INSTITUTO POLITÉCNICO DE LISBOA
ESCOLA SUPERIOR DE TECNOLOGIA DA SAÚDE DE LISBOA
UNIVERSIDADE DO ALGARVE
ESCOLA SUPERIOR DE SAÚDE
A IMPORTÂNCIA DA ESPIROMETRIA NA
DETEÇÃO PRECOCE DE ALTERAÇÕES
VENTILATÓRIAS OBSTRUTIVAS EM ADULTOS
Catarina Alves Sardinha
Mestre Gilda Cristina Van-Zeller Cabral Ribeiro Cunha
Professora Coordenadora na Escola Superior de Tecnologia da Saúde de Lisboa
Mestre Anália Maria Matos Clérigo
Professora Adjunta na Escola Superior de Tecnologia da Saúde de Lisboa
MESTRADO EM GESTÃO E AVALIAÇÃO DE TECNOLOGIAS EM SAÚDE
INSTITUTO POLITÉCNICO DE LISBOA
ESCOLA SUPERIOR DE TECNOLOGIA DA SAÚDE DE LISBOA
UNIVERSIDADE DO ALGARVE
ESCOLA SUPERIOR DE SAÚDE
A IMPORTÂNCIA DA ESPIROMETRIA NA
DETEÇÃO PRECOCE DE ALTERAÇÕES
VENTILATÓRIAS OBSTRUTIVAS EM ADULTOS
Catarina Alves Sardinha
Mestre Gilda Cristina Van-Zeller Cabral Ribeiro Cunha
Professora Coordenadora na Escola Superior de Tecnologia da Saúde de Lisboa
Mestre Anália Maria Matos Clérigo
Professora Adjunta na Escola Superior de Tecnologia da Saúde de Lisboa
JÚRI
Doutora Margarida Eiras
Professora Adjunta na Escola Superior de Tecnologia da Saúde de Lisboa
Doutor Paulo Sousa
Professor Auxiliar do grupo de disciplinas de Estratégias de Ação em Saúde, Secção de Saúde Pública e Comunidade, na Escola Nacional de Saúde Pública
MESTRADO EM GESTÃO E AVALIAÇÃO DE TECNOLOGIAS EM SAÚDE
(Esta versão inclui as críticas e sugestões feitas pelo júri)
i
Persistence is the path to success
iii
A
GRADECIMENTOS
À professora Anália Clérigo, que me acompanhou ao longo de todo o meu percurso académico na Escola Superior de Tecnologia da Saúde de Lisboa, pela disponibilidade, apoio e orientação.
À professora Gilda Cunha.
À Teresa Pequito, que me ajudou na recolha de dados.
Ao João Henriques, Lázaro Melo e Cândido Ferreira, pelo carinho e apoio.
Ao Marco Neves, amigo sempre presente, pelas palavras de incentivo e apoio constantes.
Ao meu irmão, que apesar da distância sempre esteve muito presente, obrigada pela atenção, paciência e otimismo.
Aos meus pais, não tenho palavras que expressem o meu profundo agradecimento. Ao Bruno Pereira, sem ele este trabalho não teria sido possível, por todo o apoio, paciência e conforto nas alturas de maior stresse e, sobretudo, por me fazer acreditar que seria possível alcançar esta etapa.
E um agradecimento muito especial ao meu avô, Guilherme Sardinha, cuja memória me inspira e motiva a não desistir dos meus sonhos e a acreditar nas minhas capacidades. Esteja onde estiver certamente estará orgulhoso.
v
R
ESUMO
Introdução A espirometria é um exame pouco divulgado e utilizado, no entanto é uma
ferramenta imprescindível na deteção de alterações ventilatórias obstrutivas, que estão na base das doenças respiratórias crónicas mais prevalentes e subdiagnosticadas em Portugal. Com este estudo pretende-se avaliar a pertinência da utilização da espirometria, como exame de rotina, em indivíduos sem história clínica de alterações pulmonares.
Metodologia Estudo observacional transversal, abrangendo indivíduos dos 18 aos 65
anos, caucasianos e sem história clínica de alterações pulmonares, submetidos à aplicação de um formulário e realização de espirometria basal. A amostra foi recolhida em farmácias situadas em vários distritos de Portugal e contou com 150 indivíduos. A análise estatística foi realizada em SPSS v.21 (nível de significância de 5 %).
Resultados Foram detetadas alterações em 40,7 % dos indivíduos, 39,3 % numa fase
inicial. Verificaram-se diferenças estatisticamente significativas entre a idade dos pacientes e o resultado da espirometria, com 90 % dos casos alterados a ter em média mais de 39,60 anos. A carga tabágica é maior em indivíduos com exame alterado (20,24 Unidades Maço Ano) do que em indivíduos com exame normal. Um exame alterado encontra-se também associado a ter sintomas (valor-p = 0,000) ou uma profissão de risco (valor-p = 0,019).
Conclusão Para detetar alterações ventilatórias obstrutivas precocemente a
espirometria deve ser realizada rotineiramente em indivíduos com idade superior a 40 anos ou com profissão de risco ou com pelo menos um sintoma respiratório. A influência da carga tabágica no resultado da espirometria carece ainda de mais estudos.
Palavras-chave: Espirometria, Alteração Ventilatória Obstrutiva, Doenças Respiratórias, Avaliação de Tecnologias em Saúde.
vii
A
BSTRACT
Introduction Spirometry is less known and used currently, however it is an essential
tool in the detection of airflow obstruction that underlie the chronic respiratory diseases most prevalent and underdiagnosed in Portugal. This study aims to assess the relevance of its routine use in individuals without clinical history of pulmonary changes.
Methods Cross-sectional observational study, covering individuals from 18 to 65 years
old, caucasian and without clinical history of pulmonary changes submitted to the application of a form and spirometry realization without bronchodilatation. The sample was collected from pharmacies placed in several districts of Portugal and counted with 150 individuals. Statistical analysis was performed with SPSS v.21 (significance level of 5 %).
Results Changes were detected in 40.7% of individuals, 39.3% at an early stage.
There were statistically significant differences between the age of patients and the results of spirometry, with 90% of abnormal to have averaged over 39.60 years. The tobacco consumption is higher in individuals with abnormal spirometry (20.24 pack years) than in individuals with normal spirometry. An abnormal test is also associated with having symptoms (p-value = 0.000) or a risk job (p-value = 0.019).
Conclusion To detect airflow obstruction early spirometry should be performed
routinely in individuals older than 40 years or with high risk jobs or with at least one respiratory symptom. The influence of the tobacco consumption in pack years in the result of the spirometry still needs further studies.
