V CURSO DE
V CURSO DE
EMERGÊNCIAS
EMERGÊNCIAS
DA LIGA ACADÊMICA DO
DA LIGA ACADÊMICA DO
TRAUMA
TRAUMA
Universidade Federal do Paraná
Universidade Federal do Paraná
Hospital do Trabalhador
Hospital do Trabalhador
LIGA ACADÊMICA DO TRAUMA
LIGA ACADÊMICA DO TRAUMA
UFPR/HT
UFPR/HT
Orientadores Orientadores Dr. Iwan Collaço Dr. Iwan Collaço Dr. Rodrigo Furtado Dr. Rodrigo Furtado Dr. Adonis Nasr Dr. Adonis Nasr Coordenadores Coordenadores Daniela Carneiro Daniela CarneiroFernando Roberto Coelho Fernando Roberto Coelho
Thaís Midori Bagatin Thaís Midori Bagatin
LIGA ACADÊMICA DO TRAUMA
LIGA ACADÊMICA DO TRAUMA
UFPR/HT
UFPR/HT
Orientadores Orientadores Dr. Iwan Collaço Dr. Iwan Collaço Dr. Rodrigo Furtado Dr. Rodrigo Furtado Dr. Adonis Nasr Dr. Adonis Nasr Coordenadores Coordenadores Daniela Carneiro Daniela CarneiroFernando Roberto Coelho Fernando Roberto Coelho
Thaís Midori Bagatin Thaís Midori Bagatin
APOSTILA DO CURSO DE
APOSTILA DO CURSO DE
EMERGÊNCIAS
EMERGÊNCIAS
DA LIGA ACADÊMICA DO TRAUMA
DA LIGA ACADÊMICA DO TRAUMA
COLABORADORES:
COLABORADORES:
Camila Fachin Camila Fachin Carla Paz Carla Paz Christiane Kawasaki Christiane Kawasaki Daniela Seidel Daniela Seidel Danielle Tavares Danielle Tavares Júlio Macedo Júlio Macedo Marco A. Nisiide Marco A. Nisiide Piratan Araújo Neto Piratan Araújo Neto Tatiana de Oliveira Tatiana de OliveiraREVISÃO: REVISÃO:
Adriana Pires de Oliveira Adriana Pires de Oliveira Bruno Borralho Gobbato Bruno Borralho Gobbato Guilherme Emanuel Bruning Guilherme Emanuel Bruning
James Alberton James Alberton Rodrigo Gribosi Rodrigo Gribosi
Rodrigo Piccione Colatusso Rodrigo Piccione Colatusso
Comissão Organizadora do V Curso de Emergências da LiAT: Comissão Organizadora do V Curso de Emergências da LiAT:
Bruno Borralho Gobbato Bruno Borralho Gobbato
Daniela Carneiro
Fernando Roberto Coelho Thais Bagatin
Viviane Bressan Willian Cecilio
Membros da Liga Acadêmica do Trauma
• Nota:
Esta apostila foi escrita pelos colaboradores acadêmicos do Curso de Medicina da UFPR acima citados, tratando-se de um instrumento de orientação ao estudo dos assuntos
ministrados ao longo do Curso de Emergências da Liga Acadêmica do Trauma UFPR-HT.
V CURSO DE EMERGÊNCIAS ... ...1
DA LIGA ACADÊMICA DO TRAUMA ...1
Universidade Federal do Paraná ...1
INTRODUÇÃO ... 5
10.1. INTRODUÇÃO ...47
10.2. MEDIDAS IMEDIATAS PARA SALVAR A VIDA DO DOENTE QUEIMADO ...48
10.3. AVALIAÇÃO DO DOENTE QUEIMADO ...49
Queimaduras de primeiro grau ... ...50
Queimaduras de segundo grau ou de espessura parcial ...50
Queimaduras de terceiro grau ou de espessura total ...50
10.3.4. Estabilização do Doente Queimado ...50
A. Via Aérea ...50
B. Respiração ...50
C. Volume Sangüíneo Circulante ... ..51
Sangue ...51
Radiografias ...52
10.4.6. Cuidados com Queimaduras Especiais ...53
A. Queimaduras Químicas ...53
B. Queimaduras Elétricas ... ...53
10.5. CRITÉRIOS PARA TRANSFERÊNCIA ... ...53
INTRODUÇÃO
A Liga Acadêmica do Trauma UFPR-Hospital do Trabalhador (LiAT) foi fundada em maio de 1999, sob a orientação do Dr. Iwan Collaço, professor Coordenador da Disciplina do Trauma e chefe do serviço de Cirurgia Geral do Hospital do Trabalhador (HT). Acadêmicos do Curso de Medicina da UFPR e Cirurgiões Gerais do HT iniciaram as atividades da Liga, com reuniões e palestras sobre diversos tópicos em Trauma.
No segundo semestre do mesmo ano, foi realizado com grande sucesso o “Curso de Atendimento Pré-Hospitalar em Trauma e Emergência”, somente para os integrantes da LiAT, com simulado organizado e realizado em conjunto com o SIATE-Curitiba.
Nos moldes deste curso realizado em 1999, os Orientadores, Coordenadores e Membros da LiAT idealizaram o quarto “Curso de Emergências da Liga Acadêmica do Trauma UFPR-HT” para este segundo semestre de 2003. Aberta aos acadêmicos de Medicina em geral e aos demais profissionais e acadêmicos interessados, o “Curso de Emergências” faz parte do cronograma semestral da LiAT, sendo um meio importante de aprendizado e revisão de conhecimentos sobre o atendimento ao politraumatizado no Hospital do Trabalhador.
1. HISTÓRICO
Os Primeiros Socorros são cuidados imediatos prestados à pessoa, vítima de acidente ou mal súbito, até que se possa obter assistência médica adequada.
Os protocolos do PHTLS (Pre-Hospital Trauma Life Support) e ATLS (Advanced Trauma Life Support) foram criados para promover uma estrutura para o manejo do paciente politraumatizado. Têm como intenção, possibilitar que qualquer médico tenha conhecimento do manejo efetivo do paciente politraumatizado.
Estes protocolos originaram-se nos Estados Unidos em 1976, quando um cirurgião ortopedista, pilotando um monomotor, caiu com seu avião num campo em Nebraska. Sua esposa morreu e três de seus filhos apresentavam ferimentos graves. Ele, então, aterrorizado com o tratamento desordenado de seus filhos, revolucionou os cuidados com o trauma através do mundo.
Vários médicos, equipes e grupos de enfermeiros de Nebraska, começaram a criar um conjunto de protocolos para o manejo destes pacientes. Estes protocolos foram então incorporados e modificados pelo Colégio Americano de Cirurgiões, que publicou a primeira versão do ATLS em 1980. A publicação original é revisada e atualizada constantemente.
O conhecimento dos protocolos de atendimento ao politraumatizado torna-se essencial aos profissionais da área Médica, de Enfermagem, e relacionados, uma vez que estes pacientes necessitam de cuidados especiais desde o primeiro atendimento, para que possam se recuperar sem seqüelas, ou com o mínimo possível de alterações na forma de viver.
2. CINEMÁTICA DO TRAUMA
Cerca de 90% das lesões sofridas por um paciente podem ser identificadas quando se conhece a forma como o evento causador das lesões ocorreu.
Deve-se dar atenção ao que pode tê-lo precedido, como uma convulsão, uso de drogas / álcool, perda da consciência antes do impacto, etc. A história sobre essa fase deve conter:
1- O tipo de evento traumático, por exemplo, colisão entre veículos, quedas, ferimentos penetrantes, etc.
2- Estimativa da quantidade de transferência de energia que ocorreu, por exemplo, velocidade do veículo no instante do impacto, altura da queda, calibre da arma.
3- Tipo de colisão ou impacto do paciente com o objeto.
Os mecanismos de trauma podem ser classificados como contusões (mais comuns), explosões e ferimentos penetrantes.
Dentro de cada tópico citado acima, veremos algumas considerações. 3.1. COLISÃO AUTOMOBILÍSTICA
Podem ser subdivididas em: 1)colisões entre a vítima e o veículo ou entre a vítima e algum objeto fora do veículo, e 2)colisões entre os órgãos da vítima e a estrutura externa do seu corpo (compressão dos órgãos).
3.1.1. Impacto Frontal
É a colisão contra um objeto que se encontra em frente ao veículo. Ocorre redução súbita da velocidade, e o ocupante que não esteja devidamente contido continua a se movimentar para frente. Caso se choque contra alguma parte da cabine, sua velocidade irá ser reduzida; caso contrário ele poderá ser ejetado do veículo.
