HISTÓRIA, TEORIA
E PESQUISA
A terapia de pacientes com variados trans-tornos da personalidade tem sido discutida na li-teratura clínica desde o início da história regis-trada da psicoterapia. Os clássicos casos de Freud e Anna O. (Breuer e Freud, 1893-1895/1955) e do homem dos ratos (Freud, 1909/1955) podem ser rediagnosticados, de acordo com os critérios atuais, como transtornos da personalidade. Com o desenvolvimento do primeiro Manual Diagnós-tico e EstatísDiagnós-tico de Transtornos Mentais (DSM-I) da American Psychiatric Association (1952) até sua presente versão (DSM-IV-TR; American Psychiatric Association, 2000), a definição e os parâmetros para se compreender esses transtor-nos sérios e crônicos foram gradualmente amplia-dos e refinaamplia-dos. A literatura geral sobre o trata-mento psicoterapêutico dos transtornos da per-sonalidade surgiu mais recentemente e está cres-cendo com rapidez. A principal orientação teóri-ca na literatura sobre tratamento dos transtornos da personalidade era, até recentemente, psicana-lítica (Chatham, 1985; Goldstein, 1985; Horowitz, 1977; Kernberg, 1975, 1984; Lion, 1981; Masterson, 1985; Reid, 1981; Saul e Warner, 1982; Waldinger e Gunderson, 1987).
VISÃO GERAL DA TERAPIA COGNITIVA
DOS TRANSTORNOS DA PERSONALIDADE
1
A ABORDAGEM
COGNITIVO-COMPORTAMENTAL NOS
TRANSTORNOS DA PERSONALIDADE
Mais recentemente, os terapeutas com-portamentais (Linehan, 1987a, 1993; Linehan, Armstrong, Suarez, Allmon e Heard, 1991) e cognitivo-comportamentais (Fleming e Pretzer, 1990; Freeman, Fleming e Simon, 1990; McGinn e Young, 1996; Pretzer e Beck, 1996) concei-tualizaram e desenvolveram uma abordagem de tratamento cognitivo-comportamental nos trans-tornos da personalidade. Quando foram intro-duzidas para o tratamento de transtornos afetivos, as abordagens cognitivas baseavam-se nas idéias dos “analistas do ego”, derivadas do trabalho de Adler, Horney, Sullivan e Frankl. Embora suas inovações terapêuticas fossem vis-tas como radicais pelos psicanalisvis-tas, as primei-ras terapias cognitivas eram, de muitas manei-ras, “terapias de insight”, no sentido de que a terapia utilizava amplamente técnicas intros-pectivas destinadas a modificar a “personalida-de” manifesta do paciente (Beck, 1967; Ellis, 1962). Beck, Ellis e seus colegas estavam entre os primeiros a utilizar uma grande variedade de técnicas de tratamento comportamental,
incluin-do tarefas de casa estruturadas in vivo. Eles enfatizaram, consistentemente, o impacto das técnicas cognitivas e comportamentais não ape-nas sobre os sintomas, mas também sobre os “es-quemas” cognitivos ou crenças controladoras. Os esquemas fornecem as instruções que orientam o foco, a direção, a qualidade da vida cotidiana e as contingências especiais.
Os teóricos da terapia cognitiva e os psica-nalistas concordam, conceitualmente, com a noção de que via de regra é mais produtivo iden-tificar e modificar problemas “centrais” ao tra-tar transtornos da personalidade. As duas pers-pectivas diferem no que consideram a natureza dessa estrutura central: a perspectiva psicanalí-tica vê tais estruturas como inconscientes e não facilmente disponíveis para o paciente; a pers-pectiva cognitiva afirma que os produtos desse processo estão, em grande parte, na esfera da consciência (Ingram e Hollon, 1986) e, com es-tratégias especiais, podem, inclusive, ser mais acessíveis a ela. Sentimentos e condutas disfun-cionais (segundo a teoria da terapia cognitiva) são significativamente decorrentes da função de certos esquemas, que produzem consistentemen-te julgamentos consistentemen-tendenciosos e uma consistentemen-tendência concomitante de cometer erros cognitivos em determinadas situações. A premissa básica do modelo da terapia cognitiva é que o viés atribu-tivo, e não o viés motivacional ou de resposta, é a principal fonte de afeto e conduta disfuncional nos adultos (Hollon, Kendall e Lumry, 1986; Zwemer e Deffenbacher, 1984). Outros trabalhos mostraram que padrões cognitivos clinicamente relevantes estão relacionados à psicopatologia nas crianças de forma correspondente aos pa-drões cognitivos e afetivos de relacionamento en-contrados tipicamente nos adultos (Quay, Routh e Shapiro, 1987; Ward, Friedlander e Silverman, 1987), e que a terapia cognitiva efetiva pode seguir linhas semelhantes com crianças e adul-tos (DiGiuseppe, 1989).
