Aspectos epidemiológicos da tuberculose no estado do Rio Grande do Norte de
2005 a 2010
Epidemiological aspects of tuberculosis in Rio Grande do Norte state 2005 to 2010
Isabelle Ribeiro Barbosa1, Líliam Ágna Araújo Santos Silva2, Clébio Jarlison Rego de Freitas2, Elisa Marianna Abreu Silva2, Íris do Céu Clara Costa3
Resumo
Objetivo: descrever a epidemiologia da tuberculose no estado do Rio Grande do Norte no período de 2005 a 2010. Métodos: foram analisadas as principais variá-veis epidemiológicas e clínicas dos dados secundários sobre tuberculose constantes no Sistema de Informa-ção de agravos de notificação (SINAN) e no Sistema de informações sobre Mortalidade (SIM). Resultados: foram registrados 5820 casos novos de Tuberculose no perío-do, sendo a maior incidência no ano de 2005 (34,05 ca-sos/ 100mil hab). A taxa de letalidade no período foi de 5,99%; acometeu em maior percentual o sexo mascu-lino; a faixa etária de 50 a 59 anos apresentou a maior incidência; a forma pulmonar foi a forma clínica mais frequente (85,1%). A taxa média de cura foi de 73,16%, a taxa de abandono variou de 5,6% a 12,1%, havendo comorbidade com o HIV em 4% dos casos, com o alco-olismo em 16,3%, e em 6,5% com o diabetes; 2% dos indivíduos eram institucionalizados em presídios. Foi realizada a baciloscopia em 78,5% dos casos pulmo-nares. Os casos de abando ao tratamento estavam asso-ciados ao álcool em 27,6%, e 28,9% com indicação de tratamento supervisionado. Conclusões: O Rio Grande do Norte caracteriza-se como uma área endêmica para a Tuberculose, apresentando índices aquém do preco-nizado nas metas para o controle da doença.
Descritores: Tuberculose. Epidemiologia. Vigilância epi-demiológica. Notificação de doenças.
Abstract
Objective: was to describe the epidemiology of tuberculosis in the state of Rio Grande do Nor-te in the period from 2005 to 2010. Methods: We analyzed the main epidemiological and clinical va-riables on the data side of the Tuberculosis Infor-mation System Notifiable complaints (SINAN) and Mortality Information System (SIM). Results: were registered 5820 new cases of TB in the period, with the highest incidence in 2005 (34.05 cases / inhab 100mil). The lethality rate for the period was 5.99%; struck the highest percentage in males, the age group of 50 to 59 years had the highest incidence, the pulmonary form was the most frequent clinical form (85.1%). The average cure rate was 73.16%, the dropout rate ranged from 5.6% to 12.1%, with comorbidity with HIV in 4% of cases, with alcoho-lism in 16.3%, and 6.5% with diabetes, 2% of in-dividuals were institutionalized in prisons. Smear was performed in 78.5% of pulmonary cases. Cases of abandoned treatment were associated with al-cohol in 27.6%, and 28.9% indicating supervised treatment. Conclusions: the Rio Grande do Norte is characterized as an area endemic for TB, with rates lower than those recommended in the targets for di-sease control.
Key Words: Tuberculosis. Epidemiology. Epidemiologi-cal surveillance. Disease notification.
1. Farmacêutica, Doutoranda do Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva – Universidade Federal do Rio Grande do Norte.
2. Graduandos do curso de Odontologia, Universidade Federal do Rio Grande do Norte.
3. Professora Associada II, Departamento de Odontologia, Universidade Federal do Rio Grande do Norte.
ARTIGO ORIGINAL
Introdução
A tuberculose é uma doença infecciosa crônica, cujo principal agente etiológico é o Mycobacterium tubercu-losis. Apesar de ser uma das patologias mais antigas de que se tem relato, ela ainda provoca grande impacto so-cial, sendo responsável atualmente pelo maior número de óbitos por um único agente infeccioso em todo o mundo1.
Do número de casos que ocorrem anualmente no mundo, 59%, 26%, 7%, 5% e 3%, respectivamente, estão na Ásia, África, região do Mediterrâneo, Europa e Américas. Caso a gravidade deste quadro não se re-verta, projeta-se que, até 2020, um bilhão de pessoas sejam infectadas, 200 milhões adoeçam e 35 milhões possam morrer2.
