor dysfunction of Parkinson's disease and quality of life. Methodology: This study it is a non-systematic review done through a survey of therapeutic resources for the treatment of Parkinson disease. Results: Among the items found were selected 20, and 10 later excluded for not meeting the necessary criteria. In the 10 remaining articles were discussed different techniques for the treatment of motor disorders of patients with PD. Conclusion: All the features analyzed were effective for the treatment of motor disorders of the PD, directly influencing the quality of life of these people, however, no appeal was more effective than another. This shows that exercises all have their influence in the treatment of PD.
INFLUÊNCIA DE DIFERENTES RECURSOS TERAPÊUTICOS NO TRATAMENTO DAS DISFUNÇÕES MOTORAS NA DOENÇA DE PARKINSON.
Tatielle Cristina da Silva Perim* Thereza Cristina Rodrigues Abdalla**
INTRODUÇÃO
Descrita primeiramente por James Parkinson em seu ensaio intitulado “An Essay on the Shaking Pulse” (1807), a doença de Parkinson (DP) é um dos distúrbios de movimento que mais acomete os idosos 1. É classificada como uma doença degenerativa e progressiva do sistema nervoso central (SNC) que se caracteriza pela perda neuronal de células dopaminérgicas da porção compacta da substância negra do mesencéfalo. Ocorre uma disfunção da via nigroestriatal, com diminuição da concentração de dopamina ao nível dos receptores dopaminérgicos situados no corpo estriado 2,3,4,5.
A doença de Parkinson (DP) é uma doença de característica progressiva e distribuição universal, atingindo todos os grupos étnicos e classes sócioeconômicas. Apresenta certa predominância no sexo masculino, acometendo aproximadamente 0,1% da população geral e 1% a 2% da população acima de 65 anos 4.
A causa da doença ainda é desconhecida, mas existem alguns tipos de Parkinsonismo. Dentre estes tipos destaca-se o idiopático, grupo que inclui a doença de Parkinson verdadeira, ou paralisia agitante, o pós-infeccioso que se teoriza ser causado por encefalite viral, o tóxico que é quando indivíduos expostos a alguns venenos industriais, agentes químicos ou alguma droga passam a apresentar os sintomas, o arteriosclerótico se caracterizando pelo envolvimento arteriosclerótico e o infarto do tronco cerebral envolvendo a substância negra, os tratos nigroestriais, ou gânglios de base, e o atípico (Plus), sendo que este representa um grupo de várias patologias, onde é muito comum haver uma síndrome Parkinsoniana associada a outras anormalidades neurológicas 2,6,7 .
________________________________________
* Fisioterapeuta pós-graduanda em Fisioterapia Neurológica pelo Centro de Estudos Avançados e Formação Integrada (CEAFI), chancelado pela Pontifícia Universidade Católica de Goiás (PUC-GO).
**Fisioterapeuta pós-graduada em Fisioterapia Neurológica pelo Centro de Estudos Avançados e Formação Integrada (CEAFI), chancelado pela Pontifícia Universidade Católica de Goiás (PUC-GO).
O diagnóstico da DP é estabelecido com a presença de dois dentre os seguintes sinais cardinais: tremor de repouso, bradicinesia (acinesia ou hipocinesia), rigidez muscular do tipo plástica e instabilidade postural 2,3,8.Com a progressão da enfermidade, indivíduos com a doença de Parkinson (DP) apresentam déficits motores na marcha, na postura e no equilíbrio. Tais déficits contribuem para a perda de independência, quedas e inatividade, com consequente isolamento social e maior risco de osteoporose e doenças cardiovasculares 2.
O tratamento é basicamente medicamentoso e físico. Dentre os recursos farmacológicos mais eficazes no tratamento da DP, proporcionando aos pacientes maiores benefícios clínicos, encontra-se a levodopa. A terapia através de fármacos melhora os sintomas por alguns anos, entretanto, com o passar do tempo, muitos pacientes desenvolvem complicações motoras incluindo flutuações, discinesias e anormalidades na marcha 2,9,10.
Com a progressão da doença, o agravamento das manifestações motoras e o surgimento de outras manifestações sintomáticas, como instabilidade postural, disfunções autonômicas e demência, esta resposta a terapia com levodopa torna-se inadequada. Assim, associado aos fármacos, o tratamento fisioterapêutico vem sendo considerado um ótimo aliado para a saúde dos parkinsonianos 6, 7.
