Checklist em Implantodontia.pdf

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O autor deste livro e a EDITORA SANTOSEDITORA SANTOS empenharam seus melhores esforços para assegurar que as informações e os empenharam seus melhores esforços para assegurar que as informações e os

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da saúde, as mudanças regulamentares governamentais e o constante fluxo de novas informações sobre terapêutica da saúde, as mudanças regulamentares governamentais e o constante fluxo de novas informações sobre terapêutica medicamentosa e reações adversas a fármacos, recomendamos enfaticamente que os leitores consultem sempre outras fontes medicamentosa e reações adversas a fármacos, recomendamos enfaticamente que os leitores consultem sempre outras fontes fidedignas, de modo a se certificarem de que as informações contidas neste livro estão corretas e de que não houve alterações fidedignas, de modo a se certificarem de que as informações contidas neste livro estão corretas e de que não houve alterações nas dosagens recomendadas ou na legislação regulamentadora.

nas dosagens recomendadas ou na legislação regulamentadora. Adicionalmente, Adicionalmente, os os leileitores tores podpodem em buscabuscar r por por possíveispossíveis atualizações da obra em

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Guimarães, Marcus Martins Guimarães, Marcus Martins

Checklist em implantodontia : diagnóstico, planejamento, cirurgia, prótese e complicações / Marcus Martins Checklist em implantodontia : diagnóstico, planejamento, cirurgia, prótese e complicações / Marcus Martins Guimarães.

Guimarães. - 1. ed. - São Paulo : - 1. ed. - São Paulo : Santos, 201Santos, 2015.5. 174 p. : il. ; 24 cm. 174 p. : il. ; 24 cm. Inclui bibliografia Inclui bibliografia ISBN 978-85-277-2708-2 ISBN 978-85-277-2708-2

1. Implantes dentários. 2. Implantodontia. I. Título. 1. Implantes dentários. 2. Implantodontia. I. Título.

1144--118800338 8 CCDDDD: : 661177..669933

CDU: 616.314-089.843 CDU: 616.314-089.843

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Célio Soares de Oliveira Júnior

Cirurgião-dentista. Especialista em Periodontia pelo Centro de Fissura do Labiopalatal da Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de São Paulo (FOB/USP). Especialista em Implantodontia pelo Conselho Regional de Odontologia de Minas Gerais (CRO-MG). Especialista em Radiologia pela Associação Brasileira de Odontologia (ABO-MG). Mestre e Doutor em Reabilitação Oral (Prótese) pela FOB/USP. Professor Adjunto IV da disciplina de Prótese Parcial Removível do Departamento de Odontologia Restauradora da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Minas Gerais (FO-UFMG). Subcoordenador do curso de Especialização em Implantodontia da FO-UFMG.

José Augusto César Discacciati

Cirurgião-dentista. Especialista em Prótese Dental pelo Centro de Estudos Odontológicos do Instituto de Previdência dos Servidores do Estado de Minas Gerais (CEO-IPSEMG). Doutor em Biomateriais pelo Departamento de Engenharia Metalúrgica e de Materiais da Universidade Federal de Minas Gerais (DEMET-UFMG). Mestre em Odontologia e Especialista em Implantodontia pela Odontologia da Universidade Federal de Minas Gerais (FO-UFMG). Professor do Departamento de Odontologia Restauradora da FO-UFMG.

Milton Gomes do Carmo Júnior

Cirurgião-dentista. Especialista em Dentística Restauradora pela Associação Brasileira de Odontologia (ABO-MG) e em Implantodontia pela Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Minas Gerais (FO-UFMG). Professor Convidado da disciplina de Implantodontia do curso de Especialização em Implantodontia da FO-UFMG e da disciplina de Implantodontia do curso de Especialização em Implantodontia da Faculdade Ingá (Uningá).

Ricardo Rodrigues Vaz

Cirurgião-dentista. Especialista em Prótese Dentária pelo Conselho Federal de Odontologia. Doutor em Materiais Dentários pela Faculdade de Odontologia de Piracicaba da Universidade Estadual de Campinas (FOP-Unicamp). Mestre em Reabilitação Oral pela Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FORP-USP). Professor Adjunto da disciplina de Dentística Restauradora do Departamento de Odontologia Restauradora da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Minas Gerais (FO-UFMG).

Rodrigo da Costa Seabra

Cirurgião-dentista. Especialista em Periodontia pela Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais (PUC-Minas). Especialista em Implantodontia pela Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Minas Gerais

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(FO-UFMG). Mestre em Periodontia pela FO-UFMG. Professor da disciplina de Periodontia da Faculdade de Odontologia do Centro Universitário Newton Paiva.

Vanessa Frazão Cury

Cirurgiã-dentista. Especialista em Periodontia e em Implantodontia pela Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Minas Gerais (FO-UFMG). Mestre em Periodontia pela FO-UFMG. Doutora em Farmacologia pelo Instituto de Ciências Biológicas da UFMG. Professora Titular da Disciplina de Periodontia da Faculdade de Odontologia do Centro Universitário Newton Paiva. Professora do curso de Especialização em Implantodontia da FO-UFMG.

Vinícius de Magalhães Barros

Cirurgião-dentista. Especialista em Prótese Dentária e Implantodontia pela Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Minas Gerais (FO-UFMG). Doutorando em Clínicas Odontológicas pela FO-UFMG. Mestre em Prótese Dentária pela Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais (PUC-Minas). Professor Convidado do curso de Especialização em Implantodontia da UFMG. Coordenador do curso de Especialização em Prótese Dentária do Centro de Estudos Odontológicos do IPSEMG (CEO-IPSEMG).

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Agradeço à minha família, que abriu mão de muitos momentos de convivência comigo para que eu pudesse me dedicar a este livro e também à Odontologia. Agradeço especialmente à minha esposa, Valéria, e aos meus dois filhos, Gabriel e Bruna, pelo incentivo e pela motivação para a construção deste novo projeto.

Aos professores do curso de Especialização em Implantodontia da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Minas Gerais (FO-UFMG) que participaram da elaboração do livro – Célio Soares, José Augusto, Ricardo Vaz, Milton do Carmo, Vanessa Frazão, Rodrigo Seabra e Vinícius Barros – e àqueles que contribuíram indiretamente, por meio das atividades clínicas com os pacientes, ajudando muito na construção do conhecimento – João Batista Magalhães, Sebastião Godinho, Sergio Carvalho, Paulo Henrique, Leonardo Martins, Marcelo Groth e Vinícius Machado.

À FO-UFMG, por sua diretoria e seu programa de pós-graduação, pelo apoio em todas as atividades teóricas e práticas do curso, possibilitando um avanço significativo no conhecimento da Implantodontia.

Aos funcionários do curso, pelo empenho, dedicação e participação efetiva na construção do conhecimento.

Aos pacientes, pelo espírito colaborativo, confiança e paciência, fundamentais para o ensino e o aprendizado de uma Odontologia de qualidade.

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Este livro é dedicado a todo dentista que pratica a Implantodontia e tem como objetivo a descrição da maioria das técnicas cirúrgicas e protéticas, do diagnóstico e do tratamento das possíveis complicações, bem como de sua etiologia e seus métodos de prevenção.

A metodologia científica avança cada vez mais, com procedimentos de evidência científica comprovada, o que influencia no tratamento dos pacientes. Se antes o atendimento clínico se baseava na preferência profissional, na influência comercial e na filosofia de algumas instituições de ensino e pesquisa, hoje as decisões do tratamento são baseadas em informações científicas avaliadas sistematicamente e que comprovam a eficácia dos diferentes tipos de

tratamentos e medicamentos utilizados.

Essa nova metodologia analítica do conhecimento científico possibilita a composição do tratamento clínico de maneira organizada e segura, estabelecendo protocolos de conduta clínica para doenças ou problemas específicos e norteando os profissionais de saúde para um tratamento de eficácia comprovada.