É raro os problemas da personalidade se-rem a principal queixa de um paciente que bus-ca tratamento. O que leva o paciente a tratamen-to é a depressão, a ansiedade ou situações ex-ternas. Os pacientes com transtornos da
perso-nalidade freqüentemente vêem a sua dificulda-de dificulda-de lidar com as outras pessoas como indificulda-de- inde-pendente do seu próprio comportamento ou input. Em geral, eles se consideram vitimizados pelos outros ou, mais globalmente, pelo “siste-ma”. É comum os pacientes não fazerem idéia de como chegaram a ser como são, de como con-tribuem para os próprios problemas ou de como mudar. Alguns estão muito cientes dos elemen-tos autoderrotistas de seus problemas (por exem-plo: excessiva dependência, inibição e evitação), mas não têm consciência dos aspectos da perso-nalidade ou do papel da volição pessoal na mu-dança.
Sinais heurísticos que podem apontar para a possibilidade de problemas no Eixo II incluem os seguintes cenários:
1. O paciente pode dizer: “Eu sempre fui as-sim” ou um outro significativo relata: “Oh, ele sempre fez isso, desde pequeno”. 2. O paciente não adere ao regime
terapêu-tico. Embora a falta de adesão seja co-mum em muitos problemas, por muitas razões, a persistente ausência de adesão deve ser vista como um sinal para se ex-plorar melhor aspectos do Eixo II. 3. A terapia parece ter chegado a uma
sú-bita parada sem nenhuma razão aparen-te. O terapeuta que está trabalhando com esse paciente muitas vezes pode ajudá-lo a reduzir problemas de ansiedade ou depressão, apenas por se ver bloqueado no trabalho terapêutico adicional pelo transtorno da personalidade.
4. O paciente parece totalmente inconscien-te do efeito que o seu comportamento inconscien-tem sobre os outros. Esses pacientes registram as respostas alheias, mas não percebem como contribuem com alguma provoca-ção ou comportamento disfuncional. 5. O paciente, supostamente, apóia as
ta-refas da terapia, pois expressa interesse e intenção de mudar, mas não realiza as ações combinadas. A importância da mudança é reconhecida, mas o paciente evita fazer qualquer mudança real.
6. Os problemas de personalidade do paci-ente parecem ser aceitáveis e naturais para ele. O paciente vê os problemas como um aspecto fundamental de seu self e faz declarações como: “É assim que eu sou; é assim que eu sempre fui. Não con-sigo me imaginar ser diferente”. Ações que o terapeuta vê como uma evidên-cia de transtorno do Eixo II podem ter sido um comportamento funcional para o paciente em muitas situações de vida. Todavia, esse funciona-mento em um ambiente pode ter um grande cus-to pessoal em outras áreas – por exemplo, uma programadora de computador perfeccionista tra-balhava diligentemente em seu emprego, mas sentia pouca satisfação com o trabalho. Ela se sentia sob grande pressão porque ficava até tar-de para concluir as tarefas e, tar-de modo geral, iso-lada dos outros por trabalhar até depois do horá-rio e em fins de semana, tentando fazer um tra-balho à altura de seus “padrões”. Anteriormente, seus traços compulsivos de personalidade tinham sido recompensados na escola, pois os professo-res davam-lhe as melhoprofesso-res notas, mais atenção e prêmios pelo seu notável desempenho, com base em seu trabalho caprichado, perfeito. Outro pa-ciente, um veterano militar de 66 anos de idade, com transtornos da personalidade obsessivo-com-pulsiva e dependente, afirmou: “O melhor tempo da minha vida foi quando estava no Exército. Eu não tinha de me preocupar com o que vestir, o que fazer, aonde ir e o que comer”. Sua orienta-ção para as regras e submissão às ordens facilita-ram seu sucesso na carreira militar, mas dificulta-ram seu ajustamento civil.
Dada a natureza crônica dos problemas do paciente com transtorno da personalidade e o preço pago em termos de isolamento, dependên-cia dos outros ou aprovação externa, precisamos questionar por que esses comportamentos disfuncionais são mantidos. Eles podem provo-car dificuldades no trabalho, na escola ou na vida pessoal e familiar. Em alguns casos, eles são re-forçados pela sociedade (por exemplo, o adágio de “sempre faça o melhor que puder”). Freqüen-temente, esquemas compelidores que o
pacien-te “sabe” serem errôneos mostram-se os mais re-fratários à mudança. Dois fatores parecem ser extremamente importantes para explicar a te-naz adesão a esquemas disfuncionais. Em pri-meiro lugar, conforme salientou DiGiuseppe (1986), o problema pode estar, em parte, na di-ficuldade que as pessoas têm (incluindo terapeutas cientificamente orientados) de fazer uma “mudança de paradigma”, de uma hipóte-se, às vezes, exata para uma menos familiar. Em segundo lugar, conforme observou Freeman (1987; Freeman e Leaf, 1989), as pessoas geral-mente encontram uma maneira de se ajustarem aos esquemas fundamentalmente tendenciosos que também restringem ou sobrecarregam sua capacidade de lidar com os desafios da vida a longo prazo e extrair benefícios deles a curto prazo. Em relação à mudança de paradigma, DiGiuseppe (1989) recomenda o uso terapêu-tico de vários exemplos do erro que um deter-minado esquema produz, de modo que seu efei-to tendencioso pode ser visefei-to em termos do im-pacto sobre áreas importantes da vida do paci-ente. Além disso, as conseqüências de uma al-ternativa não-tendenciosa devem ser repetida-mente explicadas.