Dentre as causas de lesão que podem ocorrer, as mais comuns são: colisão da cabeça contra o pára-brisa, do tórax anterior contra o volante, dos joelhos contra o painel inferior e dos pés contra o fundo do painel.
O paciente pode apresentar, então, feridas de partes moles em face e tórax, compressão de caixa torácica com contusão pulmonar ou até mesmo pneumotórax, fratura de arcos costais e esterno, contusão abdominal e compressão de vísceras, fratura de fêmur, luxações, etc. É o tipo de impacto que mais causa lesões e mortes em acidentes de trânsito.
3.1.2. Impacto Lateral
Este tipo de colisão só perde para impactos frontais em causa de morte e lesões. Deve-se dar importância ao lado do veículo que recebeu a colisão e à posição que o paciente ocupava, além do grau de deformidade do veículo. A maioria das lesões ocorre por compressão de pelve e tronco, do lado acometido (direito pulmão e fígado e esquerdo pulmão e baço).
3.1.3. Impacto Traseiro
Esse tipo de colisão geralmente ocorre quando um veículo está parado e outro o atinge por trás. Os ocupantes são arremessados para frente e, pela posição dos assentos, o tronco sofre aceleração para adiante. A cabeça dos ocupantes não acompanha essa aceleração, pois o encosto da cabeça não está devidamente posicionado. Com isso, o corpo acelera e a cabeça não acompanha, ficando o pescoço em hiperextensão, por cima do suporte da cabeça. Tal hiperextensão estira as estruturas de sustentação do pescoço, produzindo lesão por mecanismo de chicote (whiplash).
Podem ocorrer: fraturas de lâminas, dos pedículos e dos processos espinhosos das vértebras e fraturas em vários outros locais, devido ao contato direto entre os ossos.
3.1.4. Capotamento
Nesse caso, o ocupante que não esteja contido pode chocar-se contra qualquer parte da cabine. As lesões podem ser deduzidas a partir da observação das áreas de impacto na pele do paciente. Admite-se que esse tipo de colisão produza lesões mais graves por causa dos deslocamentos múltiplos que ocorrem durante a capotagem.
Nesses casos, as lesões podem ser maiores devido ao impacto também provocado contra o solo. A probabilidade de lesões nessa forma de acidente aumenta em 300%. Deve-se estar atento às lesões ocultas.
3.1.6. Lesão de órgãos A. Lesões por compressão
Sempre causadas quando a parte do anterior do tronco deixa de se deslocar para frente e a parte posterior continua o deslocamento. As vísceras ficam aprisionadas entre a parede tóraco-abdominal e a coluna vertebral. São exemplos as contusões miocárdicas, pulmonares e de vísceras abdominais.
Uma característica peculiar nesse caso é o fato de ser comum a vítima inspirar e fechar a glote. Desta maneira pela oclusão e compressão da caixa torácica, será inevitável a ruptura de alvéolos e a formação de pneumotórax simples ou hipertensivo.
Na cavidade abdominal, o mesmo mecanismo leva à ruptura de diafragma e o deslocamento de seu conteúdo para a caixa torácica. A compressão do conteúdo craniano pode sofrer efeito de ossos fraturados penetrando-o ou ser devida à compressão das porções anteriores do parênquima contra a parede do crânio pelas porções posteriores do próprio cérebro.
B. Lesões por desaceleração
Essas lesões ocorrem quando a parte responsável pela estabilização do órgão, por exemplo, o pedículo renal ou a aorta descendente cessam seu deslocamento anterior acompanhando o tronco, ao mesmo tempo em que a parte móvel de seu corpo, por exemplo o rim, ou o coração com o arco aórtico, continuam deslocando-se para a frente. As lesões nesses dois órgãos são as mais comuns de ocorrer por ação das forças de cisalhamento.
C. Lesões por meios de contenção
É muito comum esse tipo de lesão pelo uso incorreto do cinto de segurança. Por exemplo, quando este está colocado acima das cristas ilíacas ântero-superiores, a anteriorização da parede posterior abdominal e da coluna esmaga o pâncreas, o fígado, o baço e o duodeno contra o cinto de segurança. A
hiperflexão contra um cinto mal posicionado pode ocasionar fraturas por compressão anterior da coluna lombar (fraturas de Chance).
3.2. ATROPELAMENTO
Entre as lesões sofridas por pedestres vítimas de atropelamento as lesões mais comuns são: torácicas, cranioencefálicas e de extremidades inferiores (nesta ordem).
O atropelamento segue três fases de impacto:
• Impacto contra o pára-choque dianteiro, geralmente atingindo pernas e
pelve no adulto e lesões torácicas e abdominais nas crianças;
• Impacto contra o capô e o pára-brisa, geralmente afetando tronco e
cabeça;
• Impacto contra o solo, geralmente afetando cabeça, coluna e vísceras.
3.3. COLISAO DE MOTOCICLETA E DE BICICLETA
As lesões do condutor e eventuais passageiros devem-se por aceleração/desaceleração, compressão e cisalhamento. A forma como sofrem as lesões é diferente, pois tais vítimas não são protegidas pela estrutura dos veículos, nem por dispositivos de segurança. Estão protegidas apenas pela roupa, o capacete, as botas, sendo de fundamental importância a observação da indumentária dessas vítimas.
A maior parte das lesões deve-se por: impacto frontal/ejeção, impacto lateral/ejeção e derrapada lateral.
3.4. QUEDA
É a primeira causa de traumatismo não fatal e a segunda de importantes lesões de medula e cérebro.
As lesões devidas às quedas ocorrem por desaceleração. A gravidade é determinada pela cinemática da desaceleração vertical, combinada com a propriedade coesiva do corpo e a consistência da superfície de impacto. A gravidade aumenta à medida que se eleva a velocidade de desaceleração e diminui a distância ao longo da qual o corpo é desacelerado.
3.5. EXPLOSÕES
São resultados da transformação química rápida de produtos sólidos, semi-sólidos, líquidos e gasosos em produtos gasosos que ocupam volumes maiores do que os ocupados antes da detonação. À medida que a onda avança, o meio por onde ela passa sofre oscilação.
As lesões pelo mecanismo de explosão podem ser:
• Primárias: pelo efeito direto da onda de pressão, sendo mais nocivas aos órgãos que contém gás. Ocorrem lesões como, rotura de tímpano, contusão pulmonar, pneumotórax, rotura de alvéolos podendo formar embolia gasosa, hemorragia intra-ocular, descolamento de retina e roturas intestinais.
• Secundárias: Resultam por objetos arremessados.
• Terciárias: Quando o indivíduo é arremessado contra objeto sólido ou solo.
3.6. FERIMENTOS PENETRANTES
Nessa classificação estão os ferimentos por arma de fogo e os ferimentos por arma branca. O trauma penetrante produz solução de continuidade entre o meio externo e o meio interno do corpo. Produzem cavitação, que é o resultado da permuta de energia entre o objeto em movimento e os tecidos. A identificação dos orifícios de entrada e de saída (quando existir) são importantes para o reconhecimento de estruturas anatômicas que possam ter sido lesadas nesse trajeto.
4. ABORDAGEM INICIAL AO PACIENTE TRAUMATIZADO
4.1. MORTALIDADE POR TRAUMA
Os pacientes que morrem por Trauma podem ser divididos em 3 grupos:
• 1 (segundos a minutos) – morte imediata, lesões graves de encéfalo e
tronco cerebral, lesões graves em coluna cervical alta, lesões graves em coração e grandes vasos
• 2 (minutos a horas) – morte precoce, hematomas epi/subdural,
hemopneumotórax, ruptura de baço ou fígado, fraturas de pelve, hemorragias significativas
• 3 (dias a semanas) – sepsis e falência de múltiplos órgãos e sistemas
Para os pacientes do grupo 1, praticamente nada se pode fazer.
Entretanto, uma abordagem sistematizada, diagnosticando e tratando os fenômenos que conduzem à morte, numa seqüência racional de prioridades, promove a reanimação que garante a sobrevida de muitas vítimas do Grupo 2.
A melhoria imediata das condições de oxigenação e perfusão pode favorecer a resistência das vítimas às infecções e deter o curso dos eventos biológicos que culminam na falência de múltiplos de órgãos, baixando a mortalidade das vítimas do grupo 3.
4.2. LOCAL DO ACIDENTE
O socorrista deve verificar a sua própria segurança, ou ainda, se existe a possibilidade de um novo acidente. Se necessário providenciar sinalização do local.
Deve se identificar e informar-se com a(s) vítima(s) ou com testemunha(s) como ocorreu o mecanismo de trauma num acidente.
Colher informações e documentos relativos à hora do trauma, eventos relacionados ao trauma e história do paciente.
