Preceptoria e docência nos diversos cenários Atenção terciária

(1)

Preceptoria e docência nos diversos

cenários

(2)

Preceptoria e docência nos diversos cenários

Atenção terciária: Variáveis

• População (estudantes, internos, médicos residentes de programa

básico, especializado ou subespecializado;

• Conteúdos (técnico, ético, social, político)

• Métodos de ensino (expositivo, participativo, ativo)

• Cenários empregados: ambulatórios, enfermarias, centros de

diagnóstico e procedimentos, centro cirúrgico, laboratórios, local

de acolhimento, ouvidoria , dentre outros) ;

(3)

EVOLUÇÃO DO SISTEMA DE SAÚDE BRASILEIRO

INAMPS

AIS

SUDS

SUS

LEI nº 8.080

LEI nº 8.142

NOB e NOAS

VIII CONFERÊNCIA

NACIONAL DE SAÚDE

MINISTÉRIO

DA SAÚDE

UNIVERSIDADE

MINISTÉRIO DA

EDUCAÇÃO

(4)

SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE

• Princípios doutrinários

- Acesso universal, com equidade e atenção integral

- Controle social

Garantias Legais

• Princípios organizativos

-Descentralização administrativa

- Atenção hierrquizada, regionalizada e regulada

BRASIL. Constituição (1988). Constituição da República Federativa do Brasil. Seção II da Saúde. Brasília. DF. Senado,. 1988 BRASIL. Lei no 8080/90, de 19 de setembro de 1990

BRASIL. Lei no 8142/90, de 28 de dezembro de 1990

• Política de estado

• Política de saúde

• Política de ciência e tecnologia

• Política de educação

(5)

SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE

• ATENÇÃO BÁSICA

1 • URGÊNCIA

2 • DE REGULAÇÃO

3 • PACTOS PELA SAÚDE, PELA VIDA E DA GESTÃO

4 • CONTRATO ORGANIZATIVO DE AÇÃO PÚBLICA COAP

POLÍTICAS NACIONAIS

STARFIELD, B. Primary care: concept, evaluation and policy. New York, Oxford, University Press, 19921_.

BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº 648 de 28 de março de 2006. Institui a Política Nacional de Atenção Básica. Diário Oficial da União, Brasília, DF, mar.20061

BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº 2048 de novembro de 2002.2

BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria MS 1863 / Institui a Política Nacional de Atenção às Urgências, setembro de 20032

BRASIL. Ministério da Saúde Portaria MS 1864 / novembro de 20032

BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº 1559 de 1 de agosto de 2008. Institui a Política Nacional de Regulação. Diário Oficial da União, Brasília, DF,agosto de 20083

BRASIL. Ministério da SaúdePortaria nº 399/GM de 22 de fevereiro de 20064

BRASIL. Ministério da SaúdePortaria nº 699/GM de 30 de março de 20064

(6)

ESCOLAS DA SAÚDE- HOSPITAIS UNIVERSITÁRIOS

SISTEMA DE SAÚDE

FORMAÇÃO EM SERVIÇO

• 86% - Hospital Universitário

• 14% - Centros de Saúde, Hospital-dia e Programas de Saúde Pública

Campos, G.W. Cad.Saúde Pública, 1999

• Saúde Coletiva

• Atenção Domiciliar

• Atenção Primária

• Atenção Secundária

• Atenção Terciária

• Reabilitação

(7)

PROPORÇÃO ESPERADA DE CONSULTAS MÉDICAS PARA A

ATENÇÃO BÁSICA, ESPECIALIZADA E DE URGÊNCIA, COTEJADA

COM A REALIDADE DE RIBEIRÃO PRETO, NO ANO DE 2004

63%

36%

22%

33%

15%

30,7%

Básica

Especialidades

Urgência

Esperadas

Realizadas

(8)

Corredor do hospital de Urgência/1988

Conselho Federal de Medicina -

Corredor do hospital de Urgência/2012

Conselho Federal de Medicina -

(9)