O segundo problema não é tão tratável. Quando os pacientes fazem ajustes em sua vida para compensar suas ansiedades, por exemplo, a mudança necessariamente envolve enfrentar essa ansiedade e alterar seu ajustamento pré-vio. Essa postura costuma ser muito difícil de adotar. Considere, por exemplo, a programado-ra de computador compulsiva, previamente men-cionada. Dada a sua história de vida e o seu ajus-tamento geral, não esperaríamos que ela procu-rasse ou se dedicasse a temas de casa que envol-vessem o risco de cometer erros ou de ter um desempenho em um nível meramente adequa-do. Antes de poder realizar essas tarefas tera-pêuticas, o terapeuta teria de reformular as ex-pectativas iniciais da paciente quanto aos obje-tivos do tratamento, ao tempo e aos procedimen-tos de terapia, ajudá-la a ter alguns ganhos rela-tivamente imediatos e práticos e desenvolver um relacionamento colaborativo com mútua con-fiança e respeito.
Uma história de vida infeliz pode contri-buir para a qualidade compelidora de esquemas tendenciosos e o desenvolvimento de transtor-nos da personalidade. Um exemplo extremo apa-rece nos dados relatados por Zimmerman, Pfohl, Stangl e Coryell (1985). Eles estudaram uma amostra de mulheres que tinham sido hospitali-zadas em virtude de episódios depressivos agu-dos, codificados como transtornos do Eixo I do DSM-III. Quando dividiram a amostra em três grupos, distinguidos pela gravidade diferencial de eventos de vida negativos ou estresse psicossocial (Eixo IV), todos os três grupos fo-ram semelhantes em medidas sintomáticas de depressão. Apesar de sua semelhança nos sinto-mas apresentados, os três grupos diferiam sig-nificativamente em termos de outras indicações de severidade e dificuldade do tratamento. En-tre os 30% de todas as pacientes que tentaram o suicídio durante o curso do estudo, o índice de tentativa foi quatro vezes mais alto no grupo de estresse elevado do que no de pouco estresse. Transtornos da personalidade estavam eviden-tes em 84,2% do grupo de estresse elevado, em 48,1% do grupo de estresse moderado e apenas em 28,6% do grupo de baixo estresse. Os inves-tigadores interpretaram o achado em que fre-qüentes eventos negativos de vida estavam as-sociados a transtornos de personalidade e a se-veridade do caso como causado, pelo menos em parte, pela cronicidade dos eventos e pela res-posta da paciente a essa cronicidade. Se a pes-soa vivenciou eventos de vida negativos, incomumente freqüentes, é provável que ela apresente um viés pessimista em relação ao pró-prio self, ao mundo e ao futuro. Em contraste, os indivíduos que conseguem escapar dos estres-sores de vida ou evitá-los podem viver em um mundo pessoal relativamente seguro e apresen-tar índices muito baixos de transtornos da per-sonalidade clinicamente evidentes.
A efetividade da terapia cognitiva, em qual-quer ponto do tempo, depende do grau em que as expectativas do paciente, em relação aos ob-jetivos terapêuticos, são congruentes com as do terapeuta (Martin, Martin e Slemon, 1987). A confiança mútua e o reconhecimento das
solici-tações do paciente, por parte do terapeuta, são importantes (Wright e Davis, 1994), como em qualquer ambiente médico (Like e Zyzanski, 1987). A natureza colaborativa do estabeleci-mento dos objetivos é um dos aspectos mais im-portantes da terapia cognitiva em geral (Beck, Rush, Shaw e Emery, 1979; Freeman et al., 1990). Uma das considerações mais relevantes no trabalho com pacientes que apresentam trans-tornos da personalidade é antecipar a ansieda-de que será provocada por um processo terapêutico que vai desafiar a sua identidade e o seu senso de self. Embora a sua estrutura esquemática possa ser pouco compensadora e solitária, a mudança significa entrar em um novo território, onde o terreno é desconhecido. Eles estão sendo solicitados não apenas a mudar uma cadeia simples de comportamentos, ou a reestru-turar uma simples percepção, mas também a desistir de quem eles são e de como se defini-ram por muitos anos e em muitos contextos di-ferentes. É crucial reconhecer que isso provavel-mente provocará ansiedade – e tanto o paciente como o terapeuta precisam ser informados des-se potencial. Para lidar com isso existe uma boa variedade de instrumentos de manejo da ansie-dade (por exemplo, veja Beck e Emery, com Greenberg, 1985), incluindo uma abordagem calma, confiante e reasseguradora (veja o Capí-tulo 5).
As estratégias necessárias para se trabalhar efetivamente com pacientes que apresentam transtornos da personalidade podem ser conceitualizadas como uma abordagem tripar-tida. Adotar uma abordagem estritamente cogni-tiva e tentar, logicamente, separar os pacientes de suas distorções não vai funcionar. Fazer com que o paciente reaja, dentro da sessão, a fanta-sias e recordações não terá sucesso por si só. Desenvolver com o paciente um relacionamento caloroso, apoiador e disponível não é suficiente para alterar os elementos comportamentais, cognitivos e afetivos dos esquemas disfuncionais. Acreditamos que é essencial tratar as três áreas (cognitiva, comportamental e afetiva) e utilizar três componentes no tratamento (cognitivo, ex-pressivo e relacional).
