Síndrome de Melkersson-Rosenthal: relato de um caso tratado com clofazimine.

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,,

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA

“

CENTRO DE CIENCIAS DA SAÚDE

DEPARTAMENTO DE CLINICA MEDICA

SINDROHE DE MELKERSSON - _ROSENTHAL

RELATO DE UN CASO TRATADO CON CLOFAZININE

JAISON ANTONIO BARRETO

Fpolis, Dezembro de 1993

/

SINDRUNE DE NELKERSSUN - _RUSENTHAL

RELATO DE UM CASO TRATADO CUM CLUFAZIMINE

Por : Jaison Antonio Barreto

Ddo da 12§ Fase do Curso de Medicina

da Universidade Federal de Santa Catarina

Orientador É Dr. Ernesto Meyer Neto

AGRADECIMENTUÍ

A valorosa orientação _{do Dr. Ernesto Meyer Neto}

|\

. -/

para a realizaçao do trabalho e ao'oaloroso grupo de _Funciona

INDICE Sumário .. .... ... ... . . . . ... . . . . . . . . .. U4 Abstract .. ... . . . ... . . . . . . . . ... .. .. U5 Introdução . . . . ... . . . ... . . . . . . .... U6 Material e Métodos . . . . . . . . . . . . ... ... ... 07 Resultados . . . . ... . . . . . .. 11 Discussão . . . . ... . . . . .... . . . . . . . . ... . . . . . .. 13 ~ Conclusao . . . . . . . ... ... . ... 16 Bibliografia . . . . . . . . ... . . . . . . ... . . . . . . . . .. 17

I - SUMÃRIU

Relatamos o caso de uma paciente de 19 anos com

historia de edema de lábio superior e inferior, associado`ã _pa

ralisia facial periférica e lingua plicata, com início _{aos no}

rf

ve anos de idade, cuja a biopsia foi compativel com sindrome

Melkersson Rosenthal (SMR).`A paciente nunca tivera realizado

qualquer tratamento eficaz anteriormente, quando iniciamos com

Clofazimine (CFZ) 50 _{mg/dia. Neste trabalho, mostramos} os re-

sultados parciais e abordamos diversas controvérsias _a respei-

to desta síndrome de etiologia obscura.

SUNNARY

Ue reported the case of a 19 _years old girl

with upper and lower lips swelling _{history, associated with}

bell's palsy and _{Fissure tongue (lingua plioata), whbrh began}

when she was _{nine years old, with biopsy results showing}

Melkersson - _{Rosenthal Syndrome (MRS). To this pacient}

never

has been done any _{previous effective treatment, when we star}

ted our treatment with olofazimine (CFZ), 50 mg daily.In this

paper, we show the _{partial results and we describe several}

oontroversies _{about this unknown aetiology syndrome.}

II - _INTRODUÇÃO

A síndrome de Nelkerson Rosenthal Foi _primeira

mente descrita por Melkersson em 1928,com a associação «entre

edema e paralisia Facial _{em um mesmo paciente} . Posteriormen

te , em 1931, Rosenthal descreveu que a ocorrência de 'lín

gua _{plicata pode também estar presente,} e em 1949, a tríade-

queilite granulomatosa, língua plicata e paralizía de Bell

-z

Fei referida geme SMR 3 . A tríade completa ê relatimamente

rara 4'7, e embora apenas cerca _{de 262 casos tenham sido rela}

tados nestes Últimos 26 anos 8 , e grande meierie'(8U%) , dee

. _ z . 9

casos apresenta-se como Forma mono ou oligossintomatica . O

proposito deste trabalho ê descrever um caso completo da SMR,

bem como analisar vários topicos referentes ao diagnostico e

tratamento, descritos na literatura.

III - _{MATERIAL E MÉTODOS}

V

Uma paciente de dezenove anos de idade Foi

admitida no laboratorio de imunologia do Hospital Université

rio (HU) da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC) com

historia de paralizia Facial periférica (PFP) bilateral que

iniciou aos nove anos, subitamente , ao acordar pela manhã. O

quadro foi evoluindo por dois meses, ao ponto da paciente não

conseguir Fechar os dois olhos parcialmente e não conseguir

mais sorrir. Foi internada no Hospital Infantil Joana de _Gus

mão- HIJG - _{em 12/U9/84} - _{onde foram feitos os seguintes exa}

mes com os respectivos resultados: *lí ~fi~ * *-w Hhmu/

Glicemia jejum 85 mg/dl;

flâmgârâmâ - _{Leucõcitws 13-100/mmä com 9 % eusin6fi1ús,15%z1i¿}

Fôcitos, 6% monócitos, 5,3 × 106 hemácias/mm3, _{12,8 g % Hb ,}

40% Ht;

Earcial de urina - _{129 mg% proteínas;}

Parcial de Fezes - _{Entamoeba Coli.}

Recebeu alta em 17/D9/84 , com controle no Hoâ

pital Universitário (H.U - _{UFSC) dentro de três semanas. No}

momento da alta ainda apresentava contração em 50% dos orbicu

lares palpebrais e contraía a comissura labial parcialmente

para a esquerda, não Fechando totalmente os dois olhos, com

reflexo naso-palpebral débil.

