LOUISE BENI STAUDT DE SIQUEIRA
INCIDÊNCIA DE INTERCORRÊNCIAS NO PERÍODO NEONATAL EM PREMATUROS TARDIOS EM COMPARAÇÃO A RECÉM-NASCIDOS A
TERMO EM UM HOSPITAL DE REFERÊNCIA DO SUL DO BRASIL
Este Trabalho de Conclusão de Curso foi julgado adequado como requisito parcial ao grau de Médico e aprovado em sua forma final pelo Curso de Medicina, da Universidade do Sul de Santa Catarina.
Palhoça, 20 de novembro de 2017.
______________________________________________________________ Profª. e orientadora, Thaise Cristina Brancher Soncini, Esp.
Universidade do Sul de Santa Catarina
______________________________________________________________ Profª. Cláudia Maria de Lorenzo, Msc.
Universidade do Sul de Santa Catarina
______________________________________________________________ Profª. Inah Westphal Batista da Silva Daniel, Msc.
Folha de Rosto
Título do artigo: Incidência de intercorrências no período neonatal em prematuros tardios em comparação a recém-nascidos a termo
Título abreviado: Intercorrências neonatais em prematuros tardios
Autores:
1) Louise B. S. de Siqueira - Acadêmica de Medicina - loussiqueira@gmail.com -
Planejamento do projeto, coleta de dados, desenvolvimento do artigo
2) Luísa K. Vanin - Acadêmica de Medicina – luisakvanin@gmail.com - Planejamento do projeto, coleta de dados, desenvolvimento do artigo
3) Thaise C. B. Soncini - Médica Neonatologista - thaisesoncini@hotmail.com -
Planejamento do projeto, revisão de conteúdo
4) Helen Zatti – Pós-Doutora em Neonatologia - helenzatti@zipmail.com.br - Planejamento do projeto, revisão de conteúdo
Declaração de conflito de interesse: Nada a declarar
Definição de instituição ou serviço oficial ao qual o trabalho está vinculado para fins de registro no banco de dados do Index Medicus/MEDLINE: Universidade do Sul de Santa Catarina - Unisul
Nome, endereço, telefone, fax e endereço eletrônico do autor responsável pela correspondência e pelos contatos pré-publicação: Louise Beni Staudt de Siqueira. Rua Caetano José Ferreira, 440 – Kobrasol, São José, SC – Brasil. (48) 99953 – 3461 – loussiqueira@gmail.com
Fonte financiadora ou fornecedora de equipamento e materiais, quando for o caso: Não há.
Contagem total das palavras do texto: 2.058
Contagem total das palavras do resumo: 247
Resumo
Objetivo: Definir e analisar a incidência de intercorrências no período neonatal em prematuros tardios em comparação a recém-nascidos a termo.
Métodos: Coorte histórica realizada em um hospital de referência para atendimento em Perinatologia, onde estudou-se 141 recém-nascidos prematuros tardios (expostos) e 282 recém-nascidos a termo (não expostos) no primeiro semestre de 2016, excluindo-se pacientes com malformações e natimortos. Os dados foram retirados do livro de registros de parto da maternidade e de prontuários eletrônicos. O estudo obedece aos preceitos éticos do Conselho Nacional de Saúde.
Resultados: A incidência de intercorrências no período neonatal foi maior nos recém-nascidos prematuros tardios para praticamente todas as variáveis estudadas. São elas: hipoglicemia 49,6% (RR 4,00 IC 2,81-5,69), necessidade de internação em serviço especializado 46,8% (RR 6,60 IC 4,18-10,43), dificuldade respiratória 44% (RR 3,35 IC 2,35-4,77), internação prolongada 41,1% (RR 3,74 IC 2,54-5,51), hidratação endovenosa 39% (RR 6,88 IC 4,09-11,55), hipotermia 27% (RR 1,77 IC 1,20-2,60), necessidade de fototerapia 26,2% (RR 4,94 IC 2,80-8,68), recém-nascidos Pequenos para a Idade Gestacional 24,1% (RR 3,09 IC 1,88-5,08), necessidade de antibioticoterapia 23,4% (RR 4,40 IC 2,47-7,83) e ventilação mecânica 12,1% (RR 3,78 IC 1,73-8,26), todas com p<0,05. Não houve significância estatística nos casos de reanimação, Apgar baixo (<7) no 1º e no 5º minuto e óbito.