Keywords: Spirometry, Airflow Obstruction, Respiratory Diseases, Health Technology
ix
Í
NDICE
G
ERAL
Agradecimentos ... iii Resumo ... v Abstract ... vii Índice Geral ... ix Lista de Tabelas ... xiLista de Figuras ... xiii
Lista de Siglas e Acrónimos ... xv
1 Introdução ... 17
2 Fundamentação Teórica ... 19
2.1 As Doenças Respiratórias no Mundo ... 19
2.2 As Doenças Respiratórias em Portugal ... 22
2.3 Prevenção e Promoção das Doenças Respiratórias Crónicas ... 26
2.3.1 O Panorama Português ... 30 2.4 Espirometria ... 32 2.4.1 Descrição do Exame ... 32 2.4.2 Indicações ... 34 2.4.3 Controlo de Qualidade ... 35 2.4.4 Classificação da Espirometria ... 36 2.4.5 Requisitos do Espirómetro ... 38 3 Materiais e Métodos ... 41 3.1 Objetivos ... 41 3.1.1 Objetivo Principal ... 41 3.1.2 Objetivos Secundários ... 41 3.2 Tipo de Estudo ... 42 3.3 Amostragem ... 42 3.3.1 Recolha da Amostra ... 42
x
3.3.2 Critérios de Inclusão e Exclusão ... 43
3.4 Recolha dos Dados ... 43
3.4.1 Procedimento ... 43 3.4.2 Materiais ... 44 3.5 Variáveis em Estudo ... 45 3.6 Métodos Estatísticos ... 47 4 Análise de Resultados ... 51 5 Discussão de Resultados ... 61
6 Considerações Finais / Conclusões ... 65
7 Referências Bibliográficas ... 67
8 Apêndices ... 71
8.1 Apêndice I - Formulário para Recolha dos Dados ... 73
xi
L
ISTA DE
T
ABELAS
Tabela 2.1 - Prevalência de doenças respiratórias obstrutivas crónicas nas diferentes
regiões da OMS ... 21
Tabela 3.1 - Especificações do dispositivo de medição ... 44
Tabela 3.2 - Variáveis referentes à caracterização dos indivíduos ... 45
Tabela 3.3 - Variáveis referentes à sintomatologia ... 46
Tabela 3.4 - Caracterização das restantes variáveis ... 46
Tabela 4.1 - Distribuição da idade e IMC por género ... 52
Tabela 4.2 - Distribuição da idade e IMC por distrito ... 52
Tabela 4.3 - Distribuição dos sintomas na amostra e por género ... 54
Tabela 4.4 - Distribuição da idade conforme o resultado da espirometria ... 54
Tabela 4.5 – Associação entre o resultado da espirometria e as restantes variáveis .. 56
Tabela 4.6 - Distribuição da amostra por hábitos tabágicos ... 58
Tabela 4.7 - Distribuição das variáveis idade com que começou a fumar e carga tabágica por resultado da espirometria ... 59
Tabela 4.8 – Associação entre sintomas e exposição ocupacional ... 60
Tabela 4.9 - Distribuição da variável número de anos de exposição ocupacional por resultado da espirometria ... 60
xiii
L
ISTA DE
F
IGURAS
Figura 2.1 - Mapa-mundo da prevalência de Asma clínica ... 21
Figura 2.2 - Evolução do número de internamentos por Asma e DPOC... 23
Figura 2.3 - Aplicação dos critérios de aceitabilidade e reprodutibilidade da espirometria ... 36
Figura 4.1 - Distribuição da amostra por idade... 51
Figura 4.2 - Distribuição da idade dos indivíduos por distrito ... 53
xv
L
ISTA DE
S
IGLAS E
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CRÓNIMOS
ANOVA – Análise de VariânciaATS – American Thoracic Society (Sociedade Americana do Tórax) AVAI – Anos de Vida Ajustados pela Incapacidade
BOLD – Burden of Obstructive Lung Diseases (Impacto das Doenças Pulmonares Obstrutivas)
BTPS – Body Temperature and Pressure with Saturated water vapour (Temperatura Corporal e Pressão Ambiente, Saturada com vapor de água)
CSP – Cuidados de Saúde Primários CVF – Capacidade Vital Forçada
DEM – Débito Expiratório Máximo Instantâneo DGS – Direção-Geral da Saúde
DNT – Doenças Não Transmissíveis
DPOC – Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica DRC – Doenças Respiratórias Crónicas
ECRHS – European Comunity Respiratory Health Survey (Estudo sobre a Saúde Respiratória da Comunidade Europeia)
ERS – European Respiratory Society (Sociedade Europeia de Respiração) Eurostat – Gabinete de Estatísticas da União Europeia
GARD – Global Alliance Against Chronic Respiratory Diseases (Aliança Global Contra as Doenças Respiratórias Crónicas)
GINA – Global Initiative for Asthma (Iniciativa Global para a Asma)
GOLD – Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (Iniciativa Global para a Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica)
xvi
HTAi – Health Technology Assessment international (Sociedade Internacional para a Promoção da Avaliação de Tecnologias em Saúde)
IMC – Índice de Massa Corporal
ISAAC – International Study of Asthma and Allergies in Childhood (Estudo Internacional sobre Asma e Alergias na Infância)
LLN – Low Limit of Normal (Limite Inferior da Normalidade)
OCDE – Organização de Cooperação e de Desenvolvimento Económico OMS – Organização Mundial de Saúde
ONDR – Observatório Nacional das Doenças Respiratórias ONU – Organização das Nações Unidas
PEF – Peak Expiratory Flow (Débito Expiratório Máximo) PNDR – Programa Nacional para as Doenças Respiratórias
PNPCDPOC – Programa Nacional para a Prevenção e Controlo da Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica
PNPCT – Programa Nacional para a Prevenção e Controlo do Tabagismo RSA – Resíduo(s) Standardizado(s) Ajustado(s)
SPP – Sociedade Portuguesa de Pneumologia TEF – Tempo Expiratório Forçado
UMA – Unidades Maço Ano
VEMS – Volume Expiratório Máximo no primeiro Segundo da expiração
VEMS/CVF – Relação entre o Volume Expiratório Máximo no primeiro Segundo da Expiração e a Capacidade Vital Forçada
17
1 I
NTRODUÇÃO
A escolha da temática a desenvolver neste projeto de investigação surgiu da prática profissional e gosto pessoal pelos métodos e técnicas aplicados ao estudo da função respiratória aliado a todo o conjunto de conhecimentos adquiridos no âmbito do Mestrado em Gestão e Avaliação de Tecnologias em Saúde, particularmente na Avaliação de Tecnologias em Saúde e na Qualidade das práticas em saúde.
Relativamente à vertente profissional, a espirometria é um exame muito presente no meu quotidiano, para além disso o facto de ter participado em rastreios espirométricos pelo país e por ter tido uma experiência relativamente à aplicação deste exame nos Cuidados de Saúde Primários (CSP) fez com que percebesse que se trata de um exame pouco divulgado, contrariamente ao que seria esperado, visto a espirometria ser o Gold Standard na deteção de alterações ventilatórias obstrutivas. Para além disso, verificou-se que não há um grande conhecimento das patologias respiratórias e dos respetivos fatores de risco e sintomas por parte da população.
Quanto à vertente académica, este trabalho insere-se na Avaliação de Tecnologias em Saúde, definida pela Health Technology Assessment international (HTAi) como um processo multidisciplinar de investigação científica, cujo objetivo é fornecer informação que suporte a tomada de decisão, clínica e política, acerca da introdução e difusão de tecnologias em saúde, estudando o impacto que determinada tecnologia tem na saúde, tendo em conta o seu contexto especifico (impactos económicos, organizacionais, sociais e éticos) e as alternativas disponíveis. Este tipo de avaliação é muito utilizado em todo o mundo no apoio à tomada de decisão sobre o acesso à tecnologia, a sua difusão e inovação.1 Relativamente a este estudo, dele fazem parte alguns domínios da Avaliação de Tecnologias em Saúde – o problema de saúde e uso corrente da tecnologia; a descrição e características técnicas da tecnologia; e ainda a avaliação da efetividade clínica, no que diz respeito à importância da implementação da tecnologia e em que população é fundamental a sua utilização.2
Neste sentido, este trabalho pretende contribuir para demonstrar a importância que a espirometria tem na deteção precoce de alterações ventilatórias obstrutivas em indivíduos sem história clínica de alterações pulmonares, assim como perceber quais os fatores de risco que mais contribuem para o aumento destas alterações, uma vez
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que a prevenção das doenças respiratórias é um passo extremamente importante para a mudança do panorama atual.
Devido à escassez de estudos disponíveis sobre a utilização deste exame rotineiramente na deteção precoce de alterações ventilatórias obstrutivas em indivíduos sem história de alterações pulmonares, e tendo em conta a controvérsia que existe relativamente à aplicação deste exame em indivíduos que não são considerados de risco, optou-se por um estudo primário.
Este documento encontra-se organizado em seis capítulos – Introdução, Fundamentação Teórica, Materiais e Métodos, Análise de Resultados, Discussão de Resultados e Considerações Finais / Conclusões.