Um grupo de 22 países é responsável por 80% da ocorrência da tuberculose no mundo. O Brasil é o 18º país do mundo em números de casos novos e o 108º quando se avalia a incidência da doença3,4. Em 2010,
o Brasil notificou 70.997 casos novos de tuberculo-se, registrando a taxa de incidência de 37,7 casos por 100.000 habitantes. Além disso, estima-se que 14% dos doentes de tuberculose sejam também portadores de HIV, provocando anualmente cerca de 8.400 mortes de indivíduos com a coinfecção no país5.
A Região Nordeste é a segunda maior notificadora de casos novos no Brasil, tendo registrado 22.244 notifica-ções para o ano de 2002, sendo ultrapassado apenas pela Região Sudeste, que, no mesmo ano, apresentou 36.227 casos notificados6. No Estado do Rio Grande do Norte,
notifica-se cerca de 1300 casos a cada ano com cerca de 50 óbitos. Aproximadamente 50% desta demanda, são pacientes residentes em Natal, capital do estado7.
O governo brasileiro reconhece a tuberculose como um sério problema de saúde pública. O Plano Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT), lançado pelo Minis- tério da Saúde em 1999, define o combate à tubercu-lose como prioridade entre as políticas governamentais de saúde e estabelece diretrizes para as ações e me-tas para o alcance de seus objetivos8. O Brasil adota as
metas internacionais de detectar 70% dos casos novos estimados e de curar 85% dos casos detectados. No 6º Objetivo de Desenvolvimento do Milênio, espera-se re-duzir em 50%, até 2015, a prevalência e a mortalidade por tuberculose5,9.
O problema da tuberculose no Brasil reflete o está-gio de desenvolvimento social do país, onde os deter-minantes do estado de pobreza, as fraquezas de organi-zação do sistema de saúde e as deficiências de gestão limitam a ação da tecnologia e, por consequência, ini-
bem a queda de doenças marcadas pelo contexto so-cial10. O elevado percentual de abandono, o surgimento
de formas resistentes do Mycobacterium tuberculosis, a epidemia de AIDS e as desigualdades sociais que res-tringem o acesso da população a condições dignas de vida, são alguns obstáculos no controle da doença11.
Pelo exposto e considerando a eleição do enfren-tamento da tuberculose como uma prioridade para a saúde pública brasileira, é oportuna e necessária a realização do processo de avaliação das estratégias de controle da tuberculose no Brasil, através de estu-dos que descrevam a situação epidemiológica atual, contribuindo para o melhor entendimento do quadro epidemiológico, subsidiando a proposição de políticas públicas e planejamento de ações mais efetivas para o enfrentamento do problema.
Assim, o objetivo desse estudo foi analisar a epide-miologia da tuberculose no estado do Rio Grande do Norte, associada a avaliação dos indicadores segundo as metas do Programa Nacional de Controle da Tubercu-lose como forma de trazer contribuições para à tomada de decisões e destinada a conhecer o grau de êxito dos objetivos programados e sua eventual correção.
Métodos
A pesquisa foi conduzida no Estado do Rio Grande do Norte, localizado no Nordeste do Brasil, na latitude 5º47’42” S e longitude 35º12’32”. O estado tem a área de 52.796,79 km², representando 3,41% da região nor-deste e 0,62% de todo o território brasileiro. Segundo o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), sua população foi estimada em 3.228.198 habitantes para o ano de 2012. Possui 167 municípios divididos administrativamente em sete regionais de saúde.
Trata-se de um estudo epidemiológico descritivo da coorte dos casos de tuberculose diagnosticados no pe-ríodo de janeiro de 2005 a dezembro de 2010. Foram incluídos no estudo os casos novos de tuberculose de residentes no estado do Rio Grande do Norte, regis-trados no Sistema de Informação de Agravos de Noti-ficação (Sinan), bem como os óbitos por tuberculose registrados no Sistema de Informação sobre mortalida-de (SIM) ambos disponibilizados no sítio do DATASUS (www.datasus.com.br).
Os casos novos de tuberculose diagnosticados no período foram classificados quanto às seguintes variá-veis: taxa de incidência anual, taxa de letalidade anual, faixa etária e sexo, forma clínica, casos com tratamen-to supervisionado, situação de encerramenfaixa etária e sexo, forma clínica, casos com tratamen-to do caso, percentual de indivíduos institucionalizados, realização da baciloscopia nos casos pulmonares e ocorrência de
comorbidades, como o alcoolismo, o diabetes e o HIV. As incidências foram calculadas dividindo-se o nú-mero de casos novos de tuberculose pela população e multiplicando-se por 100.000. Os dados demográficos utilizados no cálculo das taxas foram obtidos no sítio do DATASUS. Para tabulação dos dados e cálculo das taxas foram utilizados os programas EpiInfo 7.0 (CDC, Atlanta, GA, USA) e SPSS 20.0. (Statistical Package for the Social Sciences, Chicago, EUA).
