UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS
FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS
MARIANA ALMADA BASSANI
AVALIAÇÃO DO FLUXO SANGUÍNEO CEREBRAL DE RECÉM-NASCIDOS
PREMATUROS DURANTE A FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA COM A
TÉCNICA DO AUMENTO DO FLUXO EXPIRATÓRIO
CAMPINAS 2015
AVALIAÇÃO DO FLUXO SANGUÍNEO CEREBRAL DE RECÉM-NASCIDOS
PREMATUROS DURANTE A FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA COM A
TÉCNICA DO AUMENTO DO FLUXO EXPIRATÓRIO
Tese apresentada à Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas como parte dos requisitos exigidos para obtenção do título de Doutora em Ciências, Área de concentração Saúde da Criança e do Adolescente
ORIENTADOR: Prof. Dr. Sérgio Tadeu Martins Marba COORIENTADOR: Prof. Dr. Abimael Aranha Netto
ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE À VERSÃO FINAL TESE DEFENDIDA PELA ALUNA
MARIANA ALMADA BASSANI, E ORIENTADA PELO PROF. DR. SÉRGIO TADEU MARTINS MARBA
_______________________________ Prof. Dr. Sérgio Tadeu Martins Marba
CAMPINAS 2015
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho aos meus pais
Rosana Almada Bassani e
José Wilson Magalhães Bassani, ao meu marido
Günther Richard Salaar Jr e à minha filha
Agradeço ao meu orientador, Prof. Dr. Sérgio Marba por mais esta oportunidade, por
todo o apoio oferecido e pela confiança durante estes anos de trabalho.
Agradeço ao meu co-orientador, Prof. Dr. Abimael Aranha Netto pelo apoio e
confiança.
Agradeço ao Dr. Jamil Pedro de Siqueira Caldas, que realizou todos os exames de
ultrassonografia e, portanto, foi fundamental para a realização e conclusão deste
trabalho. Agradeço-o pela imensa dedicação, carinho e paciência.
Agradeço imensamente à equipe de Enfermagem das Unidades Neonatais de Terapia
Intensiva e Cuidados Intermediários do Hospital da Mulher Pr. Dr. José Aristodemo
Pinotti - CAISM pelo apoio, colaboração e enorme paciência.
Não posso me esquecer de agradecer cada uma das mães que confiaram em mim ao
autorizar a inclusão de seu filho no estudo. E agradeço de coração a cada um dos
bebês.
Agradeço muito aos meus pais que sempre me incentivaram a estudar. As críticas, a
experiência, os ensinamentos e sugestões me ajudaram muito na realização e
finalização deste trabalho. Agradeço pela paciência, amor, ajuda e carinho de sempre.
Agradeço ao meu marido, Günther Richard Salaar Jr, pela enorme paciência e apoio
durante todos estes anos.
Agradeço às amigas e colegas do Serviço de Fisioterapia do CAISM, que me
estimulam a crescer tanto no campo profissional quanto no pessoal.
Também agradeço muito a todos os que colaboraram direta ou indiretamente com a
O objetivo deste estudo foi avaliar a repercussão da fisioterapia respiratória com a técnica de aumento do fluxo expiratório (AFE) na hemodinâmica cerebral de RNPT. Trata-se de um estudo prospectivo observacional em que foram incluídos 40 neonatos prematuros com idade gestacional menor ou igual a 34 semanas entre 8-15 dias de vida, clinicamente estáveis. Foram excluídos RN com malformações cardíacas, diagnóstico de lesão cerebral e em uso de drogas vasoativas. A avaliação da hemodinâmica cerebral foi realizada por exames de ultrassonografia com estudo da dopplerfluxometria cerebral realizados antes, durante e depois da sessão de AFE, que durou cinco minutos. Foram avaliadas as velocidades de fluxo sanguíneo cerebral (velocidade de fluxo no pico sistólico-VFPS, velocidade de fluxo diastólica final- VFFD e velocidade média de fluxo-VMF) e os índices de resistência (IR) e pulsatilidade (IP) na artéria pericalosa. Em seguida foram avaliadas variáveis maternas e neonatais que poderiam influenciar a hemodinâmica cerebral em conjunto com a manobra respiratória nos diferentes tempos analisados. Para descrever o perfil da amostra, segundo as variáveis em estudo, foram realizadas tabelas de frequência (frequência absoluta e percentual) das variáveis qualitativas e estatística descritiva para as variáveis quantitativas, com valores de medidas de tendência central, posição e dispersão (média, desvio padrão e valores mínimo e máximo). Análise de variância (ANOVA) para medidas repetidas com as variáveis respostas transformadas em postos foi utilizada para analisar a influência da fisioterapia sobre as quatro variáveis de FSC (VFPS, VFFD, VMF, IR e IP) nos diferentes momentos (T0, T1, T2 e T3), bem
como a influência de fatores maternos, neonatais e perinatais nas mesmas variáveis. A variável gemelaridade foi utilizada para ajuste nos modelos a fim de se evitar viés estatístico. O nível de significância adotado foi 5%. A fisioterapia respiratória com AFE não provoca alterações significativas de VFPS, VFFD, VMF, IR E IP em RN prematuros estáveis com 8-15 dias de vida em cateter de oxigênio e ar ambiente. A diabetes materna e uso materno de corticoide provocam maiores VFFD e VMF com menores IR e IP e, IP maiores, respectivamente. Gemelaridade, pesos ao nascimento e ao exame, idade gestacional, temperatura axilar e uso de surfactante apresentam relações positiva com VFPS, VFFD, VMF, IR e IP; positiva com VFPS, VFFD e VMF e negativa com IR e IP; positiva com VFFD e VMF e negativa com IP; positiva com VFPS; e positiva com IR e IP, respectivamente. Não foram observados efeitos significativos da fisioterapia nestes parâmetros. Os resultados indicam que a manobra de AFE não afeta a FSC em RNPT clinicamente estáveis.
Premature newborns often present with cerebral blood flow (CBF) regulation immaturity and irregularity of cerebral circulation, especially during routine Intensive Care Unit procedures. The main goal of this study is to investigate the influence of chest physiotherapy (CP) (expiratory flow increase – EFI- technique) on cerebral hemodynamic of preterm infants. This was a prospective observational study in which it was included 40 clinically stable preterm neonates (< 34 weeks) with postnatal age of 8-15 days. Patients with cardiac and neurological malformations diagnosed cerebral lesions and in use of vasoactive drugs were excluded. Doppler exams were performed before, during and after CP session, which were carries out for 5 minutes. CBF velocities (peak systolic flow velocity-PSFV, end-diastolic flow velocity-EDFV and mean flow velocity-MFV) and resistance (RI) and pulsatility indexes (PI) were assessed in the pericalosal artery. In a secondary analisys, it was evaluated maternal and neonatal variables that could influence cerebral hemodynamics along with chest physiotherapy during the four different situation proposed in this study. Frequency tables (absolute and percentual) forqualitative variables and central tendency measures (mean, standard deviation, minimum and maximum values) for quantitative variables were used to describe basic features of the studied sample. Repeated measure analysis of variance (ANOVA) was used to assess the influence of chest physiotherapy on the cerebral blood flow variables (PSFV, EDFV, MFV, RI, PI) during the four experimental periods (T0, T1, T2 e T3). The same test was used to assess the influence of maternal
and neonatal factors on the same CBF variables. To prevent bias, gemelarity was statistically adjusted in our study model. EFI does not produce significant effects on PSFV, EDFV, MFV, RI or IP in clinically stable the preterm infant with 8-15 days of age, breathing either in room air ou nasal oxygen catheter. Maternal diabetes and maternal use of corticosteroids caused higher EDFV and MFV with lower RI and PI, and higher PI, respectively. Gemelarity, birth weight, weight at the time of the exam, gestational age, axillary temperature and surfactant use present the following relationships: positive with PSFV, EDFV, MFV, RI and PI; positive with PSFV, EDFV, MFV and negative with PI; positive with PSFV, EDFV and MFV and negative with RI and PI; positive with EDFV and MFV and negative with PI; positive with PSFV; and positive with RI and PI, respectively. These results indicate that the EFI technique for CP does not affect CBF in clinically stable preterm infants.
Key words: newborn; infant, premature; blood flow velocity; physical therapy modalities.
