HIPERTENSÃO ARTERIAL ABORDAGEM FARMACOLÓGICA em Pediatria

(1)

HIPERTENSÃO ARTERIAL

ABORDAGEM FARMACOLÓGICA em Pediatria

Raquel Santos

Curso de Especialização em Hipertensão Arterial e

Risco Cardiovascular em Pediatria

(2)

HTA em Pediatria



Problema saúde pública



TA elevada na infância é factor preditivo de HTA e risco CV no adulto

(3)

Abordagem HTA



AVALIAÇÃO DA

TA

EM TODAS AS CONSULTAS



Confirmar HTA e excluir “HTA bata-branca”



Tratamento anti-hipertensivo - reduz o risco de evento CV e de lesão renal

- melhora a sobrevida

MAS … efeito a longo prazo dos fármacos ?!...

(4)

(5)

Terapêutica Farmacológica



QUANDO INICIAR ?



HTA SINTOMÁTICA / COM LOA



HTA SECUNDÁRIA



HTA E DIABETES ou DOENÇA RENAL CRÓNICA



HTA SEM RESPOSTA A MEDIDAS NÃO FARMACOLÓGICAS durante 6-12 meses

(6)

Terapêutica Farmacológica



FÁRMACOS



A ou B ou C (D)



Dose mínima e aumentar progressivamente; máx 1-2id



Se atinge dose máxima ou se detectam efeitos adversos



+ 2º fármaco



A ou B + C ou D (A+B na HVE)



(A + C + D ou B + C + D)

(acção complementar e efeitos adversos não sobreponíveis)



Vasodilatador



IEC

A



A

RAs



Bloq canais

Ca



B

loq



periféricos



VD

Directos



D

iuréticos



De ansa



Tiazidas



Poupadores de K

+



Simpaticolíticos Centrais



Depressor Cardíaco



B

loq





Bloq canais

Ca

(7)

Terapêutica Farmacológica

Green/continuous: preferred. Green/dashed: useful (with some limitations). Black/dashed: possible but less well tested.

(8)

IECA

Fármaco

Dose

Comentários

Enalapril

Inicial: 0.08mg/kg/dia até 5mg/dia, 1-2id

Máximo: 0.6mg/kg/dia até 40mg/dia

1. Vigiar K

+

e creatinina

2. NÃO: gravidez, CoAo, doença

vascular renal bilateral ou rim único

3. Tosse e angioedema

(+ com o captopril)

4. Indicados em



6 anos e creatinina



30ml/min/1,73m2

5. Sem efeitos adversos no perfil lipídico

ou tolerância da glicose

6. Previnem progressão

da nefropatia

diabética / glomerulopatias (proteinúria)

Captopril

Inicial: 0.3-0.5mg/kg/dose, 2-3id

Máximo: 6mg/kg/dia

Lisinopril

Inicial: 0.08mg/kg/dia até 5mg/dia, 1id

Máximo: 0.6mg/kg/dia até 40mg/dia

Benazepril

Inicial: 0.2mg/kg/dia até 10mg/dia, 1id

Máximo: 0.6mg/kg/dia até 40mg/dia

Fosinopril

(> 50kg)

Inicial: 0.1-0.6mg/dia, id (máx 40mg/dia)

(9)

ARA

Fármaco

Dose

Comentários

Losartan

Inicial: 0.7mg/kg/dia até 50mg/dia, 1-2id

Máximo: 1.4mg/kg/dia até 100mg/dia

1. Vigiar K

+

_{e creatinina}

(risco: hiperK

+

_{ou azotémia)}

2. NÃO: gravidez

3. Indicados em crianças com



6 anos

e creatinina



30ml/min/1,73m2

Candesartan

0.16-0.5mg/kg/dia, 1id

Irbesartan

6-12 anos: 75-150mg/dia, 1id



13 anos: 150-300mg/dia

(10)

Bloqueador Canais Cálcio (BCC)

Fármaco

Dose

Comentários

Amlodipina

Inicial: 0.05-0.1mg/kg/dia, 1id

Máximo: 0.2-0.4mg/kg/dia (5-10mg/dia)

1. Podem causar taquicardia

2. Amlodipina tem poucos efeitos

adversos e pode ser suspensão

Felodipine

Inicial: 2.5mg/dia,1id (Máx10mg/dia)

