Real e Benemérita Sociedade Portuguesa de Beneficência de São Paulo Correspondência: José Armando Mangione - Hospital Beneficência Portuguesa Rua Maestro Cardim, 769 - 1o SS, S/71, bl. 1 - 01323-001 - São Paulo, SP E-mail: [email protected]
Recebido para publicação em 9/3/01 Aceito para publicação em 22/8/01
Objetivo - Avaliar os resultados do implante de stent
coronariano em pacientes multiarteriais com envolvimento da porção proximal da artéria descendente anterior.
Métodos - Análise retrospectiva da evolução
hospi-talar e tardia de pacientes multiarteriais com (grupo I – n=59) e sem (grupo II – n=130) envolvimento do segmento proximal da descendente anterior, submetidos a tratamen-to percutâneo com implante de stent coronariano.
Resultados - Não houve diferenças significativas na
taxa de sucesso do procedimento (91,5% vs 97,6%, p=0,86) assim como de eventos adversos cardíacos maio-res (5,1% vs 1,5%, p=0,38) e de complicações vasculamaio-res maiores (1,7% vs 0%, p=0,69) na fase hospitalar. No se-guimento tardio a incidência de eventos cardíacos maio-res (15,4% vs 13,7%, p=0,73) e a necessidade de nova re-vascularização (13,5% vs 10,3% p=0,71) foram semelhan-tes em ambos os grupos.
Conclusão - A evolução hospitalar e tardia dos
pa-cientes multiarteriais, com e sem envolvimento da porção proximal da descendente anterior, tratados com implante de stents mostrou-se semelhante nos dois grupos, sugerindo ser esse método de revascularização, um procedimento e-fetivo e opção de valia no tratamento desse grupo.
Palavras-chave : multiarterial, stent, descendente anterior proximal
Arq Bras Cardiol, volume 79 (nº 1), 25-9, 2002
Sandro Salgueiro, Augusto Daige da Silva, Ricardo José Tofano, Vinicius Carvalho da Costa,
Karina Pizarro, Adnan Ali Salman, José Armando Mangione
São Paulo, SP
Tratamento Percutâneo com Stents da Doença Multiarterial
Coronariana em Pacientes com e sem o Envolvimento do
Segmento Proximal da Artéria Descendente Anterior
Os pacientes multiarteriais, que apresentam lesão no segmento proximal da artéria descendente anterior, mostram menor sobrevida livre de eventos quando tratados pela an-gioplastia coronariana com cateter balão comparados àqueles que não possuem acometimento desse segmento arterial 1,2. Fato que limitou o emprego desta técnica tornando, nesses casos, o procedimento cirúrgico, a opção preferencial de tratamento 3.
Entretanto, os stents hoje utilizados em mais de 70% dos procedimentos percutâneos coronarianos têm de-monstrado grande benefício, como a possibilidade de trata-mento de lesões de maior complexidade, o controle das complicações da dilatação coronariana, uma melhor evolu-ção clínica e reduevolu-ção significativa da reestenose 4,5. Além disto, uma subanálise do Stent Restenosis Study 6, que randomizou pacientes uniarteriais para angioplastia coro-nariana com cateter balão ou implante de stents, mostrou que o subgrupo mais beneficiado em termos de reestenose foi o de portadores de lesão da artéria descendente anterior, tratados com stents.
No entanto, ainda não está esclarecido se nos portado-res de doença multiarterial, a utilização destes dispositivos pode proporcionar resultados semelhantes nos grupos que apresentem ou não obstrução proximal da artéria descen-dente anterior. Portanto, neste estudo, comparamos os re-sultados hospitalares e a evolução clínica desses pacien-tes, tratados com implante de stents.
Métodos
Estudo retrospectivo observacional, dos pacientes submetidos à intervenção coronariana percutânea de dois ou mais vasos epicárdicos, no período de julho/97 a dezem-bro/00, em serviço do Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo.
Esta população foi constituída de pacientes com qua-dro clínico de angina estável, instável e/ou isquemia
miocár-dica documentada. Foram excluídos pacientes com quadro de infarto agudo do miocárdio <24h, ou com contra-indica-ção para a terapêutica antiagregante plaquetária.
A angina aos esforços foi classificada de acordo com o critério da Sociedade Canadense de Cardiologia 7 e a angi-na instável de acordo com a classificação de Braunwald 8.
Infarto agudo do miocárdio foi definido como um au-mento da isoenzima CKMB maior do que três vezes o valor normal e/ou o aparecimento de novas ondas Q em dois ou mais derivações contíguas no eletrocardiograma 9.