Neste primeiro capítulo é feita uma breve introdução ao trabalho onde se explica como surgiu o tema, a sua pertinência e como está estruturado o trabalho. O capítulo seguinte, fundamentação teórica, está dividido em quatro subcapítulos, nos dois primeiros aborda-se o impacto das doenças respiratórias no Mundo e em Portugal, apresentando sobretudo dados epidemiológicos; no terceiro analisa-se a prevenção e promoção das doenças respiratórias crónicas no Mundo e em Portugal, apresentando--se as iniciativas desenvolvidas no combate à difusão destas doenças, assim como os principais fatores de risco a elas associados; e por fim, um subcapítulo reservado à espirometria, onde se descrevem as suas indicações e a técnica de execução, assim como a sua classificação e como é efetuado o controlo de qualidade do exame e do equipamento. No terceiro capítulo são traçados os objetivos que se pretendem concretizar com o estudo, assim como toda a metodologia aplicada para os alcançar. De seguida são apresentados os resultados do estudo, explorando possíveis relações entre o resultado da espirometria e as restantes variáveis. No quinto capítulo são discutidos os resultados do estudo, comparando-os com os resultados existentes na literatura, tendo em conta os objetivos pretendidos. Por fim, no último capítulo, são apresentadas as conclusões chave de todo o estudo, assim como as suas limitações e sugestões para investigações futuras, que sejam pertinentes e que complementem o trabalho desenvolvido.
19
2 F
UNDAMENTAÇÃO
T
EÓRICA
2.1 AS DOENÇAS RESPIRATÓRIAS NO MUNDO
Em todo o mundo as doenças crónicas são a principal causa de morte prematura nos adultos, sendo de um modo geral negligenciadas. Apenas 20 % destas ocorrem em países de altos rendimentos. Em 2005 estimou-se que as mortes atribuíveis a estas doenças aumentariam 17 % nos 10 anos seguintes.3
As Doenças Respiratórias Crónicas (DRC) fazem parte das Doenças Não Transmissíveis (DNT).4 Considerando que a mortalidade é um bom indicador do impacto das doenças, verifica-se que a nível mundial para a idade adulta as DNT são responsáveis por 63,4 % dos óbitos, sendo maior que 80 % na Europa.4 Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), no ano de 2008, registaram-se 36 milhões de mortes associadas a DNT, correspondendo maioritariamente às suas quatro principais causas (doenças cardiovasculares, neoplasias, diabetes e DRC). De acordo com a mesma fonte, perspetiva-se que no futuro estas doenças venham a aumentar, subindo a mortalidade em cerca de 15 % entre 2010 e 2020.5
A prevalência das DRC evitáveis, nomeadamente a Asmaa e a Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica (DPOC)b, está a aumentar a nível global. Estas fazem mais de 4 milhões de óbitos anualmente e afetam centenas de milhões de pessoas, das quais mais de 500 milhões vivem em países de baixos ou médios rendimentos ou pertencem a populações desfavorecidas. Relativamente à qualidade de vida, em 2006, através dos Anos de Vida Ajustados pela Incapacidade (AVAI)c, calculou-se que as DRC teriam um impacto de 4 % do peso global e 63 % do peso das doenças crónicas.3 De acordo com a OMS, das centenas de milhões de pessoas que sofrem das DRC, 300
a
Asma – A Asma é uma doença inflamatória crónica das vias aéreas que está associada à hiper-reatividade destas, conduzindo a episódios recorrentes de pieira, falta de ar, aperto no peito e tosse, particularmente à noite ou no início da manhã. Estes episódios são geralmente associadas a uma obstrução ventilatória, que é muitas vezes reversível espontaneamente ou com tratamento.6
b
Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica (DPOC) – A DPOC é uma doença caracterizada pela obstrução persistente das vias aéreas, que é geralmente progressiva e associada a uma resposta inflamatória crónica destas a partículas ou gases nocivos. É uma doença muito comum, prevenível e tratável.7
c
Anos de Vida Ajustados pela Incapacidade (AVAI) – é um indicador calculado a partir do número de anos de vida perdidos (relativamente à esperança média de vida à nascença) e do número de anos de incapacidade (ajustados ao grau da incapacidade).8
20
milhões sofrem de Asma, 210 milhões de DPOC (com apenas 64 milhões sintomáticos) e 3 milhões de outras DRC. Em 2005, 250 000 pessoas morreram de Asma e 3 milhões de DPOC.3,8,9
Relativamente à DPOC, atualmente encontra-se colocada em 4º lugar como causa de morte, responsável por 5,1 % dos óbitos a nível mundial.8,10 Estima-se que em 2030 suba para a 3ª posição,9,11 no entanto, outra fonte bibliográfica prevê que já em 2020 a DPOC ocupe este lugar.12 Do total de óbitos anuais por DPOC estima-se que 53,5 % sejam homens e 46,5 % mulheres. Este valor nas mulheres pode ser explicado pela subida da prevalência de tabagismo neste género e pela maior exposição à poluição interior nas atividades domésticas, sobretudo devido aos combustíveis sólidos.8 A DPOC constitui uma das principais causas de morbilidade crónica a nível mundial.3 Tendo em conta os AVAI, em 1990 a DPOC ocupava o 12º lugar como causa de incapacidade, posição que se prevê alterar para o 5º lugar no ano de 2020,11,13 a seguir à doença isquémica cardíaca, à depressão major, aos acidentes de viação e à doença cerebrovascular. De acordo com uma referência mais recente, prevê-se uma subida de posição menos acentuada, apenas para 7º lugar em 2030.3 Na realidade, pelo menos 10% da população mundial com mais de 40 anos tem esta doença, sendo três vezes mais frequente do que se estima atualmente.13
A nível mundial existem grandes diferenças entre os países relativamente à prevalência da DPOC, que se podem dever, nomeadamente, aos métodos de diagnóstico, ao ano de estudo, à idade da população e à prevalência dos fatores de risco. Verifica-se ainda que as estimativas de prevalência calculadas por estudos epidemiológicos são mais elevadas do que o indicado nos registos nacionais e nas avaliações das autoridades de saúde.3
Na Europa, tendo em conta os países com dados de prevalência disponíveis, verifica-se que esta doença está a aumentar drasticamente, constituindo a principal doença crónica nos países de altos rendimentos. Relativamente aos Estados Unidos da América, a mortalidade por esta doença duplicou entre 1970 e 2002. Na América Latina aumentou em 65 % na última década.3
Como já foi referido, a prevalência da DPOC é muito diferente nas diferentes regiões do mundo, acontecendo o mesmo com a prevalência da Asma, como se pode ver na Tabela 2.1.8
21
TABELA 2.1 - PREVALÊNCIA DE DOENÇAS RESPIRATÓRIAS OBSTRUTIVAS CRÓNICAS NAS DIFERENTES REGIÕES DA OMS
Mundo África América Mediterrâneo
Oriental Europa Sudoeste Asiático Pacífico Ocidental DPOC* 63,6 1,5 13,2 3,3 11,3 13,9 20,2 Asma 234,9 30,0 53,3 15,4 28,8 45,7 61,2 *casos sintomáticos Valores em milhões Fonte: http://www.ondr.org/Relatorio_ONDR_2009.pdf8
O principal fator desencadeante da DPOC é o fumo do tabaco, pelo que a prevalência da doença e da mortalidade está aumentada nos fumadores. Assim, ao tabaco são atribuíveis 85 % dos casos de DPOC. Este flagelo afeta sobretudo os países de baixo e médio rendimento per capita.8
Relativamente à Asma, a urbanização e adoção de estilos de vida modernos estão a fazer com que esta doença aumente cada vez mais a sua prevalência a nível mundial, afetando tanto crianças como adultos. Calcula-se que em 2025 poderá haver mais 100 milhões de pessoas com Asma.3 O mapa apresentado abaixo (Figura 2.1) representa a prevalência da Asma no mundo, baseando-se em dois estudos multinacionais: o European Community Respiratory Health Survey (ECRHS) em adultos e o International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) em crianças.3
Figura 2.1 - Mapa-mundo da prevalência de Asma clínica
Fonte: http://www.who.int/gard/publications/GARD_Portuguese.pdf3
