Padrão acinar
Gustavo de Souza Portes Meirelles
1
1 – Doutor em Radiologia pela Escola Paulista de Medicina – UNIFESP
1 – Terminologia
Em alterações comprometendo o ácino (conjunto de alvéolos, sacos alveolares, ductos alveolares,
bronquíolos respiratórios), o termo para descrição radiológica deve ser “opacidade”, “padrão acinar” ou
“consolidação do espaço aéreo”. Devem ser evitados os termos “infiltrado”, “padrão alveolar”, “densificação”
e “condensação”. A seguir resumimos a terminologia padronizada proposta pelo consenso brasileiro.
Padrão acinar (radiologia)
Uma coleção de opacidades pulmonares arredondadas ou elípticas isoladas ou parcialmente confluentes,
cada uma medindo de 4 a 8 mm de diâmetro, que juntas produzem uma imagem heterogênea extensa.
São sinônimos: padrão em roseta, padrão acinonodular (usado especificamente com referência à
disseminação endobrônquica da tuberculose), padrão alveolar. Trata-se de uma conclusão inferida usada
como descritor. Um termo aceitável, preferível a outros sinônimos (especialmente), “padrão alveolar” é um
descritor não apropriado.
Opacidade (radiologia)
Imagem que se distingue, pelo menos parcialmente, das estruturas que a circundam ou se superpõem, por
apresentar maior densidade. É um termo recomendado quando não se consegue defini-la como um nódulo,
massa, consolidação, coleção pleural ou outra alteração específica.
2 – Aspectos radiológicos do padrão acinar
Alterações acinares têm padrão radiológico característico:
• distribuição lobar ou segmentar;
• margens mal definidas, com aspecto algodonoso;
• tendência
a
coalescência;
• broncogramas aéreos no interior;
• mudança rápida de aspecto na radiografia simples.
3 – Principais causas e exemplos do padrão acinar
1. Principais causas e exemplos
As principais doenças causando padrão acinar na radiografia simples estão listadas na tabela 1.
Tabela 1. Principais doenças que cursam com padrão acinar na radiografia de tórax
Agudas
Crônicas
• Pneumonias
bacterianas
• Tuberculose
• Edema agudo de pulmão
• Hemorragias
• Infarto
pulmonar
•
Infecções (principalmente tuberculose e
fúngicas)
• Sarcoidose
• Neoplasias
(principalmente
bronquíolo-alveolar e linfoma)
• Colagenoses
• Proteinose
alveolar
• Silicose
Figura 1. Pneumonia bacteriana no pulmão esquerdo, apresentando-se na
forma de consolidação do espaço aéreo (seta). Reparar nos contornos
Figura 3. Padrão acinar. As setas apontam para pneumonia bacteriana no
lobo inferior direito, visualizada como uma consolidação irregular,
Figura 4. Padrão acinar no edema agudo de pulmão. Consolidações bilaterais
com margens mal definidas e tendência a confluência.
Figura 6. Padrão acinar na tuberculose pulmonar. A seta branca aponta
para consolidação no lobo superior direito, com broncogramas
aéreos (setas pretas tracejadas).
Figura 7. Carcinoma bronquíolo-alveolar no pulmão direito.
Presença de imagem periférica com padrão acinar (seta).
Figura 8. Padrão acinar em linfoma com comprometimento
pulmonar secundário. Opacidades mal definidas na base
Figura 10. Silicose crônica. Grande opacidade no lobo superior direito
(seta), caracterizada como consolidação lobar com broncogramas aéreos.
4 – Leitura recomendada
Terminologia para descrever radiografia e tomografia computadorizada do tórax (proposta para um
consenso brasileiro). SPPT.
Felson B. Chest roentgenology. WB Saunders, Philadelphia, PA, 1973: 574p.
Juhl JH, Crummy AB, Kuhlman JE. Paul and Juhl's Essentials of Radiologic Imaging. Lippincott Williams &
Wilkins, 1998, 1408p.
Foraseq™
Fumarato de formoterol - Budesonida - Uso adulto e pediátrico (crianças a partir de 5 anos de idade) Forma farmacêutica e apresentações — Cápsula contendo pó seco para inalação: Tratamento 1: Cápsula contendo fumarato de formoterol micronizado para inalação de 12 mcg. Tratamento 2: Cápsula contendo budesonida para inalação, de 200 ou 400 mcg. Embalagens com 60 cápsulas de fumarato de formoterol + 60 cápsulas de budesonida e um inalador.