Conclusão: Recém-nascidos prematuros tardios, apesar de serem considerados próximos do termo, são consideravelmente mais susceptíveis a intercorrências e intervenções no período neonatal, confirmando a condição de imaturidade que se encontram ao nascimento se comparados aos recém-nascidos a termo.
Abstract
Objective: To define and analyze the incidence of intercurrences in the neonatal period in late preterm infants compared to term newborns.
Methods: A historical cohort performed at a referral hospital for perinatology care, where 141 late preterm infants (exposed) and 282 full-term infants (unexposed) were studied in the first half of 2016, excluding patients with malformations and stillbirths. The data were taken from maternity delivery records and electronic medical records. The study obeys the ethical precepts of the National Health Council.
Results: The incidence of intercurrences in the neonatal period was higher in late preterm infants for practically all the variables studied. These are: hypoglycaemia 49.6% (RR 4.00 CI 2.81-5.69), need for specialized hospital admission 46.8% (RR 6.60 CI 4.18-10.43), respiratory distress 44% (RR 3.35 CI 2.35-4.77), prolonged admission 41.1% (RR 3.74 CI 2.54-5.51), 39% intravenous hydration (RR 6.88 CI 4, 09-11,55), hypothermia 27% (RR 1.77 CI 1.20-2.60), phototherapy need 26.2% (RR 4.94 CI 2.80-8.68), newborns Small for Gestational Age 24.1% (RR 3.09 CI 1.88-5.08), need for antibiotic therapy 23.4% (RR 4.40 CI 2.47-7.83) and mechanical ventilation 12, 1% (RR 3.78 CI 1.73-8.26), all with p <0.05. There was no statistical significance in cases of resuscitation, low Apgar (<7) in the 1st and 5th minutes and death.
Conclusion: Late preterm infants, although considered close to the term, are considerably more susceptible to complications and interventions in the neonatal period, confirming the immaturity status found at birth compared to full-term infants.
Introdução
A prematuridade é a maior causa de mortalidade e morbidade infantil no mundo. A prevalência mundial de prematuros é estimada em 15 milhões, sendo o Brasil o décimo colocado, com aproximadamente 279.000 recém-nascidos nessa condição1. A taxa de prematuridade nacional é de 12,3% e tem crescido anualmente, seguindo a tendência mundial. Na região Sul, a prevalência encontra-se em 12,8%, sendo que aproximadamente 79% dos prematuros nascem entre 32 e 36 semanas de gestação1,2.
Os recém-nascidos (RN) prematuros são aqueles que nascem antes de 37 semanas de idade gestacional. Entretanto, essa classificação inclui, em um mesmo grupo, pacientes em situações de maturidade muito diferentes, cujas idades podem variar de 22 semanas a 36 semanas e 6 dias completos3,4. Os Recém-Nascidos Prematuros Tardios (RNPT) são aqueles que nascem entre 34 semanas e 36 semanas e 6 dias de idade gestacional e correspondem a aproximadamente 2/3 do total de prematuros5.
Segundo Engle, os prematuros tardios devem ser representados por esse termo com o objetivo de melhor refletir as condições de desvantagem em que se encontram quando comparados aos Recém-Nascidos a Termo (RNT) e, assim, definir as ações obstétricas e pediátricas mais adequadas a eles6. Estudos com esse grupo de prematuros são recentes e estão em ascensão na literatura científica, embora ainda conte com poucos estudos brasileiros5.
