UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE FACULDADE DE FARMÁCIA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS APLICADAS A PRODUTOS PARA SAÚDE – PPG CAPS
KALINCA VITÓRIA CARDOSO CUSIELO
ESTUDO DO EFEITO DA INGESTÃO DE BISCOITO FORTIFICADO COM FOSFATO DE CÁLCIO E COLECALCIFEROL NA MASSA ÓSSEA DE PORTADORES DE DOENÇA CELÍACA EM USO DE DIETA TERAPÊUTICA
Niterói - RJ 2014
KALINCA VITÓRIA CARDOSO CUSIELO
ESTUDO DO EFEITO DA INGESTÃO DE BISCOITO FORTIFICADO COM FOSFATO DE CÁLCIO E COLECALCIFEROL NA MASSA ÓSSEA DE PORTADORES DE DOENÇA CELÍACA EM USO DE DIETA TERAPÊUTICA
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Ciências Aplicadas a Produtos para Saúde da Universidade Federal Fluminense, como requisito à obtenção do título de Mestre.
Orientadora:
PROFª Dra CLAUDETE CORRÊA DE JESUS CHIAPPINI
Co-orientadora
PROFª Dra VIVIAN WARLICH
Niterói, RJ 2014
C986 Cusielo, Kalinca Vitória Cardoso
Estudo do efeito da ingestão de biscoito fortificado com fosfato de cálcio e colecalciferol na massa óssea de portadores de doença celíaca em uso de dieta terapêutica / Kalinca Vitoria Cardoso Cusielo; Orientadora: Profª. Dsc Claudete Corrêa de Jesus Chiappini, Co-orientadora: Profª. Dsc Vivian Warlich - Niterói, 2014.
83f. il.
Inclui tabelas.
Dissertação (Mestrado). Universidade Federal Fluminense, 2014 Bibliografia: 63-77 f
1. Doença celíaca 2. Dietoterapia 3. Cálcio 4. Biscoito fortificado 5. Análise química I. Chiappini, Claudete Corrêa de Jesus [orien]. II. Warlich, Vivian [co-orien] III. TÍTULO
KALINCA VITÓRIA CARDOSO CUSIELO
ESTUDO DO EFEITO DA INGESTÃO DE BISCOITO FORTIFICADO COM FOSFATO DE CÁLCIO E COLECALCIFEROL NA MASSA ÓSSEA DE PORTADORES DE DOENÇA CELÍACA EM USO DE DIETA TERAPÊUTICA
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Ciências Aplicadas a Produtos para Saúde da Universidade Federal Fluminense, como requisito à obtenção do título de Mestre.
Aprovada em 28/03/2014
BANCA EXAMINADORA
Profa Dra Claudete Corrêa de Jesus Chiappini - UFF Orientadora
Profa Dra Alexandra Anastácio Monteiro Silva - UFF
Profa Dra Flávia Fioruci Bezerra - UERJ
Profa Dra Maria Cristina Jesus Freitas - UFRJ
Niterói – RJ 2014
SUMÁRIO RESUMO ABSTRACT LISTA DE FIGURAS LISTA DE TABELAS LISTA DE ABREVIATURAS 1 INTRODUÇÃO, p. 1 2 OBJETIVOS, p. 3 2.1 Objetivo geral, p. 3 2.2 Objetivos específicos, p. 3 3 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA, p. 5 3.1 Doença celíaca, p. 5 3.1.1 Conceito e patogenia, p. 5 3.1.2 Epidemiologia, p. 8 3.1.3 Diagnóstico, p. 9 3.1.4 Tratamento, p. 9 3.1.4.1 Adesão ao tratamento, p. 11 3.1.5 Sintomatologia, p. 14 3.1.6 Doenças associadas, p. 16 3.2 Cálcio, p. 17 3.2.1 Recomendação de cálcio, p. 17
3.2.2 Absorção, metabolismo e excreção do cálcio, p. 18 3.2.3 Vitamina D, p. 22
3.2.4 Cálcio na dieta, p. 25
3.2.5 Alimentos fortificados com cálcio, p. 27 3.2.6 Osteoporose, p. 29
3.3 Densitometria óssea, p. 30 4 MATERIAL E MÉTODOS, p. 33 4.1 Preparo dos biscoitos, p. 33
4.2 Análise química dos biscoitos, p. 35 4.2.1 Composição centesimal, p. 35 4.2.2 Perfil de minerais, p. 36
4.3 Grupo de estudo, p.36
4.3.1 Levantamento de dados sócio-demográficos, gerais, clínicos e dietéticos, p. 37
4.3.2 Avaliação antropométrica e da composição corporal, p. 38
4.3.2.1 Medidas antropométricas e classificação do estado nutricional, p. 38 4.3.2.2 Densitometria óssea, p. 39
4.4 Tratamento dos resultados, p. 40 5 RESULTADO E DISCUSSAO, p. 41 5.1 Análise química dos biscoitos, p. 41 5.1.1 Composição centesimal, p. 41 5.1.2 Perfil de minerais, p. 46
5.2 Perfil do grupo de estudo, p. 49
5.2.1 Levantamento de dados sócio-demográficos, gerais, clínicos e dietéticos, p. 49
5.2.2 Avaliação da composição corporal, p. 54
5.2.2.1 Medidas antropométricas e classificação do estado nutricional, p. 54 5.2.2.2 Distribuição de gordura corporal, p. 55
5.2.2.3 Densitometria óssea, p. 56
6 CONCLUSÕES E RECOMENDAÇÕES, p. 60 7 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS, p. 63 8 APÊNDICE, p. 78
8.1 Questionário de dados gerais e clínicos, p. 79 8.2 Termo de consentimento livre e esclarecido, p. 81 8.3 Ficha relatório de preparação de biscoito de coco, p. 82
DEDICATÓRIA
AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiramente aos meus pais.
A Deus por iluminar meu caminho.
Aos meus irmãos, Paschoal Vitorio e Larissa Vitoria, pelo suporte logístico e pelas horas de descontração nos jantares temáticos.
As amigas Mariana Puttini e Simone Albado pela acolhida carinhosa na reta final.
A Profa. Claudete Chiappini, por ser além de professora e orientadora, uma segunda mãe.
A todas do Departamento de Nutrição e Dietética que tornaram possível a realização desse trabalho.
A toda minha família que, mesmo longe, sempre demonstrou carinho. Muito obrigada.
A todas as pessoas que direta ou indiretamente contribuíram para a realização deste trabalho.
RESUMO
A doença celíaca é uma enteropatia crônica causada por uma resposta imunológica contra a gliadina do trigo e mantida por outras proteínas similares do grupo das prolaminas, caracterizada por atrofia total ou parcial da mucosa do intestino delgado proximal. Quando não tratada adequadamente, ocorre má-absorção de vitamina D e de cálcio e, como consequência, a osteoporose. Este trabalho objetivou levantar e avaliar os dados clínicos, dietéticos, antropométricos e de composição corporal de portadores de doença celíaca atendidos no Ambulatório da Faculdade de Nutrição da UFF e avaliar o efeito da ingestão dos biscoitos fortificados na massa óssea de voluntários em uso de dieta terapêutica. Os dados clínicos foram levantados por meio de questionário, os dietéticos por meio de recordatório alimentar de 24 horas e os antropométricos e de composição corporal por meio de aferição de peso, estatura e exame de densitometria óssea. Foram avaliadas mulheres 12 portadoras de doença celíaca, adultas e idosas. A primeira etapa consistiu no levantamento e avaliação dos dados no momento t0. A segunda etapa consistiu no acompanhamento durante seis meses, onde os voluntários participantes dessa etapa ingeriram uma porção de 37 gramas de biscoitos de coco sem glúten fortificados com fosfato de cálcio e colecalciferol (amostra B) diariamente, e a composição corporal desses voluntários foi aferida no momento t1 (três meses) e t2 (seis meses). Como resultado, 58,33% das voluntárias consideraram festas de aniversário e 41,66% restaurantes e viagens como as situações mais difíceis de seguir a dieta; 41,6% relataram possuir uma doença associada à doença celíaca, sendo hipotireoidismo, osteopenia e intolerância à lactose as doenças mais frequentes; os resultados do recordatório alimentar mostraram que a ingestão de cálcio pela dieta de 33,3% das voluntárias não atinge 50% da IDR de cálcio por dia; o IMC médio foi de 24,16kg/m2, o que caracteriza o grupo como eutrófico, entretanto, onze das doze voluntárias se encontram na classificação de percentual de gordura corporal muito alto, indicando risco de desenvolvimento de doenças associadas à obesidade; 50% das voluntárias foram diagnosticadas com osteopenia na lombar, no fêmur ou em ambos os sítios examinados, e 16,6% foram diagnosticadas com osteoporose. Em relação ao biscoito de coco fortificado com cálcio: a amostra B apresentou conteúdo deste mineral de 1259,03 mg em 100 gramas, o que significou que a porção de 37 gramas administrada diariamente às voluntárias continha cálcio
suficiente para suprir 50% da IDR para indivíduos adultos. Biscoitos de coco fortificados com cálcio podem ser uma fonte alternativa de obtenção deste mineral, por indivíduos portadores de doença celíaca, especialmente para àqueles com intolerância à lactose. É necessário que um número maior de pacientes seja analisado e a que seja realizada uma continuação desse trabalho no sentido do estudo da biodisponibilidade do cálcio nos biscoitos, a fim de gerar dados complementares a esse trabalho e possibilitar a melhor indicação desse produto nas dietas terapêuticas para o portador de DC se faz necessário.