No atendimento de pacientes politraumatizados, é de extrema importância a avaliação correta e o estabelecimento de um plano de prioridade de tratamento. Desta maneira, é feita uma avaliação rápida e eficiente das funções vitais da vítima. A primeira etapa da abordagem é fator determinante no sucesso do seu resgate e tratamento. A avaliação cuidadosa e detalhada de um traumatizado só deve ser realizada após o término da avaliação inicial e da fase de reanimação, quando necessária, estando a vítima estabilizada.
Pacientes são avaliados e prioridades de tratamentos são estabelecidas com base em seus traumas, estabilidade de seus dados vitais e mecanismo do trauma.
No paciente gravemente traumatizado, uma seqüência lógica de prioridade de tratamento deve ser estabelecida com base no exame global do paciente. As funções vitais devem ser avaliadas rápida e efetivamente. O gerenciamento do paciente deve constituir de uma rápida avaliação primária, reanimação de funções vitais, um exame secundário mais detalhado e, finalmente, a aplicação do tratamento definitivo.
No exame primário, as condições ameaçadoras à vida são identificadas e a reanimação é iniciada simultaneamente:
A (airway): via aérea com controle da coluna cervical B (breathing): respiração e ventilação
C (circulation): circulação com controle de hemorragias D (disability): estado neurológico
E (exposure/enviroment): exposição da vítima com controle da hipotermia. O exame primário deve ser completado no máximo em dois minutos e só pode ser interrompido por obstrução de vias aéreas e parada cardio-respiratória.
4.3.1. A - Controle da coluna cervical
Deve-se evitar lesões adicionais por movimento, compressão ou ruptura do tronco cerebral ou medula espinhal em pacientes que possam ter lesões em coluna cervical.
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Devemos sempre suspeitar de lesões em coluna cervical em todas as vítimas de trauma, especialmente naquelas com alterações no nível de consciência, em traumatismos fechados acima da altura das clavículas, pacientes expostos a "efeito chicote" em acidentes automobilísticos, dor no pescoço ou no dorso, déficit sensitivo ou motor no dorso ou nos membros ou ferimento cervical penetrante.
Até a chegada do atendimento especializado e com equipamentos adequados para imobilização cervical deve-se estabelecer controle manual sobre a cabeça de pescoço da vítima mantendo-os alinhados. A imobilização cervical deve ser mantida até que se exclua definitivamente possibilidade de lesão cervical.
Técnicas de imobilização cervical:
• Imobilização em região frontal • Imobilização via mandíbula • Colar cervical
4.3.2. A- Via aérea
Pergunte “o que aconteceu?”
• Se a vítima respondeu normalmente - via aérea permeável e
respiração espontânea - siga para o B
• Se a vítima não responde normalmente - examine a via aérea • Via aérea obstruída? – desobstrua
• Via aérea desobstruída? - avalie a respiração
Avaliar:
• Resposta verbal • Ver, ouvir e sentir
• Observar respiração ruidosa Clique no link pressionando a tecla
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Lembrar:
• Agitação = Hipóxia
• Obnubilação = Hipercarbia
• Cianose = Hipóxia por oxigenação inadequada
• Retração costal ou uso de musculatura acessória = Possível obstrução • Respiração ruidosa = Respiração obstruída
• Roncos, borbulhos ou estridores = Oclusão parcial de faringe ou
laringe
Causas de obstrução de vias aéreas:
• Queda da língua
• Presença de corpo estranho em vias aéreas • Sangue, hematoma e edema de laringe • Relaxamento dos tecidos moles da faringe
• Fraturas faciais, mandibulares ou traqueolaríngeas
Técnicas para desobstrução das vias aéreas:
• Extensão do pescoço • Elevação do mento • Tração da mandíbula
• Técnica dos dedos cruzados • Técnica do dedo em pinça • Técnica do dedo em gancho
• Técnica da rotação em 90°(capítulo Técnicas de remoção) • Cânula de Guedel.
Obs.: Todas as manobras para estabelecer a permeabilidade das vias aéreas devem ser feitas com proteção da coluna cervical.
4.3.3. B - Respiração
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A boa respiração não se assegura apenas pela permeabilidade das vias aéreas. Há necessidade de uma ventilação adequada, ou seja, a troca de gases é imperativa para maximizar a transferência de oxigênio e eliminar o gás carbônico. A boa ventilação envolve o funcionamento adequado dos pulmões, da parede torácica e do diafragma. Cada um destes componentes deve ser rapidamente avaliado.
Avaliação:
• Ver movimentos torácicos de elevação e abaixamento • Ouvir e sentir o fluxo aéreo expiratório
• Analisar a sua qualidade (superficial ou profunda; ritmo regular ou
irregular; tranqüila ou ruidosa).
Devemos identificar e tratar prontamente as lesões torácicas que causam risco de vida no exame primário, que são:
• Pneumotórax hipertensivo • Pneumotórax aberto
• Tórax instável por múltiplas fraturas ósseas • Hemotórax maciço
• Tamponamento cardíaco
Avaliar:
Respiração ausente? - inicie respiração artificial
Respiração presente? - analise qualidade e vai para o C. 4.3.4. C – Circulação
Choque: estado de colapso causado por insuficiência circulatória nos tecidos e órgãos vitais. A perfusão insuficiente incapacita os órgãos vitais a manter as suas funções fisiológicas vitais.
No trauma, todo paciente em choque é considerado como hipovolêmico
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Hemorragia é causa predominante de morte pós-trauma, sendo amenizada por tratamento efetivo e rápido em ambiente pré-hospitalar. Avaliação rápida e precisa do estado hemodinâmico do paciente traumatizado é essencial.
Avaliar: • Nível de consciência • Cor da pele • Temperatura da pele • Pressão arterial • Respiração • Sede intensa
• Pulsos carotídeo ou femoral (bilateral, qualidade, freqüência e
regularidade) e pulsos periféricos
• Avaliação das veias do pescoço • Presença de hemorragias externas
O sinal mais precoce de choque é a taquicardia. A ausência de pulsos centrais não relacionada a fatores locais determina necessidade imediata de reanimação para restaurar o déficit volêmico e/ou o débito cardíaco do paciente.
Grandes hemorragias devem ser identificadas e controladas, o sangramento externo pode ser controlado exercendo-se pressão externa sobre o ferimento, elevação do membro atingido, aplicação de compressas frias ou compressão arterial proximal à lesão, ou através da imobilização das fraturas. A utilização de torniquete, como regra geral, deve ser evitada.
Palpe o pulso carotídeo da vítima:
• Se ausente - falta bomba cardíaca? – iniciar compressão torácica
externa (técnica capítulo específico)
• Falta volume circulante? - dois acessos venosos curtos e de grosso
calibre
4.3.5. D - Avaliação neurológica
A avaliação neurológica sucinta do paciente politraumatizado tem o intuito de determinar rapidamente seu nível de consciência e a possibilidade de lesões neurológicas.
A seqüência de avaliação a ser adotada é: • A - paciente alerta
• V - responde a estímulo verbal • D - responde a estímulo doloroso • I - irresponsivo
• Pupila - Tamanho, forma e fotorresponsibilidade
O rebaixamento do nível de consciência pode significar diminuição na perfusão/oxigenação cerebral ou pode ser resultado direto de um trauma encefálico. O nível de consciência do paciente pode estar alterado por intoxicação alcoólica ou uso de drogas, no entanto este deve ser considerado um diagnóstico de exclusão, devendo-se inicialmente pesquisar choque, hipóxia ou TCE.
4.3.6. E – Exposição
Despir completamente a vítima, e dar início à abordagem secundária. O paciente deve ser coberto para prevenir hipotermia.
Atenção!
• Repetir o A/B/C/D antes do início da abordagem secundária • Controlar a coluna cervical durante todo o tempo
4.4. EXAME SECUNDÁRIO Clique no link pressionando a tecla CTRL para ver as imagens Clique no link pressionando a tecla CTRL para ver as imagens
4.4.1. História AMPLA A lergia
M edicações
P assado médico/ P renhez L íquidos/alimentos ingeridos A mbiente e eventos relacionados 4.4.2. Abordagem secundária
Só se inicia depois de completada a abordagem primária. Examinar todos os segmentos do corpo.