Composição — Tratamento 1: Cada cápsula com pó para inalação contém: Fumarato de formoterol 12 mcg. Excipiente: Lactose. Tratamento 2: Cada cápsula com pó para inalação contém: 200 mcg ou 400 mcg de budesonida. Excipiente: Lactose.
Informações ao paciente — Ação esperada do medicamento: FORASEQ contém cápsulas de formoterol, que tem ação broncodilatadora e cápsulas de budesonida que tem ação na redução da inflamação das vias aéreas dos pulmões. O uso seqüencial de um broncodilatador (com início de ação imediata) e um esteróide faz com que aumente a deposição deste nas vias aéreas e conseqüente melhora do controle da asma. Cuidados de armazenamento: FORASEQ deve ser protegido do calor (manter abaixo de 30°C) e da umidade. Prazo de validade: A data de validade está impressa no cartucho. Não utilizar o produto após a data de validade. Gravidez e lactação: Informe ao seu médico sobre a ocorrência de gravidez na vigência do tratamento ou após o seu término. O formoterol pode inibir o trabalho de parto, por seu efeito relaxante sobre a musculatura lisa do útero. Informe ao seu médico se está amamentando. Cuidados de
administração: Antes de inalar o medicamento, leia atentamente estas instruções, pois elas contêm
informações importantes sobre o produto. Em caso de dúvida, peça orientação ao seu médico. Siga a orientação do seu médico, respeitando sempre os horários, as doses e a duração do tratamento. As cápsulas só devem ser retiradas do blister imediatamente antes do uso. As cápsulas não podem ser ingeridas: elas devem ser utilizadas somente com o tipo de inalador fornecido na embalagem. Não utilize outro tipo de inalador. Se houver esquecimento de uma dose, aguarde para tomar a próxima no horário usual. A dose não deve ser dobrada. Como usar as cápsulas com o inalador: Atenção: Não engolir as cápsulas. Usar exclusivamente para inalação. Para assegurar uma administração adequada, o paciente deve ser informado sobre como usar adequadamente o inalador pelo médico ou por outro profissional de saúde. FORASEQ é utilizado no tratamento de doenças respiratórias, portanto a sua administração incorreta não produzirá o efeito desejado. Para usar o inalador, proceda do seguinte modo:
1. Retire a tampa do inalador. - 2. Segure firmemente a base do inalador e, para abri-lo, gire o bocal na direção indicada pela seta. - 3. Coloque a cápsula de formoterol no compartimento adequado, na base do inalador. É importante que a cápsula somente seja retirada do blister imediatamente antes do uso. - 4. Volte o bocal para a posição fechada. - 5. Pressione os botões laterais completamente só uma vez, mantendo o inalador em posição vertical. Solte os botões. Obs.: A cápsula pode partir-se em pequenos fragmentos de gelatina que podem atingir a sua boca ou a garganta. A gelatina é comestível e, portanto, não é prejudicial. Para minimizar a tendência de ocorrer isso, não perfure a cápsula mais de uma vez. Siga as instruções de armazenamento e não retire a cápsula do blister até o momento de usá-la. - 6. Expire o máximo possível. - 7. Coloque o bocal do inalador na boca e feche os lábios ao redor dele. Inspire, pela boca, de maneira rápida e o mais profundamente possível. Você deve ouvir um som de vibração, como se a cápsula girasse na câmara do inalador com a dispersão do produto.
Se não ouvir esse ruído, a cápsula pode estar grudada em seu compartimento; se isso ocorrer, faça pequenos movimentos sobre o inalador a fim de desgrudar a cápsula do mesmo. Gire ou balance levemente o inalador (na posição vertical), a fim de desprender a cápsula. NÃO tente desprender a cápsula, apertando repetidamente os botões. 8. Quando ouvir o som de vibração, segure a respiração pelo maior tempo que você confortavelmente conseguir (aproximadamente 10 segundos); enquanto isso retire o inalador da boca. Em seguida, respire normalmente. Abra o inalador e verifique se ainda há resíduo de pó na cápsula. Se ainda restar pó na cápsula, repita os passos de 6 a 8. Obs.: Caso o seu médico tenha recomendado o uso de 2 cápsulas (24 mcg) de formoterol, repita os passos de 3 a 8. Nunca coloque duas cápsulas no inalador ao mesmo tempo. 9. Aguarde pelo menos 1 minuto. 10. Repita os passos de 3 a 8, agora utilizando 1 cápsula de budesonida. Obs.: Caso o seu médico tenha recomendado o uso de 2 cápsulas de budesonida, repita o passo 10. Nunca coloque 2 cápsulas no inalador ao mesmo tempo. 11. Após o uso, abra o inalador, remova a cápsula vazia, feche o bocal e recoloque a tampa.