Apesar de muitas vezes serem considerados como de “baixo risco” pela comparação com prematuros de menor idade gestacional e por apresentarem idade aproximada aos nascidos a termo, os prematuros tardios apresentam maiores taxas de
óbito e maior risco de intercorrências no período neonatal do que os que completam as 37 semanas4,7,8.
Dentre as complicações mais comuns aos prematuros tardios, aquelas que mais recebem influência da idade gestacional quando comparados aos a termo são hiperbilirrubinemia, dificuldade respiratória, hipoglicemia, hipotermia e maior tempo de internação hospitalar, sendo que o risco de ocorrência de ao menos uma complicação é sete vezes maior nesse grupo9. Outro estudo encontrou complicações e intervenções como taquipneia transitória, necessidade de infusão venosa, apneia da prematuridade e necessidade de UTI neonatal, com chances de ocorrência entre 48,5 e 23,3 vezes maiores nos prematuros tardios em relação aos nascidos a termo7.
Além das dificuldades precoces detectadas durante o período de internação hospitalar, pesquisas recentes sugerem que as consequências do nascimento prematuro tardio podem ainda ser encontradas na idade escolar, dentre elas dificuldades de aprendizagem, cognitivas e de personalidade ao longo dos anos10,11. Outro estudo encontrou diferenças na constituição encefálica dos prematuros tardios através de ressonâncias magnéticas realizadas durante a primeira infância, o que mostrou menor percentual no volume de substância cinzenta total e nos lobos parietal e temporal direitos, o que associou-se a maior frequência de sintomas ansiosos nesses pacientes12.
É importante conscientizar e reiterar na comunidade científica e sociedade em geral a necesssidade de cuidados especiais e direcionados ao grupo de RNPT, esclarecendo a relevância que dias e semanas de vida intra-útero possui a esses indivíduos. O presente estudo procurará esclarecer que a prática ainda vigente de assemelhar recém-nascidos prematuros tardios aos a termo devido a relativa pouca diferença em dias entre um grupo e outro pode ser determinantemente negativa às taxas de morbidade e mortalidade daquele grupo.
Desta forma, realizou-se um estudo para definir e analisar a incidência de intercorrências no período neonatal em prematuros tardios em comparação a recém-nascidos a termo em um hospital de referência para atendimento de risco em perinatologia do Sul do Brasil, descrevendo as características neonatais, a via de parto, o tempo de internação, as complicações e intervenções encontradas em recém-nascidos do nascimento até a alta hospitalar.
Métodos
Estudo do tipo coorte histórica, cuja amostra foi formada por um grupo de recém-nascidos prematuros tardios (expostos), obtido por censo, incluindo todos os RNPT que nasceram na maternidade do Hospital Regional de São José - Santa Catarina, nos meses de janeiro a junho de 2016 até atingir a amostra desejada, além de um grupo de recém-nascidos a termo (não expostos), constituído pelos dois nascimentos a termo imediatamente consecutivos ao nascimento do RNPT.
Uma amostra de 141 expostos e 282 não expostos foi calculada como suficiente para medir diferenças no risco de complicações na prematuridade de pelo menos o dobro (RR 2,0), com incidência esperada nos não expostos de aproximadamente 10% e uma razão de dois não expostos para cada exposto no nível de confiança de 95% (p<0,05) e poder estatístico de 80%. O programa openepi (www.openepi.com) foi utilizado no cálculo amostral.
Foram incluídos os RN com a idade gestacional de interesse - de 34 a 41 semanas -, de ambos os sexos, com prontuários disponíveis e completos, sendo excluídos os pacientes com malformações incompatíveis com a vida e natimortos.