Fazer inspeção avaliando:
• cor da pele • simetria • alinhamento • deformidades • sangramentos
Fazer a palpação avaliando:
• deformidades • crepitações • rigidez • flacidez • temperatura • sudorese
Fazer ausculta avaliando:
• ápices e bases pulmonares • precórdio
Avaliar dados vitais:
• pulso
• freqüência respiratória
A. Pressão arterial Verificação:
• estetoscópio e esfigmomanômetro • pulsação das artérias
Valores normais (com equipamentos):
• PAS: entre 100 e 140mmHg • PAD: entre 50 e 90mmHg
Valores mínimos (verificação apenas da pulsação):
• Artéria femoral: 80mmHg • Artéria radial: 70mmHg • Artéria Carótida:60mmHg
B. Pulso
Verificação:
• Adultos e crianças: artéria radial e carótida • Recém-nascidos: artéria braquial
Valores normais: • Adulto: 60 a 100bpm • Adolescentes: 120bpm • Crianças maiores: 140bpm • Crianças menores: 160bpm C. Freqüência respiratória: Verificação:
• Observar os movimentos de tórax e do abdome • Ouvir e sentir a saída de ar pelas narinas
Valores normais: • Adulto: 12 a 20 mrpm • Adolescentes: 20 mrpm • Crianças maiores: 30 mrpm • Crianças menores: 40 mrpm Sinais de apoio: • Pupilas
• Cor e umidade da pele • Estado de consciência • Sensibilidade
• Capacidade de movimento.
D. Escala de Coma de Glasgow
Identificação mais precisa do nível de resposta e consciência do paciente. Será mais profundamente abordada no capítulo de TCE.
E. Exame segmentar:
Abordagem de cada órgão em busca de possíveis lesões.
1.
Cabeça: Palpação de crânio, órbitas, ossos nasais, malares e maxilares. Inspeção para cor e integridade da face, hemorragia, liquorragia, hematoma retro-auricular, simetria da face, laceração dos olhos, foto reatividade pupilar e corpos estranhos remanescentes na boca.2.
Pescoço: Inspeção do alinhamento da traquéia, simetria do pescoço e jugulares. Palpação da coluna cervical verificando alinhamento,crepitações ou rigidez muscular.
3.
Tórax: Palpação de clavícula e caixa torácica. Procura de assimetria anatômica e funcional, respiração paradoxal, áreas de palidez, eritema, hematoma ou ferimentos, ausculta pulmonar e cardíaca.4.
Abdome: Inspeção para sinais de contusão e mobilidade. Palpação analisando sensibilidade e rigidez de parede.5.
Quadril: Afastamento e aproximação das asas ilíacas em relação da linha média, analisando estabilidade, mobilidade anormal e produção de dor.6.
MMII: Procura de sangramentos, deformidades, flacidez, rigidez e crepitação. Mobilidade articular ativa e passiva. Palpação dos pulsos nos tornozelos e nos pés. Teste de sensibilidade e motricidade.7.
MMSS: Procura de sangramentos, deformidades, flacidez, rigidez e crepitação. Mobilidade articular ativa e passiva. Palpação dos pulsos radiais. Teste de simetria da força muscular das mãos e do enchimento capilar.8.
Dorso (após realização da manobra de rotação de 90º): Inspeção do alinhamento da coluna e simetria dos dimídios. Palpação da coluna em busca de edema, hematoma e crepitação.E. Refazer ABCD
Durante a abordagem secundária rever e intervir, repetidamente se necessário, sobre as condições de permeabilidade das vias aéreas e ventilação, estado hemodinâmico e nível de consciência da vítima. Além de iniciar uma busca para obtenção da história do trauma com o paciente, ou se necessário familiares e indivíduos que presenciaram o acidente.
5. ABORDAGEM DAS VIAS AÉREAS E
APARELHO RESPIRATÓRIO
Após a devida estabilização da coluna cervical devemos iniciar nosso exame primário propriamente dito. Na maioria dos casos o simples fato do paciente responder a perguntas simples como seu nome nos dá a certeza de que a via aérea está pérvea. Avaliação adicional pode ser realizada utilizando os dedos cruzados para abertura da cavidade oral e a utilização de objetos rígidos para avaliação e retirada de corpos estranhos.
Os sinais objetivos de comprometimento da ventilação são:
• agitação (hipóxia) • torpor (hipercarbia)
• cianose (leito ungueal / pele / boca)
• tiragem
• uso de musculatura acessória respiratória • presença de roncos, gorgolejos ou estridor
• rouquidão (lesão funcional da laringe)
• desvio de traquéia
• assimetria (tórax instável / comprometimento de um hemitorax) • diminuição / ausência de murmúrio vesicular uni ou bilateral
• hipertimpanismo / macicez a percussão dos espaços intercostais • taquipnéia
Técnicas de manutenção das vias aéreas
• Elevação do mento: evita o prolapso posterior da língua. Esta
manobra não deve causar hiperextensão da coluna cervical
• Tração da mandíbula
• Cânula orofaríngea ou de Guedel: só deve ser utilizada em
pacientes inconscientes por que pode induzir o reflexo do vômito.
• Cânula nasofaringea
Quando estas manobras não são suficientes para a manutenção das vias aéreas, podemos indicar uma via aérea definitiva. Por conceito, é a presença de um tubo da traquéia, com balonete insuflado, conectado a um sistema de ventilação e firmemente fixado.
Tipos de vias aéreas definitivas:
• Entubação orotraqueal • Entubação nasotraqueal
• Via aérea cirúrgica (cricotireoidostomia e traqueostomia)
As indicações de uma abordagem definitiva de via aérea são:
• fraturas maxilo-faciais graves
• risco de aspiração (sangramento, vômito)
• convulsão persistente
• risco de obstrução (hematoma cervical, lesão de traquéia ou laringe,
estridor, inalação de gazes ou calor)
• necessidade de ventilação (apnéia, paralisia neuromuscular,
inconsciência)
• movimentos respiratórios inadequados com taquipnéia, cianose,
hipóxia, hipercarbia
• incapacidade de manter com máscara
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Técnica de intubação rápida:
• estar preparado para cirurgia de emergência • hiperventilar com oxigênio a 100%
• comprimir cartilagem cricóide • succinilcolina 1~2mg/kg EV • intubar
• insuflar balão e auscultar tórax
• interromper compressão cartilagem cricóide • ventilar
Pneumotórax hipertensivo: mecanismo de válvula unidirecional, podendo causar balanço de mediastino, com diminuição do retorno venoso e compressão pulmão contralateral. Causado por complicação de pneumotórax simples por Ferimento por Arma de Fogo (FAF) ou contusão pulmonar (após cicatrizar), além de fratura de coluna torácica com grande desvio. O diagnóstico é clínico: dor torácica, dispnéia importante, desconforto respiratório, taquicardia, hipotensão, desvio de traquéia, murmúrio vesicular ausente, distensão de Jugulares e tardiamente cianose. Diagnóstico diferencial: tamponamento cardíaco. O tratamento deve ser imediato: agulha grossa em 2.° espaço
intercostal (EIC), na linha hemiclavicular; drenagem fechada em 5.°EIC, entre as
linhas axilares anterior e média assim que possível.
Pneumotórax aberto: lesão de cerca de 2/3 do diâmetro da traquéia: ar tende a entrar pelo ferimento, resultando hipóxia e hipercarbia. Deve-se fazer um curativo quadrangular estéril preso em 3 pontas, e drenagem fechada o mais breve possível e sutura da ferida.
Tórax instável: múltiplas fraturas de costelas, causando movimento paradoxal (isolado não causa hipóxia, mas a dor e a contusão pulmonar sim).
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Tratamento com: Oxigênio úmido, reposição volêmica (evitar hiperhidratação), reexpandir pulmão, analgesia, considerar ventilação mecânica.
Hemotórax maciço: drenagem de mais de 1500ml de sangue inicial. Causado por ferimentos penetrantes que causam dilaceração de vasos sistêmicos ou hilares, ou trauma contuso. Diagnóstico pela presença de macicez, murmúrio vesicular ausente e choque. Tratamento por reposição volêmica (cristalóide e sangue tipo específico ou autotransfusão) e descompressão. Realizar toracotomia se drenar mais de 1500ml iniciais ou 200ml/h 2~4h, houver queda do estado geral, necessitar de muitas bolsas de sangue, apresentar ferimento penetrante anterior e medial à linha dos mamilos ou posterior e medial às escápulas (lesão de grandes vasos e hilo).
Tamponamento cardíaco (diagnóstico diferencial de pneumotórax hipertensivo): pode ser causado por ferimento penetrante ou trauma contuso. Diagnóstico pela presença da tríade de Beck (aumento da pressão venosa – distensão de Jugulares, queda da PA e abafamento de bulhas cardíacas), além de pulso paradoxal, diminuição em 10mmHg da PAS, sinal de Kussmaul (aumento da pressão venosa na inspiração durante a respiração expontânea). Pode ocorrer atividade elétrica sem pulso. Se não houver resposta do choque à infusão, deve-se realizar pericardiocentese sub-xifóide, janela pericárdica ou pericardiotomia.
6. CHOQUE HIPOVOLÊMICO
6.1. INTRODUÇÃO
Choque é definido como uma anormalidade do sistema circulatório, que resulta em perfusão orgânica e oxigenação tecidual inadequadas.
