CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ODONTOLOGIA
P R EV A L Ê N C I A DE M ORDIDA CRUZADA POSTERIOR E SUA RELAÇÃO COM INTERFERÊNCIA CANINA, NA DENTIÇÃO DECÍDUA.
DANIELA LEMOS CARCERERI
FLORIANOPOLIS 1991
P R E V A L Ê NC I A DE MORDIDA CRUZADA POSTERIOR E SUA RELAÇÃO COM I NT ERFERÊNCIA CANINA, NA DENTIÇÃO DECÍDUA.
D I SS ER TA ÇÃ O APRES EN TA DA PARA OBTENÇÃO DO GRAU DE MESTRE
DANIELA LEMOS CARCERERI
E s t a dissertação foi julgada e aprovada em sua forma final pelo Orientador e Membros da Banca Examinadora, c om p os ta dos Professores:
ORIENTADOSjPjp s f . Ani
V— --- / /
3nio C ^ l o s f^aráoso
c o-o r i e n t\Id oR: Pr of. Arno Loàks
_____________________ , , , ,, ______ COORDENADOR: Prof
M E M B R O DA r o N C S ? ^ r o l \ ío CaTlos Cardoso
M EMBRO D Â BANCA: Prof. Arno Ldcks
- U , ,
"Sinto-me nascido a cada momento p ar a a e.terna novidade do mundo"
Dedico este trabalho a meus pais, MARIA EUNICE e A L M I R , que sempre apoiaram e incentivaram a realização de meus objetivos.
Ao meu namorado ALDO MÁRIO MANO, pelo seu amor, sua compreensão e colaboração, imprescindíveis à realização deste trabalho; agradeço do fundo do meu coração.
Ao P r of es so r Orientador Antônio Carlos Cardoso, p e la eficiência e serenidade com que conduziu este trabalho; agradeço v er d ad eiramente a confiança em mim depositada.
Ao P ro fe s so r Arno Locks, pelo empenho, pela amizade e pelos conhecimentos adquiridos, meu sincero agradecimento.
Ao P ro fessor Rogério Henrique Hildebrand da Silva, C oordenador do Curso de Pós- Graduação em Odontologia, pelo incentivo e colaboração efetiva durante a elaboração deste trabalho.
Aos Professores João Carlos Caetano e André W e nd h au se n Pereira Filho, do D e partamento de Saúde Pública, pela análise e statística e pela orientação na montagem dos gráficos e tabelas.
AGRADE C IM EN TO S
Aos meus colegas de curso e em especial ao SAUL e à LIZETTE, p e la amizade, pelo interesse e pela ajuda nas horas difíceis.
Aos professores da D i s c ip l i n a de Odontopediatria, p el a p a la vr a amiga e pelos c on hecimentos adquiridos.
À M a gd a Lange Ramos, B i b l io t ec ár ia do Departamento de E s to m at ol o gi a da U F S C , p el a p ro n ta aceitação e orientação da parte biblio gr á fi ca deste trabalho.
À A n a Maria V. Frandolozo, S ecretária do Curso de P ó s-Graduação em Odontologia, p e l a atenção e disponibilidade em todos os momentos em que foi solicitada.
Ao Martin Petermann, pela paciência, pela d a ti lo gr af ia e confecção dos gráficos e tabelas.
Ao professor Oswaldo A. Furlan, do Departamento de L í ngua L iter at ur a e Vernáculos, pela atenciosa revisão do t e x t o .
Às professoras, às diretoras e em especial às crianças que sempre solícitas p er mi ti ra m a realização desta pesquisa; agradeço de forma especial.
A todos os amigos que d ireta ou indiretamente c o ntribuíram com este trabalho, meu muito obrigada.
RESUMO
0 objetivo deste trabalho foi estudar a
p r e v al ên ci a de m o rdida c r uz ad a p os terior na dentição decídua e sua relação com as interferências oclusais, principalmente em área de canino decíduo. P a ra isso, realizou-se um levantamento epidemiológico em 326 crianças, na faixa etária de 3 a 6 anos, sendo 159 m en in os e 167 meninas, alunos de Creches Públicas Municipais da Zona U rb an a de Florianópolis.
As crianças foram examinadas nas próprias creches, observando-se a relação vestíbulo-lingual dos dentes p o steriores em M áxima Intercuspidação Habitual (M.I.H.) e Relação C ên tr ic a (R.C.). Em fichas clínicas individuais anotou-se a presença ou não de m or d id a cruzada posterior e a class i fi ca çã o do paciente em relação a esta maloclusão. A t ravés dos resultados obtidos, concluiu-se que: A p r e v al ên ci a de m o rdida c r uzada p o st erior foi de 14,72% com p r e d om in ân ci a no sexo feminino. E s ta maloclusão manifestou- se de m a n e i r a uniforme nas 3 faixas etárias estudadas. As interferências oclusais foram detectadas em 72,91% das m ordidas cruzadas posteriores, sendo 45,83% em área de canino decíduo.
ABSTRACT
The purpose of this work was to study the prevalence of posterior crossbite in the deciduous dentition and its relationship with occlusal interferences, mostly in the cuspid area.
An epidemiological survey in 326 p r e s choolchildren ( 159 boys and 167 girls ) with ages ranging from 3 to 6 was carried out in Public Municipal Schools located in the urban area of F l o r i a n o p o l i s , State of Santa Catarina. The children were examined at the schools and buccal-lingual relationship of the posterior teeth in Ma ximum Intercuspation (M.I.) and in Centric Relation (C.R.) was observed. The presence or not of p o st erior crossbite and the type of malocclusion were recorded in proper individual f o r m s .
From the results it was possible to conclude that the prevalence of posterior crossbite was 14.72%, with predominance among the girls. This malocclusion was u niformly founded in the 3 studied age groups. Occlusal interferences were detected in 72.91% of posterior crossbites, 45.83% of these in the cuspid area.
