Internações Sensíveis à
Atenção Básica no Brasil
James Macinko, New York University
Inês Dourado, Instituto de Saúde Coletiva
Veneza Berenice Oliveira, NESCON/UFMG
Apresentação
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Definição das ISAB
|
Relação com atenção básica
|
Desenvolvimento da lista Brasileira das
ISAB
|
Alguns resultados preliminares
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Limitações e próximas etapas
12/19/2007 J. Macinko, 2007
3
Definição
Condições pelas quais a internação
hospitalar deveria ser evitável se os
serviços de atenção básica fossem
efetivos e acessíveis.
Desenvolvido por John Billings em 1990
como corolário do conceito de mortes
evitáveis.
Porquê estudar as internações
sensíveis à atenção básica?
|
Identificar problemas
z
De acesso aos serviços de atenção básica
(geográficos, organizacionais, financeiros, culturais)
z
De qualidade dos serviços (por exemplo, controle
inadequado de doenças crônicas)
|
Desenvolver e “target” programas especiais
|
Avaliar políticas/reformas específicos do sistemas
de saúde (por exemplo, expansão do PSF)
|
Usar como um indicador “genérico” para monitorar
o desempenho (efetividade) do sistema de atenção
básica
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5
Para que uma pessoa estaria
internada?
|
Trauma severo, agravos, outras necessidades
urgentes;
|
Necessidade de cirurgia, diagnósticos
complexos, outros serviços que precisam de
hospitalização;
¾
Complicações não controladas de uma
doença crônica ou outras condições
¾
Condições relacionadas com falta de acesso
Marco Conceitual
Paciente
Atenção
básica
Internação
para
condição
sensível à
atenção
básica
Pronto
socorro/
emergência
Consulta
especialista
A
B
B
C
D
A
A. Seqüência
desejada
B. Falta de acesso à AB ou
uso inapropriado de AE
C. AB
insuficiente
ou tarde
D. Não uso de
AB
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Não uso de serviços de AB
Características do paciente
Demográficos
Opinião do SS e AB
Preferências pessoais
Características da AB
Problemas geográficos de acesso
Tempo de espera
Horas de funcionamento
Características da AE
Fácil acesso à atenção especializada, pronto
socorro, sala de emergências
, para condições
Insuficiência ou Má Qualidade
da Atenção Básica
|
AB incapaz de resolver os problemas de
saúde dos clientes
z
Baixa
qualidade técnica
z
Baixa
efetividade/resolutividade
z
Baixa
continuidade da atenção
(vinculo)
z
Variações
de práticas entre
médicos/unidades
z
Baixa
coordenação
entre níveis ou outros
serviços
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Experiências Internacionais
|
Nova Zelândia
z
De todas as internações em 2003
*Fonte: Crampton 2004
70%
20%
10%
não evitáveis
sensíveis à AB
Tendências ISAB/1.000
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Nova Zelândia, ISAB, Mulheres,
por nível de ingresso, 1996-97
Age 15–24 years
Age 25–44 years
Age 45–64 years
Ambulatory
sensitive
hospitalisation
rate per 10,000
NZDep96 decile
1 = least deprived
10 = most deprived
Maori ethnic group
European & Other ethnic groups
0 50 100 150 200 250 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 50 100 150 200 250 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 100 200 300 400 500 600 700 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Etapas da Construção da Lista
Brasileira (2005-2008)
1.
Desenvolvimento de um marco conceitual
2.
Levantamento sistemático da literatura
3.
Análise das outras listas ISAB (nacionais e
internacionais)
4.
2+ reuniões de “experts” (2005, 2006)
5.
Consulta com SBMF (2007)
6.
Consulta publica pelo MS (2007)
7.
Revisão final da lista
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Critérios para identificar ISAB
1.
Existência de pesquisas prévias mostrando a relação
entre a condição e a AB.
2.
Uma definição clara da condição (é fácil ou difícil
diagnosticar corretamente?)
3.
A condição tem que estar codificada (usando CID9/10)
claramente e consistentemente.
4.
Tem que ser um problema de saúde “importante” (não um
evento raro).
5.
A atenção básica tem que ser capaz de ter resolvido o
problema e/ou prevenido as complicações que causaram
a necessidade de internação.
6.
A internação é necessária quando a pessoa tiver a
condição.
7.
Os códigos diagnósticos NÃO devem ser excessivamente
sensíveis/influenciados pelos incentivos financeiros/de
reembolso, etc.