As complicações vasculares foram classificadas em: a) maiores - sangramentos (local de punção, aparelho gastro-intestinal ou geniturinário) com diminuição >5g/l dos níveis de hemoglobina e/ou quando houve necessidade de reparo cirúrgico da artéria utilizada para via de acesso; b) menores -sangramentos com diminuição >3g/l e <5g/l dos níveis de hemoglobina.
Os pacientes foram divididos em dois grupos: grupo 1 -aqueles em que uma das lesões tratadas com implante de stents situava-se no segmento proximal da artéria descen-dente anterior e grupo II - os que não exibiam comprometi-mento do segcomprometi-mento arterial.
O seguimento clínico foi realizado através de consul-tas ou contato telefônico.
Lesão coronariana, clinicamente importante, foi estabe-lecida como sendo uma estenose >70%, avaliada pela angio-grafia digital quantitativa. Selecionaram-se então pacientes com esse grau de obstrução em pelo menos dois dos maiores vasos epicárdicos, ou seus ramos com diâmetro >2,5mm.
Definiu-se como região proximal da artéria descenden-te andescenden-terior, o seu segmento inicial até a emergência do pri-meiro ramo septal.
A complexidade das lesões foi classificada em tipo A, B1, B2 ou C de acordo com o critério da American Heart
Association e American College of Cardiology 10 e modifi-cado por Ellis e cols. 11.O sucesso do procedimento foi defi-nido com uma lesão residual <20% e fluxo arterial normal (TIMI III) 12 na ausência de complicações cardíacas maiores (óbito, infarto agudo do miocárdio e necessidade de revas-cularização cirúrgica de emergência).
Técnica de implante e farmacoterapia adjunta - Os pa-cientes foram medicados com aspirina 200mg/dia por tempo indefinido e ticlopidina 250mg 2x/dia por 30 dias, ambos por via oral, iniciando sempre que possível três dias antes da in-tervenção. No início do procedimento foram administrados 10.000u de heparina endovenosa.
A via de acesso preferencial foi a femoral, conforme rotina em nosso serviço. Após a passagem de uma corda guia 0,014” extra-suporte, realizou-se a pré-dilatação das le-sões com cateter balão. Os stents foram implantados procu-rando-se atingir uma relação entre o diâmetro balão/artéria de 1,1-1,2. A pressão final de insuflação média foi de 12 at-mosferas.
A administração de heparina após o procedimento foi somente indicada nos casos com imagem sugestiva de trom-bo intracoronariano e quando implantados >3 stents.
Terminado o procedimento, os introdutores arteriais
eram retirados quando o tempo de coagulação ativado en-contrava-se inferior a 150s.
O uso de inibidores da GP IIb/IIIa ficou a critério do médico operador.
O objetivo primário do estudo foi verificar a incidência de eventos cardíacos adversos maiores: óbito de qualquer causa, infarto agudo do miocárdio não fatal e necessidade de nova revascularização no seguimento clínico e os secun-dários o índice de sucesso do procedimento, evolução hos-pitalar e recorrência de angina no seguimento clínico.
As variáveis contínuas foram expressas como média e desvio padrão e comparadas através do teste t Student. As variáveis categóricas foram apresentadas em porcentagem e a comparação entre os grupos foi feita através dos testes de qui-quadrado e Fisher. Um valor de p<0,05 foi considera-do estatisticamente significante.
Resultados
Dos 1.235 pacientes que se submeteram a implante de stents em nosso serviço de julho/97 a dezembro/00, foram se-lecionados 189 com idade média de 62,47±11,8 anos, que preen-chiam os critérios de inclusão do estudo. Desses, 59 (31,2%) formaram o grupo I (G-I) e 130 (68,8%) o grupo II (G-II).
Os pacientes não diferiram em relação às característi-cas clínicaracterísti-cas e angiográficaracterísti-cas, exceto a idade que foi mais ele-vada no G-I, 65,9±12,7 vs 62±11,8 anos(p=0,046), conforme demonstrado na tabela I. A angina instável foi a forma de a-presentação clínica mais freqüente e 11,9% dos pacientes do G-I e 5,4% do G-II(p=0,25) haviam sido submetidos à in-tervenção percutânea prévia.
Com relação aos dados angiográficos, predominaram pacientes biarteriais e com boa função ventricular. A com-plexidade das lesões foi semelhante entre os grupos. A mé-dia de stents implantados foi maior no G-II 1,79 vs 1,5 (p=0,001). Os inibidores da GP IIb/IIIa foram utilizados em 15,3% dos casos (tab. II).
