Car
diologia v
ol.
1
Principais temas
para provas
SIC
CLÍNICA
MÉDICA
Autoria e colaboração
José Paulo Ladeira
Graduado pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP). Especialista em Clínica Médica, em Medicina Intensiva e em Medicina de Urgên-cia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Médico plan-tonista das Unidades de Terapia Intensiva do Hospital Sí-rio-Libanês e do Hospital Alemão Oswaldo Cruz.
Fabrício Nogueira Furtado
Graduado em Medicina e especialista em Clínica Médica pela Universidade Estadual de Londrina (UEL). Especia-lista em Cardiologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).
Rodrigo Antônio Brandão Neto
Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Uni-versidade Católica de Campinas (PUC-Campinas). Espe-cialista em Clínica Médica, em Emergências Clínicas e em Endocrinologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde é médico assistente da disciplina de Emergências Clínicas.
Rafael Munerato de Almeida
Graduado pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP). Especialista em Clínica Médica pela Santa Casa de São Paulo. Especialista em Cardiologia e em Arritmia Clínica pelo Instituto do Co-ração (InCOR), do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP).
Mário Barbosa Guedes Nunes
Graduado em Medicina pela Universidade Federal do Pará (UFPA). Especialista em Clínica Médica pelo Hos-pital de Clínicas Gaspar Vianna (Pará). Especialista pelo Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia.
Roberto Moraes Júnior
Especialista em Clínica Médica e em Medicina de Urgên-cia pela Sociedade Brasileira de Clínica Médica (SBCM). Especialista em Cardiologia Clínica pela Real e Benemé-rita Sociedade de Beneficência Portuguesa de São Paulo. Instrutor oficial dos Cursos de Atendimento em Emer-gências Cardiovasculares da American Heart Association e editor dos livros-texto dos cursos Suporte Avançado de Vida em Cardiologia (ACLS) para o Brasil e Portugal (Diretrizes 2010 - ILCOR). Diretor científico do Instituto Paulista de Treinamento e Ensino (IPATRE). Secretário nacional da Associação Brasileira de Medicina de Urgên-cia e EmergênUrgên-cia (ABRAMURGEM).
Thiago Prudente Bártholo
Graduado em Medicina pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Especialista em Clínica Médica e em Pneumologia pela UERJ. Pós-graduado em Medici-na Intensiva pela Faculdade Redentor e em Tabagismo pela Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro (PUC-RJ). Médico pneumologista da Federação das In-dústrias do Rio de Janeiro (FIRJAN) e da UERJ. Chefe do Gabinete Médico do Colégio Pedro II (Rio de Janeiro). Mestre em Pneumologia e doutorando em Pneumolo-gia pela UERJ, onde é coordenador dos ambulatórios de Asma e de Tabagismo.
Atualização 2018
José Paulo Ladeira
Assessoria didática
Camila Giro
Revisão de conteúdo
Viviane Aparecida Queiroz
Revisão técnica
Cinthia Ribeiro Franco Dan Yuta Nagaya
Daniela Andrea Medina Macaya Edivando de Moura Barros João Guilherme Palma Urushima Luan Forti
Lucas Kenzo Miyahara Mariana da Silva Vilas Boas
Matheus Fischer Severo Cruz Homem Nadia Mie Uwagoya Taira
Priscila Schuindt de Albuquerque Schil Ryo Chiba
Wilian Martins Guarnieri William Vaz de Sousa Yuri Yamada
Apresentação
O ensino médico é desafiador por natureza, e o estudante que se decide
pelos fascinantes caminhos da Medicina sabe disso. Fascínio advindo, em
grande parte, justamente das inúmeras possibilidades e, até mesmo,
obri-gatoriedades que se abrem para esse aluno logo que ele ingressa no ensino
superior, a ponto de ser quase impossível determiná-las ou mensurá-las.
Dessa rotina faz parte, por exemplo, um inevitável período de aulas
práti-cas e horas em plantões de vários blocos, não só o responsável por grande
parte da experiência que determinará a trajetória profissional desse aluno,
como também o antecedente imediato do seu ingresso em um programa
de Residência Médica que seja referência, no mínimo, em todo o país – o
que exigirá dele um preparo minucioso e objetivo.
Esse é o contexto em que toda a equipe de conteúdo da Medcel,
forma-da por profissionais forma-das áreas peforma-dagógica e editorial e médicos forma-das mais
diferentes especialidades, preparou a Coleção SIC Principais Temas para
Provas. O material didático destaca-se pela organização e pelo formato de
seus capítulos, inteiramente voltado à interação, com recursos gráficos e
dicas sobre quadros clínicos, diagnósticos, tratamentos, temas frequentes
em provas, leituras recomendadas e outros destaques, sem os quais o
alu-no não deve prestar nenhum exame. Tudo isso somado às questões ao
fi-nal, todas comentadas a partir de uma estrutura que lhe permite identificar
o gabarito de imediato.