O passo inicial na abordagem do choque em um doente traumatizado é reconhecer sua presença, o que é feito através da avaliação clínica da perfusão e oxigenação. O passo seguinte é identificar a provável causa do choque, iniciando simultaneamente o tratamento.
A hemorragia é a causa mais comum de choque no doente traumatizado. Entretanto, o paciente também pode sofrer de choque cardiogênico, neurogênico e mesmo, ocasionalmente, séptico.
6.2. RECONHECIMENTO DO CHOQUE
Para o reconhecimento do estado de choque é fundamental que, após a avaliação das vias aéreas e da respiração, seja feita uma avaliação cuidadosa das condições circulatórias incluindo a freqüência cardíaca e a perfusão cutânea. A taquicardia e a vasoconstrição cutânea são os sinais mais precoces de perda de volume sangüíneo, na maioria dos adultos. Por isso, todo doente traumatizado que está frio e taquicárdico (>100 bpm no adulto) está em choque, até prova em contrário. Confiar exclusivamente na pressão sistólica como indicador, resulta em reconhecimento tardio do estado de choque, pois os mecanismos de
compensação podem evitar uma queda mensurável na pressão sistólica até uma perda de 30% da volemia.
Pacientes idosos têm uma capacidade limitada de aumentar sua freqüência cardíaca em resposta à perda sangüínea. Dessa forma, não há taquicardia como indicador precoce de choque. Por outro lado, crianças apresentam grande capacidade de compensação e assim, demonstram poucos sinais de hipovolemia mesmo quando existem perdas volêmicas significativas. Atletas apresentam mecanismos de compensação semelhante às crianças. O uso de bloqueadores beta-adrenérgicos e de marca-passo também pode alterar significativamente a resposta hemodinâmica do doente à hemorragia.
6.3. ETIOLOGIA
No doente traumatizado, o choque pode ser classificado, de acordo com sua etiologia, em hemorrágico ou não-hemorrágico.
6.3.1. Choque Hemorrágico
Como a hemorragia é a causa mais comum de choque após trauma e a maioria dos estados de choque não-hemorrágico responde parcial ou transitoriamente à reposição volêmica, todos os doentes que apresentarem sinais de choque serão inicialmente tratados como se estivessem hipovolêmicos. Porém, é muito importante avaliar a resposta do paciente ao tratamento para identificar o pequeno número de pacientes nos quais a etiologia do choque não é hemorrágica.
6.3.2. Choque não-hemorrágico A. Choque cardiogênico
É causado por disfunção cardíaca que pode ocorrer por traumatismo contuso do coração, por tamponamento cardíaco, por embolia gasosa, ou, mais raramente, por infarto do miocárdio associado ao trauma. O diagnóstico de tamponamento cardíaco é sugerido pela presença de taquicardia, bulhas abafadas, veias do pescoço dilatadas e ingurgitadas com hipotensão que não responde à reposição volêmica.
B. Pneumotórax hipertensivo
A presença de insuficiência respiratória aguda, de enfisema subcutâneo, de ausência de murmúrio vesicular, de timpanismo à percussão e de desvio de traquéia sugere fortemente o diagnóstico de pneumotórax hipertensivo e autoriza a descompressão torácica sem esperar a confirmação radiológica.
C. Choque neurogênico
Resulta de lesão extensa do sistema nervoso central ou da medula, provocando hipotensão por perda do tônus simpático. Lesões intracranianas isoladas não causam choque. O quadro clássico de choque neurogênico é hipotensão sem taquicardia e sem vasoconstrição cutânea.
D. Choque séptico
É infreqüente, mas deve ser considerado se a chegada do doente ao serviço de emergência demorar algumas horas.
6.4. CHOQUE HEMORRÁGICO 6.4.1. Classificação
A hemorragia é definida como uma perda aguda de volume sangüíneo e pode ser dividida em quatro classes. A distinção entre as classes de choque hemorrágico nem sempre é muito aparente em um determinado doente e a reposição volêmica deve ser orientada mais pela resposta individual ao tratamento inicial do que simplesmente pela classificação inicial.
Classe I Classe II Classe III Classe IV Perda sangüínea (ml) até 750 750 – 1500 1500 – 2000 >2000
Perda sangüínea (%
vol. sangüíneo)1 até 15% 15 – 30% 30 – 40% >40% Freqüência de pulso <100 >100 >120 >140
Pressão arterial normal normal diminuída3 diminuída Pressão de pulso
(mmHg)2
normal ou
aumentada diminuída diminuída diminuída Freqüência
respiratória 14 – 20 20 – 30 30 – 40 >35 Diurese (ml/h) >30 20 – 30 5 – 15 desprezível Estado mental/SNC levemente
ansioso moderadame nte ansioso ansioso, confuso confuso, letárgico Reposição volêmica
(regra 3 para 1) cristalóide cristalóide
cristalóide e sangue
cristalóide e sangue
OBS.: 1 calculado para um homem de 70 kg
2 diferença entre as pressões sistólica e diastólica. A pressão sistólica muda pouco no início do choque e o decréscimo da pressão de pulso está primariamente relacionado à elevação do componente diastólico decorrente do aumento das catecolaminas circulantes. Portanto, é mais importante avaliar a pressão de pulso do que a sistólica.
3 A hemorragia classe III é o menor volume de perda sangüínea que provoca sistematicamente queda da pressão sistólica.
6.5. ABORDAGEM INICIAL DO CHOQUE HEMORRÁGICO
O diagnóstico e o tratamento devem ser realizados quase simultaneamente, visando à interrupção do sangramento e à reposição da perda volêmica.
O exame físico inicial constitui-se no ABCDE: A. Vias aéreas
B. Respiração
C. Circulação e controle da hemorragia: As prioridades são o controle da hemorragia externa, a obtenção de acesso venoso e a avaliação da perfusão tecidual.
D. Exame neurológico: É importante saber que o paciente com choque hipovolêmico pode ter alterações da função do SNC por perfusão inadequada do cérebro. Então, antes de atribuir essas alterações a lesões intracranianas é necessário o restabelecimento da perfusão e oxigenação cerebrais.
E. Exposição e exame completo
F. descompressão gástrica: A dilatação gástrica pode ser causa de hipotensão inexplicada ou de bradicardia por estímulo vagal.
G. colocação de sonda urinária: importante para a monitorização da perfusão renal através do débito urinário.
6.5.1. Reposição Líquida Inicial
No paciente com choque, um acesso venoso adequado deve ser obtido rapidamente. A melhor forma de ter acesso ao sistema vascular é através da
inserção de dois cateteres intravenosos periféricos (calibre mínimo 16), preferencialmente cateteres curtos e calibrosos.
Os locais mais adequados para o acesso venoso periférico no adulto são as veias do antebraço. Se isso não for possível, estarão indicados a dissecção cirúrgica da veia safena ou o acesso venoso central (veia femoral, jugular ou subclávia). Em crianças com menos de 6 anos de idade, antes de se proceder a inserção de um cateter venoso central, deve-se tentar a colocação de uma agulha intra-óssea.
Para a reposição volêmica inicial são utilizadas soluções eletrolíticas isotônicas. A escolha inicial é a solução de Ringer lactato, a segunda escolha é a solução salina fisiológica.
O volume líquido inicial é administrado tão rapidamente quanto possível, na dose de 1 a 2 litros no adulto e 20ml/kg em crianças. Como é difícil prever o volume total de líquidos e sangue necessários para a reanimação, pode-se determinar o volume aproximado através da chamada “regra 3 para 1”. Essa regra constitui-se na reposição de 3 ml de solução cristalóide para cada ml de sangue perdido. Exemplo: tendo em vista que a hemorragia classe III corresponde à menor perda volêmica associada a queda da pressão sistólica, um doente de 70 kg que chega hipotenso perdeu aproximadamente 1470 ml de sangue (70kg x 7%* x 30% = 1470 ml). Usando a regra 3 para 1, este doente necessita de 4,4 litros de cristalóides para a reanimação (1470 ml x 3 = 4410ml).
(*OBS.: o volume sangüíneo de um adulto normal corresponde a aproximadamente 7% de seu peso corpóreo.)
6.5.2. Avaliação da Resposta à Reposição Volêmica
A avaliação da resposta do paciente à reposição inicial é muito importante, pois as decisões terapêuticas e diagnósticas ulteriores serão baseadas nessa resposta. Para essa avaliação utilizam-se parâmetros como o débito urinário, o nível de consciência e a perfusão periférica. O débito urinário é uma das formas mais importantes de monitorar a reanimação e a resposta do doente. A reposição adequada de volume deve restabelecer o débito urinário a aproximadamente 0,5 ml/kg/h no adulto, 1 ml/kg/h em doentes pediátricos e 2 ml/kg/h em crianças abaixo de 1 ano de idade.