Esta revisão sistemática organiza o conhecimento científico descoberto, comprova a sua eficácia e constrói um modelo para cada tipo de tratamento, como indicações e contraindicações, vantagens e desvantagens, riscos e benefícios. Ela também contribui para determinar as etapas mais relevantes para cada modalidade clínica de

tratamento, seja nas fases ambulatorial, cirúrgica ou de reabilitação protética.

Há muitos aspectos a serem observados e informações disponíveis, o que dificulta, dentro do ambiente do consultório, a decisão sem possibilidade de erro. Cientes dessas dificuldades e visando a organizar essas informações, trouxemos para a Implantodontia uma prática muito comum na aviação: estabelecer uma lista de avaliações (checklist ) antes de realizar um procedimento cirúrgico e protético. Com isso, esperamos descrever para cada procedimento um passo a passo que propicie ao cirurgião-dentista uma prática segura, eficiente e sem imprevistos, capaz de otimizar o resultado.

Checklist em Implantodontia – Diagnóstico, Planejamento, Cirurgia, Prótese e Complicações pode ser considerado um guia rápido de orientação, pois apresenta informações concisas, sequenciais e direcionadas às principais técnicas cirúrgicas e protéticas realizadas na Implantodontia.

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Capítulo 1 | Plano de Tratamento

Capítulo 2 | Cirurgia

Capítulo 3 | Prescrição de Medicamentos na Implantodontia

Capítulo 4 | Pós-operatório

Capítulo 5 | Prótese

Capítulo 6 | Complicações

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1

Diagnóstico

Fatores de risco em Implantodontia

Avaliação tomográfica | Tomografia computadorizada Orientações para carga imediata

Elaboração do plano de tratamento Discussão do caso clínico do paciente Planejamento para implante dental

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■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ Queixa principal

Desejos e objetivos do paciente História sistêmica

História dental

Medicação atual e prévia Alergia

Tratamento com bifosfonato (tipo, tempo) Radiografia periapical

Radiografia panorâmica Sondagem periodontal

Condição das restaurações presentes, etiologia das perdas dentárias, cáries Avaliação da articulação temporomandibular (ATM)

Avaliação da oclusão

Avaliação do tecido mole (biotipo, gengiva inserida) Câncer oral

Fotografias (face, face com sorriso, intraoral)

Moldagem e registro de mordida e arco facial, modelo diagnóstico, guia Cor do dente

Formato e tamanho do dente

Guia radiográfico para o serviço de imagem para tomografia computadorizada (TC) Manipulação dos dados da TC com programa de planejamento virtual.

A presença de um fator de risco não é necessariamente uma contraindicação para o tratamento de implante. Entretanto, a presença de vários fatores de risco representa uma situação de alto risco.

Muito jovem ou muito idoso Condição médica comprometida Condição psicológica comprometida

D i a g n ó s t i c o

F a t o r e s d e r i s c o e m I m p l a n t o d o n t i a

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Alta demanda estética

Disponibilidade limitada para tratamento Tabagismo

Alcoolismo

Distúrbio na ATM Doença periodontal Etiologia do edentulismo Pequena abertura de boca Má higiene

Pobre densidade óssea Alterações de rebordo

Reabsorção vertical de rebordo Pouca distância interoclusal

Pouca dimensão mesiodistal da área edêntula Lesões agudas

Lesões ósseas.

Sorriso alto maxilar Sorriso baixo mandibular

Gengiva festonada (alta possibilidade de recessão) Gengiva fina (alta possibilidade de recessão)

Papila adjacente a dente (se espessa e baixa, a regeneração espontânea adjacente ao implante planejado é facilitada; se fina e alta, dificilmente ocorrerá regeneração completa)

Formato dental (a correção estética de um dente quadrado é mais fácil do que a de um dente triangular)

Tipo de contato proximal (quanto maior o contato proximal, menor o espaço para a papila e mais simples a regeneração)

Posição do contato proximal (se o contato for menor que 5 mm da margem óssea, ocorre a regeneração da papila, mas essa chance diminui com o aumento da distância)

Concavidade vestibular

Implantes adjacentes (difícil de conseguir papila entre os dois implantes) Reabsorção óssea vertical (origina uma posição muito apical do implante) Osso papilar (se ausente, não ocorre regeneração da papila)

Grande demanda por estética Má higiene oral

Restauração provisória instável.

Bruxismo Apertamento Deglutição atípica

Língua de volume aumentado Tipo de dieta

Implantes na região posterior

F a t o r e s d e r is c o e s t é t ic o

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Arco antagonista (dente natural, prótese removível, implante) Posicionamento do implante (colocação inadequada ou angulação).

Oclusão não balanceada Facetas de desgaste

Colapso de mordida posterior

História de fraturas de dentes e restaurações

Direção da carga (se a carga não for direcionada para o longo eixo dos implantes, a sobrecarga pode acarretar uma variedade de problemas, como fratura de componentes, falha do material restaurador e perda óssea)

Mesa oclusal ampla.

Número de implantes menor que o desejado Implante de diâmetro reduzido

Implante curto

Conexão dente-implante

Coroas não unidas em determinadas situações Instalação na mesma linha (sem tripodismo) Uso de cantiléver

Implantes fora do longo eixo da carga

Altura excessiva da restauração (proporção coroa-implante desfavorável) Estabilidade primária insatisfatória

Falta de passividade da prótese Flexão mandibular

Carga imediata.

Avaliar a posição do nervo alveolar inferior (distância da crista, direção e diâmetro) Posição do forame mentoniano

Avaliar a extensão anterior do nervo mentoniano

Observar o canal do nervo incisivo (extensão e distância da crista)

Verificar se há depressões ósseas (sublingual, sub-bucal, fossa submandibular) Topografia da crista alveolar

Densidade óssea Patologia óssea Restos radiculares

Avaliar a dimensão alveolar, como altura e espessura da cortical.

Posição do forame incisivo

Avaliar a abóbada palatina para estimar a localização da artéria palatina maior e do nervo

F a t o r e s d e r is c o o c l u s a i s

F a t o r e s d e r i s c o b i o m e c â n i c o s

A v a l i a ç ã o t o m o g r á ﬁ c a  | T o m o g r a ﬁ a  c o m p u t a d o r i z a d a

T o m o g r a ﬁ a c o m p u t a d o r i z a d a  d a m a n d í b u l a

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Depressões (sublabial e sub-bucal)

Avaliar o formato da crista alveolar remanescente (altura, espessura e ângulo) Raízes remanescentes

Densidade óssea

Distância óssea disponível abaixo do seio maxilar Distância disponível abaixo da fossa nasal

Septos no seio maxilar

Processos patológicos no seio maxilar.

Parafunção

Estabilidade primária maior que 40 N/cm2_{de torque de inserção; isso não significa torque final, e sim torque} durante a inserção do implante

Determinar se o osso possui boa densidade

Colocação de prótese provisória sem contato oclusal Não realizar carga imediata na distal do primeiro molar

Não utilizar implantes curtos para casos unitários; comprimento mínimo de 9 mm Instruir o paciente a fazer dieta macia por, no mínimo, 8 semanas

Realizar apenas em pacientes colaborativos.

Válidas as regras para implante unitário com carga imediata, somando-se a estas as regras a seguir Unir as coroas provisórias

Manter os menores pônticos possíveis Não utilizar cantiléver

Garantir oclusão balanceada em dentes naturais Número adequado de implantes

Utilizar um provisório de restauração aparafusada Garantir boa higiene oral.

Mínimo de cinco implantes na mandíbula e sete na maxila Implantes instalados com boa distância

Adaptação passiva da prótese Oclusão balanceada

Instalação bem posicionada dos implantes.