Com tudo isso, nossa equipe reforça o ideal de oferecer ao candidato uma
preparação completa e lhe assegura um excelente estudo.
Índice
Capítulo 1 -
Anatomia e fi siologia cardíaca
básica ...15
1. Introdução ...16
2. Coração ...16
3. Revestimento e parede cardíaca ... 17
4. Sistema elétrico ... 22
5. Grandes vasos ... 22
6. Ciclo cardíaco ... 23
Resumo ... 25
Capítulo 2 -
Hipertensão arterial
sistêmica – conceitos fundamentais...27
1. Introdução ... 28
2. Fisiopatologia ... 29
3. Fatores de risco ... 29
4. Diagnóstico ...30
5. Classifi cação ...33
6. Avaliações clínica e laboratorial ... 36
7. Retinopatia ...40
Resumo ...44
Capítulo 3 -
Hipertensão arterial
sistêmica – tratamento ... 45
1. Tratamento ...46
2. Hipertensão arterial resistente ...57
Resumo ... 58
APÊNDICE
Novas orientações para prevenção,
detecção, avaliação e tratamento da
hipertensão arterial em adultos ...59
1. Introdução ... 59
2. Destaques das principais mudanças ... 59
Capítulo 4 -
Emergências hipertensivas ... 65
1. Defi nição ... 66
2. Dissecção aguda de aorta ...67
3. Encefalopatia hipertensiva ...68
4. Hipertensão maligna ... 69
5. Edema agudo de pulmão ... 70
6. Síndrome coronariana aguda ... 70
7. Acidente vascular encefálico ...71
Resumo ...74
Capítulo 5 -
Dislipidemia e fatores de risco
para doença cardiovascular ...75
1. Introdução ...76
2. Lipídios e lipoproteínas ...77
3. Metabolismo de lipoproteínas e colesterol ....80
4. Características e causas das dislipidemias ...81
5. Classifi cação das dislipidemias primárias ... 83
6. Rastreamento ... 83
7. Risco cardiovascular e alvos do
tratamento ...84
8. Tratamento não medicamentoso
(mudança de estilo de vida) ...91
9. Tratamento medicamentoso ...93
10. Situações especiais ...100
11. Outros fatores de risco para aterosclerose
e doença cardiovascular ... 102
Resumo ...104
Capítulo 6 -
Eletrofi siologia ... 105
1. Atividade elétrica cardíaca ...106
2. Eletrofi siologia ...106
3. Mecanismos de formação do impulso elétrico ....109
4. Condução do impulso cardíaco ...110
Resumo ...111
Questões:
Organizamos, por
capítulo, questões
de instituições de
todo o Brasil.
Anote:
O quadrinho ajuda na lembrança futura
sobre o domínio do assunto e a possível
necessidade de retorno ao tema.
Questões
Cirurgia do TraumaAtendimento inicial ao politraumatizado
2015 - FMUSP-RP
1. Um homem de 22 anos, vítima de queda de moto em ro-dovia há 30 minutos, com trauma de crânio evidente, tra-zido pelo SAMU, chega à sala de trauma de um hospital terciário com intubação traqueal pelo rebaixamento do nível de consciência. A equipe de atendimento pré-hos-pitalar informou que o paciente apresentava sinais de choque hipovolêmico e infundiu 1L de solução cristaloide até a chegada ao hospital. Exame físico: SatO2 = 95%, FC = 140bpm, PA = 80x60mmHg e ECG = 3. Exames de imagem: raio x de tórax e bacia sem alterações. A ultrassonografia FAST revela grande quantidade de líquido abdominal. A melhor forma de tratar o choque desse paciente é:
a) infundir mais 1L de cristaloide, realizar hipotensão permissiva, iniciar transfusão de papa de hemácias e en-caminhar para laparotomia
b) infundir mais 3L de cristaloide, aguardar exames labo-ratoriais para iniciar transfusão de papa de hemácias e encaminhar para laparotomia
c) infundir mais 3L de cristaloide, realizar hipotensão permissiva, iniciar transfusão de papa de hemácias e plasma fresco congelado e encaminhar para laparotomia d) infundir mais 1L de cristaloide, iniciar transfusão de papa de hemácias e plasma fresco congelado e encami-nhar o paciente para laparotomia
Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2015 - SES-RJ
2. Para avaliar inicialmente um paciente com traumatis-mo cranioencefálico, um residente utilizou a escala de Glasgow, que leva em conta:
a) resposta verbal, reflexo cutâneo-plantar e resposta motora
b) reflexos pupilares, resposta verbal e reflexos profundos c) abertura ocular, reflexos pupilares e reflexos profundos d) abertura ocular, resposta verbal e resposta motora
Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2015 - UFES
3. A 1ª conduta a ser tomada em um paciente politrau-matizado inconsciente é:
a) verificar as pupilas b) verificar a pressão arterial c) puncionar veia calibrosa d) assegurar boa via aérea e) realizar traqueostomia
Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2015 - UFG
4. Um homem de 56 anos é internado no serviço de emergência após sofrer queda de uma escada. Ele está inconsciente, apresenta fluido sanguinolento não coa-gulado no canal auditivo direito, além de retração e movimentos inespecíficos aos estímulos dolorosos, está com os olhos fechados, abrindo-os em resposta à dor, e produz sons ininteligíveis. As pupilas estão isocóricas e fotorreagentes. Sua pontuação na escala de coma de Glasgow é:
a) 6 b) 7 c) 8 d) 9
Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2015 - UFCG
5. Um homem de 20 anos foi retirado do carro em cha-mas. Apresenta queimaduras de 3º grau no tórax e em toda a face. A 1ª medida a ser tomada pelo profissional de saúde que o atende deve ser:
a) aplicar morfina b) promover uma boa hidratação c) perguntar o nome d) lavar a face e) colocar colar cervical
Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2014 - HSPE
6. Um pediatra está de plantão no SAMU e é acionado para o atendimento de um acidente automobilístico. Ao chegar ao local do acidente, encontra uma criança de 5 anos próxima a uma bicicleta, sem capacete, dei-tada no asfalto e com ferimento cortocontuso extenso no crânio, após choque frontal com um carro. A criança está com respiração irregular e ECG (Escala de Coma de Glasgow) de 7. O pediatra decide estabilizar a via aérea
Ci ru rgi a d o T ra um a Que st õe s
Comentários:
Além do gabarito oficial divulgado pela instituição, nosso
corpo docente comenta cada questão. Não hesite em
retornar ao conteúdo caso se sinta inseguro. Pelo
contrário: se achá-lo relevante, leia atentamente o
capítulo e reforce o entendimento nas dicas e nos ícones.
Comentários
Cirurgia do TraumaAtendimento inicial ao politraumatizado
Questão 1. Trata-se de paciente politraumatizado,
ins-tável hemodinamicamente, com evidência de hemope-ritônio pelo FAST. Tem indicação de laparotomia explo-radora, sendo que a expansão hemodinâmica pode ser otimizada enquanto segue para o centro cirúrgico.
Gabarito = D
Questão 2. A escala de coma de Glasgow leva em
con-ta a melhor resposcon-ta do paciente diante da avaliação da resposta ocular, verbal e motora. Ainda que a avaliação do reflexo pupilar seja preconizada na avaliação inicial do politraumatizado, ela não faz parte da escala de Glasgow.
Gabarito = D
Questão 3. A 1ª conduta no politraumatizado com
rebai-xamento do nível de consciência é garantir uma via aérea definitiva, mantendo a proteção da coluna cervical.
Gabarito = D
Questão 4. A pontuação pela escala de coma de Glasgow
está resumida a seguir:
Abertura ocular (O)
Espontânea 4 Ao estímulo verbal 3 Ao estímulo doloroso 2 Sem resposta 1
Melhor resposta verbal (V)
Orientado 5 Confuso 4 Palavras inapropriadas 3 Sons incompreensíveis 2 Sem resposta 1
Melhor resposta motora (M)
Obediência a comandos 6 Localização da dor 5 Flexão normal (retirada) 4 Flexão anormal (decor-ticação) 3 Extensão (descerebração) 2 Sem resposta (flacidez) 1
Logo, o paciente apresenta ocular 2 + verbal 2 + motor 4 = 8.
Gabarito = C
Questão 5. O paciente tem grande risco de lesão térmica
de vias aéreas. A avaliação da perviedade, perguntando-se o nome, por exemplo, é a 1ª medida a perguntando-ser tomada. Em caso de qualquer evidência de lesão, a intubação orotra-queal deve ser precoce.
Gabarito = C
Questão 6. O tiopental é uma opção interessante, pois é
um tiobarbitúrico de ação ultracurta. Deprime o sistema nervoso central e leva a hipnose, mas não a analgesia. É usado para proteção cerebral, pois diminui o fluxo sanguí-neo cerebral, o ritmo metabólico cerebral e a pressão in-tracraniana, o que é benéfico para o paciente nesse caso.
Gabarito = A
Questão 7. Seguindo as condutas preconizadas pelo
ATLS®, a melhor sequência seria:
A: via aérea definitiva com intubação orotraqueal, man-tendo proteção à coluna cervical.
B: suporte de O2 e raio x de tórax na sala de emergência. C: garantir 2 acessos venosos periféricos, continuar a infusão de cristaloides aquecidos e solicitar hemoderi-vados. FAST ou lavado peritoneal caso o raio x de tórax esteja normal.
D: garantir via aérea adequada e manter a oxigenação e a pressão arterial.
E: manter o paciente aquecido. Logo, a melhor alternativa é a “c”.