SUMARIO PAG. I - INTRODUÇÃO ... 02 II - REVISÃO DA L I T E R A TU R A ... 07 III - P R O P O S I Ç Ã O ... 30 IV - M A TERIAL E M É T O D O ...32 V - RESULTADOS E D I S C U S S Ã O ... 46 VI - C O N C L U S Ã O ...61 VII - CONSIDERAÇÕES F I N A I S ... 63 VIII - REFERÊNCIAS B IB LI OG RÁ FI CA S... 66
Entende-se por m or di da cruzada posterior uma relação anormal (vestibular ou lingual) de um ou mais dentes da maxila, m a nd íb u l a ou ambos, quando as arcadas estão em oclusão, podendo ser uni- ou bilateral (21),(22), (54),(57).
Sua e t io logia não está bem elucidada, de modo que, na literatura, alguns fatores são citados como causadores, tais como respiração bucal (37), hábitos de sucção de chupeta e ou dedo (31),(44), perda precoce ou retenção p rolongada dos dentes decíduos (30), interferências oclusais
i
■(5), (8), p os tu r a lingual atípica (23), anomalias ósseas determinadas geneticamente (39),(57), fissuras palatinas (14),(57), hábitos posturais indesejáveis (25) e doenças atópicas (24).
De acordo com MCDONALD & AVERY (37), embora freqüentemente obscura, a etiologia pode ser diferente nas mordidas cruzadas óssea, dentária e funcional. A literatura apresenta-se d iv ersificada no que se refere à classificação
(14),(22), (37), (39), (48), (54).
A m or d id a c r uz a da posterior tem sido designada como funcional, quando, n a ausência de uma estabilidade oclusal, ocorre d e slocamento da mandíbula para uma posição anormal, porém, mais confortável para o paciente.
De acordo com SILVA F 2 . et al. (49), embora a grande m a io r ia dos casos de m o rdida cruzada posterior se manifeste u n i l a t e r a l m e n t e , ao manipularmos a mandíbula em relação cêntrica, podemos v er ificar que, quase sempre, o comprometimento do arco superior é simétrico, ou seja, existe u m a m o rd id a de topo bilateral, geralmente com contato prematuro nos caninos decíduos.
Em contra-partida, BUCK (8) relata que cerca de 90% das mordidas cruzadas posteriores, em crianças, podem ser atribuídas a interferências em áreas dos caninos decíduos, sendo que muitas delas podem ser corrigidas com desgastes seletivos, não requerendo terapia adicional.
Para VIGOR IT O (54), na dentição decídua, as mordidas cruzadas geralmente se iniciam por ocasião da erupção dos caninos decíduos, por volta dos 18 meses de vida, segundo AGUIRRE (2), e mostram u ma relação de oclusão topo a topo, promo ve nd o desvios mandibulares (adaptação f u n c i o n a l ).
quando d i ag nosticada na dentição d e cídua e não tratada, tem, como conseqüência, m o r d i d a c ru za da na dentição mista. Outros autores (5),(37) s alientaram que, de fato, a interferência oclusal e o consequente desvio para um a relação de mordida cruzada, pode transformar-se em verdadeiro defeito ósseo, se o caso não for tratado.
Tendo em v is ta a multiplicidade de fatores etiológicos envolvidos nas mordidas cruzadas posteriores, profissionais de outras áreas deveriam ser esclarecidos para que ficassem atentos ao problema. "Prevenção em ortodontia é antecipação, evitando que a m aloclusão se i n s t a l e (43). Esta tarefa p oderia ser desenv o lv id a por médicos pediatras
(53), otorrinolaringologistas, alergologistas e, até mesmo, por ■ mães e professoras, desde que alertadas para o problema. "Prevenção é também interferir, mesmo após a maloclusão aparecer, impedindo que a situação se a g r a v e ..."(43), fazendo-se necessária, neste caso, a presença de um profissional da área de odontologia.
Seguindo a f i lo so fi a de que "a epidemiologia se constitui num dos insumos críticos ao planejamento em saúde, quando de sua abordagem s istemática e r a ci o n a l" (45), este trabalho tem como objetivo estudar a p revalência de mordida cruzada posterior n a dentição decídua e, ao mesmo tempo,
"Não existe hoje alguém que duvide que uma maloclusão possa m an ifestar-se n a dentição decídua. Desde 1910, quando pela p ri me ir a vez escreveu-se sobre a existência de maloclusão n e s t a faixa etária, diversos trabalhos foram publicados sobre o assunto", como será descrito a seguir, no capítulo de revisão da literatura.
Com a finalidade de obter u m a idéia global sobre o tema em estudo, foram selecionadas informações referentes ao diagnóstico, à classificação e à preval ê nc ia de m o rdida c r uzada posterior na dentição decídua, agrupando-as em ordem cronológica.
MC CALL(36), em 1944, pesquisando a oclusão de 775 crianças com idade compreendida entre 2 e 11 anos, encontrou u m a p r evalência de 5% de m o rd i d a cruzada posterior.
Em 1947, WEBER(55) manifestou, em seu trabalho, preocupação com a prevenção dos problemas o r t o d ô n t i c o s . Como solução, julgou necessário que os clínicos gerais tenham conhecimentos mais profundos sobre ortodontia, principalmente a respeito do diagnóstico das maloclusões. Com relação à mordida c ruzada posterior, o autor cita algumas medidas preventivas que poderiam ser adotadas, entre as quais a remoção precoce de hábitos bucais deletérios e a extração dos dentes decíduos na época correta.
ser tratada. Por considerar importante a preservação e a manute n çã o da função normal durante o período de crescimento, o autor intervém precocemente, corrigindo os casos de m or di da c ruzada já na dentição decídua. A fim de e l ucidar o diagnóstico e simplificar o tratamento, foi sugerida, neste trabalho, a inclusão da manipulação em relação cêntrica como procedimento diagnóstico das m aloclusões para qualquer idade, mas principalmente nas dentições decídua e mista.
BARNES(4), 1956, ressaltou, em seu trabalho, a importância da muscul a tu ra peribucal no tratamento e n a m a nu te nç ão do caso clínico, mas, no entanto, adverte: " A expansão precoce não resolve todos os nossos problemas. 0 tratamento tardio pode ser mais interessante p ar a o paciente, em alguns casos. Nosso dever é saber quando intervir". 0 autor constatou que, nas mordidas cruzadas posteriores, a m an dí bu la usualmente é desviada p a ra a e sq uerda ou direita devido à acomodação da mordida, ao conforto e à função.