ESTUDOS CLÍNICOS E
PESQUISA EMPÍRICA
Quando foi publicada a primeira edição deste livro, a pesquisa sobre o papel da cognição nos transtornos da personalidade e sobre a efetividade da terapia cognitiva como um trata-mento para os transtornos da personalidade es-tava apenas começando. Havia muitos relatos clí-nicos relativos à terapia cognitiva dos transtor-nos da personalidade e apenas um número limi-tado de estudos empíricos. Nos anos posteriores, a situação melhorou consideravelmente. Ainda são necessárias muito mais pesquisas empíricas, mas agora temos uma quantidade respeitável delas sobre conceitualizações cognitivas dos trans-tornos da personalidade e sobre a efetividade da terapia cognitiva como tratamento para indivíduos com transtornos da personalidade.
A Validade das Conceitualizações
Cognitivas no Transtorno da
Personalidade
As conceitualizações cognitivas nos trans-tornos da personalidade são de uma safra re-cente e, assim, até o momento, só temos uma quantidade limitada de pesquisas sobre a sua validade. Dois estudos iniciais examinaram a relação global entre cognições disfuncionais e transtornos da personalidade. O’Leary e colabo-radores (1991) examinaram as crenças e supo-sições disfuncionais no transtorno da personali-dade borderline. Sujeitos com transtorno da per-sonalidade borderline tiveram escores significa-tivamente mais elevados do que os de controles normais, em uma medida do nível global de cren-ças disfuncionais, e seus escores estavam entre os mais altos de qualquer grupo diagnóstico re-latado até o momento. Além disso, seus escores não estavam relacionados à presença ou ausên-cia de uma depressão maior concomitante, a uma história de depressão maior anterior ou ao status clínico. Em outro estudo, Gasperini e
colabora-dores (1989) investigaram a relação entre trans-tornos do humor, transtrans-tornos da personalidade, o Automatic Thoughts Questionnaire (ATQ) e o Self Control Schedule (SCS) por meio de análi-ses fatoriais. Eles descobriram que o primeiro fator que surgiu da análise fatorial dos itens do ATQ e do SCS refletia a presença de um trans-torno da personalidade do “agrupamento B” (narcisista, histriônica, borderline e anti-social), ao passo que o segundo fator refletia a presença de um transtorno da personalidade do “agrupa-mento C” (compulsiva, dependente, esquiva e passivo-agressiva). Embora os transtornos da personalidade do “agrupamento A” (paranóide, esquizóide e esquizotípica) não estivessem rela-cionados a nenhum dos fatores que surgiram da análise fatorial, poucos sujeitos desse estudo re-ceberam diagnósticos do agrupamento A, e a fal-ta de relação poderia facilmente dever-se ape-nas a isso. Ambos os estudos confirmam a pro-posição geral de que as cognições disfuncionais desempenham um papel nos transtornos da per-sonalidade, mas eles têm uma relação apenas parcial com as conceitualizações apresentadas neste volume, pois não examinaram a relação específica entre cognições disfuncionais e trans-tornos da personalidade hipotetizada pelos au-tores contemporâneos.
Pesquisas mais recentes examinaram a rela-ção entre o conjunto de crenças que desempe-nham um papel em cada um dos transtornos da personalidade (Beck, Freeman et al., 1990; Freeman et al., 1990) e o status diagnóstico. Arntz, Dietzel e Dreessen (1999) descobriram que a subescala do Personality Disorder Beliefs Questionnaire, que se imaginava conter crenças características do transtorno da personalidade borderline, realmente discriminava sujeitos com transtorno da personalidade borderline e sujei-tos com transtornos da personalidade do agru-pamento C. Beck e colaboradores (2001) utili-zaram uma medida semelhante, o Personality Belief Questionnaire, que continha nove subescalas destinadas a avaliar as crenças que desempenhavam um papel em cada um dos nove transtornos de personalidade do DSM-III. Eles
descobriram que nos transtornos da personali-dade esquiva, dependente, obsessivo-compulsi-va, narcisista e paranóide, os sujeitos com um desses transtornos endossavam, preferencial-mente, as crenças que supostamente desempe-nhavam um papel naquele transtorno, bem como tinham escores significativamente mais elevados na subescala relevante para o seu transtorno do que os pacientes psiquiátricos sem transtornos da personalidade. Os demais transtornos da per-sonalidade não foram examinados nesse estudo devido à falta de sujeitos. Tais achados apóiam a hipótese de que as crenças disfuncionais estão relacionadas a transtornos da personalidade, de uma maneira consistente com a teoria cognitiva, mas não oferecem elementos para conclusões sobre a causalidade ou sobre a efetividade da terapia cognitiva como um tratamento para in-divíduos com transtornos da personalidade.