Palavras chave: Doença celíaca, cálcio, biscoito fortificado, análise química, densitometria óssea.
ABSTRACT
Celiac disease is a chronic enteropathy caused by an immune response against wheat gliadin and maintained by other proteins in the prolamin group, characterized by total or partial atrophy of the mucosa of the proximal small intestine. When not properly treated, malabsorption of vitamin D and calcium and, consequently, osteoporosis occurs. This study aimed to: raise and evaluate clinical, dietary, anthropometric and body composition data in patients with celiac disease treated at the Clinic of the School of Nutrition of UFF and evaluate the effect of the intake of fortified cookies on bone mass of volunteers using diet therapy. Clinical data were collected through questionnaire, dietary food by 24-hour recall and anthropometric and body composition by measuring weight, height and bone densitometry. Twelve women with celiac disease, adults and elderly were evaluated. The first stage consisted of the collection and evaluation of data at time t0. The second step consisted in monitoring for six months, where volunteers participating this stage a portion of ingested 37 grams of gluten-free coconut cookie fortified with calcium phosphate and cholecalciferol (Sample B) daily and body composition of these volunteers was measured at time t1 (three months ) and T2 (six months). As a result, 58.33% of volunteers felt birthday parties and 41.66% restaurants and travel as the most difficult situations to follow the diet, 41.6% reported having a condition associated with celiac disease, and hypothyroidism, osteopenia and intolerance lactose the most common diseases, the results of the dietary recall showed that dietary intake of calcium by 33.3% of volunteers does not reach 50% of RDI of calcium per day; The mean BMI was 24.16 kg/m2, which characterizes the group as eutrophic, however, eleven of the twelve volunteers are in the classification of body fat percentage too high, indicating the risk of developing diseases associated with obesity, 50% of volunteers were diagnosed with osteopenia at the lumbar, femur or both sites examined, and 16.6% were diagnosed with osteoporosis. Regarding the gluten-free coconut cookie fortified with calcium: the sample B showed this mineral content of 1259.03 mg per 100 grams, which meant that the portion of 37 grams administered daily for voluntary contained enough to supply 50% of RDI for calcium individuals adults. Gluten-free coconut cookie fortified with calcium may be an alternative source of obtaining this mineral by individuals with celiac disease, especially for those with lactose intolerance. It is necessary that a greater number of
patients to be analyzed and the continuation of this work in the direction of the study of bioavailability of calcium in cookies in order to generate additional data, and this work indicated that the best possible product for the therapeutic diets carrier DC is required.
Keywords: Celiac disease, calcium, fortified cookies, chemical analysis, bone densitometry.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1. Biópsia da mucosa do intestino delgado por microscópio de dissecação, p. 7
Figura 2. Produtos de panificação sem glúten elaborados com substitutos da farinha de trigo, p. 12
Figura 3. Grãos, farinhas e amidos que contém e não contém glúten, p. 13
Figura 4. “Iceberg” ilustrativo das manifestações clínicas da doença celíaca, p. 15 Figura 5. Ingestão Diária Recomendada de cálcio em diferentes estágios de vida, p. 18
Figura 6. Esquema do metabolismo do cálcio, p 21
Figura 7. Ingestão Diária Recomendada de vitamina D em diferentes estágios de vida, p. 23
Figura 8. Conteúdo de cálcio por porção de alimentos, p. 26
Figura 9. Posições oficiais da Sociedade de Internacional de Densitometria, p. 29 Figura 10. Percentuais aceitáveis de gordura corporal para mulheres, p. 31 Figura 11. Ficha técnica de preparação dos biscoitos de coco sem glúten, p. 34 Figura 12. Classificação do índice de massa corporal, p.39
Figura 13. Visualização da porção de biscoito de coco sem glúten fortificado, p. 43
LISTA DE TABELAS
Tabela 1. Composição centesimal dos biscoitos de coco sem glúten e biscoitos de coco sem glúten fortificado por 100 gramas e por porção de 37 gramas, p. 42 Tabela 2. Composição química dos biscoitos de coco sem glúten e de produtos não contendo glúten disponíveis no comércio de acordo com o rótulo, p. 45 Tabela 3. Perfil de minerais dos biscoitos de coco sem glúten (amostra A) e biscoitos de coco sem glúten fortificado (amostra B) por 100 gramas e por porção de 37 gramas, p. 47
Tabela 4. Características sociodemográficas, gerais, clínicas e dietéticas dos voluntários estudados, p. 50
Tabela 5. Dados dietéticos da ingestão de macronutrientes, valor energético, cálcio e vitamina D obtidos nos recordatórios alimentares de 24 horas* de mulheres celíacas, p. 52
Tabela 6. Ingestão de macronutrientes e valor energético obtidos nos recordatórios alimentares de 24 horas de mulheres celíacas, p. 53
Tabela 7. Dados antropométricos e classificação do estado nutricional de mulheres celíacas, p. 54
Tabela 8. Distribuição do percentual de gordura corporal total por meio da densitometria óssea em mulheres celíacas (n=12), p. 55
Tabela 9. Densidade mineral óssea e Z-score por área do corpo: corpo total, lombar (L1-L4) e fêmur direito total de mulheres celíacas, p. 57
Tabela 10. Densidade mineral óssea (g/cm2), peso e IMC de mulheres celíacas (n=5) que consumiram biscoitos de coco sem glúten fortificados durante seis meses, p. 59
LISTA DE ABREVIATURAS
ACELBRA - Associação dos Celíacos do Brasil Ca - cálcio
cc - colher de café ch - cheia
CS - colher de sopa DC - doença celíaca
DMO - densidade mineral óssesa DP - desvios-padrão
DBP- D Binding Protein/ protein ligadora de vitamina D DXA - absorciometria por raios X de dupla energia EHS – extrato hidrossolúvel de soja
EJF - Emília de Jesus Ferreiro g - gramas
HLA - human leucocyte antigen/ antígeno leucocitário humano IA - ingestão adequada
ICP-OES - espectrometria de emissão ótica com plasma indutivamente acoplado
IDR - Ingestão Diária Recomendada Ig - imunoglobulina
IMC - índice de massa corporal IOM - Institute of Medicine Kg - quilograma
LANUFF - Laboratório de Avaliação Nutricional e Funcional da Universidade Federal Fluminense
LEC - líquido extracelular mcg/dia – microgramas por dia mg/d – miligramas por dia MS - Ministério da Saúde
NIH - National Institutes of Health OMS - Organização Mundial da Saúde P - fósforo
PTH - paratormônio
RA24h - recordatório alimentar de 24 horas tTG - transglutaminase tecidual
UFF - Universidade Federal Fluminense UI - unidade internacional
un - unidade
USA - United States of America UVB - radiação ultravioleta B
WHO - World and Health Organization XC - xícara de chá
1 INTRODUÇÃO
A doença celíaca é uma enteropatia crônica, causada por fatores genéticos, imunológicos e ambientais, desencadeada pela gliadina do trigo e caracterizada por atrofia total ou parcial da mucosa do intestino delgado proximal, podendo, nos casos mais graves, estender-se até o íleo e o cólon (UTIYAMA; REASON; KOTZE, 2004). A inflamação crônica da mucosa intestinal pode resultar em má absorção de cálcio e vitamina D, o que reduz os níveis séricos destes nutrientes. Esta redução acarreta em diminuição da mineralização óssea (MOTTA; FARIA; SILVA, 2009). Osteopenia e osteoporose são apontadas como as doenças associadas à doença celíaca mais frequentes (CASSOL et al., 2007; CRANNEY et al., 2007; BAPTISTA, 2006; FASANO; CATASSI, 2001; GREEN et al., 2001).
Segundo Neto et al. (2002), a densitometria óssea é o exame de referência para o diagnóstico da osteoporose, sendo utilizada a técnica de absorciometria por raios-X com dupla energia, na coluna lombar e no fêmur proximal, colo femoral e/ou fêmur total e antebraço (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1994). O resultado reflete a situação momentânea do paciente e para uma avaliação da eficácia terapêutica o exame deverá ser realizado em diferentes momentos para o diagnóstico de ganho ou perda de massa óssea (NETO et al., 2002).