Pesquisando a prevalência de maloclusão em 491 crianças de 4 anos de idade, CALISTI et a l .(9), em 1959, encont r ar am 17 crianças portadoras de mordida cruzada
Neste mesmo ano, CHENEY(12) salientou a impor t ância do diagnóstico precoce, relatando que as mordidas cruzadas funcionais iniciam por interferências oclusais e que, com o crescimento, os dentes e o osso alveolar se ajustam à quela relação e que a mordida cruzada se torna permanente. Estas mordidas cruzadas funcionais são indesejáveis porque criam assimetrias faciais, causam distúrbios m a n d i b u l a r e s , devendo ser tratadas tão cedo quanto possível.
W00D(57), em 1962, discorreu sobre a definição, prevalência, etiologia e tratamento das mordidas cruzadas anteriores e posteriores, relatando serem estes um dos problemas mais comuns observados na clínica odontopediá- trica. Com relação à etiologia, alguns fatores são citados, tais como: migração do germe do dente permanente, retenção p ro l on g ad a dos dentes decíduos, falta de espaço nas arcadas (discrepâncias entre o tamanho do dente e o comprimento do arco), p er da precoce dos dentes decíduos, fissura palatal com ou sem f i ssura labial, interferências oclusais e hábitos posturais. Quanto à prevalência, o autor relatou que a f reqüê nc ia de m or di da cruzada posterior aparece constante em malocl u sõ e s de classe I e II nas idades de 3, 6, 8, 10 e 12
anos, sugerindo que o p r o bl em a se desenvolve precocemente e que não é a u t o c o r r i g í v e l .
LEIGHT0N(31) relatou, em 1966, que a mordida c ruzada na dentição d ec íd u a pode originar-se de má relação das bases ósseas (esqueletal) ou estar associada a hábitos de sucção, os quais geram um desequilíbrio de forças. A firmou também que a idade na qual a m ordida cruzada foi d ia gnosticada não indica as suas chances de correção espon t ân ea e que o p ro g nó st ic o para as mordidas cruzadas com desvio de m an díbula e h á bitos de sucção é melhor do que para as mordidas cruzadas esqueléticas. "Devido as incertezas em se fazer previsões e à ocorrência freqüente de correção espontânea, não é r ecomendado o tratamento rotineiro das mordidas cruzadas na dentição decídua".
Ai n da em 1966, B0WDEN(7) examinou 116 crianças entre as idades de 2 a 8 anos, portadoras de hábitos de sucção. Com relação à m or d id a cruzada posterior, o autor concluiu que a sua incid ên ci a não foi estatisticamente significativa entre as crianças que chupavam bico, dedo ou o polegar e aquelas que não tinham hábito de sucção.
De acordo com WERTZ(56), 1967, deve ser feita a diferenciação entre a m o r d i d a cruzada unilateral v erdadeira e a m or di da cruzada unilateral provocada por um desvio da mandíbula, uma vez que esta freqüentemente envolve a constricção bilateral da maxila. Nos casos em que o paciente
é portador de uma desarm on ia bilateral suave, pode haver um deslizamento lateral, provocado por uma interferência dental, e o paciente parece ter m or di d a cruzada unilateral.
P a ra H I G L E Y ( 25),1968, as mordidas cruzadas posteriores e anteriores são vistas freqüentemente e podem estar acompanhadas por u m a incipiente ou pronunciada deformidade facial. E s t a deformidade resulta, usualmente, de u ma persistente m á posição da m an díbula quando do fechamento, causada, v i a de regra, por uma interferência dental. E mbora esta interf e rê nc ia seja aparentemente a causa local da má posição mandibular, ela pode, em muitas circunstâncias, ser c o ns i de ra da como causa secundária. Algum outro fator pode ter inic'iado 'está' cõndição, como por exemplo: pressão n a m a xi l a d evida ao hábito de dormir com a mão apoiada sobre um lado da face ou u m a má posição dental. Relatou, ainda, que, quando o desvio lateral da mandíbula persiste, transformações morfol ó gi ca s são produzidas e que o resultado será uma deformidade estrutural da face. Este desvio mandibular faz p a re c e r que a discrepância é unilateral, mas, na ma io r ia das vezes, isto não é verdade.
Estudando a oclusão de 100 crianças entre 2 anos e 6 meses e 3 anos de idade, FOSTER & H A M I L T O N (20), 1969, verificaram que 11% aprese nt ar a m m or d id a cruzada posterior, sendo 7 unilaterais e 4 bilaterais.
Também em 1969, D A V I S (15,16), salientou que o tratamento precoce previne a p er da do crescimento ósseo e o desequilíbrio muscular causado pela tentativa de o paciente acomodar-se com a m o rd i d a cruzada. Relatou, ainda, ser de responsabilidade do clínico geral este tipo de tratamento, por ser ele o primeiro a e ntrar em contato com o pequeno paciente.
A in d a no mesmo ano, KUTIN & HAWES(30), 1969, examinaram 515 crianças, sendo 238 entre 3 e 5 anos de idade (Grupo I) e 277 entre 7 e 9 anos de idade (Grupo II). Os exames foram realizados nas escolas e através de modelos de estudo.Cada criança foi o b se rvada separadamente quando fechava e abria a boca, p a r a determinação do desvio de mandíbula. Na dentição d e cí du a (G.I), foram encontrados 8% de prevalência de m or d id a c r uz a da posterior e, no Grupo II, 7,2%, numa média de 7,7%. 0 tipo de m o rd i d a cruzada posterior mais prevalente n a dentição d ecídua foi o unilateral. Dos 20 casos encontrados, 1 caso foi de mordida cruzada vestibular, 17 casos unilaterais (sendo 10 com desvio da linha m é d i a quando do fechamento mandib ul ar e 7 casos sem desvio m a n d i b u l a r ) , e 2 casos foram bilaterais (com coincidência da linha mediana). Os autores relataram que o diagnóstico de m o r d i d a cruzada uni- e bilateral permanece empírico, n a a us ência de um ponto de referência seguro para determinar a c or reta posição lateral da
mandíbula, argumentando que o uso da linha mediana para este propósito é questionável. Ao observarem a irrupção dos molares permanentes, foi constatado, que em 32 dos 35 casos cuja mordida cruzada posterior não foi tratada na dentição decídua, os molares permanentes irromperam cruzados. Ficou evidente, nesta pesquisa, que a m o r di da cruzada posterior não se autocorrige, sendo p reconizado tratamento precoce.