Verificam-se grandes diferenças entre os países, com o número de óbitos a não ser proporcional à prevalência da doença. Relativamente à mortalidade, esta parece ser mais elevada em países onde o acesso a fármacos essenciais é reduzido. Em termos de AVAI a Asma situa-se em 22º lugar a nível mundial.3
22
No que diz respeito às doenças ocupacionais, em 2000 a OMS estimou que a nível mundial os fatores de risco no local de trabalho eram responsáveis por 13 % dos casos de DPOC e 11 % dos casos de Asma.3 Ao nível da prevalência destas doenças, de acordo com um inquérito efetuado na União Europeia, as doenças respiratórias figuram em terceiro lugar.4
2.2 AS DOENÇAS RESPIRATÓRIAS EM PORTUGAL
Em Portugal, apesar dos dados de prevalência e incidência das doenças respiratórias serem escassos, estima-se que as Doenças Respiratórias Crónicas (DRC) atinjam cerca de 40 % da população, em que 10 %corresponde à Asma e 14,2 % às pessoas com mais de 40 anos com Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica (DPOC).4,5,9 Assim, admite-se que cerca de 2 milhões de portugueses sofram de DRC (20 % da população), subindo este número para 4 milhões se se incluir a rinite.4
Em 2009 registaram-se 104 964 mortes, 12 202 (11,6 %) por doença respiratória, das quais 6 936 (6,6 % do total de mortes) correspondem a doenças respiratórias não transmissíveis. Entre 2005 e 2009, os óbitos por Asma e DPOC tiveram uma tendência para diminuir,9 no entanto, de acordo com o Observatório Nacional das Doenças Respiratórias (ONDR), analisando a evolução da mortalidade por doenças respiratórias em Portugal entre 2000 e 2009, parece haver uma tendência para o seu aumento, nomeadamente no que diz respeito às patologias obstrutivas respiratórias.5 Em 2010 as doenças respiratórias provocaram 11 792 óbitos, aos quais se associam os óbitos por cancro da laringe, traqueia, brônquios e pulmões (4 046 de óbitos) e ainda a tuberculose (205 óbitos), obtendo-se um total de 16 043 óbitos (15,1 % de todos os óbitos registados em Portugal nesse ano). As principais causas de morte por doenças respiratórias são o cancro, como referido anteriormente, com 4 046 óbitos, a DPOC, com 2 743 óbitos, e as pneumonias, com 5 059 óbitos.4 Assim sendo, as doenças respiratórias em Portugal constituem uma das principais causas de morte, ocupando a terceira posição,4 com um valor de 10 % a 13 % em relação a todas as causas de morte.5
Relativamente aos internamentos por doenças respiratórias, em 2010 correspondiam a 12 % do total dos internamentos, registando-se um aumento deste número entre 2008 e 2010. Relativamente à Asma e à DPOC, analisando a evolução de internamentos nestas duas patologias, constatou-se uma diminuição ao longo do tempo, o que vem
23
refletir, possivelmente, que os programas de saúde nacionais dirigidos a estas temáticas estão a ser postos em prática.5 Segundo o ONDR, analisando a evolução de internamentos de 2002 a 2011, verificou-se que por doença respiratória estes aumentaram significativamente nestes 10 anos (11,2 %).4 Relativamente aos internamentos por Asma, estes aumentaram 31,3 %, já por DPOC diminuíram 23,5 % (Figura 2.2).4 Apesar destes valores, relativamente aos países que fazem parte da Organização de Cooperação e de Desenvolvimento Económico (OCDE), somos o país com menor taxa de internamentos por Asma e DPOC na população com 15 ou mais anos. Este panorama geral pode resultar de um melhor controlo dessas doenças no ambulatório.4
Figura 2.2 - Evolução do número de internamentos por Asma e DPOC
Adaptado de: http://www.fundacaoportuguesadopulmao.org/Relatorio_ONDR_2012.pdf 4
A DPOC constitui a 2ª causa de internamento por doença respiratória, no entanto, tem-se verificado uma redução da mesma ao longo do tempo. Relativamente à distribuição de internamentos no nosso país verifica-se que esta não é homogénea, sendo mais elevada a sua incidência nas regiões de Lisboa e Vale do Tejo, Norte e Centro.8
Esta doença aumenta com a idade, tendo uma fraca expressão no grupo etário dos 40 aos 49 anos (2 %), aumentando no grupo dos 50 aos 59 anos (10,2 %) e atingindo 30,8 % na população acima dos 70 anos. Nesta última faixa etária e para o género masculino a prevalência da DPOC é muito elevada (cerca de 47,2 %).9 Tendo em conta a distribuição da mortalidade por idade, verifica-se que os valores só são significativos a partir dos 60 anos de idade.8
0 2000 4000 6000 8000 10000 12000 14000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 N º de Int e rna m e nt os Ano Asma DPOC
24
O tabaco é a principal causa de DPOC,13 no entanto, Portugal situa-se entre os países com menor taxa de fumadores (20,9 %),4 dos quais 15 % a 20 % desenvolve esta doença.12 De acordo com dados dos inquéritos nacionais de saúde o consumo de tabaco é maior no género masculino (31,0 %) do que no género feminino (10,3 %).5 No entanto, dado que Portugal se encontra atualmente na fase 2 da epidemia tabágica, verifica-se um aumento desta doença no género feminino devido ao aumento progressivo do tabagismo neste género.9,12 Verifica-se também uma tendência para uma elevada percentagem de fumadores que iniciam o consumo antes dos 15 anos, constituindo um forte alerta para que se intensifiquem as campanhas de sensibilização e informação junto da população mais jovem.4
Entre 2007 e 2008 desenvolveu-se um estudo em Portugal realizado em adultos fumadores e ex-fumadores com idade superior ou igual a 40 anos, a partir do qual se verificou que a idade média com que a população começa a fumar ronda os 17 anos e a carga tabágicad média que a carateriza é de 35 Unidades Maço Ano (UMA), ligeiramente superior no género masculino, quando comparada com a do género feminino. À semelhança do tabagismo, também a prevalência de obstrução das vias aéreas é superior no género masculino, embora no género feminino a prevalência seja também elevada.15
Relativamente às doenças respiratórias relacionadas com o fumo passivo, na região europa Ae, em que se insere Portugal, em 2004 estas foram responsáveis por 2 170 óbitos e tiveram um impacto de 74 100 Anos de Vida Ajustados pela Incapacidade (AVAI).4
Em Portugal a DPOC tem uma elevada prevalência, associada a uma mortalidade e morbilidade significativas. Estima-se um custo anual de 242 milhões de euros, 197 dos quais atribuíveis ao tabaco.8 No entanto, esta temática ainda está pouco estudada em Portugal.4
d
Carga tabágica – expressa em Unidades Maço Ano (UMA), calcula-se através da seguinte fórmula14
:
e
Região Europa A é composta pelos seguintes países: Áustria; Bélgica; Dinamarca; Finlândia; França; Alemanha; Grécia; Irlanda; Itália; Luxemburgo; Holanda; Noruega; Portugal; Espanha; Suécia; Reino Unido.4
25
Relativamente aos internamentos por Asma, em comparação com os países da OCDE, Portugal apresenta valores baixos, no entanto este número tem vindo a aumentar.4 Entre 2002 e 2011 foram internados 22 994 asmáticos, 14 255 do género feminino e 8 739 do género masculino, verificando-se um aumento de 102 % do número de internamentos do género masculino e apenas 4,7 % do género feminino (30,4 % dos internamentos ocorreram em indivíduos com menos de 18 anos).4 Analisando a gravidade da Asma nos indivíduos internados, verificou-se que neste período 3 392 asmáticos foram sujeitos a ventilação mecânica (14,8 %).4 Nos asmáticos ventilados a mortalidade é elevada e dos 3 392 doentes 696 faleceram (20,5 %). No entanto, o pico desta mortalidade verificou-se em 2002 (30,3 %), diminuindo este valor até 2011 (17,1 %), o que traduz alguns progressos no controlo desta situação.4
No que diz respeito à Asma, a sua prevalência média atinge 5,2 % da população entre os 20 e os 44 anos. Estima-se que o número de doentes com Asma ativa ultrapasse os 600 000.9 Esta doença é mais prevalente na população infantil e juvenil, podendo atingir mais de 11,0 % da população infantil no grupo etário dos 6-7 anos.5 Ao contrário do que se verificou de 2000 a 2004, a mortalidade por Asma parece ter uma tendência crescente atualmente, pelo que a sua grande prevalência faz com que seja um importante problema de saúde.4