Alguns portadores de doença celíaca, especialmente àqueles com intolerância à lactose, podem não atingir as doses diárias recomendadas de cálcio e de vitamina D por ingestão alimentar. O National Institutes of Health (1994) recomenda o consumo de fontes alimentares para atingir a ingestão ideal de cálcio,
sugerindo que o enriquecimento dos produtos alimentícios pode auxiliar na adequação da ingestão diária recomendada para estes indivíduos (ROMANCHICK-CERPOVICZ; McKEMIE, 2007).
Corazza et al. (1995) realizaram estudo transversal em adultos com doença celíaca onde avaliaram a densidade mineral óssea pela absorciometria. A densidade mineral óssea foi significativamente menor nos pacientes com doença celíaca não tratada do que em pacientes com doença celíaca tratada. Corazza et al. (1996) avaliaram a densidade mineral óssea da coluna lombar por DXA de portadores de doença celíaca clássica e doença celíaca subclínica, sem tratamento dietoterápico. A densidade mineral óssea em portadores com doença celíaca subclínica foi significativamente maior do que em portadores de doença celíaca clássica.
Cusielo (2010) realizou um estudo onde foi avaliada a aceitabilidade de biscoitos de coco sem glúten fortificados com diferentes sais de cálcio e colecalciferol e obteve alto índice de aceitabilidade quanto às suas características sensoriais.
Este trabalho objetivou oferecer aos portadores de doença celíaca, atendidos no Ambulatório de Nutrição da Faculdade de Nutrição Emília de Jesus Ferreiro da Universidade Federal Fluminense, a ingestão da quantidade de cálcio diária recomendada, por meio de biscoito de coco fortificado com fosfato de cálcio e colecalciferol, com características sensoriais agradáveis comprovadas por estudo anterior, acrescida a sua dieta terapêutica diária sem uso de suplemento de cálcio medicamentoso, de acordo com o que recomenda o National Institutes of Health (1994) e avaliar os dados sócio-demográficos, clínicos, dietéticos, antropométricos e de composição corporal destes portadores.
2 OBJETIVOS
2.1 Objetivo geral
Avaliar o efeito da ingestão dos biscoitos fortificados com fosfato de cálcio e colecalciferol na massa óssea de portadores de doença celíaca em uso de dieta terapêutica.
2.2 Objetivos específicos
Elaborar biscoitos de coco sem glúten fortificados com fosfato de cálcio e colecalciferol, de forma a atingir 50% da ingestão diária recomendada de cálcio e de vitamina D para adultos, por porção de biscoito;
Determinar a composição centesimal e o conteúdo de cálcio dos biscoitos de coco sem glúten fortificados;
Avaliar dados sócio-demográficos, dados clínicos, dados dietéticos e dados antropométricos dos portadores de doença celíaca;
Avaliar a composição corporal e a massa óssea de portadores de doença celíaca durante a ingestão do biscoito fortificado.
3 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
3.1 Doença celíaca
3.1.1 Conceito e patogenia
A doença celíaca (DC) é uma enteropatia crônica, causada por fatores genéticos, imunológicos e ambientais, desencadeada pela gliadina do trigo e caracterizada por atrofia total ou parcial da mucosa do intestino delgado proximal, podendo, nos casos mais graves, estender-se até o íleo e o cólon (HARRISON; WEHBI; OBIDEEN, 2007).
A gliadina é uma proteína do grupo das prolaminas, grupo que reúne as proteínas de armazenamento das sementes de cereais, e que é caracterizado pela insolubilidade em água e pela solubilidade em soluções de alcoóis (SHEWRY et al., 2002). Outras proteínas desse grupo também possuem a porção antigênica semelhante à da gliadina do trigo e mantêm a resposta imunológica que causa a reação inflamatória no intestino delgado. São elas a hordeína da cevada, a secalina do centeio e a avenina da aveia. (BAPTISTA, 2006). Essas prolaminas, no trigo, no centeio e na cevada, constituem 40 a 50%, 30 a 50% e 35 a 45% das proteínas totais, respectivamente, enquanto na aveia constituem apenas 10 a 15% (JANATUINEN et al., 1995).
Ao preparar uma massa utilizando a farinha de trigo, temos ali presentes, inicialmente, as proteínas gliadina e glutenina (proteína de reserva do grupo das glutelinas). As moléculas das proteínas são curvas ou espirais com diversas ramificações laterais que podem reagir entre si. Quando a farinha de trigo é misturada a um líquido e a massa é sovada, tem início movimentos das cadeias polipeptídicas das proteínas gliadina e glutenina. Ocorrem desacoplamentos e ligações de aminoácidos ao acaso em diversos pontos das ramificações. Este processo resulta, então, numa rede de proteínas elástica, viscosa e tridimensional, denominada glúten. Estas proteínas são solúveis em álcool e responsáveis por propriedades como capacidade de absorção da água, coesividade, viscosidade e elasticidade da massa (DI SABATINO; CORAZZA, 2009; WIESER, 2007; WIESER; BUSHUK; MACRITCHIE, 2006; SHEWRY et al., 2002; SHEWRY; HALFORD, 2002).
A DC, uma vez desencadeada pela gliadina, gera uma resposta imunológica contra essa proteína do trigo e contra outras proteínas do grupo das prolaminas presentes na cevada, no centeio e na aveia, em indivíduos geneticamente susceptíveis (FASANO et al., 2008; UTIYAMA; REASON; KOTZE, 2004).
A reação imune subsequente leva a inflamação do intestino delgado e atrofia das vilosidades como mostrado na Figura 1 (DI SABATINO; CORAZZA, 2009; FASANO et al., 2008). A adesão a uma dieta terapêutica isenta de glúten é seguida por melhora ou normalização da arquitetura das vilosidades. A DC representa a única doença autoimune em que o fator ambiental, a gliadina que desencadeia a resposta imune, é conhecido. A DC não afeta apenas o intestino, mas é também é uma doença sistêmica que pode causar lesão de órgãos extraintestinais (FASANO et al., 2008).
Fonte: KAGNOFF (2007)
Figura 1. Biópsia da mucosa do intestino delgado por microscópio de dissecação. (A) Biopsia vilosidades normais (B) Biópsia de um indivíduo com doença celíaca,vilosidades com atrofia.
O antígeno leucocitário humano (HLA) parece ser o mais forte determinante genético de risco para a autoimunidade celíaca, devido ao papel que este alelo HLA classe II específico desempenha na apresentação do glúten às células T (FASANO et al., 2008; GREEN, 2009). O HLA é o complexo principal de histocompatibilidade nos seres humanos. Esse grupo de genes reside no cromossomo seis e codifica o antígeno de superfície de células apresentadoras de proteínas e de outros genes (GREEN, 2009).
Aproximadamente 90 a 95% dos casos em população caucasóide estão associados com o HLA-DQ2, e do restante, a maioria com o HLA-DQ8, apesar da alta prevalência de HLA-DQ2 na população geral (25 a 30%) apenas uma parte desses indivíduos desenvolve a DC (UTIYAMA; REASON; KOTZE, 2004).
Os produtos advindos da quebra do glúten são transportados através da membrana do enterócito e podem ser anexadasàs células apresentadoras de antígenos que expressam o HLA-DQ2 ou HLA-DQ8 (PACHECO; VAREDA, 2010;HARRISON; WEHBI; OBIDEEN, 2007; LEPERS et al., 2004).
As células T CD4+ glúten-específicas na lâmina própria da mucosa do intestino delgado consistem no fator imunológico desencadeante. Estas células reconhecem os peptídios derivados do glúten (KOTZE, 2006). As células T secretam várias interleucinas e o fator de necrose tumoral, que conduzem a uma resposta da célula T-helper tipo 1 levando ao desenvolvimento de lesões, como hiperplasia das criptas e atrofia das vilosidades (DI SABATINO; CORAZZA, 2009; KOTZE, 2006).
A inflamação crônica da mucosa intestinal pode resultar em má absorção de cálcio (Ca) e vitamina D, o que reduz os níveis séricos destes nutrientes. Esta redução acarreta em diminuição da mineralização óssea (MOTTA; FARIA; SILVA, 2009).
Em seu estudo, Cammarota et al. (2000, apud DI SABATINO; CORAZZA, 2009) concluíram que uma série de interferon alfa pode ativar a DC em indivíduos predispostos. Alguns medicamentos podem ter um papel no reforço da susceptibilidade do indivíduo ao glúten.
3.1.2 Epidemiologia
Recentemente foi demonstrado que a DC é uma das doenças, mediada pelo sistema imunológico, mais comum em países ocidentais (ZANNINI et al., 2012). A DC afeta entre 0,5 a 1,0% da população de ascendência européia. Como a maioria dos casos não é diagnosticada, a sua incidência é altamente subestimada. Isso ocorre, especialmente, nos países em desenvolvimento, porque a sua apresentação clínica pode ser confundida com outras patologias gastrointestinais ou com kwashiorkor (FASANO et al., 2008).