Em 12/10/84, mantinha o quadro com discreta me

1 .

lhora da paralisia facial. Foi prescrito Bemmerva(® 1 compri

‹ | \ - 1 | ' |||_`|l||; I'1z[|- (\_'|.': .1|||| z1*[:'¡,(1l|'||[| (flu f`.”|/"|Í|/ÍÉÍ.. _U7_ ' . , i~Iâ›I|1lz.'.â. f fi

miúo por dia, com retorno em 23/1o/an.

Em 23/10/84 foi realizada nova anamnese e exame

fisico onde foi descoberto que a paciente, _nos dois primeiros

dias de instalação da P.F.P, também apresentou ede

ma e rubor facial, ficando com os lábios engrossados. Desco -

briu-se também que a paciente tinha língua " _raxada " _{H desde}

julho de l984, e rubor facial periódico, principalmente 'às

refeições. Ao _{exame físico,} mantinha o quadro de P.F.P. *bila

teral com melhora discreta do lado direito; nesta ivwconsulta

foi descrito que a paciente apresentava língua com - fissuras

profundas (lingua plicata). Levantou-se a hipótese de SMR ,

sendo mantido o tratamento com complexo _{B. Entre 1984 e 1992,}

a paciente teve quatro _{episódios semelhantes, sendo solicita}

do _{elétromiografia} de face, que a paciente não fez; foi manti

da com complexo B.

Em 12/U8/93 a paciente procurou o serviço de

Imunologia do _{Hospital Universitário} ( HU - UFSC ), referindo

que hé aproximadamente quatro anos vinha apresentando parali-

sia facial periférica e angioedema recorrrentes, além de lín-

gua plicata (fig. 1 e 2). Relatou que o Último quadro ocorreê

ra há aproximadamente quatro meses e que os episódios duravam

em torno de uma semana, sendo que o edema facial era muito in

tenso. Nesta consulta, já tinha cerca de 15 dias de evolução

(episódio atual),que disse haver começado 1 dia após a admi

nistração oral de BUSCUPAM Ê). Falou também que havia tomado

UÚRFLEX(® _{no primeiro dia deste episódio.}

Em 17/U8/93, a paciente foi encaminhada _para

biópsia de lébio superior, realizada em 14/U9/93, cúja micros

Figura n9 O1

Figura n9 O2

copia revelou cõrion apresentando acumulos Focais de nostiôci

tos epitelioides formando granulomas que em _{algumas áreas es}

tenoiam-se ao músculo. Viam¿se aivda, vasos ectasiados e _in

Filtrado linfocitário segmentar; a conclusão Foi oueilite ora

nulomatosa, compatível com síndrome Melkersson - _Rosenthal.

_1g-IV - _RESULTADOS

Em 26/10/93, foi iniciada a administração de

Elofazimine (CFZ), na dose 50 mg/dia, com posterior desapare

cimento dos episódios de aumento do edema labial nos _{dois me}

ses subsequentes, e diminuição nítida do volume do _{lábio su}

oerior na consulta de D7/12/93, sem manifestações colaterais

do uso da droga ( Figuras 3 e'¿ ). Uerificou-se, tambem, uma

uisúel melhora da língua plicata.

Figura n9 U3 .fg ` \ / Figura ng U4

'K

ü

"V - _DISCUSSÃO

Vários autores tem sugerido que a queilite gra-

nulomatosa (UG) ou condições semelhantes podem estar associa-

das com a Síndrome Melkersson - _{Rosenthal ou} sarcoidose10'13.