A Efetividade da Terapia Cognitiva
nos Transtornos da Personalidade
A terapia cognitiva foi confirmada como um tratamento efetivo para uma grande variedade de transtornos do Eixo I. Entretanto, a pesquisa sobre a efetividade das abordagens cognitivo-comporta-mentais no tratamento de indivíduos com trans-tornos da personalidade é mais limitada. A Tabela 1.1 apresenta uma visão geral das evidências exis-tentes sobre a efetividade das intervenções cognitivo-comportamentais nos indivíduos diag-nosticados com transtornos da personalidade. A partir da tabela, fica imediatamente aparente que houve muitos relatos clínicos não-controlados afir-mando que a terapia cognitivo-comportamental é um tratamento efetivo para transtornos da perso-nalidade. Entretanto, existem menos estudos con-trolados para comprovar essas afirmações, o que
TABELA 1.1 A efetividade do tratamento cognitivo-comportamental nos trans-tornos da personalidade
Estudos dos efeito dos transtornos da
Estudos com personalidade sobre Estudos Transtorno da Relatos clínicos planejamento os resultados no controlados personalidade não-controlados de caso único tratamento de resultados
Anti-social + – + a Esquiva + + ± ± Borderline ± – + ± Dependente + + + Histriônica + – Narcisista + + Obsessivo-Compulsiva + – Paranóide + + Passivo-Agressiva + + Esquizóide + Esquizotípica
levou alguns a se preocuparem com os riscos asso-ciados à rápida expansão de teoria e prática, que superou a pesquisa empírica (Dobson e Pusch, 1993). Felizmente, temos alguma confirmação empírica para a atual prática clínica.
Os Efeitos de Transtornos Co-mórbidos da Personalidade sobre o Tratamento dos Transtornos do Eixo I
Muitos indivíduos com transtornos da per-sonalidade entram em tratamento querendo aju-da para um transtorno do Eixo I, e não estão particularmente interessados em tratar seu trans-torno do Eixo II. É possível tratar o problema do Eixo I sem tratar o transtorno do Eixo II? Um grande número de estudos examinou a efetivi-dade do tratamento cognitivo-comportamental para transtornos do Eixo I em sujeitos que tam-bém foram diagnosticados com transtornos da personalidade. Alguns estudos descobriram que a presença de um diagnóstico do Eixo II diminui imensamente a probabilidade de o tratamento ser efetivo. Por exemplo, Turner (1987) desco-briu que pacientes fóbicos sociais, sem transtor-nos da personalidade, melhoravam acentuada-mente depois de 15 semanas de tratamento de grupo para fobia social e mantinham esse ganho em um seguimento após um ano. Entretanto, os pacientes com diagnóstico de transtorno da per-sonalidade e também de fobia social tiveram pou-ca ou nenhuma melhora, tanto no pós-tratamen-to como no seguimenpós-tratamen-to após um ano. Da mes-ma formes-ma, Mavissakalian e Hammes-man (1987) des-cobriram que 75% de sujeitos agorafóbicos ava-liados com poucas características de transtornos da personalidade responderam bem a um trata-mento comportamental e farmacológico de tem-po limitado para a agorafobia, enquanto apenas 25% dos sujeitos avaliados com muitas caracte-rísticas de transtornos da personalidade respon-deram a esse tratamento. Outros estudos desco-briram que sujeitos com transtornos da perso-nalidade e também problemas no Eixo I respon-deram a um tratamento cognitivo-comporta-mental, embora mais lentamente (Marchand, Goyer, Dupuis e Mainguy, 1998).
No entanto, outras pesquisas demonstram que o impacto dos transtornos co-mórbidos da personalidade sobre o tratamento dos transtor-nos do Eixo I é mais complexo do que isso. Al-guns estudos descobriram que a presença de diagnósticos de transtornos da personalidade não influenciava o resultado (Dreesen, Arntz, Luttels e Sallaerts, 1994) ou que os sujeitos com diag-nóstico de transtorno da personalidade apresen-tavam sintomatologia mais severa, mas respon-diam igualmente bem ao tratamento (Mersch, Jansen e Arntz, 1995). Outras investigações des-cobriram que os diagnósticos de transtorno da personalidade influenciavam o resultado apenas em certas condições (Fahy, Eisler e Russell, 1993; Felske, Perry, Chambless, Renneberg e Goldstein, 1996; Hardy et al., 1995), que os pacientes com transtornos da personalidade tendiam a termi-nar prematuramente o tratamento, mas que aqueles que persistiam podiam ser tratados efe-tivamente (Persons, Burns e Perloff, 1988; Sanderson, Beck e McGinn, 1994) e que alguns transtornos da personalidade prediziam piores resultados (Neziroglu, McKay, Todaro e Yaryura-Tobias, 1996). Kuyken, Kurzer, De Rubeis, Beck e Brown (2001) concluíram que não era a pre-sença de um diagnóstico de transtorno da per-sonalidade em si o que influenciava o resultado, mas sim que a presença de crenças desadapta-tivas evitadesadapta-tivas e paranóides prediziam piores re-sultados de tratamento.
De modo curioso, alguns estudos fornecem evidências de que o tratamento focado nos trans-tornos do Eixo I pode ter efeitos benéficos sobre os transtornos co-mórbidos do Eixo II. Por exem-plo, em seu estudo do tratamento da agorafobia, Mavissakalian e Hamman (1987) descobriram que quatro de sete sujeitos que, inicialmente, satisfaziam os critérios diagnósticos de um trans-torno da personalidade único, antes do tratamen-to, já não satisfaziam os mesmos critérios diag-nósticos, depois do tratamento. Em contraste, sujeitos diagnosticados com mais de um trans-torno da personalidade não manifestaram uma melhora semelhante.