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Figura 1 Representação gráfica das variáveis velocidade de fluxo no pico sistólico (VFPS), velocidade de fluxo diastólica final (VFFD) e velocidade média de fluxo (VMF) obtidas no exame de dopplerfluxometria... 24
Figura 2 Distribuição da média e desvio padrão dos valores das variáveis de fluxo sanguíneo cerebral antes, durante e depois da fisioterapia respiratória (total de 40 sujeitos)... 39
Figura 3 Distribuição das médias e desvio padrão dos valores do fluxo no pico sistólico (VFPS) antes (T0), durante (T1 e T2) e depois (T3) da fisioterapia respiratória com a técnica AFE, segundo as variáveis maternas e neonatais (total de 40 sujeitos)... 70
Figura 3a Distribuição das médias e desvio padrão dos valores do fluxo no pico sistólico (VFPS) antes (T0), durante (T1 e T2) e depois (T3) da fisioterapia respiratória com a técnica AFE, segundo as variáveis maternas e neonatais (total de 40 sujeitos)... 71
Figura 4 Distribuição das médias e desvio padrão dos valores da velocidade de fluxo diastólica final (VFFD) antes (T0), durante (T1 e T2) e depois (T3) da fisioterapia respiratória com a técnica AFE, segundo as variáveis maternas e neonatais (total de 40 sujeitos)... 72
Figura 4a Distribuição das médias e desvio padrão dos valores da velocidade de fluxo diastólica final (VFFD) antes (T0), durante (T1 e T2) e depois (T3) da fisioterapia respiratória com a técnica AFE, segundo as variáveis maternas e neonatais (total de 40 sujeitos)... 73
Figura 5 Distribuição das médias e desvio padrão dos valores da velocidade média de fluxo (VMF) antes (T0), durante (T1 e T2) e depois (T3) da fisioterapia respiratória com a técnica AFE, segundo as variáveis maternas e neonatais (total de 40 sujeitos)... 74
Figura 5a Distribuição das médias e desvio padrão dos valores da velocidade média de fluxo (VMF) antes (T0), durante (T1 e T2) e depois (T3) da fisioterapia respiratória com a técnica AFE, segundo as variáveis maternas e neonatais (total de 40 sujeitos)... 75
Figura 6 Distribuição das médias e desvio padrão dos valores do índice de resistência (IR) antes (T0), durante (T1 e T2) e depois (T3) da fisioterapia respiratória com a técnica AFE, segundo as variáveis maternas e neonatais (total de 40 sujeitos)... 76
Figura 6a Distribuição das médias e desvio padrão dos valores do índice de resistência (IR) antes (T0), durante (T1 e T2) e depois (T3) da fisioterapia respiratória com a técnica AFE, segundo as variáveis maternas e neonatais (total de 40 sujeitos)... 77
pulsatilidade (IP) antes (T0), durante (T1 e T2) e depois (T3) da fisioterapia respiratória com a técnica AFE, segundo as variáveis maternas e neonatais (total de 40 sujeitos)... 78
Figura 7a Distribuição das médias e desvio padrão dos valores do índice de pulsatilidade (IP) antes (T0), durante (T1 e T2) e depois (T3) da fisioterapia respiratória com a técnica AFE, segundo as variáveis maternas e neonatais (total de 40 sujeitos)... 79
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Tabela 1 Distribuição percentual dos antecedentes maternos da população estudada (n= 40)... 36
Tabela 2 Distribuição percentual dos antecedentes neonatais na população estudada (n=40)... 37
Tabela 3 Distribuição da média e desvio padrão dos valores das variáveis de fluxo sanguíneo cerebral antes, durante e depois da fisioterapia respiratória (total de 40 sujeitos)... 38
Tabela 4 Distribuição das médias e desvio padrão dos valores do fluxo no pico sistólico (VFPS) antes (T0), durante (T1 e T2) e depois (T3) da fisioterapia respiratória com a técnica AFE, segundo as variáveis maternas e neonatais (total de 40 sujeitos)... 41
Tabela 5 Distribuição das médias e desvio padrão dos valores do fluxo diastólica final (VFFD) antes (T0), durante (T1 e T2) e depois (T3) da fisioterapia respiratória com a técnica AFE, segundo as variáveis maternas e neonatais (total de 40 sujeitos)... 42
Tabela 6 Distribuição das médias e desvio padrão da velocidade média de fluxo (VMF) antes (T0), durante (T1 e T2) e depois (T3) da fisioterapia respiratória com a técnica AFE, segundo as variáveis maternas e neonatais (total de 40 sujeitos)... 43
Tabela 7 Distribuição das médias e desvio padrão dos valores do índice de resistência antes (T0), durante (T1 e T2) e depois (T3) da fisioterapia respiratória com a técnica AFE, segundo as variáveis maternas e neonatais (total de 40 sujeitos)... 44
Tabela 8 Distribuição das médias e desvio padrão dos valores do índice de pulsatilidade (IP) antes (T0), durante (T1 e T2) e depois (T3) da fisioterapia respiratória com a técnica AFE, segundo as variáveis maternas e neonatais (total de 40 sujeitos)... 45
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ACA Artéria cerebral anterior
ACM Artéria cerebral média
AFE Aumento do fluxo expiratório
ANOVA Análise de variância
AIG Adequado para a idade gestacional
CAISM Centro de Atenção Integral à Saúde da Mulher
CBF Cerebral blood flow
CP Chest physiotherapy
CTR Compressão torácica rápida
EFI Expiratory flow increase
FC Frequência cardíaca
FCM Faculdade de Ciências Médicas
FMD Filho de mãe diabética
FR Frequência respiratória
FSC Fluxo sanguíneo cerebral
GIG Grande para a idade gestacional
HPIV Hemorragia peri-intraventricular
IG Idade gestacional IP Índice de pulsatilidade IR Índice de Resistência LPV Leucomalácia periventricular MG Matriz germinativa PA Pressão arterial
PAM Pressão arterial média
PCA Persistência do canal arterial
PE Porencefalia encefaloclástica
PIG Pequeno para a idade gestacional
RN Recém-nascido
RNPT Recém-nascido pré-termo
RNT Recém-nascido a termo
TCE Trauma cranioencefálico
UNICAMP Universidade Estadual de Campinas
UTI Unidade de terapia intensiva
UTIN Unidade de terapia intensiva neonatal
VMF Velocidade média de fluxo
VFFD Velocidade de fluxo diastólica final
INTRODUÇÃO... 16 OBJETIVOS... 29 METODOLOGIA... 30 RESULTADOS... 36 DISCUSSÃO... 46 CONCLUSÃO... 53 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 54 ANEXOS... 60 APÊNDICES... 66
INTRODUÇÃO
Os avanços da medicina nas áreas de obstetrícia e neonatologia resultaram em maiores chances do recém-nascido pré-termo (RNPT) e de baixo peso sobreviver. No entanto, há uma crescente preocupação com o desenvolvimento neurológico, comportamental e educacional, muitas vezes prejudicados, das crianças sobreviventes1.
O último trimestre da gestação representa um período crítico de desenvolvimento do sistema nervoso central. De 22 a 24 semanas gestacionais, a migração dos neurônios gerados na matriz subependimária está quase completa. Neste momento, os neurônios recém-gerados migram para sua posição definitiva nos hemisférios cerebrais. A partir de 24 semanas de idade gestacional (IG) até o termo, estes neurônios formarão aproximadamente 1000 conexões sinápticas (conexões córtico-corticais). Por volta da 25ª semana, é possível observar um córtex cerebral liso com uma fina camada de substância branca e ventrículos laterais relativamente grandes. Ao termo, a área cortical aumenta em oito vezes e observa-se um desenvolvimento significativo das conexões neuronais1.
Para que esse processo ocorra, o sistema vascular precisa estar em adequado desenvolvimento e o controle do fluxo sanguíneo cerebral (FSC) envolve mecanismos neuronais, químicos e metabólicos complexos, que são imaturos no RNPT2.
Auto-regulação é a propriedade que as artérias têm de contrair e dilatar, de acordo com alterações sistêmicas, e tem como objetivo manter o fluxo sanguíneo relativamente constante. No RN a termo (RNT) e no adulto, a auto-regulação do FSC é dada pela alteração do tônus vascular. No entanto, as características da auto-regulação nos RNPT ainda são muito discutidas na literatura, mas há evidências de que essas crianças sob cuidados intensivos, particularmente os com doenças respiratórias, estejam sujeitas à perda da auto-regulação do FSC, que passa a funcionar por “pressão passiva”, ou seja, aumenta ou diminui conforme a pressão arterial sistêmica aumenta ou diminui, respectivamente, determinando um padrão de FSC flutuante. Esta condição é considerada um fator de risco para as lesões cerebrovasculares no RNPT e parece ser inversamente proporcional à IG e peso ao nascimento3,4.