A fisioterapia voltada para a DP tem como objetivo minimizar os problemas motores, ajudando o paciente a manter a independência para realizar as atividades de vida diária e melhorando sua qualidade de vida. Com o exercício, o aumento da mobilidade pode de fato modificar a progressão da doença e impedir contraturas, além de ajudar a retardar a demência
5
. Em geral os principais objetivos da fisioterapia são melhorar as limitações físicas, favorecer o desempenho e capacidade de exercer força, melhorar mobilidade, resistência, postura, equilíbrio e marcha dos acometidos 2,9,6.
Com o aumento da expectativa de vida do idoso no Brasil, os portadores da doença de Parkinson tendem a viver mais, apesar de todos os sintomas apresentados e da evolução da doença. Diante disto, vários estudos vêem sendo desenvolvidos com o propósito de tentar melhorar a qualidade de vida destas pessoas, utilizando-se de diversos recursos terapêuticos. No entanto, ainda não se chegou a um consenso de qual deles seria o mais eficaz para o tratamento da DP, pois os estudos realizados muitas vezes abordam um recurso específico, o que impede a comparação da eficácia do mesmo recurso em pesquisas diferentes. Considerando, então, estas informações o presente estudo tem como objetivo analisar a
influência de diferentes recursos terapêuticos no tratamento das disfunções motoras da Doença de Parkinson e na qualidade de vida.
MÉTODOS
Este estudo trata-se de uma revisão não sistemática, onde foi realizada a busca eletrônica de artigos nas bases de dados MEDLINE, BIREME, SCIELO e LILACS, partindo dos descritores que caracterizam o tema: doença de Parkinson, fisioterapia, reabilitação e exercícios, nos idiomas português e inglês.
Os critérios para seleção dos estudos foram publicação entre 2008 e 2013, que abordassem algum recurso terapêutico no tratamento das disfunções motoras da doença de Parkinson. Incluíram estudos clínicos, de intervenção, prova conceito, experimental e revisão sistemática.
RESULTADOS
Dos artigos encontrados foram selecionados 20, sendo posteriormente excluídos 10 por não preencherem os critérios necessários. Nos 10 artigos restantes foram abordadas diferentes técnicas para o tratamento das disfunções motoras dos pacientes com DP.
Quadro 1: Artigos que abordam diferentes recursos terapêuticos para o tratamento das disfunções motoras da DP.
Autor/Rev. /Ano
Tipo de
Estudo
Casuística Resultados Considerações e
Comentários Haase et. al./Revista Fisioter. Mov./2008 2 Estudo de caso com ênfase qualitativa. Foram selecionados 10 pacientes com Parkinson, onde após critérios de exclusão, foi escolhido somente um indivíduo, proveniente da ficha cadastral da farmácia Base em Ji-Paraná, para um estudo de caso. Realizaram-se 12 sessões, três vezes por semana, com duração de 35 minutos, sendo o paciente avaliado no início de seu tratamento, no meio e ao seu término. As técnicas de alongamento foram realizadas com o objetivo de diminuir o encurtamento da musculatura de ombros, coluna vertebral e quadris comprometidos, obtendo resultados satisfatórios, conforme evolução bem-sucedida do paciente.
Este estudo mostra que as técnicas da bola Suíça realizadas
por meio de alongamentos promovem resultados no encurtamento da musculatura de ombros, coluna vertebral e quadris, proporcionando conforto e equilíbrio para o paciente.
Christofoletti et. al./Rev. Fisioter. Pesq./ 2010 12 Ensaio clínico controlado Vinte e três pacientes com DP idiopática, divididos em dois grupos, experimental e controle, foram avaliados pela escala de equilíbrio funcional de Berg e pelo teste de levantar e caminhar cronometrado (timed up & go).
O grupo experimental foi submetido a uma
seqüência de exercícios fisioterapêuticos de estimulação motora e cognitiva, com freqüência de três atendimentos semanais durante seis meses. Após o tratamento, foi
constatada uma melhora significativa do equilíbrio dos pacientes do grupo experimental em relação ao controle (p<0,05). O protocolo fisioterapêutico proposto, de estimulação motora e cognitiva, foi eficaz
ao promover
importante melhora no equilíbrio estático e dinâmico dos sujeitos com doença de Parkinson. Chaves et. al./Rev. Neurocienc./ 2011 9 Estudo de caso Os participantes, classificados entre 1 e 2,5 na escala de Hoehn & Yard, foram avaliados através das escalas de qualidade de vida: (PDQ-39) e (PSN). Os testes funcionais
utilizados foram o teste levante e ande, velocidade de 10 metros e o teste TDFM. O tratamento durou 6 semanas sendo realizado 3 vezes por semana. Foram avaliados 10 indivíduos, 7 homens e 3 mulheres, com idade média de 70 (64-77) anos. Houve melhora significativa no PSN total (p=0,022), PSN reações emocionais (p=0,048), PSN sono (p=0,025), PSN habilidades físicas (p=0,050), teste levante e ande (p=0,005), velocidade de 10 metros (p=0,003) e item subir escada do teste TDFM. Não houve diferença no PDQ-39 e nos demais itens do TDFM. O protocolo de fisioterapia pode melhorar vários aspectos relacionados à qualidade de vida e funcionalidade de indivíduos portadores de DP.
