fístula oronasal associada a abscesso periapical de
origem periodontal em uma gata doméstica –
Relato de caso
Oronasal fistula associated to periapical abscess caused by periodontal disease in
a domestic cat – Case report
José Ricardo Pachaly – Médico Veterinário, Mestre, Doutor, Professor Titular do Curso de Medicina Veterinária e do Programa de Mestrado em Ciência
Animal da Universidade Paranaense – UNIPAR. Instituto Brasileiro de Especialidades em Medicina Veterinária – ESPECIALVET. E-mails: pachaly@uol.com.br e especialvet@uol.com.br
Andréia de Oliveira – Médicas Veterinárias, Especialistas Jeane Beatriz Trein – Médicas Veterinárias, Especialistas
Pachaly JR, Oliveira A, Trein JB. Medvep - Revista Científica de Medicina Veterinária - Pequenos Animais e Animais de Estimação 2009; 7(23); 586-591. Resumo
Este trabalho relata o caso de uma paciente felina que estava sendo tratada para rinite crônica há cerca de sete meses, sem apresentar qualquer recuperação. Ao exame físico foi constatada mobilida-de do mobilida-dente canino superior direito, associada a severo comprometimento periodontal. Após exame físico e radiológico, diagnosticou-se abscesso periapical e fístula oronasal, com drenagem tanto para a narina quanto para o saco conjuntival. O tratamento foi executado sob anestesia geral dissociativa, e incluiu exodontia do dente canino relacionado à fístula oronasal, e de diversos outros elementos dentais também severamente comprometidos. Adicionalmente realizou-se tratamento periodontal nos dentes remanescentes, e a paciente recebeu cuidados de enfermagem e medicação antibiótica e anti-inflamatória. O tratamento surtiu excelente efeito, e apesar de suas péssimas condições prévias, a evolução da paciente foi extremamente satisfatória, em curto espaço de tempo. Esse caso mostra a grande importância de um exame clínico odontológico completo e acurado, viabilizando diagnóstico adequado e tratamento apropriado. A demora em diagnosticar problemas dessa natureza e instituir precocemente o tratamento adequado, redunda em grande sofrimento e importante comprometimen-to da qualidade de vida, especialmente em pacientes geriátricos.
Palavras-chave: Odontologia veterinária, fístula oronasal, exodontia, periodontia, gato Abstract
This paper reports the case of a feline patient treated for chronic rhinitis for seven months, without any results. The physical examination showed mobility and severe periodontal disease in the upper right canine tooth. After physical and radiographic evaluation the diagnosis was periapical abscess and oronasal fistula draining to the nare and the conjunctival sac. Treatment was performed under dissociative general anesthesia and included extraction of that canine tooth and other diseased teeth, as well as periodontal treatment for the remaining teeth. The patient also received antibiotic and an-tinflamatory drugs, and pos-op nursing. The treatment was successful and even with its bad previous conditions; patient’s evolution was extremely satisfactory in a short period of time. This case shows the great importance of a complete and accurate physical examination, making possible the correct diagnostic and treatment. Delay in diagnosing this kind of problem and establish the appropriated treatment causes suffering and compromises the quality of life, especially in geriatric patients. Keywords: Veterinary dentistry, oronasal fistula, exodontics, periodontics, cat
Introdução e revisão da literatura
Atualmente é cada vez mais frequente na clínica de pe-quenos animais encontrarmos pacientes com problemas den-tários, e aproximadamente 80% dos animais de estimação possui algum grau de doença periodontal (1).
Quando a polpa dental é lesada e sua vitalidade com-prometida, podem ocorrer complicações como infecções ou abscessos (2). Abscesso periapical é o acúmulo de células in-flamatórias no ápice de um dente desvitalizado, em 90% dos casos causado por fratura dental, e um dos sinais clínicos é sinusite no seio maxilar (3). Em pequenos animais, o abscesso periapical é geralmente secundário a uma periodontopatia ou endodontopatia, e se caracteriza por tumefação intensa, aguda e dolorosa na área do dente afetado (4).
