Diálise peritoneal em animais de companhia

UNIVERSIDADE DE TRÁS-OS-MONTES E ALTO DOURO

Diálise Peritoneal em Animais de Companhia

Dissertação de Mestrado Integrado em Medicina Veterinária

Sónia Raquel Costa Oliveira

Orientador: Professora Doutora Ana Cristina Silvestre Ferreira

UNIVERSIDADE DE TRÁS-OS-MONTES E ALTO DOURO

Diálise Peritoneal em Animais de Companhia

Dissertação de Mestrado Integrado em Medicina Veterinária

Sónia Raquel Costa Oliveira

Orientador: Professora Doutora Ana Cristina Silvestre Ferreira

II O conteúdo do presente trabalho é da inteira responsabilidade do autor

III

Resumo

A diálise peritoneal permite a remoção ou adição de solutos e de água através da administração e posterior drenagem de uma solução de diálise na cavidade peritoneal. É uma terapia exaustiva mas pode ser realizada em qualquer clínica com a aplicação de uma técnica adequada e constante supervisão. É uma opção efetiva no tratamento da insuficiência renal aguda refratária à fluidoterapia, podendo ser utilizada noutras condições. O objetivo deste trabalho foi fazer uma revisão bibliográfica sobre o tema de modo a, em medicina veterinária, consolidar as indicações para a sua realização, os materiais e métodos necessários e a execução da técnica, bem como identificar as complicações associadas com base nos resultados obtidos em estudos prévios.

Durante o período de estágio, realizado no Hospital Veterinário de Gaia, foram acompanhados os casos nos quais foi realizada diálise peritoneal como terapia adjuvante ao tratamento médico. Foram ainda recolhidos, de forma retrospectiva, dados relativos a tratamentos prévios num período de 3 anos.

Apesar da discrepância apresentada nos artigos publicados sobre dialise peritoneal em cães e gatos, a maioria descreve uma melhoria na função renal associada a uma taxa de sobrevivência baixa. No entanto, a taxa de sucesso deve ser comparada com a taxa de sobrevivência de animais com insuficiência renal aguda tratados com outros meios.

Palavras-chave: dialisado, diálise peritoneal, insuficiência renal aguda, medicina veterinária, peritoneu

IV

Abstract

Peritoneal dialysis allows the removal or addition of solutes and water by the administration and then drainage of a dialysis solution into the peritoneal cavity. It’s labor intensive but may be performed in any clinic with adequate technical assistance and supervision. It’s an effective treatment option for acute kidney injury refractory to fluid therapy, and can be used in other conditions.

The aim of this dissertation was to review existing literature on the theme in order to consolidate, in veterinary medicine, indications for performing peritoneal dialysis, equipment and methods needed and the exchanges procedure, as well as identify associated complications based on obtained results in previous investigations.

During the traineeship, performed at the Hospital Veterinário de Gaia, was possible to follow cases which underwent peritoneal dialysis as adjunctive therapy to medical management. Were also collected, retrospectively, data relating to previous treatments over a period of 3 years.

Although published reports about peritoneal dialysis in dogs and cats have found varying outcomes, most described improvement in renal function but survival remained poor. However, the success rate of peritoneal dialysis must be compared to the overall survival rate of animals with acute kidney injury treated with other means.

Key words: peritoneal dialysis, acute kidney injury, veterinary medicine, dialysate, peritoneum

V

Índice

1. Revisão bibliográfica ... 1

1.1 Definição de diálise peritoneal ... 1

1.1.1 Diálise peritoneal e hemodiálise ... 1

1.2 Biologia da membrana peritoneal ... 2

1.2.1 Transporte através da membrana peritoneal ... 3

1.3 Indicações ... 6

1.4 Contraindicações ... 8

1.5 Cateteres de diálise ... 8

1.6 Colocação do cateter ... 12

1.6.1 Colocação percutânea do cateter ... 13

1.6.2 Colocação cirúrgica do cateter ... 14

1.6.3 Recomendações na colocação do cateter ... 15

1.7 Farmacoterapia ... 16

1.8 Manutenção do cateter ... 17

1.9 Soluções de diálise ... 18

1.9.1 Agentes osmóticos utilizados ... 20

1.9.2 Outros aditivos ... 22

1.10 Procedimento de instilação e drenagem ... 23

1.10.1 Aquecimento do dialisado ... 25

1.10.2 Realização dos ciclos ... 25

1.10.3 Adaptação do tratamento ... 26

1.11 Monitorização ... 27

1.12 Descontinuar a diálise peritoneal ... 29

1.13 Complicações ... 30

1.13.1 Alterações no fluxo do cateter ... 31

1.13.2 Hipoalbuminemia ... 32

1.13.3 Infeção do local da incisão e do túnel subcutâneo ... 33

1.13.4 Peritonite ... 33

1.13.5 Síndrome do desequilíbrio da diálise ... 34

1.13.6 Falha no tratamento ... 35 1.14 Prognóstico ... 35 2. Casos clínicos ... 37 2.1 Caso clínico 1 ... 37 2.1.1 Identificação do animal ... 37 2.1.2 Anamnese ... 37

VI 2.1.3 Exame físico ... 37 2.1.4 Exames complementares ... 38 2.1.5 Diagnóstico ... 40 2.1.6 Tratamento ... 40 2.1.7 Monitorização ... 43 2.2 Casos clínicos 2, 3 e 4 ... 44 2.2.1 Caso clínico 2 ... 44 2.2.2 Caso clínico 3 ... 46 2.2.3 Caso clínico 4 ... 48 2.3 Discussão ... 50 2.3.1 Caso clínico 1 ... 50 2.3.2 Casos clínicos 2, 3 e 4 ... 54 3. Conclusão ... 59 4. Bibliografia ... 60

VII

Índice de figuras

Figura 1: Esquema representativo da administração e drenagem do dialisado (Bersenas A,

2011) ... 1

Figura 2: Representação da membrana peritoneal (Ross L, Labato M, 2012) ... 2

Figura 3: Cateteres suprapúbicos percutâneos de Stamey (WELSH D, et al 2012) ... 10

Figura 4: Cateter Tenckhoff de diálise peritoneal reto (A) e ondulado (B) (Bersenas A, 2011) ... 10

Figura 5: Cateter de diálise peritoneal em forma de T. O design canelado (B) previne as adesões do omento (DZYBAN L, et al 2000) ... 11

Figura 6: Canais em forma de T dos cateteres canelados (Ash S, 2003) ... 11

Figura 7: Cateter Missouri (Swam-Neck curled catheter) (Ross L, et al 2013) ... 12

Figura 8: Cateter coaxial (Labato M, 2000)... 12

Figura 9: Colocação cirúrgica do cateter (Bersenas A, 2011) ... 14

Figura 10: Cateter Tenckhoff reto com o cuff superficial no tecido subcutâneo (saída da pele) e o cuff profundo ao nível da musculatura da parede abdominal (Ash S, 2003) ... 15

Índice de tabelas

Tabela 2: Substâncias removidas através de diálise peritoneal (BERSENAS A, 2011) ... 7

Tabela 3: Material necessário para a realização de dialise peritoneal (Welsh D, et al 2012) . 9 Tabela 4: Recomendações gerais para a colocação do cateter (Bersenas A, 2011) ... 16

Tabela 5: Dosagens recomendadas para o protocolo de sedação (Garcia-Lacaze M, et al 2002) ... 17

Tabela 6: Esquema geral dos ciclos de diálise peritoneal (Bersenas A, 2011; Ross L, et al 2013) ... 24

Tabela 7: Parâmetros a serem monitorizados durante a diálise peritoneal (Ross L, et al 2013) ... 29

Tabela 8: Complicações frequentes durante a diálise peritoneal (Ross L, et al 2013) ... 30

Tabela 9: Cuidados a adotar para a utilização precoce do cateter (Bersenas A, 2011) ... 32

Tabela 10: Diagnóstico de peritonite (Labato M, 2000) ... 34

Tabela 11: Resultados obtidos na bioquímica sanguínea no dia 17 de Setembro ... 38

