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CONSULTA DE ACESSOS VASCULARES. LUIS FREITAS Serviço de Nefrologia Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra Centro de Acessos Vasculares - Sanfil

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Academic year: 2021

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CONSULTA DE ACESSOS VASCULARES

LUIS FREITAS

Serviço de Nefrologia Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra Centro de Acessos Vasculares - Sanfil

(2)

IMPORTANCIA DO ACESSO VASCULAR EM

HEMODIÁLISE

• Sem acesso vascular não há hemodiálise

• Os programas crónicos de hemodiálise começaram a desenvolver-se após a criação

da FAV, por Brescia-Cimino, em 1966 (N ENG J Med 1966)

• Decorridos todos estes anos, o problema continua por resolver

• As complicações dos acessos vasculares são as principais causas de internamento

dos doentes em hemodiálise, bem como de consumo de recursos

• Os acessos vasculares podem ser fístulas arterio-venosas nativas, protésicas e

catéteres venosos centrais . Os resultados diferem segundo o tipo de acesso e nem todos os doentes são susceptiveis de construção de um acesso vascular adequado

(3)

CARACTERÍSTICAS DO ACESSO VASCULAR IDEAL

PARA HEMODIÁLISE

• Permite uma abordagem segura e continuada do sistema vascular

• Dá fluxos adequados permitindo a obtenção da dose prescrita de diálise • Ausência de complicações ( Infecções e tromboses )

• Sobrevivência prolongada • Utilização imediata

• Sem necessidade de punções • Cómoda para o doente

• Economicamente eficiente • Mínimo efeito estético

• A FAV arterio-venosa é a que se aproxima mais destas características : maior

(4)

COMO PODE A CONSULTA DE ACESSOS

MELHORAR A SITUAÇÃO?

POTENCIANDO A CONTRUÇÃO DE FAVs FUNCIONANTES

REDUZINDO AS COMPLICAÇÕES DOS ACESSOS VASCULARES

AUMENTANDO A SUA SOBREVIVÊNCIA

MELHORANDO A QUALIDADE DE VIDA DOS DOENTES

(5)

NEFROLOGISTA

CIRURGIA VASCULAR ANGIOGRAFIA DE

(6)

CONSULTA MULTIDISCIPLINAR

(7)

CONCEITOS CHAVE

TROMBOSES ( nem todas secundárias a estenoses )

ESTENOSES ( estáveis / progressivas )

SOBREVIVÊNCIA DO ACESSO ( depende do tempo de resposta

(8)

CAUSAS DE TROMBOSE DO ACESSO VASCULAR

ANATÓMICA ( prevalência – 80 a 85% )

Estenoses significativas

NÃO ANATÓMICA

Hipotensão arterial

Desidratação

Compressão extrínseca

Insuficiência cardíaca

Infecção local

Alterações da coagulação

Poliglobulia

(9)

INTERVENCÃO PREVENTIVA DESNECESSÁRIA

Estenoses quiescentes de evolução lenta

ANGIOPLASTIAS PERCUTÂNEAS

REESTENOSE AGRESSIVA DE EVOLUÇÃO RÁPIDA

COM ALTO RISCO DE TROMBOSE

(10)

POLÍTICAS DOS ACESSOS VASCULARES

• MAXIMIZAR A CONSTRUÇÃO DE FAV NATIVAS

– Referenciação precoce – Construção precoce

– Salvamento de FAV com mau desenvolvimento – Tratamento agressivo de falências de FAV

• PROGRAMA PARA DETECTAR O ACESSO EM RISCO

– Monitorização e vigilância prospectiva da estenose venosa

• IMPLEMENTAÇÃO DE PROCEDIMENTOS PARA AUMENTAR A LONGEVIDADE DO ACESSO

– Tratamento prospectivo da estenose venosa

• GESTÃO EFICAZ E EFICIENTE DA TROMBOSE DAS PAV • PLANO PARA MINIMIZAR O USO DE CVC

(11)