A coleta de dados foi feita a partir do livro de registros de partos da maternidade do hospital, onde foram selecionados pacientes com a idade gestacional de interesse,
variável independente do estudo, sendo divididos em grupos de prematuros tardios e a termo. A idade gestacional foi definida preferencialmente pela ecografia obstétrica realizada até 20 semanas de gestação. Na ausência desse instrumento, foram utilizadas a data da última menstruação e a idade gestacional estimada pelo pediatra após o nascimento através do método de Capurro somático. Este último foi preferido em relação ao cálculo pela data da última menstruação quando a diferença entre os dois métodos foi maior do que duas semanas. Após a autorização do guardião legal do hospital, foram localizados e analisados os prontuários maternos correspondentes aos partos selecionados quanto à ocorrência ou não de intercorrências neonatais. Os prontuários dos recém-nascidos foram analisados segundo as variáveis dependentes: Idade Gestacional, Peso, Sexo, Apgar menor do que 7 no 1º e 5º minuto, Via de parto, Tempo de internação prolongado (>4 dias), Problemas respiratórios, Hipoglicemia (<45mg/dL), Hipotermia (<36ºC), Óbito neonatal, Antibioticoterapia, Reanimação, Ventilação mecânica, Fototerapia, Necessidade de internação em serviço especializado e Hidratação endovenosa. Tais informações foram anotadas em um formulário criado pelos próprios autores.
Para a análise estatística dos dados, primeiramente foi descrita a distribuição dos grupos de exposição de acordo com as variáveis perinatais. Também, a distribuição de expostos e não expostos de acordo com as intercorrências foi explorada a fim de detectar o equilíbrio entre os dois grupos. A seguir, a análise bivariada investigou diferenças nas incidências de cada uma das intercorrências, ao comparar expostos e não expostos, cujo efeito será expresso pelo Risco Relativo (RR).
O estudo obedece aos preceitos éticos do Conselho Nacional de Saúde (CNS), Res. no 466/2012 (autonomia, beneficência, não maleficência, justiça e equidade). Foi
submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa - UNISUL e aprovado sob o nº1.849.496. Os pesquisadores declaram ausência de conflitos de interesse.
Resultados
Foram analisados os prontuários de 423 recém-nascidos, sendo 141 prematuros tardios e 282 a termo. 12,2% dos RNPT nasceram na faixa entre 34 e 35 semanas incompletas, 24,5% entre 35 e 36 semanas e 63,3% entre 36 e 37 semanas. As características da população estudada estão descritas na Tabela 1. Não foi encontrada diferença significativa de sexo entre os dois grupos. Houve maior incidência de baixo peso ao nascer (<2500g), cesarianas e RN Pequenos para a Idade Gestacional (PIG) no grupo dos prematuros tardios. A associação de prematuridade com Trabalho de Parto Prematuro (TPP) esteve presente em 33% dos partos prematuros e a Restrição de Crescimento Intra-Uterino (RCIU) em 5,7% destes. Todas as variáveis citadas acima apresentaram significância estatística com p<0,05. Não houve significância estatística na relação de sofrimento fetal e nascimento de recém-nascidos prematuros tardios.
A incidência de intercorrências nos recém-nascidos estão descritas na Tabela 2. A hipoglicemia foi relatada em 49,6% dos expostos, enquanto que nos não expostos a incidência foi de 12,4% (RR 4,00 IC 2,81-5,69). Observou-se necessidade de internação hospitalar na sala de observação ou Unidade de Terapia Intensiva (UTI) neonatal durante o período neonatal precoce em 66 (46,8%) prematuros e 20 (7,1%) nascidos a termo (RR 6,60 IC 4,18-10,43) e a internação prolongada em 41,1% dos RNPT (RR 3,74 IC 2,54-5,51).
Os problema respiratórios estiveram presentes em 44% dos expostos e em 13,1% dos não expostos (RR 3,35 IC 2,35-4,77). Houve necessidade de hidratação endovenosa em 39% dos prematuros contra 5,7% dos a termo, o que resultou em um
risco relativo de 6,88 (IC 4,09-11,55). Incidências semelhantes foram encontradas para o uso de antibioticoterapia e fototerapia. Todas as intercorrências acima citadas apresentaram significância estatística com p<0,05. A menor diferença nas incidências entre os grupos ocorreu nos casos de hipotermia, seguido da necessidade de reanimação neonatal e Apgar baixo (<7) no 1º e 5º minuto, não havendo diferença estatisticamente representative para os dois últimos. O uso de ventilação mecânica foi necessário em 12,1% dos RNPT e em 3,2% dos RNT (RR 3,78 IC 1,73-8,26) com p<0,05. Ocorreram dois óbitos entre os prematuros tardios enquanto que nenhum caso foi documentado nos recém-nascidos a termo.