Em Portugal, segundo os relatórios do Programa Nacional para as Doenças Respiratórias (PNDR), as condições ambientais têm um forte impacto na saúde respiratória. Tendo em conta a fase que estamos a atravessar prevê-se que as condições habitacionais se venham a degradar rapidamente, o que associado à elevada humidade no interior das casas contribui fortemente para o desenvolvimento das DRC. Também o frio no interior das casas contribui para esta situação, uma vez que em Portugal grande parte das habitações não têm um aquecimento adequado no Inverno. Para além disso, os lares sobrepovoados também constituem um fator de risco, sendo Portugal o terceiro país com maior percentagem de lares sobrepovoados (depois de Grécia e Itália).4 Segundo dados da Organização Mundial de Saúde (OMS) e do Gabinete de Estatísticas da União Europeia (Eurostat), “em Portugal 20,6 % da população vive em casas sobrepovoadas, cerca de 20 % em casas com problemas de humidade e um número muito significativo em casas em que o frio é um problema”.4 Como tal, os picos de mortalidade por doença respiratória ocorrem no inverno, nos picos de gripe, ou durante as ondas de calor.4 A qualidade do ar exterior também é um
26
fator importante, e em Portugal as zonas problemáticas são a Grande Lisboa e o Porto. Assim sendo, segundo a OMS, em Portugal a qualidade do ar tem um impacto de 14 % nas doenças respiratórias, sendo responsável por 16 700 óbitos e causa a perda de 26 000 AVAI por estas doenças.4
Em suma, apesar de termos terapêuticas eficazes na maioria das situações e apesar das melhorias verificadas ao nível dos cuidados de saúde, o problema das doenças respiratórias em Portugal está longe de estar controlado, devendo-se apostar fortemente na prevenção e no diagnóstico precoce.4
2.3 PREVENÇÃO E PROMOÇÃO DAS DOENÇAS RESPIRATÓRIAS CRÓNICAS
A promoção da saúde passa por um processo de consciencialização das pessoas, para que possam ser responsáveis e ter controlo sobre a sua saúde e seus respetivos determinantes. “É uma função essencial da saúde pública e a pedra basilar dos cuidados de saúde primários”.3Devido à existência de outras prioridades no âmbito da saúde, até ao momento as Doenças Respiratórias Crónicas (DRC) não têm recebido a devida atenção por parte das autoridades responsáveis, não sendo reconhecida a sua importância em muitos países. Esta diminuta atenção relaciona-se também com os escassos dados disponíveis sobre a prevalência e incidência destas doenças. Assim sendo, a maioria dos dados disponíveis assentam em estatísticas de mortalidade que subavaliam a situação epidemiológica. Mesmo assim, apesar do subdiagnóstico destas doenças, as estimativas mundiais apontam para um crescente número de mortes em ambos os géneros, facto que, certamente, vem acentuar ainda mais o crescente aumento destas doenças.3,5 Para um cálculo correto do impacto das DRC são necessários mais estudos epidemiológicos sobre o impacto, vigilância e fatores de risco, com questionários e espirometria basal, uma vez que os dados disponíveis referem-se a menos de 25 % da população mundial e provêm sobretudo dos países de altos rendimentos. Este conhecimento incompleto faz com que seja difícil sensibilizar a opinião pública e elaborar políticas de prevenção e controlo destas doenças.3
Atualmente, o estudo Burden of Obstructive Lung Disease (BOLD) está a ser efetuado em diversas partes do mundo, incluindo em países de baixos e médios rendimentos. Este estudo compara a prevalência da Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica (DPOC)
27
em todo o mundo, através da aplicação do questionário BOLD e da espirometria. Alguns dos resultados já estão disponíveis e confirmam que a prevalência da DPOC é bastante elevada.3 Devido ao impacto da DPOC a 53.ª Assembleia Mundial de Saúde considerou as DRC como uma das quatro principais doenças com prioridade em termos de prevenção e controlo.5 Também a Declaração Política sobre Prevenção e Controlo de Doenças Não transmissíveis, fruto da reunião do alto nível da Assembleia Geral das Nações Unidas, da qual foram signatários os estados membros da Organização das Nações Unidas (ONU), reconheceu as DRC como um problema de saúde pública, global e urgente, sendo necessário tomar medidas para o seu combate.9 Este aumento crescente das DRC está altamente relacionado com os fatores de risco, muitos dos quais evitáveis. Neste sentido, torna-se imperioso aplicar legislações e políticas que protejam as pessoas deste risco, assim como sensibilizá-las para esta questão.3
A poluição em ambientes fechados e a poluição atmosférica são importantes para o aparecimento destas doenças sobretudo nos países de baixos e médios rendimentos, no entanto a maioria das pessoas desconhece, por exemplo, os danos que os poluentes domésticos podem causar. No que diz respeito à exposição ocupacional, muitos dos trabalhadores desconhecem-na, assim como desconhecem qual o material de proteção individual adequado.3 Uma profissão de risco caracteriza-se pela exposição durante a prática profissional a poeiras orgânicas, inorgânicas e/ou a agentes químicos, potencialmente prejudiciais a nível pulmonar.12,13
Relativamente ao Índice de Massa Corporal (IMC), este também se relaciona com a alteração ventilatória obstrutiva das vias aéreas. Verifica-se na literatura que um baixo IMC se encontra associado a uma maior prevalência de DPOC3,7,12,16 e que um IMC elevado se encontra associado a uma maior prevalência de Asma.3,6
Um outro fator de extrema importância é o tabaco. Da associação entre os hábitos tabágicos e as alterações ventilatórias obstrutivas, verifica-se que uma carga tabágica elevada se encontra associada a uma maior probabilidade de desenvolver obstrução das vias aéreas.12,14,17,18 No entanto, o valor a partir do qual este índice é considerado preditivo de alterações não se encontra bem definido na literatura. Alguns autores consideram como melhor indicador de alterações uma carga tabágica acima de 40 Unidades Maço Ano (UMA),18 outros uma carga tabágica acima de 20 UMA.14 Utilizando uma abordagem diferente, outros autores classificam os indivíduos em fumadores ligeiros (carga tabágica inferior a 15 UMA) e moderados a grandes
28
fumadores (carga tabágica igual ou superior a 15 UMA).17 Ainda no que diz respeito ao tabagismo, vários esforços têm sido feitos para o seu controlo, como é o caso do Framework Convention on Tobacco Control, um tratado internacional do qual mais de 140 países fazem parte e muito mais deveriam fazer.3 Recentemente, dados do relatório da Organização Mundial de Saúde (OMS) intitulado Mortality attributable to tobacco vieram confirmar a grande influência que o tabaco tem na saúde respiratória, o qual é responsável por uma grande taxa de mortalidade.4 Neste sentido, estão a ser implementadas de forma crescente pelos governos em todo o mundo políticas relativamente ao fumo do tabaco em locais públicos e de trabalho.3 Relativamente ao fumo passivo, há que ter em conta os riscos do fumo em 3ª mão, como o caso dos poluentes voláteis, que depois podem ser libertados e inalados, sendo necessário o desenvolvimento de campanhas de sensibilização, visto que a maioria das pessoas os desvaloriza. A nicotina residual do fumo de tabaco é adsorvida nas superfícies interiores (paredes, roupas, estofos, mobílias) que reagindo com o ácido nítrico ambiental forma nitrosaminas cancerígenas específicas, daí a recente medida aplicada ao fumo dentro dos veículos, uma vez que dentro destes são detetadas elevadas concentrações desses agentes.4
“A eliminação total do fator de risco é a única forma de remover o risco, quer seja o fumo do tabaco, poluição atmosférica em espaços fechados ou abertos, alergénios ou exposição ocupacional.”, o que terá um impacto significativo na morbilidade e mortalidade.3 Assim sendo, todos os programas de promoção e prevenção das DRC evitáveis deveriam centrar-se nos fatores de risco, o que atualmente não se verifica, sendo estas patologias subdiagnosticadas e subvalorizadas por parte dos profissionais de saúde, governos, doentes, assim como pelos media.3