Gabarito = C
Questão 8. O chamado damage control resuscitation, que
deve ser incorporado na próxima atualização do ATLS®, está descrito na alternativa “a”. Consiste na contenção precoce do sangramento, em uma reposição menos agressiva de cristaloide, mantendo certo grau de hipo-tensão (desde que não haja trauma cranioencefálico as-sociado), e no uso de medicações como o ácido tranexâ-mico ou o aminocaproico.
Gabarito = A
Questão 9. O tratamento inicial de todo paciente
poli-traumatizado deve sempre seguir a ordem de priorida-des proposta pelo ATLS®. A 1ª medida deve ser sempre garantir uma via aérea pérvia com proteção da coluna cervical. Nesse caso, a fratura de face provavelmente in-viabiliza uma via aérea não cirúrgica, e o paciente é can-didato a cricotireoidostomia. Após essa medida, e
garan-Ci ru rgi a d o T ra um a Com ent ár io s
Capítulo 7 -
Arritmias cardíacas ... 113
1. Introdução ...114
2. Arritmias...116
3. Identificando arritmias ... 116
4. Abordagem das taquiarritmias ...135
Resumo ... 138
Capítulo 8 -
Síncope...139
1. Introdução e definições ...140
2. Epidemiologia...140
3. Etiologia ...140
4. Achados clínicos ...141
5. Exames complementares ... 142
6. Diagnóstico diferencial ...145
7. Avaliação ...148
8. Tratamento ...148
Resumo ... 150
Capítulo 9 -
Avaliação e abordagem
perioperatória ... 151
1. Introdução ...152
2. Risco cardiovascular inerente ao
procedimento ...152
3. Risco cardiovascular inerente ao paciente ....153
4. Intervenções para diminuição do risco
cardiovascular ...160
5. Exames laboratoriais no pré-operatório ... 161
6. Avaliação do risco de sangramento ...162
7. Hipertensão arterial sistêmica no
pré-operatório ...163
8. Controle glicêmico no perioperatório ... 164
9. Cuidados perioperatórios ao paciente
nefropata ...165
10. Complicações cirúrgicas ao paciente
hepatopata ... 166
11. Paciente com pneumopatia ... 166
12. Paciente em uso de anticoagulantes ... 168
13. Abordagem para diminuir o risco de
trombose venosa profunda ...169
14. Paciente com tireoidopatia ...172
15. Reposição de corticosteroides ...173
Hipertensão
arterial sistêmica
– tratamento
José Paulo Ladeira
Rodrigo Antônio Brandão Neto
Fabrício Nogueira Furtado
Este capítulo aborda o tratamento da hipertensão arte-rial sistêmica. Os valores pressóricos, a presença de lesão em órgãos-alvo e os fatores de risco associados a doenças cardiovasculares são fundamentais na decisão da melhor terapêutica. Medidas não medicamentosas devem ser inicialmente estimuladas nesses pacientes; entre elas, restrição de sal, controle do peso, restrição de álcool, restrição ao tabagismo e atividade física. É preciso atentar-se sempre aos estágios da hipertensão arterial sistêmica. Para o estágio 1 com risco cardiovascular baixo ou moderado, inicia-se monoterapia, sendo boas opções os diuréticos tiazídicos, os inibidores da enzima conver-sora da angiotensina e os bloqueadores dos canais de cálcio. Para o estágio 1 com risco cardiovascular alto e estágios 2 e 3, tem-se preconizado a associação de 2 dro-gas de classes diferentes e em baixas doses. A associação de anti-hipertensivos deve seguir a lógica de não com-binar medicamentos com mecanismos de ação similares, exceto a associação de diuréticos tiazídicos ou de alça a diuréticos poupadores de potássio. Aqueles que aderem ao tratamento com esquema de 3 drogas otimizadas sem controle constituem hipertensão resistente. A 4ª droga acrescentada para esses casos deve ser espironolactona seguida de simpatolíticos centrais e betabloqueadores.
siccardiologia
46
1. Tratamento
Na prática clínica, a estratificação do risco cardiovascular (CV) no
pa-ciente hipertenso pode basear-se em 2 estratégias diferentes. Na
pri-meira, o objetivo da avaliação é determinar o risco global diretamente
relacionado à hipertensão. Nesse caso, a classificação do risco depende
dos níveis da Pressão Arterial (PA), dos fatores de risco associados, das
lesões em órgãos-alvo e da presença de doença cardiovascular (DCV)
ou doença renal. Na 2ª estratégia, o objetivo é determinar o risco de
um indivíduo desenvolver DCV em geral nos próximos 10 anos. Embora
essa forma de avaliação não seja específica para o paciente hipertenso,
pois pode ser realizada em qualquer indivíduo entre 30 e 74 anos, vale
ressaltar que a Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) é o principal
fa-tor de risco CV. A partir da avaliação do risco CV, adotam-se
estraté-gias terapêuticas e metas pressóricas diferentes para cada paciente,
de acordo com seu risco individualizado, como descrito na Tabela 1 e na
Figura 1. Ainda não existe uma forma validada no Brasil de avaliação
do risco CV. Além disso, algumas mulheres jovens tendem a uma
esti-mativa de risco mais baixa do que a real, e homens mais idosos são
ge-ralmente identificados como de alto risco, mesmo sem fatores de risco
relevantes. Assim, a utilização de mais de 1 forma de classificação
per-mite uma melhor compreensão do risco CV no paciente hipertenso.