Limpeza do inalador: Para remoção do preparado, limpe o bocal e o compartimento da cápsula com um
pano seco. Alternadamente, pode-se utilizar uma escova macia e limpa. Se o alívio na dificuldade de respiração não for adequado ou se perdurar por períodos menores do que o usual, informe ao seu médico o mais breve possível. Interrupção do tratamento: Não interromper o tratamento sem o conhecimento do seu médico. Reações adversas: Com FORASEQ, ocasionalmente podem ocorrer as seguintes reações: tremor, aceleração e irregularidade do batimento do coração ou dores de cabeça; raramente, ocorrem cãibras e dores musculares, agitação, tonturas, nervosismo ou cansaço, dificuldade para dormir, irritação na boca ou na garganta e broncoespasmo. Alguns desses efeitos desaparecem no decorrer do tratamento. Em alguns casos isolados, observaram-se reações alérgicas, com redução acentuada da pressão arterial e inchaço na face, pálpebras e lábios. Informe ao seu médico sobre o aparecimento de reações desagradáveis. Ingestão concomitante com outras substâncias: Informe ao seu médico sobre qualquer medicamento que esteja usando, antes do início ou durante o tratamento. Contra-indicações e
precauções: O uso de FORASEQ é contra-indicado a pacientes com alergia à budesonida e/ou formoterol
ou à lactose. A budesonida também é contra-indicada em pacientes com tuberculose pulmonar ativa. As cápsulas de pó para inalação de FORASEQ são adequadas para crianças a partir de 5 anos de idade, desde que estas possam usar o inalador corretamente, contando com a ajuda de um adulto (ver Como usar as cápsulas com o inalador). FORASEQ é também adequado para pacientes idosos. Informe ao seu médico caso você sofra de alguma doença do coração, de diabetes ou se tem problemas de tireóide. Todo medicamento deve ser mantido fora do alcance das crianças.
Não tome remédio sem o conhecimento do seu médico. Pode ser perigoso para a sua saúde. Informações técnicas
Formoterol
Farmacodinâmica — O formoterol é um potente estimulante seletivo beta2-adrenérgico. Exerce efeito
broncodilatador em pacientes com obstrução reversível das vias aéreas. O efeito inicia-se rapidamente (em 1 a 3 minutos), permanecendo ainda significativo 12 horas após a inalação. Com as doses terapêuticas, os efeitos cardiovasculares são pequenos e ocorrem apenas ocasionalmente. O formoterol inibe a liberação de histamina e dos leucotrienos do pulmão humano sensibilizado passivamente. Algumas propriedades antiinflamatórias, tais como inibição de edema e do acúmulo de células inflamatórias, têm sido observadas em experimentos com animais. No homem, tem-se demonstrado que formoterol é eficaz na prevenção do broncoespasmo induzido por alérgenos inalados, exercícios, ar frio, histamina ou metacolina.
Farmacocinética — Absorção: Assim como relatado para outros fármacos inalados, é provável que cerca de 90% do formoterol administrado por um inalador sejam deglutidos e então absorvidos a partir do trato gastrintestinal. Isto significa que as características farmacocinéticas da formulação oral se aplicam em grande parte ao pó para inalação. As doses orais de até 300 mcg de fumarato de formoterol são rapidamente absorvidas no trato gastrintestinal. Os picos de concentração plasmática da substância inalterada são atingidos de 1/2 hora a 1 hora após a administração. A absorção de dose oral de 80 mcg é de 65% ou mais. A farmacocinética do formoterol demonstra-se linear na faixa de dosagem investigada, isto é, 20 a 300 mcg. A administração oral repetida de doses diárias de 40 a 160 mcg não leva a acúmulo
camundongos não indicaram qualquer potencial carcinogênico. Camundongos machos tratados com níveis de dosagem bastante altos demonstraram uma incidência ligeiramente maior de tumor benigno de célula subcapsular adrenal, o que se considera reflexo de alteração no processo fisiológico de envelhecimento. Dois estudos em ratos, com diferentes faixas de dosagem, demonstraram um aumento de leiomiomas mesovarianos. Esses neoplasmas benignos são tipicamente associados, em tratamentos prolongados de ratos, com altas
dosagens de fármacos beta2-adrenérgicos. Um aumento na incidência de cistos ovarianos e células tumorais
benignas da teca e da granulosa foi também observado; são conhecidos os efeitos dos beta-agonistas em ovário de ratas, sendo os mesmos específicos de roedores. Alguns outros tipos de tumores observados no primeiro estudo com altas dosagens estavam de acordo com a incidência do controle histórico da população e não foram observados no ensaio de doses menores. Nenhuma das incidências de tumores aumentou a uma extensão estatisticamente significativa nas doses mais baixas do segundo estudo, dose esta que levou a uma exposição sistêmica 10 vezes maior do que a esperada com a dosagem máxima recomendada de formoterol. Baseando-se nas conclusões dos estudos e na ausência de potencial mutagênico, conclui-se que o uso de formoterol em doses terapêuticas não apresenta risco carcinogênico. Toxicidade sobre a reprodução: Testes em animais não demonstraram potencial teratogênico. Após administração oral, o formoterol foi excretado no leite de ratas lactantes. Budesonida: Não foram estabelecidos.