Revisão da história sistêmica do paciente

Avaliação radiográfica (periapical e panorâmica)

Exame das fotografias, para determinar a qualidade e a quantidade de tecidos periodontais, a relação oclusal, a

O r i e n t a ç õ e s p a r a c a r g a i m e d i a t a

I m p l a n t e s u n i t á r i o s

I m p l a n t e s m ú l t i p l o s

A r c o s c o m p l e t o s

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■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ mordida e o sorriso

Estudo do modelo do enceramento, para examinar a oclusão, a relação interarco, as características do tecido mole e a disponibilidade de espaços vertical e horizontal

Na TC, volume do osso disponível, pontos anatômicos importantes, densidade, defeitos ósseos e patologias Avaliar possíveis fatores de risco

Considerar: possibilidade de uso de guia cirúrgico; carga imediata ou tardia; tipo de prótese; tipo e número de implantes, comprimento, diâmetro, posição e angulação; prótese provisória; prognóstico

Consultar o laboratório de prótese sobre o desenho da prótese e o custo Elaboração de plano de tratamento (planos A e B)

Marcação de consulta para apresentar o plano ao paciente.

Apresentar as opções do plano de tratamento, utilizando macro modelos, arquivos digitais, simulação de tratamento em programas de informática (DentalSlice) e modelos com enceramento diagnóstico

Revisar as limitações e os riscos

Estimar o tempo dos tratamentos cirúrgico e protético Descrever a fase protética provisória

Descrever a fase protética definitiva Explicar sobre a medicação necessária Discutir possíveis complicações

Explicar o que é necessário para a manutenção Apresentar as opções de custo do tratamento Elaborar o consentimento informado.

Avaliação do espaço interdental mesiodistal, tamanho do implante + 1 mm de osso preservado de cada lado + 0,5 mm de ligamento periodontal dos dentes adjacentes

Distância interoclusal mínima de 6,5 mm

Quantidade de osso vestibulolingual = tamanho do implante + 1 mm de osso lingual + 1,5 a 2 mm de osso vestibular

Tamanho do espaço edêntulo = espaço do dente homólogo

Raízes dos dentes adjacentes paralelas, não invadindo a área do implante Relação entre o diâmetro do implante e o diâmetro do dente a ser substituído

Avaliação do fenótipo periodontal: fenótipo espesso – papilas planas = prognóstico estético favorável; fenótipo fino – papilas altas e triangulares = prognóstico estético mais reservado

Observar o formato dos dentes; dentes quadrados indicam melhor prognóstico estético que dentes triangulares Posição do ponto de contato em relação ao nível ósseo até 4 mm melhor resultado

Sobre o formato do ponto de contato, quanto menor o espaço interdental, melhor o resultado

Osso interproximal intacto, altura e espessura da tábua óssea vestibular são aspectos importantes da perda unitária em área de estética

D i s c u s s ã o d o c a s o c l í n i c o d o p a c i e n t e

P l a n e j a m e n t o p a r a  i m p l a n t e  d e n t a l

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Posição oclusoapical do implante = 3 mm da margem gengival

Inclinação do implante para prótese aparafusada sempre em direção à palatina ou lingual, levando em conta os dentes adjacentes e antagonistas

Inclinação do implante para prótese cimentada correspondente à incisal

As considerações protéticas são: menor contato oclusal, sem guia oclusal, sem carga oclusal isolada e, de preferência, função em grupo

Mesa oclusal estreita, cúspide baixa e fossa rasa, sem toques em movimentos laterais.

Figura 1.1 Ponto ideal de entrada para o implante.

Avaliar a zona do sorriso do paciente (Figura 1.2): linha e simetria dos lábios, nível e simetria da margem gengival, quantidade de rebordo visível, papila interdental e harmonia dentegengiva

Avaliar a linha do sorriso do paciente: os sorrisos alto e médio apresentam grande demanda estética; sorriso baixo, menor demanda estética

Papilas adjacentes preservadas; perda parcial ou estética prejudica o prognóstico estético

Tábua óssea vestibular com altura e espessura preservadas; falta de espessura e altura é indicativo de técnica de regeneração alveolar

Faixa de 3 a 4 mm de gengiva queratinizada no espaço edêntulo; a falta desta quantidade de tecido implica na necessidade de cirurgias mucogengivais

Mais do que pelo resultado estético, o posicionamento 3D do implante é fundamental para os resultados a longo

P o s iç ã o v e s t ib u lo lin g u a l: e v it a a re c e s s ã o g e n g iv a l P o s iç ã o o c lu s o a p ic a l: e v it a s u lc o p ro fu n d o P o s iç ã o m e s io d is ta l: e v it a p e r d a ó s s e a p ro x im a l c o m p e r d a d a p a p ila . P o s ic io n a m e n to t rid im e n s io n a l ( 3 D ) d o im p la n te : o p o n t o d e e n t ra d a id e a l d o im p la n te n o re b o rd o n u n c a d e v e s e r m u ito v e s t ib u la r o u lin g u a l, e s im m a is p a l a t in o / lin g u a l d o b o rd o in c is a l d o s d e n t e s a d ja c e n t e s ( F ig u r a 1 .1 ) . I m p la n t e u n it á r io | Á r e a d e e s t é t ic a O s a s p e c t o s a q u i o b s e r v a d o s s ã o  m u i to  m a is a m p lo s e  fo r te m e n te a s s o c ia d o s à c h a m a d a e s té t ic a ro s a : lin h a d o  so r ris o , fo r m a t o d o  re b o r d o e d ê n tu lo  e e x is tê n c ia  d e  p a p ila . U m e n c e ra m e n to  d ia g n ó s tic o é  d e  fu n d a m e n t a l im p o r tâ n c ia  p a ra  a v a lia r e m m o d e lo  o e s p a ç o  p r e s e n t e , a  a n a t o m ia  d o  re b o r d o e d ê n t u lo , o p o s ic io n a m e n to d e n t a l, a m a r g e m g e n g iv a l, a p o s iç ã o e o fo rm a t o d a p a p ila .

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■ ■ ■ ■ ■ prazo (Figura 1.3).

Figura 1.2 Avaliação da zona do sorriso com a identificação dos determinantes da estética branca e rosa.

Figura 1.3 A e B. O bom posicionamento do implante favorece um bom resultado estético.

Distância interdental de 7 mm entre o centro dos implantes e de 4 mm do centro do implante ao dente adjacente, para implantes de diâmetro de 4 mm (Figura 1.4)

Espaço ósseo entre os implantes maior que 3 mm e distância do implante ao dente adjacente de 2 mm ( Figura 1.5)

Evitar cantiléver e conexão dente-implante

Evitar a colocação excessiva de implantes e a colocação de implantes muito próximos

No segmento posterior, em caso de planejamento de prótese ferulizada, procurar posicionar os implantes de maneira que se consiga obter um tripodismo, para melhorar a distribuição de esforço horizontal, reduzindo, assim, o fator de carga (Figura 1.6); o número de implantes deve ser igual ao número de dentes substituídos

I m p l a n t e s m ú l t i p l o s a d j a c e n t e s

O p la n e ja m e n to  p a ra  a  co lo c a ç ã o d e  v á r io s  im p la n te s a d ja c e n te s  é d ife r e n t e  d o  s e g m e n to  a n te r io r p a r a o  s e g m e n to  p o s te r io r. N o  s e g m e n to  a n t e r io r

(e s t é t ic a ) , a c o lo c a ç ã o d o s im p la n te s d e v e s e g u ir a p o s iç ã o e x a t a d e t e r m in a d a p e lo  p la n e ja m e n to p ro té t ic o , e n q u a n to n o s e g m e n t o p o s te r io r ( fu n ç ã o ) , o

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■ ■ ■

Figura 1.4 Distância mínima entre implantes de 4 mm de diâmetro.

Figura 1.5 Observar o rebordo reabsorvido, o que diminui a curvatura do arco e do espaço de colocação de vários implantes.

Em caso de perda múltipla anterior, avaliar os segmentos direito e esquerdo separadamente (Figura 1.7); o número de implantes, na maioria dos casos, é menor do que o número de dentes a serem substituídos

Dar preferência a implante de conexão interna; as próteses podem ser ou não unidas. Quando houver implantes curtos, carga oclusal excessiva e má qualidade óssea, a prótese múltipla deve ser ferulizada

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■ ■

Figura 1.6 Redução de carga horizontal quando se faz o tripodismo.

Figura 1.7 A e B. Espaço edêntulo avaliado separadamente.