Discussão
A incidência de intercorrências no período neonatal no presente estudo foi maior nos RNPT para praticamente todas as variáveis estudadas, confirmando a tendência dos estudos atuais4,7,8. As disfunções metabólicas representadas pela hipoglicemia e hipotermia, assim como a necessidade de fototerapia, apresentaram grande relevância estatística, com risco de ocorrência até quatro vezes maior em prematuros tardios, o que é compatível com a condição de imaturidade em que se encontram esses recém-nasidos em comparação aos RNT7,13. A alta incidência de hipotermia neste estudo pode ser explicada por terem sido consideradas alteradas todas as temperaturas menores que 36ºC medidas desde o nascimento até a alta hospitalar, não se fazendo distinção das temperaturas medidas nas primeiras horas de vida. De todo modo, faz-se necessário melhores condutas para controle de temperatura no ambiente hospitalar a fim de evitar esta complicação.
As dificuldades respiratórias foram observadas em 44% dos RNPT, o que foi acima do esperado quando comparado a outros estudos semelhantes, em que as
incidências encontradas variam de 7 a 19%8,14,15. Este fato pode ser explicado por ter sido considerado dificuldade respiratória neste estudo qualquer alteração no padrão respiratório com necessidade de monitorização, com ou sem necessidade de intervenção, que manteve ou não algum diagnóstico respiratório posterior. A incidência de RN PIG também foi maior nos RNPT, com risco de ocorrência três vezes maior, obtendo-se aproximadamente um quarto dos prematuros nesta condição, o que é compatível com a literatura7.
Quanto às intervenções, observou-se risco seis vezes maior de necessidade de internação em serviço especializado no grupo de prematuros tardios, refletindo as condições de desvantagem em que se encontram ao nascimento, o que é compatível com outros estudos que mostram que cerca de 30 a 54% destes prematuros necessitam de UTI neonatal ao nascimento7,13,16. Da mesma forma, os prematuros necessitaram de maior tempo de hospitalização, sendo que 41% permaneceram mais de quatro dias no ambiente hospitalar, enquanto que aproximadamente 90% dos nascidos a termo receberam alta antes deste período. Este fato sugere que a condição em que os prematuros tardios encontram-se ao nascimento exige maior tempo de internação para compensação das morbidades que os atingem. Além disso, demonstra a necessidade de maiores gastos nos cuidados com os prematuros, o que acontece não só no período neonatal mas durante toda a infância deste grupo13,17,18. Os RNPT também sofreram mais intervenções invasivas como necessidade de hidratação endovenosa e antibioticoterapia, apresentando riscos de ocorrência 6,88 e 4,40 maiores que os RNT com incidências semelhantes a outros estudos7,13. Como já era previsto, a necessidade de ventilação mecânica foi maior nos prematuros, com risco três vezes maior de ocorrência nesse grupo19. Não houve significância estatística quanto às incidências de
reanimação neonatal, Apgar baixo no 1º e 5º minuto e óbito, fazendo-se necessária uma maior amostra para avaliar estas associações em razão da baixa incidência neste estudo.
As limitações deste estudo encontram-se principalmente no fato de tratar-se de um projeto baseado em dados já contidos em prontuário e não prospectivo, o que impede que obtenham-se informações mais detalhadas sobre algumas variáveis. Como ponto positivo, tem-se um estudo de coorte com grupo de não expostos para comparação.