VIII Tabela 13: Valores de BUN, creatinina, sódio, cloro , potássio e peso obtidos ao longo do

tratamento ... 43

Tabela 14: Resultados obtidos na bioquímica sanguínea do caso clinico 2 ... 45

Tabela 15: Resultados das análises sanguíneas antes e após a realização de diálise peritoneal ... 46

Tabela 16: Resultados obtidos na bioquímica sanguínea do caso clínico 3 ... 47

Tabela 17: Valores de BUN, creatinina e ionograma após a realização de DP ... 48

Tabela 18: Resultados obtidos na bioquímica sanguínea do caso clínico 4 ... 49

IX

Lista de siglas e abreviaturas

Å – angström

ALP – fosfatase alcalina BID – de 12 em 12 horas BUN – blood urea nitrogen DP – diálise peritoneal

GDP's – produtos de degradação da glucose GPT – Glutamato-piruvato transferase HVG – hospital veterinário de gaia IM – intramuscular

IV – intravenoso mEq – miliequivalente NaCl – cloreto de sódio SC – subcutâneo

SID – de 24 em 24 horas UI – Unidades internacionais

X

Agradecimentos

Antes de mais quero agradecer a todos os docentes do Mestrado Integrado em Medicina Veterinária da Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro, por todos os conhecimentos partilhados durante o meu percurso académico.

Agradeço à minha orientadora Professora Doutora Ana Cristina Silvestre Ferreira, por toda a ajuda e disponibilidade demonstrada na orientação desta dissertação.

Ao corpo clínico do Hospital Veterinário de Gaia, muito obrigada pelos bons momentos e por me terem feito sentir em casa. Por toda a amizade, paciência e conhecimento que me transmitiram ao longo de seis meses de estágio. Dr. Sérgio Alves, Dr. Vasco Braga, Dra. Teresa Horta, Dr. Flávio Alves, Dra. Susete Soares, Milton, Cláudia, Débora, Andreia, Marlene, Rita, Sónia, Vânia, Vitor e D. Fernanda, obrigada do fundo do meu coração. Em especial, um muito obrigado ao Dr. Vasco Braga, por toda a ajuda e paciência ao longo da minha estadia no HVG.

Aos meus colegas de estágio, Gabi, Carol, Andreia, Juliana, Maria Francisca, João, Joana, Sofia e Mafalda por todo o companheirismo, amizade e momentos de diversão.

A todos os companheiros do melhor curso da UTAD.

À Ana, Gabi, Fipa, companheiras de curso, mas também amigas do coração. Sem vocês a concretização deste sonho não teria sido repleto de bons momentos. Obrigada pela força e pela vossa presença. Que para sempre perdurem as lembranças das nossas conversas e jantares, assim como a nossa amizade.

Obrigada à Carolina, Inês, Mafi, Rute e Vânia por todos os comentários e gargalhadas.

À Marta, amiga desde o secundário, obrigada pela tua amizade, pelo companheirismo e pelas horas de conversa.

À minha irmã pelo apoio que sempre me transmitiu. Pelos exemplos e educação que me deu. Porque os erros dela foram também experiências para mim. Obrigada por estares sempre presente e por me compreenderes, afinal partilhamos muitos momentos e temos muito em comum.

Ao Telmo, muito obrigada por apoiar as minhas escolhas e por toda a paciência ao longo do meu percurso académico. Por me chamar à razão quando é preciso e por desculpar os meus erros. A ele devo parte de quem sou.

Aos meus pais, obrigada por terem confiado em mim e por me terem dado a oportunidade de frequentar o curso que tanto desejei. Estarão sempre presentes na minha memória.

XI À Mónica, ao Fernando e ao Sr. Domingos por me fazerem sentir em casa e em família. Por me terem acolhido com todo o carinho e por toda a preocupação que sempre demonstraram. Nada pode pagar o que têm feito por mim. Muito obrigada do fundo do coração.

XII

Objetivos

O objetivo deste trabalho foi realizar uma revisão sobre a diálise peritoneal em medicina veterinária, de forma a oferecer e facilitar a obtenção de informação atualizada sobre o tema, para que possa ser facilmente consultada e aplicada na prática clínica. Desta forma, foram abordados os principais tópicos inerentes à diálise peritoneal como as suas indicações, materiais necessários, cuidados a adotar, complicações frequentemente associadas, entre outros parâmetros importantes.

Foram ainda expostos quatro casos clínicos cuja indicação para a realização de diálise peritoneal teve na sua origem diferentes fatores. Desta forma, o objetivo secundário foi demonstrar diferentes situações clínicas nas quais este tratamento pode ser aplicado bem como as suas diferentes respostas.

1

1. Revisão bibliográfica

1.1 Definição de diálise peritoneal

A diálise peritoneal pode ser definida como a transferência de água e solutos de um compartimento para outro, neste caso do sangue presente nos capilares peritoneais para a cavidade peritoneal, através de uma membrana semipermeável, o peritoneu (Welsh D, et al 2012; Gokal R, et al 1999). Permite, assim, a remoção ou adição de solutos e de água através da administração de grandes quantidades de um fluido de diálise, o dialisado, que é aquecido à temperatura corporal e infundido na cavidade peritoneal (Bersenas A, 2011; Schroder C, 2003).

A diálise peritoneal requer a adequada colocação abdominal de um cateter de diálise que irá permitir a instilação do dialisado na cavidade peritoneal, que permanece durante determinado tempo e é posteriormente drenado (Figura nº1) (Holowaychuk M, et

al 2006). Este procedimento é repetido consoante a

resolução dos sinais clínicos, a restauração da hidratação do animal, o equilíbrio eletrolítico e ácido base ou a remoção de toxinas do organismo (Dzyban L,

et al 2000). A diálise deve ser sempre realizada sob

estritas condições de assepsia e com constante monitorização do animal (Holowaychuk M, et al 2006).

1.1.1 Diálise peritoneal e hemodiálise

A hemodiálise utiliza o contacto entre o sangue do animal e uma membrana semipermeável do circuito extracorporal para remover, da corrente sanguínea, compostos como BUN, creatinina, eletrólitos, excesso de fluidos, entre outras substâncias. O circuito externo distingue a hemodiálise da diálise peritoneal que utiliza o peritoneu do animal como membrana de diálise (Bhatt R, et al, 2011).

Comparando com a hemodiálise, a diálise peritoneal é uma técnica relativamente simples, com excelente tolerância cardiovascular, não necessita de um circuito externo, é menos dispendiosa e permite um declínio gradual das toxinas urémicas (Welsh D, et al 2012; Phu N, et al 2002). Contudo é uma técnica laboriosa que não permite a substituição total da função do rim e requer empenho e paciência. Pelo facto de não necessitar de equipamento e recursos humanos especializados, é muitas vezes o único método acessível Figura 1: Esquema representativo da administração e drenagem do dialisado (Bersenas A, 2011)

2 para substituir a função renal e evitar os desequilíbrios sistémicos (Bersenas A, 2011). Por outro lado, a sua menor eficácia pode apresentar vantagens em animais em que a rápida alteração nos solutos e água causam desequilíbrios fisiopatológicos (Ross L, et al 2013). O principal objetivo é a remoção temporária de solutos, ou de água e o controlo do balanço ácido base de modo para manter a homeostasia até que a função renal esteja restituída (Welsh D, et al, 2012).

1.2 Biologia da membrana peritoneal

O peritoneu (Figura nº2) é uma membrana serosa que reveste a cavidade abdominal podendo ser classificado em peritoneu visceral e peritoneu parietal. O peritoneu visceral recobre as vísceras e outras estruturas intrabdominais. O peritoneu parietal reveste a cavidade abdominal (Ross L, Labato M, 2012). No Homem, a área da superfície peritoneal é aproximadamente igual à área da superfície corporal e é proporcionalmente maior nos bebés e crianças o que pode sugerir que esta diferença também se verifica nos cães e nos gatos (Ross L, et al, 2013). A circulação

arterial do peritoneu é fornecida pela artéria mesentérica cranial para o peritoneu visceral e pelas artérias epigástrica, intercostal e lombar para o peritoneu parietal. O sistema porta drena o sangue venoso do peritoneu visceral enquanto a veia cava caudal drena o peritoneu parietal (Cooper R, et al 2011b).