Soul et al. (2007)4, avaliou continuamente o FSC, por espectroscopia
near-infrared, de 90 RN durante os primeiros cinco dias de vida e observaram que mais de
90% das crianças de muito baixo peso apresentam episódios transitórios de circulação por pressão passiva. Quanto menor a IG, o peso e a morbidade do RN, maior o período de FSC por pressão passiva.
O FSC também é influenciado por outros fatores, como o gás carbônico e oxigênio. A hipercapnia provoca dilatação das artérias e arteríolas cerebrais, aumentando o FSC e, a hipocapnia provoca o efeito inverso, ou seja, constrição vascular e redução do FSC. O oxigênio em altas concentrações causa vasoconstricção, reduzindo o FSC, e em baixas concentrações causa vasodilatação, aumentando o FSC. No contexto da terapia intensiva, o efeito da hiper e hipocapnia e hiper e hipóxia se torna importante, particularmente nos RNPT com insuficiência respiratória, em que há disfunções nas trocas gasosas. Vale lembrar, que tanto os aumentos quanto as reduções do FSC são deletérias, pois podem determinar lesões hemorrágicas e isquêmicas, respectivamente5.
O FSC ainda pode ser regulado por outros fatores, como a viscosidade sanguínea. Pacientes policitêmicos e anêmicos apresentam FSC significativamente menores e maiores quando comparados aos pacientes com hematócrito normais, respectivamente6.
A hipoglicemia parece causar a um aumento significativo do FSC na tentativa de se manter adequado aporte glicêmico para o cérebro7.
Lesões Cerebrais Mais Frequentes nos Recém-Nascidos Pré Termo
Hemorragia Peri-intraventricular (HPIV):
A HPIV é uma complicação de alta incidência em RNPT, uma vez que o local mais comum de origem do sangramento é a matriz germinativa (MG), que só começa a involuir por volta da 34ª semana gestacional quando termina o processo de migração cortical e desaparece quase completamente por volta da 36ª semana gestacional. A MG se localiza na região adjacente e inferior aos ventrículos laterais (periventricular), local de proliferação neuronal e de células imaturas, precursoras dos neurônios da glia, envoltas em um mesênquima gelatinoso, altamente vascularizada por vasos irregulares e imaturos com pouca estrutura de suporte em suas paredes2,8,9.
A HPIV ocorre, principalmente devido ao aumento do FSC na microvasculatura imatura da MG. Perlman et al. (1983)10 demonstraram forte relação entre a ocorrência da HPIV e o padrão flutuante do FSC. Observaram 91% dos RNPT com FSC flutuante apresentaram hemorragia cerebral contra 25% em RNPT com FSC estável. Além dos fatores vasculares envolvidos, os distúrbios de coagulação também estão intimamente relacionados à gênese da HPIV e fatores genéticos relacionados à hemorragia estão sendo investigados9.
Alguns trabalhos mostram uma incidência da HPIV de aproximadamente 40 a 60%8,11. No Hospital da Mulher Prof. Dr.José Aristodemo Pinotti – Centro Integral à Saúde da Mulher (CAISM), Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), a incidência foi de 20,9%, no período de 1991 a 2005, com uma queda significativa de 50,9%, em 1991, para 11,9% em 2005 2,12. A ocorrência da HPIV tende a ser inversamente relacionada à IG e peso ao nascimento, acometendo os RN com menos de 1.500 g nas suas formas mais graves. Mais da metade dos RNPT desenvolvem a hemorragia no primeiro dia de vida, enquanto menos de 5% desenvolve no quarto dia pós-natal. Alguns autores afirmam que o período de maior risco de ocorrência da HPIV é a primeira semana de vida, em que 90% das hemorragias são diagnosticadas na sua forma mais completa8,9,12.
Diversos fatores podem contribuir para o rompimento dos vasos da matriz germinativa. Os fatores de risco para a HPIV incluem fatores pré e pós-natais, maternos e obstétricos e intrínsecos do RN. Alguns fatores de risco são: infecção/ inflamação materna, parto vaginal, asfixia intraparto, desconforto respiratório grave, necessidade de ventilação mecânica, aspiração endotraqueal, policitemia, sepse, persistência do canal arterial (PCA) com repercussão hemodinâmica, reanimação vigorosa, hipoxemia, acidose, pneumotórax, administração de bicarbonato e convulsões 8,9.
A HPIV é classificada em quatro graus, de acordo com a classificação de Papile et al. (1978)11, na qual atribui-se Grau I à hemorragia subependimária – hemorragia restrita à matriz germinativa; Grau II à Hemorragia intraventricular sem dilatação ventricular; Grau III à Hemorragia intraventricular com dilatação ventricular e Grau IV à Hemorragia intraventricular com hemorragia parenquimatosa.
Muitas vezes, os RN se apresentam assintomáticos ou com quadro clínico inespecífico, que pode variar desde deterioração clínica, com coma/estupor, hipoventilação, convulsões e pupilas não reagentes, até apresentações mais brandas leves com alterações discretas do nível de consciência e na posição e movimento dos olhos, hipoatividade, e hipotonia5.
A ultrassonografia é, atualmente, o método de escolha para o diagnóstico da hemorragia a beira do leito. O estudo do FSC por Doppler é importante para detectar situações de alto risco para hemorragia, dado que o padrão de circulação cerebral flutuante apresenta correlação com o desenvolvimento da HPIV. O aumento significativo do FSC (velocidades elevadas, principalmente a diastólica, e baixo IR) ou a redução significativa das velocidades do FSC são situações de FSC flutuante 8,13.
Uma vez diagnosticada a HPIV, não existe tratamento específico, por isso a prevenção se torna cada vez mais importante. Alguns meios de prevenção são uso
antenatal de corticóide, promoção da sincronia paciente-ventilador, manejo adequado da relação ventilação-perfusão, dentre outras práticas adequadas de atendimento ao RNPT5,14,15.
As conseqüências decorrentes da HPIV são destruição da matriz germinativa, infarto hemorrágico periventricular, ventriculomegalia e hidrocefalia pós-hemorrágica. As seqüelas neurológicas mais observadas são as motoras devido à destruição da substância branca periventricular. No geral, a lesão é assimétrica, acometendo as fibras motoras do trato corticoespinhal descendente, causando uma hemiparesia espástica ou quadriparesia assimétrica. Observam-se, também, alterações cognitivas e distúrbios intelectuais8,9,2.
Papile et al, (1983)16 demonstraram que apenas 10% dos RN com hemorragias grau I e II apresentam déficits motores. Enquanto 45% dos RN com hemorragias graus III e IV apresentam prejuízo do desenvolvimento neurológico, tanto motor quanto cognitivo.
Confirmando esses dados, Radic et al. (2015)17 demonstraram que RNPT (≥30 semanas) com HPIV graus I e II apresentam melhores prognósticos do que aqueles diagnosticados com HPIV graus III e IV, incluindo 0% de risco para o desenvolvimento de hidrocefalia pós-hemorrágica. No entanto, os autores observaram maior mortalidade em crianças com HPIV com graus II, III e IV, primariamente no período neonatal. O risco para óbito aumenta quanto maior for o grau da hemorragia. A HPIV de grau IV parece estar fortemente associada ao desenvolvimento de paralisia cerebral com prejuízo motor e cognitivo.
Leucomalácia Periventricular (LPV):
De um modo geral, a LPV é uma complicação isquêmica, que cursa com necrose da substância branca, particularmente das regiões adjacentes aos ângulos externos dos ventrículos laterais.
A incidência da LPV varia de 3-15% nos RNPT com peso abaixo de 1500 g, quando o diagnóstico é feito por ultrassonografia. Quando a ressonância magnética ou necropsia são utilizadas para o diagnóstico, a incidência aumenta para 25-80%18.
Os fatores de risco incluem eventos neonatais capazes de provocar isquemia cerebral como a hipotensão grave, hipocapnia, síndrome do coração esquerdo hipoplásico, PCA com fluxo diastólico retrógrado e doenças respiratórias graves com necessidade de oxigenação por membrana extracorpórea, apneia com hipóxia e bradicardia, retardo do crescimento intrauterino e pré-eclâmpsia materna. A infecção materna e a corioamnionite com ou sem ruptura prematura de membranas também
têm sido associadas à gênese da LPV, mas o mecanismo de lesão ainda não está totalmente compreendido. A ocorrência desta complicação parece ser maior quanto menor for a IG e peso ao nascimento.
Além disso, a patogênese da LPV conta com a vulnerabilidade dos precursores dos oligodendrócitos aos eventos isquêmicos18.