Tabela I - Características clínicas
Total Grupo I Grupo II P
Total 189(100%) 59(31,2%) 130(68,8%) -Idade (anos)† 62,47±11,77 65,88±12,68 62±11,8 0,046 Sexo masculino 131(19,3%) 38(64,4%) 93(71,5%) 0,765 Quadro clínico Assintomático 35(18,5%) 10(16,9%) 25(19,2%) 0,911 Angina estáveL 69(36,5%) 21(35,6%) 48(36,9%) 0,975 Angina instável 75(39,7%) 24(40,7%) 51(39,2%) 0,981 IAM >24h 10 (5,3%) 4 (6,8%) 6 (4,6%) 0,816 Diabetes mellitus 39(20,6%) 15(25,4%) 24(18,5%) 0,489 Tabagismo 51(27%) 15(29,4%) 36(27,7%) 0,939 Dislipidemia 102(54%) 27(45,8%) 75(57,7%) 0,476 Hipertensão arterial 141(74,6%) 44(74,6%) 97(74,6%) 0,906 IAM prévio 53(28%) 14(23,7%) 39(30%) 0,614 RM prévia 0 0 0 -ICP prévia 14 (7,4%) 7(11,9%) 7 (5,4%) 0,249
IAM- infarto agudo do miocárdio; RM- cirurgia de revascularização miocár-dica; ICP- intervenção coronariana percutânea; † media ± desvio padrão.
A taxa de sucesso do procedimento foi de 91,5% e 97,6% (p=0,86) e a de complicações cardíacas adversas maiores de 5,1% e 1,5% (p=0,38), no G-I e G-II, respectiva-mente. Óbito ocorreu em um paciente do G-I(1,7%) de 82 anos, com quadro de insuficiência renal e diabetes mellitus, devido a agravamento da função renal, apesar das medidas de proteção realizadas previamente. Não houve necessida-de necessida-de revascularização miocárdica necessida-de urgência em ambos os grupos.
A incidência de complicações vasculares maiores foi bai-xa, ocorrendo somente em um paciente (1,7%) do G-I. Os resul-tados da fase hospitalar estão apresenresul-tados na tabela III.
Dos pacientes elegíveis, foram acompanhados 52(94,5%) no G-I e 116 (90%) no G-II (p=0,92) com tempo médio de se-guimento de 275±250 dias e de 186±153 dias, respectiva-mente (p=0,004).
Não houve diferença significativa nas incidências de óbito 1,9% (G-I) e 3,4%(G-II) (p=0,98) e não ocorreram casos de infarto agudo do miocárdio não fatal. Também foi seme-lhante a necessidade de nova revascularização, 13,5%(G-I) e 10,3% (G-II) (p=0,71).
A taxa de eventos cardíacos adversos maiores, que constituiu o objetivo primário deste estudo, foi de 15,4% e 13,7% no G-I e G-II, respectivamente (p=0,73).
Finalmente, 7,7% dos pacientes do G-I e de 12,9% G-II (p=0,53) apresentaram recorrência da angina de peito. Os resultados do seguimento clínico acham-se na tabela IV.
Discussão
A artéria descendente anterior é responsável por 40 a 50% da irrigação do miocárdio ventricular esquerdo. Por este motivo a lesão obstrutiva severa envolvendo o seu segmento proximal é um importante preditor de morbi-morta-lidade 13,14.Nestes casos, uma terapêutica invasiva normal-mente é indicada, principalnormal-mente, quando existe grande área miocárdica em risco 15-17.
No tratamento da doença multiarterial, com ou sem o acometimento da artéria descendente anterior, a angioplas-tia coronariana e a revascularização cirúrgica do miocárdio têm sido indicadas 18.Porém, uma subanálise do estudo
Co-ronary Angioplasty versus Bypass Revascularization ln-vestigation (CABRI) que randomizou 1.054 portadores de
doença em dois ou mais vasos coronarianos epicárdicos para o tratamento cirúrgico ou através da angioplastia coro-nariana com cateter balão mostrou que, comparado com ou-tros segmentos, o 1/3 proximal da artéria descendente ante-rior foi o de maior risco para desenvolver reestenose após a intervenção percutânea, sugerindo que a presença de lesão proximal nesta artéria deveria influenciar na escolha da es-tratégia de revascularização, estando mais indicado o trata-mento cirúrgico nesse tipo de situação. Entretanto, este es-tudo não utilizou de rotina stents coronarianos, que diminui-riam a taxa de reestenose e a necessidade de nova revascu-larização 4,5,19.