A membrana peritoneal consiste em três barreiras anatómicas: a parede dos capilares, o interstício e o mesotélio (Devuyst O, et al 2005). O mesotélio peritoneal é constituído por uma

monocamada de células epiteliais escamosas que apresentam microvilosidades apicais aumentando a área da superfície funcional. Esta monocamada assenta numa membrana basal constituída por colagénio tipo IV, proteoglicanos e glicoproteínas. O interstício é constituído por uma camada de tecido conjuntivo que na matriz extracelular contém colagénio, fibronectina e elastina. A microvasculatura peritoneal é composta por capilares e vénulas pós-capilares, suportadas por um glicocálice carregado negativamente. Esta vasculatura está a distâncias variáveis da superfície do mesotélio e encontra-se dispersa no tecido conjuntivo (Ross L, et al 2013).

Figura 2: Representação da membrana peritoneal (Ross L, Labato M, 2012)

3 A função mais importante do peritoneu é a proteção e lubrificação dos órgãos contidos na cavidade abdominal (Ross L, Labato M, 2012).

As células mesoteliais segregam glicosaminoglicanos (ex.: ácido hialurónico e proteoglicanos), que permitem o livre movimento dos órgãos viscerais durante a respiração e o peristaltismo intestinal. Estas células desempenham ainda outras funções importantes como a apresentação de antigénios, controlo da inflamação, reparação tissular, coagulação e fibrinólise (Ross L, Labato M, 2012).

Pensa-se, no entanto, que o mesotélio não representa uma barreira ao transporte da água, mas sim a parede dos capilares e a matriz extracelular do tecido conjuntivo submesotelial (Ross L, et al 2013).

Os capilares apresentam um endotélio não fenestrado suportado pela membrana basal. As células endoteliais contêm aquaporinas responsáveis pelo transporte da água e as fendas intercelulares existentes no endotélio desempenham um papel importante no transporte dos solutos (Ross L, et al 2013).

1.2.1 Transporte através da membrana peritoneal

Apesar da área da superfície peritoneal ser relativamente grande, a área que efetivamente desempenha um papel importante no transporte de solutos e de fluidos é relativamente pequena, uma vez que este movimento está dependente da área da superfície dos capilares peritoneais e não da área do mesotélio (Ross L, Labato M, 2012).

Na diálise peritoneal o movimento das diferentes substâncias pode ser realizado por difusão, convecção ou ainda, por ultrafiltração (osmose) (Welsh D, et al 2012).

A convecção é o movimento de solutos que são transportados em conjunto com o fluxo de água (Welsh D, et al 2012). As correntes de convecção para além de permitirem uma transferência adicional de solutos promovem, ainda, o aquecimento ou arrefecimento do sangue através do fluido peritoneal (Bersenas A, 2011). Para a maioria dos solutos o seu transporte por convecção não é diretamente proporcional à sua concentração no sangue. Isto acontece porque existe uma barreira maior ao movimento dos solutos, através do peritoneu, do que ao movimento da água (Ross L, et al 2013).

A ultrafiltração corresponde ao movimento da água de uma solução com menor concentração de solutos para uma solução com maior concentração de solutos ocorrendo este movimento devido às diferenças na pressão hidrostática ou na osmolaridade entre as duas soluções. Por exemplo, na dialise peritoneal, a remoção de excesso de fluido de um animal pode ser realizada através da administração de uma solução com maior osmolaridade que o plasma (> 285 a 310 mOsm/L) sendo então este processo denominado por ultrafiltração (Welsh D, 2012,). O gradiente osmótico é criado pela presença, no

4 dialisado, de agentes osmóticos como a dextrose, que estimulam a passagem de fluido através da membrana peritoneal (Bersenas A., 2011). Ao longo do tempo de permanência, o fluido removido diminui, uma vez que ocorre dissipação do gradiente osmótico, causado pela absorção e diluição do agente osmótico (Parikova A, et al 2005).

A difusão é o mecanismo de transporte de solutos mais importante na diálise peritoneal e caracteriza-se pela tendência dos solutos para se dispersarem no espaço disponível, havendo movimento de moléculas de um local com elevada concentração dessas moléculas para um local de menor concentração (Welsh D, et al 2012). A difusão permite desta forma o intercâmbio de solutos entre o dialisado e o sangue dos capilares peritoneais. Desta forma, a remoção e administração de dialisado durante a diálise peritoneal permite a remoção dos produtos presentes em maior concentração no plasma que se difundem para o dialisado (Bersenas A, 2011). A difusão é responsável pelo transporte de ureia, creatinina e outros pequenos solutos (Ross L, et al 2013). Desta forma, moléculas presentes em elevadas concentrações no sangue, como as toxinas urémicas e o potássio, difundem-se do sangue peritoneal para o dialisado. Por outro lado, a correção de desequilíbrios ácido-base pode ser realizada com concentrações de bicarbonato e lactato no dialisado superiores às do sangue, promovendo a passagem destas substâncias do dialisado para o organismo (Cooper R, et al 2011b).

Para moléculas que sofrem difusão, o movimento destas moléculas e o movimento da água determina que sejam alcançadas concentrações iguais em ambos os lados da membrana semipermeável (Welsh D, et al 2012).

Até alcançar este equilíbrio, as pequenas moléculas e a água passam através da membrana semipermeável mais rapidamente do que as moléculas maiores. As pequenas moléculas como a ureia (60 Dalton) atingem o equilíbrio em menos de uma hora enquanto moléculas maiores como a creatinina (112 Dalton) necessitam de várias horas para a sua difusão (Dzyban L, et al 2000). Moléculas grandes como a albumina necessitam de poros maiores para a sua difusão sendo o seu transporte muito diminuído (Ross L, et al 2013). Estas diferenças nas taxas de difusão são importantes aquando da prescrição da diálise peritoneal, devendo os tempos de drenagem e permanência ser adequados a cada situação (Dzyban L, et al 2000).

O intercâmbio dos solutos está dependente de vários fatores que se encontram descritos na tabela 1 (Bersenas A, 2011).

O transporte das diferentes moléculas na membrana peritoneal pode ser explicado pela teoria dos três poros (Ross L, et al 2013).

5 Tabela 1: Fatores que interferem na difusão das moléculas através da membrana peritoneal

(Ross L, et al 2013; Ross L, Labato M, 2012)

Fluxo sanguíneo peritoneal Pode estar diminuído em situações de choque

Temperatura do dialisado Se aquecido 2 a 3 graus acima da temperatura corporal promove a vasodilatação aumentando a difusão

Condição da membrana peritoneal

Volume de dialisado infundido Quanto maior o volume, maior a área disponível para a difusão e maior o tempo até alcançar o equilíbrio. Aumenta a resistência vascular periférica e o stress respiratório

Tempo de permanência do dialisado

Tamanho e carga das moléculas

Quanto menor o peso molecular mais rápida é a difusão

Gradiente de concentração Quanto maior o gradiente maior a difusão

As macromoléculas como a albumina são transportadas através de fendas no endotélio, poros grandes, com 100 a 200Å de diâmetro, que estão presentes em número muito reduzido constituindo cerca de 0,01% do total da superfície dos poros (Ross L, et al 2013).

Os pequenos poros, com 20 a 25Å de diâmetro, estão presentes em elevado número representando mais de 90% da superfície total dos poros e correspondem também a fendas no endotélio. Estes permitem a passagem de pequenos solutos como a ureia, a creatinina e a glucose (Ross L, et al 2013).

Os poros ultrapequenos, com 4 a 6Å de diâmetro, são canais aquaporina I presentes nos capilares peritoneais e nas células mesoteliais sendo responsáveis apenas pelo transporte de água. Estes poros permitem cerca de 50% da ultrafiltração e a sua expressão pode ser induzida através da exposição das células mesoteliais a soluções hiperosmóticas (Ross L, et al 2013).

6 O tempo que o dialisado permanece na cavidade peritoneal denomina-se de tempo de permanência e este varia não só conforme o peso da molécula que se pretende remover mas também com fatores relacionados com o animal (Garcia-Lacaze M, et al 2002).