Recentemente, foi introduzido o conceito "granulomatose orofa

cial " _{para descrever qualquer paciente com Q.G., doença de}

Crohn oral ou sarcoidose _{Facial11'12, muintg embgra} O ppadfãg

histológico granulomatoso seja considerado tipico da S.MUR. ,

ele não É requerido para se estabelecer o diagnóstico (pois á

uma síndrome clínica), segundo Zimer et all B . Hornstein 740

encontrou granulomas em apenas 67% das biópsias dos pacientes

com S.M.R , e inflamações inespecíficas em 33%gse ç. queilite

granulomatosa ê aceita como forma da S.N.R.14_15, cujos meca-

nismos de formação vão desde reações alêrgicas10atê'infecções

dBfltäri8S16, passando por doença de CRUHN1U 9 S8FC0íd05917 '

torna-se difícil estabelecer um parâmetro de _{diagnóstico pre}

cisodesta síndrome, bem como sua epidemiologia e tratamento7.

Por isso, embora vários autores rebatem que sua

incidência ê maior na 2ë e Bë dácadas de vida 9›1Ú›18, faz-SB

necessário lembrar que os sintomas podem iniciar em qualquer

idade8, como no caso citado no presente trabalho. Ainda acer-

ca da epidemiologia, á descrito que 6% dos pacientes tem his-

tôria Familiar da SMR 19, e Carr 29 enfatizou que talvez a

SMR Fosse uma síndrome autossômica dominante hereditária inp

/

completa com expressividade variãvel. A queilite granulomato-

-15-Zi

sa, também conhecida como queilite granulomatosa de Miesoher

que a descreveu primeiramente _{em 1945,} hoje aceita como For-

›v

ma monossintomãtica da SMR19, tornou-se assunto de '

várias

controvérsias, embora alguns não queiram admitir a possibili

dade de a Q;G; ser uma Forma de sarcoidose7› 12 _{Facial; She-}

hade22 sugeriu que o poderia ser, enquanto Sueatman23 rala

tou um caso de granulomatose orofaoial secundário ã aditivos

alimentares. Devido ao padrão histológico granulomatoso ser

indistinguível da doença de Crohn24, e esta poder atingir

desde a boca até o ânus12 é necessário avaliar quanto a pos-

sivel existência desta doença, tanto no início, quanto no _de

correr da evolução da SMR25'26. E também descrito a relação

entre SMR - _{artrite reumatóide juvenil27, embora haja apenas}

cinco casos na literatura.

Diante de uma síndrome de tantas ~letiologias

sugeridas, o tratamento não poderia deixar de ser o mais va-

riado possível. Apesar de a resolução expontânea ser possí-

vel9›25, especialmente em indivíduos jovens12' 28$USU8lm9flt9

a condição segue um curso lento de edema Flutuante e progreâ

sivo até uma alteração permanente da anatomia normal da facä¬

dentre os vários tratamentos4›7›8›12›22›23›25›27 IGDDDÊHÚÚS

na literatura, que vão desde anti-alérgicos, antibióticos ,

anti- infhmatórios, corticõbes, antifóngicos, anti-malãricos

até radioterapia e redução cirórgica (queiloplastia), uma

droga tem sido relatada como a de maior eficácia na SMR : a

CloFazimine5›24›25›29›3Ú . Esta droga é uma Fenazina oral _,

com Fraca atividade mioobactericida e boa ação anti- inflama

tória granulomatosa5› 25 3Ú _{, que também pode ser usada para}

pioderma gangrenoso, lüpus eritematoso disoõide, hanseníase e

psoríase pustulosa5'25'3O_Ép doses baixas, por curtos ,«péríg

dos de tempo, ê uma droga relativamente segura;seu mais notá-

vel efeito colateral ê o escurecimento da pele, vermelho-mag

rom 5'31. Enterite tem sido relatada após vários meses de tra

tamento, e/ou com altas doses por períodos prolongados (õüümg

diários ou mais)5›31.

'\.› z ‹ ur - _cnuclusno 1 I ¬\'

Concluímos que a síndrome de Nelkersson-Rosen1-

thal é uma doença de etiologia obscura, e ao clínico cabe vê-

la como "a _ponta de um iceberg"; antes de pensarmos em um tra

tamento,devemos empenhar todo o nosso esforço no sentido de

afastar doenças graves como Crohn e Sarcoidose.

Concluímos também que a tríade completa ê rala

tivamente rara, e que devido às várias doenças que cursam

com _{edema Facial,} não sendo necessário o padrão granulomatg

so nem o quadro completo para diagnosticar-se _{esta síndrome,}

ela pode ser superestimada em termos de incidência. 'Quanto

ao tratamento,ê necessário em estudo duplo-cego para ~ se

averiguar a real eficácia _{da clofazimine, comparada aos}

casos não tratados.

f-\

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TCC

CM

Autor: Barreto, Jaison An '

Título: Síndrome de Melkersson-Rosenthal

972801638 Ac. 253466