Afeta cerca de uma a cada 266 pessoas no mundo, nos Estados Unidos uma a cada 100 pessoas possuem a doença (ZANNINI et al., 2012), sendo as mulheres mais atingidas, numa proporção de duas mulheres para um homem. Portadores de Diabetes mellitus e doenças autoimunes apresentam riscos maiores de apresentar a DC e, ocasionalmente, pode afetar a fertilidade (KOTZE, 2006). Por outro lado, a DC não é muito comum em indivíduos das etnias negra e oriental (KOTZE, 2006). O distúrbio é mais raro em hispano-americanos, na África central e no leste da Ásia (DI SABATINO; CORAZZA, 2009).
A prevalência da DC é semelhante em diferentes regiões do mundo, já a incidência parece estar aumentando local e globalmente. Tal fato pode ser explicado pelas facilidades encontradas hoje para a realização do diagnóstico e pelo aumento da confiabilidade dos testes sorológicos (DI SABATINO; CORAZZA, 2009; NIEWINSKI, 2008; KOTZE, 2006).
3.1.3 Diagnóstico
O diagnóstico é realizado por testes sorológicos, sendo a transglutaminase tecidual (tTG) recomendada universalmente como teste de triagem para a DC. O teste genético HLA para DQ-2 e DQ-8 tem alta sensibilidade, mas baixa especificidade para a DC, indicando um baixo valor preditivo positivo (FASANO et al., 2008; NIEWINSKI, 2008).
Os testes sorológicos devem ser realizados antes da adesão a dieta terapêutica (HARRISON; WEHBI; OBIDEEN, 2007), pois os níveis de anticorpos caem rapidamente após a adesão à dieta isenta de glúten, gerando resultados inconclusivos (CRANNEY et al., 2007)
O anticorpo antiendomísio é considerado um marcador com sensibilidade entre 85 e 98% e especificidade entre 97 e 100% para DC (CASSOL et al., 2007). A tTG é o autoantígeno contra o qual são dirigidos os anticorpos antindomísio. A anti- tTG possui sensibilidade entre 90 e 98% e especificidade entre 97 e 100% (CASSOL et al., 2007).
Qualquer que seja o teste sorológico utilizado que apresenta resultado positivo, a biópsia do intestino delgado permanece como teste confirmatório para a DC (FASANO et al., 2008; NIEWINSKI, 2008).
3.1.4 Tratamento
O tratamento da DC é o dietético e consiste na dieta terapêutica isenta de glúten durante toda vida (FASANO et al., 2008; NIEWINSKI, 2008; HARRISON;
WEHBI; OBIDEEN, 2007; RAUEN; BACK; MOREIRA, 2005). Os objetivos da dieta são normalizar a mucosa intestinal, minimizar as manifestações clínicas e corrigir as deficiências nutricionais (NIEWINSKI, 2008).
Todos os alimentos que contenham trigo, centeio, cevada, aveia e malte e seus derivados devem ser retirados da dieta (NIEWINSKI, 2008) para a recuperação da mucosa intestinal. O tratamento cirúrgico só é indicado quando ocorre perfuração do intestino delgado, o que é bastante raro (KOTZE, 2006).
Minimizar as manifestações clínicas consiste em adaptar a dieta terapêutica para as consequências da DC que podem incluir diarreia, vômito, flatulência, perda de peso, plenitude gástrica, intolerância à lactose, alergia às proteínas do ovo, da soja, do amendoim e do pescado, deficiência de ferro, zinco, Ca, ácido fólico, vitamina B12 e vitamina D. Doenças associadas podem estar presentes e a dieta terapêutica deve levar em consideração as manifestações da osteopenia e osteoporose, baixa estatura, Diabetes mellitus, atraso na puberdade, hipertransaminasemia, distúrbios neurológicos e psiquiátricos, depressão, epilepsia com calcificações cerebrais, hipoplasia do esmalte dentário, doenças autoimunes e câncer (FASANO et al., 2008).
A dieta terapêutica deve ser baseada na pirâmide alimentar e incluir todos os grupos dos alimentos, atender ao valor energético calculado para o portador e reverter as deficiências nutricionais, para a promoção da saúde do portador de DC. A orientação nutricional requer educação continuada dos pacientes e de suas famílias (ZANNINI et al., 2012).
Quanto à densidade mineral óssea (DMO), entretanto, a dieta isenta de glúten tem demonstrado efeitos modestos (DUERKSEN; ALI; LESLIE, 2012). Não há ainda um consenso sobre o tempo necessário para que uma dieta isenta de glúten venha a normalizar a DMO. De um modo geral, portadores que seguem uma dieta isenta de glúten sem recaídas tem mais chances de recuperá-la mais rapidamente. Por outro lado, o cumprimento da dieta terapêutica, por si só,não garante a normalização da DMO, mesmo após alguns anos de continuidade (MOTTA; FARIA; SILVA, 2009).
3.1.4.1 Adesão ao tratamento
A dieta terapêutica deve obedecer aos hábitos locais e incluir os produtos isentos de glúten disponíveis. A estratégia de tratamento deve incluir também a educação para médicos, enfermeiros, nutricionistas, equipe de escolas, familiares de portadores de DC e a população em geral (FASANO et al., 2008).
Aderir a uma dieta isenta de glúten não é fácil devido a fatores como contaminação dos alimentos durante as etapas de processamento, limitação social, baixa disponibilidade no mercado, preços mais elevados e palatabilidade inferior aos produtos convencionais (ARENDT et al., 2008 apud ZANNINI et al., 2012).
Estudos para obter produtos sem glúten, com características físicas e sensoriais o mais próximas dos produtos convencionais, vêm sendo realizados nos últimos anos (Figura 2). Estes estudos utilizam alternativas à farinha de trigo para obter a estabilidade da estrutura e as características tecnológicas e sensoriais semelhantes aos produtos de panificação e massas elaborados com farinha de trigo.
Produto Ingrediente farináceo Trabalho Biscoito Farinha de amendoim
Farinha de amêndoa
GRANATO; ELLENDERSEN, 2009
Cookies Farinha de sorgo
Farinha de arroz FERREIRA et al, 2009 Biscoito salgado Ervas medicinais (guaraná
e catuaba)
OLIVEIRA; TAKASE; GONÇALVES, 2009 Doce de festa Biomassa de banana verde LEON, 2010
Pães e muffin Farinha de arroz Amidos de milho Amido de mandioca SCHAMNE; DUTCOSKY; DEMIATE, 2010
Biscoito Farinha de arroz e farinha
de banana verde SACHINI, 2011
Bolo Farinha de semente de
abóbora
GORGONIO; PUMAR; MOTHE, 2011
Biscoito Farinha de arroz e amido
de milho LOPES et al, 2012
Pão de queijo Farinha de amaranto LEMOS et al, 2012 Biscoito salgado Farinha de arroz e fibra de
soja MOSSMANN, 2012
Massa alimentícia Farinha de arroz SCHMIELE et al, 2013 Biscoito
Farinha de quinoa Farinha de linhaça Farinha de arroz
PAGAMUNICI et al, 2014 Figura 2. Produtos de panificação sem glúten elaborados com substitutos da farinha de trigo.
Em 2011, uma análise de mercado intitulada Alimentos e Bebidas sem glúten nos EUA demonstrou que apenas oito a doze por cento dos consumidores relataram a compra de produtos isentos de glúten (ZANNINI et al., 2012), porque a maioria dos portadores de DC prefere ingerir alimentos preparados em casa, devido à segurança de sua inocuidade. A Figura 3 mostra alguns alimentos que contém e que não contém glúten para orientação dos portadores de DC.
Não contém glúten Contém glúten
Amaranto Amido, farelo e germe de trigo
Araruta Aveia, farelo e xarope (avenina)
Arroz, todas as formas (marrom, branco, doce, selvagem, jasmim, basmati, arroz glutinoso, polido, farelo de arroz
Centeio (secalina)
Farinha de algaroba Cevada (hordeína)
Farinha de batata, fécula de batata Couscous
Farinha de ervilhas Farina (alimento feito a partir de grãos de cereais, geralmente sêmola)
Farinha de garfava (grão de bico + fava) Farinha de chapatti (atta)
Farinha de montina Farinha Graham (mistura de diversos componentes do grão de trigo de inverno)
Farinha de sorgo Fu (produto feito da proteína do trigo) Farinha de teff (ou Tef) Malte (extrato, aroma, xarope,
vinagre)
Fava, farinha de fava Matzoh (pão cracker, feito de farinha branca e água)
Grão de bico, farinha de grão de bico Orzo (arroz italiano)
Hominy Seitan (carne de trigo)
Linhaça, farinha de linhaça Semolina
Milho Trigo (Triticum spp., Incluindo a
espelta, emmer, farro, einkorn, kamut, Dickel, durum, bulgar)
Nozes, farinha de nozes Triticale Painço
Quinoa Sagu
Soja, farinha de soja
Tapioca (mandioca, aipim, macaxeira) Trigo sarraceno
Fonte: Adaptado de ZANNINI et al. (2012) e NIEWINSKI (2008). Figura 3. Grãos, farinhas e amidos que contém e não contém glúten.