A infusão de dialisado na cavidade peritoneal induz duas alterações importantes nas forças que promovem o transporte de fluido. Desta forma, aumenta a pressão osmótica devido à utilização de agentes osmóticos que se difundem para os tecidos. Os capilares presentes nestes tecidos são a fonte de fluido que osmoticamente se move através da parede capilar e atravessa o tecido para alcançar a superfície peritoneal. E, ainda, a pressão hidrostática do dialisado infundido supera a pressão dos tecidos levando à absorção de dialisado para estes e para os capilares linfáticos (Waniewski J 2013).

1.3 Indicações

São vários os tipos de toxicidade endógena e exógena que podem ser tratados com diálise peritoneal, mas em Medicina Veterinária a indicação primária é a doença renal aguda em que ocorre uma rápida deterioração da função renal, incapacitando os rins para regular o balanço de água e solutos, resultando numa acumulação de metabolitos azotados como a ureia e a creatinina (Garcia-Lacaze M, et al 2002). A doença renal aguda inclui falência renal anúrica e oligúrica (<0,25 ml/kg/h), doença renal poliúrica com uremia grave não responsiva à fluidoterapia e uremia pós-renal devido a obstrução ureteral ou uretral ou a rutura do sistema coletor de urina (Welsh D, et al 2012). Apesar da diálise peritoneal não ser tão eficaz como a hemodiálise na correção da uremia e das alterações nos solutos e fluidos, apresenta ainda assim inúmeras vantagens. É uma técnica mais simples, cujos equipamentos necessários são obtidos facilmente, e apesar da sua menor eficácia apresenta benefícios nos animais mais pequenos (gatos e cães de pequeno porte) nos quais a rápida alteração nos solutos e água origina consequências clínicas graves (Ross L, Labato M, 2012).

A diálise peritoneal é recomendada quando a concentração de ureia no sangue (BUN) excede os 35 mmol/L (>100 mg/dl) ou quando a concentração de creatinina sérica ultrapassa 884 µmol/L (>10 mg/dl) e o tratamento médico (diurese osmótica ou química, reidratação e vasodilatadores renais) não obteve uma resposta positiva (Bersenas A, 2011). Por exemplo, a diálise peritoneal e a hemodiálise são os únicos tratamentos potencialmente efetivos em gatos que desenvolvem insuficiência renal anúrica devido a intoxicação por lírios, uma vez que, o tratamento médico normalmente utilizado para estimular o débito renal não é efetivo nestas situações (Fitzgerald K, 2010).

Podem ainda ser corrigidos distúrbios metabólicos graves como desequilíbrios ácido base, sobrecarga de volume secundária a insuficiência cardíaca congestiva ou a oligúria,

7 distúrbios eletrolíticos (potássio, magnésio, sódio e cálcio) e eliminados metabolitos e neurotransmissores responsáveis pelos sinais clínicos de encefalopatia hepática (Bersenas A, 2011). Na insuficiência renal aguda, pode surgir também hipertensão arterial devido à sobrecarga de volume. A diálise peritoneal é um tratamento efetivo para a remoção do excesso de volume quando o animal se apresenta anúrico ou oligúrico (Ross L, 2011).

A dialise peritoneal pode também ser utilizada para a estabilização de doentes com uroabdómen previamente ao tratamento cirúrgico, quando apresentam condições potencialmente fatais como azotemia grave e hipercalemia (Stafford J, et al 2013).

A eliminação de tóxicos exógenos dialisáveis como etanol, metanol, barbitúricos, aminoglicosídeos, etilenoglicol e os seus metabolitos, entre outras substâncias (Tabela nº2) pode também ser acelerada com a diálise peritoneal (Bersenas A, 2011).

Quando a diálise peritoneal é realizada devido a intoxicações com efeitos potencialmente fatais (hipercalemia, etilenoglicol), devem ser realizados ciclos frequentes para acelerar a sua eliminação (Cooper R, et al 2011b).

Por fim, utilizando uma técnica semelhante à dialise peritoneal, situações como hipotermia, hipertermia e pancreatite podem beneficiar de lavagem peritoneal (Welsh D et al 2012). Em caso de hipotermia, a utilização de dialisado aquecido a 42 °C permite um aquecimento mais efetivo do que a utilização de calor externo, inalação de ar quente, enemas de água morna ou cobertores (Labato M, 2000). Em casos de obstrução do trato urinário, a diálise peritoneal pode também ser utilizada para a estabilização pré-anestésica do animal urémico (Dzyban L, et al 2000).

A diálise peritoneal deve ser considerada uma terapia adjuvante no tratamento de qualquer uma das indicações anteriormente descritas. O fluxo sanguíneo dos capilares peritoneais, a condição da membrana peritoneal, a progressão da doença, a condição clínica e o prognóstico do doente devem ser sempre consideradas quando se pretende iniciar este tratamento (Bersenas A, 2011).

Etanol Etilenoglicol e os seus metabolitos

Metanol Monofluoracetato de sódio

Barbitúricos Acido salicílico

Aminoglicosídeos Teofilina

8 Situações de hipotensão e de desidratação devem ser corrigidas previamente para assegurar um bom fluxo sanguíneo sistémico e peritoneal (Garcia-Lacaze M, et al 2002). Teoricamente, a diálise peritoneal poderia ser utilizada a longo prazo na manutenção de animais com insuficiência renal crónica. No entanto, existem poucos casos descritos uma vez que complicações com o fluxo do cateter e infeções tornam difícil a realização da diálise peritoneal de forma crónica (Ross L, Labato M, 2012).

1.4 Contraindicações

Apesar de serem poucas, a diálise peritoneal apresenta algumas contraindicações. Não está recomendada em situações de adesão intra-abdominal ou fibrose do peritoneu que impeçam a normal distribuição do dialisado na cavidade peritoneal e a utilização do peritoneu como uma membrana semipermeável efetiva. As hérnias diafragmáticas ou peritoneopericárdicas podem originar perdas de fluido para a pleura ou pericárdio levando a efusão pleural e compromisso respiratório ou cardíaco (WELSH D, Et Al 2012; GOLPER T,

et al 2001). Está fortemente contraindicada em situações de cirurgias abdominais ou

torácicas recentes, devido aos riscos de deiscência de suturas ou saída de dialisado pela incisão, e hérnias abdominais ou inguinais devido ao risco de herniação progressiva pela pressão exercida com a administração do dialisado. Adicionalmente, estão ainda contraindicados estados catabólicos graves (ex.: situações de queimaduras cutâneas) com hipoalbuminemia, por haver perda de proteínas pelo peritoneu durante a diálise (Dzyban L,

et al 2000; Golper T, et al 2001). São ainda contraindicações situações de ascite,

obesidade, distensão intestinal ou massas abdominais que possam interferir com a colocação do cateter ou com as trocas do dialisado. A peritonite ou a vasculite aumentam o fluxo sanguíneo e a permeabilidade vascular aumentando também a passagem de substâncias do dialisado para os capilares. Nestas situações o tempo de permanência deve ser devidamente ajustado (Welsh D, 2012).

1.5 Cateteres de diálise

O equipamento básico necessário para a diálise peritoneal, à exceção dos cateteres, consiste em materiais facilmente disponíveis. O equipamento necessário inclui o cateter de diálise peritoneal, o dialisado, sacos de recolha estéreis, sistemas de soro estéreis, torneira de três vias e uma forma de aquecimento dos fluidos (Tabela nº3) (Welsh D, et al 2012).

A escolha e a colocação do cateter são muito importantes para o sucesso da diálise peritoneal. O cateter ideal permite um fluxo adequado (infusão e drenagem) do dialisado, é biocompatível, resistente à infeção quer do peritoneu quer do tecido subcutâneo e previne as perdas ao nível do local de drenagem (ROSS L, et al 2013; Flanigan M, et al 2005).