Considerados juntos, os resultados desses estudos sugerem que o tratamento
cognitivo-comportamental para um transtorno do Eixo I, quando também está presente um transtorno do Eixo II, às vezes é inefetivo, outras é efetivo e às vezes resulta em uma melhora também no trans-torno do Eixo II. Pouco sabemos sobre os fato-res que determinam se o tratamento para trans-torno do Eixo I será efetivo ou não. Uma limita-ção importante dos estudos que examinaram a efetividade do tratamento cognitivo-comporta-mental para os transtornos do Eixo I com indiví-duos que também apresentavam transtornos da personalidade é que as abordagens de tratamen-to empregadas nesses estudos tipicamente não levavam em conta a presença do transtorno da personalidade. Isso deixa sem resposta a pergun-ta: protocolos de tratamento planejados para informar a presença de transtornos da persona-lidade se mostrariam mais efetivos?
Estudos Não-Controlados do Tratamento Cognitivo-Comportamental dos
Transtornos do Eixo II
Alguns estudos focalizaram especificamen-te o tratamento cognitivo-comportamental de indivíduos com transtornos da personalidade. Turkat e Maisto (1985) utilizaram uma série de estudos de planejamento de caso único para in-vestigar a efetividade do tratamento cognitivo-comportamental individualizado para transtor-nos da personalidade. Seu estudo fornece evi-dências de que alguns clientes com transtornos da personalidade puderam ser tratados efetiva-mente, mas os investigadores não conseguiram tratar muitos dos sujeitos de seu estudo.
Uma pesquisa recente tentou testar a efi-cácia da intervenção defendida por Beck e cola-boradores (1990), na qual empregavam uma sé-rie de estudos de caso único com medidas repe-tidas (Nelson-Gray, Johnson, Foyle, Daniel e Harmon, 1996). Os nove sujeitos desse estudo foram diagnosticados com transtorno depressivo maior, concomitante com um ou mais transtor-nos da personalidade. Cada sujeito foi avaliado pré-terapia, pós-terapia e em um seguimento após três meses, quanto ao nível de depressão e ao número de critérios diagnósticos presente em
seu transtorno primário da personalidade. De-pois de 12 semanas de tratamento, seis dos oito sujeitos que completaram o seguimento de três meses manifestaram uma redução significativa no nível de depressão, dois sujeitos manifesta-ram uma redução significativa da sintomatologia do transtorno da personalidade em ambas as me-didas, dois não mostraram melhora em nenhu-ma medida e quatro apresentaram resultados mistos. Conforme os autores observaram, 12 se-manas é um curso muito mais curto de trata-mento do que Beck e colaboradores (1990) con-siderariam necessário para a maioria dos indiví-duos com transtornos da personalidade.
Finalmente, Springer, Lohr, Butchel e Silk (1995) relatam que um grupo de terapia cogni-tivo-comportamental de curto prazo produziu melhoras significativas em uma amostra de su-jeitos hospitalizados com variados transtornos da personalidade, e que uma análise secundária de um subconjunto de sujeitos com transtorno da personalidade borderline revelou achados semelhantes. Eles também relatam que os pa-cientes avaliaram o grupo como útil em sua vida fora do hospital.
Estudos Formais de Resultados do
Tratamento Cognitivo-Comportamental para Transtornos do Eixo II
Pelo menos três transtornos da personali-dade foram tema de estudos de resultados con-trolados. Em um estudo do tratamento de vicia-dos em ópio em um programa de manutenção com metadona, Woody, McLellan, Luborsky e O’Brien (1985) descobriram que sujeitos que satisfaziam os critérios diagnósticos do DSM-III para a depressão maior e o transtorno da perso-nalidade anti-social responderam bem à terapia cognitiva e à psicoterapia suportiva-expressiva, sistematizada por Luborsky (Luborsky, McLellan, Woody, O’Brien e Auerbach, 1985). Os sujeitos demonstraram uma melhora estatisticamente significativa em 11 das 12 variáveis de resulta-dos utilizadas, incluindo sintomas psiquiátricos, uso de drogas, emprego e atividade ilegal. Os indivíduos que satisfaziam os critérios do
trans-torno da personalidade anti-social, mas não de depressão maior, apresentaram pouca resposta ao tratamento, melhorando em apenas três en-tre 22 variáveis. Esse padrão de resultados man-tinha-se em um seguimento, depois de sete me-ses. Embora os sujeitos não-diagnosticados com transtorno da personalidade anti-social respon-dessem melhor ao tratamento do que os socio-patas, estes, deprimidos, se saíram apenas leve-mente pior do que os não-sociopatas, enquanto os sociopatas não-deprimidos saíram-se muito pior.