A resposta do paciente também pode ser avaliada através do equilíbrio ácido-básico. Acidose metabólica grave reflete, habitualmente, uma reanimação inadequada ou perdas sangüíneas continuadas.
Observando-se a resposta à reposição volêmica inicial, pode-se identificar aqueles doentes cuja perda de sangue foi maior que a estimada e aqueles com sangramento persistente que exigem um controle cirúrgico de hemorragia interna. O padrão de resposta pode ser dividido em três categorias: resposta rápida, resposta transitória e resposta mínima ou ausente à administração inicial de fluido.
a) Resposta rápida: respondem rapidamente e permanecem
hemodinamicamente normais após o término da reposição volêmica inicial. Apresentam perda da volemia inferior a 20%. Não está indicada a administração adicional de soro ou sangue.
b) Resposta transitória: respondem à reposição inicial rápida, mas mostram
deterioração da perfusão periférica quando a velocidade da infusão é reduzida para níveis de manutenção, indicando sangramento persistente ou reanimação inadequada. A perda sangüínea estimada é de 20 a 40% da volemia. Estão indicados a administração contínua de líquidos e o início de transfusão sangüínea, além da avaliação precoce de um cirurgião.
c) Resposta mínima ou ausente: A falta de resposta à administração
adequada de cristalóides e de sangue indica a necessidade de intervenção cirúrgica imediata para controlar uma hemorragia exangüinante. Os diagnósticos de choque não-hemorrágico devem ser sempre lembrados nesse grupo de pacientes.
6.6. REPOSIÇÃO DE SANGUE
A transfusão sangüínea tem como objetivo principal restabelecer a capacidade de transporte de oxigênio do volume intravascular. A reposição volêmica, em si, pode ser obtida com cristalóides. Podem ser utilizados sangue total ou concentrado de hemácias.
A alternativa preferível é a utilização de sangue com todas as provas cruzadas. Quando isso não é possível, prefere-se sangue tipo específico (compatibilidade nos sistemas ABO e Rh), já que este pode ser providenciado
o uso de concentrados de hemácias tipo O (em mulheres em idade fértil, prefere-se glóbulos Rh negativos).
Para evitar a hipotermia todos os líquidos endovenosos devem ser aquecidos a 39o C.
7. REANIMAÇÃO CARDIO-PULMONAR
Consiste de medidas para restabelecer a vida e a consciência. São elas:
• respiração artificial
• compressão torácica externa
7.1. RESPIRAÇÃO ARTIFICIAL NO ADULTO
Técnica: obtida a abertura da via aérea, deve ser feito o pinçamento das asas do nariz e posteriormente duas insuflações seguidas. Após esse procedimento, passa-se a realizar movimentos de inspiração a cada 5 segundos, enquanto o paciente não recuperar a respiração espontânea. Deve-se atingir a freqüência de 12 a 20 mrpm.
Deve-se observar:
• Elevação e abaixamento do tórax
• Sentir na sua própria via aérea a resistência e a elasticidade dos
pulmões da vítima quando se expandem
• Ouvir e sentir a exalação do ar na expiração
7.2. RSPIRAÇÃO ARTIFICIAL EM CRIANÇAS E LACTENTES
Técnica: fazer duas insuflações iniciais o suficiente para expandir os pulmões. Usar respirações mais curtas das que são usadas para os adultos. A freqüência é de 20 mrpm para lactantes e de 15 mrpm para criança maiores. Em recém-natos e crianças pré-escolares pode ser feita a respiração boca a boca e nariz.
7.3. COMPRESSÃO TORÁCICA NO ADULTO
Técnica: o paciente deve estar em posição supina sobre uma superfície firme. A compressão deve ser realizada com a região hipotenar de uma das mãos a aproximadamente dois dedos acima do processo xifóide, com os braços estendidos projetando o peso do corpo sobre a mão através de movimentos de flexão do quadril. A pressão deve ser suficiente para abaixar o esterno comprimindo o coração de 3 a 5cm em movimentos rítmicos e suaves onde o tempo de compressão deverá ser igual ao tempo de descompressão. Devem ser realizadas 60 compressões por minuto.
As manobras devem ser feitas na proporção de 15 compressões para cada 2 ventilações.
7.4. COMPRESSÃO TORÁCICA NA CRIANÇA
Técnica: a massagem deverá ser realizada com apenas uma das mãos. Comprimindo o esterno de 2 a 4 cm numa freqüência de 80 compressões por minuto.
7.5. COMPRESSÃO TORÁCICA EM LACTENTES
Técnica: como o coração esta mais alto que no adulto a compressão deve ser realizada no cruzamento entre a linha mamilar e o esterno da criança, utilizando 2 a 3 polpas digitais de uma única mão abaixando o esterno de 1.5 a 2.5cm, numa freqüência de 100 compressões por minuto.
8. TRAUMA CRÂNIENCEFÁLICO
8.1. INTRODUÇÃO
O traumatismo cranioencefálico (TCE) atinge, aproximadamente, 500.000 pessoas nos Estados Unidos anualmente e 10% destes morrem antes de chegar ao hospital. De todos os TCE’s atendidos em hospitais, 80% geralmente são classificados como leves, 10% como moderados e 10% como graves, podendo levar a vários graus de invalidez.
8.2. ANATOMIA
O crânio, formado pela calota e pela base, é revestido por cinco camadas (SCALP): a pele; o tecido conectivo; a gálea aponeurótica; o tecido areolar frouxo (área de maior irrigação, onde se formam os hematomas subgaleais); e o pericrânio. Sua base se divide em fossa anterior (onde estão alojados os lobos frontais), média (onde estão alojados os lobos temporais) e posterior (onde estão alojados o cerebelo e porção inferior do tronco cerebral). A cavidade intracraniana também pode ser dividida em supra e infratentorial pela tenda do cerebelo. Ao longo desta cursa o nervo oculomotor, que geralmente é comprimido nos casos de hipertensão intracraniana ou herniação, levando ao desvio inferior e lateral do olho, além da midríase (devido à compressão das fibras parassimpáticas que repousam sobre este nervo).
Internamente ao crânio, revestindo o cérebro, estão as meninges (dura-máter, aracnóide e pia-máter). A dura, camada mais externa, é uma membrana resistente e fibrosa, formada por dois folhetos, que em algumas regiões se separam para dar origem aos seios venosos. Externamente a esta camada, no espaço denominado epidural, encontram-se as artérias meníngeas médias, que podem ser lesadas em alguns TCEs produzindo hematomas epidurais. Entre a dura e a segunda meninge, a aracnóide (uma membrana fina e transparente), está o espaço subdural, local onde se encontram veias que drenam a superfície do cérebro e, quando se rompem, podem originar hematomas subdurais. Entre a aracnóide e a membrana mais interna, a pia-máter, encontra-se o espaço subaracnóideo, onde circula o líquido cefalorraquidiano.
O líquor é produzido a 30ml/min pelos plexos coróides, circula pelos ventrículos e espaço subaracnóideo e é reabsorvido pelas granulações aracnóideas no seio sagital superior.
O cérebro é dividido em dois hemisférios, direito e esquerdo, pela foice do cérebro (uma reflexão da dura), sendo o esquerdo geralmente o dominante. Cada hemisfério contém um lobo frontal (associado às emoções, funções motoras e expressão da fala no lado dominante), um parietal (associado às funções sensoriais e orientação espacial), um temporal (associado à memória e à fala no lado dominante) e um occipital (associado à visão).
O tronco cerebral é formado pelo mesencéfalo, ponte e bulbo. O SARA (sistema de ativador reticular ascendente), que se encontra no mesencéfalo e na porção superior da ponte, é responsável pela manutenção do estado de alerta; os centros cardio-respiratórios se encontram no bulbo. O cerebelo, por sua vez, é responsável pela coordenação e associado ao equilíbrio.
8.3. FISIOLOGIA
A pressão intracraniana normal é de 10 mmHg, porém pode atingir até 40 mmHg em casos francos de hipertensão intracraniana. No início, ainda há mecanismos compensatórios para tentar evitar as graves conseqüências que podem ocorrer, e incluem a saída forçada de um volume igual de líquor e sangue venoso para fora do crânio (Doutrina de Monro-Kellie), mas quando estes se esgotam, a pressão aumenta abruptamente e a perfusão cerebral diminui.
A pressão de perfusão normal é de 80 mmHg e depende da pressão arterial média e da pressão intracraniana (PPC= PAM –PIC). Dessa forma, nos casos de hipertensão intracraniana, a pressão arterial tende a subir para manter um fluxo sangüíneo adequado.