Tendo em conta o enunciado anteriormente, existem três níveis de prevenção: a prevenção primária (proteção da saúde, atuando ao nível das populações saudáveis contra os comportamentos de risco); a secundária (medidas para deteção precoce, nomeadamente em populações de risco, para uma intervenção imediata de modo a corrigir a situação – anulando ou minimizando a exposição); e a terciária (diagnóstico e tratamento precoces das populações doentes, de modo a minimizar o sofrimento e melhorar a adaptação).3,5
Devido à importância desta temática a OMS lançou a Global Alliance Against Chronic Respiratory Diseases (GARD), uma aliança voluntária que reúne os conhecimentos de organizações nacionais e internacionais, e de instituições e agências com o objetivo
29
de ajudar os países a reduzir o impacto global das DRC.3,11 Os objetivos específicos da GARD passam por reduzir o subdiagnóstico destas doenças; aumentar o seu diagnóstico precoce; garantir que todos os doentes tenham acesso a testes de diagnóstico economicamente acessíveis, como o caso da espirometria; desenvolver programas de formação para os profissionais, sobre os exames de diagnóstico, a sua utilização e a interpretação dos resultados. Uma vez que o diagnóstico passa também pela medição da função pulmonar, esta permite não só o diagnóstico como a avaliação da gravidade da doença, o que no caso da DPOC e da Asma é extremamente importante para que o tratamento seja adequado.3
A DPOC trata-se de um problema de saúde pública de elevada magnitude e segundo o Banco Mundial esta é responsável pela perda de mais de 29 milhões de Anos de Vida Ajustados pela Incapacidade (AVAI), sendo necessária uma intervenção planeada e especifica para o seu combate.13 A sensibilização da sociedade e a promoção de um diagnóstico precoce é o grande objetivo da Global Iniciative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Patrocinado pela OMS e constituído por um grupo de especialistas internacionais, este grupo pretende chamar a atenção das autoridades para o problema da DPOC, promovendo ações de sensibilização e formação a todos os profissionais de saúde e público em geral. Relativamente à Asma, o mesmo acontece na Global Iniciative for Asthma (GINA).6,7,9,11
Para além do impacto negativo que as DRC evitáveis têm na qualidade de vida das pessoas, e que muitas vezes provoca a morte prematura, é necessário também ter em conta os encargos que estas representam a nível económico para os países e que muitas vezes são menosprezados, nomeadamente pela redução de rendimentos, tanto dos doentes como dos familiares que cuidam deles; assim como a perda de oportunidades nos jovens, que abandonam a escola para cuidar dos familiares doentes ou para arranjarem emprego.3 Tudo isto representa custos diretos e indiretos astronómicos.10 O estudo BOLD está a desenvolver um modelo económico de saúde para calcular o impacto futuro da DPOC e para avaliar a relação custo-benefício de uma intervenção.3
Relativamente à espirometria, trata-se de um método extremamente simples, barato, não invasivo e com grande importância nos Cuidados de Saúde Primários (CSP), no entanto a falta de recursos, formação e controlo de qualidade adequados fazem com que este não esteja disponível na grande maioria dos centros de cuidados primários de todo o mundo.3,10,11,13
30
Desta forma, todos os países do mundo têm de desenvolver esforços no sentido de diminuir o impacto das DRC, reduzindo a morbilidade e a mortalidade prematura provocada por essas doenças, principalmente no que diz respeito à DPOC e à Asma.5,11
2.3.1 O
P
ANORAMAP
ORTUGUÊSEm Portugal as DRC continuam a ser uma das principais causas de morbilidade e mortalidade, com tendência para o aumento da sua prevalência.5 Em relação à DPOC, em 2009 desenvolveu-se o projeto PNEUMOBIL-2, com o objetivo de divulgar a doença e principalmente demonstrar a importância da espirometria para um diagnóstico precoce.15 Recentemente decorreu também o estudo BOLD, cujos resultados serão publicados em breve.3
O aumento desta doença deve-se a inúmeros fatores, no entanto a exposição aos efeitos diretos e indiretos do tabaco é o principal fator de risco.5 Como tal, a vigilância epidemiológica dos fatores de risco associada a uma prevenção primária, secundária e terciária devem fazer parte da estratégia de intervenção.5 No caso da DPOC esta também pode ser provocada pela exposição a poeiras inalatórias, como as emitidas pelas lareiras que ainda são comuns nas aldeias e daí existirem muitas mulheres com DPOC que nunca fumaram. Assim sendo, os médicos de família devem estar atentos a estas situações, uma vez que os doentes podem não apresentar sintomas.10
Em 2012, por despacho, são definidos como programas prioritários de saúde a desenvolver pela Direção-Geral da Saúde (DGS) o Programa Nacional para a Prevenção e Controlo do Tabagismo (PNPCT) e o Programa Nacional para as Doenças Respiratórias (PNDR), relativamente às atividades a desenvolver entre 2012 e 2016.9,19
No âmbito do PNDR, pretendem-se reunir esforços do sistema de saúde e de outros setores da sociedade por forma a reduzir a morbilidade, a incapacidade e a mortalidade das DRC a nível nacional, consideradas doenças prioritárias de intervenção, pretendendo-se ainda uma vigilância epidemiológica destas doenças.20 Os objetivos específicos passam por melhorar a acessibilidade dos doentes respiratórios à prestação de cuidados de saúde, melhorar a articulação entre os diversos níveis de cuidados e fazer com que os doentes fluam facilmente no sistema
31
segundo as suas necessidades, através da elaboração e implementação de uma rede integrada de cuidados respiratórios para estas doenças, contribuindo para a precocidade do diagnóstico, nomeadamente aumentando em 30 % a acessibilidade às espirometrias nos CSP e reduzindo em 2 % a morbilidade e mortalidade de cada doença respiratória.9 Este programa tem como principal referencial estratégico a GARD, considerando também outros referenciais internacionais específicos, como a GINA e a GOLD.4,9
Relativamente à DPOC em Portugal, trata-se de uma doença com elevada prevalência, mortalidade e morbilidade, responsável por um grande número de doentes com incapacidade significativa.8 Devido ao elevado impacto desta doença, a DGS emite o Programa Nacional de Prevenção e Controlo da Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica (PNPCDPOC).13 Um dos seus objetivos principais passa pela criação de uma rede nacional de espirometria integrada na rede de referenciação de cuidados respiratórios referida anteriormente.10
Tendo por base a evidência das melhores práticas e conhecimentos científicos, estes programas têm como área transversal de intervenção a qualidade, zelando pela padronização de práticas e conhecimentos, para que se mantenha a qualidade e segurança relativamente aos profissionais de saúde, aos doentes e seus cuidadores e relativamente ao equipamento técnico, com o objetivo de conseguir ganhos em saúde através de uma melhor prestação de cuidados.9
Seguindo o modelo da GARD, em Portugal têm-se estabelecido parcerias e alianças a nível nacional entre programas e um grande leque de entidades do sistema de saúde, sociedades científicas e organizações da sociedade civil ligadas às DRC, lideradas pela DGS, com o intuito de obter dados da prevalência das DRC e dos fatores de risco, para melhor promover o envolvimento dos doentes e das populações afetadas, facilitando a implementação de políticas para promover a saúde e prevenir as DRC, assim como na implementação de estratégias de gestão das DRC. 9