Uma consequência da dieta isenta de glúten é a menor ingestão de fibra alimentar pelos portadores de DC comparada à população normal (GREHN, 2001; THOMPSON, 2000). O uso de substitutos da farinha trigo vem corroborar para o incremento dessa fração em produtos sem glúten, melhorando sobremaneira o aporte de fibra alimentar na dieta dos celíacos.
3.1.5 Sintomatologia
A DC possui uma gama de manifestações e severidades. Os pacientes podem apresentar poucos ou nenhum dos sintomas, o que acarreta em diagnósticos incompletos ou tardios. Durante as duas últimas décadas, foi observada uma ampla variação nas formas de apresentação clínica da DC, sendo consideradas, atualmente, quatro variações: (a) clássica ou típica, (b) não clássica ou atípica, (c) silenciosa ou assintomática e (d) latente ou potencial (SDEPANIAN; MORAIS; FAGUNDES-NETO, 1999).
As formas da DC podem ser ilustradas em um “iceberg”, elaborado por Richard Logan em 1992, onde são visualizadas as formas não clássica, silenciosa e latente abaixo da linha da água, e a forma clássica acima da linha da água (Figura 4) (BAPTISTA, 2006; KOTZE, 2006).
A forma clássica da DC apresenta manifestações gastrointestinais, geralmente nos primeiros anos de vida, e sintomas como diarreia crônica, distensão abdominal, constipação, esteatorréia, vômitos, hipotrofia muscular, irritabilidade, falta de apetite, perda de peso e desnutrição (GALLAGHER, 2012b; BAPTISTA, 2006; GALVÃO et al., 2004; FASANO; CATASSI, 2001; SDEPANIAN; MORAIS; FAGUNDES-NETO, 1999).
Fonte: BAPTISTA (2006)
Figura 4. “Iceberg” ilustrativo das manifestações clínicas da doença celíaca.
Pacheco e Varêda (2010) realizaram um levantamento de queixas e sintomas relatados por portadores de DC e encontraram uma média de 4,8 sintomas entre distensão abdominal, seguido por dor abdominal e diarreia, em portadores do gênero masculino e feminino (CASSOL et al., 2007). Portadores cadastrados na Associação de Celíacos do Brasil (ACELBRA) apresentaram diarreia (96%), barriga inchada (93%), vômitos (60%) e anemia (68%) como os sintomas relatados no levantamento de Sdepanian, Morais e Fagundes-Neto (2001).
A diarréia aparece como principal manifestação da DC no relato de Lo et al. (2003) e de Mukherjee et al. (2010), enquanto que no trabalho de Cranney et al. (2007) aparece como segunda manifestação mais relatada, com a frequência de 76% dos portadores (PACHECO; VARÊDA, 2010).
Green et al. (2001) revelaram que 85% dos indivíduos com DC foram diagnosticados após apresentar diarreia, enquanto a perda de peso levou ao diagnóstico de 5,70% e a dor abdominal de 4,40% dos indivíduos (PACHECO; VARÊDA, 2010).
Na forma não clássica o portador pode não apresentar manifestações digestivas (SDEPANIAN; MORAIS; FAGUNDES-NETO, 1999), mas quando presentes, as queixas normalmente são: dor abdominal recorrente, náuseas, vômitos, plenitude gástrica, e constipação. Nesta forma da DC, predomina as manifestações extraintestinais como baixa estatura, anemia ferropriva sem causa aparente e resistência à reposição de ferro, defeitos do esmalte dentário, estomatite aftosa e elevação das transaminases (BAPTISTA, 2006).
Na forma silenciosa o portador é assintomático, mas apresenta sorologia positiva e padrão histológico idêntico à forma clássica, com atrofia parcial ou subtotal da mucosa intestinal que responde à dieta isenta de glúten (BAPTISTA, 2006).
Em um estudo com 17.201 crianças italianas escolares saudáveis, Catassi et al (1996) mostraram que a frequência de DC silenciosa é cinco vezes mais alta do que a DC sintomática.
A forma latente apresenta indivíduos com sorologia positiva e biópsia intestinal normal, não apresentando manifestações da doença (HARRISON; WEHBI; OBIDEEN, 2007; BAPTISTA, 2006). Essa forma da DC é detectada em estudos de triagem populacional e sua evolução não é de todo conhecida, em especial quanto ao percentual de alterações histológicas evolutivas e de quadros clínicos sintomáticos (BAPTISTA, 2006).
Os riscos de apresentar a DC são maiores em familiares de portadores, em indivíduos com Diabetes mellitus e outras doenças autoimunes e com Síndrome de Down. A fertilidade pode estar afetada em subgrupos de pacientes (BAPTISTA, 2006; KOTZE, 2006).
3.1.6 Doenças associadas
A osteopenia e a osteoporose são apontadas por Cassol et al. (2007); Cranney et al. (2007); Baptista (2006); Fasano e Catassi (2001) e Green et al. (2001) como as doenças associadas à DC de maior frequência. São relatadas, também, complicações neurológicas e psiquiátricas, e outras doenças autoimunes (Diabetes mellitus tipo 1, tireoidite autoimune, doença de Addison, hepatite autoimune, cirrose
biliar primária, colangite esclerosante, gastrite crônica atrófica, anemia perniciosa e doenças do colágeno) como doenças associadas (BAPTISTA, 2006).
Dentre as doenças associadas, a intolerância à lactose foi observada por Pacheco e Varêda (2010) como sendo a patologia mais citada pelos portadores de DC pesquisados, somando um total de 31,25% dos casos no estudo realizado por esses autores. Resultado muito próximo foi encontrado por Cassol et al. (2007), com 33% dos voluntários.
3.2 Cálcio
3.2.1 Recomendações de cálcio
O Ca é o quinto elemento mais abundante na biosfera (WEAVER; HEANEY, 2009) e é o mineral mais abundante no corpo humano, constituindo aproximadamente 1,5 a 2% do peso (GALLAGHER, 2012; ANDERSON, 2005a; COBAYASHI, 2004). Apresenta como principal atividade biológica a função estrutural ou mecânica. Outras funções importantes são a modulação da atividade catalítica e mecânica de proteínas-chave, ativando suas propriedades, impulsos nervosos e coagulação sanguínea. O esqueleto humano é uma reserva de grande quantidade de Ca para a manutenção de sua concentração no organismo (WEAVER; HEANEY, 2009). Sua quantidade no organismo representa 39% dos minerais totais. Destes, 99% se apresentam armazenados, principalmente como hidroxiapatita [3Ca3(PO4)2.Ca(OH)2], de modo não permutável, nos ossos e nos dentes, e 1%, considerado permutável, está no sangue, nos fluídos extracelulares e dentro das células de tecidos moles (GALLAGHER, 2012; ANDERSOM, 2005a; COBAYASHI, 2004; MAHAN; ARLINN, 1994; LINDER, 1991).
A Ingestão Diária Recomendada (IDR) de Ca varia conforme a faixa etária e as condições clínicas dos indivíduos. Em geral, quanto maior a necessidade de um nutriente e menor o fornecimento dietético, mais eficiente será a absorção deste nutriente (ANDERSON, 2005a). A IDR de Ca, expressa em miligramas por dia
(mg/d) segundo o Institute of Medicine (IOM) (INSTITUTE OF MEDICINE OF THE NATIONAL ACADEMIES, 2011) pode ser visualizada na Figura 5.
Categoria Idade Cálcio (mg/d)
Lactentes 0 – 6 meses * 7 – 12 meses * Crianças 1 a 3 anos 700 4 a 8 anos 1.000 9 a 13 anos 1.300 14 a 18 anos 1.300 Adultos 19 a 30 anos 1.000 31 a 50 anos 1.000 H 51 a 70 anos 1.000 M 51 a 70 anos 1.200 > 70 anos 1.200 Gestantes 14 a 18 anos 1.300 Lactantes 19 a 50 anos 1.000
Fonte: INSTITUTE OF MEDICINE OF THE NATIONAL ACADEMIES (2011) Figura 5. Ingestão Diária Recomendada de cálcio em diferentes estágios de vida.
Casé et al. (2005) explicam que a ingestão adequada (IA) de Ca durante a vida é um pré-requisito para a saúde dos ossos. Segundo estes autores, o Ca é necessário para o desenvolvimento ósseo durante o crescimento e para a manutenção da integridade do esqueleto durante toda a vida (CUSIELO, 2010).