A fístula oronasal é uma comunicação anormal entre as cavidades oral e nasal, causando espirros, rinite crônica e se-creção nasal geralmente unilateral, dentre outros sinais clíni-cos (5). As principais causas desse tipo de fístula são doença periodontal avançada e lesões periapicais (5,6), e o processo ocorre geralmente quando uma bolsa periodontal maxilar profunda progride para o ápice radicular, lisando o osso en-tre o alvéolo dentário e a cavidade nasal ou o seio maxilar (7). Outras causas incluem neoplasias, defeitos congênitos, ne-crose por radiação, deiscência de ferimentos cirúrgicos, trau-matismos e lesões iatrogênicas devidas a extrações de dentes superiores maxilares com fratura do osso palatino nasal (5,6).
O diagnóstico é feito pelo exame físico e radiológico e o tratamento, na maioria dos casos, inclui exodontia e fecha-mento cirúrgico da fístula (6).
As fístulas oronasais ocorrem mais em cães, porém ga-tos também são acometidos (8), geralmente em associação a abscesso periapical referente ao dente canino superior, cau-sado pelo estágio final de periodontite, que leva à lise do osso que separa as cavidades oral e nasal (9,10). A infecção que se dissemina a partir da extremidade apical do canal radicular pode provocar osteomielite e necrose óssea (11).
Outro tipo de fístula secundária a odontopatias é a fístula infraorbitária, comuns em cães e relacionadas a fraturas no quarto pré-molar superior (8,12,13). As fístulas infraorbitá-rias não são comuns em felinos, e são relacionadas a fraturas em dentes caninos, sendo que o saco conjuntival pode estar afetado (12). A reabsorção óssea causada pelas bactérias atin-ge a face externa da maxila, fazendo com que ocorra um pon-to de drenagem, normalmente na região infraorbitária, que corresponde à localização do ápice radicular do quarto pré-molar em cães e canino em gatos (8).
Animais de qualquer raça ou sexo podem apresentar fístulas oronasais, sendo os processos secundários a odon-topatias ou neoplasias mais frequentes a partir da meia ida-de, enquanto as fístulas secundárias a traumatismos podem ocorrem em qualquer idade (7).
Os sinais clínicos de fístula oronasal incluem rinite crôni-ca, com ou sem epistaxe, secreção nasal serosa ou mucopuru-lenta unilateral, espirros, edema facial, alterações nos hábitos de ingestão, halitose, colocação das patas na boca, hipersen-sibilidade oral, comportamento anormal (3,4,7,9). Algumas fístulas oronasais discretas não causam sinais clínicos, mas
em alguns casos mesmo que pequenas, podem causar sinais significativos (6). Em termos gerais, deve-se suspeitar de fís-tula oronasal em pacientes com rinite crônica e história de odontopatia, traumatismos ou neoplasias orais (7).
O diagnóstico de fístula oronasal é realizado por meio de anamnese, exame físico e exame radiológico, e para ser pre-ciso é necessário sedar ou anestesiar o paciente (12,14). Fístu-las pequenas associadas a doença periodontal podem ser de difícil identificação ao exame físico, sendo necessário avaliar a área ao redor do dente envolvido com sonda exploradora – caso a passagem da sonda na bolsa gengival cause epistaxe, firma-se o diagnóstico (7,14).
Como visto, a presença de fístula oronasal é geralmente um sinal de lesão periapical devida a problema endodôntico, porém sinais como aumento de volume local na face, saliva-ção, alterações na coloração e na integridade da coroa dental e dificuldade de apreensão de alimentos também são sinais importantes (12).
Quanto ao diagnóstico diferencial, deve incluir qualquer doença que cause rinite crônica, como doença fúngica, corpo estranho, fístula oronasal congênita e neoplasia oral invasiva. Tais doenças são diferenciadas geralmente ao exame físico ou histopatológico, o qual é especialmente importante para distinguir fístulas secundárias a neoplasias de fístulas asso-ciadas a infecções ou traumatismos (7).
Imagens radiográficas podem fornecer informações adi-cionais pertinentes à gravidade do quadro clínico, essenciais para a condução do tratamento, sendo a radiografia intraoral a técnica radiológica definitiva para a visualização da morfo-logia de um dente em particular ou de um grupo de dentes (15). É fundamental que a incidência do raio-X seja correta sob o ponto de vista anatômico (16).