Os dados foram obtidos de fonte secundária, sem a identificação nominal dos pacientes, razão pela qual o es-tudo não foi submetido a um Comitê de Ética em Pesquisa.
Resultados
No estado do Rio Grande do Norte, no período consi- derado, foram notificados 5.820 casos novos de tuber-culose, com a ocorrência de 349 óbitos por tuberculose como causa básica, distribuídos ao longo do período considerado neste estudo conforme ilustrado na Tabela 1, juntamente com seus respectivos coeficientes de in-cidência e taxa de letalidade.
Em relação à forma clínica, observou-se predomínio da forma pulmonar (85,1%), seguido da forma extrapul- monar (12,6%) e da pulmonar associada à extrapulmo-nar (2,3%). O percentual de casos na forma clínica Pul-monar apresentou valores que variaram entre 86,4% (2005) a 83,6% (2010). Para a forma extrapulmonar, prevaleceram as formas Pleurais (5%), Laríngea (4,8%) e Ganglionar periférica (3,9%).
Quanto ao gênero dos doentes, verificou-se que 65,5% eram do sexo masculino, tendo predominância dos casos no sexo masculino sobre o sexo feminino em todos os anos do estudo.
A Tabela 2 apresenta a incidência média dos casos novos de tuberculose segundo faixa etária. O número de casos de tuberculose em indivíduos menores de quinze anos perfizeram um total de 5%, com predomí-nio na faixa etária de menores de cinco anos. A maior incidência dos casos de tuberculose no estado do Rio Grande do Norte ocorreu na faixa etária acima de 40 anos, com ênfase no grupo de indivíduos de 50 a 59 anos. Importante destacar que 17% dos casos ocorreu em indivíduos com idade acima de sessenta anos. A média da idade foi de 41,09 anos, com mediana de 40 anos; as idades mínima e máxima iguais a zero e 102 anos, respectivamente.
A porcentagem dos casos novos de tuberculose que receberam a medicação antituberculose de forma su-pervisionada foi de 35,8% , considerando o valor
mé-dio para o período considerado no estudo, variando de 28,5% (2005) a 38,1% (2010).
A Tabela 3 retrata a situação de encerramento dos casos novos de tuberculose para os casos diagnosti-cados no período de 2005 a 2010 no Rio Grande do Norte. No período analisado, a taxa média de cura foi de 73,16%, considerado abaixo da meta preconizada pelo Programa Nacional de Controle da Tuberculose, que é de curar 85% dos casos. A taxa de abandono apresentou redução entre 2005 e 2010, haja vista que, em 2005, o percentual de abandono foi de 9,5%, e em 2010, foi de 5,6%.
Em relação à coinfecção da tuberculose com o vírus da imunodeficiência humana (TB/HIV), registrou-se um percentual de 4% de coinfecção para o período con-siderado neste estudo. Outro ponto relevante é a não realização do teste em 68,4% dos doentes, apesar do teste anti-HIV ser recomendado para todos os casos diagnosticados de tuberculose.
Em relação às comorbidades, o alcoolismo é aquele que apresenta maior percentual de ocorrência em asso-ciação com a tuberculose: 16,3% dos casos novos de tuberculose também faziam uso de álcool. Na comorbi-dade com a AIDS, encontrou-se a associação em 4,5% dos casos. Ressalta-se que a informação sobre esta vari-ável não estava disponível em mais de 50% dos casos. Já para o Diabetes, o percentual de comorbidade foi de 6,5%, sendo observado também o elevado percentual de informação ignorada ou em branco (42,7%); quan-do investigada a situação de institucionalização quan-do pa- ciente, verificou-se que 2,6% deles eram instituciona-lizados, sendo o presídio (2%) a forma mais comum de institucionalização.
Para os casos classificados clinicamente como tu-berculose pulmonar (n=4953), a baciloscopia de escar-ro foi realizada em 78,5% dos casos, sendo positiva em 52,1% e negativa em 26,4% dos casos.
Quanto aos indivíduos que abandonaram o trata-mento, observou-se que 27,6% faziam uso de álcool, 28,9% estava indicado para fazer tratamento super-visionado, 6,2% e 3,6% tinham como comorbidade a AIDS e o Diabetes, respectivamente.