3.2.2 Absorção, metabolismo e excreção do Ca.
O Ca é absorvido por todas as partes do intestino delgado, porém a absorção com a velocidade mais rápida ocorre no duodeno, onde o pH ácido (menor que 7) prevalece, e a quantidade maior é absorvida nos segmentos inferiores do intestino delgado na forma iônica (ANDERSON, 2005a). A quantidade desse mineral absorvido é determinada pela ingestão e pela capacidade intestinal, de forma que, quando a ingestão é baixa, a absorção é alta, enquanto que na ingestão alta, a absorção é baixa (COBAYASHI, 2004).
Somente 30 a 50% do Ca dietético são normalmente absorvidos. A capacidade de absorção diminui substancialmente com a idade e é maior em homens do que em mulheres de todas as idades (LINDER, 1991).
A absorção de Ca no organismo ocorre por duas vias, uma ativa, pela via transcelular, e uma passiva, pela via paracelular (Figura 6). A via ativa é de transferência saturável, envolvendo uma proteína ligante de Ca, a calbindina, e é mediada pela vitamina D. Na segunda via ocorre uma transferência não saturável por difusão facilitada simples ou facilitada por carreador (carreador-mediada) (WEAVER; HEANEY, 2009; BUZINARO; ALMEIDA; MAZETO, 2006). O papel das calbindinas nas células absortivas intestinais é armazenar temporariamente íons de Ca após a refeição e transportá-lo para a membrana basolateral para a etapa final da absorção (GALLAGHER, 2012a).
Alguns fatores influenciam no aumento da absorção do Ca como (a) o hormônio calcitriol, produzido a partir da vitamina D, que regula a calcemia e a mineralização do osso por meio de ações sobre o intestino, os rins, os ossos e outros tecidos; (b) a lactose, o caseinato e o citrato, presentes no leite, que mantém a solubilidade do Ca no lúmen intestinal favorecendo uma melhor absorção em relação a outros alimentos que contem Ca, uma vez que o Ca é pouco solúvel em água e (c) os lipídios, em quantidades normais na dieta, diminuem o trânsito intestinal e mantém o Ca por mais tempo em contato com a mucosa, aumentando sua absorção.
Existem, também, fatores que influenciam na diminuição da absorção de Ca, como (a) o ácido fítico e o ácido oxálico que se combinam com o Ca no intestino e formam complexos insolúveis, sendo eliminados pelas fezes; (b) as fibras que exercem efeito direto sobre a biodisponibilidade do Ca devido, principalmente, aos fitatos que são frequentemente associados com as fibras e (c) o aumento da ingestão de sódio que resulta em aumento do sódio urinário e, obrigatoriamente, perda de Ca pela urina, uma vez que ambos dividem o mesmo sistema de transporte pelo túbulo proximal (COBAYASHI, 2004).
O paratormônio (PTH) desempenha papel principal na manutenção do Ca sérico. Quando a concentração plasmática de Ca declina, ocorre a liberação de PTH, pelo estímulo da glândula paratireóide, que (a) aumenta a depuração renal de fosfato e a reabsorção tubular de Ca; (b) ativa os locais de reabsorção óssea; (c) reforça a atividade osteoclástica em locais de reabsorção existente; (d) estimula a
transferência de Ca permutável do osso para o sangue e (e) ativa a vitamina D, que intensifica a absorção intestinal de Ca (WEAVER; HEANEY, 2009; ANDERSON, 2005b). O PTH e o calcitriol atuam de forma sinérgica, intensificando a reabsorção tubular renal de Ca e mobilizando as reservas de Ca do osso.
Os osteoclastos iniciam o processo de reabsorção óssea e, em seguida, os osteoblastos sintetizam um novo osso para substituir aquele reabsorvido. Os osteoblastos possuem receptores para PTH, calcitriol, estrogênio e prostaglandina, enquanto os osteoclastos contêm receptores para calcitonina e diversas citocinas. A reabsorção óssea é estimulada pelo PTH e inibida pela calcitonina (WEAVER; HEANEY, 2009).
A retenção óssea de Ca derivado do alimento e dos suplementos vai se tornando limitada à medida que o indivíduo envelhece (ANDERSON, 2005a), porque ocorre um declínio gradual da eficiência do sistema regulador de Ca na fase posterior da vida, ocorrendo um aumento das perdas urinárias de Ca, mas não da sua absorção intestinal, não sendo suficiente para equilibrar essas perdas (ANDERSON, 2005b). A ingestão de Ca juntamente com a quantidade adequada de vitamina D pode aumentar a taxa de retenção (ANDERSON, 2005a).
Apesar de conferir uma rápida resposta para correção de hipocalcemia transitória, na presença de uma dieta sistematicamente deficiente em Ca, esse sofisticado sistema de regulação mantém a concentração plasmática de íons Ca no líquido extracelular (LEC) à custa da depleção do esqueleto. Os tecidos que sustentam os níveis séricos de Ca (intestino delgado, rins e ossos) atuam de modo independente entre si, e a alteração na sensibilidade de qualquer um desses tecidos pode aumentar a fragilidade óssea (WEAVER; HEANEY, 2009).
A manutenção da homeostase do Ca e do fósforo (P) acontece por três mecanismos. No primeiro mecanismo o calcitriol no intestino delgado intensifica o transporte ativo de Ca através do intestino, o que estimula a síntese de proteínas ligantes de Ca na borda em escova da mucosa intestinal, essas proteínas aumentam, então, a absorção de Ca. No segundo mecanismo o PTH mobiliza o Ca do osso para manter os níveis sanguíneos normais. Nesse caso, o PTH pode agir sozinho, com o calcitriol, com o estrógeno ou com ambos. O terceiro mecanismo ocorre nos rins, onde o calcitriol aumenta a reabsorção tubular renal de Ca e P (GALLAGHER, 2005).
Figura 6. Esquema do metabolismo do cálcio (YBARRA; COSTA; FERREIRA, 2001).
A quantidade de Ca excretada na urina reflete a quantidade de Ca absorvido da dieta, e não necessariamente o consumo total. A perda urinária de Ca é aumentada pela acidose, alta ingestão de proteínas, podendo depender do tipo de proteína, duração da ingestão e do conteúdo de fosfato, e pela alta ingestão de fosfato. De um modo geral, o estado do Ca orgânico é determinado pela combinação dos fatores nutricional e hormonal, do qual a completa interação determina a quantidade de Ca disponível para absorção, a capacidade absortiva intestinal e a extensão das perdas de Ca pela urina, suor e fezes. As mais importantes são: (a) o conteúdo de Ca dos alimentos e fatores inerentes, como a lactose e oxalato que determinam a disponibilidade; (b) funções da paratireóide e tireóide, que agem através de vitamina D e outros hormônios e (c) metabolismo de proteínas e P (LINDER, 1991).
3.2.3 Vitamina D
A vitamina D é uma vitamina lipossolúvel presente na carne dos peixes como o atum, a cavala e o salmão, no óleo de fígado dos peixes, que é considerada a melhor fonte dessa vitamina, e no fígado bovino, no queijo e nas gemas, em pequenas quantidades. Essa vitamina também é produzida de forma endógena, quando os raios ultravioletas do sol atingem a pele e desencadeiam a sua síntese a partir de um precursor (NATIONAL INSTITUTES OF HEALTH, 2009).
A principal função da vitamina D é manter as concentrações séricas de Ca e P em taxas que sustentem os processos celulares, a função neuromuscular e a calcificação óssea. A vitamina D realiza essa função aumentando a eficiência do intestino delgado em absorver o Ca e o P da dieta e estimular os depósitos destes nos ossos (HOLICK, 2009).
A vitamina D é encontrada sob duas formas, (a) vitamina D2 também chamada ergocalciferol e (b) vitamina D3 também chamada colecalciferol. A primeira é produzida pela irradiação ultravioleta do ergosterol em levedura e a segunda pela irradiação do 7-dehidrocolesterol (provitamina D3) da lanolina com a conversão química do colesterol (HOLICK, 2009; NATIONAL INSTITUTES OF HEALTH, 2009). As vitaminas D2 e D3 necessitam de metabolismo posterior para produzir as formas metabolicamente ativas (GALLAGHER, 2005). A eficácia da vitamina D3 em elevar as concentrações no soro de 25-hidroxivitamina D [25(OH)D] pode ser superior em até três vezes a da vitamina D2 (NATIONAL INSTITUTES OF HEALTH, 2009).
A vitamina D obtida da exposição ao sol, da alimentação e dos suplementos é biologicamente inerte e deve passar por duas hidroxilações no organismo para a sua ativação (NATIONAL INSTITUTES OF HEALTH, 2009).