AVALIAÇÃO DAS GUIAS DE REFERÊNCIA ENCAMINHADAS DA

ATENÇÃO BÁSICA PARA O COMPLEXO REGULADOR NO ANO DE

2007

13,9%

69%

17,2%

62,8%

28,5%

8,7%

57,7%

30,8%

11,6%

59,2%

27%

13,8%

(10)

R

POLÍTICA NACIONAL DE REGULAÇÃO

(Portaria GM nº 1.559, 01/08/08)

RegulaçãoRRR

REGULAÇÃO DO ACESSO À ASSISTÊNCIA

REGULAÇÃO DE SISTEMAS DE SAÚDE

REGULAÇÃO DA ATENÇÃO À SAÚDE

(11)

ESTRUTURA E ACESSO AO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE

UBS

REGULAÇÃO

DA ASSISTÊNCIA

CENTROS DE SAÚDE E UNIDADES DE

PRONTO ATENDIMENTO

HOSPITAIS TERCIÁRIOS

UBS

SAÚDE DA FAMÍLIA

PRÉ-HOSPITALAR MÓVEL

HOSPITAIS DE MÉDIA

COMPLEXIDADE

(12)

35.759

37.278

35.484

32.834

35.654

132.283

119.306

109.878

51.478 44.456 45.147 43.045

38.217 39.011

37.310

0

30.000

60.000

90.000

120.000

150.000

180.000 1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

Anos

EVOLUÇÃO DO NÚMERO DE CONSULTAS NA UNIDADE URGÊNCIA MEDIANTE

INÍCIO DA REGULAÇÃO MÉDICA NO ANO DE 2000

Z

SANTOS, J. S. et al. Medicina, v. 36, p. 498-515, 2003. LOPES, S. L.; SANTOS, J. S.;. BMC Health Serv Res. 2007

(13)

99,5

97,5

99,3 100,2

101,1

3.634 116,4

113,3

97,1

88,4

90,3

94,3

96,8

96,1

100,6

60

70

80

90

100

110

120 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Anos

%

EVOLUÇÃO DA TAXA DE OCUPAÇÃO NAS UNIDADES CAMPUS E URGÊNCIA

MEDIANTE INÍCIO DA REGULAÇÃO MÉDICA NO ANO DE 2000

%

SANTOS, J. S. et al. Medicina, v. 36, p. 498-515, 2003. LOPES, S. L.; SANTOS, J. S.. BMC Health Serv Res. 2007

(14)

4,9

5,1

5,9

6,1

6,2

6,3

6,9

7,4

4,0

3,8

_3,7

3,6

3,8

4,4

4,6

4,5

4,7

3

4

5

6

7

8 1994

1995 1996

1997

1998

1999

2000 2001

2002

2003

2004 2005

2006

2007

2008

2009 2010

2011

Anos

D

ias

EVOLUÇÃO DO NÚMERO DE DIÁRIAS DE INTERNAÇÃO DAS UNIDADES CAMPUS

E URGÊNCIA MEDIANTE INÍCIO DA REGULAÇÃO MÉDICA NO ANO DE 2000

SANTOS, J. S. et al. Medicina, v. 36, p. 498-515, 2003. LOPES, S. L.; SANTOS, J. S.. BMC Health Serv Res. 2007

(15)

Ignorando a finalidade prioritária do Hospital das Clínicas, de

servir como campo de Ensino de Medicina e Enfermagem em

janeiro de 2000, o ex-superintendente e o Coordenador da

Unidade de Emergência retirou da coordenação dos docentes a

ocupação dos leitos e vagas em ambulatórios e Prontos

Atendimentos, inclusive aqueles usados por alunos e médicos

residentes, cedendo-os à Regulação Médica e a rede SUS. Assim

desfez-se rapidamente a estrutura de um hospital secundário que

os Departamentos Clínicos haviam organizado nas últimas

décadas e servia magnificamente de local de prática assistencial,

substituindo por uma unidade prestadora de serviços de alta

complexidade, de cuja gestão a influência da FMRP USP foi

deliberadamente reduzida.