Indicações — Formoterol (tratamento 1): É indicado para profilaxia e tratamento das broncoconstrições em pacientes com doença obstrutiva reversível das vias aéreas, tais como asma brônquica e bronquite crônica, com ou sem enfisema. Profilaxia de broncoespasmo induzido por alérgenos inalados, ar frio ou exercício. Como o efeito broncodilatador de formoterol é ainda significativo 12 horas após a inalação, a terapia de manutenção de 2 vezes ao dia pode controlar, na maioria dos casos, a broncoconstrição associada a condições crônicas, tanto durante o dia como à noite. Budesonida (tratamento 2): É indicado para asma brônquica, para controle da inflamação das vias aéreas.
Contra-indicações — Hipersensibilidade ao formoterol e/ou à budesonida ou a qualquer um dos componentes da formulação. Budesonida é também contra-indicado em pacientes com tuberculose pulmonar ativa
Precauções e advertências — Formoterol: Condições concomitantes: Cuidado especial e supervisão, com ênfase particular nos limites de dosagem, são necessários em pacientes tratados com formoterol, quando coexistirem as seguintes condições: doença cardíaca isquêmica, arritmias cardíacas, especialmente bloqueio atrioventricular de terceiro grau, descompensação cardíaca grave, estenose subvalvular aórtica idiopática, cardiomiopatia obstrutiva hipertrófica, tireotoxicose, prolongamento suspeito ou conhecido do intervalo QT (QTc > 0,44 seg; ver Interações
medicamentosas). Pelo efeito hiperglicêmico dos beta2-estimulantes, recomenda-se controle adicional de glicose
sangüínea em pacientes diabéticos. Hipopotassemia: Hipopotassemia potencialmente grave pode resultar da
terapia com beta2-agonistas. Recomenda-se cuidado especial em asma grave, já que esse efeito pode ser
potencializado por hipoxia e tratamento concomitante (ver Interações medicamentosas). Recomenda-se que os níveis de potássio sérico sejam monitorizados em tais situações. Broncoespasmo paradoxal: Assim como em outras terapias por inalação, o potencial para broncoespasmo paradoxal deve ser considerado. Se isso ocorrer, o medicamento deve ser imediatamente descontinuado e substituído por terapia alternativa. Budesonida: Os pacientes devem ter conhecimento da natureza profilática do tratamento com budesonida e da necessidade de ser administrado regularmente, mesmo quando não estiverem apresentando sintomas. Budesonida não produz alívio do broncoespasmo agudo, nem é adequado para o tratamento primário do estado asmático ou de outros episódios agudos de asma. São necessários cuidados especiais em pacientes com tuberculose latente, infecções fúngicas e virais das vias aéreas. Deve-se ter cautela ao tratar pacientes com distúrbios pulmonares, como bronquiectasias e pneumoconiose, em vista da possibilidade de infecções fúngicas. Durante as exacerbações agudas da asma pode ser necessário um aumento na dose de budesonida ou tratamento complementar com corticosteróides orais por um curto período de tempo e/ou antibióticos, caso ocorra infecção. Pacientes
não-dependentes de corticosteróides sistêmicos: Normalmente, obtém-se efeito terapêutico em 10 dias. Em pacientes
com secreção brônquica excessiva, pode-se administrar inicialmente um esquema curto adicional com corticosteróide oral (cerca de 2 semanas). Pacientes dependentes de corticosteróides sistêmicos: A transição de corticosteróides orais para budesonida deve preferencialmente ocorrer em pacientes com asma estável. Uma dose alta de budesonida é dada em combinação com a dose de corticosteróide oral previamente utilizada pelo paciente por pelo menos 10 dias. Após esta fase, a dose de corticosteróide oral deve ser gradualmente reduzida (por exemplo, 2,5 mg de prednisolona ou equivalente cada mês) até a maior redução possível. O tratamento com corticosteróides sistêmicos ou com budesonida não deve ser suspenso abruptamente. Uma precaução especial deve ser observada durante os primeiros