9 Tabela 3: Material necessário para a realização de dialise peritoneal (Welsh D, et al 2012)

Cateter de diálise peritoneal Sacos de recolha estéreis

Dialisado Sistema de soros estéreis

Torneira de três vias Bomba de infusão (dispensável

Forma de aquecimento do dialisado Temporizador (dispensável)

Está disponível uma grande variedade de cateteres e técnicas de inserção contudo nenhum cateter nem nenhuma técnica de implantação foram considerados ótimos (Bersenas A, 2011).

Existem muitos cateteres diferentes mas todos eles são modificações de um tubo de silicone fenestrado sem, ou com cuffs Dacron que são posicionados de forma a promover adesões fibrosas nos locais de saída, quer ao nível do peritoneu, quer no tecido cutâneo (Ross L, et al 2013). Os cuffs Dacron promovem uma resposta inflamatória local e diminuem a migração bacteriana. Ao favorecer o crescimento de fibroblastos resultam num túnel mais seguro e fechado, diminuem o risco de infeção e ancoram o cateter no local definido. Por outro lado, tornam mais difícil a remoção do cateter (Welsh D, et al 2012). Quando se prevê que a diálise peritoneal tenha uma duração superior a 3 a 5 dias devem ser utilizados cateteres com cuffs Dacron. Alguns cateteres comerciais podem necessitar de ser cortados antes da sua colocação em gatos e cães pequenos (Garcia-Lacaze M, et al 2002).

A obstrução precoce do cateter é uma complicação muito frequente em Medicina Veterinária e pode ocorrer devido à torção do cateter, formação de coágulos ou ainda obstrução pelo omento (Bersenas A, 2011).

Em casos de emergência podem ser colocados cateteres simples com estiletes (cateteres de cistotomia) (Figura nº3) de forma percutânea com o animal consciente e apenas com anestesia local (Ross L, et al 2013). Estes cateteres normalmente permanecem funcionais por apenas 12 a 36 horas, dependendo se ficam ou não ocluídos pelo omento impedindo a drenagem adequada de dialisado para o exterior da cavidade peritoneal (Diane M, 2012). Em casos de insuficiência renal aguda, a duração do tratamento está dependente da condição do animal. Pode ser realizada por uma duração mínima de 48 a 72 horas mas é tipicamente necessário um período de tratamento mais longo (Ross L, et al 2013).

Os cateteres utilizados para diálise peritoneal com duração inferior a 3 dias devem ser semirrígidos, conter múltiplas fenestrações na extremidade e um estilete para facilitar a sua colocação (Garcia-Lacaze M, et al 2002).

10 Figura 3: Cateteres suprapúbicos percutâneos de Stamey (WELSH D, et al 2012)

Apesar de existirem muitos designs de cateteres, o cateter Tenckhoff (Figura nº4) é o mais utilizado. Variações do cateter peritoneal incluem o número de cuffs, o design da via subcutânea (Reto ou curvo) e a porção intra-abdominal (Reto ou ondulado) (Gokal R, et al 1998; Flanigan M, et al 2005). Os cateteres de Tenckhoff são fenestrados no segmento distal, com 1 ou 2 cuffs Dacron, que podem ser colocados percutaneamente utilizando um trocarte. Sendo a obstrução pelo omento uma complicação muito frequente, aconselha-se a colocação cirúrgica e realização de uma omentectomia quando se utilizam estes cateteres e se prevê mais de três dias de diálise (Ross L, Labato M, 2012). Os cateteres ondulados aumentam a capacidade do tubo para separar as camadas visceral e parietal do peritoneu. Assim, a extremidade está mais protegida para permitir o fluxo de dialisado e existem também mais orifícios para a drenagem (Bersenas A, 2011).

11 Para utilização a longo prazo existe uma grande variedade de cateteres retos, espiralados, com a extremidade reta ou arqueada. Em medicina veterinária, os 2 tipos de cateteres mais utilizados são os cateteres em forma de T, ou cateteres canelados (Fluted-T) e os cateteres Missouri (Swam-neck) (Ross L, et al 2013).

Os cateteres canelados apresentam canais em forma de T invertido (Figuras nº5 e 6) e contêm dois segmentos que ficam direcionados um para cranial e outro para caudal a partir do ponto de inserção (Forma de T) (Bersenas A, 2011). São cateteres flexíveis, tornando mais fácil a sua colocação e são desenhados de forma a oferecer a mínima resistência à entrada e à saída do dialisado, prevenindo adesões do omento, uma vez que este tem maior dificuldade em aderir às fendas do cateter do que aos orifícios presentes nos cateteres tradicionais. Diminui ainda a migração do cateter para fora uma vez que o fluxo do fluido ocorre principalmente à volta do cateter e não no seu interior diminuindo a resistência

hidráulica durante a entrada e a saída do dialisado. Este cateter deve ser colocado cirurgicamente com uma localização paramediana. A porção canelada mais comprida do cateter deve ser colocada junto ao peritoneu parietal orientada caudalmente para o anel inguinal. Esta porção apresenta um comprimento de 30cm mas pode ser cortada para animais mais pequenos. O túnel subcutâneo é orientado lateralmente para a colocação do cuff superficial e da porção externa do cateter (

Ross

L, et al 2013

Os cateteres ondulados (Curled) devem ser posicionados na região inguinal e o túnel subcutâneo deve ser suficiente para impedir a torção do cateter. Os cateteres Missouri ou Swam-Neck (Figura nº7) apresentam uma ligeira curvatura em U invertido que evita a torção dos cateteres retos no tecido subcutâneo (Ross L, et al 2013; Gokal R, et al 1998). Podem ainda ser utilizados cateteres com um design coaxial (Figura nº8) que devem também ser Figura 5: Cateter de diálise peritoneal em forma de T. O design canelado (B) previne as adesões do omento (DZYBAN L, et al 2000)

Figura 6: Canais em forma de T dos cateteres canelados (Ash S, 2003)

12 colocados cirurgicamente (Bersenas A, 2011).

Para situações de emergência podem ainda ser utilizados outros tubos de drenagem como, drenos cirúrgicos, tubos de alimentação ou ainda cateteres uretrais modificados com múltiplos orifícios (Ross L, 2013). Nestes casos, os problemas de drenagem são uma grande limitação à sua utilização (Bersenas A, 2011).

Os cateteres canelados têm normalmente custos elevados, sendo os cateteres Missouri mais económicos e efetivos em diálise peritoneal a longo prazo (Bersenas A,

2011).

1.6 Colocação do cateter

A seleção do cateter pode determinar a técnica utilizada para a sua colocação. Assim, dependendo do cateter selecionado, existem 3 formas para a sua colocação: por laparoscopia, percutânea ou ainda cirurgicamente. Em medicina veterinária e numa situação de urgência, normalmente é escolhido um cateter simples com colocação percutânea para utilização a curto prazo (Ross L, Labato M, 2012).

A colocação por laparoscopia combina um acesso mínimo e a observação intra-abdominal. Em humanos as principais vantagens desta técnica incluem a colocação do cateter com visão direta, menor dor pós-operatória, menor risco de perda de dialisado através das suturas e menores taxas de complicações. Um estudo realizado em 2013 concluiu que é possível colocar um cateter e realizar omentectomia e omentopexia através de laparoscopia, sendo uma técnica eficiente para protocolos de curto prazo. No entanto, são necessários mais estudos para determinar a viabilidade desta técnica em protocolos de diálise peritoneal de longo prazo (Dupré G, et al 2013).

Quando é previsto que a diálise peritoneal se vai prolongar por mais de 24 horas, o cateter deve ser idealmente colocado de forma cirúrgica estando aconselhada a realização de uma omentectomia para evitar a obstrução do cateter (Bersenas A, 2011).

Figura 7: Cateter coaxial (Labato M, 2000) Figura 8: Cateter Missouri (Swam-Neck curled

13 Apesar de alguns cateteres serem concebidos para serem colocados por laparoscopia ou por via percutânea é preferível que sejam posicionados cirurgicamente (Ross L, et al 2013). Não obstante, a omentectomia deve ser sempre realizada quando se prevê que a diálise peritoneal se vai prolongar por mais de 3 dias e vão ser utilizados cateteres simples ou Tenckhoff. Este procedimento requer uma laparotomia mais extensa do que aquela que é necessária para a inserção cirúrgica do cateter (Bersenas A, 2011).