Prof. Roberto Martinez

Presidente da Comissão de Graduação

Jornal Esteto 2003

(16)

Atenção Básica e Média complexidade

• 12 Unidades Básicas de Saúde

• 1 Centro de Saúde

• - Unidade de Pronto Atendimento

- Unidade Ambulatorial de Especialidades

• 3 hospitais de Média Complexidade

• 1 Centro de Reabilitação

Descentralização das Práticas

Didáticas e Assistenciais

(17)

(18)

Preceptoria e docência nos diversos cenários

Atenção terciária

• Internato: deslocamento de 50% da carga horária da atenção

terciária para atenção pré hospitalar e hospitais de média

complexidade.

• Programa de Residência em Cirurgia Básica: deslocamento de 25%

da carga horária da atenção terciária para atenção pré hospitalar e

hospitais de média complexidade no primeiro ano.

• Programa de Residência em Cirurgia Básica: deslocamento de

18,75% da carga horária da atenção terciária para atenção pré

hospitalar e hospitais de média complexidade no segundo ano.

(19)

ROTEIRO PARA ATIVIDADE NO AMBULATÓRIO

Preceptoria e docência nos diversos cenários

Atenção terciária

Data: / /

Nome do interno: Número:

Nome do Paciente: Registro HC:

História clínica com ênfase nas queixas do aparelho digestivo, em ordem cronológica, com as medidas adotadas nos diferentes serviços por onde o paciente passou na rede assistencial do sistema de saúde. Interrogatório sobre diversos aparelhos, medicamentos em uso, antecedentes pessoais e familiares, exame físico geral e especializado

Diagnósticos sindrômico, anatômico e etiológico, se possível.

O manejo do paciente até a chegada ao serviço de referência foi adequado? Os exames solicitados no serviço de origem são pertinentes para a avaliação do provável diagnóstico? A solicitação de algum exame pode ter ocasionado retardo no encaminhamento do paciente para o serviço de referência?

O paciente foi adequadamente encaminhado? A ficha de encaminhamento contempla as informações necessárias? A doença e/ou as morbidades associadas do paciente indicam tratamento em serviço de elevada complexidade? Propor um plano diagnóstico relacionando a sequência mais apropriada dos exames subsidiários bioquímicos e de imagem com possíveis benefícios e riscos.

Discutir os exames subsidiários já realizados, analisar imagens radiológicas e endoscópicas. Fazer uma análise crítica da contribuição de tais exames para o plano diagnóstico e terapêutico.

Propor um plano terapêutico com estimativa de benefícios e riscos e o tempo para a sua execução.

Relacionar a necessidade de preparo prévio para o tratamento proposto (ex.: tratamento do prostatismo, fisioterapia respiratória, perda de peso, melhora do estado nutricional, dentre outros)? Quais os exames que devem ser solicitados no pré-operatório, se for o caso? Quais as informações e orientações que devem ser elencadas na contrarreferência?

(20)

Data: / /

Nome do interno: Número :

História Clínica: Relatos positivos, em ordem cronológica, com as medidas adotadas nos diferentes serviços por onde o paciente passou na rede assistencial do sistema de saúde, Antecedentes Pessoais e Familiares: (Relacionar apenas os positivos).

Achados Físicos: (Descrever apenas os positivos)

Diagnóstico (s) Sindrômico(s):

Diagnóstico (s) Anatômico (s):

Diagnóstico (s) Etiológico (s), se for o caso:

Tratamento, se for o caso:

Evolução e prescrição matutina, com destaque para os sinais vitais, as funções básicas, o monitoramento invasivo e a prescrição.