Durante a exposição ao sol, os raios ultravioletas (UVB 290-315 nm) transformam, na pele, a provitamina D3 em prévitamina D3 e, então, em vitamina D3 (FARIAS, 2003). Esta migra da epiderme para o leito capilar da derme para não sofrer fotodegradação. Uma vez na circulação, a vitamina D se liga à proteína ligadora de vitamina D (DBP- D BindingProtein) sendo transportada ao fígado, onde sofre sua primeira hidroxilação, que ocorre no carbono 25, resultando na forma circulante predominante, 25-hidroxivitamina D. A forma circulante é regulada por um mecanismo de retroalimentação negativa controlada pela vitamina D, pela [25(OH)D]
e pela 1,25-dihidroxivitamina D [1,25(OH)2D] (NATIONAL INSTITUTES OF HEALTH, 2009).
A segunda hidroxilação, que ocorre no carbono 1, é realizada pela enzima α-1-hidrosilase nos rins e produz [1,25(OH)2D], também conhecida como calcitriol, a forma mais ativa da vitamina (HOLICK, 2009; NATIONAL INSTITUTES OF HEALTH, 2009; GALLAGHER, 2005). A atividade da enzima α-1-hidrosilase é aumentada pelo PTH na presença de baixas concentrações plasmáticas de Ca, implicando em maior produção de calcitriol, que em níveis aumentados diminui a atividade da enzima (HOLICK, 2009; GALLAGHER, 2005).
As concentrações de provitamina D3 na epiderme se apresentam inversamente proporcionais à idade. Há evidências de que o uso de protetores solares por longo período pode reduzir as concentrações circulantes de 25-hidroxivitamina D, um marcador para determinação da deficiência de vitamina D (HOLICK, 2009).
Suprir a necessidade de vitamina D é de suma importância não apenas para preservar a saúde óssea, mas para prevenir diversas doenças crônicas. A IDR da vitamina D, expressa em microgramas por dia (mcg/dia), segundo o IOM (2011), pode ser visualizada na Figura 7.
Categoria Idade Vitamina D (UI/d)
Lactentes 0 – 6 meses * 7 – 12 meses * Crianças 1 a 3 anos 600 4 a 8 anos 600 9 a 13 anos 600 14 a 18 anos 600 Adultos 19 a 30 anos 600 31 a 50 anos 600 H 51 a 70 anos 600 M 51 a 70 anos 600 > 70 anos 800 Gestantes/ 14 a 18 anos 600 Lactantes 19 a 50 anos 600
Fonte: INSTITUTE OF MEDICINE OF THE NATIONAL ACADEMIES (2011)
Figura 7. Ingestão Diária Recomendada de vitamina D em diferentes estágios de vida.
São poucos os alimentos que contêm vitamina D na sua forma in natura. Por esse motivo, diversos países praticam a fortificação de alimentos com essa vitamina. Nos Estados Unidos, o leite é o principal alimento modificado pela fortificação, tanto com a vitamina D2 quanto com a vitamina D3 e, em outros países, são fortificados os cereais, a margarina e os pães com pequenas quantidades de vitamina D (HOLICK, 2009; NATIONAL INSTITUTES OF HEALTH, 2009). Segundo Gallagher (2005) a vitamina D é muito estável e não deteriora quando os alimentos são aquecidos ou armazenados por longos períodos.
A deficiência de vitamina D leva ao raquitismo nas crianças e à osteomalácia nos adultos. A boa disponibilidade de vitamina D, juntamente com o Ca, ajuda a evitar a osteoporose nos idosos (NATIONAL INSTITUTES OF HEALTH, 2009; GALLAGHER, 2005). A ingestão habitual inferior ao nível adequado, a limitada exposição aos raios ultravioletas, a ausência de conversão da vitamina D em sua forma ativa nos rins ou a inadequada absorção de vitamina D pelo sistema digestório são diferentes fatores que podem levar à deficiência de vitamina D ao longo do tempo. A deficiência de vitamina D está associada, também, à alergia à proteína do leite, à intolerância à lactose e ao vegetarianismo estrito (NATIONAL INSTITUTES OF HEALTH, 2009).
A osteomalácia, causada pela deficiência de vitamina D, está associada a ingestão de vitamina D inferior a 100 unidades internacionais (UI) por dia. A IA de 200 UI (5µg) para o adulto é razoável, desde que ocorra exposição adequada ao sol (HOLICK, 2009).
Delmas (2002, apud GALLAGHER, 2005) concluiu que nem o Ca, nem os suplementos de vitamina D, isoladamente, são tratamentos suficientes para os indivíduos com osteoporose, porém são úteis em conjunto como terapia de reposição hormonal nas mulheres no início da pós-menopausa (GALLAGHER, 2005). A deficiência de vitamina D e a osteomalácia têm sido relatadas como manifestações presentes na DC (DUERKSEN; ALI; LESLIE, 2012).
Diversos estudos e ensaios de suplementação com vitamina D na saúde dos ossos também incluem o Ca, por isso não é possível isolar os efeitos de cada nutriente. Numa revisão organizada por Goldring et al. (1995, apud NATIONAL INSTITUTES OF HEALTH, 2009), baseada em experimentos com Ca e vitamina D, foi concluído que os suplementos de vitamina D3, na quantidade de 700-800 UI por dia, e de Ca, na quantidade de 500 a 1.200 miligramas por dia, reduzem o risco de
quedas, fraturas e perda óssea em idosos (NATIONAL INSTITUTES OF HEALTH, 2009).
3.2.4 Cálcio na dieta
O conteúdo dietético de Ca é um dos fatores ambientais de maior relevância para a saúde óssea (BUZINARO; ALMEIDA; MAZETO, 2006). A baixa ingestão de Ca, a baixa ingestão de vitamina D e a exposição inadequada à luz solar são os principais fatores que reduzem a absorção de Ca, especialmente entre os idosos. A ingestão de nutrientes ou medicamentos que diminuem a biodisponibilidade ou que aumentam a excreção do Ca e a anorexia são fatores que, também, provocam o desenvolvimento deficiente da massa óssea (WEAVER; HEANEY, 2009; ANDERSON, 2005b).
É reconhecido que o leite e seus derivados constituem a maior fonte de obtenção de Ca, sendo que o leite de vaca contem aproximadamente 1,20g de Ca por litro. Entretanto, para indivíduos com intolerância à lactose, existe a possibilidade de obter Ca de outras fontes, como os queijos e iogurtes, e de produtos derivados da soja, que após o processo de industrialização, possuem alta biodisponibilidade de Ca (COBAYASHI, 2004). Algumas fontes de Ca podem ser visualizadas na Figura 8.
Alguns portadores de DC podem não ser capazes de ingerir na dieta as doses diárias recomendadas para a ingestão de Ca e de vitamina D e, nesses casos, os suplementos devem ser indicados (NIEWINSKI, 2008). O Ca proveniente de grande parte dos suplementos é absorvido de forma tão satisfatória quanto o do leite, porque a solubilidade dos sais em pH neutro tem pouco impacto sobre a absorção de Ca (WEAVER; HEANEY, 2009).
O conteúdo de Ca de produtos lácteos é absorvido no intestino mais facilmente que o Ca de hortaliças e cereais, devido a alguns fatores presentes nestes vegetais que podem reduzir a biodisponibilidade do Ca pela formação de complexos insolúveis (SINGH; MUTHUKUMARAPPAN, 2008).
Alimento Porção alimentar Cálcio (mg)
Amêndoas1 31,1g 70
Banana1 1 média 7
Batata assada2 1 unidade média 115
Brócolis frescocozido1 1 xícara 62
Carne moída, magra1 93,31g 4
Coalhada2 pote (200g) 130
Couve cozida2 1 xícara 148
Espinafre, congelado, cozido1 1 xícara 291
Feijão branco cozido2 ½ xícara 64
Feijão de soja cozido2 1 xícara 175
Iogurte natural2 pote (200g) 228
Laranja1 1 unidade média 52
Iogurte, baixa caloria, com frutas1 1 xícara 345
Leite desnatado2 1 xícara de chá 302
Leite integral2 1 xícara de chá 290
Leite semidesnatado2 1 xícara de chá 297
Leite 2% de gordura1 1 xícara 285
Mamão2 unidade média 62
Melancia2 1 fatia grande 22
Pão integral de trigo1 1 fatia 20
Peixe2 filé ou posta 50-60
Queijo branco2 fatia (30g) 205
Queijo cheddar1 31,1g 204
Queijo cottage, 2% de gordura1 1 xícara 155
Queijo mussarela2 fatia (20g) 120
Repolho picado2 ½ xícara 47
Requeijão2 colher de sopa rasa 84,75
Salmão, enlatado, com osso1 99.22g 181
Sardinha em conserva2 100g 402
Sorvete de baunilha1 ½ xícara 113
Tofu, puro1 ¼ pedaço 163
Fonte: 1GALLAGHER (2012a); 2COBAYASHI (2004) Figura 8. Conteúdo de cálcio por porção de alimentos.