No caso de lesões endodônticas, transcorrem duas ou mais semanas até que a lesão endodôntica se torne visível na área apical de um dente com necrose pulpar, mas como quase todos os casos estão em um estágio crônico quando chegam ao veterinário, indicar radiografia de dentes suspeitos de afecção endodôntica é uma conduta plenamente válida (16). A radiografia intraoral pode revelar lesões ósseas reabsorti-vas, com radioluscência da região periapical, que podem ou não estar associadas a cistos, granuloma ou abscesso cal, sendo que cerca de 85% das lesões reabsortivas periapi-cais identificadas radiograficamente não fistulam (2).
O diagnóstico radiológico de fístula oronasal é feito pela imagem de solução de continuidade óssea da parede do al-véolo, ou por um ponto de radioluscência na região do osso alveolar (14). Radiografias podem identificar as causas subja-centes de fístulas, tais como abscessos periapicais, periodon-topatias avançadas, neoplasias maxilares ou fratura e reten-ção de raízes dentárias, sendo que lise ao redor das raízes dentárias indica abscesso periapical (7). O ponto-chave para o diagnóstico de abscesso periapical é o espessamento do ligamento periodontal apical, radioluscência mal definida e perda óssea no ápice radicular, à medida que o processo se cronifica, bem como imagens de osteomielite e celulite (1). Lesões em fase inicial surgem como interrupção na lâmina dura, comumente no ápice radiculoar, mas ocasionalmente
ao longo da parte lateral da raiz, enquanto lesões crônicas apresentam radiotransparência periapical, num padrão cir-cular ou ovoide (16).
O fechamento cirúrgico da fístula é o tratamento de esco-lha (17), e a maioria das fístulas oronasais exige reconstrução cirúrgica, embora as fístulas pequenas ou traumáticas ocasio-nalmente cicatrizem espontaneamente (7). A avaliação pré-operatória deve incluir exame físico e exames laboratoriais apropriados. Como muitos pacientes com fístula oronasal são geriátricos, é prudente solicitar hemograma, perfil bioquími-co séribioquími-co e urinálise bioquími-completa antes de submeter o animal a anestesia geral. Também se aconselha avaliação radiológica pulmonar para verificar a possibilidade de pneumonia por aspiração, a qual, como também as rinites severas, demanda administração de antibióticos de amplo espectro e eficazes contra bactérias anaeróbias (7,17).
A exodontia é a cirurgia mais realizada na cavidade oral de cães e gatos, sendo que dentes considerados “estratégicos” como o canino, primeiro molar inferior e quarto pré-molar superior devem, sempre que possível, permanecer na cavida-de oral (5). A afecção periodontal avançada é uma das indi-cações mais comuns para exodontia, e se o agente etiológico estiver fora do canal radicular, o tratamento endodôntico não será suficiente para a cura, e a eliminação de bactérias, endo-toxinas, fungos e corpos estranhos requer cirurgia (1,18).
Um dente fraturado que apresenta a polpa exposta está infectado, devendo ser submetido a tratamento endodôntico a fim de evitar necrose pulpar e a formação de abscesso, que invade o osso adjacente (11). Dentes fraturados devem ser ex-traídos em situações casos de lesão periodontal ou endodônti-ca, quando a extensão do envolvimento dessa lesão for tal que a infecção não possa ser devidamente controlada, ou se o den-te não estiver estabilizado em sua cavidade alveolar (11,13).
Indica-se exodontia em determinadas situações em que não seja possível realizar procedimentos conservadores (13), sendo indicações para extração dentária casos de doença periodontal avançada, lesão de reabsorção odontoclástica, fratura dental ou reabsorção radicular, dentes supranumerá-rios, má-oclusão com trauma, dentes decíduos com lesão en-dodôntica, dentes em linha de fratura, abscesso periapical e determinadas cáries (14). Em termos gerais, devem ser extraí-dos dentes com grande mobilidade devida a periodontopatia grave, indicando-se exodontia também nos casos de dentes com bolsas periodontais que se estendam até o ápice radicu-lar, bolsas que alcancem a cavidade nasal ou o seio maxiradicu-lar, e abscessos periapicais (4).