Basicamente, são três fatores principais que interagem, resultando na isquemia cerebral do RNPT:
a) Anatomia vascular cerebral: A LPV ocorre em locais de vascularização maturação-dependentes, ou seja, locais onde a vasculatura se desenvolve com o avanço da IG e somente se completa nas últimas 16 semanas gestacionais. Desta forma, formam-se zonas arteriais chamadas de “limítrofes” e “terminais”, localizadas profundamente na região periventricular. Estas zonas são mais suscetíveis à isquemia durante eventos como a hipotensão e queda de FSC. O suplemento arterial da substância branca é feito principalmente pelas artérias perfurantes curtas e longas, que são ramos das artérias piais1,5,18.
b) Propensão para isquemia e circulação por pressão-passiva: Em algumas situações de instabilidade hemodinâmica, os RNPT apresentam disfunção dos mecanismos de auto-regulação do FSC, apresentando circulação cerebral por pressão-passiva, como referido anteriormente. Isto significa que o FSC é dependente da pressão arterial (PA) sistêmica, ou seja, quando há aumento da PA, o FSC também se torna maior e o inverso também ocorre com a diminuição da PA e do FSC simultaneamente. A deficiente auto-regulação do FSC nestes RNPT está associada, em parte, a uma ausência da camada muscular ao redor das artérias cerebrais penetrantes e arteríolas no terceiro trimestre do desenvolvimento cerebral1,5,19. A presença de circulação cerebral por pressão passiva está fortemente associada à hipotensão, no entanto, pode estar presente diante de uma PA fisiológica4.
Vale lembrar que, mesmo na presença de uma auto-regulação cerebrovascular adequada, a vasoconstricção acentuada pode causar uma isquemia nos locais de zonas terminais e limítrofes1,5,19.
c) Vulnerabilidade intrínseca da substância branca do cérebro do RNPT: A vulnerabilidade intrínseca da substância branca no RNPT também parece ter um papel importante na patogênese da LPV, principalmente na sua forma difusa. Os precursores dos oligodendrócitos são o alvo principal devido à sua vulnerabilidade ao ataque de radicais livres (produzidos após o evento isquêmico), que acarreta morte
celular por apoptose. O glutamato e as citocinas pró-inflamatórias também parecem estar relacionados com a morte dos oligodendrócitos imaturos1,5,19.
A LPV pode se apresentar de duas maneiras. A focal com a ocorrência de necrose focal coagulativa na região adjacente ao ventrículo lateral com formação de cistos de 0,2 a 0,6 cm de diâmetro. Em, aproximadamente, uma semana, o foco necrótico se organiza (infiltração de macrófagos e reação glial) e, posteriormente, ocorre formação de cistos após a reabsorção do material necrótico. Portanto, há perda de todos os elementos celulares no local com rotura axonal e extravasamento de glutamato na substância branca, perpetuando e agravando a lesão. Na forma difusa a lesão parece ser célula-específica, atingindo os precursores dos oligodendrócitos, cujos derivados maduros formam a bainha de mielina na substância branca cerebral. Como conseqüência, há um aumento do número de astrócitos no local e proliferação da micróglia (gliose difusa). A perda dos oligodendrócitos imaturos leva a uma redução do volume de substância branca cerebral e dilatação ventricular5,18.
A ultrassonografia pode ser útil no diagnóstico da LPV. Ao exame, observa-se uma ecogenicidade em aproximadamente 24-48 horas após o evento isquêmico. Em uma semana, ela desaparece e, em média 18 dias, evolui para cistos, que são reabsorvidos após o segundo ou terceiro mês. Há uma necrose e atrofia da substância branca, que, após serem reabsorvidas, são substituídas por gliose, causando à diminuição do volume cerebral e ventriculomegalia. A ressonância magnética parece ser mais eficaz em detectar as lesões de substância branca cerebral, características da LPV18.
A prevenção desta complicação também é de extrema importância, pois as seqüelas observadas podem não ser reversíveis. Assim como na HPIV, o controle de fatores que mantenham a estabilidade do FSC do RNPT se torna imprescindível5.
A LPV é uma lesão cerebral, muitas vezes, associada a sequelas neurológicas permanentes e é, atualmente, uma das principais causas de paralisia cerebral 18. A gravidade das seqüelas depende da extensão da lesão. As sequelas mais comumente observadas são as disfunções motoras, particularmente a diplegia espástica, na qual se observa maior acometimento dos membros inferiores. Nas formas difusas, a LPV relaciona-se com déficits motores mais graves com acometimento, também, dos membros superiores, como a quadriplegia espástica e déficits cognitivos, comportamentais e de aprendizado. No entanto, déficits intelectuais mais sutis podem ser observados sem alterações motoras5,18,19.
Shang et al. (2015)20 avaliaram 408 crianças com LPV. Os autores observaram uma relação negativa entre LPV e peso ao nascimento e IG. A quadriplegia espástica foi a forma de paralisia cerebral mais frequentemente observada. Enquanto as
comorbidades mais comuns foram deficiência auditiva e visual, epilepsia, déficit cognitivo e dificuldades da fala.
Porencefalia Encefaloclástica (PE):
A PE é uma lesão pouco compreendida, de etiologia ainda obscura, que atinge principalmente os RNPT de peso <1500 g, ao nascimento, e que necessitam de cuidados intensivos. Caracteriza-se por necrose extensa e bilateral, que envolve a periferia do cérebro com distribuição centrípeta, resultando em uma comunicação do sistema ventricular com o espaço subaracnóideo. A lesão necrótica sugere etiologia isquêmica21.
A ultrassonografia transfontanelar é um bom método diagnóstico e apresenta boa correlação com os achados anatomopatológicos observados em necropsias. Ao exame, nota-se ecodensidades irregulares mais concentradas nas margens cerebrais, tipicamente afetando os lobos parietais, no entanto as regiões mediais, próximas à fissura longitudinal, parecem ser poupadas. Lesões mais extensas podem, também, acometer os lobos frontal e occipital. É possível encontrar formações císticas e “encolhimento” cerebral21.
Os achados da doença também incluem hemorragias subaracnóideas e/ou corticais e, microscopicamente, observa-se reatividade fagocítica e glial21.
A PE tem prognóstico muito reservado. A maioria dos pacientes acometidos vão a óbito e, aqueles pacientes que sobrevivem, apresentam sequelas neurológicas graves21. O prognóstico parece ser pior quando esta lesão ocorre concomitantemente com a HPIV e a LPV21.
Dopplerfluxometria na Ultrassonografia Craniana Transfontanelar e Alterações do Fluxo Sanguíneo Cerebral (FSC) em Recém-Nascidos:
Considerando-se a interrelação dos aspectos vasculares no desenvolvimento de doenças neurológicas no RNPT, a Dopplerfluxometria ganhou grande importância na tentativa de diagnosticar e graduar, bem como elucidar mais detalhadamente a gênese destas doenças.
A Dopplerfluxometria é um exame não invasivo, que não expõe o paciente à radiação, é realizado no leito sem necessidade de sedação e é facilmente reprodutível13,22. Até o presente momento não há evidências de efeitos adversos das ondas do ultrassom nos tecidos de RN. Alguns trabalhos mostram uma maior ocorrência de canhotos, atraso na fala e restrição do crescimento intrauterino após
múltiplos ultrassons obstétricos. Além disso, vale lembrar que as ondas provenientes do ultrassom, principalmente quando se usa Doppler colorido, induzem a um aumento da temperatura local, o que pode causar lesões. Portanto, se faz necessário que o exame dure o menor tempo possível23.
O principal objetivo do estudo da ultrassonografia transfontanelar por Doppler em RN, particularmente os prematuros, é avaliar situações hemodinâmicas que possam predispor o paciente à ocorrência de lesões cerebrais isquêmico-hemorrágicas. Porém, seu uso é limitado, pois avalia a circulação cerebral por um curto período de tempo e, apenas resultados anormais têm valor prognóstico13.
O efeito Doppler, descrito por Christian Doppler, determina que a frequência das ondas de som, refletidas por um objeto em movimento, é desviada em quantidade proporcional à velocidade do objeto. Ou seja, na avaliação da velocidade de fluxo sanguíneo, as ondas de som emitidas, pelo transdutor do ultrassom, em direção ao vaso sanguíneo são refletidas e desviadas pelos elementos figurados do sangue em movimento e recaptadas pelo transdutor, permitindo, assim, a determinação de sua direção e mensuração de sua velocidade24.