A substituição dos quatro incisivos superiores torna-se o maior desafio estético para a Implantodontia

A substituição dos quatro incisivos inferiores se dá por meio de ponte fixa sobre implantes e não de elementos isolados.

E m c a s o d e p e r d a d e d o is d e n t e s a d ja c e n t e s e m á r e a s d e e s t é t ic a , o b s e r v a r : d is t â n c ia in t e r d e n t a l, in c lin a ç ã o d a s r a íz e s , p o s iç ã o d o c a n a l in c is iv o , e s p e s s u ra

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■ ■ ■

Há papila em pacientes com dentes com formato quadrado, distância do ponto de contato à crista óssea menor que 4 mm, superfícies de contato e fenótipo periodontal espesso

Em relação ao posicionamento dos implantes adjacentes: quando a distância é menor que 3 mm ( Figura 1.8), ocorre perda da altura da papila

Na tábua óssea vestibular, a espessura deve ser maior que 2 mm para superar o processo de saucerização circunferencial de 1,5 mm que acontece nos implantes de plataforma convencional (Figura 1.9).

Considerações protéticas: menor contato oclusal, sem carga oclusal isolada, de preferência em grupo; mesa oclusal estreita, cúspide baixa e fossa rasa.

Figura 1.8 A e B. Distância < que 3 mm entre os implantes, causando perda das papilas. C e D. Distância > que 3 mm entre os implantes preserva a altura das papilas.

P r e s e r v a ç ã o d e p a p ila s e m p e r d a s m ú lt ip la s a n t e r io r e s

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■ ■ ■ ■ ■ ■ ■

Figura 1.9 A e B. Processo de saucerização circunferencial. C e D. Espessura do osso vestibular menor que 2 mm, indicando recessão. E e F. Espessura do osso vestibular igual ou maior que 2 mm, portanto, estável.

Estudos têm demonstrado que quando o implante é exposto ao ambiente bucal e recebe qualquer componente protético, ocorre remodelamento, caracterizado pela perda óssea circunferencial, e que o conceito de plataforma

trocada diminui esse remodelamento

A espessura inicial da mucosa antes da colocação do implante pode influenciar a estabilidade da crista óssea ao

C o n c e it o d e p la t a f o r m a t r o c a d a ( s w it c h in g p la t fo r m ) A re d u ç ã o d o d iâ m e t ro d o c o m p o n e n te p ro t é t ic o p e r m it e u m a re p o s iç ã o h o r iz o n ta l d a in t e r fa c e im p la n te / p ila r, e o s m ic ro m o v im e n to s n ã o m a is o c o rre m p ró x im o s a o t e c id o ó s s e o ( L a z a r a , 2 0 0 6 ). Is s o fa v o re c e u m a p re s e r v a ç ã o d a c ris ta ó s s e a e u m a m e n o r s a u c e r iz a ç ã o . O c o n c e it o d e p la t a f o r m a t ro c a d a p o d e p e r m it ir: R e d u ç ã o d a d is tâ n c ia m ín im a e n t re im p la n t e s e e n t re d e n te e im p la n te R e g ra s m a is 죉 e x ív e is p a r a p o s iç ã o d o s im p la n t e s M a io r s im p li艒 c a ç ã o e m á r e a s d e e s t é t ic a C o lo c a ç ã o d e u m m a io r n ú m e ro d e im p la n te s O s re a is b e n e f íc io s d a p la t a f o r m a t ro c a d a a in d a e s t ã o e m d e s e n v o lv im e n to e d e v e m s e r o b s e r v a d o s c o m a t e n ç ã o .

(22)

■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■

redor dos implantes. Em tecido fino, se comparado aos implantes restaurados de modo convencional, o conceito de plataforma trocada não parece impedir a remodelação óssea

As distâncias entre o implante e o dente e entre os implantes podem ser reduzidas no conceito de plataforma trocada

A possibilidade da falta de compatibilidade entre as plataformas do pilar e o implante criar um ambiente mais favorável para o crescimento bacteriano não foi comprovada pelos trabalhos científicos, apresentando as mesmas espécies bacterianas do protocolo convencional

O conceito de plataforma trocada, em suas diversas configurações, apresenta avaliações microbiológicas e respostas inflamatórias similares quando comparado aos implantes restaurados de modo tradicional

Foram obtidos resultados estéticos satisfatórios nos casos de implantação e carga imediata, obtendo-se remodelação peri-implantar de 0,3 mm na plataforma trocada contra 1,19 mm na plataforma tradicional. Conceito com boa indicação para áreas de estética

Este conceito, no entanto, acaba cerceado pela limitação anatômica do local da implantação, que impossibilita a colocação de implantes de diâmetro largo para se conseguir este efeito. Para tanto, seriam necessárias técnicas de aumento de espessura do rebordo ou o desenvolvimento de novas configurações de implantes e pilares

Resultado histológico do conceito: desloca o infiltrado inflamatório celular para dentro da interface pilar-implante, aumentando a distância da crista óssea adjacente; a superfície do implante não coberta pelo pilar aumenta a faixa de estabilização do tecido conjuntivo, reduzindo a remodelação óssea

Além do efeito biológico, tem-se o efeito biomecânico na interface, sugerindo a literatura que a preservação óssea está associada não apenas à combinação de plataformas largas e pilares estreitos, como também ao diâmetro maior da plataforma restauradora. Estudos de elemento finito mostraram que os valores de estresse na crista óssea diminuem a partir do aumento do diâmetro do implante, efeito semelhante ao conseguido com o conceito de plataforma trocada

Nos estudos de elemento finito para avaliar a biomecânica dessa conexão, verificou-se menor concentração de estresse na crista (Figura 1.10).

Figura 1.10 Estudo de elemento finito na plataforma trocada (A). Distribuição de esforço de baixa intensidade no osso cortical (B) e medular (C).

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Para implantes adjacentes, a distância interimplante deve ser de pelo menos 3 mm. Essa distância pode ser difícil se os dentes perdidos forem os caninos e os incisivos lateral e central, em que o espaço é muito pequeno

O correto posicionamento tridimensional é essencial para o resultado estético

Existe uma variedade de técnicas reconstrutivas para aumento de espessura e altura do rebordo, sendo que o enxerto autógeno em bloco com ou sem membrana consegue melhores resultados com menor chance de complicações

Devido à previsibilidade limitada do aumento vertical de rebordo, é importante considerar a extrusão ortodôntica antes da extração dental

A distração alveolar pode ser utilizada para aumento vertical, mas esse procedimento tem alto índice de complicações, tais como: distração incompleta, fratura do distrator, perda do ganho ósseo e infecção.

Tipo 1 (implantação imediata): reduz o número de procedimentos cirúrgicos. Falta de estabilidade primária na posição protética ideal, risco aumentado de recessão da mucosa

Tipo 2 (4 a 8 semanas): melhora a qualidade do tecido mole para fechamento primário do retalho sem tensão; qualquer patologia associada à extração já foi resolvida. Perda parcial da tábua óssea com aplainamento da cortical vestibular, que facilita a técnica de enxerto. Como dentro do alvéolo há uma limitada formação óssea, defeitos peri-implantares e falta de estabilidade primária são comuns

Tipo 3 (12 semanas): a reabsorção da tábua óssea vestibular está mais pronunciada; a completa cicatrização do tecido mole facilita os procedimentos de enxertia, e a maior quantidade de formação óssea facilita a obtenção da estabilidade primária

Tipo 4: as paredes do alvéolo apresentam a maior quantidade de reabsorção. Apesar de os tecidos estarem totalmente cicatrizados, a falta de tecido ósseo normalmente indica uma técnica de reconstrução horizontal do rebordo

Exames extraoral e intraoral, para identificar assimetrias e patologias importantes