A exodontia segue princípios básicos, a fim de evitar si-tuações problemáticas ao paciente. Deve-se separar o dente da gengiva por meio de sindesmotomia, separar o dente do alvéolo por luxação com alavanca, e então remover o dente com alavanca e/ou boticão (13). Na ausência de contamina-ção, indica-se hemostasia por compressão direta e/ou apli-cação local de adrenalina, e utilização de esponjas de fibrina ou colágeno, previamente à aplicação de suturas gengivais (13). Atualmente tem se empregado com sucesso, tanto em cães e gatos quanto em animais selvagens, o preenchimento alveolar com uma pasta preparada com gelatina e
gentamici-na. Existindo contaminação, na forma de periodontite severa ou abscesso periapical, a indicação é realizar curetagem alve-olar, irrigação com solução degermante e não suturar, per-mitindo a drenagem de secreções e cicatrização por segunda intenção (13).
O procedimento de exodontia pode ser realizado pela via alveolar, luxando-se o dente no interior do alvéolo, ou pela via extra-alveolar, quando é necessário retirar uma parte do osso da face vestibular para que se possa luxar e avulsionar o dente (1). Não se recomenda o fechamento imediato de uma fístula oronasal decorrente da extração de dente afetado por periodontite severa. Esse paciente deve receber antibióticos até que os bordos da fístula cicatrizem, para então ser subme-tido a nova cirurgia (6,9).
Dentre os fatores locais que podem interferir na repa-ração tecidual, destaca-se a sutura. Nas feridas de extrepa-ração dental, a sutura da mucosa gengival constitui um procedi-mento que além de favorecer a regeneração epitelial, protege o coágulo sanguíneo formado no interior do alvéolo dental, que é importante para o início da proliferação fibroblástica e capilar (1,6,9). A síntese em cirurgias bucais possui diferentes características em relação às demais áreas do organismo, em função da presença constante de saliva e da microbiota espe-cífica, tendo o fio de sutura um importante papel no processo de reparo (1). No período pós-operatório imediato pode se oferecer água, sendo que o uso de ração úmida é liberado de 24 horas até duas a três semanas após a cirurgia, voltando a seguir à alimentação normal (17). Infecções após cirurgias orais são raras, por mais que a cavidade oral e a orofaringe sejam contaminadas, pois a saliva tem ação antimicrobiana, e o suprimento sanguíneo dessa região é excelente (7,17).
A sutura depende de avaliação local, sendo feita prefe-rencialmente com fio sintético absorvível, agulha atraumática e pontos isolados simples (5), os quais deverão permanecer pelo menos por dez a quatorze dias, devendo-se avaliar a ci-catrização na segunda e na quarta semana de pós-operatório (7,17). No período pós-operatório imediato pode se oferecer água, sendo que o uso de ração úmida é liberado de 24 horas até duas a três semanas após a cirurgia, voltando a seguir à alimentação normal (17). Infecções após cirurgias orais são raras, por mais que a cavidade oral e a orofaringe sejam con-taminadas, pois a saliva tem ação antimicrobiana, e o supri-mento sanguíneo dessa região é excelente (6,7,17).
Em caso de deiscência de sutura, as causas mais comuns são tensão da linha de sutura, mau suprimento sanguíneo do retalho ou suturas excessivamente apertadas. Caso a primei-ra cirurgia não surta efeito, novo reparo deve ser executado dentro de três a quatro semanas (6,17).
Relato de caso
Uma gata sem raça definida, com idade de 16 anos e nove meses e pesando 2,6 kg, foi atendida por apresentar secreção nasal hemopurulenta crônica por um período de aproxima-damente sete meses (figura 1), sendo que no último mês pas-sou a apresentar aumento de volume na face direita, e dre-nagem da mesma secreção pelo canto medial do olho direito (figura 2).
Figura 1: Imagem fotográfica da face de uma gata doméstica sem
raça definida, com idade de 16 anos e nove meses e pesando 2,6 kg, apresentando drenagem de secreção hemopurulenta pela narina direita.