No RN, a medida de velocidade de FSC geralmente é avaliada na artéria cerebral anterior (ACA), utilizando a fontanela anterior como janela acústica, e na artéria cerebral média (ACM), que pode ser avaliada posicionando o transdutor no osso temporal. Também é possível estudar a circulação cerebral nas artérias cerebral posteriores, vertebrais e carótidas internas24,25.
É importante ressaltar que as medidas obtidas são de velocidade de fluxo sanguíneo e não volume de fluxo sanguíneo, pois, nos pequenos RN, a medida do raio do vaso sanguíneo se torna impossível. Portanto, a avaliação da velocidade de fluxo pode apenas ser utilizada como medida estimativa de volume do fluxo24.
O exame fornece uma imagem gráfica, na qual as velocidades estão apresentadas no eixo das ordenadas e o tempo nas abscissas. Basicamente são mensurados: velociade de fluxo no pico sistólico (VFPS), a velocidade de fluxo no final da fase diastólica (VFFD) e a velocidade média de fluxo (VMF) (Figura 1). A partir destas medidas, pode-se deduzir matematicamente a resistência vascular cerebral, por meio do o índice de resistência (IR) e índice de pulsatilidade (IP)24,25. Todas as medidas citadas deverão ser valorizadas isoladamente, pois podem ocorrer medidas alteradas de VPFS e VFFD com IR e IP normais.
Figura 1. Representação gráfica das variáveis velocidade de fluxo no pico sistólico (VFPS), velocidade de fluxo diastólica final (VFFD) e velocidade média de fluxo (VMF) obtidas no exame de dopplerfluxometria.
O IR e IP são muito utilizados para estimar o padrão de resistência ao fluxo e são dados pelas seguintes fórmulas, respectivamente: IR=VFPS-VFFD/VFPS e IP=VFPS-VFFD/VMF. Valore alto de IR ou IP corresponde a uma resistência vascular cerebral aumentada e o valor baixo IR ou IP reflete baixa resistência vascular cerebral. As velocidades de fluxo aumentam com a IG e peso ao nascimento, tanto na artéria cerebral anterior (ACA), quanto nas ACM. Pezzati et al. (2002)26 observaram que o IR aumenta apenas em decorrência da IG. No entanto, Assis e Machado (2004)22 observaram que o IR tende a ser menor com o acréscimo da idade, tanto para os RNPT normais quanto para aqueles com hemorragia cerebral. Observaram, também, que o IR é mais elevado no RNPT normal quando comparado com o RNPT com hemorragia intracerebral. O IR também parece diminuir com a idade pós-natal, no intervalo de um a cinco dias, e a velocidade média de fluxo parece aumentar, no mesmo intervalo13,24.
Vale ressaltar que o estudo hemodinâmico deve ser sempre relacionado ao estado hemodinâmico, idade pós-natal do paciente e ao estudo dos gases sanguíneos. Também é importante que o exame seja realizado em condições de maior estabilidade do paciente, pois diversas situações alteram o padrão hemodinâmico cerebral13,24.
Neste contexto, aumentos ou diminuições do FSC são associados à obstrução de vias aéreas superiores, graves distúrbios respiratórios, pneumotórax, hipóxia,
cuidados de rotina, situações de manipulação excessiva, expansão de volume13, sono agitado, aspiração traqueal, apneia seguida de bradicardia (leve a moderada)24. A assincronia do paciente com o ventilador também provoca flutuações do FSC, principalmente pela perda da auto-regulação cerebral (pressão passiva)13. A hipercapnia diminui a resistência vascular cerebral, aumentado o fluxo diastólico e reduzindo o IR, enquanto que a hipocapnia reduz o FSC. A ventilação com pressão positiva intermitente e as doenças respiratórias causam uma variação das velocidades de fluxo, principalmente no componente diastólico. Esta flutuação do FSC parece estar relacionada à atuação precária da auto-regulação do FSC dos prematuros24.
Fisioterapia Respiratória:
Nas últimas décadas a fisioterapia respiratória tem sido cada vez mais necessária nas unidades de terapia intensiva neonatais (UTIN), uma vez que a grande maioria dos RNPT apresentam disfunções respiratórias relacionadas à imaturidade pulmonar. Estas disfunções causam maior necessidade e tempo de suporte ventilatório, risco de complicações associadas à ventilação mecânica, morbimortalidade e internação prolongada27.
Os principais objetivos da fisioterapia respiratória são a prevenção e redução das consequências da obstrução brônquica por secreção, como a hiperinsuflação, atelectasia, alterações na relação ventilação-perfusão e aumento do trabalho respiratório28,29.
O fisioterapeuta deve conduzir a dinâmica da terapia e escolher as técnicas mais apropriadas de acordo com sua avaliação específica e identificação do tipo de distúrbio ventilatório apresentado pelo paciente30.
Atualmente, as técnicas de remoção de secreção brônquica podem ser classificadas em três categorias: vibrações e percussões, posturas e fluxo expiratório controlado31. As duas primeiras categorias constituem o grupo de técnicas convencionais e a terceira, as técnicas atuais30. Segundo as conclusões obtidas do Consenso de Lyon, em 1994, a remoção de secreção brônquica pelo controle do fluxo expiratório (técnicas atuais) é reconhecida como eficaz, independentemente da técnica empregada. O comitê ainda conclui que “as técnicas de percussão e vibração não trazem nada de positivo” e que as posturas devem ser utilizadas, em casos específicos, como coadjuvantes na terapia31.
O Aumento do Fluxo Expiratório (AFE), técnica fisioterapêutica que se enquadra nas denominadas técnicas atuais, foi definida originalmente por Jöel Barthe como “aceleração do fluxo expiratório”32. Em 1994, no Consenso de Lyon, foi definida,
já com o nome “aumento do fluxo expiratório”, como um aumento ativo-assistido ou ativo do fluxo aéreo expiratório, cujo objetivo é mobilizar, carrear e eliminar as secreções traqueobrônquicas, com ou sem o auxílio do fisioterapeuta29,31.
Existem duas modalidades da AFE: rápida e a lenta. A AFE rápida tem como objetivo a remoção das secreções localizadas proximalmente na árvore traqueobrônquica, ou seja, nas VA de maior calibre (quinta e sétima divisões). Já a AFE lenta mobiliza e auxilia a remoção das secreções mais distais, ou seja, aquelas localizadas nas VA de menor calibre. A expiração lenta e prolongada deve conservar a abertura destes pequenos brônquios, inibindo o fechamento precoce dos pontos de igual pressão, mas permitindo dar uma certa velocidade ao fluxo aéreo expirado 30,32,33. No paciente não colaborativo, como é o caso das crianças pequenas e dos lactentes, a técnica foi descrita como movimento tóraco-abdominal sincronizado, realizado pelas mãos do fisioterapeuta, com o objetivo de mobilizar secreções brônquicas até VA por meio de uma expiração lenta e prolongada. Deve ser realizada com o paciente posicionado em decúbito dorsal horizontal ou elevado a 30 graus30.
Esta técnica foi adaptada para o RNPT e recebeu o nome de Técnica da Ponte. Na Técnica da Ponte, a mão torácica é ativa e a abdominal apenas serve para criar um limite mecânico para a mão torácica. A mão torácica é colocada entre a fúrcula esternal e a linha intermamária, envolvendo anterior e lateralmente o tórax da criança. O apoio é feito com a borda cubital da mão, mas a superfície de contato varia de acordo com o tamanho da mão do terapeuta e do tórax do paciente. O movimento, iniciado no platô inspiratório, é realizado obliquamente, de cima para baixo e de frente para trás, simultaneamente, acompanhando o movimento expiratório30. Sugere-se que sejam necessárias de três a cinco manobras sucessivas com um tempo de repouso que permita outros procedimentos, como a aspiração endotraqueal. Esta modificação da técnica exclusivamente para os RNPT permite que o aumento da pressão intratorácica seja dissipado para o abdome e não para o cérebro. E, desta forma, espera-se evitar alterações no FSC do prematuro34.
Antunes et al. (2006)35 sugerem que a AFE é menos estressante do que a fisioterapia respiratória convencional (drenagem postural, tapotagem, vibrocompressão e aspiração de boca e narinas) para RNPT no período pós extubação. Os autores observaram melhora na saturação periférica de oxigênio e manutenção da freqüência respiratória (FR) para ambos os protocolos terapêuticos, no entanto, a fisioterapia respiratória convencional produziu aumentos significativos da freqüência cardíaca (FC), enquanto as manobras de AFE não produziram efeito algum sobre FC.