Discussão
O estado do Rio Grande do Norte apresenta-se como uma importante área endêmica para a tuberculose no nordeste do Brasil. Apesar do declínio das taxas de in-cidência observado nos últimos anos, os níveis de mor-bidade e mortalidade por tuberculose verificados no estado do Rio Grande do Norte apontam a gravidade
da situação12
, com taxas de incidência e de mortalida-de que superam amplamente as verificadas, em média, para a região nordeste, Centro-oeste, Sul e para o país no ano de 20117.
Na epidemiologia da doença no Brasil, observa-se que os casos estão assim distribuídos: 48% dos casos na região Sudeste; o Nordeste ocupando o segundo lu-gar com 29% dos casos registrados, e em seguida a Re-gião Sul com 10,12% dos casos. A ReRe-gião Norte registra 8,71% e a região Centro-Oeste, 4,36% dos casos13.
Nesse estudo, a taxa de letalidade por tuberculose como causa básica do óbito teve sua maior expressão no ano de 2008 (6,87%). Essa taxa observada mostrou ser inferior ao verificado na análise descritiva dos casos no-tificados no município de Piripiri-PI6 (6,9%) e na
investi-gação dos aspectos epidemiológicos da tuberculose na Região de Bauru-SP15, que registrou 9% de letalidade, e
no estudo que descreve o perfil epidemiológico dos ca-sos de tuberculose no município de Ribeirão Preto-SP10
na coorte de 2000 a 2006, com 17% de letalidade. Na relação de incidência entre os sexos, a predomi- nância do sexo masculino corrobora as taxas encontra-das em outros municípios brasileiros, como no estudo transversal realizado no município de Tubarão14 que
observou a taxa de infecção em homens foi de 67,3%; na Região Oeste de Belo Horizonte16 foi realizado um
estudo caso controle e observou a taxa de 69,7% em homens; na descrição das características clínico-demo-gráficas de pacientes com tuberculose internados no Hospital Nestor Goulart Reis, de Américo Brasiliense17
(SP) a taxa de infecção em homens foi de 93%; na des- crição do perfil epidemiológico da tuberculose no mu-nicípio de Teresina-PI18 foi observado o percentual de
64% de infecção em homens.
Outra característica importante observada nesse es-tudo foi a elevada incidência nas faixas etárias acima de 49 anos. Nestas faixas etárias, a associação está re-lacionada ao aumento da expectativa de vida e à alta proporção de indivíduos com infecção latente de tuber-culose, reativada pela ocorrência de desordens crôni-cas, evidenciando uma mudança no perfil da doença19.
A forma pulmonar foi registrada para 85,0% das no-tificações. O estudo descritivo realizado na cidade do Rio de Janeiro2 descreve o percentual de casos
pulmo-nares de 80%; no município de Piripiri no Piauí6,
des-creve-se o percentual de 93,1% e no município de Belo Horizonte-MG, a taxa observada foi de 76,4%16. A
pre-dominância dessa forma clínica é explicada pelo fato de os pulmões serem o local preferencial para a instalação do Mycobacterium tuberculosis por apresentarem altas concentrações de oxigênio20.
Bolsões de pobreza nas cidades mais populosas constituem terreno fértil para a propagação da tuber-culose. De um lado, a pobreza, por si só, contribui deci-sivamente para a manutenção de quadro geral propício ao avanço da doença. Por outro, a emergência da Sín- drome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS) e a desin-formação vigente sobre nutrição, promoção da saúde e prática de vida saudável completam os requisitos para o agravamento do problema21.
No Brasil, a tuberculose representa a terceira cau-sa de morte por doenças infecciocau-sas e a primeira entre os pacientes com AIDS7. Estudos mostram uma
eleva-da associação eleva-da tuberculose com o HIV, a saber: 30% em Ribeirão Preto no período de 2000 a 200610; 12,9%
em um estudo caso controle realizado em Belo Hori-zonte em 2001 a 200316. Os resultados desse estudo
mostram que o percentual de coinfecção está aquém do relatado para outros estados brasileiros, embora se saiba que o alto percentual de não realização do teste anti-HIV pode mascarar esse resultado. O controle da tuberculose pode, nesse sentido, funcionar como mar-cador da qualidade do serviço prestado, traduzindo o cumprimento do protocolo e o nível de competência da equipe. A fragilidade da assistência prestada ficou evidenciada pelo baixo percentual de pacientes com tuberculose que realizaram teste sorológico para de-tecção de HIV16.