CRITÉRIOS DO PROGRAMA IDEAL DE VIGILANCIA NÃO INVASIVA DA

ESTENOSE PARA REDUZIR A TAXA DE TROMBOSES NAS FAV E PAV

Teste de vigilância com elevado valor preditivo positivo para o diagnóstico de

estenose hemodinâmicamente significativa

de FAV e PAV

Capaz de distinguir um acesso vascular

com estenose destinado a trombosar

de outro que se manterá permeável sem intervenção

A intervenção electiva sobre a estenose detectada por vigilância não invasiva

(12)

DIAGNÓSTICO PROSPECTIVO DAS ESTENOSES VENOSAS

MONITORIZAÇÃO

• Avaliação do AV através do EXAME FÍSICO para detectar sinais físicos que sugiram presença de patologia

VIGILANCIA

• Avaliação periódica do AV através de TESTES, que podem envolver instrumentação especial, cujos resultados anormais sugiram a presença de patologia

TESTES DE DIAGNÓSTICO

• Testes que são realizados pela presença de anomalia ou outra indicação médica de modo a DIAGNOSTICAR a existência de patologia ( ANGIOGRAFIA ; ECODOPPLER)

(13)

OBJECTIVOS DA VIGILÂNCIA

Detecção precoce da disfunção

Correcção da estenose

Tratamento per-cutâneo

Tratamento cirúrgico

Diminuição do risco de trombose

(14)

PRINCÍPIOS DE GESTÃO DO AV TROMBOSADO

TRATAMENTO ATEMPADO

Evitar implantação de CVC

AS OCORRÊNCIAS DEVEM SER TRATADAS EM AMBULATÓRIO

Evitar hospitalizações de rotina

ESTENOSES VENOSAS DEVEM SER RESOLVIDAS

DX Ecodoppler/angiografia

Correcção das lesões

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(16)

CONSULTA DE ACESSOS VASCULARES

• GESTÃO DE PRIORIDADES:

– participação do Nefrologista e Cirurgião vascular

– PRÉ-HD : segundo a TFG e a sua velocidade de deterioração

– EM HD :

• FAV com funcionamento crítico

• Com CVC: segundo o tipo ( Tunelizado / não tunelizado )

• INDICAÇÃO E MAPEAMENTO PRÉ-CIRURGICO

– Com Ecoddopler sistemático e flebografia se necessário

• VIGILÂNCIA ( pode ser feita na clínica de diálise):

– Enfermeira e Médico

– Protocolo ( K/DOQI ; EBPG ; SEN )

– Medição do fluxo ( Tecnicas de diluição / Ecodoppler )

• SOBREVIVÊNCIA ASSISTIDA

– Tratamento segundo protocolo :

• Angiografia de intervenção

(17)

PRIORIZAÇÃO

IMEDIATA

EM HD: Trombose. Estenose oclusiva não permitindo dialise

PRÉ-HD: Trombose <48h

URGENTE

EM HD: Estenose severa

EM PRÉ-HD: TFG< 10 ml/min com progressão rápida

PREFERENTE 1

EM HD: FAV com disfunção importante ou com CVC provisório

EM PRÉ-HD: TFG< 10 ml/min

PREFERENTE 2

EM HD: FAV com disfunção moderada ou CVC tunelizado

EM PRÉ-HD: TFG<15 ml/min com deterioração progressiva

NORMAL

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CONSULTA DE ACESSOS VASCULARES

• GESTÃO DE PRIORIDADES:

– participação do Nefrologista e Cirurgião vascular

– PRÉ-HD : segundo a TFG e a sua velocidade de deterioração

– EM HD :

• FAV com funcionamento crítico

• Com CVC: segundo o tipo ( Tunelizado / não tunelizado )

• INDICAÇÃO E MAPEAMENTO PRÉ-CIRURGICO

– Com Ecoddopler sistemático e flebografia se necessário

• VIGILÂNCIA ( pode ser feita na clínica de diálise):

– Enfermeira e Médico

– Protocolo ( K/DOQI ; EBPG ; SEN )

– Medição do fluxo ( Tecnicas de diluição / Ecodoppler )

• SOBREVIVÊNCIA ASSISTIDA

– Tratamento segundo protocolo :

• Angiografia de intervenção

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CONSULTA DE ACESSOS VASCULARES

• GESTÃO DE PRIORIDADES:

– participação do Nefrologista e Cirurgião vascular

– PRÉ-HD : segundo a TFG e a sua velocidade de deterioração

– EM HD :

• FAV com funcionamento crítico

• Com CVC: segundo o tipo ( Tunelizado / não tunelizado )

• INDICAÇÃO E MAPEAMENTO PRÉ-CIRURGICO

– Com Ecoddopler sistemático e flebografia se necessário

• VIGILÂNCIA ( pode ser feita na clínica de diálise):

– Enfermeira e Médico

– Protocolo ( K/DOQI ; EBPG ; SEN )

– Medição do fluxo ( Tecnicas de diluição / Ecodoppler )

• SOBREVIVÊNCIA ASSISTIDA

– Tratamento segundo protocolo :

• Angiografia de intervenção

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CRITÉRIOS DE MATURIDADE DA FAV

Regra dos 6

(KDOQI 2006 VA CG3)

Menor diâmetro da veia – 6 mm ou mais

Menor profundidade da veia 6 mm ou menos

Débito : 600 ml/min ou mais

CRITÉRIOS MÍNIMOS PARA PUNCIONAR

Diâmetro da veia > 4 mm

Débito > 500ml/min

DÉBITOS ESPECTÁVEIS

Antebraço : 500-900 ml/min

Braço: 800 a 1400 ml/min

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CONSULTA DE ACESSOS VASCULARES

• GESTÃO DE PRIORIDADES:

– participação do Nefrologista e Cirurgião vascular

– PRÉ-HD : segundo a TFG e a sua velocidade de deterioração

– EM HD :

• FAV com funcionamento crítico

• Com CVC: segundo o tipo ( Tunelizado / não tunelizado )

• INDICAÇÃO E MAPEAMENTO PRÉ-CIRURGICO

– Com Ecoddopler sistemático e flebografia se necessário

• VIGILÂNCIA ( pode ser feita na clínica de diálise):

– Enfermeira e Médico

– Protocolo ( K/DOQI ; EBPG ; SEN )

– Medição do fluxo ( Tecnicas de diluição / Ecodoppler ) • SOBREVIVÊNCIA ASSISTIDA

– Tratamento segundo protocolo :

• Angiografia de intervenção

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PROTOCOLO DE TRATAMENTO

VIGILANCIA CLINICA DINÂMICA ANALÍTICA ECODOPPLER FISTULOGRAFIA ESTENOSE SIM NÃO 1.ANASTOMOSE 2.PÓS-ANASTOMOSE 3.ANTEBRAÇO ÚNICA <2CM 4.ANTEBRAÇO • >2 CM • MULTIPLA RADIO-CEFÁLICA BRAQUIO-CEFÁLICA/BASÍLICA 3.TRAJECTO MÉDIO ÚNICA < 2CM 4.TRAJECTO MÉDIO • >2CM • MÚLTIPLA 5. CEFÁLICO-AXILAR CIRURGIA ANGIOPLASTIA ANGIOPLASTIA CIRURGIA 1.ANASTOMOSE 2.PÓS-ANASTOMOSE

(27)

SEQUÊNCIA DE ACESSOS VASCULARES

1.RADIAL ESQUERDA 2.BRAQUIAL ESQUERDA 3.RADIAL DIREITA

4.BRAQUIAL DIREITA

1.PAV BRAQUIAL ESQUERDA 2.PAV BRAQUIAL DIREITA

1.PAV FEMORAL

2.PAV FEMORAL CONTRALATERAL

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AVALIAÇÃO DE RESULTADOS

Registo informatizado

Tempo do processo: desde o pedido até à intervenção

Taxa de doentes que iniciam HD por AV funcionante

Taxa de doentes em que se realiza reconstrução do AV sem recurso a CVC

Patência do AV ( primária / assistida )

Taxa de sucessos angioplastia percutaneas

Taxa de sucessos de Trombolises

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POLÍTICAS DE CATÉTERES DE DIÁLISE

Uso apropriado de CVC para acesso vascular

Prevenção da infecção

Tratamento da infecção

Prevenção da trombose

Tratamento da trombose

Procedimentos e técnicas de implantação de CVC

Selecção de CVC para uso

Temporário

Crónico

Referências

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