Associação da Fisioterapia Respiratória com Alterações do FSC e Lesões Cerebrais
Uma grande questão a ser elucidada é se a fisioterapia respiratória, na tentativa de melhorar a função pulmonar, provoca alterações no FSC prejudiciais aos pequenos RNPT.
Alguns trabalhos investigaram a influência da fisioterapia respiratória sobre lesões cerebrais em RNPT34,36,37,38. Harding et al. (1998)37 observaram uma ocorrência significativa de PE nos RNs de extremo baixo peso internados no National Women’s
Hospital em Auckland na Nova Zelândia. Na tentativa de se descobrir as possíveis
causas do aumento da incidência desta lesão cerebral, observaram uma associação entre a PE e hipotensão, parto com apresentação não cefálica e fisioterapia respiratória. Estes resultados geraram grande polêmica e, a partir daí, novas pesquisas abordando este tema foram realizadas.
Beeby et. al. (1998)36 realizaram um estudo que apresentou resultados discordantes. Os autores não encontraram evidências de que a fisioterapia respiratória provoca lesões cerebrais em RN prematuros extremos.
Surpreendentemente, o mesmo grupo, que em 1998 sugeriu que a PE poderia ser uma complicação da fisioterapia respiratória, alguns anos depois, apresentou um estudo longo (14 anos) com desenho tanto retrospectivo quanto prospectivo, que mostrou que a ocorrência desta lesão cerebral não poderia mais ser associada à fisioterapia respiratória38.
Apenas um estudo encontrado, avaliou a técnica AFE no RNPT em relação à ocorrência de lesões cerebrais (LPV e HPIV)34. Os autores concluíram que a AFE não aumenta a incidência de lesão cerebral em RN com insuficiência respiratória, bem como não piora as lesões pré-existentes.
Estudos em pacientes adulto com trauma crânio encefálico (TCE) grave, situação em que há perda da auto-regulação do FSC, mostram que a fisioterapia respiratória não altera a pressão intracraniana (PIC), porém a aspiração endotraqueal aumenta de forma significativa a pressão arterial média (PAM) e a PIC, que retorna a níveis basais em torno de 30 minutos após a realização das manobras39,40.
Apesar de existirem estudos que avaliam a relação entre a fisioterapia respiratória e a ocorrência de lesões cerebrais e até mesmo às alterações da PAM e PIC, nenhum estudo, até o presente momento, apresenta avaliações quantitativas do FSC em RNPT antes, durante e depois da realização de manobras fisioterapia respiratória.
Nesse contexto, o conhecimento do comportamento do FSC do RNPT durante a fisioterapia respiratória pode contribuir para um atendimento fisioterapêutico mais seguro, principalmente durante as primeiras semanas de vida, quando a hemodinâmica cerebral ainda está se estabilizando.
OBJETIVOS
2.1.Objetivo geral:Avaliar o efeito da fisioterapia respiratória com aceleração de fluxo expiratório sobre o fluxo sanguíneo cerebral em recém-nascido pré termo.
2.2.Objetivos específicos:
2.2.1- Avaliar as alterações de VFPS, VMF, VFFD, IR e IP de RNPT com respiração espontânea em ar ambiente ou cateter de oxigênio antes durante e depois da fisioterapia respiratória com AFE.
2.2.2- Avaliar a associação de antecedentes maternos com as variáveis VFPS, VMF, VFFD, IR, IP nos diferentes tempos de AFE.
2.2.3- Avaliar a associação de dados neonatais com as variáveis VFPS, VMF, VFFD, IR, IP nos diferentes tempos de AFE.
Metodologia
MATERIAL E MÉTODOS
3.1. Desenho do estudo:
Trata-se de um estudo clínico, prospectivo e de intervenção.
3.2. Seleção dos Sujeitos:
Foram incluídos no estudo RNPT com idade gestacional ≤ 34 semanas internados na Unidade Neonatal (UTIN) do Hospital da Mulher Prof. Dr. José Aristodemo Pinotti - CAISM/UNICAMP.
3.2.1.Critérios de inclusão:
Foram incluídos RNPT com IG ≤34 semanas, clinicamente estáveis, entre 8 a 15 dias de idade pós-natal, respirando espontaneamente em ar ambiente ou em uso de cateter nasal de oxigênio, e sem contraindicações para a fisioterapia respiratória e decúbito dorsal.
3.2.2.Critérios de exclusão:
Foram excluídos todos os RN com malformações cardíacas e/ou neurológicas, diagnóstico de lesão cerebral (hemorrágica ou isquêmica) durante qualquer período da internação e/ou em uso de drogas vasoativas.
3.3. Tamanho amostral:
Para o cálculo do tamanho amostral foi realizado um estudo piloto, no qual 10 RNPT foram submetidos a avaliações idênticas às utilizadas para a coleta de dados deste estudo (descritas mais adiante). Considerando um erro tipo I de 5% e um erro tipo II de 20%, o tamanho amostral foi determinado utilizando-se diferença entre as médias para medidas pareadas para todas as variáveis estudadas. Desta forma, foi determinado um tamanho amostral de 40 recém-nascidos com base na variável VFPS que resultou no maior valor de n obtido.
3.4. Variáveis 3.4.1. Dependentes
Velocidade média de fluxo (VMF): é a velocidade média do fluxo sanguíneo arterial cerebral obtida por meio do exame de Dopplerfluxometria por ultrassonografia transfontanelar.
Metodologia
Velocidade de fluxo no pico sistólico (VFPS): é a velocidade do fluxo sanguíneo arterial observado no pico da sístole obtida por meio do exame de Dopplerfluxometria por ultrassonografia-sonografia craniana transfontanelar. Velocidade de fluxo diastólica final (VFFD): é velocidade de fluxo sanguíneo
arterial observado ao final da fase diastólica obtida por meio do exame de Dopplerfluxometria por ultrassonografia-sonografia craniana transfontanelar. Indice de resistência (IR): IR= VFPS-VFFD/VFPS; obtida por meio do exame
de Dopplerfluxometria por ultrassonografia-sonografia craniana transfontanelar. Indice de pulsatilidade (IP): IP=VFPS-VFFD/VMF; obtida por meio do exame de
Dopplerfluxometria por ultrassonografia craniana transfontanelar.
3.4.2. Independentes
Manobra de fisioterapia respiratória: manobra fisioterapêutica constituída por aceleração do fluxo expiratório (AFE). Foram padronizados quatro tempos de protoclo:
Sem AFE- com a criança em repouso e antes de iniciar o protocolo de fisioterapia (T0)
Com AFE - No segundo minuto da fisioterapia (T1)
Com AFE - No quinto e último minuto da fisioterapia (T2)
Sem AFE - 10 minutos após o término da fisioterapia (T3).
3.4.3. Variáveis de Controle:
Corticóide antenatal: trata-se do uso de corticoide materno durante a gravidez, com o objetivo de acelerar a maturação fetal na vigência de um parto prematuro. Foram consideradas as categorias sim e não.
Hipertensão Arterial Materna: presença ou não de hipertensão materna crônica ou gestacional, associado ou não a quadros mais graves como pré-eclâmpsia/eclampsia ou Síndrome HELLP. Foram consideradas as categorias sim e não.
Infecção Materna: presença ou não infecção materna de qualquer foco. Foram consideradas as categorias sim e não.
Filho de mãe diabética (FMD): presença de diabetes mellitus, crônica ou gestacional materno. Foram consideradas as categorias sim e não.
Via de Parto: forma como parto foi realizado. Foram considerados parto vaginal e parto cesáreo.
Metodologia
Peso ao nascimento: peso, em gramas, do RN em sala de parto, realizada pela equipe médica imediatamente pós-nascimento, utilizando balança eletrônica, marca Filizola, modelo ID 1500, com precisão 5g e carga máxima de 15kg, aferida regularmente. Variável contínua.
Peso ao exame: peso, em gramas, do RN no dia do exame. Aferido pela equipe de enfermagem, diariamente, utilizando balança eletrônica, marca Filizola, modelo ID 1500, com precisão 5g e carga máxima de 15kg, aferida regularmente. Variável contínua.
Idade gestacional: idade em semanas completas de gestação. Foi obtida a partir da data da última menstruação. Caso esta fosse desconhecida ou incerta, considerou-se a IG estimada em ecografia precoce (menor ou igual a 16 semanas) e ou a avaliação clínica-neurológica do neonato pelo método de New Ballard. Variável contínua.
Idade pós-Natal: idade, em dias, após o nascimento no momento do exame ultrassonográfico do estudo. Variável contínua.