Evolução cronológica dos exames bioquímicos e de imagem

Procedimentos Práticos (Conforme a disponibilidade) Curativos, se for o caso:

Retirada de pontos, se for o caso:

Colocação ou retirada de sondas e drenos, se for o caso: Punção venosa periférica, se for o caso:

Docente ou médico responsável:

ROTEIRO PARA ATIVIDADE NA ENFERMARIA

Preceptoria e docência nos diversos cenários

Atenção terciária

(21)

ROTEIRO PARA ATIVIDADE NO CENTRO DE ENDOSCOPIA (ENDOSCOPIA ALTA E BAIXA E CIRURGIAS ENDOSCÓPICAS)

Preceptoria e docência nos diversos cenários

Atenção terciária

Data: / /

Nome do interno: Número :

Resumo do Caso: História clínica sumária (relatos positivos, em ordem cronológica, com as medidas adotadas nos diferentes serviços por onde o paciente passou na rede assistencial do sistema de saúde), antecedentes pessoais (dar ênfase à utilização de medicamentos para condições crônicas) e familiares positivos, achados físicos, exames bioquímicos e de imagem prévios.

Exame/Procedimento solicitado:

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido:

Tempo decorrido entre a solicitação e a realização do exame/procedimento: Preparo para o Exame/Procedimento:

Tempo de jejum:

Ajustes na utilização de medicamentos para condições crônicas: Lavagens digestivas:

Analgesia, sedação, anestesia:

REALIZAR ACESSO VENOSO (SE FOR O CASO)

Resultado do Exame/Procedimento:

Relacione as complicações esperadas do exame/procedimento com a frequência e o manejo preconizado

Plano terapêutico com base no resultado do exame/procedimento:

O serviço que o paciente está vinculado é adequado ou não ao plano terapêutico? Justifique.

OBSERVAÇÕES:

Nome do médico que executou o procedimento:

(22)

Paciente com 22 anos de idade sofreu queda da própria altura há 1 semana

(escorregou no quintal, caiu sentada e apoiada em punho esquerdo). Passou

a sentir dor intensa no punho após 1 dia. Foi ao CSE, onde fizeram dipirona

+ diclofenaco, no entanto, paciente apresentou vômitos sem melhora da dor.

No exame não há edema e equimose no punho, os pulsos estão mantidos e há

limitação de flexão e extensão de punho. NSF 5

Paciente com 22 anos de idade refere queda da própria altura há 1 semana, procurou o Pronto atendimneto, onde recebeu analgésicos e anti-inlamatório

Paciente com 51 anos, hipertensa,com dislipidemia, obesa e tabagista de 1 maço de cigarros por dia, em uso de Sinvastatina 20mg/dia; ácido

acetilsalicílico 100mg/dia; Enalapril 40 mg/dia; Metformina 850 mg 3 x / dia; Carbamazepina 200 mg/dia; Insulina 22 unidades de manhã e 20 unidades à noite refere ardência e prurido na região toráxica superior e cervical há aproximadamente 2 semanas, com lesões hiperemiadas, conforme vistas nas fotos, as quais ela relaciona ao tempo seco e de calor. Sem outras queixas e lesões pelo corpo. Já teve o mesmo quadro outras vezes durante o verão. NSF 5

Paciente apresenta lesão eritematosa telangiectásica no V do decote, área exposta ao sol. Apresenta tambem lesões eczematizadas nessa região, com eritema e aparente discreta liquenificação. Trata-se de Poiquilodermia de Civatte no decote- Lesão de fotoenvelhecimento causada por exposição prolongada ao sol-Dermatite de contato com fotosenssibilização. Fazer orientações gerais quanto a foto proteção diária; Dexametasona creme 2 vezes ao dia nas lesões pruriginosas por 7 dias .Caso prurido intenso, uso de anti- histamínicos via oral para alívio dos sintomas

Pesquisa de possíveis causas de dermatite de contato como : metais, cosméticos, loções tópicas e afasta-las

DISCUSSÃO DE CASOS PELO TELEDUC

COM ENVIO DE IMAGENS/FILMES

Este não é o quadro típico de uma história aguda de trauma, normalmente não existe este período assintomático. As radiografias estão todas normais, pois não consegui visualizar nenhuma alteração nas estruturas ósseas ou sinais diretos e indiretos de instabilidade do carpo.A sugestão é manter os analgésicos e anti-inflamatórios associados a uma imobilização do punho (tala gessada ante-bráquio palmar - do cotovelo até a palma da mão deixando os dedos livres- se não tiver gesso aí, uma opção é a paciente adquirir uma tala de velcro para punho). Marque um retorno em uma semana, com uma nova radiografia, solicitando além do AP e do Perfil, uma incidência para escafóide (que é um dos ossos do carpo com maior incidência de fratura) . Caso não haja melhora, você pode manter a imobilização, mas deveria prosseguir na investigação, seja encaminhando ao especialista ou solicitando uma RNM (mas, particularmente acho que ela vai melhorar).