Como referido anteriormente, as doenças respiratórias têm consequências graves na economia de um país, o que influencia ainda mais a saúde respiratória, sendo expectável um aumento da prevalência destas doenças.4 Assim sendo, torna-se imperioso promover a saúde, combatendo por exemplo a iliteracia, por forma a conseguir um diagnóstico precoce o que, aliado a uma melhoria da acessibilidade e equidade no acesso aos cuidados de saúde e uma melhoria na qualidade dos
32
cuidados prestados, contribuirá para a diminuição do impacto destas doenças.4 Em Portugal, a maioria da população não está informada acerca da DPOC, sendo difícil o acesso a programas educacionais, estando estes mais disponíveis nas principais áreas urbanas. Tendo isso em conta, as associações de pacientes com esta doença e a Sociedade Portuguesa de Pneumologia (SPP) têm publicado material educativo.11 O panorama atual das doenças respiratórias em Portugal melhorará se se apostar fortemente na prevenção e no diagnóstico precoce das doenças. Como tal será necessário, por exemplo, o combate ao tabagismo, reforçando a lei do tabaco, proibindo-o nos locais públicos fechados, aumentando a sensibilização para os riscos do fumo de tabaco nos lares e no interior das viaturas privadas, para que se defendam os direitos dos não fumadores.4 Quanto ao diagnóstico precoce, seria fundamental a implementação de rastreios frequentes a toda a população. No entanto, esta temática é bastante controversa atualmente, uma vez que não existe ainda evidência científica suficiente que recomende um rastreio espirométrico generalizado.21,22 Alguns autores afirmam que o método mais custo-efetivo passa pela realização do exame apenas a populações de alto risco.21–23
Assim sendo, cabe à sociedade “um papel importante na promoção da saúde, por forma a garantir a saúde respiratória da população que congrega, devendo organizar-se por forma a asorganizar-segurar a todos condições de vida equitativas e adequadas, promover a defesa da qualidade do ambiente e a promoção da saúde de cada um dos cidadãos.” Como elemento estruturante da Sociedade, o Estado deverá garantir que os cuidados de saúde são adequados e acessíveis a todos.4
2.4 ESPIROMETRIA
2.4.1 D
ESCRIÇÃO DOE
XAMEA espirometria é um teste fisiológico que permite avaliar a função pulmonar pela medição do volume de ar mobilizado por um indivíduo, através de uma expiração completa após uma inspiração total, em função do tempo. O sinal primário medido na espirometria pode ser de volume ou de fluxo.22,24 A manobra padrão da espirometria é a forçada, trata-se da medição ao longo do tempo dos volumes pulmonares dinâmicos e capacidades durante uma expiração máxima forçada (com maior esforço possível) após uma inspiração máxima profunda (pulmões completamente cheios de ar) para
33
quantificar a rapidez e eficácia dos pulmões na inspiração e expiração do ar alveolar. 22,25
A espirometria é uma importante ferramenta de diagnóstico em clinica geral e deve ter um papel central no diagnóstico e tratamento de Doenças Respiratórias Crónicas (DRC), 26 sendo a avaliação mais reprodutível e objetiva da limitação do fluxo de ar pulmonar.7
A partir da espirometria diversos parâmetros podem ser obtidos.22 Os principais são:
Capacidade Vital Forçada (CVF) – volume de ar máximo que o paciente pode expirar forçadamente (em apenas um sopro) após uma inspiração máxima profunda.7,22,24,27
Volume Expiratório Máximo no 1º Segundo da expiração (VEMS) – volume de ar que o paciente é capaz de deitar fora no primeiro segundo de expiração forçada a partir de uma inspiração total.7,22,24,25,27
Relação entre o Volume Expiratório Máximo no 1º Segundo da expiração e a Capacidade Vital Forçada (VEMS/CVF) – razão entre VEMS e CVF deve ser calculada.7,22
Tempo Expiratório Forçado (TEF) – tempo total que um paciente demora para completar a sua expiração durante uma manobra de CVF.27
Débito Expiratório Máximo (PEF – Peak Expiratory Flow) – porção inicial da expiração máxima forçada obtida após uma inspiração máxima. É um indicador muito utilizado para avaliar a colaboração e o esforço do paciente.7,24,27
Débito Expiratório Máximo Instantâneo 25 % - 75 % (DEM 25 % - 75 %) – débito expiratório médio entre 25 % e 75 % da CVF, que é medido na cuva débito-volume. É considerado um parâmetro muito sensível para detetar obstrução das vias aéreas, principalmente das vias aéreas periféricas. O formato da curva de débito-volume é, portanto, uma ferramenta poderosa para detetar a presença de uma obstrução.27 Este parâmetro é retirado da curva que registe o melhor somatório de VEMS e CVF, sendo altamente dependente da validade da medição da CVF e do nível de esforço expiratório.24 Os Débitos Expiratórios Máximos Instantâneos a diferentes níveis da Capacidade Vital,
34
DEM 25 %, DEM 50 % e DEM 75 %, são medidos quando for expirada 75 %, 50 % e 25 % da CVF, respectivamente.24
A espirometria é considerada um Gold Standard para o diagnóstico de obstrução das vias aéreas.28 No entanto, os resultados da espirometria dependem muito da qualidade do equipamento utilizado, da cooperação do paciente, da habilidade do técnico e da experiência do intérprete do teste, por isso a espirometria é considerada um ato médico e não simplesmente um sinal vital que qualquer pessoa pode executar. A precisão da espirometria aumenta se for tecnicamente bem executada, interpretada corretamente e utilizada em populações de alto risco.29
Os principais erros de classificação de alterações com base na espirometria ocorrem comumente devido à falta de formação e treino dos técnicos de saúde para a execução do exame, a um esforço inspiratório ou expiratório mal colaborado, a um espirómetro impreciso ou à interpretação inadequada do exame.30
2.4.2 I
NDICAÇÕESA espirometria deve ser realizada com o objetivo de diagnosticar alterações ventilatórias e medir a sua severidade em pacientes com sinais, sintomas (dispneia, pieira, tosse, estridor, aperto no peito, entre outros) ou exames laboratoriais anormais, sendo útil na distinção entre doença respiratória e cardíaca, nomeadamente quando o paciente apresenta dispneia; tem a função de medir o efeito que determinada doença tem na função pulmonar; fazer o despiste de doença pulmonar em indivíduos de risco (idade superior a 40 anos associada a sintomas respiratórios e/ou historial de exposição a fatores de risco); fazer uma avaliação de risco pré-operatório; fazer um prognóstico de determinada alteração; assim como fazer uma avaliação da função pulmonar antes do começo de um programa intenso de atividade física. Para além disso, a espirometria tem uma função de monitorização, acompanhando a história natural e a progressão de doenças respiratórias já diagnosticadas, avaliando as intervenções terapêuticas e orientando-as de acordo com a resposta do paciente ao tratamento; sendo útil também no acompanhamento de pessoas expostas a agentes prejudiciais, nomeadamente nos ambientes ocupacionais. A espirometria é também um exame indicado na avaliação de incapacidades, avaliando os pacientes que estão em reabilitação pulmonar; sendo também indicada com intuitos legais, nomeadamente nas compensações por doença profissional. Por fim, a sua realização pode ter por
35
base avaliações epidemiológicas, pesquisas clínicas, assim como recolha de dados para elaboração de equações de referência.24,25,27,29
A sua importância major passa pela confirmação do diagnóstico de doenças pulmonares, como a Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica (DPOC) e a Asma,31 mas alguns autores acreditam que este exame pode ser útil também como ferramenta de motivação para ajudar os fumadores a deixar de fumar, no entanto, ainda não existe uma evidência científica sólida sobre esta questão.22
2.4.3 C
ONTROLO DEQ
UALIDADEA espirometria deve ser realizada com qualidade e precisão, cumprindo critérios de aceitabilidade e reprodutibilidade, tais como os recomendados pela American Thoracic Society / European Respiratory Society (ATS/ERS).