Crescimento intra-uterino: foi dado pela inter-relação entre o peso e IG tendo como base a curva de crescimento intrauterino de Alexander et a., 1996. Foram admitidas as categorias: adequando para a idade gestacional (AIG): RN com peso de nascimento de valor maior ou igual ao peso do percentil 10 e menor que o peso do percentil 90; pequeno para a idade gestacional (PIG): RN com peso menor que o peso do percentil 10 e grande para a idade gestacional (GIG): RN com peso maior que o peso do percentil 90.
Sexo: Foram considerados feminino e masculino.
Gemelar: gemelaridade ao nascimento. Foram consideradas as categorias sim e não.
Temperatura axilar: trata-se da temperatura corpórea verificada em região axilar com termômetro digital no momento do exame ultrassonográfico em graus Celsius (oC). Variável contínua.
Cafeína: uso da metilxantina com efeito estimulante do sistema nervoso central. Foram consideradas as categorias sim e não.
Persistência do Canal Arterial (PCA): não fechamento do canal arterial em 72 horas após o nascimento. Foram consideradas as categorias sim e não.
Desconforto Respiratório: corresponde à presença de membrana hialina, taquipnéia transitória do recém-nascido, pneumotórax, pneumonia e infecções respiratórias virais. Foram consideradas as categorias sim e não.
Metodologia
Surfactante: uso do medicamento surfactante via tubo endotraqueal por desconforto respiratório. Foram consideradas as categorias sim e não.
3.5. Instrumentos e Coleta de Dados:
Os RN internados na UTIN e unidade de cuidados intermediários do CAISM/UNICAMP, que se encaixaram nos critérios de inclusão e exclusão predeterminados, foram triados para participarem da pesquisa. Porém, somente foram incluídos mediante a autorização do seu responsável legal (Termo de Consentimento Livre e Esclarecido – Apêndice 1).
Os exames foram realizados à beira do leito posicionando o RN em decúbito dorsal horizontal, com a cabeça na linha média e mantidos em repouso ou atividade motora reduzida por, aproximadamente, 10 minutos, após os quais foi realizada uma ultrassonografia cerebral para a exclusão de lesões cerebrais e, posteriormente, o primeiro exame ultrassonográfico com Doppler (T0). Em seguida, iniciaram-se as
manobras de AFE durante 5 minutos. Novos exames foram realizados no 2º (T1) e no
5º (T2) minutos de fisioterapia, e no 10º minuto após a finalização das manobras (T3).
Após os testes, os RN receberam os cuidados de enfermagem, segundo a rotina do serviço. Os exames foram realizados uma hora antes do próximo horário de alimentação, para evitar vômitos e broncoaspiração. Os pacientes em jejum e os alimentados com dieta em infusão contínua em bomba de infusão ou nutrição parenteral foram avaliados uma hora antes do próximo cuidado de enfermagem para não interromper o horário de descanso e sono do RN. Os RN que se apresentavam agitados ou chorosos foram acalmados com solução de sacarose a 25% e/ou sucção não nutritiva com chupeta ou dedo enluvado.
A avaliação do FSC foi realizada por meio da ultrassonografia com Doppler transfontanelar, realizadas pelo mesmo médico neonatologista, a fim de se evitar variações dependentes do observador. Utilizou-se o aparelho SonoSite®, modelo M-Turbo, com transdutor de 5 mHz (modelo P10x). Examinou-se a artéria pericalosa (adjacente ao joelho do corpo caloso), ramo da artéria cerebral anterior. Esta artéria foi escolhida por ser largamente utilizada em estudos científicos para exames similares, bem como por seu fácil acesso através da fontanela anterior. Foram avaliados velocidade média de fluxo (VMF), velocidade de fluxo no pico sistólico (VFPS), velocidade de fluxo diastólica final (VFFD), Índice de resistência (IR=VFPS-VFFD/VFPS) e Índice de pulsatilidade (IP=VFPS-VFFD/VMF) (Figura 1).
FC e saturação de oxigênio foram monitorizadas continuamente em monitor multiparamétrico (Dixtal® DX2022) para verificação de estabilidade clínica.
Metodologia
As variáveis de controle foram obtidas por meio do prontuário médico e registros da enfermagem, foram passados para Ficha de Coleta de Dados (Apêndice 2) e, posteriormente, digitados em banco de dados, utilizando o software Microsoft Office Excel (2007). Essas variáveis foram consideradas até o momento da realização do exame ultrassonográfico dessa pesquisa.
3.6- Análise dos Dados:
As análises estatísticas, inclusive para a determinação do tamanho amostral, foram realizadas pela equipe da Câmara de Pesquisa da Faculdade de Ciências Médicas (FCM) da UNICAMP com o programa The SAS system for Windows, versão 9.2 (SAS Institute Inc., 2002- 2008, Cary, NC, USA).
Para descrever o perfil da amostra, segundo as variáveis em estudo, foram feitas tabelas de frequência (frequência absoluta e percentual) das variáveis qualitativas e estatística descritiva para as variáveis quantitativas, com valores de medidas de tendência central, posição e dispersão (média, desvio padrão e valores mínimo e máximo).
Análise de variância (ANOVA) para medidas repetidas com as variáveis respostas transformadas em postos foi utilizada para analisar a influência da fisioterapia sobre as quatro variáveis de FSC (VFPS, VFFD, VMF, IR e IP) nos diferentes momentos (T0, T1, T2 e T3), bem como a influência de fatores maternos,
neonatais e perinatais sobres as mesmas variáveis. A variável gemelaridade foi utilizada para ajuste nos modelos a fim de se evitar viés estatístico.
O nível de significância adotado foi de 5%.
3.7-Controle de Qualidade:
A coleta de dados foi realizada sempre pelos mesmos pesquisadores (médico neonatologista e fisioterapeuta), ambos experientes com a técnica e interpretação da ultrassonografia-sonografia por Doppler e execução das manobras de AFE, respectivamente. Foi feita verificação da consistência das informações por conferência manual das fichas de coleta de dados pela pesquisadora principal (fisioterapeuta). Os dados foram repassados para o banco de dados sempre pela pesquisadora principal.
3.8- Aspectos Éticos:
Os neonatos foram incluídos no estudo somente após a autorização de seu responsável legal. Este responsável foi devidamente esclarecido em relação ao estudo e concordou em assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Apêndice 1), permitindo a inclusão do RN no estudo. Os dados pessoais referentes aos sujeitos
Metodologia
foram mantidos em sigilo e, os resultados deste estudo serão somente divulgados para fins de ensino e pesquisa.
Não foi oferecida ajuda de custo aos responsáveis legais, tendo em vista que o procedimento realizado não implicou em gastos adicionais de transporte ou alimentação. Cada responsável legal foi devidamente informado a este respeito.
Esta pesquisa segue as determinações éticas para pesquisa com seres humanos referentes à Declaração de Helsinque, 200041 e as diretrizes e normas regulamentadoras das pesquisas envolvendo seres humanos contidos na resolução 466/12, de 12 de Dezembro de 201242.
Os dados coletados serão utilizados exclusivamente com os propósitos desta pesquisa.
Este projeto foi aprovado pela Comissão de Pesquisa do CAISM (024/2013) Comitê Nacional de Ética em Pesquisa na Plataforma Brasil sob o parecer número 421.237 em 07/10/2013 (Anexos 1 e 2).
Resultados
RESULTADOS
4.1. Descrição da População Estudada
De acordo com os critérios pré-estabelecidos para este estudo, foram selecionados 42 recém-nascidos prematuros nascidos internados na UTI e unidade de cuidados intermediários neonatais do CAISM, Unicamp. Foram excluídos 2 RN, pois apresentaram LPV no exame ultrassonográfico pré-alta.
As médias das idades gestacional e pós-natal dos sujeitos estudados foram de 31,8±1,6 (28 a 34 semanas) semanas e 10,9±1,9 dias (8 a 15 dias), respectivamente. Os RN apresentaram um peso de nascimento médio de 1.658,88±539,11 g, variando de 830 a 3840 g. Ao exame, os pacientes tinham em média 1.616,75±519,39g, variando de 840 a 3900 g.
Houve uma relação positiva da temperatura axilar com o VFPS (p=0,01), ou seja, quanto maior a temperatura, maior o VFPS.
A descrição da amostra quanto aos seus antecedentes maternos, perinatais e neonatais podem ser vistos nas tabelas 1 e 2.