Tordoff e Sandell (2009) investigaram se poderia haver uma ligação específica entre a presença de Ca e o amargor de vegetais e, assim, influir na sua aceitabilidade. Foi encontrada uma forte correlação entre o conteúdo de Ca de 24 vegetais e o amargor. Os resultados aumentam a possibilidade de que o amargor conferido pelo Ca é parcialmente responsável pela baixa aceitabilidade de vegetais, particularmente, aqueles com um elevado conteúdo de Ca.
Para a maioria dos indivíduos, especialmente àqueles com intolerância à lactose, a IDR de Ca e de vitamina D a partir dos alimentos disponíveis em uma economia à base de cereais e sem o consumo liberal de produtos lácteos é extremamente difícil (WEAVER; HEANEY, 2009; ROMANCHICK-CERPOVICZ; McKEMIE, 2007). A deficiência desse micronutriente pode ser agravada pela má absorção causada pela DC (NIEWINSKI, 2008).
O National Institutes of Health (NIH) (1994) recomenda o consumo de fontes alimentares para atingir a ingestão ideal de Ca, sugerindo que o enriquecimento dos produtos alimentícios pode auxiliar na adequação da IDR para estes indivíduos (ROMANCHICK-CERPOVICZ; McKEMIE, 2007). A indústria de alimentos desenvolvem produtos fortificados com Ca, disponibilizando no mercado suplementos dietéticos para quem procura aumentar sua ingestão de Ca (WEAVER; HEANEY, 2009).
3.2.5 Alimentos fortificados com cálcio
Segundo Araújo (2008) Algumas situações podem representar obstáculos para os portadores de DC e interferir na sua vida social como, por exemplo, viagens, alimentação fora de casa e relação com amigos e familiares (SVERKER; HENSING; HALLERT, 2005). Conviver com a DC provoca um sentimento de “ser diferente” em um contexto social. Alguns portadores de DC consideram um problema não poder comer os mesmos alimentos que os outros indivíduos em festas e restaurantes.
Alimentos que possuem Ca, como brócolis e alguns grãos, podem ser ingeridos por portadores de DC com osteoporose, mas é importante observar que praticamente todos os vegetais contêm fitato que, combinado ao Ca, impede a sua absorção pelo organismo. Portanto, a absorção de Ca das hortaliças é muito pequena e não compensa a falta de ingestão de leite e produtos à base de leite, para os portadores de DC que apresentam intolerância à lactose como doença associada.
A suplementação medicamentosa deste mineral tem sido utilizada com vistas a minimizar as perdas ósseas associadas à DC. Entretanto, dois problemas podem ser apontados com a suplementação medicamentosa, primeiramente há
necessidade de quantidades suficientes de vitamina D para que o Ca seja adequadamente absorvido e, além disso, existe um potencial efeito adverso do Ca quando oferecido com a refeição, que é a diminuição na absorção de ferro, de P e de zinco.
Martins (2007) avaliou se a suplementação utilizando biscoitos enriquecidos com carbonato de Ca poderia exercer influência na densidade mineral óssea de pacientes com fenilcetonúria suprindo a deficiência de Ca e evitando osteopenia e fraturas precoces, bem como criando uma nova opção de alimento para esse grupo de pessoas. Participaram da pesquisa 15 pacientes, na faixa etária entre 9 e 29 anos, submetidos a avaliação antropométrica, raios-x de mãos e punhos, e densitometria óssea de coluna e corpo inteiro no inicio da pesquisa e após seis meses de consumo do biscoito. A DMO indicou uma criança e seis adolescentes abaixo do esperado e ausência de osteopenia encontrada em um adolescente antes do consumo do biscoito. Não houve correlação estatística entre a ingestão de Ca e a DMO de corpo antes do consumo do biscoito enriquecido; nem da ingestão do Ca com o biscoito enriquecido e a DMO de corpo depois da suplementação, embora os resultados tenham sido clinicamente positivos, sugerindo que um consumo mais regular dos biscoitos e o aumento da ingestão diária de Ca pudesse estabelecer uma correlação entre a ingestão de Ca e a aquisição de massa.
A produção de produtos isentos de glúten de alta qualidade tornou-se um problema socioeconômico muito importante (GALLAGHER; GORMLEY; ARENDT, 2004). Além disso, os produtos isentos de glúten são geralmente de qualidade inferior e conferem sensação desagradável na boca e off-flavors (HAGER; AXE; ARENDT, 2011).
Baseado nas limitações no mercado de produtos alimentícios isentos de glúten e ricos em Ca foi desenvolvido por Cusielo (2010) um biscoito isento de glúten fortificado com Ca podendo ser consumido por portadores de DC e, também, isento de lactose, podendo ser consumido por portadores de intolerância à lactose. Evidentemente esse biscoito pode ser consumido ainda por não portadores de DC que apresentam osteoporose. Cusielo (2010) realizou um estudo onde foi avaliada a aceitabilidade de biscoitos de coco sem glúten fortificados com diferentes sais de Ca e colecalciferol e obteve alto índice de aceitabilidade quanto às suas características sensoriais.
3.2.6 Osteoporose
A Organização Mundial da Saúde (OMS) definiu osteoporose como uma desordem esquelética caracterizada por redução da massa óssea com alterações da microarquitetura do tecido ósseo levando a redução da resistência óssea e a aumento da suscetibilidade às fraturas (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1994).
A osteoporose é uma doença onde ocorre a diminuição da massa óssea, usualmente encontrada na mulher em estágio de pós-menopausa, embora se desenvolva, também, em homens mais velhos (GALLAGHER, 2005). De acordo com Bianchi e Bardella (2008) a osteoporose é uma doença frequentemente associada à DC quando ela não é diagnosticada ou é diagnosticada tardiamente, e pode ser a causa de fraturas, especialmente em adultos e idosos.
Segundo The International Society for Clinical Densitometry (2013) valores de Z-escore igual ou inferior a −2,0 desvios-padrão (DP) é definido como “abaixo da faixa esperada para a idade” e um Z-escore acima de −2,0 DP deve ser classificado como “dentro dos limites esperados para a idade” (Figura 9).
Categoria Z-escore
Dentro dos limites esperados para a idade > - 2,0 DP Abaixo da faixa esperada para a idade < -2,0 DP Fonte: The International Society for Clinical Densitometry (2013).
Figura 9. Posições oficiais da Sociedade de Internacional de Densitometria.
Medidas seriadas de DMO podem demonstrar a eficácia do tratamento, detectando estabilidade ou ganho de DMO. Medidas seriadas de DMO podem identificar ausência de resposta ao tratamento, caso seja observada perda de DMO, sugerindo necessidade de ser reavaliada a opção terapêutica, bem como a necessidade de se investigar a presença de causas secundárias de osteoporose e perda óssea (THE INTERNATIONAL SOCIETY FOR CLINICAL DENSITOMETRY, 2013).
Entre os fatores de risco para osteoporose estão incluídos (a) idade e sexo, ocorre perda óssea em todo o esqueleto com o aumento da idade, sendo a perda mais acelerada em mulheres após a menopausa; (b) raça, indivíduos negros
possuem maior massa óssea e menos fraturas comparado aos brancos e asiáticos; (c) história familiar, os fatores genéticos são responsáveis por ate 80% da variação na massa óssea máxima; e (d) fatores modificáveis, como os dietéticos e hábitos de vida (COBAYASHI, 2004). Mulheres na menopausa possuem aumentada a renovação óssea e diminuída a formação óssea em cada unidade de remodelação, levando a perda óssea (COBAYASHI, 2004).
O tratamento preventivo das fraturas por osteoporose está fundamentado na melhora geral das condições necessárias para a saúde esquelética que consistem de alimentação balanceada rica em Ca lácteo, atividade muscular regular com carga, melhoria das condições de equilíbrio e visão e intervenção farmacológica (BRASIL, 2002).
3.3 Densitometria óssea
A DMO é um dos mais importantes marcadores de saúde do osso e o tamanho da reserva de Ca pode ser avaliado por meio da estimativa do mineral ósseo corporal total, por meio do método de absorciometria por raios X de dupla energia (DXA) (WEAVER; HEANEY, 2009).
Segundo Neto et al. (2002), a densitometria óssea é o exame de referência para o diagnóstico da osteoporose, sendo utilizada a técnica de DXA, na coluna lombar e no fêmur proximal, colo femoral e/ou fêmur total e antebraço (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1994). O resultado reflete a situação momentânea do paciente e para uma avaliação da eficácia terapêutica o exame deverá ser realizado em diferentes momentos para o diagnóstico de ganho ou perda de massa óssea (NETO et al., 2002).
Para a interpretação clínica os resultados da DMO são apresentados em: (a) valores absolutos de DMO (g/cm2), importante para monitorar as mudanças da DMO ao longo do tempo; (b) T-escore, calculado em DP, tomando como referência a DMO média do pico da massa óssea em adultos jovens; e (c) Z-escore, calculado em DP, tomando como referência a DMO média esperada para indivíduos da mesma idade, etnia e sexo (BRASIL, 2002).