Versaci e cols. 20 em estudo randomizado de pacientes uniarteriais com lesão proximal da artéria descendente ante-rior, tratados com angioplastia coronariana com cateter ba-lão ou implante de stents, demonstraram maior sobrevida li-vre de eventos neste último grupo 70% vs 87% (p=0,04) e menor taxa de reestenose 40% vs 19% (p=0,02), após um ano de evolução.
A grande vantagem do uso dos stents no 1/3 proximal da artéria descendente anterior baseia-se no fato de que a angioplastia com cateter balão nesse local, apresenta perda luminal tardia, duas vezes maior que a encontrada em ou-tros segmentos arteriais 5,21,22.
Com base nesses dados, procuramos avaliar se o en-volvimento do segmento proximal da artéria descendente an-terior continuaria a influenciar na evolução dos pacientes multiarteriais tratados com implante de stents coronarianos. A evolução hospitalar foi semelhante entre os grupos, notando-se elevada taxa de sucesso do procedimento, 91,5% no G-I e 97,6% no G-II (p=0,86). Salienta-se que so-mente um paciente (1,7%) do G-I apresentou IAMQ e não houve necessidade de cirurgia de emergência. Na realidade, os stents, por controlarem a dissecção coronariana severa, causa mais comum de oclusão aguda após angioplastia
Tabela II - Características angiográficas
Total Grupo I Grupo II p Total de pacientes 189 (100%) 59 (31,2%) 130 (68,8%) -Lesões tratadas 411 (100%) 136 (33,1%) 275 (66,9%) -Stents implantados 292 (100%) 94 (32,2%) 198 (67,8%) -Lesões/paciente† 2,83 ±0,37 2,2 ±0,42 2,15 ±0,35 0,394 Stents/paciente† 1,6 ±0,55 1,5 ±0,55 1,79 ±0,54 0,0001 Fração de ejeção† 72,7 ±14,9 75,2 ±14,4 71,7 ±15,1 0,136 Biarteriais 157 (83,1) 46 (78%) 111(85,4%) 0,788 Triarteriais 32 (16,9%) 13 (22%) 19(14,6%) 0,397 Tipos de lesões B2 105 (25,5%) 23 (16,9%) 82(29,8%) 0,116 C 89 (21,7%) 25 (18,4%) 64(23,3%) 0,697 Uso de inibidor IIb/IIIa 29 (15,3%) 11 (18,6%) 18(13,8%) 0,612
† media ± desvio padrão.
Tabela III - Resultados: fase hospitalar
Total Grupo I Grupo II p Sucesso 181 (95,7%) 54(91,5%) 127 (97,6%) 0,86 Insucesso 8 (4,3%) 5 (8,5%) 3 (2,4%) 0,143 MACE 5 (2,6%) 3 (5,1%) 2 (1,5%) 0,381 Óbito 1 (0,5%) 1 (1,7%) 0 0,691 IAM Q 1 (0,5%) 1 (1,7%) 0 0,695 IAM NQ 3 (1,6%) 1 (1,7%) 2 (1,5%) 0,583 RM urgente 0 0 0 Cirúrgica 0 0 0 Percutânea 0 0 0 -Comp. Vasculares 5 (2,6%) 3 (5,1%) 2 (1,5%) 0,381 Menores 4 (2,1%) 2 (3,4%) 2 (1,5%) 0,789 Maiores 1 (0,5%) 1 (1,7%) 0 0,691 IRA 4 (2,1%) 1 (1,7%) 3 (2,3%) 0,779 AVC 2 (1,1%) 1 (1,7%) 1 (0,8%) 0,844
MACE - evento cardíaco adverso maior; IAM Q- infarto agudo de miocárdio Q; IAM NQ- infarto agudo de miocárdio não-Q; IRA- insufi-ciência renal aguda; AVC- acidente vascular cerebral.
coronariana com cateter balão, diminuíram significativa-mente a necessidade de cirurgia de emergência.
Estes resultados imediatos estão de acordo com ou-tros autores que utilizaram o implante de stents no tratamen-to da doença multiarterial coronariana, excetratamen-to em relação a incidência de infarto agudo do miocárdio não Q que foi me-nor em nosso estudo, 1,7%(G-I) e 1,5% (G-II), e nessas sé-ries variou de 6% a 18% 23-26. Uma provável explicação para este fato é que esses autores incluíram portadores de lesões situadas em pontes de veia safena e utilizaram a aterectomia rotacional e direcional como dispositivo adjunto, situações estas relacionadas a uma taxa mais elevada de complicações imediatas 27-32.
