CONSULTA DE ACESSOS VASCULARES
LUIS FREITAS
Serviço de Nefrologia Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra Centro de Acessos Vasculares - Sanfil
IMPORTANCIA DO ACESSO VASCULAR EM
HEMODIÁLISE
• Sem acesso vascular não há hemodiálise
• Os programas crónicos de hemodiálise começaram a desenvolver-se após a criação
da FAV, por Brescia-Cimino, em 1966 (N ENG J Med 1966)
• Decorridos todos estes anos, o problema continua por resolver
• As complicações dos acessos vasculares são as principais causas de internamento
dos doentes em hemodiálise, bem como de consumo de recursos
• Os acessos vasculares podem ser fístulas arterio-venosas nativas, protésicas e
catéteres venosos centrais . Os resultados diferem segundo o tipo de acesso e nem todos os doentes são susceptiveis de construção de um acesso vascular adequado
CARACTERÍSTICAS DO ACESSO VASCULAR IDEAL
PARA HEMODIÁLISE
• Permite uma abordagem segura e continuada do sistema vascular
• Dá fluxos adequados permitindo a obtenção da dose prescrita de diálise • Ausência de complicações ( Infecções e tromboses )
• Sobrevivência prolongada • Utilização imediata
• Sem necessidade de punções • Cómoda para o doente
• Economicamente eficiente • Mínimo efeito estético
• A FAV arterio-venosa é a que se aproxima mais destas características : maior
COMO PODE A CONSULTA DE ACESSOS
MELHORAR A SITUAÇÃO?
•
POTENCIANDO A CONTRUÇÃO DE FAVs FUNCIONANTES
•
REDUZINDO AS COMPLICAÇÕES DOS ACESSOS VASCULARES
•
AUMENTANDO A SUA SOBREVIVÊNCIA
•
MELHORANDO A QUALIDADE DE VIDA DOS DOENTES
NEFROLOGISTA
CIRURGIA VASCULAR ANGIOGRAFIA DE
CONSULTA MULTIDISCIPLINAR
CONCEITOS CHAVE
•
TROMBOSES ( nem todas secundárias a estenoses )
•
ESTENOSES ( estáveis / progressivas )
•
SOBREVIVÊNCIA DO ACESSO ( depende do tempo de resposta
CAUSAS DE TROMBOSE DO ACESSO VASCULAR
•
ANATÓMICA ( prevalência – 80 a 85% )
–
Estenoses significativas
•
NÃO ANATÓMICA
–
Hipotensão arterial
–
Desidratação
–
Compressão extrínseca
–
Insuficiência cardíaca
–
Infecção local
–
Alterações da coagulação
–
Poliglobulia
INTERVENCÃO PREVENTIVA DESNECESSÁRIA
•
Estenoses quiescentes de evolução lenta
ANGIOPLASTIAS PERCUTÂNEAS
REESTENOSE AGRESSIVA DE EVOLUÇÃO RÁPIDA
COM ALTO RISCO DE TROMBOSE
POLÍTICAS DOS ACESSOS VASCULARES
• MAXIMIZAR A CONSTRUÇÃO DE FAV NATIVAS
– Referenciação precoce – Construção precoce
– Salvamento de FAV com mau desenvolvimento – Tratamento agressivo de falências de FAV
• PROGRAMA PARA DETECTAR O ACESSO EM RISCO
– Monitorização e vigilância prospectiva da estenose venosa
• IMPLEMENTAÇÃO DE PROCEDIMENTOS PARA AUMENTAR A LONGEVIDADE DO ACESSO
– Tratamento prospectivo da estenose venosa