Estudos iniciais sobre o tratamento do transtorno da personalidade esquiva descobri-ram que o treinamento breve de habilidades so-ciais e o treinamento de habilidades soso-ciais, com-binado com intervenções cognitivas, eram igual-mente efetivos para aumentar a freqüência da interação social e diminuir a ansiedade social (Greenberg e Stravynski, 1985; Stravynski, Marks e Yule, 1982). Inicialmente, a equivalên-cia dos dois tratamentos nesse estudo foi inter-pretada como demonstração de “falta de valor” das intervenções cognitivas (Stravynski et al., 1982). No entanto, devemos notar que os dois tratamentos foram igualmente efetivos, que to-dos os tratamentos foram executato-dos pelo mes-mo terapeuta (que foi também o principal in-vestigador) e que foi utilizada apenas uma das muitas intervenções cognitivas possíveis (deba-te de crenças irracionais). Em um estudo subse-qüente, Greenberg e Stravynski (1985) relata-ram que, em muitos casos, o medo do ridículo do sujeito esquivo parece contribuir para o tér-mino prematuro do tratamento. Os pesquisado-res sugeriram que intervenções modificadoras de aspectos relevantes das cognições dos pacientes poderiam aumentar substancialmente a efetivi-dade do tratamento. Um estudo de resultados mais recente (Felske et al., 1996) concluíram que pacientes com transtorno da personalidade es-quiva melhoraram significativamente com uma abordagem de tratamento cognitivo-comporta-mental baseada na exposição. Entretanto, tais sujeitos estavam mais severamente incapacita-dos do que aqueles com fobia social que não sa-tisfaziam os critérios do transtorno da
persona-lidade esquiva. Apesar de sua melhora ao longo do curso do tratamento, as pessoas com perso-nalidade esquiva continuaram mais incapacita-das do que aquelas com fobia social que recebe-ram o mesmo tratamento. Os autores sugerem que a depressão co-mórbida pode explicar, par-cialmente, essa resposta limitada ao tratamento. A terapia comportamental dialética é uma abordagem de tratamento cognitivo-compor-tamental que Linehan e colaboradores desenvol-veram especificamente como um tratamento para o transtorno da personalidade borderline (Linehan, 1987a, 1987b, 1993). Essa abordagem combina uma perspectiva cognitivo-comporta-mental com conceitos derivados do materialis-mo dialético e do budismaterialis-mo. O resultado é uma estrutura teórica um tanto complexa e uma abor-dagem de tratamento cognitivo-comportamental contemporânea, focada na resolução do proble-ma. Há ênfase na colaboração, no treinamento de habilidades, na clarificação e no controle de contingências, com alguns aspectos planejados para tratar questões importantes do transtorno da personalidade borderline (para uma apresen-tação detalhada dessa abordagem de tratamen-to, veja Linehan, 1993).
Em uma série de artigos (Linehan et al., 1991; Linehan, Heard e Armstrong, 1993; Linehan, Tutek e Heard, 1992), Linehan e cola-boradores relataram uma comparação controla-da dos efeitos controla-da terapia comportamental dialética com os efeitos do “tratamento usual” no sistema comunitário de saúde mental, em uma amostra de pacientes borderline, cronica-mente parassuicidas. Após um ano de tratamen-to, os pacientes em terapia comportamental dialética apresentaram um índice significativa-mente mais baixo de abandono e comportamen-tos significativamente menos autodestrutivos do que os sujeitos que recebiam o “tratamento usu-al” (Linehan et al., 1991). Os sujeitos da terapia comportamental dialética também apresentaram escores significativamente melhores em medi-das de ajustamento interpessoal e social como: raiva, desempenho no trabalho e ruminação an-siosa (Linehan et al., 1991). Por todo o segui-mento de um ano, os sujeitos da terapia
compor-tamental dialética tiveram um funcionamento global significativamente melhor. Nos seis me-ses iniciais do estudo de seguimento, eles apre-sentaram comportamentos menos parassuicidas, menos raiva e um ajustamento social melhor, segundo a auto-avaliação. Nos seis meses finais, tiveram menos dias de hospitalização e melhor ajustamento social, segundo a avaliação do entrevistador.
Tais achados são bastante encorajadores, dado que os pacientes não só satisfaziam critérios diagnósticos do transtorno da personalidade borderline, como eram também cronicamente parassuicidas, tinham histórias de múltiplas hospitalizações psiquiátricas e eram incapazes de se manter no emprego em decorrência de sin-tomas psiquiátricos. Tais sujeitos, claramente, es-tavam mais perturbados do que muitos indiví-duos que satisfazem critérios diagnósticos de algum transtorno da personalidade, mas não são parassuicidas, raramente são hospitalizados e capazes de manter um emprego produtivo.