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Consistência entre listas ISAB
61,2
77,1
19 Total 20,8 55,5 D. pré-natal e parto 19. 75,0 0,0 Úlcera gastrointestinal 18. 48,0 66,7Doença inflamatória Órgãos pélvicas. Fem. 17.
37,5 55,6
Infecções da Pele e tecido. Sub. 16.
41,7 44,5
Infecções do Rim e trato urinário 15. 75,0 100,0 Epilepsias 14. 83,3 100,0 Diabetes mellitus 13. 25,0 33,3 Doenças cerebrovasculares 12. 81,2 83,3 Insuficiência cardíaca 11. 87,5 100,0 Angina 10. 100,0 100,0 Hipertensão 9. 84,0 90,5 Doenças pulmonares 8. 100,0 100,0 Asma 7. 75,0 100,0 Pneumonias bacterianas 6. 64,3 90,5
Infecções de ouvido, nariz, garganta 5. 62,5 100,0 Deficiências nutricionais 4. 50,0 100,0 Anemia 3. 31,2 100,0
Gastroenterites infecciosas e complicações 2.
41 60
Doenças imunizáveis evitáveis 1
%Internacional %Nacional
Nome Grupos
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Taxas para menores de 1 ano no eixo à direita, em escala diferente.
Taxa de internação por 100.000 habitantes - doenças preveníveis
por imunização e condições
Brasil
0 5 10 15 20 25 30 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006Ano
Ta
x
a
0 15 30 45 60 75 90 1 a 4 anos 5 a 9 anos 10 a 14 anos 15 a 19 anos 0 a 19 anos Menor de 1 anoFonte: Sistema de Informações Hospitalares do SUS. Datasus/MS
Grupo 1 - Doenças preveníveis por
Taxa de internação por 100.000 habitantes - asma
15 a 19 anos
0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006Ano
Ta
x
a
Região Norte Região Nordeste Região Sudeste Região Sul Região Centro-Oeste BrasilGrupo 7 – Asma
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Diagnóstico PSF 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
1. Doenças preveníveis p/ imunização e condições 59,4 83,0 76,0 20,4 37,9 35,8 39,9 29,6 24,1 ⇓
1.1 Coqueluche 5,1 15,1 26,9 10,1 6,0 22,3 28,3 21,9 17,8 ⇑
1.3 Tétano 2,8 1,7 1,8 0,9 1,0 1,3 0,6 0,7 0,5 ⇓
1.6 Sarampo 0,8 1,0 0,6 0,7 0,2 0,1 0,1 0,0 0,0 ⇓
1.17 Sífilis 40,3 53,2 38,2 1,4 19,8 0,1 0,1 0,0 0,0 ⇓
2. Gastroenterites infecciosas e complicações 7.546,5 7.137,5 6.193,5 5.949,2 5.823,9 5.400,8 4.867,9 4.589,7 4.076,4 ⇓ 2.1 Desidratação 484,4 464,0 361,7 340,1 418,4 389,0 311,7 299,7 273,3 ⇓ 2.2 Gastroenterites 7.062,1 6.673,5 5.831,8 5.609,2 5.405,5 5.011,8 4.556,2 4.290,0 3.803,1 ⇓
3. Anemia 43,8 36,7 36,1 30,7 39,4 42,7 33,4 32,6 29,8 ⇓
3.1 Anemia por deficiência de ferro 43,8 36,7 36,1 30,7 39,4 42,7 33,4 32,6 29,8 ⇓ 4. Deficiências nutricionais 575,3 484,2 347,0 338,5 366,0 380,0 283,6 236,9 165,6 ⇓ 4.1 Kwashiokor e outras formas de desnutrição 466,5 399,3 313,0 308,3 350,0 350,4 247,1 204,3 132,3 ⇓ 4.2 Outras deficiências nutricionais 108,7 84,8 34,0 30,1 16,0 29,6 36,5 32,6 33,4 ⇓ 5. Infecções de ouvido, nariz e garganta 16,1 26,2 21,8 27,4 13,8 25,4 25,3 28,8 25,7 ⇑ 5.6 Infecção aguda das vias aéreas superiores 6,8 14,7 12,1 16,4 4,5 15,9 16,9 20,0 16,1 ⇑ 6. Pneumonias bacterianas 4.690,6 5.027,3 4.694,9 4.022,1 2.252,8 2.149,4 1.898,1 1.641,9 1.452,1 ⇓ 7.1 Asma 764,1 931,8 1.117,6 1.040,6 1.228,2 1.162,3 1.030,1 863,2 821,8 ⇑ 8. Doenças pulmonares 346,3 388,3 438,4 424,1 404,7 374,1 377,8 473,5 417,5 ⇑ 8.1 Bronquite aguda 329,6 373,2 422,2 400,0 388,4 364,9 369,0 465,0 407,2 ⇑ 8.2 Bronquite não especif como aguda ou crônica 5,3 7,3 7,2 9,5 2,8 0,0 0,0 0,0 0,0 ⇓ 8.3 Bronquite crônica simples e a mucopurulenta 1,0 0,8 1,0 1,3 0,1 0,0 0,0 0,1 0,0 ⇓ 8.4 Bronquite crônica não especificada 5,0 2,7 4,9 6,7 1,1 0,3 0,1 0,0 0,0 ⇓ 16. Infecção da pele e tecido subcutâneo 61,6 62,2 62,7 45,9 44,9 66,9 63,5 56,5 75,8 ⇑