• GESTÃO EFICAZ E EFICIENTE DA TROMBOSE DAS PAV • PLANO PARA MINIMIZAR O USO DE CVC
CRITÉRIOS DO PROGRAMA IDEAL DE VIGILANCIA NÃO INVASIVA DA
ESTENOSE PARA REDUZIR A TAXA DE TROMBOSES NAS FAV E PAV
•
Teste de vigilância com elevado valor preditivo positivo para o diagnóstico de
estenose hemodinâmicamente significativa
de FAV e PAV
•
Capaz de distinguir um acesso vascular
com estenose destinado a trombosar
de outro que se manterá permeável sem intervenção
•
A intervenção electiva sobre a estenose detectada por vigilância não invasiva
DIAGNÓSTICO PROSPECTIVO DAS ESTENOSES VENOSAS
MONITORIZAÇÃO
• Avaliação do AV através do EXAME FÍSICO para detectar sinais físicos que sugiram presença de patologia
VIGILANCIA
• Avaliação periódica do AV através de TESTES, que podem envolver instrumentação especial, cujos resultados anormais sugiram a presença de patologia
TESTES DE DIAGNÓSTICO
• Testes que são realizados pela presença de anomalia ou outra indicação médica de modo a DIAGNOSTICAR a existência de patologia ( ANGIOGRAFIA ; ECODOPPLER)
OBJECTIVOS DA VIGILÂNCIA
•
Detecção precoce da disfunção
•
Correcção da estenose
–
Tratamento per-cutâneo
–
Tratamento cirúrgico
•
Diminuição do risco de trombose
PRINCÍPIOS DE GESTÃO DO AV TROMBOSADO
•
TRATAMENTO ATEMPADO
–
Evitar implantação de CVC
•
AS OCORRÊNCIAS DEVEM SER TRATADAS EM AMBULATÓRIO
–
Evitar hospitalizações de rotina
•
ESTENOSES VENOSAS DEVEM SER RESOLVIDAS
–
DX Ecodoppler/angiografia
–
Correcção das lesões
CONSULTA DE ACESSOS VASCULARES
• GESTÃO DE PRIORIDADES:
– participação do Nefrologista e Cirurgião vascular
– PRÉ-HD : segundo a TFG e a sua velocidade de deterioração
– EM HD :
• FAV com funcionamento crítico
• Com CVC: segundo o tipo ( Tunelizado / não tunelizado )
• INDICAÇÃO E MAPEAMENTO PRÉ-CIRURGICO
– Com Ecoddopler sistemático e flebografia se necessário
• VIGILÂNCIA ( pode ser feita na clínica de diálise):
– Enfermeira e Médico
– Protocolo ( K/DOQI ; EBPG ; SEN )
– Medição do fluxo ( Tecnicas de diluição / Ecodoppler )
• SOBREVIVÊNCIA ASSISTIDA
– Tratamento segundo protocolo :
• Angiografia de intervenção
PRIORIZAÇÃO
•
IMEDIATA
–
EM HD: Trombose. Estenose oclusiva não permitindo dialise
–
PRÉ-HD: Trombose <48h
•
URGENTE
–
EM HD: Estenose severa
–
EM PRÉ-HD: TFG< 10 ml/min com progressão rápida
•
PREFERENTE 1
–
EM HD: FAV com disfunção importante ou com CVC provisório
–
EM PRÉ-HD: TFG< 10 ml/min
•
PREFERENTE 2
–
EM HD: FAV com disfunção moderada ou CVC tunelizado
–
EM PRÉ-HD: TFG<15 ml/min com deterioração progressiva
•
NORMAL
CONSULTA DE ACESSOS VASCULARES
• GESTÃO DE PRIORIDADES:
– participação do Nefrologista e Cirurgião vascular