Rodrigues-de-Paula et. al./ Rev. Fisioter. Mov./ 2011 10 Estudo experimental Dezessete indivíduos, com média de idade de 60,35 ± 9,94 anos e estágios I a III da Hoehn e Yahr, participaram de um programa de exercícios três vezes por semana durante 12 semanas. Avaliou-se a força muscular, o desempenho funcional e avaliou-se também a velocidade da marcha e habilidade em usar escadas e a capacidade física por meio do perfil de atividade humana (PAH).
Os dorsiflexores bilaterais foram o único grupo muscular a apresentar maior
torque após a
intervenção (F = 7,93; p = 0,008). Houve ganho nas medidas de desempenho
funcional: velocidade da marcha (p = 0,028), velocidade para subir (p = 0,001) e descer (p = 0,002) escadas, no escore total da UPDRS (p = 0,007) e do PAH (p < 0,0001). O uso combinado de condicionamento aeróbio e fortalecimento muscular resultou em melhoras no desempenho funcional e na capacidade física de indivíduos com DP leve a moderada.
Vara et. al./ Rev. Neurocienc./ 2012 5 Revisão sistemática
Foi realizado uma revisão sistemática das publicações indexadas em bases de dados Pubmed, Scielo, Scopus, Capes e Cochrane, no período de 1996 a 2009 nos idiomas em inglês e português.
Embora não existam trabalhos científicos com tamanho de
amostra muito
significativo, as pesquisas até agora existentes demonstram que as intervenções de exercícios físicos auxiliam, e que não devem ser em curto prazo, e sim tornar-se parte do estilo de vida diário. A fisioterapia, orientando a prática de atividade física regular é de extrema importância para manter, melhorar e prolongar a qualidade de vida do indivíduo, estando evidenciado que a administração de atividades físicas regulares em pacientes com DP merece consideração.
Santos, Araújo et. al./ Rev. Fisioter. Mov./ 2012 8 Estudo de caso Participaram do estudo 33 indivíduos nos estágios entre 1,5 e 3 de Hoehn-Yahr. Pacientes e familiares receberam um folheto (programa domiciliar) de 12 semanas, composto de atividades de fortalecimento e alongamento. Os pacientes foram treinados por um fisioterapeuta, e cada sessão teve duração de 60 minutos, três vezes por semana.
Os pacientes foram classificados em quatro grupos: Grupo 1 - com menos de 60 anos de idade e menos de cinco anos de PD; Grupo 2 - com menos de 60 anos de idade e mais de cinco anos de PD; Grupo 3 - mais de 60 anos de idade e menos de cinco anos da doença; e Grupo 4 - com mais de 60 anos de idade e mais de cinco anos de PD. Melhorias significativas foram percebidas no grupo 1 quanto a atividades diárias e função motora (p > 0,05). O grupo 3 apresentou diferenças estatisticamente significativas na função motora (subescala) (p > 0,05) e o grupo 4 não mostrou piora na subescala mental (subescala) (p > 0,05). O grupo 2, no entanto, não apresentou diferenças em nenhuma das subescalas (p < 0,05).
Embora nem todos os pacientes tenham apresentado
melhorias em suas pontuações pela
UPDRS, nossos
dados indicam o uso de um programa domiciliar como método alternativo fisioterapêutico na doença de Parkinson.
Santos, Peracini et. al./ Rev. Fsioter. Mov./ 2012 4 Ensaio clínico, longitudinal e prospectivo Foram estudados quatro sujeitos com DP, com idade média de 65,25 ± 10,11 anos, nos quais foram aplicadas as avaliações antes do início do tratamento baseado na FNP e após dois meses de sua aplicação.