Modelos diagnósticos montados para avaliar aspectos dinâmicos e estáticos da oclusão do paciente. Relação maxilomandibular (classificação de Angle), overbite, overjet , estabilidade em oclusão habitual, relação cêntrica,

contatos excursivos e avaliação tridimensional do espaço presente

p re c is a , g u ia d a p o r p la n e ja m e n t o p ro té t ic o . E x i st e m e v id ê n c ia s d e q u e a s u b s tit u iç ã o d e u m ú n ic o d e n te p o r u m im p la n te d e n t a l e m á r e a d e e s t é t ic a é u m p ro c e d im e n t o e s t e t ic a m e n t e p re v is ív e l e  fu n c io n a l, s e o s t e c id o s m o le s e  d u ro s d o s d e n t e s a d ja c e n te s e s t iv e r e m p re s e r v a d o s . E m c o n t ra p a r t id a , q u a n d o s u b s tit u íd o s  v á r io s d e n t e s a d ja c e n te s  e m á r e a a n t e rio r d a  m a x ila , o re s u lt a d o e s t é t ic o  n ã o é  p r e v is ív e l. O p rin c ip a l p ro b le m a  é  a p e r d a d o  v o lu m e  d o s te c id o s m o le s  e d u ro s , c o m a  fa lt a d e  te c id o m o le  in te r im p la n t a r. A a lt u r a d a  p a p ila  e n t re  d o is im p la n t e s é  d e t e rm in a d a  p e lo  o s s o  in te r im p la n t a r, q u e n o r m a lm e n te  se  e n c o n t ra  a p ic a l a o d e n te p e r io d o n t a lm e n te  sa d io . C o m o  re s u lta d o  d e s s a lim ita ç ã o , a p a r e c e rã o e s p a ç o s n e g ro s q u e  se r ã o  m a n ip u la d o s a t ra v é s d e p ró te s e s d e fo rm a t o q u a d ra d o c o m lo n g o p o n to d e c o n t a to o u p ró t e s e c o m a s p a p ila s fe it a s e m c e r â m ic a ro s a . U m a a lte r n a t iv a , q u a n d o h á p o u c o e s p a ç o in te r im p la n te , é a re a liz a ç ã o d a p ró te s e m ú lt ip la c o m p ô n t ic o s in te r c a la d o s . M o m e n t o d e in s t a la ç ã o d o im p la n t e E x is te u m a c la s s i艒 c a ç ã o q u e s e b a s e ia n o n ív e l d e c ic a t riz a ç ã o d o a lv é o l o p ó s - e x t ra ç ã o ( H a m m e r le et a l. , 2 0 0 4 ) : T ip o 1 : in s ta la ç ã o d o im p la n te n o m o m e n to d a e x t ra ç ã o d e n t a l, ( im p la n t a ç ã o im e d ia t a ) T ip o 2 : in s t a la ç ã o d o im p la n t e a p ó s a c ic a t r iz a ç ã o c o m p le t a d o t e c id o m o le ( 4 a 8 s e m a n a s ) T ip o 3 : in s ta la ç ã o d o im p la n te a p ó s a c ic a t riz a ç ã o c o m p le t a d o te c id o m o le e p re e n c h im e n t o p a r c ia l d o a lv é o l o c o m te c id o ó s s e o (1 2 s e m a n a s ) T ip o 4 : in s ta la ç ã o d o im p la n te e m a lv é o lo t o t a lm e n t e c ic a t riz a d o ( 2 0 s e m a n a s ) . V a n t a g e n s e d e s v a n t a g e n s p a r a o s d ife r e n t e s m o m e n t o s d e in s ta l a ç ã o d o s im p la n t e s

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■ ■ ■ ■ ■ ■ ■

Avaliação da linha do sorriso do paciente; sorriso alto significa grande demanda estética

Avaliação específica da área edêntula: linha do sorriso, margem gengival, sondagem periodontal, profundidade de sondagem, perda de inserção, quantidade de gengiva inserida, fenótipo periodontal (fino/festonado e espesso/plano), anatomia dos tecidos mole e duro, nível do osso interproximal (raio X), formato e tamanho clínico das coroas,overbite, overjet , dentes mal posicionados

Avaliação específica radiográfica da área edêntula: uso de TC ou tomografia computadorizada de feixe cônico (CTCB, do inglês, computed tomography cone beam), com o uso de guia radiográfico, que reflete a posição e o

eixo de inserção das próteses planejadas

Durante a cicatrização, a tábua óssea vestibular sofre um processo de remodelação (reabsorção), devido ao desaparecimento do osso fasciculado, que é o tipo de osso onde estão inseridas as fibras do ligamento periodontal. Esse osso desaparece de 4 a 8 semanas após a extração, resultando em uma reabsorção horizontal e

vertical da porção coronal do rebordo vestibular

A dimensão linear do arco é reduzida devido ao aplainamento da curvatura do rebordo. A colocação de múltiplos implantes aumenta o risco de que estes fiquem muito próximos uns dos outros, comprometendo as áreas de embrasuras (Figura 1.11)

Recomenda-se que para cada dois implantes, estes estejam separados por um pôntico, bem indicado em áreas com perda de três a seis dentes. Áreas de dois dentes perdidos são mais problemáticas, pois precisam de uma distância interimplantar de no mínimo 3 mm

Aumento de rebordo é sempre indicado em perda múltipla anterior na maxila. Para cobrir as roscas dos implantes, deve-se utilizar osso autógeno particulado, pois este é rico em BMP (do inglês, bone morphegenetic protein; proteína óssea morfogenética), que aumenta a formação óssea, diminuindo o tempo para regeneração.

Sobre as partículas ósseas, uma camada de hidroxiapatita (Ha) bovina (Bio-Oss) (Figura 1.12) deve ser utilizada para criar um sobrecontorno do rebordo. Todo o material enxertado deve ser coberto por uma membrana de colágeno (Bio-Gide). O retalho bucal deve ser liberado e avançado para cobrir toda a área enxertada, garantindo uma sutura sem tensão e um fechamento primário do retalho

Figura 1.11 A e B. Aplainamento do rebordo pós-exodontia e espaço limitado para a colocação múltipla de implantes (área em vermelho).

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Figura 1.12 A. Ha bovina enxertada para criar um sobrecontorno. B. Enxerto protegido por membrana reabsorvível.

O procedimento protético é de fundamental importância para a confecção de um provisório sobre os implantes, para criar importantes características: papila com altura e espessura adequadas, nível da mucosa/gengiva em

relação aos dentes adjacentes, estabelecimento da posição do zênite, perfil de emergência preciso e ponto de contato proximal em relação ao dente vizinho

A fase protética definitiva inicia-se com a definição do tipo de prótese a ser realizada, aparafusada ou cimentada. A prótese aparafusada permite o retratamento protético; é uma prótese simples, de adaptação passiva, esteticamente melhor, com melhor controle da oclusão e mais econômica

A seleção correta do pilar protético é essencial para o tratamento de implantes em áreas de estética. A vantagem de implantes no nível ósseo ou infraósseo é que eles permitem liberdade protética para confecção de perfil de emergência personalizado. Os pilares protéticos bem tolerados pelos tecidos moles são os fabricados de titânio e zircônia. O formato ideal dos pilares pré-fabricados e dos personalizados é similar ao preparo cavitário para coroa total

Para próteses cimentadas, os pilares pré-fabricados e personalizados devem apresentar linha de cimentação 1 mm abaixo da margem gengival. O uso de pilares personalizados permite ao clínico definir a linha da cimentação, fazendo a modificação necessária e obtendo formato mais conveniente para a cerâmica de cobertura. Esses métodos de personalização podem ser feitos com tecnologia CAD/CAM ou técnica laboratorial de cera perdida

A espessura da mucosa é fator importante na escolha do pilar. Se comparada ao titânio, a zircônia não produz alteração de cor em mucosa de 2 a 3 mm de espessura. O fenótipo periodontal do paciente pode tornar-se fino com o avanço da idade, e o uso de pilares de titânio pode ter consequências a longo prazo

Os pilares protéticos podem ter ou não uma indexação interna (sistema antirrotacional). A indexação interna é indicada para próteses unitárias ou próteses fixas pequenas. Pilares sem indexação são indicados para próteses aparafusadas, para aumentar a passividade sem tensão dentro da conexão

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■ • • ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ • • •

Figura 1.13 A e B. Representação esquemática da perda dos dentes 11 e 21 com substituição por prótese sobre implante. C. Modificação do contorno para mascarar o espaço negro.