Inicia-se sempre o tratamento com medidas não farmacológicas, como
orientação dietética (dieta DASH – Dietary Approaches to Stop
Hyper-tension) e estímulo à atividade física. Essas modificações nos hábitos
de vida são mais eficientes em se tratando de casos leves e moderados.
O objetivo do tratamento farmacológico da HAS é, prioritariamente,
reduzir a morbidade e a mortalidade por DCVs, quando as medidas não
farmacológicas não surtem efeito ou quando o uso de medicação se faz
necessário desde o início do diagnóstico.
Tabela 1 - Estratificação de risco individual no paciente hipertenso de acordo com fatores de risco adicionais, presença de lesão em órgão-alvo e de doença cardiovas-cular ou renal
PAS = 130
a 139 ou
PAD = 85
a 89
HAS
estágio 1
PAS = 140
a 159 ou
PAD = 90
a 99
HAS
estágio 2
PAS = 160
a 179 ou
PAD = 100
a 109
HAS
estágio 3
PAS ≥180
ou PAD
≥110
Sem fatorde risco Sem risco adicional Risco baixo Risco mode-rado Risco alto
1 a 2 fatores
de risco Risco baixo Risco mode-rado Risco alto Risco alto
≥3 fatores
de risco Risco mode-rado Risco alto Risco alto Risco alto
Presença de LOA, DCV,
DRC ou DM Risco alto Risco alto Risco alto Risco alto
PAS: Pressão Arterial Sistólica; PAD: Pressão Arterial Diastólica; DRC: Doença Renal Crônica; DM: Diabetes Mellitus; LOA: Lesões em Órgãos-Alvo; DCV: doença cardiovascular.
hipertensãoarterialsistêmica
–
tratamento47
Tabela 2 - Recomendações para início de terapia anti-hipertensiva: intervenções no estilo de vida e terapia farmacológica
Situações
(medida casual)
Abrangências
Recomendações
Classes
evidência
Níveis de
Início de inter-venções no estilo de vida
Todos os estágios de hiper-tensão e PA = 135 a 139x85 a
89mmHg Ao diagnóstico I A
Hipertensos estágio 2 e 3 Ao diagnóstico I A
Hipertensos estágio 1 e alto
risco CV Ao diagnóstico I B
Hipertensos idosos com
idade até 79 anos PAS ≥140mmHg IIa B
Hipertensos idosos com
idade ≥80 anos PAS ≥160mmHg IIa B
Início de terapia farmacológica
Hipertensos estágio 1 e risco CV moderado ou baixo
Aguardar 3 a 6 meses, pelo efeito de
interven-ções no estilo de vida IIa B
Indivíduos com PA = 130 a 139x85 a 89mmHg e DCV
preexistente ou alto risco CV Ao diagnóstico IIb B
Indivíduos com PA = 130 a 139x85 a 89mmHg e DCV preexistente e risco CV baixo ou moderado
Não recomendado III
--Tabela 3 - Identificação de fatores de risco associados a lesões em órgãos-alvo
- Hipertrofia do ventrículo esquerdo;
- Angina do peito ou infarto agudo do miocárdio prévio; - Revascularização miocárdica prévia;
- Insuficiência cardíaca; - Acidente vascular encefálico; - Isquemia cerebral transitória;
- Alterações cognitivas ou demência vascular; - Nefropatia;
- Doença vascular arterial de extremidades; - Retinopatia hipertensiva;
- A pacientes com 3 ou mais fatores de risco CV, considerar marcadores mais precoces da lesão em órgãos-alvo, como:
· Microalbuminúria (índice albumina/creatinina em amostra isolada de urina);
· Parâmetros ecocardiográficos: remodelação ventricular, funções sistólica e diastólica;
· Espessura do complexo íntimo-média da carótida (ultrassonografia vascular);
· Rigidez arterial; · Função endotelial.