– PRÉ-HD : segundo a TFG e a sua velocidade de deterioração
– EM HD :
• FAV com funcionamento crítico
• Com CVC: segundo o tipo ( Tunelizado / não tunelizado )
• INDICAÇÃO E MAPEAMENTO PRÉ-CIRURGICO
– Com Ecoddopler sistemático e flebografia se necessário
• VIGILÂNCIA ( pode ser feita na clínica de diálise):
– Enfermeira e Médico
– Protocolo ( K/DOQI ; EBPG ; SEN )
– Medição do fluxo ( Tecnicas de diluição / Ecodoppler )
• SOBREVIVÊNCIA ASSISTIDA
– Tratamento segundo protocolo :
• Angiografia de intervenção
CONSULTA DE ACESSOS VASCULARES
• GESTÃO DE PRIORIDADES:
– participação do Nefrologista e Cirurgião vascular
– PRÉ-HD : segundo a TFG e a sua velocidade de deterioração
– EM HD :
• FAV com funcionamento crítico
• Com CVC: segundo o tipo ( Tunelizado / não tunelizado )
• INDICAÇÃO E MAPEAMENTO PRÉ-CIRURGICO
– Com Ecoddopler sistemático e flebografia se necessário
• VIGILÂNCIA ( pode ser feita na clínica de diálise):
– Enfermeira e Médico
– Protocolo ( K/DOQI ; EBPG ; SEN )
– Medição do fluxo ( Tecnicas de diluição / Ecodoppler )
• SOBREVIVÊNCIA ASSISTIDA
– Tratamento segundo protocolo :
• Angiografia de intervenção
CRITÉRIOS DE MATURIDADE DA FAV
Regra dos 6
(KDOQI 2006 VA CG3)
•
Menor diâmetro da veia – 6 mm ou mais
•
Menor profundidade da veia 6 mm ou menos
•
Débito : 600 ml/min ou mais
CRITÉRIOS MÍNIMOS PARA PUNCIONAR
•
Diâmetro da veia > 4 mm
•
Débito > 500ml/min
DÉBITOS ESPECTÁVEIS
•
Antebraço : 500-900 ml/min
•
Braço: 800 a 1400 ml/min
CONSULTA DE ACESSOS VASCULARES
• GESTÃO DE PRIORIDADES:
– participação do Nefrologista e Cirurgião vascular
– PRÉ-HD : segundo a TFG e a sua velocidade de deterioração
– EM HD :
• FAV com funcionamento crítico
• Com CVC: segundo o tipo ( Tunelizado / não tunelizado )
• INDICAÇÃO E MAPEAMENTO PRÉ-CIRURGICO
– Com Ecoddopler sistemático e flebografia se necessário
• VIGILÂNCIA ( pode ser feita na clínica de diálise):
– Enfermeira e Médico
– Protocolo ( K/DOQI ; EBPG ; SEN )
– Medição do fluxo ( Tecnicas de diluição / Ecodoppler ) • SOBREVIVÊNCIA ASSISTIDA
– Tratamento segundo protocolo :
• Angiografia de intervenção
PROTOCOLO DE TRATAMENTO
VIGILANCIA CLINICA DINÂMICA ANALÍTICA ECODOPPLER FISTULOGRAFIA ESTENOSE SIM NÃO 1.ANASTOMOSE 2.PÓS-ANASTOMOSE 3.ANTEBRAÇO ÚNICA <2CM 4.ANTEBRAÇO • >2 CM • MULTIPLA RADIO-CEFÁLICA BRAQUIO-CEFÁLICA/BASÍLICA 3.TRAJECTO MÉDIO ÚNICA < 2CM 4.TRAJECTO MÉDIO • >2CM • MÚLTIPLA 5. CEFÁLICO-AXILAR CIRURGIA ANGIOPLASTIA ANGIOPLASTIA CIRURGIA 1.ANASTOMOSE 2.PÓS-ANASTOMOSESEQUÊNCIA DE ACESSOS VASCULARES
1.RADIAL ESQUERDA 2.BRAQUIAL ESQUERDA 3.RADIAL DIREITA
4.BRAQUIAL DIREITA
1.PAV BRAQUIAL ESQUERDA 2.PAV BRAQUIAL DIREITA
1.PAV FEMORAL
2.PAV FEMORAL CONTRALATERAL