Recomendação do esquema oclusal nesta região

Oclusão estática: oclusão cêntrica, contatos nos dentes posteriores, sem contato oclusal em força de mordida leve ou pesada

Oclusão dinâmica: oclusão mutuamente protegida com guia canina e função em grupo na guia incisiva, sem interferência nos movimentos excursivos.

A prótese básica implantorretida mucossuportada (PIR) é formada por um sistema de barra e clipes para conexão com um número de dois implantes. Esse sistema permite rotação e intrusão da prótese sem sobrecarregar os implantes (Figura 1.14).

Barra perpendicular à linha média (Figura 1.15) Barra paralela à linha retromolar (Figura 1.16)

Distância mínima entre os dois implantes de 20 mm, deixando espaço para os clipes (Figura 1.17) Barra paralela ao plano oclusal (Figura 1.18)

Posição dos implantes em linha e sem paralelos; tolerância de inclinação de 5° (Figura 1.19)

Espessura mínima da barra de 5 mm (Figura 1.20, A) e seção em formato circular (Figura 1.20, B) ou ovoide

(Figura 1.20, C ), para permitir a rotação

São problemas relevantes a esta prótese Posicionamento inclinado dos implantes Distância muito grande entre os implantes Falta de espaço interoclusal.

P l a n e j a m e n t o e m c a s o d e  p e r d a t o t a l d e  m a n d í b u l a

O p la n e ja m e n to c irú rg ic o p a r a m a n d íb u la e d ê n t u la d e p e n d e d o t ip o d e p ró te s e a s e r re a liz a d a , q u e p o d e s e r : im p la n to r re t id a m u c o s s u p o r t a d a ( re m o v ív e l)

o u im p la n to s s u p o r ta d a (艒 x a o u re m o v ív e l).

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Figura 1.15 Barra perpendicular à linha média.

Figura 1.16 Barra paralela à linha retromolar.

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Figura 1.18 Barra paralela ao plano oclusal.

Figura 1.19 Os dois implantes devem ser instalados nas posições 2 e 4, que correspondem à distal dos incisivos laterais e bem paralelos.

Figura 1.20 A. Espessura mínima da barra em 5 mm. B. Seção da barra em formato ovoide. C. Formato arredondado da barra para permitir a rotação da prótese PIR.

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■

Os implantes podem ser instalados com maior distância entre si e em curva, porém bem paralelos. Esse sistema apresenta menor custo e maior simplicidade, em contrapartida, a prótese tem menor estabilidade ( Figura 1.21).

Posição ideal (Figura 1.22, A e B). Risco de fratura e falta de adaptação de componentes (Figura 1.22, C a E ).

Figura 1.21 Sistema de bola dois implantes.

P la n e j a m e n t o c ir ú r g ic o e p r o t é t ic o p a r a p r ó t e s e im p la n t o r r e t id a | S is t e m a d e b o la d o is im p la n t e s

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■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ Figura 1.22

Figura 1.22 A, A, BB ee E.E. Posição ideal. Posição ideal. CC ee D.D. Risco de fratura e falta de adaptação de componentes. Risco de fratura e falta de adaptação de componentes.

Maximizar a distância entre o implante mais anterior e o posterior. Isso define o tamanho do cantiléver, que deve Maximizar a distância entre o implante mais anterior e o posterior. Isso define o tamanho do cantiléver, que deve ter uma vez e meia a distância do implante mais anterior ao implante mais distal (

ter uma vez e meia a distância do implante mais anterior ao implante mais distal (Figura 1.23Figura 1.23)) A

A Figura 1.24Figura 1.24 apresenta exemplo de um cantiléver curto: a curvatura do arco impediu a colocação de implantes apresenta exemplo de um cantiléver curto: a curvatura do arco impediu a colocação de implantes com maior distância, tendo sido os implantes instalados quase em linha

com maior distância, tendo sido os implantes instalados quase em linha

A relação maxilomandibular é muito importante, sendo desejável o maior número possível de contato oclusal, A relação maxilomandibular é muito importante, sendo desejável o maior número possível de contato oclusal, como na relação classe I (

como na relação classe I (Figura 1.25Figura 1.25)) Na relaç

Na relação maxilomão maxilomandandibular classe Iibular classe II, I, observaobservar r padrõpadrões es de oclusão (de oclusão (Figura 1.26Figura 1.26))

PP ll aa nn ee jj aa mm ee nn tt oo cc iirr úú rr gg ii cc oo ee pp rr oo tt éé tt ii cc oo pp aa rr aa pp rr óó tt ee ss ee  ii mm pp ll aa nn tt oo ss ss uu pp oo rr tt aa dd aa || FF ii xx aa qq uu aa tt rr oo aa ss ee ii ss ii mm pp ll aa nn tt ee ss

|| PP rr oo tt oo cc oo ll oo BB rr åå nn ee mm aa rr kk

AA pp oo ss iiçç ãã oo dd oo ss  iimm pp llaa nn ttee ss ss ee gg uu ee  aa cc uu rr vv aa tt uu rr aa dd oo  aa rrcc oo  ee ,, ee mm mm aa nn dd ííbb uu llaa ss cc oo mm rree aa bb ss oo rrçç ãã oo óó ss ss ee aa  pp oo ss ttee rr iioo rr,, oo ss  iimm pp llaa nn ttee ss ss ãã oo  iinn ss ttaa llaa dd oo ss  nn aa  rree gg iiãã oo ee nn tt rree  oo ss

ffoo rr aa mm ee ss mm ee nn ttoo nn iiaa nn oo ss .. EE mm mm aa nn dd ííbb uu llaa ss cc oo mm bb oo aa aa lltt uu rraa óó ss ss ee aa  pp oo ss ttee rr iioo rr,, oo ss iimm pp llaa nn ttee ss dd iiss ttaa iiss dd ee vv ee mm ss ee rr iinn ss ttaa llaa dd oo ss nn aa pp oo ss iiçç ãã oo dd oo ss pp rriimm ee iirroo ss mm oo llaa rr ee ss .. NN oo ss

(32)

■

■ Na relação maxilomandibular classe III, pode haver problemas ( Na relação maxilomandibular classe III, pode haver problemas (Figura 1.27Figura 1.27). Deve-se considerar cirurgia). Deve-se considerar cirurgia

ortognática. ortognática.

Figura 1.23

Figura 1.23 A.A. Extensão da barra. Extensão da barra. B.B. Posição dos implantes. Posição dos implantes.

Figura 1.24

Figura 1.24 Cantiléver curto. Observar os implantes dispostos quase em linha. Cantiléver curto. Observar os implantes dispostos quase em linha.

Figura 1.25

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■

Figura 1.26

Figura 1.26 A.A. Relação de oclusão classe II. Relação de oclusão classe II. B.B. Relação de oclusão com implantes retos. Relação de oclusão com implantes retos. C.C. Relação de oclusão Relação de oclusão com implantes inclinados.

com implantes inclinados.

Figura 1.27

Figura 1.27 A.A. Relação de oclusão classe III. Relação de oclusão classe III. B.B. Relação de oclusão desfavorável com implantes retos. Relação de oclusão desfavorável com implantes retos. C.C. Relação Relação de oclusão desfavorável com implantes inclinados.

de oclusão desfavorável com implantes inclinados.