Figura 2: Imagem fotográfica da face de uma gata doméstica sem
raça definida, com idade de 16 anos e nove meses e pesando 2,6 kg, apresentando tumefação no lado direito da face e drenagem de secreção hemopurulenta drenando pelo saco conjuntival direito.
A anamnese evidenciou que além do quadro citado, even-tualmente o animal apresentava ainda giros de cabeça, andar em círculos e vocalização exagerada. A paciente vinha sendo tratada desde o início dos sinais clínicos com antibióticos, an-ti-inflamatórios e descongestionantes nasais, sob diagnóstico de “gripe do gato”.
Ao exame físico observou-se intensa halitose, ausência de diversos dentes, grande quantidade de cálculo dentário, gen-givite e alto grau de mobilidade dos dentes incisivos, caninos, pré-molares e molares superiores e inferiores remanescentes.
Além disso havia tumefação no lado direito da face, que à com-pressão gerava drenagem de secreção pela narina e pelo saco conjuntival ipsilaterais. A proprietária foi informada da possibi-lidade de o problema ter origem odontológica e da necessidade de intervenção cirúrgica mediante anestesia geral e exodontia.
O exame neurológico não evidenciou nenhuma alteração em sistema nervoso central. Foram realizados como exames complementares hemograma, contagem de plaquetas, pes-quisa de hematozoários e dosagem de creatinina e glicose, além de radiografia odontológica. Os exames laboratoriais não mostraram alterações, mas na radiografia foi evidenciada a existência de fístula oronasal relacionada à raiz do dente ca-nino superior direito, interligando seio frontal, narina e órbita, em função de osteólise dos ossos maxilar, nasal e zigomático.
Foi então indicada a resolução cirúrgica, e a paciente foi preparada durante uma semana com administração oral, a cada 12 horas, de metronidazol1, na dose de 20,0 mg/kg e
enrofloxacina2, na dose de 5,0 mg/kg.
Para o procedimento cirúrgico foi empregada anestesia dissociativa, sendo as doses dos fármacos calculadas por meio de extrapolação alométrica interespecífica (19), tendo como modelo as doses indicadas para um cão doméstico pe-sando 10,o kg.. A paciente recebeu, por via intramuscular, uma injeção da associação de tiletamina e zolazepam3 (7,0
mg/kg), xilazina4 (1,4 mg/kg) e atropina5 (0,07 mg/kg), e
logo após a indução anestésica, administrou-se por via intra-muscular uma dose de 1,5 mg/kg de flunixin meglumine6.
Com alavancas apicais números 301 e 304 e boticão uni-versal número 101, foram extraídos todos os dentes caninos e incisivos, bem como todos os dentes posteriores da arcada superior e a maioria dos dentes posteriores da arcada inferior, extremamente comprometidos por doença periodontal e apre-sentando severa mobilidade, como evidencia a figura 3. Os dentes remanescentes passaram por curetagem supra e sub-gengival e polimento com pasta profilática fluoretada.
1 Flagyl® suspensão pediátrica, Lab. Aventis-Pharma, São Paulo – SP 2 Baytril® comprimidos, Lab. Bayer, São Paulo – SP
3 Zoletil®, Lab. Virbac, São Paulo – SP 4 Rompun®, Lab. Bayer, São Paulo – SP
5 Sulfato de Atropina 0,5%, Lab. Geyer, Porto Alegre – RS 6 Banamine®, Lab. Schering-Plough, São Paulo – SP
Figura 3: Imagem fotográfica do terceiro dente pré-molar superior
esquerdo de uma gata doméstica sem raça definida, com idade de 16 anos e nove meses, após a remoção do cálculo que o recobria. Observa-se retração gengival e exposição de furca, evidenciando-se severa periodontopatia.
O dente canino superior direito se encontrava móvel e apresentava severo comprometimento periodontal, inclusive com a presença de uma fístula gengival localizada no aspecto labial do trajeto de sua raiz, permitindo a introdução de uma sonda exploradora que evidenciava severa reabsorção óssea. Ao se movimentar o dente no interior do alvéolo, grande quantidade de secreção se exteriorizava pela narina (figura 4). Além disso, tal dente apresentava ainda uma discreta fratura em sua extremidade coronal.