16.2 Impetigo 1,8 0,7 1,2 1,6 2,8 6,9 6,0 3,8 3,2 ⇑
16.3 Abscesso cutâneo furúnculo e carbúnculo 24,4 19,3 17,5 5,6 10,3 3,4 6,6 8,0 8,9 ⇓ 16.6 Outras infec localiz pele e tecido subcutâneo 10,2 12,1 9,4 9,2 3,6 5,0 4,6 3,1 3,4 ⇓ 19.2 Sífilis congênita 25,3 27,9 49,9 125,6 80,1 105,2 118,4 154,0 147,3 ⇑ Total 24.452,2 24.250,2 23.316,5 22.002,1 21.430,7 20.748,0 18.867,4 18.291,9 16.539,7 ⇓
Taxa de internação de menores de 1 ano por 100.000 habitantes,
segundo diagnósticos sensíveis à atenção básica selecionados, por
ano, região Nordeste, 1998 a 2006
Tendência decrescente (⇓) ou crescente (⇑) no período - assinalada à direita.Fonte: Sistema
de Informações Hospitalares do SUS. Datasus/MS)
TOTAL DE RECURSOS PAGOS (R$1,00) AOS
HOSPITAIS PELAS INTERNAÇÕES, POR ANO
12/19/2007 J. Macinko, 2007
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Limitações
|
Características exógenas à AB (e.g. do paciente,
do problema de saúde, etc.) estão entre os
determinantes mais importantes de internação.
|
Acesso a AB pode mudar a prevalência de ISABs,
mas o tamanho da mudança depende da
distribuição das ISAB (algumas são mais
controláveis do que outras)
|
ISABs dependem das informações hospitalares.
Mortes ou outras complicações que não
acontecem nos hospitais não são refletidas.
|
Pode levar anos para detectar problemas em
áreas pequenas
|
Pode levar anos para detectar mudanças
Etapas para a validação da lista Brasileira
|
As taxas ainda não estão padronizadas por
idade;observar mudanças na pirâmide
populacional que pode influenciar a direção da
tendência estimada pelas taxas brutas;
|
Observamos uma tendência de queda em vários
grupos de ISAB. Por outro lado, ainda não
sabemos se ISAB total, demonstra o mesmo
comportamento (p.ex.:numero absoluto por
grupos de diagnósticos, denominadores etc.)
|
Ainda não sabemos se a tendência de queda das
ISAB é devido ao PSF, ou a uma tendência de
queda das internações como um todo. Será
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|
Ainda não conhecemos o comportamento da
lista; a sensibilidade e especificidade da
mesma- é algo novo; estamos começando a
conhecer a “realidade”;
|
É possível ter diferentes interpretações da
análise de tendências de ISAB. Assim, um
produto importante da pesquisa será o
desenvolvimento de um “guia” metodológico
para construção, análise e interpretação da
lista ISAB
Limites da análise preliminar e
etapas para a validação
Integrantes das equipes
|
Elmira Alfradique, Rosana Arquino,
Palmira Bonolo, Inês Dourado, Maria
Fernanda Lima-Costa, James Macinko,
Eduardo Mota, Veneza Berenice Oliveira,
Maria Turci
12/19/2007 J. Macinko, 2007