O animal deve ser colocado em decúbito dorsal, e o abdómen ser tosquiado e limpo, desde o apêndice xifoide até ao púbis, para promover a assepsia do local. É essencial a realização de uma técnica asséptica para evitar a contaminação do cateter peritoneal. O animal deve, ainda, ser algaliado para assegurar que a bexiga se encontra colapsada de forma a evitar a sua lesão (Ross L, et al 2013). Complicações da colocação percutânea do cateter incluem a lesão das vísceras subjacentes. Para evitar possíveis lesões deve ser adotado o máximo cuidado na introdução do trocarte na cavidade abdominal. Assim, a parede abdominal pode ser levantada na introdução do trocarte para evitar as vísceras (Wojick K, et al 2008). Está ainda recomendada a administração de uma cefalosporina de 1ª geração (exemplo cefazolina) previamente à inserção do cateter (Bersenas A, 2011; Flanigan M, et al 2005).

Para a colocação de qualquer cateter deve ser realizado um túnel subcutâneo para evitar o desenvolvimento de peritonite e a fuga de dialisado (Bersenas A, 2011).

Para a realização de anestesia local, a lidocaína deve ser administrada ao nível da pele, nos locais de entrada abdominal e ao longo de todo o túnel subcutâneo previamente planeado (Bersenas A, 2011).

1.6.1 Colocação percutânea do cateter

Para a colocação percutânea do cateter, procede-se à incisão da pele com um bisturi 3 a 5cm lateralmente ao umbigo (Ross L, et al 2013). Esta incisão deve ser inferior a 0,4 cm de forma a ficar ajustada ao cateter e a manter a sua estanquicidade (Bersenas A, 2011). Posteriormente, insere-se o trocarte em direção à pélvis e ao canal inguinal, conduzindo-o por vários centímetros pelo tecido subcutâneo antes de ser inserido através dos músculos abdominais para o interior da cavidade abdominal (Ross L, et al 2013). Para avançar o cateter através dos músculos abdominais é necessário exercer muita pressão, logo deve ter-se especial cuidado para não permitir que o trocarte avance mais do que 1 a 2 cm e não lesione, acidentalmente, órgãos abdominais (Bersenas A, 2011). O cateter deve, então, ser completamente introduzido na cavidade abdominal através do trocarte, direcionando-o caudalmente e, antes de proceder à sua fixação, deve ser verificado quanto à sua viabilidade infundindo uma pequena quantidade de dialisado (5ml) que deve ser

14 facilmente drenado (Ross L, et al 2013). O cateter pode ser fixo utilizando uma sutura em bolsa de tabaco. Idealmente, o túnel subcutâneo criado pelo trocarte deve ficar ajustado ao cateter (Bersenas A, 2011).

1.6.2 Colocação cirúrgica do cateter

Para a colocação cirúrgica do cateter (Figura nº9), a incisão abdominal deve ser realizada 3 a 5 cm para a direita da linha média ao nível do umbigo. Assim, é realizada uma primeira incisão, paramediana, ao nível da pele e do tecido subcutâneo, imediatamente por cima do local planeado para a entrada ao nível abdominal. Pode ser utilizada uma sutura ao nível da bainha do músculo reto abdominal para auxiliar na manipulação da parede abdominal. Posteriormente procede-se à incisão do músculo reto abdominal até à cavidade abdominal. Esta incisão deve medir entre 2 a 3 cm. O peritoneu parietal deve ser devidamente identificado e incidido de forma a assegurar a completa penetração na cavidade abdominal e que o cateter não é colocado entre este e o músculo reto abdominal (Bersenas A, 2011).

Assim que o acesso ao abdómen é alcançado, o cateter deve ser colocado, direcionando-o caudalmente e posicionando-o na região inguinal. No local de saída do cateter, ao nível da incisão abdominal, este deve ser fixado à bainha do músculo reto abdominal com uma sutura em bolsa de tabaco. Esta fixação permite a utilização mais precoce do cateter e diminui a perda de dialisado pelo local da incisão. Medidas suplementares incluem suturas em bolsa de tabaco em cada um dos seguintes locais: na membrana parietal, e nas faces interna e externa

da fáscia do músculo reto abdominal (Bersenas A, 2011; Stegmayr B, 2003). Posteriormente, o cateter é conduzido pelo tecido subcutâneo, com um trocarte, para atravessar a pele cerca de 5cm lateralmente à incisão abdominal. Para um maior ajuste à parede abdominal pode conduzir-se a porção distal do cateter por baixo da bainha externa do músculo reto abdominal previamente à sua saída pelo tecido subcutâneo e pela pele. Este método permite um fecho completo da bainha do músculo reto no local da incisão abdominal, que é suturada com um fio de sutura monofilamentar absorvível e um padrão simples contínuo ou simples interrompido (Bersenas A, 2011).

Figura 9: Colocação cirúrgica do cateter (Bersenas A, 2011)

15 As desvantagens de colocar um cateter por via cirurgia incluem um período mais prolongado para a colocação, maiores custos e realização de uma incisão maior (Cooper R,

et al 2011b).

1.6.3 Recomendações na colocação do cateter

Independentemente do método utilizado para a colocação do cateter, a sua viabilidade deve sempre ser verificada antes de fechar a cavidade abdominal. O cateter deve ser conectado ao dialisado e um pequeno volume deve ser instilado e facilmente drenado para o sistema coletor. Se estiver obstruído deve ser redirecionado. Finalmente, a pele é suturada com o padrão de rotina. O cateter pode ser fixado à pele utilizando uma sutura em bolsa de tabaco (Bersenas A, 2011).

A utilização de suturas promove o desenvolvimento de infeções no local, por isso, para utilização a longo prazo, está recomendada a utilização de cateteres com cuffs Dacron de forma a não ser necessário fixar o cateter com uma sutura (Tabela nº 4) (Ross L, et al 2013). Contudo, e dado a natureza pouco colaboradora de alguns doentes, a fixação é necessária (Bersenas A, 2011). Se vai ser utilizado um cateter com cuff este deve ser previamente submerso em solução salina estéril para eliminar o ar e facilitar a invasão por fibroblastos. Os cuffs devem ser devidamente colocados, ficando o cuff mais interno ao nível do músculo reto abdominal e o cuff mais externo ao nível do tecido subcutâneo (Figura nº10) (Ross L, et al 2013).

Figura 10: Cateter Tenckhoff reto com o cuff superficial no tecido subcutâneo (saída da pele) e o cuff profundo ao nível da musculatura da parede abdominal (Ash S, 2003)

16 Nas primeiras 24 horas, após a colocação do cateter, deve ser instilada uma menor quantidade de dialisado, estando recomendado um volume entre 5 a 20 ml/kg. Após este período deve ser utilizado um volume de 30 a 40 ml/kg. O dialisado deve ser aquecido a 38°C para aumentar a permeabilidade da membrana peritoneal, podendo ser utilizado um aquecedor de fluidos para ajudar a manter esta temperatura (Ross L, et al 2013).

Tabela 4: Recomendações gerais para a colocação do cateter (Bersenas A, 2011)

Utilização profilática de uma cefalosporina de 1ª geração

Colocação do cateter utilizando um túnel subcutâneo

Utilizar um cateter com 1 ou 2 cuffs Dacron

Cateter direcionado caudalmente e posicionado ao nível da região inguinal

Fluxo do dialisado confirmado aquando da colocação do cateter

Proteção do cateter com um penso estéril

1.7 Farmacoterapia

Uma vez que, normalmente, os animais sujeitos a diálise peritoneal apresentam depressão secundária à insuficiência renal aguda, devem ser utilizados protocolos de sedação com o mínimo de depressão cardiovascular incluindo opióides intravenosos (hidromorfina, fentanil, etc.) e benzodiazepinas ou acepromazina com anestesia local (ex.: lidocaína) antes da colocação do cateter (Tabela nº5). Se for necessário anestesia adicional, pode ser utilizado um anestésico de curta duração como, por exemplo, o propofol. Em alternativa pode ser utilizada anestesia geral inalatória para animais em estados mentais mais alertas (Bersenas A, 2011). Os anti-inflamatórios não esteroides são contraindicados. A ketamina, nos gatos, é eliminada por via renal podendo ter a sua duração de ação prolongada em animais com lesão renal (Bersenas A, 2011).