Também em 1969, B0RELL(6) preconizou que as mordidas cruzadas posteriores com interferências oclusais devem ser prontamente tratadas através de desgastes oclusais, porém o mesmo não é recomendado para os cruzamentos em que não h aj a desvio lateral da mandíbula. Relatou, também, que-— u s ua l m e n t e — a interferêncLa o.clusal inicial está no canino decíduo.
Em 1970, H ANSON et al.(23) examinaram 193 crianças de 4 anos de idade, de ambos os sexos, na Universidade de Utah (USA). Descreveram o padrão de oclusão dental desta amostra, relacionando-o com o tipo de deglutição. A porcentagem de mordida cruzada encont ra da foi de 12% e foi detectada através de modelos de estudo. A m ordida cruzada posterior lingual foi encont ra d a a ss ociada com a deglutição atípica, com interposição da língua (definição conservadora) e também nos casos em que a língua tocava os dentes anteriores superiores mas não era p r oj etada para fora da
b o c a (definição liberal). Foi o único tipo de maloclusão que se manifestou nas duas definições de deglutição analisadas.
Neste mesmo ano, BUCK(8) salientou a importância do diagnóstico das mordidas cruzadas, e s c r e v e n d o :"Em auxílio ao diagnóstico usual, quatro considerações deverão ser estudadas sobre a evolução ortodôntica, estrutura esqueletal, arco superior, arco inferior e desvio da m a n d í bu l a devido à interferência cuspídica". A respeito do deslizamento mandibular, o autor relatou que cerca de 90% das mordidas cruzadas posteriores em crianças podem ser atribuídas a interferências em áreas dos caninos decíduos. M uitas delas podem ser corrigidas com desgastes seletivos, não requerendo terapia adicional.
C L I F F O R D (13), 1971, foi bastãntè'incisivo n-a defesa da intervenção precoce nos casos de m ordida cruzada. Para ele, "é difícil entender porque alguns dentistas e ortodon- tistas questionan as vantagens e têm posição c on trária à correção precoce das mordidas cruzadas". 0 autor acredita que esta posição não é somente incorreta, mas constitui-se n u m a grave negligência para com o paciente que necessita do tratamento o r t o d ô n t i c o " .
Também em 1971, DAY & FOSTER(lB) pesquisaram a p r e v a lê nc ia de m o rd id a cruzada posterior lingual em duas a mostras distintas. Na primeira amostra, formada por 965 escolares com 11 e 12 anos de idade, foram encontrados 12,6%
de m o r d i d a cruzada posterior lingual, U m a outra amostra, c o m p o s ta por 2441 pacientes de um hospital especializado no a tendimento de pessoas com problemas o r t o d ô n t i c o s , foi v e r i fi c ad o que 400 deles eram portadores desta maloclusão, c o rr es po nd en do a um percentual de 16%.
A inda neste ano, 0 K U N ( 4 2 ) ,1971, ressaltou a impor t â nc ia da remoção da causa da m o rd id a cruzada posterior para que não houvesse recidiva do tratamento realizado. Com relação aos fatores etiológicos, o autor destacou a respiração bucal, freqüentemente acompanhada de hipertrofias de adenóides ou condições alérgicas das membranas nasais. Quando _o paciente respira pela baca, ,a. . língua— tende-a--tomar u m a posição mais baixa, no assoalho bucal; com isso, os dentes superiores perdem um v al ioso suporte, o qual, v i a de regra, produz a constricção da maxila. OKUN alertou: "Se o d en t i st a é bem sucedido em corrigir a m o rd id a cruzada posterior, também deverá sê-lo n a remoção da causa. Se uma al e rg ia está envolvida no caso, um p e di at ra alergologista d e ve rá ser consultado. Se as tonsilas ou adenóides estão afetadas, um otorrinolaringologista deverá ser consultado".
Com relação aos contatos prematuros, MYERS(40), 1974, relatou que estes são mais comuns em área de canino decíduo, podendo produzir desvio da m a nd íb ul a e mordida c r uz a da funcional.
I N F A N T E (26),1975, selecionou 735 crianças de 2,5 a 6 anos de idade, com dentição decídua completa, das raças branca, negra e índia. A m o r d id a cruzada posterior foi significativamente m a io r nos brancos do que em índios e negros, sendo a m a i or ia unilateral. Analisando toda a população, observou que 7,1% de crianças brancas, 5,3% dos índios e 2,1% dos negros apresentavam mordida cruzada posterior.
Em um outro trabalho publicado em 1976, I N F A N T E (27) relacionou a p r e va l ê n ci a de mordida cruzada posterior com hábito de sucção de dedo, encontrando os seguintes resultados: nas crian ç as portadoras do hábito, a f requência da- m aloclusão foi' de 15 , 7%7 ‘ ehquanfõ' que “ nas ‘ crianças sem hábito foi v e ri fi ca do um percentual de 5,1%. 0 autor conclui que o risco de vir a ter m ordida cruzada posterior é três vezes maior, p a ra as crianças portadoras do hábito de sucção. V e ri fi co u também que, embora a prevalência do hábito diminuísse com o aumento da idade, a prevalência de m o rd id a cruzada po st er io r lingual p ermanecia a mesma, não sendo a u t o c o r r i g í v e l . Foram examinadas 680 crianças brancas com idade compreendida entre 2,5 a 6 anos de idade.
C O H EN ( 14),1979, c lassificou a mordida cruzada posterior em quatro tipos: 1- Linguoversão dos molares inferiores. 2- Labioversão dos molares inferiores. 3- L inguoversão dos molares superiores. 4- Molares superiores
em e xt rema labioversão em relação aos inferiores, podendo manifestar-se uni- ou b i l a t e r a l m e n t e . Quanto à etiologia, COHEN considera que "a m a i o r i a das mordidas cruzadas posteriores encontradas n a dentição decídua, é de origem ambiental ou funcional". P a r a ele, existe um número bem pequeno de mordidas cruzadas p osteriores esqueléticas, as quais p odem ser encontradas ocasionalmente em crianças normais, sendo freqüentemente observadas em crianças com fenda labial e palatina e nas seguintes desordens congênitas: Síndrome de Apert, Síndrome de Crouzon, Síndrome
/
de Pfeiffer e n a acondroplasia.