(23)

• Subsidiar o percurso da investigação e tratamento

;

• Caracterizar a urgência (presença de dor e febre).

COMPONENTE CLÍNICO

PROTOCOLO CLÍNICO DE REGULAÇÃO:

ACESSO À REDE DE SAÚDE

COMPONENTE REGULATÓRIO

• Mapear a rede assistencial;

• Definir as atribuições dos serviços ante aos casos;

• Garantir o papel de coordenação da atenção básica;

• Garantir o papel de ordenação do complexo regulador.

(24)

Mulher com 45 anos de idade , passado de dor abdominal com colestase flutuante , epísódios de calafrios e prurido

há 13 anos. Recebeu tratamento para hepatite medicamenntosa, distúrbio psiquiátrico e doença dermatológica

Paterson WG et al. Canadian Association of Gastroenterology Wait Time Consensus Group.Canadian consensus on

medically acceptable wait times for digestive health care.Can J Gastroenterol. 2006 Jun;20(6):411-23.

(25)

ICTERÍCIA NO ADULTO E IDOSO

Serviço agenda retorno (seguimento e tratamento complementar) Complexo Regulador (agenda tratamento complementar em outros serviços)

Redirecionamento para a Atenção Básica (tratar comorbidades, curativos e outros cuidados) Ingestão líguida

Orientação Dietética Guia de Referência

Cenário1

Icterícia, colúria com ou sem dor, emagrecimento e prurido Atenção Básica Vesícula Palpável=Neoplasia Periampolar Complexo Regulador Hospital terciário (investigação e tratamento) Alarme Colangite (15 dias) Cenário 3

Icterícia, com ou sem dor e febre colangite branda; colecistite branda; pancreatitte aguda branda; hepatite

aguda.

Atenção Básica ou SAMU 192

Remoção: suporte básico, Pronto-Atendimento (PA) (avaliação inicial) ou hospital de

média complexidade

Jejum, suspensão de droga

hepatotóxica, hidratação, antibioticoterapia para germes gran negativos (colangite, colecistite), BT, AST, ALT, FA, UA, resolução

local

ou Guia de Referência

Cenário 4

Icterícia, colúria com ou sem dor, febre, confusão mental e choque: colangite grava, pancreatite

grave, insuficiência hepática e sepse

Atenção Básica, PA ou SAMU 192, se remoção, unidade de suporte avançado

Remoção: suporte avançado para hospital

terciário

Oxigenação, jejum, hidratação, antibioticoterapia de amplo espectro

monitorização de sinais vitais, descompressão biliar (colangite e pancreatite)

Avaliação e tratamento definitivos Ambulatório não hospitalar ou

hospitalar de Gastroenterologia, hepatologia, moléstias infecciosas Cenário 2

Icterícia, colúria com ou sem dor, emagrecimento e prurido

Atenção Básica

Sem massas palpáveis:Hepatites, coledocolitíase, neoplasia periampolar, pancreatite crônica, hemólise,

doenças hereditárias

Suspensão de drogas hepatotóxicas, aumento de ingesta hídrica, orientação ditética, dosagem de bilirrubinas

totais e frações (BT), aminotransferases (AST, ALT), fosfatase alcalina (FA),

ultrassonografia abdominal (UA), Guia de Referência

Complexo Regulador

ATL e ALT FA

Dilatação da via biliar com cálculo ou massa

Alarme Colangite

AST e ALT FA de dilatação, ausência massa ou cálculo

na via biliar

(15 dias)

Santos J et al, Clinical and regulatory protocol for the treatment of jaundice in adults and elderly subjects: a support for the health care network and regulatory system. Acta Cir Bras. 2 008;2:133-42;

(26)

(27)