Adicionalmente, está indicada a utilização de anti-eméticos uma vez que é comum a presença de náuseas. Se for necessário a utilização de antibióticos sistémicos, a dose e a frequência devem ser ajustadas. A eliminação em animais com insuficiência renal pode estar comprometida mas, por outro lado, a diálise peritoneal pode originar uma diminuição da concentração dos fármacos (Bersenas A, 2011).

17 Tabela 5: Dosagens recomendadas para o protocolo de sedação (Garcia-Lacaze M, et al 2002)

Hidromorfina 0,1 a 0,4 mg/kg IV, IM ou SC Butorfanol 0,2 a 0,4 mg/kg IV, IM ou SC Acepromazina 0,1 a 0,2 mg/kg IV Lidocaína 2 mg/kg Propofol 4 a 6 mg/kg IV

1.8 Manutenção do cateter

Após a colocação do cateter devem ser adotadas medidas que previnam infeções devendo para isso proteger-se o cateter e o sistema para que se mantenham o mais assépticos possível. Logo após a colocação do cateter, o local de saída da cavidade abdominal deve ser envolvido com um penso estéril e o cateter conectado às vias de entrada e de saída (Welsh D, et al 2012).

Na manutenção diária do cateter e do sistema, todas as manipulações devem ser realizadas com a utilização de luvas cirúrgicas estéreis (Welsh D, et al 2012).

Logo após a colocação do cateter este deve ser anexado a um sistema de soro que tenha sido previamente conectado a um saco com dialisado aquecido. Deve ainda ser anexado a um sistema de recolha fechado e estéril, através de uma torneia de 3 vias, e o cateter devidamente protegido com um penso não compressivo com várias camadas de compressas secas estéreis (Ross L, et al 2013). O penso abdominal deve ser removido e substituído a cada 24 horas e o local de saída do cateter deve ser examinado para descartar sinais como eritema, tumefação, descargas ou outras situações anormais que devem ser transmitidas ao médico veterinário (Welsh D, et al 2012).

O saco de recolha, o saco do dialisado e todo o sistema de entrada e de saída de fluidos devem também ser substituídos a cada 24 horas (Welsh D, et al 2012).

Se possível o animal deve estar algaliado e todo o sistema de recolha de urina deve ser lavado e desinfetado com clorhexidina a cada 4 a 8 horas, tal como o sistema de diálise que esteja exposto, ou seja, parte do cateter e o sistema de instilação e drenagem. A algália deve ser substituída a cada 48 horas para evitar infeções nosocomiais (Welsh D, et al 2012).

Não está recomendada a utilização de antibióticos tópicos uma vez que inibem a cicatrização e a invasão dos fibroblastos. Por outro lado, o movimento do cateter deve ser

18 minimizado, uma vez que a invasão e o desenvolvimento dos fibroblastos resulta num túnel subcutâneo mais seguro e fechado, prevenindo as perdas de fluido e a infeção do local de saída do cateter (Ross L, et al 2013).

Inicialmente, devem ser evitados grandes volumes de dialisado para minimizar a pressão intra-abdominal, que pode promover fugas do fluido e retardar a cicatrização do local de saída do cateter. Assim, é recomendado que no início das instilações seja utilizado metade ou um quarto do volume prescrito durante um período de 24horas (Ross L, et al 2013).

Está recomendada a realização de uma lavagem, antes de cada ciclo de diálise, para permitir a lavagem do sistema de possíveis contaminações bacterianas. Desta forma, de cada vez que é colocado um novo saco de diálise, uma parte do dialisado é infundido para o saco de recolha, antes da instilação para a cavidade abdominal (Bersenas A, 2011).

Todas as manipulações devem ser realizadas sob estritas condições de assepsia e todos os locais com conecções devem ser protegidos com compressas impregnadas em povidona iodada ou em clorexidina (Ross L, et al 2013). Para reduzir o risco de contaminação, não devem ser utilizadas múltiplas vias para a adição de aditivos ao dialisado (Cooper R, et al 2011b).

Em medicina humana, durante a colocação do cateter estão descritos algumas complicações como hemorragia, perfuração intestinal, torção do cateter e cateter mal colocado entre as fáscias musculares (Bersenas A, 2011).

Após estar tudo conectado, seguro e preparado, o tratamento pode ser iniciado (Welsh D, et al 2012).

1.9 Soluções de diálise

A biocompatibilidade de uma solução de diálise peritoneal está relacionada com a habilidade da solução para permitir a utilização da diálise durante longos períodos sem provocar alterações clinicamente relevantes nas características funcionais do peritoneu. É, ainda, muito importante não só na manutenção da saúde da membrana, mas também no sucesso da terapia durante longos períodos de tempo. Os componentes da solução podem afetar a função dos leucócitos, células mesoteliais, células endoteliais e fibroblastos resultando em alterações ao nível das citocinas, quimiocinas e fatores de crescimento, estimulação das vias pro-inflamatórias e pró-fibróticas, alteração da defesa imunitária a nível peritoneal e indução do stresse oxidativo. Estas perturbações à fisiologia normal contribuem para alterações na estrutura peritoneal, levando ao desenvolvimento de fibrose peritoneal, esclerose e vasculopatia e alterações na função peritoneal incluindo o aumento da permeabilidade aos solutos e falência na ultrafiltração (Ross L, Labato M, 2012).

19 Desta forma, a solução ideal para diálise peritoneal não deve lesionar a membrana peritoneal, não deve diminuir as defesas imunitárias nem deve ser demasiado hipertónica. Deve ainda, ter um pH normal e ser esterilizada de uma forma que não promova o desenvolvimento de produtos de degradação da glucose (Ross L, Labato M, 2012).

Os dialisados são soluções cristaloides tamponadas, ligeiramente hiperosmolares designadas para retirar fluido, potássio, ureia e fosfato do plasma para o dialisado disponibilizando um tampão difundível e outros compostos como cálcio e magnésio (Ross L, Labato M, 2012).

As soluções de diálise convencionais possuem elevada osmolaridade, baixo pH e elevadas concentrações de lactato e glucose. Apesar da acidez do dialisado desempenhar um papel importante na prevenção do crescimento bacteriano e da caramelização da glucose durante o aquecimento do dialisado, provoca a disfunção das células mesoteliais e dos fibroblastos, provoca dor durante a instilação do dialisado, assim como prejudica a defesa imunitária uma vez que altera o pH intracelular. Desta forma, as soluções com pH neutro são mais biocompatíveis relativamente à prevenção de alterações morfológicas do que as soluções convencionais (Hamada C, et al 2015; Schroder C, 2003).

As opções para substância tampão no dialisado incluem o bicarbonato, o acetato e o lactato. O acetato devido ao baixo pH pode produzir dor durante a instilação do dialisado. Alguns estudos mostraram, também, que pode provocar vasodilatação e alterações do peritoneu levando a uma diminuição da ultrafiltração e ao desenvolvimento de peritonite esclerosante. O lactato é o tampão mais utilizado atualmente no dialisado (Cooper R, et al 2011b). No entanto, pode também ser utilizada uma solução com bicarbonato e lactato simultaneamente. Um estudo mostrou que, ao misturar as duas substâncias tampão, melhorava a ultrafiltração, uma vez que diminuía a vasodilatação e mantinha-se por mais tempo o gradiente osmótico. Isto deve-se à utilização de menores doses de cada substância relativamente à sua utilização em separado (Simonsen O, et al 2006

).

Os dialisados comerciais disponíveis contêm sódio, magnésio, cálcio e cloro em várias concentrações. O potássio normalmente não está incluído mas pode ser adicionado no caso de desenvolvimento de hipocalemia durante o tratamento (Cooper, R, et al 2011b).