Em 1980, MYERS et al.(41) avaliaram a posição dos côndilos de 10 crianças entre 4 e 9 anos de idade, antes e logo após a correção da m o rd id a c ru za da p osterior funcional, associada a desvio mandibular, devido a interferências oclusais no fechamento. 0 exame se deu através de radiografias tomadas inicialmente em relação de mordida cruzada e após o tratamento em oclusão cêntrica. Os resultados mostraram a ssimetria condi la r entre os lados cruzado e não cruzado e a sua correção após o tratamento, salientando a importância da intervenção precoce para p r omover simetria condilar bilateral, crescimento e desenvolvimento normais. Os autores sugeriram mais estudos n es t a área, uma vez que "parece não existir n enhuma
informação disponível descrevendo a posição normal dos côndilos em crianças".
K I S L I N G ( 2 9 ),1981, realizou uma pesquisa em 1624 crianças dinamarquesas, com 3 anos de idade, onde encontrou 13.2% de m ordida cruzada posterior, com maior freqüência no sexo feminino. Relatou que, nos p r é - e s c o l a r e s , mais de 50% das mordidas cruzadas diagnosticadas são devidas a i nterferências oclusais ou incisais, direcionando a m a n d í b u l a para uma posição lateral, devendo ser eliminadas o mais cedo possível. A m or d id a cruzada bilateral ocorreu multo raramente. 0 autor ressaltou a importância do registro correto da oclusão quando escreve: "muito freqüentemente as crianças -jovens-não -têm u m a - oclusão-estável - tambem 'chamada oclusão habitual. Sem experi ê nc ia no tratamento de pré- escolares, este fenômeno pode confundir o examinador.
Ainda em 1981, BELL & L E C O M P T E (5) examinaram e trataram 10 pacientes, 5 com dentição decídua e 5 com dentição mista, portadores de m o rdida c r uzada posterior u nilateral funcional. Esclarecimentos sobre este tipo de m a lo cl us ão estão citados no trabalho, tais como: A m o rd id a c ru z a d a posterior funcional é evidenciada por um desvio lateral da mandíbula,causado por interferências oclusais. 0 de s lizamento da mandíbula produz o desvio da linha mediana, a m o r d i da cruzada posterior unilateral, envolvendo múltiplos dentes e a rotação do côndilo para o lado da m or dida
cruzada. Subseqüentemente à adaptação dental, óssea e n e u r o muscular, resulta a constricção da maxila, a qual não possui largura suficiente p a ra englobar a mandíbula e promover um padrão de oclusão normal. A correção precoce é recomendada, p a ra r ed irecionar o desenvolvimento da oclusão, permitindo a u ti l iz aç ão dos períodos dinâmicos de crescimento, de forma a obter as transformações desejáveis.
Neste mesmo ano, J A R V I NE N (28), estudando as neces s id ad es de tratamento preventivo e interceptivo para as m a loclusões em 931 crianças finlandesas com idade de 3 a 5 anos, encontrou um precentual de 14,3% de mordidas cruzadas, sendo 1,4% anterior, 7,4% posterior e 5,55 funcional (anterior e p o s t e r i o r ) . Não foi observado um aumento das m or didas cruzadas funcionais com a idade; no entanto, nas m or didas cruzadas anterior e posterior, foi constatado um incremento. 0 autor relatou, ainda, que este tipo de m aloclusão n a dentição d ecídua pode impedir o crescimento da maxila, produ z ir uma assimetria facial, resultando em p seudo pr og na ti sm o (anterior) ou em mordida cruzada posterior na dentição permanente.
A R A U J O (3),1982, classificou as mordidas cruzadas p osteriores em quatro tipos: dentárias (um ou dois dentes cruzados), com contração dento-alveolar (não havendo c omprometimento das bases apicais), funcionais ou neurovas- culares (com desvio da mandíbula) e esquelética (envolvendo
dentes , alvéolos e bases ósseas), podendo ser uni- ou bilaterais. Relatou que, p a r a o diagnóstico, devem ser observadas a inclinação dos dentes posteriores em relação às bases ósseas, bem como a posição da linha média com o paciente em relação cêntrica: se coincidir e os dentes posteriores estiverem de topo, a mordida cruzada será funcional.
Em 1983, SILVA & A R A U J O (47) examinaram 600 crianças n a faixa e tária de 5 a 7 anos da Rede Escolar Municipal da Ilha do G ov er na do r no Rio de Janeiro. 0 percentual de m o r di da c r uzada posterior encontrado foi de 9,5%. Considerando o total de m or di da cruzada posterior encontrado, os dados revelaram: 15,8% (9,0) de unitária e 75,4% (43,0) de unilateral. A m or dida cruzada posterior bilateral só foi v is ta em 5 casos que representam 8,8% do total de casos com m o r di da c r uz a da posterior.
Para L E IV ES L EY ( 32),1984, as mordidas cruzadas posteriores (uni- e bilaterais) geralmente indicam alterações discrepantes na dimensão transversal entre as bases ósseas, maxilar e mandibular, podendo também ser causadas pela inclinação anormal dos dentes do segmento posterior. 0 autor c onsiderou que a correção deve ser realizada após a erupção c om pleta dos primeiros molares
*
p ermanentes e antes da sutura palatina mediana estar fusionada.
Examinando 510 crianças entre 3 e 6 anos de idade, DE VIS et al.(19), em 1984, encon tr a ra m uma prevalência de 7,2% de m or di da cruzada p o s t e ri o r no lado direito e 8,9% no lado esquerdo.