Emergências
hipertensivas
José Paulo Ladeira
Rodrigo Antônio Brandão Neto
Fabrício Nogueira Furtado
Este capítulo trata das emergências hipertensivas. É pri-mordial, aqui, ter bem clara a diferença entre urgência e emergência hipertensiva. As urgências hipertensivas caracterizam-se por níveis pressóricos elevados (PAS >200mmHg e/ou PAD >120mmHg), sem sinais de lesão de órgãos-alvo ou piora de lesão prévia. Drogas orais podem ser realizadas, como os benzodiazepínicos e analgésicos para controle de fatores desencadeantes da elevação da pressão arterial, como ansiedade ou dor, ou anti-hiper-tensivos, como os inibidores da enzima conversora da angiotensina caso a pressão arterial se mantenha ele-vada. Já nas emergências, é obrigatória a presença de sofrimento tecidual de órgãos-alvo, com risco iminente de vida, não obrigatoriamente associado a altos níveis pressóricos. O tratamento indicado é a infusão de drogas intravenosas, como o nitroprussiato de sódio. Torna-se fundamental, aqui, que o médico consiga diferenciar as principais causas de emergência hipertensiva, fi cando atento aos seguintes achados, rotineiros em provas de concursos médicos: alterações da consciência, défi cits neurológicos e papiledema indicativos de encefalopa-tia hipertensiva; presença de papiledema e hemorragias isoladas indicativas de hipertensão acelerada maligna; dor isquêmica com alterações no eletrocardiograma que sugiram síndrome coronariana aguda; dor torácica dor-sal, assimetria de pulsos e alargamentos do mediastino indicativos de dissecção aórtica; ou congestão pulmonar, B3 e hipóxia sugestivos de edema agudo de pulmão. Uma vez diagnosticada a causa, a conduta dirigida deverá ser feita, porém isso será visto com mais detalhes nos capítulos em que cada uma dessas doenças aparece separadamente.
siccardiologia
66
1. Definição
As emergências caracterizam-se pela presença de sofrimento tecidual
de órgãos-alvo, com risco iminente de vida em geral, mas não
neces-sariamente associado a altos níveis pressóricos. Frequentemente, os
valores pressóricos encontrados são significativamente elevados, mas
não são eles que definem a condição de emergência, e sim a lesão em
órgão-alvo e o risco iminente de vida. É o caso da encefalopatia
hiper-tensiva, da cardiopatia isquêmica, do edema agudo de pulmão, da
dis-secção de aorta e do Acidente Vascular Encefálico (AVE), situações de
gravidade clínica acentuada. O tratamento deve ocorrer no ambiente
da sala de emergência ou da terapia intensiva, com a infusão de drogas
intravenosas, como o nitroprussiato de sódio.
Tabela 1 - Principais causas de emergências e urgências hipertensivas
Emergências hipertensivas
Neurológicas
- Encefalopatia hipertensiva; - Hemorragia intraparenquimatosa; - Hemorragia subaracnóidea.Cardiovasculares
- Dissecção aguda de aorta; - Edema agudo de pulmão; - Síndromes coronarianas agudas.
Crises adrenérgicas graves
- Crise de feocromocitoma;
- Ingestão de cocaína e catecolaminérgicos.
Associadas a gestação
- Eclâmpsia;
- Hipertensão maligna e acelerada (considerar emergência).
Urgências hipertensivas
Hipertensão associada a
- Insuficiência coronariana crônica; - Insuficiência cardíaca;
- Aneurisma de aorta; - AVE isquêmico (prévio); - Glomerulonefrites agudas; - Pré-eclâmpsia.
As urgências hipertensivas caracterizam-se por níveis pressóricos
elevados, geralmente com níveis de Pressão Arterial Sistólica (PAS)
>200mmHg e/ou Pressão Arterial Diastólica (PAD) >120mmHg, sem
si-nais evidentes de lesão em órgãos-alvo ou piora de lesão prévia. São
considerados em urgência hipertensiva os pacientes relativamente
as-emergênciashipertensivas
67
sintomáticos com hipertensão grave (PAS ≥180 e/ou PAD ≥120), muitas
vezes com cefaleia, mas sem lesão de órgão-alvo aguda. As drogas
po-dem ser administradas pela via oral, e utilizam-se benzodiazepínicos
para ansiedade e analgésicos para dor. Caso não haja controle da PA
com essas medidas, podem-se utilizar bloqueadores dos canais de
cál-cio, betabloqueadores, diuréticos de alça e inibidores da enzima
con-versora de angiotensina.
A seguir, um breve relato a respeito de algumas patologias que
carac-terizam as emergências hipertensivas.