Conclusão
Desta forma, concluí-se que os prematuros tardios, apesar de serem considerados próximos do termo, são consideravelmente mais susceptíveis a intercorrências e intervenções no período neonatal. As complicações mais incidentes em prematuros tardios foram hipoglicemia e dificuldade respiratória e as intervenções mais observadas foram a necessidade de internação em serviço especializado, internação prolongada e necessidade de hidratação endovenosa. Assim sendo, torna-se indispensável a prevenção de nascimentos prematuros tardios de forma deliberada, assim como a execução de práticas de saúde direcionadas a estes pacientes para melhor controle e prevenção das comorbidades mais comuns a este grupo.
Tabela 1 – Descrição das características perinatais dos RNPT* e RNT†
RNPT* RNT†
Variáveis n (%) n (%) RR (IC95%) Valor de p
Sexo Masculino 64(45,4%) 158(56%) 0,81(0,65-1,00) 0,05 Feminino 77(54,6%) 124(44%) Peso ao nascer ≤2500g 47(33,3%) 7(2,5%) 13,43(6,23-28,94) <0,001 >2500g 94(66,7%) 275(97,5%) Via de parto Vaginal 72(51,1%) 197(69,9%) Cesárea 69(48,9%) 85(30,1%) 1,62(1,27-2,07) <0.001 Adequação peso/idade PIG‡ 34(24,1%) 22(7,8%) 3,09(1,88-5,08) <0.001 AIG§ 101(71,6%) 223(79,1%) 0,96(0,83-1,021) 0,09 GIG|| 6(4,3%) 37(13,1%) 0,32(0,14-0,75) 0,04 Tempo de internação ≤4 dias 83(58,9%) 251(89%) >4 dias 58(41,1%) 31(11%) 3,74(2,54-5,51) <0,001 TPP¶ 33(23,4%) - 3,60(3,07-4,23) <0,001 RCIU** 8(5,7%) 3(1,1%) 5,33(1,44-19,79) 0.008 Sofrimento fetal 9(6,4%) 16(5,7%) 1,13(0,51-2,48) 0,828 *RNPT: Recém-nascido prematuro tardio†RNT: Recém-nascido a termo ‡PIG: Pequeno para a Idade Gestacional §AIG: Adequado para a Idade Gestacional||GIG: Grande para a Idade Gestacional ¶TPP: Trabalho de Parto Prematuro **RCIU: Restrição de Crescimento Intra-Uterino
Tabela 2 – Incidência de intercorrências em RNPT* e RNT†
RNPT* RNT†
Variáveis n(%) n(%) RR(IC95%) Valor de p
Hipoglicemia 70(49,6%) 35(12,4%) 4,00(2,81-5,69) <0,001 Necessidade de internação 66(46,8%) 20(7,1%) 6,60(4,18-10,43) <0,001 Dificuldade respiratória 62(44%) 37(13,1%) 3,35(2,35-4,77) <0,001 Internação prolongada 58(41,1%) 31(11%) 3,74(2,54-5,51) <0,001 Hidratação endovenosa 55(39,0%) 16(5,7%) 6,88(4,09-11,55) <0,001 Hipotermia 38(27%) 43(15,2%) 1,77(1,20-2,60) 0,006 Fototerapia 37(26,2%) 15(5,3%) 4,94(2,80-8,68) <0,001 PIG‡ 34(24,1%) 22(7,8%) 3,09(1,88-5,08) <0,001 Antibioticoterapia 33(23,4%) 15(5,3%) 4,40(2,47-7,83) <0,001 Ventilação mecânica 17(12,1%) 9(3,2%) 3,78(1,73-8,26) 0,001 Reanimação 14(9,9%) 14(5,0%) 2,00(0,98-4,08) 0,063 Apgar 1º minuto <7 8(5,7%) 17(6,1%) 0,94(0,42-2,13) 1,000 Apgar 5º minuto <7 0 2(0,7%) 0,553 Óbito 2(1,4%) 0 0,986(0,96-1,01) 0,111
*RNPT: Recém-nascido prematuro tardio †RNT: Recém-nascido a termo ‡PIG: Pequeno para a Idade Gestacional
Fonte: Elaboração do Autor, 2017
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