Neste mesmo ano, (1984), THILANDER et al.(52) publicaram um estudo longitudinal, com acompanhamento de 8 anos, sobre m ordida cruzada posterior. A amostra, composta por 61 crianças, foi o b tida da seguinte maneira: durante 3 anos, de 1965 a 1967, os autores p es qu is ar a m a prevalência de m o rd id a cruzada p os te r io r em crianças da cidade de Enkoping (Suécia) e obtiveram u ma m é di a de prevalência, nos 3 anos, de 9,6%, sendo em 1965 8 , 0% , em 1966 11,5% e em 1967 9,4%. Deste e s t u d o — inicial- resultou a— amostra- que' foi a companhada desde os 5 até os 13 anos de idade, sendo 24 meninos e 37 meninas, os quais foram divididos em 2 grupos : 1 ."Tratados"-que receberam tratamento a partir dos 5 anos de idade (33 crianças). 2 . "Não Tratados"-que receberam tratamento mais tarde, com 13 anos (28 crianças). Outras 25 crianças (9 meninos e 16 meninas) com oclusão excelente foram incluídos no estudo p a r a controle. Alguns resultados já foram obtidos: no grupo "tratados", 9 crianças tiveram correção somente com d esgate;no grupo "não tratados" 6 crianças tiveram correção e sp on tâ ne a e no grupo controle 4 crianças desenvolveram m o r d id a c r uzada posterior, sendo que nenhuma delas era p o rt adora de hábito de sucção. Nos casos
tratados com desgate, na dentição d ecídua e nos casos com e sem correção espontânea, a p r ev a l ê nc i a de hábitos de sucção e de desvio mandibular não foi significativamente diferente. B aseados nos resultados até agora encontrados, os autores fazem as seguintes recomendações: 1.Desgaste na dentição d ecídua (4 ou 5 anos de idade). 2 .Se não h ouver sucesso com esse tratamento, aplicar m ec an o te r a p ia fixa precocemente na dentição mista. 0 fato de o número de correções espontâneas n a dentição decídua (6 crianças) ser quase tão freqüente como a correção por desgaste (9 crianças) chamou atenção dos autores, sendo considerado de grande interesse.
A inda em 1984, M A T H I A S (35) pesquisando . as anomalias--de oclusão e m -300 crranças de"3 a 6"‘anõs'‘dê“ idade verif i co u que 16.3% da a mostra era p o rt ad o r a de mordidas cruzadas, sendo que as meninas, na faixa etária de 4 a 5 anos, registraram maior incidência.
Com relação à c la ssificação da mo rd i da cruzada posterior, SILVA FILHO et a l .(48),1985, salientaram que, do ponto de v ista terapêutico, é muito importante diferenciar a m o rd id a cruzada posterior unilateral verdadeira da funcional, uma vez que envolvem m ec an ot er ap ia s diferentes. E m bora questionável, o teste normalmente empregado para esta distinção é o comportamento da linha m é d i a quando os dentes estão em oclusão. Quando a linha m é d i a coincide, estando a m an d íb ul a em relação cêntrica, define-se a atresia superior
como sendo bilateral. P ar a o tratamento, os autores p re c on i za m o aumento das dimensões laterais da arcada, uma vez que " a experiência c l ínica tem mostrado que rarissimes são os casos que alcançam u ma oclusão lateral satisfatória, somente com o ajuste oclusal".
Em um outro trabalho, publicado em 1986, SILVA FILHO et al.(49) relataram que, n a grande m a ioria dos casos, a m o r d i d a cruzada posterior se m a n if e s t a u n i l a t e r a l m e n t e . No entanto, ao manipularmos a m a nd íb u la em relação cêntrica, v erifi ca -s e que quase sempre o comprometimento do arco
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s up erior é simétrico, ou seja, existe uma m ordida de topo bilateral., g e r a lmente çpm contato. prematuro_- n o s. ,.caninos _
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decíduos. Esse padrão oclusal de topo não oferece uma estabilidade oclusal e o que ocorre normalmente é o desvio da mandíbula, buscando acomodação numa relação oclusal estável, ou seja, um ajuste funcional às interferências oclusais. Para os autores, a e ti ologia da m or d id a cruzada não está bem elucidada e esta maloclusão não se constitui n u m a raridade, sendo encont r ad a n a literatura uma p r e v a l ê n c i a variando entre 8 a 16%. 0 comportamento clínico da m or di da cruzada posterior, que se desenvolve precocemente e que raramente se corrige espontaneamente, "tem p r op or ci on ad o o respaldo para a intervenção na dentição d ec í du a ou, no mais tardar, n a mista.
PETERS et al.(44), também em 1985, examinaram 795 crianças, com idade de 3 a 6 anos, as quais foram divididas em dois grupos: com e sem hábitos de sucção. A freqüência de m o r d i d a cruzada encontrada nas crianças sem hábitos de sucção foi de 14,84% e, nas portadoras de hábito, foi de 15,75%, sendo mais elevada para o sexo feminino nos 2 grupos estudados. A freqüência de mordidas cruzadas posteriores b ilate ra is foi de 11,85% nas crianças portadoras de hábitos de sucção e de 5,8% para as não portadoras. Salientaram que parece existir estrita relação entre hábitos de sucção e m o rd id as cruzadas posteriores bilaterais. 0 percentual de m o r d i d a c ruzada posterior unilateral foi igualmente elevado no grupo sem hábitos de sucção • (55,05%), c o m o - n o - ■grupo de- c rianças com hábito de , sucção (53,85%). Os autores utili z ar am a classificação de m or d id a c r uzada adotada por A R AÚ JO (3), examinando as crianças em oclusão cêntrica.
Neste mesmo ano, MCDONALD & AVERY(37) afirmaram: "Embora freqüentemente obscura, a e ti o logia pode ser diferente nos três tipos de m o rdida cruzada, óssea, dentária e funcional". A mordida cruzada é consid e ra da funcional quando há desvio da mandíbula no sentido do cruzamento, quando os dentes entram em oclusão. Mas os autores ressaltam que a interferência oclusal e o desvio para uma relação de m o r d i d a cruzada podem transformar-se em verdadeiro defeito ósseo, se o caso não for tratado. Ocasionalmente, a criação
de equilíbrio envolvendo redução dos planos inclinados dos dentes decíduos, principalmente do canino, b asta para c o rr i gi r a maloclusão.
V I G O R I T O ( 54),1986, conceituou as mordidas cruzadas como anomalias oclusais que se caracterizam pela inversão da oclusão dos dentes, no sentido v e s t í b u l o - l i n g u a l . Para o autor, as mordidas cruzadas de origem dentária ou e s q u e l ét i ca podem apresentar uma correlação f u nc io na l/ mu sc ul ar que se ajusta à oclusão (em m ordida cruzada), visando conforto durante a mastigação. Relatou que, na dentição decídua, as mordidas cruzadas se iniciam, geralmente, por ocasião da erupção dos c a n i n o s , que mostram u m a relação de oclusão topo a topo e a m a nd íb ul a tende a s ofrer desvios (adaptação funcional).