meses em que se está havendo a troca de corticosteróide oral para a budesonida, a fim de garantir que a reserva adrenocortical destes pacientes é adequada para contornar situações como trauma, cirurgias ou infecções graves, visto que estes pacientes podem desenvolver quadro agudo de insuficiência adrenal. A função adrenocortical deve ser monitorizada regularmente. Alguns pacientes necessitam uma dose extra de corticosteróides nessas circunstâncias; estes devem ser aconselhados a carregar um cartão com a descrição desta combinação. A substituição de corticosteróides sistêmicos por budesonida pode revelar alergias anteriormente suprimidas por corticosteróides sistêmicos, como rinite alérgica ou eczema (dermatite atópica). Essas alergias devem ser tratadas de maneira adequada com anti-histamínicos ou corticosteróides de uso local. É possível a ocorrência de broncoespasmo paradoxal. Nesse caso, deve-se descontinuar budesonida e introduzir uma terapia alternativa.
Gravidez e lactação — Formoterol: A segurança de formoterol durante a gravidez e a lactação não foi ainda estabelecida. Seu uso durante a gravidez deve ser evitado, a não ser que não exista alternativa mais segura.
Como outros estimulantes beta2-adrenérgicos, o formoterol pode inibir o trabalho de parto, por seu efeito relaxante
na musculatura lisa uterina. Não se sabe se o formoterol passa para o leite materno. O fármaco foi detectado no leite de ratas lactantes. As mães em tratamento com formoterol não devem amamentar. Budesonida: A administração de corticosteróides em animais prenhas resultou em anormalidades no desenvolvimento fetal. A relevância destes achados no homem ainda não está estabelecida. A administração durante a gravidez deve ser evitada; se o tratamento com corticosteróides durante a gravidez for imperativo, corticosteróides inalados devem ser preferidos, pois apresentam menor incidência de efeitos sistêmicos quando comparados com doses equipotentes de corticosteróides orais. Não há informação disponível sobre a passagem de budesonida para o leite materno.
Efeitos sobre a habilidade de dirigir veículos e/ou operar máquinas — Não existe nenhum dado que demonstre alteração na habilidade de dirigir veículos e/ou operar máquinas.
Interações medicamentosas — Formoterol: Fármacos como quinidina, disopiramida, procainamida, fenotiazínicos, anti-histamínicos e antidepressivos tricíclicos podem ser associados com prolongamento do intervalo QT e com aumento do risco de arritmia ventricular (ver Precauções e advertências). A administração concomitante de outros agentes simpatomiméticos pode potencializar os efeitos não desejados de formoterol. A administração de formoterol a pacientes em tratamento com inibidores da monoaminoxidase ou antidepressivos tricíclicos deve ser
conduzida com cautela, já que a ação de estimulantes beta2-adrenérgicos no sistema cardiovascular pode ser
potencializada. O tratamento concomitante com derivados xantínicos, esteróides ou diuréticos pode potencializar
um possível efeito hipocalêmico dos beta2-agonistas. A hipopotassemia pode aumentar a suscetibilidade a
arritmias cardíacas em pacientes tratados com digitálicos (ver Precauções e advertências). Os bloqueadores beta-adrenérgicos podem diminuir ou antagonizar o efeito de formoterol. Portanto, formoterol não deve ser administrado juntamente com bloqueadores beta-adrenérgicos (inclusive colírios), a não ser que existam razões que obriguem a seu uso. Budesonida: Não foram estabelecidas.
Reações adversas — Formoterol: Sistema musculoesquelético: Ocasionais: tremores; raras: mialgias ou cãibras musculares. Sistema cardiovascular: Ocasionais: palpitações; rara: taquicardia. Sistema nervoso central: Ocasional: cefaléia; raros: agitação, vertigem, ansiedade, nervosismo e insônia. Trato respiratório: Raro: agravamento do broncoespasmo. Irritação local: Rara: irritação da orofaringe. Outras: Reações de