Isradipina

Inicial: 0.15-0.2mg/kg/dia, 2-3id

Máximo: 0.8mg/kg/dia até 20mg/dia

Nifedipina

longa acção

Inicial: 0.25-0.5mg/kg/dia, 1-2id

Máximo: 3mg/kg/dia até 120mg/dia

(11)

Bloqueadores ß adrenérgicos

Fármaco

Dose

Comentários

Atenolol

Inicial: 0.5-1mg/kg/dia até 10mg/dia, 1-2id

Máximo: 2mg/kg/dia até 100mg/dia

1. CI dos NÃO cardioselectivos

(propranolol): Asma e ICC

2. FC é dose-limitante

3. NÃO: DM ID

4. (++ uso) HTA e enxaqueca

Propranolol

Inicial: 1-2mg/kg/dia, 2-3id

Máximo: 4mg/kg/dia até 60mg/dia

Labetolol

(

ᾳ

e ß-bloq)

Inicial: 1-3mg/kg/dia, 2id

Máximo: 10-12mg/kg/dia até 1200mg/dia

Bisoprolol /

HCTZ

Inicial: 2.5/6.25mg/dia, 1id

Máximo: 10/6.25mg/dia

Metroprolol

Inicial: 0.5-1mg/kg/dia, 1-2id

(12)



De ansa

Diuréticos

Fármaco

Dose

Comentários

Furosemido

Inicial: 0.5-2mg/kg/dose, 1-2id

Máximo: 6mg/kg/dia

1. Vigiar ionograma

(13)

(14)

(15)

HTA resistente



Definição



TAS e TAD não controladas com tratamento habitual



Confirmado por MAPA / registos domicílio



Sem dúvidas na adesão terapêutica



Exclusão de HTA Pseudo-Resistente e HTA SECUNDÁRIA



Prevalência



5 -30% da HTA tratada  <10%



+freq: raça negra, sexo masculino, obesidade, DM, DRC, HTA grau 2, LOA, DCV

(16)

HTA Pseudo-resistente



Definição



Baixa adesão terapêutica



HTA “Bata-branca”  MAPA / registo domicílio



Adequada técnica de medição (braçadeira, calibração oscilómetros, nº avaliações…)



Fármacos em dose ou associação inadequada

(17)

HTA resistente



HTA monogénica

Suspeita HTA familiar:

(18)

HTA resistente



Abordagem



Revisão medidas não farmacológicas, outros fármacos / substâncias, LOA



Revisão de esquema e doses de fármacos anti-HT e adesão



Excluir LOA, causas HTA secundária e factores de risco



Confirmação de valores com MAPA / internamento e toma de fármacos vigiada



associação

≥3 fármacos (nas doses óptimas / toleradas):



A + C + D ou B + C + D

(acção complementar e efeitos adversos não sobreponíveis)

Restrição ingesta sal, diurético mais potente / outro grupo »

» vasodilatadores directos »» … bisoprolol

(19)



Poupadores de potássio



Outros

Diuréticos

Fármaco

Dose

Comentários

Espironolactona

Inicial: 1mg/kg/dia, 1-2id

Máximo: 3.3mg/kg/dia até 100mg/dia

1. Vigiar ionograma

2. Risco: hiperK

+

(+ DRC ou IECA/ARA)

3. Anti-androgéneo

(irregularidade menstrual,

ginecomastia, impotência)

Amiloride

Inicial: 0.4-0.6mg/kg/dia, id (máx 20mg/dia)

Eplerenone

Inicial: 25mg, 1-2id (máx100mg)

Triantereno

Inicial: 1-2mg/kg/dia, 2id

Máximo: 3-4mg/kg/dia até 300mg/dia

Fármaco

Dose

Comentários

Metolazona

Inicial: 0,2-0,4mg/kg/dia, 1-2id

Máximo: 20mg/dia

1. Vigiar ionograma

(20)



Tiazidas



De ansa

Diuréticos

Fármaco

Dose

Comentários

HCTZ

Inicial: 0.5-1mg/kg/dia, 1id

Máximo: 3mg/kg/dia até 50mg/dia

1. Vigiar ionograma

2. (uso) co-adjuvantes terapêuticos

3. Risco se DRC ≥4

Clorotalidona

Inicial: 0.3mg/kg/dia, 1id

Máximo: 2mg/kg/dia até 50mg/dia

Fármaco

Dose

Comentários

Furosemido

Inicial: 0.5-2mg/kg/dose, 1-2id

Máximo: 6mg/kg/dia

1. Vigiar ionograma

(21)