Ainda em 1986, M O N G U I L H O T T (38) examinou 334 c ri anças portadoras do hábito de sucção, encontrando uma pr e v a lê n c i a de mordida cruzada posterior na ordem de 23,95%.
Examinando 217 crianças finlandesas com m éd ia de idade de 7,4 anos, HANNUK S EL LA & V A A N A N E N ( 24),1987, d et e rm in ar am o tipo e a preva l ên ci a de maloclusões relacionadas com doenças atópicas. Uma criança foi co n s i de r a d a portadora de uma atopia, se tivesse ou tivesse tido dermatite flexural, pele seca, rinite alérgica ou respiração bronquial difícil a qual tenha sido m ed icada com b r o n c o d i l a t a d o r e s . A porcentagem de mordidas cruzadas
e n co nt r ad a foi de 20% e os resultados obtidos neste estudo p ro p or c io n a r am suporte adicional p a ra o fato de a hiper a ti vi da de atópica ser um fator predisponente para a m o rd i da c ru za da posterior.
P a r a M O Y E R S (39),1987, as mordidas cruzadas são classificadas, com base em sua etiologia, em dentária, mu s cu l a r e óssea. A dentária implica na inclinação l ocali za da de um dente ou de vários dentes, a muscular m an l fe st a- se p e l a adaptação funcional às interferências dentárias, e o tipo ósseo envolve alterações do crescimento ósseo, seja da maxila, seja da m an dí bu la ou de ambos. E st a m al o cl us ão pode ser uni- ou bilateral. Para o diagnóstico, o autor propõe posic i on ar a mandíbulâ-de tal“ maneira que h aj a c o i n c id ên ci a das linhas médias inferior e superior, pois muitos pacientes com mordida cruzada unilateral poderão ser portad o re s de u ma contração bilateral do arco.
G U E D E S - P I N T 0 ( 2 2 ) ,1988, definiu m o rdida cruzada como a condição em que um ou mais dentes estão posicionados anormalmente p a ra vestibular ou lingual em relação ao(s) dente(s) oposto(s). Considerou que a m o rdida cruzada po s terior na dentição decídua, via de regra, deve-se a hábito postural. C it a também outros fatores etiológicos como erupção ectópica, obstrução das vias aéreas, hábito de língua e sucção, enfatizando a importância de se eliminar os fatores causais para evitar recidivas. Recomenda o
tratamento durante a dentição decídua, tendo em vista que, depois da maturação esquelética, os procedimentos são mais complexos. As mordidas cruzadas posteriores são c l as s i fi ca da s em esqueletal, funcional e dental, podendo ser uni- ou bilaterais. 0 diagnóstico diferencial é considerado importante p ar a o tratamento e deve ser feito através da m an i p u la ç ão da ma n dí b ul a em relação cêntrica.
Em 1989, SILVA FILHO et al.(50) avaliaram as condi ç õe s oclusais de 2416 escolares da cidade de Bauru (SP), proven ie nt es de 18 escolas públicas e particulares. Foram examin ad as crianças no estágio da dentadura mista, na faixa e t á ri a compr e en di da entre 7 e 11 anos, de ambos os sexos. Com ^ relação à m o r d i d a cruzadá’ posteri6'r""fòi e n co nt r ad a u ma preval ê nc ia de 18,2% com predominância do tipo unilateral.
Em um outro trabalho, publicado também em 1989, SILVA FILHO et al.(51) relataram que a m o rdida cruzada unilateral funcional é freqüente, manifestando-se em 90% dos casos de m or di da cruzada posterior. Salientam que o p ro p ósito de intervir precocemente é aproveitar a maior b io e la st ic id ad e óssea, redirecionar os dentes permanentes em desenvolvimento, propor ci on ar melhor relacionamento esquelético entre as bases apicais, eliminar posições desfav o rá v ei s da ATM, p ro p or ci on ar um padrão de fechamento ma n di bu l a r normal sem desvios em relação cêntrica.
Em 1990, TSAMTSOURIS & GAVRIS(53) realizaram uma p es q ui s a sobre as atitudes dos médicos pediatras em relação à saúde bucal das crianças. A respeito de mordida cruzada posterior foi-lhes perguntado se deveria ser tratada na p ri m ei ra dentição. Os resultados m o st raram que 40% dos entrevistados não conheciam o termo, 34,8% responderam que NÃO, porque o paciente não colaboraria, e 24,3% responderam que SIM, se possível. Os autores sugeriram que a comunidade pe d iá tr ic a seja e s clarecida de que o crescimento do complexo bucofacial pode ser alterado, caso a m or dida cruzada não seja d ia gn os ti ca da e tratada.
0 presente trabalho o b jetiva estudar a mordida cruzada posterior na dentição decídua, em crianças de 3 a 6 anos de idade, de Creches Públicas M u ni ci pa is da Zona Urbana de Florianópolis (SC), observando os seguintes aspectos:
1 - P re v al ên ci a desta maloclusão na a m ostra selecionada, de acordo com a classificação de m o rd id a c r uzada posterior utilizada;
2 - Seu comportamento segundo idade e sexo;
3 - A relação existente com as interferências oclusais, especialmente em área de canino decíduo.
4.1. MATERIAL:
4.1.1. POPULAÇÃO E S T U D A D A
0 presente estudo foi desenvolvido nas Creches M unici p a i s situadas n a Zona U r b a n a de Florianópolis (45). De acordo com os dados obtidos n a Secretária de Educação do Município, existem n e s t a região 10 creches cujos nomes e cujo número de crianças m a triculadas e examinadas se encontram no Quadro 1.
4.1.2. COMPOSIÇÃO DA AMOSTRA
Os critérios adotados para a seleção da amostra foram os seguintes:
a) Alunos de 3 a 6 anos de idade, regularmente m a triculados nas Creches Munici p a i s de Florianópolis.
b) Os quais estivessem presentes nos dias de exame, sendo que foram estabelecidas duas visitas para cada C r e c h e .