Núme

Número mínimo ro mínimo de quatro implande quatro implantes, tes, sendo o ideal de ssendo o ideal de seis a eis a oito implanteoito implantess

PP llaa nn ee jjaa mm ee nn tt oo cc iirr úú rr gg iicc oo ee pp rr oo tt éé tt iicc oo pp aa rr aa pp rr óó tt ee ss ee iimm pp llaa nn tt oo rr rree tt iidd aa || FF iixx aa ss ee ii ss iimm pp llaa nn tt ee ss OO uu tt rroo  dd ee ss ee nn hh oo dd ee  pp rr óó tt ee ss ee  PP IIRR pp oo dd ee  ss ee rr ffee iittoo uu tt iilliizz aa nn dd oo  ss ee iiss iimm pp llaa nn ttee ss ,, ee  aa pp rróó tt ee ss ee ss ee rr áá ss ee cc cc iioo nn aa dd aa  ee mm tt rrêê ss pp aa rr ttee ss :: uu mm aa  pp rr óó tt ee ss ee 艒艒 xx aa aa pp oo iiaa dd aa  ssoo bb rree  dd oo iiss iimm pp llaa nn ttee ss iinn ss ttaa llaa dd oo ss nn aa pp oo ss iiçç ãã oo dd oo ss cc aa nn iinn oo ss ee dd uu aa ss pp rróó ttee ss ee ss 艒艒 xx aa ss bb iillaa tt ee rr aa iiss aa pp oo iiaa dd aa ss ss oo bb rree dd oo iiss iimm pp llaa nn ttee ss iinn ss ttaa llaa dd oo ss nn aa pp oo ss iiçç ãã oo dd oo  pp rr iimm ee iirroo pp rréé -- mm oo llaa rr ee pp rriimm ee iirroo mm oo llaa rr,, ss ee mm cc aa nn tt iilléé vv ee rr (( FF iigg uu rraa 11 ..22 88 )) .. EE ss ss aa pp rróó ttee ss ee pp oo dd ee ss ee rr mm ee tt aa lloo cc ee rrââ mm iicc aa oo uu mm ee tt aa lloo pp lláá ss tt iicc aa .. DD ee vv ee -- ssee  ee vv iitt aa rr iinn ss ttaa llaa rr iimm pp llaa nn ttee ss nn aa  rree gg iiãã oo pp oo ss tt ee rriioo rr dd aa  mm aa nn dd ííbb uu llaa  uu nn iinn dd oo  ttoo dd oo ss oo ss iimm pp llaa nn ttee ss cc oo mm bb aa rr rraa ,, pp oo iiss iiss ssoo  iimm pp ee dd ee  oo ss mm oo vv iimm ee nn ttoo ss dd ee  죉죉 ee xx ãã oo ee ttoo rr çç ãã oo mm aa nn dd iibb uu llaa rr ee ss qq uu ee oo cc oo rrrree mm mm aa iiss nn aa rree gg iiãã oo pp oo ss tt ee rriioo rr.. MM oo vv iimm ee nn ttaa çç ãã oo mm ee dd iiaa ll dd ee 00 ,,88 mm mm ((FF iigg uu rraa 11 .. 22 99 )) .. PP ll aa nn ee jj aa mm ee nn tt oo ee mm pp ee rr dd aa  tt oo tt aa ll mm aa xx ii ll aa rr OO ss pp rroo bb llee mm aa ss dd aa mm aa xx iillaa ee dd êê nn tt uu llaa ee ss tt ãã oo aa ss ss oo cc iiaa dd oo ss aa :: ffaa lltt aa dd ee cc oo rr tt iicc aa ll bb ee mm dd ee 艒艒 nn iidd aa ,, bb aa iixx aa rree ss iiss ttêê nn cc iiaa mm ee cc ââ nn iicc aa ,, pp oo uu cc aa ee ss pp ee ss ss uu rraa ee aa lltt uu rr aa óó ss ss ee aa ,, cc aa vv ii dd aa dd ee ss nn aa ss aa iiss aa mm pp llaa ss ee ee xx pp aa nn ss ãã oo aa nn tt ee rr iioo rr ee iinn ffee rr iioo rr dd oo ss ee iioo ..

(34)

■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■

A extensão do cantiléver deve ser menor que 10 mm

Diminuir a extensão do cantiléver em caso de implantes em linha.

Figura 1.28 Prótese PIR seccionada em três partes.

Figura 1.29 A e B. Deflexão mandibular no momento de máxima abertura bucal.

A espessura da barra metálica deve ser de 6 mm, para conferir resistência

A relação maxilomandibular é de fundamental importância para determinar o tipo de prótese

O posicionamento ideal de sete implantes inclui um na região de incisivo central, dois nas regiões dos caninos, dois nas regiões dos segundos pré-molares e dois nos primeiros molares (Figura 1.30).

A prótese básica PIR é formada por um sistema de barra e clipes para conexão com um número de dois a quatro implantes. Esse sistema permite rotação e intrusão da prótese sem sobrecarregar os implantes ( Figura 1.31).

Barra perpendicular à linha média Barra paralela à linha retromolar Barra em linha reta aos implantes

Somente um clipe anterior, rotação facilitada (Figura 1.32)

Espessura da barra de 6 mm e do acrílico de 2 mm; necessidade de bom espaço interoclusal.

O p la n e j a m e n t o c ir ú r g i c o p a r a m a x ila e d ê n t u l a d e p e n d e d o t ip o d e p ró t e s e a s e r r e a l iz a d a , q u e p o d e s e r : ( 1 ) P IR ( re m o v ív e l) ; ( 2 ) im p la n t o s s u p o r ta d a .

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Figura 1.30 Posição ideal dos implantes para prótese fixa. Laranja = implantes secundários; verde = maxila.

Figura 1.31 Posição ideal dos implantes para permitir a rotação da prótese.

Figura 1.32 Sobredentadura com quatro implantes e apenas um clipe anterior.

Sistema barra/clipe com quatro implantes e vários clipes sem a rotação (Figura 1.33).

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Para uma prótese PIR, o ideal é posicionar os implantes bem espaçados (Figura 1.35) Há outras disposições possíveis para os implantes

Demanda oclusal normal (Figura 1.36, A) Demanda oclusal reduzida (Figura 1.36, B).

Figura 1.33 A e B. A extensão do cantiléver é a posição do dente na prótese e não do implante mais distal.

p ré - m o la r e s b ila t e r a i s ( F ig u r a 1 .3 4 ) .

P r o t o c o lo p a r a p la n e j a m e n t o c ir ú r g ic o e p r o t é t ic o p a r a p r ó t e s e im p la n t o r re t id a 艒 x a | S e i s a o it o im p la n t e s

D e v e - s e e v it a r a in s ta la ç ã o  d e im p la n t e s n a re g iã o p o s te r io r d a m a n d íb u la c o m a u n iã o c o m b a r ra d e to d o s o s im p la n te s . Is s o im p e d e o s m o v im e n t o s d e

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Figura 1.34 Posição dos implantes para este protocolo. A. Seguro. B. Razoável. C. Perigo. D. Contraindicado.

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Figura 1.36 A. Demanda oclusal normal. B. Demanda oclusal reduzida.

A tecnologia digital trouxe grandes avanços no planejamento para implantes dentais, permitindo um tratamento muito mais preciso e eficaz, possibilitando avanços nos diagnósticos, no planejamento e na execução do tratamento. Graças à interação das imagens tomográficas, é possível, em um ambiente digital, verificar o tamanho e a posição correta dos implantes, confeccionar um guia cirúrgico preciso e a prótese final. Na interação digital, têm-se dois tipos de sistemas: um sistema aberto, em que, por meio de um exame tomográfico feito em qualquer equipamento (diferentes fabricantes), as imagens podem ser manipuladas livremente, utilizando programas de informática específicos. Dentro desse sistema, o cirurgião-dentista poderá planejar o seu caso

clínico virtualmente, interagindo imagens das estruturas dos tecidos com imagens do modelo de gesso escaneado. O sistema fechado é aquele que pertence exclusivamente a um fabricante, em que o equipamento de tomografia gera um arquivo que só pode ser manipulado pelo programa do próprio fabricante. Um exemplo desse tipo de sistema é o comercializado pela Sirona (Alemanha), chamado de Cerec-Galileos.