Os resultados revelam que o tratamento baseado na FNP proporcionou melhora nos quatro sujeitos investigados, especialmente nos aspectos cinéticos funcionais e na execução das atividades de vida diária. Todos os ganhos observados podem ser relacionados à terapia baseada na FNP, que englobou atividades corporais totais facilmente incorporadas às atividades cotidianas Yamashita et. al./ Rev. ConScientiae Saúde/ 2012 11 Ensaio clínico não controlado
Este estudo foi composto por sete indivíduos, do gênero masculino, com diagnóstico de DP classificados entre os estágios 1 e 3 da escala de Hoehn e Yahr modificada. Os pacientes foram avaliados no início (Ai) e no fim (Af) de um programa de intervenção com 12 sessões de fisioterapia associado à musicoterapia, três vezes por semana.
Houve diferença estatisticamente significante entre Ai e Af no equilíbrio (p=0,02), velocidade da marcha (p=0,01), número de passos (p=0,01) e tempo da distância percorrida (p=0,01). O programa de reabilitação aplicado foi efetivo, com significância
estatística para os
desfechos que
incluíram equilíbrio e marcha.
Silva et. al./Rev. Fisioter. Pesq./2013 3 Estudo de intervenção de caráter longitudinal Foram incluídos 13 pacientes com DP, com idade entre 45 e 74 anos, entre os estágios 1 a 3 da doença. Os pacientes foram submetidos a 16 sessões de fisioterapia aquática(FA), duas vezes por semana, com duração de uma hora, em piscina terapêutica
aquecida. A
percepção da QV foi mensurada por meio do PDQ-39, antes e depois da FA.
Depois da FA, ocorreu
uma redução estatisticamente significativa (p<0,0001) tanto no escore total do PDQ-39 quanto em todos os seus domínios (p=0,032). A QV foi mais afetada em maiores estágios da doença. Antes da FA, a QV era pior no estágio mais avançado da doença, e apesar da melhora dos escores de QV depois da FA, o estágio mais avançado continuou
apresentando pior percepção da QV.
A FA proporcionou uma melhora na qualidade de vida dos pacientes com doença de Parkinson neste estudo. Lima e Rodrigues-de-Paula/ Braz J Phys Ther/ 2013 1 Estudo prova conceito Indivíduos com DP, usuários do Sistema Único de Saúde (SUS), receberam treinamento de potência muscular para os membros inferiores três vezes/semana durante dez semanas. Em oito meses, 62 indivíduos com DP foram triados, e apenas 13 participaram do programa até o final. As taxas de presença e adesão foram de 88%
e 97%,
respectivamente. Não houve evento adverso durante o treinamento. Dois participantes reportaram dores articulares, e um reportou quedas durante o período de treinamento A taxa de recrutamento foi baixa devido à dificuldade de transporte e à falta de interesse dos indivíduos com DP em participar do estudo. As altas taxas de presença e adesão e a ausência de eventos adversos sugerem que o treinamento de potência muscular é viável e seguro na DP.
DISCUSSÃO
A doença de Parkinson afeta e prejudica as estruturas e as funções do corpo, causando limitações nas atividades de vida diária, bem como o caminhar em casa e na comunidade, trocas de posturas, como para a postura ortostática, girar-se sobre o corpo, entre outros. Atividades funcionais que requerem desempenho nas habilidades motoras tornam-se comprometidas, mesmo que as habilidades para realizar movimentos simples permaneçam. Isto ocorre porque movimentos simples são controlados pelas regiões frontal, cerebelar e do tronco encefálico, mais do que pelos gânglios da base, e estas regiões não são afetadas nos estágios iniciais da DP 5.
Como essa doença é progressiva, as intervenções de exercícios não devem ser em curto prazo, mas se tornar parte do estilo de vida diário. Muitos clínicos e pesquisadores acreditam que a fisioterapia deve começar tão cedo quanto o estabelecimento do diagnóstico, para prevenir a atrofia muscular, a fraqueza e a incapacidade de realizar o exercício 5.
Uma série de estudos tem investigado a eficácia de programas de exercício na qualidade de vida e nos sintomas de pacientes com DP. A maioria desses trabalhos mostra que os pacientes podem beneficiar-se de programas de reabilitação, além do tratamento médico, e que quando esses programas estão sob supervisão fisioterapêutica são mais efetivos na melhora das tarefas da vida diária e das atividades motoras, mentais e emocionais, quando comparados a tratamentos não supervisionados em pacientes com DP 11.
Hasse, Machado e colaboradores2 comprovaram em seu estudo que o tratamento fisioterapêutico teve bons resultados, obtendo um excelente rendimento no alinhamento e alongamento, diminuindo a dor e a rigidez, mesmo considerando que o tempo de tratamento foi reduzido.