QUADRO 1 - RELAÇÃO DAS CRECHES VISITADAS, NUMERO DE CRIANÇAS MATRICULADAS E EXAMINADAS. F L O R IA N Ó P O L IS
SANTA CATARINA, 1990.
NOME DO ESTABELECIM ENTO ( L O C A L IZ A Ç A O ) N« CRIANÇAS MATRICULADAS N2 CRIANÇAS EXAMINADAS ABSOLUTO % ABSOLUTO % CRECHE MONSENHOR FREDERICO
HOBOLD COSTEIRA DO PIRAJUBAÉ 52 100,00 42 80,77 CRECHE DO ITACORUBI ITACORUBI 43 100,00 40 93,02
CRECHE PROPa ORLANDINA CORDEIRO MONTE VERDE
-4 1 - -100,00 ----35.-- 85,37
CRECHE NOSSA SENHORA APARECIDA PANTANAL
56 100,00 46 82,14
CRECHE DO CARUZO TRINDADE
40 100,00 34 85,00
CRECHE MARIA BARREIRO S
COLONINHA
49 100,00 35 71fí3
CRECHE CELSO PAMPLONA JARDIM ATLÂNTICO
35 100,00 34 97,14
CRECHE PAULO MICHELS S A P É
28 100,00 27 96,43
CRECHE ROSA MARIA P IR E S MORRO DO CÉU
20 100,00 17 85,00
CRECHE SANTA TEREZINHA DO
MENINO J E SU S
PRAINHA
20 100,00 16 80,00
c) Crianças que não p o s s u í s s e m perda precoce dos dentes decíduos e/ou cáries com ampla destruição coronária que dific u l t a s s e m observar a relação vestíbulo-lingual dos dentes antagonistas.
d) Aqueles que não a p r e sentassem resistência ao exame por ocasião das duas visitas, tendo em vista a necessidade de colaboração do paciente para que os dados fossem obtidos com fidelidade.
Neste particular, o exame de crianças menores de 3 anos foi inviabilizado por m o tivos operacionais.
Foram examinadas 384 crianças, dentre as quais 58 não p reenchiam os requisistos p r é - e s t a b e l e c i d o s . A -amostra constitui-se, portanto; de 326'"crianças, sendo 159
do sexo masculino e 167 do feminino ( T a b e l a 1 ).
TABELA 1 - Distribuição da a m ostra segundo sexo e idade. Florianópolis - Santa Catarina, 1990.
4.1.3 MATERIAL UTILIZADO a) Lápis
b) Borracha
c) Espelho clínico ( quando necess á r i o ) d) Ficha clínica
A ficha clínica u t i l i z a d a neste estudo foi e specialmente e l a b orada para anotação dos dados obtidos em cada criança individualmente, conforme a figura 1.
4.2. MÉTODO:
Os exames clínicos foram executados pelo autor, previamente capacitado para o domínio da técnica, a qual será d e s crita a seguir:
a) Inicialmente foram anotados os dados de identi ficação de cada criança, mediante o for-necimento-de-uma lis-- tagem geral por parte da direção da creche (Campo 1 da ficha c l í n i c a ) .
b) As crianças foram posicionadas em decúbito dorsal sobre a m a c a do ambulatório m é dico ou em colchonete estendido sobre uma mesa, na p r ó p r i a sala de aula, de acordo com a disponibilidade de cada estabelecimento.
c) Estando o profissional p o sicionado atrás da criança, esta era instruída a abrir e fechar a b o c a examinando-se a prese n ç a ou não de m o r d i d a cruzada posterior e do desvio mandibular. Este proced i m e n t o foi repetido no mínimo 3 vezes, tendo em v i s t a que a c r i a n ç a não possui sua m á x i m a intercuspidação habitual (MIH) tão d e f inida quanto a
F IC H A C L IN IC A
(1 )N 0 M E = DATA NASCIMENTO'
SEXO--CR EC H E= DATA DO EXA M E ' ^ \ Q U E S I T O S RELAÇÃO DE OCLUSÃO MORDIDA POSTERIOR CRUZADA P ( ) V ( ) DESVIO MANDIBULAR INTERFERÊNCIA CANINA (2)M.I.H.
PRESENTE AUSENTE PRESENTE AUSENTE
D E
---D E
-- -- -- - --■
PR ESEN TE AUSENTE PRESENTE AUSENTE PRESENTE AUSENTE
D E D E D E (3)R.C, (4 ) CLASSIFICAÇAO DO PACIENTE Observoções-FIGURA - 1 CONVENÇOES’ P = PALATAL V= V E S T IB U L A R D = DIREITO E = ESOUERDO R C ' RELAÇÃO C ÍN T R IC A
do adulto (29). Quando diagnosticada a mordida cruzada p o s t e r i o r em MIH, passava-se à etapa seguinte. No campo 2 da f i c h a foram anotados os dados referentes ao exame em MIH." A M á x i m a Intercuspidação Habitual representa a posição mais f e c h a d a entre a m a n d í b u l a e a maxila quando os dentes estão presentes, estando os côndilos fora da relação cêntrica. É u m a posição mutável que pode ser alterada por qualquer i n t e r f e r ê n c i a oclusal, seja em cêntrica ou na própria h a b i t u a l " ( 1 0 ) .
d) A fim de concluir o diagnóstico manipulou-se a m a n d í b u l a em relação c ê n trica (RC). N e s t a posição observou-
se, novamente, a p r e s e n ç a ou não da m o r d i d a cruzada p o s t e r i o r e do desvio m a n d i b u l a r v e r i f i c a n d o - s e — ainda se h a v i a ou não i n t e rferência canina. . Entende-se que a relação c ê n t r i c a "é u m a posição fisiológica reproduzível, que independe do contato dental e é de extrema importância no d i agnóstico dos problemas o c l u s a i s " (10). 0 diagnóstico das interferências oclusais, através do exame do paciente em R C , tem sido descrito n a literatura por vários autores, entre eles: CARDOSO(IO), DAWS0N(17) e SILVA FILH0(49).
Foi u t i l i z a d a a técnica de manipulação bilateral p r o p o s t a originalmente por DAWS0N(17) e recomendada por CELENZA(ll). Estando a criança com a c a beça levemente r e c l i n a d a para trás, evitando a ação muscular, e com a b o c a a b e r t a c erca de 1 centímetro, iniciava-se a msinipulação. 0