Moldar o paciente, fazer o enceramento diagnóstico e confeccionar um guia radiográfico

Caso opte-se pela confecção do guia, deve-se adaptá-lo na boca e encaminhar o paciente para um centro de tomografia, portando o guia radiográfico e o modelo de gesso

No centro de tomografia, o paciente será submetido a TC e o modelo de gesso será escaneado por meio de um escâner de superfície. As imagens serão superpostas

O cirurgião-dentista recebe o arquivo digital com as imagens superpostas, para planejamento ( Figura 1.37)

Fazer o planejamento cirúrgico dos implantes, definindo posição, inclinação e tamanho (Figura 1.39)

Se necessária a realização de um guia cirúrgico do planejamento realizado, enviar o arquivo por e-mail para um centro de prototipagem rápida, comunicando a marca de implante a ser utilizada

P l a n e j a m e n t o v i r t u a l n a  i m p l a n t o d o n t i a I n t e r a ç ã o d ig it a l | P la n e j a m e n t o | S is t e m a a b e r t o E s t e t ip o d e in te r a ç ã o p o d e r á s e r fe ito c o m o u s e m g u ia ra d io g rá 艒 c o , d e p e n d e n d o d o t a m a n h o d a á r e a e d ê n t u la : A t é d o is d e n te s : s e m n e c e s s id a d e d e g u ia A c im a d e d o is d e n te s , p rin c ip a lm e n te e m á r e a e s t é t ic a , fa z e r o e n c e r a m e n to d ia g n ó s tic o . N o c a s o d e a u s ê n c ia d e a t é d o is d e n t e s , o e n c e r a m e n t o d ia g n ó s t ic o p o d e s e r fe it o d ig it a lm e n te p e lo  ciru rg iã o - d e n t is ta (F ig u ra 1 . 3 8 ) . P a ra o e n c e r a m e n t o d ig it a l, a té c n ic a to m o g rá 艒 c a d e v e s e r re a liz a d a c o m a f a s ta d o r la b ia l e n v o lv e n d o t a m b é m o a r c o a n t a g o n is ta , c o m o p a c ie n t e e m m á x im a in te r c u s p id a ç ã o . Is s o p e r m it e a v is u a l iz a ç ã o d o s t e c id o s m o le s e d a o c lu s ã o .

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Figura 1.37 Imagem 3D da maxila superposta com a imagem do modelo sem enceramento (A) e com enceramento (B).

No serviço de prototipagem, pode-se optar pela fabricação de guias cirúrgicos de três tipos Apoiado sobre dentes

Apoiado sobre a mucosa Apoiado sobre o osso.

Para caso parcial, é mais indicado guia cirúrgico apoiado sobre dentes ( Figura 1.40); para caso total, guia cirúrgico apoiado sobre a mucosa ou o osso

Fazer a cirurgia de instalação de implante utilizando a informação do planejamento virtual ou utilizando o guia cirúrgico (Figura 1.41).

Figura 1.38 Enceramento digital dos dentes 12, 21 e 22 para o planejamento cirúrgico dos implantes.

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Figura 1.40 A e B. Desenho do guia cirúrgico para os implantes 12, 11 e 21 apoiado sobre dentes adjacentes.

Figura 1.41 Guia cirúrgico prototipado em posição fabricado a partir de planejamento virtual.

Fazer o escaneamento intraoral do paciente seguindo o protocolo de aquisição de imagens da tecnologia Cerec: escaneamento da área edêntula, do arco antagonista e da oclusão do paciente. Vantagem de não precisar da moldagem convencional e da fabricação de modelo de gesso

Encaminhar o paciente para o exame de tomografia em um serviço de radiologia que tenha o equipamento fabricado pela empresa Sirona: Galileos Sirona Cone Beam

Com os dados do escaneamento intraoral e os dados da tomografia, utilizando um programa de informática chamado Galileos Implant-Sirona, fazer o planejamento tridimensional da posição do implante (Figura 1.42).

Fazer a moldagem do paciente para obtenção do modelo de estudo (etapa opcional)

Confeccionar guia de referência tomográfica (guia que o paciente deve utilizar no momento do exame tomográfico para servir de orientação na interação das imagens)

O guia tomográfico é confeccionado preferencialmente sobre o modelo de gesso, mas pode ser fabricado intraoralmente, utilizando material termoplástico (Luxaform-DMG) e um corpo de referência (material plástico fabricado pela própria Sirona, Figura 1.43)

I n t e r a ç ã o d ig it a l | P la n e j a m e n t o | S is t e m a f e c h a d o C e r e c - G a lile o s O s is te m a C e re c - G a l ile o s é o ú n ic o q u e  p e r m it e o p la n e j a m e n t o e a  fa b r ic a ç ã o d e  u m g u ia c ir ú r g ic o fre s a d o d e n t ro d o c o n s u lt ó r io (C h a i rs is e ) : t é c n ic a C e re c G u id e . A a q u is iç ã o  d a s im a g e n s to m o g rá 艒 c a s te m q u e  s e r fe it a e m a p a r e lh o fa b ric a d o p e la  S iro n a , s e n d o  a s im a g e n s m a n ip u la d a s p o r u m p r o g r a m a e s p e c í艒 c o q u e p e r m ite a in t e g ra ç ã o e n t re o s is te m a C e re c - C a d / C a m e o t o m ó g ra f o . C e r e c - G a lile o s p a r a p la n e ja m e n t o c ir ú r g ic o e p r o t é t ic o C e r e c - G a l ile o s p a r a p la n e j a m e n t o e c o n f e c ç ã o d e g u ia c ir ú r g ic o C e r e c G u id e  é u m c o n c e ito  d a S iro n a  q u e  p e rm ite  c ria r ra p id a m e n te  u m g u ia  c ir ú rg ic o  e 艒 c a z , e c o n ô m ic o  e p re c is o  d e n tro  d o a m b ie n te  c lín ic o  d e  u m c o n s u l tó rio o d o n t o ló g ic o .

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O corpo de referência deve ser colocado no material termoplástico o mais próximo possível da margem gengival e não deve ter mobilidade

Encaminhar o paciente para o centro de tomografia (equipamento Sirona), orientando-o sobre o uso do guia de referência

Figura 1.42 Planejamento 3D da posição do implante 36. As imagens da tomografia e do escaneamento são manipuladas em um mesmo ambiente digital.

Figura 1.43 Fabricação do guia de referência, utilizando material termoplástico (amarelo_{) e um corpo de referência}

(branco_{). O paciente utiliza esse guia no momento da tomografia.}

Fazer o escaneamento intraoral do paciente seguindo o protocolo de aquisição de imagens da tecnologia Cerec: escaneamento da área edêntula, do arco antagonista e da oclusão do paciente

Utilizando o programa Galileos Implant , fazer a interação das imagens da tomografia com o escaneamento

intraoral (Figura 1.44)

Concluído o planejamento 3D do implante e definida a posição deste, informar ao programa a distância D2 formada pelo tamanho do implante + 5 mm + distância entre o ombro do implante e o bordo inferior do gabarito de perfuração (Figura 1.45)

Exportar o arquivo para o programa Cerec SW e proceder à preparação para fresagem do guia cirúrgico

Ao abrir este arquivo, uma tela da previsão da fresagem do guia aparecerá. Selecione o bloco de fresagem adequado e coloque-o na máquina de fresagem (Figura 1.46)

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Um anel em acrílico que serve para limitar a profundidade de fresagem e para adaptar os gabaritos de perfuração é fabricado pela fresadora. Remover do guia termoplástico o corpo de referência e encaixar o anel de perfuração (Figura 1.47)

Fazer a cirurgia de instalação do implante utilizando o guia fabricado, adaptando-o sobre os dentes adjacentes e adaptando os gabaritos de perfuração específicos para cada marca de implante (Figura 1.48)

A cirurgia poderá ser realizada com ou sem retalho.

Figura 1.44 A. Interação das imagens da tomografia com o escaneamento para o planejamento virtual. B. Planejamento da posição 3D ideal do implante, juntamente com a prótese, por meio do corpo de referência capturado pela tomografia.

Figura 1.45 A. Posição final do implante. B. Gabarito de perfuração. F = tamanho do implante; X = distância entre o ombro do implante e o gabarito de perfuração.

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Figura 1.47 Corpo de referência preparado no modelo: vistas oclusal (A) e vestibular (B).

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Procedimentos cirúrgicos