Quanto à situação de encerramento do caso, a pro-posta de curar 85% dos casos novos, de acordo com a meta proposta pelo Ministério da Saúde, não foi al-cançado. O percentual de cura relatado nesse estudo foi semelhante à média brasileira, que em 2009, foi de 71%, variando entre 59,7% e 85,5%, e nas capitais brasileiras, a taxa de cura de casos novos foi de 66,4%, com variações entre 53,8% e 92,7%2. Segundo o
cri-tério preconizado pela OMS para o controle mundial da tuberculose, espera-se de um programa de controle eficiente que, minimamente, 85% dos casos diagnosti-cados da doença sejam curados6, já que o abandono do
tratamento e a terapia incompleta favorecem a resistên-cia medicamentosa e constituem fatores que causam impacto negativo no controle da doença1. Nas diversas
regiões do Brasil, a taxa de abandono ao tratamento va-ria de 4,5 a 20,3%16, mostrando que o percentual de
abandono ao tratamento no Rio Grande do Norte se-gue uma tendência nacional. De acordo com a pesquisa Chirinos e Meirelles (2011)22, os principais fatores que
levam o abandono são: aspectos sociodemográficos, uso de drogas, aspectos relacionados aos serviços de saúde e ao tratamento da doença, ocorrência de outras doenças, principalmente crônicas, e o cuidado em saú-de. Por outro lado, organização do serviço de saúde e
melhor qualidade do atendimento são apontadas como fatores relevantes para a diminuição do abandono de tratamento16.
Nesse estudo, ressalta-se a importância da tubercu-lose como um problema emergente em indivíduos em situação prisional. A tuberculose nas prisões já foi rotu-lada como uma praga esquecida, e as inúmeras ações preconizadas para o controle da tuberculose nesse am-biente não são rotineiramente adotadas, evidenciando descaso e negligência23. A população carcerária no
Bra-sil conta com 470 mil presos, segundo dados de 2009. É composta, em sua grande maioria, de uma população jovem, negra ou parda, pobre e de baixa escolaridade. Considerando que esse número aumentou 103% em relação a 2001 e que o número de estabelecimentos prisionais cresceu 27%, pode-se deduzir daí a superlo-tação e as precárias condições de ventilação e ilumina-ção dessas instituições, explicando que, no Brasil, a taxa de incidência da tuberculose no sistema penitenciário é de 2.560 casos a cada 100.000 indivíduos2.
Uma vez que o Brasil é considerado o 18ª no ranking de casos de tuberculose no mundo, faz-se necessário incrementar ações e serviços que reduzam a morbimor-talidade relacionada à doença no país.
É importante reconhecer que o Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT) tem definido prioridades que, na perspectiva da concepção renovada da Atenção Primária de Saúde, estas estão na agenda da Política Na- cional de Atenção Básica em Saúde, cuja maior expres-são tem sido a Estratégia Saúde da Família (ESF).
Os resultados deste estudo demonstram que o esta-do esta-do Rio Grande esta-do Norte caracteriza-se como uma im-portante área endêmica para a tuberculose, registrando índices aquém das metas preconizadas pelo Ministério da Saúde para o efetivo controle desse agravo à saúde.
Essas análises possibilitaram conhecer as caracterís-ticas dos pacientes e avaliar, de forma indireta, a qua-lidade do Programa de Controle da Tuberculose do es-tado do RN, expressa na elevada taxa de abandono do tratamento para a doença e baixo índice de cura. A aná-lise destes indicadores indica a necessidade de inter-venções para que as metas possam ser alcançadas. As-sim, sugere-se que uma análise mais aprofundada seja feita nestes locais e outras variáveis sejam analisadas para verificar se estes indicadores são ou não reflexo de um funcionamento falho dos serviços de saúde locais.
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Tabela 01. Taxa de letalidade e coeficiente de incidên-cia de Tuberculose por 100.000 habitantes. Rio Grande do Norte, 2005 a 2010.
Tabela 02. Distribuição dos casos novos de tuberculose segundo faixa etária. Rio Grande do Norte, 2005-2010.
Tabela 03. Casos novos de tuberculose (%) segundo re-sultado de tratamento. Rio Grande do Norte, 2005-2010.
Endereço para correspondência Isabelle Ribeiro Barbosa
Rua Princesa Leopoldina, 3466 Candelária
Natal, Rio Grande do Norte E-mail: isabelleribeiro@oi.com.br