Pergunta
2015 - UERJ
1. João, de 72 anos, hipertenso de
longa data, em uso irregular de
medicação, traz seu amigo
Car-los à unidade de Saúde da Família
onde é cadastrado. Carlos, de 70
anos, apresenta náuseas, tonturas,
cefaleia intensa, dificuldade de
fala, fraqueza no dimídio direito
e PA = 170x160mmHg. Enquanto
Carlos é consultado, a enfermeira
avalia João. Ela relata ao médico
que ele está assintomático,
ape-sar da PA = 180x110mmHg. Sobre
as impressões diagnósticas e a
conduta relacionada a esses
pa-cientes, é correto afirmar que:
a) João apresenta elevação da PA, e
Carlos uma emergência
hiperten-siva: João deverá ser submetido a
redução rápida da PA
b) Carlos e João apresentam
emer-gência hipertensiva e devem ser
acompanhados na própria
uni-dade com anti-hipertensivos orais
c) João apresenta elevação da PA, e
Carlos, emergência hipertensiva,
devendo ser transferido
rapida-mente para Unidade de Pronto
Atendimento
d) Carlos e João apresentam
emer-gência hipertensiva e devem ser
transferidos para Unidade de
Pronto Atendimento, além de
me-dicados com drogas parenterais
Resposta no final do capítulo
2. Dissecção aguda de aorta
A dissecção de aorta é classificada (Stanford) em tipo A, se envolve a
aorta ascendente, e tipo B, se não a envolve. Existe outra classificação
(DeBakey), que considera o acometimento da aorta ascendente e
des-cendente (tipo I), asdes-cendente (tipo II) e exclusivamente da desdes-cendente
(tipo III). Em geral, as dissecções proximais (tipo A) acontecem em
in-divíduos com anormalidades do colágeno (por exemplo, síndrome de
Marfan), e as dissecções distais (tipo B), naqueles com Hipertensão
Ar-terial Sistêmica (HAS) de longa data. As dissecções tipo A respondem
melhor ao tratamento cirúrgico, enquanto as do tipo B, ao tratamento
clínico, embora ambas devam ser estabilizadas com tratamento clínico
emergencial.
Figura 1 - Classificação de Stanford: (A) ascendente e (B) descendente; classificação de DeBakey: tipos I, II e III
O quadro clínico manifesta-se por dor torácica severa, de início agudo,
quase sempre anterior (retroesternal), irradiando-se frequentemente
para o dorso (interescapular, inicialmente) e algumas vezes para o
ab-dome, acompanhada de sintomas adrenérgicos. Essa apresentação
ocorre em 90% dos casos e se deve à dissecção propriamente dita.
Complicações da dissecção podem produzir outros sintomas, como
sín-cope, sintomas neurológicos focais, sinais de isquemia em outros
ór-gãos, insuficiência cardíaca, tamponamento cardíaco e paraplegia.
Ao exame físico, o paciente parece estar em choque, mas a PA quase
sempre está elevada. Os pulsos podem apresentar-se assimétricos, e
a PA medida em ambos os braços pode apresentar diferença
significa-tiva. É possível ouvir sopro de regurgitação aórtica pela insuficiência
aguda da válvula, podendo-se encontrar sinais de tamponamento
car-díaco e derrame pleural.
Car
diologia v
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Principais temas
para provas
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Questões
Cardiologia
Anatomia e fi siologia cardíaca básica
2016 - UEPA1. À ausculta cardíaca, a 1ª bulha, em relação ao ciclo car-díaco:
a) é um ruído anormal que corresponde ao início da sís-tole
b) é um ruído anormal que corresponde ao início da diás-tole
c) é um ruído anormal, independente da fase do ciclo cardíaco em que ocorre
d) corresponde ao fechamento das valvas aórtica e pul-monar
e) corresponde ao fechamento das valvas mitral e tri-cúspide
Tenho domínio do assunto Refazer essa questão
Reler o comentário Encontrei difi culdade para responder
2015 - UNITAU
2. A Figura a seguir ilustra a circulação fetal. Assinale a alternativa na qual as letras indicam, respectivamente, o forame oval e o ducto venoso:
a) A e B b) A e D
c) D e A d) C e D e) B e C
Tenho domínio do assunto Refazer essa questão
Reler o comentário Encontrei difi culdade para responder
Hipertensão arterial sistêmica –
conceitos fundamentais
2015 - INEP - REVALIDA3. Uma mulher de 42 anos, assintomática, procura o ambulatório de Clínica Médica, sendo diagnosticada hi-pertensão arterial. Negou tabagismo e etilismo, e afi r-mou não ter história familiar de hipertensão arterial. Ao exame clínico, observa-se que está eutrófi ca (IMC =
23kg/m2 – VR = 18 a 25kg/m2), com fácies atípica, lúcida,
orientada, com tireoide sem alteração volumétrica ou presença de nódulos, palpação de pulsos arteriais simé-tricos e ausculta cardíaca normal, além de FC = 92bpm, PA = 190x140mmHg (posição sentada, em ambos os braços), além de ausência de sopros nas artérias caró-tidas ou femorais. No exame do abdome, notaram-se sopro abdominal sistodiastólico, mais audível no fl anco esquerdo; ausência de visceromegalias ou massas ab-dominais. Membros inferiores não apresentam edemas. Exames complementares foram realizados: glicemia de jejum, perfi l lipídico, eletrólitos e função renal normais; ausência de microalbuminúria ou proteinúria e ECG sem sobrecarga ventricular. O ecodoppler da artéria renal evidenciou estenose renal bilateral. No caso dessa pa-ciente, qual é a classe de drogas anti-hipertensivas que, quando administrada, pode precipitar insufi ciência re-nal e por qual motivo?