As complicações vasculares maiores ou menores tam-bém não diferiram entre os grupos.
Os dados do seguimento clínico mostraram que 86,5% dos pacientes do G-I e 84,5% do G-II estavam assintomáti-cos (p=0,85). Mathew e cols.25 em sua série de pacientes multiarteriais tratados com stents, também mostraram exce-lente controle da sintomatologia, pois 79% estavam livres de angina severa (CCS III e IV) ao final de um ano.
A ocorrência de eventos cardíacos maiores, objetivo primário de nosso estudo, foi de 15,4% (G-I) e 13,7% (G-II) (p=0,73), demonstrando evolução semelhante e favorável nos grupos.
Não houve ocorrência de infarto agudo do miocárdio nes te período, fato também verificado por Kornowski e cols. 23 em sua série.
É importante salientar que a necessidade de nova revascularização miocárdica de 13,5% (G-I) e 10,3% (G-II) (p=0,71) verificada em nosso estudo, foi menor do que a observada nos estudos randomizados de angioplastia convencional com cateter balão vs cirurgia no tratamento da doença multiarterial, que no grupo percutâneo variou de 30 a 48% 33.
Tabela IV - Resultados: evolução tardia
Total Grupo I Grupo II p
Total de pacientes elegíveis 181 (100%) 54 (31,2%) 127 (68,8%)
-Total de pacientes seguidos 168 (92,8%) 52 (96,2%) 116 (91,3%) 0,952
Tempo médio (dias) † 200±199 275±250 186±153 0,004
Quadro clínico Assintomático 143 (85,1%) 45 (86,5%) 98 (84,5%) 0,852 Angina recorrente 19 (11,3%) 4 (7,7%) 15 (12,9%) 0,53 Angina estável 14 (8,3%) 3 (5,8%) 11 (9,5%) 0,714 Angina instável 5 (3%) 1 (1,9%) 4 (3,4%) 0,985 MACE 24 (14,3%) 8 (15,4%) 16 (12,9%) 0,736 Óbito 5 (3%) 1 (1,9%) 4 (3,4%) 0,985 IAM 0 0 0 Revascularização 19 (11,3%) 7 (13,5%) 12 (10,3%) 0,715 Óbito Cardíaco 0 0 0 Não cardíaco 5 (3%) 1 (1,9%) 4 (3,4%) 0,985 Revascularização Percutânea 13 (7,7%) 6 (11,5%) 7 (6%) 0,36 Cirúrgica 6 (3,6%) 1 (1,9%) 5 (4,3%) 0,807
† media ± desvio padrão.
A análise de nossos dados sugere que o tratamento percutâneo com a utilização stents coronarianos no pa-ciente multiarterial pode ser realizado com segurança e per-mite a obtenção de bons resultados no seguimento clínico. O acometimento do segmento proximal da artéria descen-dente anterior tratado com implante de stent não mostrou ser fator de pior prognóstico na evolução clínica, apesar do fato do G-I ter apresentado maior idade média (p=0,046), maior tempo de acompanhamento (p=0,004) e uma menor média de stents implantados (p=0,001).
Finalmente, é importante aguardarmos os resultados tardios dos estudos ARTS e SOS 34,35, que randomizaram pa-cientes multiarteriais para o tratamento cirúrgico ou percu-tâneo com stents, pois a análise de subgrupos deverá for-necer informações adicionais sobre a importância da lesão proximal da artéria descendente anterior nos pacientes mul-tiarteriais.
Concluindo, este estudo foi retrospectivo, incluindo uma população heterogênea e com número relativamente pequeno de pacientes. Houve diferença de idade nas carac-terísticas clínicas básicas, maior tempo de seguimento e uma menor média de stents implantados no grupo I, fatos es-tes que tenderiam a desfavorecer os pacienes-tes que apresen-tavam lesão da artéria descendente anterior. Uma grande va-riedade de desenhos de stents foi empregada. A maioria dos pacientes tratados foram biarteriais e com boa fração de eje-ção, e os resultados aqui encontrados poderiam não ocorrer em uma população predominantemente de triarteriais com importante disfunção ventricular.
Agradecimentos
Aos Drs. Salvador André B. Cristóvão, João Batista de Oliveira, Maria Fernanda Z. Mauro, Isaac Moscoso, Ale-xandre Loja Anello, João Paulo Sesconetto Júnior, pela cola-boração recebida.
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