8.4. CLASSIFICAÇÃO
As lesões cranioencefálicas podem ser classificadas de acordo com (ver tabela de Classificação do TCE a seguir):
• o mecanismo • a gravidade • a morfologia.
CLASSIFICAÇÃO DO TCE
MECANISMO
Fechado
• Alta velocidade (colisão de veículos
automotores)
• Baixa velocidade (quedas e agressões)
Penetrante • Ferimentos por arma de fogo
• Outras lesões penetrantes
GRAVIDADE Leve • ECG 14-15 Moderada • ECG 9-13 Grave • ECG 3-8 MORFOLOGIA Fraturas de crânio • de calota • linear x estrelada • com ou sem afundamento • exposta ou fechada • basilares • com ou sem perda de LCR • com ou sem paralisia do VII nervo Lesões Intracranianas • focais • epidural • subdural • intracerebral • difusas • concussão leve • concussão clássica • lesão axonal difusa Clinicamente, a escala de coma de Glasgow é usada para quantificar achados neurológicos encontrados em pacientes que sofreram TCE, e também possibilita uma uniformização da descrição desses achados. Baseia-se na descrição da abertura ocular, melhor resposta motora e na resposta verbal.
ESCALA DE COMA DE GLASGOW ABERTURA OCULAR Espontâneo 4 Estímulo verbal 3 Estímulo doloroso 2 Sem resposta 1 RESPOSTA MOTORA Obedece comandos 6 Localiza a dor 5 Flexão normal (retirada) 4 Flexão anormal (decorticação) 3 Extensão (descerebração) 2 Sem resposta (flacidez) 1 RESPOSTA VERBAL Orientado 5 Confuso 4 Palavras inapropriadas 3 Sons incompreensíveis 2 Sem resposta 1 8.4.1. Fraturas de Crânio
Para que ocorra uma fratura de crânio, muita energia foi dispendida no trauma e, por este motivo, elas nunca devem ser subestimadas. A possibilidade de ocorrência de um hematoma intracraniano aumenta em 400 vezes nos pacientes conscientes em fraturas lineares e em 20 vezes nos pacientes comatosos (pois nestes o risco já é bem elevado). As fraturas de crânio podem ser lineares ou estreladas, abertas ou fechadas. Via de regra, o tratamento cirúrgico é indicado para fraturas com afundamento maior que a sua espessura.
Em alguns casos, pode-se observar certos sinais característicos que ocorrem em determinadas fraturas, como nas de base de crânio: equimose periorbital (olhos de guaxinim), equimose retroauricular (sinal de Battle), fístula liquórica (rinorréia ou otorréia) e paralisia do VII nervo craniano.
8.4.2. Hematomas Epidurais
Estes hematomas estão localizados entre a dura-máter e a calota e ocorrem, geralmente, pela ruptura da artéria meníngea média, apresentando uma forma biconvexa à tomografia (ver figura a seguir). São lesões infreqüentes, mas quando ocorrem atingem principalmente a região temporal ou têmporo-parietal, com excelentes resultados se tratados precocemente. O sinal clássico é o intervalo lúcido, em que o paciente está consciente após o trauma e então seu
8.4.3. Hematomas Subdurais
Estes hematomas estão localizados no espaço entre a dura-máter e a aracnóide e ocorrem, geralmente, pela ruptura de veias que drenam a superfície cerebral para os seios venosos. São mais freqüentes que os anteriores, porém de pior prognóstico (pois comprometem maior área cerebral) e à tomografia aparecem como uma imagem côncavo-convexa (ver figura a seguir). Apresentam alta taxa de mortalidade, necessitando de tratamento precoce e agressivo.
8.4.4. Contusões e Hematomas Intracerebrais
As contusões cerebrais são comuns, acometem principalmente os lobos frontal e temporal, e geralmente acompanham os hematomas subdurais. A diferenciação entre contusões e hematomas intracerebrais ainda não está clara,
mas as primeiras podem expandir e coalescer em horas ou dias para formar um hematoma.
8.4.5. Lesões Difusas
Estas lesões decorrem de forças crescentes de aceleração-desaceleração e não são visualizadas na tomografia.
Na concussão leve o paciente possui um certo grau de disfunção neurológica porém sem perder a consciência. Esta lesão é totalmente reversível e não leva a nenhuma seqüela grave.
Na concussão clássica o paciente perde a consciência, porém transitória e reversivelmente (até 6 horas). Certas alterações neurológicas podem permanecer após o trauma, levando à síndrome pós-concussão (problemas de memória, tontura, náusea, anosmia e depressão).
Na lesão axonal difusa o paciente permanece em coma por um período prolongado após o trauma, podendo apresentar posturas de decorticação ou até descerebração. Quando sobrevivem, tornam-se gravemente incapazes, geralmente com disfunção autonômica. À tomografia não há lesões de massa visíveis.
8.5. QUADRO CLÍNICO
Os pacientes que sofrem traumas cranioencefálicos graves geralmente apresentam cefaléia, vômitos em jato, amnésia dos eventos próximos ao trauma e sonolência ou rebaixamento do nível de consciência. Nos casos em que há lesão de massa no interior da calota, a pressão intracraniana pode aumentar, levando à hipertensão intracraniana, e este aumento da pressão pode levar a herniações de estruturas do encéfalo, como por exemplo do uncus. A clínica clássica da Síndrome de herniação da tenda do cerebelo inclui dilatação da pupila ipsilateral (anisocoria e midríase) e hemiplegia contralateral.
Nos casos de trauma mais leves, o paciente pode apresentar qualquer um destes sintomas (ou até se encontrar assintomático), e estes podem aparecer até várias horas após o trauma.
8.6. CONDUTA 8.6. CONDUTA
A conduta inicial ideal seria fazer uma avaliação neurológica (pupilas, reflexos A conduta inicial ideal seria fazer uma avaliação neurológica (pupilas, reflexos óculo-cefálico e óculo-vestibular) e realizar uma tomografia para todo paciente óculo-cefálico e óculo-vestibular) e realizar uma tomografia para todo paciente com história de TCE. Porém , como isto não é possível nos nossos hospitais, os com história de TCE. Porém , como isto não é possível nos nossos hospitais, os pacientes com Glasgow de 15 ou 14, assintomáticos podem ser apenas mantidos pacientes com Glasgow de 15 ou 14, assintomáticos podem ser apenas mantidos em observação no hospital por 12-24horas. Pacientes com Glasgow de 13 ou em observação no hospital por 12-24horas. Pacientes com Glasgow de 13 ou menos devem realizar tomografia (desvios reais da linha média de 5mm ou mais menos devem realizar tomografia (desvios reais da linha média de 5mm ou mais geralmente indicam necessidade de intervenção cirúrgica).
geralmente indicam necessidade de intervenção cirúrgica). Pupilas e sua interpretação
Pupilas e sua interpretação T
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Diillaattaadda a bbiillaatteerraall LLeenntta a oou u aauusseennttee PPeerrffuussãão co ceerreebbrraal il innaaddeeqquuaaddaa, p, paarraalliissiia ba biillaatteerraall III par
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Diillaattaadda a uunnii//bbiillaatteerraall RReeaaççãão o CCrruuzzaaddaa LLeessãão o nneerrvvo o óóppttiiccoo M
Mioiose se bibillatatereralal DifíDifícicil l dedetetermrmininaçação ão DrDrogogasas/e/encnceefafalolopapatitia a mmetetaab/b/lelessõeões s popontntee M
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A radiografia de crânio está indicada apenas para traumas penetrantes ou A radiografia de crânio está indicada apenas para traumas penetrantes ou qu
quanando do a a totomomogrgrafafia ia nãnão o esestá tá didispspononívívelel, , e e os os seseguguinintetes s sisinanais is dedevevem m seser r pesquisados: fraturas lineares, posicionamento da glândula pineal na linha média, pesquisados: fraturas lineares, posicionamento da glândula pineal na linha média, ní
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Nos casos de TCE graves, a prioridade é o ABC: as vias aéreas devem Nos casos de TCE graves, a prioridade é o ABC: as vias aéreas devem se
sempmpre re se se asasseseguguraradadas s (p(pacacieientntes es cocom m GlGlasasgogow w memenonor r quque e 8 8 dedevevem m seser r iinnttuubbaaddoos s PPRREECCOOCCEEMMEENNTTEE)); ; e e eem m ccaassoos s dde e hhipipootteennssãão o ttooddoos s ooss compartimentos devem ser pesquisados pois a lesão cerebral raramente produz compartimentos devem ser pesquisados pois a lesão cerebral raramente produz choque por si só em adultos.