Vasodilatadores Directos

Fármaco

Dose

Comentários

Minoxidil

Inicial: 0.2mg/kg/dia, 1-3id

Máximo: 50-100mg/dia

1. Risco: Taquicardia e retenção hídrica

2. (Uso prolongado) Hirsutismo

3. Reservado para a HTA resistente

Hidralazina

Inicial: 0.75mg/kg/dia, 4id

Máximo: 7.5mg/kg/dia

(até 200mg/dia)

1. Risco: Taquicardia e retenção hídrica

2. Pode causar Síndrome LES-like

(22)

Simpaticolíticos Centrais

Fármaco

Dose

Comentários

Clonidina

( >12 anos)

Inicial: 0.2mg/dia, 2id

Máximo: 2.4mg/dia

1. Efeitos 2

ários

_{: Boca seca e/ou sedação}

2. Suspensão súbita: HTA de rebound

3. Cuidado: insuf renal, doença cerebrovascular,

insuf coronária ou disfunção nódulo sinusal

4. Podem ser úteis na HTA e PHDA

(23)



ß



ᾳ

Bloqueadores adrenérgicos

Fármaco

Dose

Comentários

Bisoprolol

Inicial: 2.5-5mg/dia, 1id

Máximo: 20mg/dia

1. FC é dose-limitante

2. Ajuste dose TFG<40

3. Sem estudos em Pediatria

Fármaco

Dose

Comentários

Doxazosina

Inicial: 1mg/dia, 1id

_{Máximo: 4mg/dia}

1. Risco: Hipotensão e síncope

(+ após a 1ª dose)

Prazosina

Inicial: 0.05-0.1mg/kg/dia, 3id

_{Máximo: 0.5mg/kg/dia}

Terazosina

Inicial: 1mg/dia, 1id

_{Máximo: 20mg/dia}

(24)

Novos fármacos e dispositivos



Antagonistas da vasopressina



Inibidores de síntese da aldosterona



Antagonistas da endotelina



Inibidores da endopeptídase



…



Estimulo de baroreceptor carotídeo (pacemaker / stent)

(25)

Terapêutica Farmacológica



Objectivo: TAS e TAD <p95

(melhor <p90)



Prevenção evento CV e lesão renal



Efeitos dos fármacos?



Estudos de eficácia-segurança ?





step down terapêutico

TA ~p50

(se tolerado)

(26)

Terapêutica Farmacológica



Follow-up: TODA A VIDA



Reforçar SEMPRE as medidas não farmacológicas



Vigiar eficácia de resposta e a adesão farmacológica



Diário TA no domicílio, MAPA



Redução gradual dos fármacos (dose e nº)



Confirmar TA controlada ou aparente HTA-resistente (MAPA?)



Vigiar LOA “de novo” (HVE, retinopatia e microalbuminúria)

(27)

Bibliografia

 4th Report on The Diagnosis, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents. Pediatrics 2004;114(2)

 2016 Consensus Document-European Society of Hypertension guidelines for the management of high blood pressure in children and adolescents. Journal of Hypertension 2016, 34

 Clinical Practice Guideline for Screening and Management of High Blood Pressure in Children and Adolescents – AAP. Pediatrics

2007;140 (3):e20171904

 Flynn J. Clinical Practice Guideline for Screening and Management of High Blood Pressure in Children and Adolescents. Pediatrics

2017;140(3):e20171904

 Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure.

Hypertension 2003;42;1206-1252

 Blood Pressure Variability and Classification of Prehypertension and Hypertension in Adolescence. Pediatrics 2008; 122:238-242

 The Child or Adolescent with elevated blood pressure. N Engl J Med 2014;370:2316-25

 Systolic Blood Pressure in Childhood Predicts Hypertension and Metabolic Syndrome Later in Life. Pediatrics 2007;119;237-246

 Microalbuminuria, is it so important? Hippokratia 2007;11(3):105-07

 High Blood Pressure in School Children: Prevalence and Risk Factors. BMC Pediatr. 2006