Tabela 1. Distribuição percentual dos antecedentes maternos da população estudada (n= 40). n (%) Corticóide Antenatal Sim 33 (82,5) Não 7 (17,5) Hipertensão Materna Sim 12 (30,0) Não 28 (70,0) Infecção Materna Sim 11 (27,5) Não 29 (72,5)
Filho de Mãe Diabética
Sim 7 (17,5)
Não 33 (82,5)
Via de Parto
Parto Cesariano 27 (67,5)
Parto Vaginal 13 (32,5)
Resultados
Tabela 2. Distribuição percentual dos antecedentes neonatais na população estudada (n=40).
n (%) Crescimento intra-útero
Pequeno para a idade gestacional 11 (27,5)
Adequado para a idade gestacional 28 (70,0)
Grande para a idade gestacional 1 (2,5)
Sexo Masculino 21 (52,5) Feminino 19 (47,5) Gemelar Sim 10 (25,0) Não 30 (75,0)
Uso de cafeína no dia do exame
Sim 13 (32,5)
Não 27 (67,5)
Persistência do Canal Arterial
Sim 9 (22,5) Não 31 (77,5) Desconforto Respiratório Sim 36 (90,0) Não 4 (10,0) Surfactante Sim 20 (50,0) Não 20 (50,0)
Resultados
4.2. Avaliação do fluxo sanguíneo cerebral antes durante e depois da fisioterapia respiratória
Nenhuma medida de FSC estudada (VFPS, VFFD, VMF, IR e IP) foi alterada significativamente pela fisioterapia ao longo do tempo (T0, T1, T2 e T3) (Tabela 3;
Figura 2).
Tabela 3. Distribuição da média e desvio padrão dos valores das variáveis de fluxo sanguíneo cerebral antes, durante e depois da fisioterapia respiratória (total de 40 sujeitos).
T0 T1 T2 T3
Média DP Média DP Média DP Média DP p*
VFPS 30,1 6,6 30,2 6,3 31,5 7,7 30,8 8,6 0,50
VFFD 8,9 2,2 9,1 2,8 9,4 3,0 8,7 2,7 0,17
VMF 16,0 3,4 16,7 4,3 17,0 4,1 16,1 4,5 0,07
IR 0,7 0,1 0,7 0,1 0,7 0,1 0,7 0,1 0,41
IP 1,5 0,3 1,5 0,3 1,6 0,3 1,5 0,3 0,67
* Análise de variância (ANOVA) para medidas repetidas. Nível de significância adotado foi 5%. VFPS: velocidade de fluxo no pico sistólico
VFFD: velocidade de fluxo diastólica final VFD: velocidade média de fluxo
IR: índice de resistência IP: ídice de pulsatilidade
Resultados
Figura 2. Distribuição da média e desvio padrão dos valores das variáveis de fluxo sanguíneo cerebral antes, durante e depois da fisioterapia respiratória (total de 40 sujeitos). * Análise de variância (ANOVA) para medidas repetidas. Nível de significância adotado foi 5%.
VFPS: velocidade de fluxo no pico sistólico VFFD: velocidade de fluxo diastólica final VMF: velocidade média de fluxo
IR: índice de resistência IP: índice de pulsatilidade
Resultados
4.3. Avaliação da influência de antecedentes maternos e neonatais sobre o FSC Observou-se que para VFPS (p=0,03), IR (p=0,03) e IP (p=0,03) os RN gêmeos apresentaram valores absolutos, para cada variável, significativamente maiores do que os RN não gêmeos em todos os tempos estudados (Tabelas 4, 7 e 8; Apêndices 3, 6 e 7).
O peso de nascimento mostrou relação significativa positiva com os valores absolutos das variáveis de FSC. Quanto maior o peso de nascimento, maiores os valores de VFPS (p=0,01), VFFD (p=0,0001) e VMF (p=0,002), e menor os valores de IP (p=0,008) e IR (p=0,02). De forma similar, os RN com maiores pesos ao exame, obtiveram VFPS (p=0,01), VFFD (p<0,0001) e VMF (p=0,001) maiores, e IR (p=0,008) e IP (p=0,002) menores.
Para IG observou-se que quanto maior a IG do RN, maiores foram os valores de VFFD (p=0,002), VMF (p=0,01) e menores os valores de IP (p=0,004).
Os RN FMD apresentaram VFFD (p=0,04) significativamente maiores e IR (p=0,009) e IP (p=0,01) menores do que os não FMD (Tabelas 5, 7 e 8; Figura 4, 6 e 7).
Foram observados IR (p=0,04) e IP (p=0,008) significativamente maiores nos pacientes que fizeram uso de surfactante para tratamento de insuficiência respiratória quando comparados aos que não fizeram uso deste medicamento. Similarmente, os RN cujas mães receberam corticóide antenatal apresentaram IR (p=0,02) maiores (Tabelas 7 e 8; figuras 6 e 7).
Os fatores sexo, crescimento intra-uterino, via de parto, idade ao exame e antecedentes de infecção materna, hipertensão materna, uso pós-natal de cafeína, PCA e desconforto respiratório não apresentaram relação significativa com as variáveis de FSC (Tabelas 4 a 8; Figuras 3 a 7).
Resultados
Tabela 4. Distribuição da médias e desvio padrão dos valores do fluxo no pico sistólico (VFPS) antes (T0) , durante (T1 e T2) e depois (T3) da fisioterapia respiratória com a técnica AFE, segundo as variáveis maternas e neonatais (total de 40 sujeitos).
VARIÁVEIS T0 T1 T2 T3 p CAN Sim 30,88 (6,53) 30,42 (6,44) 31,85 (7,18) 31,35 (9,16) 0,36 Não 26,47 (6,13) 29,33 (6,05) 29,71 (10,14) 28,49 (5,47) Hipert. Materna Sim 28,52 (4,36) 27,36 (3,49) 28,93 (4,54) 30,15 (12,21) 0,25 Não 29,71 (5,95) 30,85 (6,73) 31,70 (8,66) 31,83 (10,13) Inf. Materna Sim 29,13 (5,18) 29,07 (5,62) 30,85 (7,47) 29,52 (4,92) 0,75 Não 30,49 (7,12) 30,67 (6,60) 31,72 (7,86) 31,36 (9,71) FMD Sim 29,74 (5,59) 32,07 (5,48) 32,33 (8,77) 30,79 (4,73) 0,60 Não 30,19 (6,81) 29,84 (6,41) 31,30 (7,39) 30,86 (9,28) Via de Parto Vaginal 30,18 (6,70) 30,00 (6,19) 29,93 (6,12) 31,02 (9,31) 0,78 Cesárea 29,98 (6,68) 30,71 (6,78) 34,71 (9,66) 30,49 (7,39) CIU AIG 30,54 (5,89) 29,92 (5,37) 30,25 (4,96) 31,23 (9,30) 0,21 PIG 28,51 (8,37) 29,96 (8,00) 32,77 (10,75) 29,08 (6,79) Sexo Feminino 30,56 (7,42) 29,54 (5,92) 31,24 (6,64) 29,76 (6,72) 0,44 Masculino 29,71 (5,95) 30,85 (6,73) 31,70 (8,66) 31,83 (10,13) Gemelar Sim 34,28 (9,68) 35,20 (37,14) 37,14 (10,01) 33,98 (8,72) 0,03 Não 28,72 (4,66) 28,57 (4,69) 29,59 (5,77) 29,81 (8,50) Cafeina Sim 27,16 (4,19) 28,33 (3,38) 29,84 (4,25) 30,66 (11,36) 0,13 Não 31,53 (7,14) 31,14 (7,20) 32,27 (8,66) 30,94 (7,24) PCA Sim 34,18 (7,95) 33,06 (6,76) 33,89 (7,37) 32,98 (8,65) 0,15 Não 28,93 (5,70) 29,41 (5,94) 30,78 (7,60) 30,23 (8,54) D. Respiratório Sim 30,51 (6,60) 29,94 (7,82) 31,74 (8,86) 30,77 (2,23) 0,78 Não 26,50 (4,48) 32,85 (3,89) 29,10 (4,14) 31,60 (4,59) Surfactante Sim 31,43 (7,77) 31,88 (7,01) 33,64 (8,34) 33,23 (10,62) 0,32 Não 28,80 (5,07) 28,58 (5,19) 29,33 (6,43) 28,48 (5,34)
p: p valor para a influência do tempo e da interação fator investigado vs tempo; CAN: corticóide antenatal; Hipert. materna: hipertensão materna; Inf. materna :infecção materna; FMD: filho de mãe diabética; CIU=crescimento intrauterino; AIG: adequado para a idade gestacional; PIG: pequeno para a idade gestacional; PCA: persistência do canal arterial; D. Respiratório: disconforto respiratório