Quando comparado o exercício aeróbio e o fortalecimento muscular para o tratamento da DP a pesquisa de Rodrigues-de-Paula e colaboradores 10 enfatizou que a velocidade da marcha aumentou significativamente, no período pós intervenção. Houve ganho significativo na habilidade para subir e para descer escadas, no escore da UPDRS total e no nível de atividade física realizada pelos indivíduos após o programa de treinamento.
Em relação à fisioterapia aquática (FA) percebeu-se depois do procedimento que houve uma redução significativa (p<0,0001) do escore total do PDQ-39 em todos os três estágios da DP avaliados. Essa redução foi maior nos pacientes do estágio 3, onde o
percentual de melhora foi de 57%, enquanto nos estágios 2 e 1 foi de 48 e 46%, respectivamente. As maiores diferenças entre as médias de cada domínio do PDQ-39, antes e depois da FA, ocorreram, respectivamente, nos domínios de desconforto físico, estigma, mobilidade e comunicação 3.
Já o estudo de Chaves, Mitre e colaboradores 9 procurou estruturar as sessões de atendimento aos pacientes com DP com atividades diversificadas como tradicionalmente acontece em clínicas de reabilitação, não utilizando apenas um tipo de exercício. Esta forma de abordagem encontra respaldo em programas de reabilitação utilizados em pacientes com DP envolvendo exercícios de AVD, de membros superiores (MMSS), membros inferiores (MMII), bicicleta ergométrica e exercícios de resistência. Apesar da aplicação do protocolo ser realizada por apenas 6 semanas, o estudo demonstrou melhora significativa na qualidade de vida dos participantes vista através do escore total do PSN especialmente nos domínios reações emocionais, sono e habilidades físicas do mesmo questionário. Diante disto os autores puderam supor que o exercício físico associado aos aspectos sociais como a saída do domicílio e a convivência do grupo sejam contribuições significativas para esta melhora.
Vários estudos demonstram que diversas atividades usadas para o tratamento da DP se mostraram mais eficazes quando realizadas em grupo. Isto se deve em grande parte porque atividades realizadas em domicilio nem sempre são executadas de forma adequada, além de ter que contar com a contribuição da família. Fato este que pode ser comprovado na pesquisa de Santos, Araújo e colaboradores 8 que verificou que as atividades domiciliares apresentaram melhora no desempenho das atividades funcionais, mas este não foi o resultado esperado. Segundo os pesquisadores isto pode ter acontecido devido ao fato de ser utilizado um protocolo baseado em casa e alguns pacientes e seus parentes terem uma capacidade cognitiva limitada, o que leva a acreditar que possivelmente eles não tenham realizado os exercícios corretamente 8.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A doença de Parkinson está se tornando cada vez mais comum na população idosa do Brasil, afetando consideravelmente a qualidade de vida destas pessoas pelos sintomas apresentados, tais como rigidez, tremor ao repouso e bradicinesia. Na tentativa de amenizar a influencia destes sintomas na vida dos portadores da doença, vários estudos tem mostrado a importância de associar a fisioterapia com o tratamento farmacológico.
Existem vários recursos terapêuticos diferentes que vêem ajudando a minimizar os sintomas da DP a curto e longo prazo. A maioria dos estudos mostrou melhora nas disfunções motoras e também na qualidade de vida destes pacientes, indicando que a fisioterapia deve começar o quanto antes possível para evitar maiores complicações com a progressão da doença, já que quanto mais avançado o quadro menor a resposta dos pacientes. No entanto, nenhum destes métodos se mostrou mais eficaz quando comparados uns com os outros. O que mostra que todos os exercícios têm sua influencia no tratamento da DP. Entretanto, foi possível perceber que a realização destes exercícios em grupo mostrou uma resposta melhor do que as atividades individuais, influenciando diretamente na qualidade de vida destas pessoas.
Porém, para uma conclusão mais precisa de qual recurso é de fato mais eficaz para o tratamento da DP, necessita-se de mais estudos sobre o tema, que permitam uma comparação mais precisa.
REFERÊNCIAS
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3. Silva DM, Nunes MCO, Oliveira PJAL, Coriolano MGWS, Berenguer FA, Lins OG, Ximenes DKG. Efeitos da fisioterapia aquática na qualidade de vida de sujeitos com a doença de Parkinson. Fisioterapia Pesquisa. 2013;20(1):17-23.
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11. Yamashita FC, Saito TC, Almeida IA, Barboza NM, Santos SMS. Efetividade da fisioterapia associada à musicoterapia na doença de Parkinson. ConsSaude. 2012; v11n4.3857.
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