choque por si só em adultos. 8.7 MANEJO CLÍNICO 8.7 MANEJO CLÍNICO
O tratamento clínico do TCE inclui: O tratamento clínico do TCE inclui:
•• o uso de substâncias intravenosas para manter a volemia do pacienteo uso de substâncias intravenosas para manter a volemia do paciente
(po
(porém rém não não devdevem em ser ser utilutilizaizadas das susubstbstâncâncias ias hiphipotôotônicnicas as ou ou queque contêm glicose);
contêm glicose);
•• Uso de analgésicos, de preferência não narcóticos;Uso de analgésicos, de preferência não narcóticos;
•• hihipepervrvenentitilalaçãção o papara ra rereduduzizir r a a prpresessãsão o intintraracrcrananiaianana, , dedevivido do àà
vasoconstrição (a pCO2 deve ser mantida a 30 mmHg, e por tempo vasoconstrição (a pCO2 deve ser mantida a 30 mmHg, e por tempo limitado para evitar isquemia);
limitado para evitar isquemia);
•• MaManinitotol, l, um um didiururététicico o ososmómótictico o tatambmbém ém ututililizizadado o papara ra rereduduzizir r aa
pressão intracraniana (1 g/Kg, de uma solução a
pressão intracraniana (1 g/Kg, de uma solução a 20%);20%);
•• furosemida associado ao manitol (0,3-0,5 mg/Kg), entre outros;furosemida associado ao manitol (0,3-0,5 mg/Kg), entre outros; •• Esteróides não mostram benefício no Esteróides não mostram benefício no tratamento;tratamento;
•• Barbitúricos, para redução de PIC refratária, com a ressalva de seuBarbitúricos, para redução de PIC refratária, com a ressalva de seu
uso em pacientes hipotensos. uso em pacientes hipotensos.
•• Diazepam e Lorazepam, na presença de convulsões agudas. Cerca deDiazepam e Lorazepam, na presença de convulsões agudas. Cerca de
15% dos doentes com TCE grave e 5% de todos os doentes com TCE 15% dos doentes com TCE grave e 5% de todos os doentes com TCE fe
fechchadado o apapreresesentntararão ão coconvnvululsõsões es pópós s tratraumuma, a, prprinincicipapalmlmenente te sese ap
apreresesentntararem em ccononvuvulslsõeões s na na 1° 1° sesemmanana a pópós s trtrauaumama, , hehemamatotommaa intracraniano e fratura com afundamento de crânio.
intracraniano e fratura com afundamento de crânio. 8.8. MANEJO CIRÚRGICO
8.8. MANEJO CIRÚRGICO 8.8.1.
8.8.1. Lesões Lesões de de couro couro cabeludocabeludo
São importantes a retirada dos cabelos e a limpeza adequada da ferida São importantes a retirada dos cabelos e a limpeza adequada da ferida antes de se proceder com seu tratamento, já que as causas mais comuns de antes de se proceder com seu tratamento, já que as causas mais comuns de in
infefecçcção ão de de feferiridadas s de de cocoururo o cacabebeluludo do sãsão o a a lilimmpepeza za e e dedesbsbriridadamementntoo inadequados. As
inadequados. As perdas sangüínperdas sangüíneas podem eas podem ser abundantesser abundantes, , e deve-se ate deve-se atentar entar pa
para ra o o dodoenente te chchococadado, o, ononde de a a lelesãsão o do do cocoururo o cacabebeluludo do rarararamementnte e é é aa respo
responsávnsável pelo choque. el pelo choque. SangrSangramenamentos devem ser contrtos devem ser controladoolados por s por presspressãoão dir
direta sobreta sobre e a a áreárea, ligada, ligadura e ura e caucauteriterizazação dos vasoção dos vasos. s. A A insinspeçpeção deve ser ão deve ser cuidadosa, na busca de fraturas, corpos estranhos e de líquor, que indica uma cuidadosa, na busca de fraturas, corpos estranhos e de líquor, que indica uma ruptu
ruptura de dura - máter. ra de dura - máter. ColeçColeções subões subgaleagaleais devem sis devem ser examier examinadas panadas para ara a exclusão de fratura de crânio, tanto
8.8.2. Fraturas com afundamento de crânio e lesões intracranianas de 8.8.2. Fraturas com afundamento de crânio e lesões intracranianas de massa
massa
Fraturas com afundamento de crânio devem ser, via de regra, reduzidas se Fraturas com afundamento de crânio devem ser, via de regra, reduzidas se seu afundamento for maior que a espessura da calota craniana local. Fraturas seu afundamento for maior que a espessura da calota craniana local. Fraturas menores muitas vezes exigem apenas sutura do couro cabeludo, quando a lesão menores muitas vezes exigem apenas sutura do couro cabeludo, quando a lesão é presente. A tomografia é útil para excluir outras lesões, como contusões ou é presente. A tomografia é útil para excluir outras lesões, como contusões ou hematomas intracranianos. As lesões de massa muitas vezes exigem trepanação hematomas intracranianos. As lesões de massa muitas vezes exigem trepanação e tratamento adequado por um neurocirurgião.
e tratamento adequado por um neurocirurgião.
9.
9. FERI
FERIDAS E
DAS E ANES
ANESTESIA
TESIA EM PR
EM PRONTO-
ONTO-SOCOR
SOCORRO
RO
9.
9.1.1. CLCLASASSISIFIFICACAÇÃÇÃO O DADAS S FEFERIRIDADASS 9.1.1. Quanto à forma
9.1.1. Quanto à forma
As feridas podem ser classificadas em: As feridas podem ser classificadas em:
•• Escoriações (superficiais)Escoriações (superficiais)
•• Incisas (instrumentos cortantes, bordos regulares)Incisas (instrumentos cortantes, bordos regulares)
•• Contusas (instrumento contundente, bordos irregulares)Contusas (instrumento contundente, bordos irregulares) •• Lacerantes (avulsão de partes Lacerantes (avulsão de partes moles)moles)
•• Perfurantes (mais estreitas que profundas)Perfurantes (mais estreitas que profundas) •• Transfixantes (orifício de entrada e saída)Transfixantes (orifício de entrada e saída)
•• Penetrantes (atingem cavidade natural do corpo)Penetrantes (atingem cavidade natural do corpo)
•• AssAssociociaçõações es dos dos tipotipos s antanterierioreores s (co(cortorto-co-contuntusa, sa, pérpérfurfuro-co-contontusausa,,
pérfuro-incisa, etc) pérfuro-incisa, etc)
9.1.2. Quanto ao tecido comprometido 9.1.2. Quanto ao tecido comprometido
•• simples (pele e tela celular simples (pele e tela celular subcutânea)subcutânea)
•• complexas (chegam a atingir músculo, tendões, nervos, vasos decomplexas (chegam a atingir músculo, tendões, nervos, vasos de
importância, cavidade, etc) importância, cavidade, etc) 9.1.3. Quanto ao grau de
• limpa (agentes limpos, menos de 6h, em local do corpo pouco
contaminado - face)
• potencialmente contaminada (regiões que podem ser colonizadas por
muitas bactérias – mão e pé; ou produzidas por agente potencialmente contaminado – faca de cozinha)
• contaminada (regiões usualmente colonizadas por germes
patogênicos – boca e períneo; produzidas por agentes sujos ou que tenham mais de 6h de evolução; toda ferida contusa deve ser considerada contaminada, independente do agente e do tempo de evolução)
• infectada (já existe processo inflamatório ou drenagem de secreção
purulenta).
9.2. TRATAMENTO DA FERIDA
Os pacientes que chegam ao Pronto-Socorro e que receberão tratamento de sua ferida devem ser colocados confortavelmente em uma maca, a fim de que não venham sofrer danos adicionais devidos a quedas por lipotímias, comuns nestes casos.
Deve-se fazer o preparo da área da ferida, retirando sujeiras grosseiras e corpos estranhos não penetrantes. Observar perfusão distal ao ferimento, sensibilidade e motricidade.
Realizar assepsia e antissepsia da região em torno da ferida (com degermante e água) e tricotomia (desde que não seja sobrancelha). Somente após esse preparo, anestesiar o local, sempre pela parte externa, e não dentro de seus bordos. Para isso, deve-se utilizar seringa estéril, agulha adequada ao tecido (dar preferência a agulhas de calibre menor em tecidos mais delicados), e lidocaína sem vasoconstritor. A anestesia deve ser tópica, local, loco-regional, bloqueio regional, bloqueio de plexo ou anestesia geral, dependendo da necessidade.
A anestesia tópica deve ser usada com critério, uma vez que há alta concentração e absorção pelos tecidos.
A anestesia local se faz na pele em torno da ferida, por meio de um botão inicial e posterior infiltração das bordas.