a) diuréticos tiazídicos, por aumento da excreção de só-dio no túbulo distal
b) inibidores da enzima conversora de angiotensina, por dilatação arteriolar eferente
c) betabloqueadores, por redução da frequência cardía-ca e da contratilidade
d) bloqueadores dos canais de cálcio, por redução da re-sistência vascular periférica
Tenho domínio do assunto Refazer essa questão
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Comentários
Cardiologia
Anatomia e fi siologia cardíaca básica
Questão 1. Analisando as alternativas:
a) Incorreta. A 1ª bulha é um ruído normal que tem tim-bre mais grave e duração maior que a 2ª bulha.
b) Incorreta. A 1ª bulha não é um ruído anormal, e a se-quência é: B1, sístole, B2, diástole.
c) Incorreta. A 1ª bulha é um ruído normal e esperado ao exame físico.
d) Incorreta. A 2ª bulha corresponde ao fechamento da valva aórtica e pulmonar. O fechamento aórtico é audí-vel em todos os focos, sendo o fechamento da pulmonar audível no foco pulmonar e borda esternal esquerda. Com isso, no foco aórtico é na ponta.
e) Correta. A 1ª bulha corresponde ao fechamento das valvas mitral e tricúspide. O componente mitral antecede o tricúspide. Em metade das pessoas normais, observa--se separadamente o componente mitral do tricúspide, que é um fenômeno não relacionado com a respiração e sem nenhum signifi cado clínico.
Gabarito = E
Questão 2. Analisando as alternativas:
a) Correta. A letra A realmente representa o forame oval, que comunica o átrio direito com o esquerdo. A letra B representa o ducto venoso, que recebe sangue da veia umbilical, drenando este diretamente para a veia cava inferior, sem passar pelos sinusoides hepáticos.
b) Incorreta. A letra A é o forame oval, porém a letra D representa o ducto arterioso, que promove ligação en-tre artéria pulmonar e aorta. O sangue pouco oxigenado que sobrou no átrio direito segue para o ventrículo direi-to e dali para a artéria pulmonar. Parte deste se encami-nha para as veias pulmonares, entretanto a circulação pulmonar tem alto índice de resistência. Com isso, uma grande parte desse fl uxo passa da artéria pulmonar di-reto para a aorta através do ducto arterioso.
c) Incorreta. A letra D é o ducto arterioso, e a letra A é o forame oval.
d) Incorreta. A letra C, que se origina da aorta descen-dente, é a artéria umbilical. A letra D é o ducto arterioso. e) Incorreta. A letra B é o ducto venoso, e a letra C, as artérias umbilicais.
Gabarito = A
Hipertensão arterial sistêmica –
conceitos fundamentais
Questão 3. Analisando as alternativas:
a) Incorreta. Estamos diante de um caso de estenose re-nal bilateral; é a famosa hipertensão renovascular. Em idosos, geralmente se associa a aterosclerose e, em jo-vens, displasia fi bromuscular. Não há contraindicação quanto ao uso de diurético nesse subtipo de hipertensão secundária.
b) Correta. A hipertensão renovascular deve ser sempre aventada nas seguintes situações: presença de sopro em topografi a de artéria renal, piora abrupta do contro-le da PA em paciente que vinha com PA cronicamente controlada, hipertensão arterial refratária, hipertensão arterial iniciada com níveis pressóricos muito elevados e piora da função renal quando se inicia IECA ou BRA. Este último ocorre por dilatação de artéria eferente.
c) Incorreta. Não há contraindicação ao uso de betablo-queadores em pacientes com hipertensão renovascular. d) Incorreta. Não há contraindicação ao uso de bloquea-dores dos canais de cálcio em pacientes com hipertensão renovascular.
Gabarito = B
Questão 4. Homem de 45 anos, hipertenso, com pressão
arterial refratária ao uso de inibidor da enzima conver-sora de angiotensina, diurético e bloqueador de canal de cálcio. Os dados da questão informam basicamente bre lesões de órgão-alvo – retinopatia, nefropatia e so-brecarga de ventrículo esquerdo. Este dado já responde a questão. O paciente apresenta hipertensão refratária defi nida por pressão arterial acima de 140x90mmHg a despeito do uso de 3 ou mais classes de medicamen-tos incluindo um diurético. Entretanto, o paciente não apresenta hipertensão maligna defi nida como aumento abrupto da pressão arterial em indivíduo previamente hipertenso ou mesmo normotenso. Fisiopatologicamen-te está relacionado a vasculiFisiopatologicamen-te necrosanFisiopatologicamen-te difusa. E cli-nicamente, apresenta retinopatia progressiva levando a papiledema, anemia hemolítica microangiopática com disfunção renal importante e presença de proteinúria, além de encefalopatia. A hipertensão maligna é uma emergência hipertensiva. Não há dados para