20

1.9.1 Agentes osmóticos utilizados

Glicose

Os agentes osmóticos podem ser agrupados em agentes de baixo peso molecular e agentes de elevado peso molecular. Os agentes de baixo peso molecular, já utilizados, incluem glicose, glicerol, sorbitol, aminoácidos, xilitol e frutose. As soluções padrão utilizam glicose como agente osmótico (Cooper R, et al 2011b). As soluções comerciais preparadas apresentam diferentes concentrações de glicose disponíveis. Soluções com uma concentração de glicose de 1,5% são indicadas para animais desidratados ou normovolémicos cujo objetivo é a remoção de solutos (ex. toxinas urémicas). Soluções com concentrações de 2,5 e 4,25% de glicose são utilizadas para situações de híper-hidratação moderada a grave. Estas soluções hipertónicas são efetivas para minimizar o edema em animais híper-hidratados e para favorecer a ultrafiltração em qualquer animal. Favorecem a vasodilatação e o arrastamento de solutos. A utilização intermitente de soluções com uma concentração de 4,25% pode aumentar a eficiência da diálise em todos os animais (Ross L, Labato M, 2012).

No caso de ser necessário preparar um dialisado, pode ser adicionada glicose à solução de Ringer Lactato, devendo a concentração de glicose ser no mínimo de 1,5%. Adicionando 50 ml de glucose a 30% a 950 ml de Ringer Lactato resulta numa solução de glicose a 1,5% (Ross L, Labato M, 2012).

A glicose permanece um agente osmótico popular nas soluções de diálise convencionais devido ao baixo custo, relativa segurança e eficácia. No entanto, a concentração de glicose nos dialisados é elevada, ficando a membrana peritoneal continuamente exposta a estas concentrações que são tóxicas para o mesotélio e podem estar envolvidas no desenvolvimento de fibrose e de neoangiogénese peritoneal. Este facto é importante uma vez que promove o aumento da área da superfície vascular peritoneal resultando numa perda do gradiente osmótico que, por sua vez, prejudica a ultrafiltração (Ross L, Labato M, 2012).

A glicose pode também ser rapidamente absorvida levando a alterações metabólicas como hiperglicemia, hiperlipidemia, hiperinsulinemia e obesidade (Cooper R, et al 2011b; Jorres A, et al 2007).

Outro mecanismo pelo qual a glicose pode danificar o tecido peritoneal está relacionado com a indução da glicosilação não enzimática das proteínas do tecido que resulta na formação de produtos finais avançados de glicosilação. A deposição destes na parede vascular prejudica a ultrafiltração tendo sido correlacionados com a diminuição da permeabilidade da membrana peritoneal (Ross L, Labato M, 2012).

21 Os produtos de degradação da glucose (GDP's) têm origem no aquecimento dos dialisados e consistem em aldeídos como o formaldeído, entre outros, que podem afetar a membrana peritoneal de várias formas. São tóxicos para os fibroblastos, aumentam a produção do fator de crescimento do endotélio vascular e promovem a formação de produtos finais avançados de glicosilação mais rapidamente do que a glicose (Ross L, Labato M, 2012; Schroder C, 2003).

Num estudo realizado em humanos com dialisado biocompatível, com pH neutro e menos GDP’s, concluiu-se que as alterações na membrana peritoneal foram mínimas e que o transporte de solutos foi mantido de modo favorável. Desta forma, permitiu minimizar a progressão da esclerose intersticial e manter a função peritoneal (Ayuzawa, et al 2012).

Concluindo, os dialisados baseados em glicose têm efeitos deletérios na membrana peritoneal a longo prazo, devido à presença de lactato, glucose, GDP's e baixo pH, que diminuem a ultrafiltração e os mecanismos de defesa. Por outro lado, a utilização destes dialisados por curtos períodos de tempo não demonstra ter efeitos negativos. Na prática há também poucas alternativas à utilização de glucose (Ross L, Labato M, 2012).

Os efeitos provocados pelos GDP’s podem ser prevenidos através da diminuição do pH que evita a sua formação durante a esterilização dos dialisados. Desta forma, a estratégia que permite manter o pH do dialisado neutro consiste em compartimentalizar o dialisado, ou seja, utilizar sacos com multi-câmaras. Desta forma, uma solução, com glucose altamente concentrada a um pH de 2,8 a 3,0, encontra-se separada de uma solução alcalina durante a esterilização. Imediatamente antes da utilização as soluções dos dois compartimentos são misturadas originando uma solução com pH neutro e baixa em GDP’s (Witowski J, et al, 2003).

Aminoácidos

Soluções com 1,1% de aminoácidos estão também disponíveis para suplementar a admissão de proteínas e tratar ou prevenir a má nutrição. A má nutrição é um fator de risco importante em doentes a realizar diálise peritoneal uma vez que há perdas de proteínas e de aminoácidos para o dialisado. Desta forma, fluidos com aminoácidos têm a vantagem de ser uma fonte proteica complementar (Burkart J, 2004; Tjiong H, et al, 2009). Vários estudos mostram que estas soluções apresentam melhorias em parâmetros nutricionais como a albumina, transferrina e taxa de catabolismo proteico (Qayyum A, et al 2015) e que podem ser utilizadas como suplemento nutricional e melhorar o estado nutricional de doentes com ingestão deficiente de proteínas e calorias (Tjiong H, et al 2007). Adicionalmente, a utilização de soluções com aminoácidos mostrou reduzir a ativação do sistema imunitário peritoneal, assim como a neoangiogenese peritoneal, fibrose e lesão das células

22 mesoteliais (Sitter T, et al 2005). A taxa de filtração de dialisados com 1,1% é semelhante aos dialisados com 1,5% de glucose e a absorção de aminoácidos num ciclo de diálise por dia substitui as perdas diárias de proteínas no dialisado (Burkart J, 2004). No entanto, estas soluções só podem ser usadas uma vez por dia pois podem originar elevações do BUN e piorar a acidose (Cooper R, et al 2011b; Sitter T, et al 2005).

Icodextrina

Os agentes osmóticos de elevado peso molecular incluem polímeros de glicose como a icodextrina. A icodextrina (7,5% poliglicose) é, então, uma mistura de polímeros de glucose, hidrossolúveis, com peso molecular 16800 Da e osmolaridade de 285 mOsm/kg. Desta forma, não ocorre difusão para o sangue e o gradiente osmótico coloidal e a ultrafiltração são mantidos durante o tempo de permanência. A icodextrina é absorvida muito lentamente pelos vasos linfáticos e é metabolizada em maltose (Ross L, Labato M, 2012; Schroder C, 2003). A manutenção da ultrafiltração resulta num melhor balanço hídrico, com maior controlo na pressão sanguínea (Qayyum A, et al 2015). Parece ser mais biocompatível do que as soluções baseadas em glicose uma vez que tem poucos efeitos prejudiciais nas células e na função da membrana celular (Cooker L, et al 2002). Contudo estão descritos alguns efeitos adversos como peritonite séptica, formação de anticorpos e mononucleose peritoneal (Ross L, Labato M, 2012). A sua efetividade como agente osmótico foi demonstrada em 2013 através de um estudo com coelhos (Leypoldt J, et al 2013).

Um esquema completo de diálise peritoneal deve incluir soluções para cada ciclo, isto é, para os ciclos com um tempo de permanência mais curto utilizar soluções baseadas em glicose e para ciclos com maiores tempos de permanência utilizar soluções com icodextrina (Cooker L, et al 2002; Sitter T, et al , 2005).

1.9.2 Outros aditivos

A maioria dos animais com insuficiência renal aguda apresentam hipercalemia e a maioria dos dialisados não contem potássio. No entanto, no decorrer do tratamento pode surgir hipocalemia e, nessa situação, pode ser adicionado 2 a 4 mEq/L de potássio ao dialisado (Cooper R, et al 2011b).

Durante os primeiros dias, após a colocação do cateter, deve ser adicionada heparina (250 a 1000U/L) ao dialisado para prevenir a oclusão do cateter devido à deposição de fibrina. Esta heparina é minimamente absorvida para a circulação sanguínea sendo improvável de aumentar os tempos de coagulação (Ross L, Labato M, 2012). Não obstante, foi ainda demonstrado num estudo que substâncias análogas à heparina, quando