Figura 4: Imagem fotográfica da cavidade oral de uma gata doméstica
sem raça definida, com idade de 16 anos e nove meses e pesando 2,6 kg, apresentando fístula gengival no aspecto no aspecto labial do trajeto da raiz do dente canino superior direito, permitindo a introdução de uma sonda exploradora que evidenciava severa reabsorção óssea. Observa-se também a drenagem de secreção hemopurulenta pela narina direita, em função de fístula oronasal.
Após a exodontia, as cavidades alveolares foram cureta-das e irrigacureta-das com solução de clorexedina7 a 0,12%, sendo
que foi possível observar comunicação do alvéolo do canino superior direito com a cavidade nasal e o saco conjuntival ipsilaterais. A raiz do referido dente apresentava cálculo e severa reabsorção em toda a sua extensão (figuras 5 e 6). Na-quela cavidade alveolar, após curetagem e irrigação, foram colocadas esponjas de colágeno8 embebidas em gentamicina9,
e aplicaram-se dois pontos simples isolados com fio categute #000, tracionando parcialmente a gengiva, de forma que se mantivesse um pequeno orifício para drenagem.
7 Periogard®, Lab. Colgate, São Paulo – SP. 8 Hemospon, Lab. Technew, São Paulo – SP. 9 Gentocin, Lab. Schering-Plough, São Paulo – SP
Figura 5: Imagem fotográfica da exodontia dente canino superior
direito de uma gata doméstica sem raça definida, com idade de 16 anos e nove meses, evidenciando-se a presença de fístula gengival, cálculo e severa reabsorção radicular.
Figura 6: Imagem fotográfica da face palatina do dente canino
superior direito de uma gata doméstica sem raça definida, com idade de 16 anos e nove meses, evidenciando-se a presença de cálculo subgengival e severa reabsorção radicular.
A paciente foi mantida sob internação durante sete dias, sendo medicada a cada 12 horas com a associação de enroflo-xacina e metronidazol, em doses de 10,0 mg/kg e 40,0 mg/ kg, respectivamente. Dois dias após o procedimento, já se alimentava espontaneamente com ração seca e mostrava-se bastante ativa, com ausência de secreção nasal e ocular.
Ao final do internamento, recebeu alta e retornou ao do-micílio, mantendo-se a prescrição de enrofloxacina e metro-nidazol até completar 15 dias de tratamento. No 16º dia após o procedimento realizou-se nova avaliação clínica, observan-do-se ganho de 250 gramas de peso, ausência de secreções, normalização da aparência da face (figura 7) e excelente esta-do geral, senesta-do que a proprietária relatou cessação de toesta-dos os sinais clínicos anteriormente presentes, mostrando-se mui-to satisfeita com os resultados do procedimenmui-to.
Figura 7: Imagem
fotográfica da face de uma gata doméstica sem raça definida, com idade de 16 anos e nove meses, já completamente recuperada 15 dias após exodontia do canino superior esquerdo, que provocava abscesso periapical associado a fístula oronasal e comprometimento periocular.
Discussão e conclusão
As fístulas oronasais são mais frequentes em cães, mas também ocorrem em gatos, geralmente em associação a abs-cesso periapical referente ao dente canino superior, causado pelo estágio final de periodontite, que leva à lise do osso que separa as cavidades oral e nasal. A infecção que se dissemina a partir da extremidade apical do canal radicular pode provo-car osteomielite e necrose óssea.
Nesse caso, além da fístula oronasal devida a severo com-prometimento periodontal do dente canino superior direito, observou-se doença periodontal severa generalizada. O tra-tamento surtiu excelente efeito, e apesar de suas péssimas condições prévias, a evolução da paciente foi extremamente satisfatória, em curto espaço de tempo.
O exame clínico odontológico completo e acurado, via-bilizando diagnóstico adequado e tratamento apropriado, é fundamental em casos como esse. A demora em diagnosticar problemas dessa natureza, e instituir precocemente o trata-mento adequado, redunda em grande sofritrata-mento e impor-tante comprometimento da qualidade de vida, especialmente em pacientes geriátricos.
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Recebido para publicação em: 20/01/2010. Enviado para análise em: 20/01/2010. Aceito para publicação em: 03/02/2010.