Comparações com Outras Abordagens de Tratamento
Existem poucas pesquisas comparando a terapia cognitiva com demais abordagens no tra-tamento de indivíduos com transtornos da per-sonalidade. Em um estudo do tratamento de vi-ciados em heroína com e sem transtorno da per-sonalidade anti-social, Woody e colaboradores (1985) descobriram que tanto a terapia cogni-tiva, quanto a psicoterapia suportiva-expressiva eram efetivas para sujeitos anti-sociais que esta-vam deprimidos no início do tratamento, mas que nenhuma das abordagens era efetiva para sujeitos anti-sociais não-deprimidos. Em um grande estudo de resultados em múltiplos locais, o Programa Colaborativo do Tratamento da De-pressão do National Institute of Mental Health identificou uma tendência não-significativa de a terapia cognitiva ter vantagens em relação a ou-tras abordagens de tratamento, no caso de paci-entes com transtornos da personalidade. Os pa-cientes com transtorno da personalidade saíram-se um pouco melhor com a terapia cognitiva do
que outros pacientes, mas se saíram pior com a psicoterapia interpessoal e a farmacoterapia (Shea et al., 1990) do que outros pacientes. En-tretanto, essa tendência não era estatisticamen-te significanestatisticamen-te. Um pequeno estudo comparan-do tratamentos para o transtorno de pânico (Black, Monahan, Wesner, Gabel e Bowers, 1996) descobriu que a terapia cognitiva produzia maior declínio nos escores em uma medida de auto-relato de características de transtorno da perso-nalidade do que a medicação psicotrópica (fluvoxamina) ou as pílulas de placebo. Final-mente, Hardy e colaboradores (1995) descobri-ram que indivíduos com transtornos da perso-nalidade do agrupamento B tiveram resultados significativamente piores com a psicoterapia interpessoal do que com a terapia cognitiva (eles não avaliaram transtornos da personalidade do agrupamento A ou B). Esses quatro estudos são encorajadores, mas certamente não constituem uma base adequada para tirarmos conclusões sobre como a terapia cognitiva se compara a outros tratamentos para indivíduos com trans-tornos da personalidade.
O Efeito dos Transtornos da
Personalidade sobre a Prática
Clínica da “Vida Real”
Na prática clínica, a maioria dos terapeutas não aplica um protocolo de tratamento padro-nizado a uma amostra de indivíduos que com-partilham um diagnóstico comum. Ao contrário, os terapeutas deparam-se com uma grande varie-dade de clientes e adotam abordagens individua-lizadas de tratamento. Um estudo da efetividade da terapia cognitiva nessas condições de “mundo real” constitui uma comprovação importante do uso clínico da terapia cognitiva com clientes diag-nosticados com transtornos da personalidade. Persons e colaboradores (1988) realizaram um estudo empírico interessante de clientes que re-cebiam terapia cognitiva para depressão em con-sultório particular. Os sujeitos foram, consecuti-vamente, 70 indivíduos em tratamento com o Dr. Burns ou com o Dr. Persons, em sua prática
priva-da. Ambos são terapeutas cognitivos estabeleci-dos, que ensinaram e publicaram extensivamen-te e, nesse estudo, ambos conduziram a extensivamen-terapia de forma habitual. Isso significa que o tratamen-to era sem tempo de duração preestabelecido, in-dividualizado, não-padronizado, e utilizava me-dicação e hospitalização, conforme necessário.
O foco primário do estudo era identificar preditores de abandono e de resultados de tra-tamento na terapia cognitiva para a depressão. Entretanto, é interessante observar, para os nos-sos propósitos, que 54,3% dos sujeitos satisfa-ziam os critérios do DSM-III para um diagnósti-co de transtorno da personalidade e que os in-vestigadores consideraram a presença de um di-agnóstico de transtorno da personalidade como um preditor potencial de término prematuro e de resultado na terapia. Os investigadores des-cobriram que os pacientes com transtornos da personalidade apresentavam uma probabilida-de significativamente maior probabilida-de abandono da te-rapia, prematuramente, do que os pacientes sem transtornos da personalidade, mas os pacientes com diagnóstico de transtorno da personalida-de que persistiram na terapia até a conclusão do tratamento tiveram uma melhora substancial. De fato, os clientes com transtorno da personalida-de, que persistiram no tratamento, não diferi-ram significativamente no grau de melhora dos pacientes sem transtorno da personalidade. Achados semelhantes foram relatados por Sanderson e colaboradores (1994) em um
estu-do sobre terapia cognitiva para o transtorno de ansiedade generalizada. Os sujeitos diagnosti-cados com um transtorno co-mórbido da perso-nalidade tendiam mais a abandonar o tratamen-to, mas o tratamento era efetivo para reduzir tanto a ansiedade como a depressão, no caso daqueles que completavam um curso mínimo.
IMPLICAÇÕES PARA A
PRÁTICA CLÍNICA
As duas últimas décadas testemunharam avanços, na teoria e na prática, da terapia cognitiva para transtornos da personalidade que ultrapassam a pesquisa empírica (Dobson e Pusch, 1993). Embora essa discrepância constitua um motivo de legítima preocupação, é impraticável suspender o trabalho teórico e clínico até que se-jam realizadas mais pesquisas. O terapeuta em atividade enfrenta uma situação complicada, em que dificilmente pode se recusar a tratar uma clas-se de transtornos que estão preclas-sentes em cerca de 50% dos clientes atendidos, em diversos settings, sem internação. Felizmente, existe um crescente corpo de evidências de que o tratamen-to cognitivo-comportamental pode ser efetivo para clientes com transtornos da personalidade. Como será ilustrado nos capítulos seguintes, o desen-volvimento e a validação dessas estratégias de tra-tamento para transtornos da personalidade estão na vanguarda da terapia cognitiva.