Durante a realização da espirometria, as manobras são consideradas aceitáveis se forem livres de artefactos, tais como: tosse durante o primeiro segundo da expiração; encerramento da glote; término precoce ou abrupto, o que corresponde normalmente a um tempo expiratório diminuído; se o esforço do paciente não é máximo; quando existem fugas de ar, nomeadamente entre a inalação profunda e o sopro; ou quando o bocal está obstruído. Para além disso, as manobras aceitáveis têm de ter um início rápido e abrupto, com um volume de extrapolação inferior a 5 % da CVF ou 0,150 L (o que for maior). As manobras são também aceitáveis se mostrarem uma expiração satisfatória, com uma duração superior ou igual a 6 segundos (3 segundos para as crianças) ou apresentar um plateau na curva volume-tempo ou se o individuo não pode ou não deve continuar a expirar.24,27
De acordo com a Figura 2.3, após serem obtidas três manobras aceitáveis, há que verificar se cumprem os critérios de reprodutibilidade, aplicando dois testes – os dois valores mais elevados de CVF não devem variar mais do que 0,150 L entre eles; assim como os dois maiores valores de VEMS não devem igualmente variar mais do que 0,150 L um do outro. Se ambos os critérios forem cumpridos o exame está concluído. Se estes dois critérios não forem cumpridos há que continuar a realizar mais manobras até que os dois critérios sejam satisfeitos (com aceitabilidade prévia), ou um total de oito manobras realizadas (opcional) ou se o paciente não pode ou não deve continuar. 24,27
36
Adaptado de Standardization of Spirometry24
Figura 2.3 - Aplicação dos critérios de aceitabilidade e reprodutibilidade da espirometria
2.4.4 C
LASSIFICAÇÃO DAE
SPIROMETRIAUma espirometria pode ser classificada com uma alteração ventilatória obstrutiva quando existe uma redução do volume de ar máximo expirado em relação ao volume máximo de ar que pode ser expirado pelo pulmão, envolvendo um estreitamento das vias aéreas durante a expiração, que na prática é definido por uma relação VEMS/CVF diminuída,27,32 abaixo do percentil 5 do valor previsto.32 Existe, no entanto, alguma controvérsia sobre a utilização do percentil 5 (Low Limit of Normal – LLN, cujos valores são baseados numa distribuição normal em que a parte inferior a 5 % que corresponde a uma população normal é classificada como anormal) ou a proporção fixa de 0,70.7,22,27,33 Apesar da ATS/ERS defender a utilização do LLN,24 as guidelines da GOLD de 2013 têm defendido a utilização do rácio fixo, alegando a falta de equações de referência adequadas e de estudos longitudinais que validem o uso do LLN.7,33 No entanto, reconhece-se nestas guidelines que a proporção fixa tende a sobrediagnosticar a obstrução ventilatória em idosos (> 70 anos) e a subdiagnosticá-la em pacientes com idade inferior a 45 anos,7,33 uma vez que a proporção VEMS/CVF é dependente da idade, altura, género, raça e peso.27 Assim sendo, torna-se difícil
Realização de espirometria forçada
Cumpre os critérios de aceitabilidade?
Foram realizadas três manobras conforme os critérios de aceitabilidade?
As três manobras cumprem os critérios de reprodutibilidade?
Selecionar a manobra com maior valor de VEMS e CVF
Gravar e Interpretar a espirometria Sim Sim Sim Não Não Não
37
determinar qual destes critérios é o mais adequado, não existindo ainda estudos científicos que comparem estas duas abordagens.7
Os três parâmetros espirométricos mais importantes a considerar numa alteração ventilatória obstrutiva são: o VEMS (inferior a 80 % do valor previsto); CVF (que pode estar normal ou reduzida – geralmente em menor grau que o VEMS); e por fim, como referido anteriormente, a relação VEMS/CVF inferior a 0,70.22
De acordo com a percentagem do valor previsto para o VEMS é possível avaliar a severidade da obstrução, classificando-a em cinco graus – ligeiro (VEMS > 70 %); moderado (60 % < VEMS < 69 %); moderadamente severo (50 % < VEMS < 59 %); severo (35 % < VEMS < 49 %); ou muito severo (VEMS < 35 %).32
Relativamente às vias aéreas periféricas (vias aéreas com diâmetro interno inferior a 2mm, sem cartilagem), estas desempenham um papel importante na fisiopatologia das Doenças Respiratórias Crónicas (DRC), pelo menos em alguns grupos de pacientes com Asma e DPOC. Assim, apesar de contribuírem pouco para a resistência das vias aéreas em indivíduos saudáveis, estudos recentes mostraram que as vias aéreas periféricas são o principal local de limitação do fluxo aéreo na Asma e na DPOC, constituindo o primeiro sinal de obstrução das vias aéreas nestas doenças.34 No entanto, o conhecimento sobre o envolvimento das vias aéreas periféricas nessas doenças é ainda incompleto.34 A primeira alteração associada à obstrução ventilatória das vias aéreas periféricas é o prolongamento da porção terminal da curva débito-volume, mesmo quando a parte inicial da respetiva curva não mostra alteração morfológica, comparativamente à curva normal. Este abrandamento do fluxo expiratório no final da manobra de expiração forçada reflete-se na forma côncava da curva. Quantitativamente verifica-se uma redução do DEM 75 % (< 60 % do valor previsto) ou do DEM 25 % - 75 % (< 60 % do valor previsto).27,32 O DEM 25 % - 75 % é o parâmetro espirométrico mais citado e mais sensível como indicador de obstrução das vias aéreas periféricas.34
Num exame considerado normal, os parâmetros espirométricos referidos anteriormente respeitam os limites de normalidade (VEMS e CVF acima de 80% do valor previsto; relação VEMS/CVF % superior a 70 % e Débitos Expiratórios Máximos Instantâneos a diferentes níveis da Capacidade Vital acima de 60 % do valor previsto).22
38
Uma vez que a espirometria é um exame que permite apenas a medição de volumes pulmonares mobilizáveis e débitos, existem alterações que não são obstrutivas e cujo diagnóstico não é possível determinar apenas com este exame. Este tipo de alterações inespecíficas (sugestivas de padrão ventilatório restritivo ou misto) necessitam da realização de um exame funcional respiratório mais completo que confirme a suspeita de diagnóstico, não sendo a espirometria o exame de eleição para a deteção destas alterações.22
2.4.5 R
EQUISITOS DOE
SPIRÓMETROA escolha do espirómetro é um processo extremamente importante. As características essenciais a ter em conta passam pela amplitude de medição de volumes, que deve ser maior ou igual a 8 litros (com uma precisão de leitura de +/- 3 % ou +/- 0,050 L); um tempo de registo de volume maior ou igual a 15 segundos; uma amplitude de medição do fluxo que deve variar entre 0 L.s-1 e 14 L.s-1; uma resistência total ao fluxo de ar de 14,0 L.s-1, que deve ser inferior a 1,5 cmH2O.L-1.s-1 (0,15 kPa.L-1.s-1);24 uma capacidade de medir/calcular os parâmetros espirométricos principais (VEMS, CVF, VEMS/CVF, TEF). É também essencial que cumpra os critérios técnicos mínimos da ATS/ERS para testes aceitáveis e reprodutíveis (o fabricante do espirómetro deve garantir a conformidade com as especificações da ATS/ERS), apresentando mensagens automáticas sempre que ocorra um erro, simples e claras, que incluam sugestões para melhoria da técnica e resolução do problema. É desejável ainda que apresente em tempo real o gráfico volume-tempo e/ou a curva débito-volume (que contribui bastante para o controlo de qualidade de cada manobra); que permita uma cópia impressa do exame (diretamente do espirómetro ou por computador); que faça medições do Débito Expiratório Máximo (PEF); assim como a aceitação dos critérios de qualidade da espirometria. Para além disso, é fundamental considerar a sua precisão, confiabilidade e segurança; os custos associados (investimento e retorno); a complexidade e facilidade de utilização (hardware e software); a qualidade do software; a sua robustez, tamanho e portabilidade; a facilidade de limpeza e manutenção; assim como considerar as medidas aplicáveis de controlo de infeção.21,27
Tendo em conta o referido anteriormente, verifica-se que a obtenção de dados espirométricos precisos relaciona-se em parte com o tipo de espirómetro. Assim sendo, as recomendações de instrumentação devem ser seguidas, tal como um controlo de
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qualidade apertado e periódico. Desta forma, é importante haver um registo das datas das atualizações e mudanças de software e hardware, da documentação de reparações ou outras alterações que foram efetuadas no equipamento, assim como o registo mantido dos resultados da calibração.24
A verificação da calibração é um procedimento importante para validar que o equipamento está dentro dos limites de calibração descritos pelo fabricante, permitindo resultados precisos e repetíveis. A verificação da calibração deve ser feita diariamente, no entanto pode ter outro tipo de frequência, de acordo com o especificado pelo fabricante. A seringa utilizada para verificar a calibração do volume dos espirómetros deve ter uma precisão de +/- 15 mL ou +/- 0,5 % (numa seringa de 3 L), devendo ser avaliada periodicamente com testes de fugas de ar.22,24 A avaliação do tempo e da linearidade do volume deve ser feita com uma frequência mínima de 3 meses. Quanto à linearidade do fluxo, esta deve ser verificada semanalmente, no mínimo.24
Recentemente tem vindo a crescer a disseminação dos espirómetros de mesa eletrónicos.28 Estes são compactos, portáteis e, geralmente, rápidos e fáceis de utilizar. Para além disso, têm uma exposição visual em tempo real das manobras realizadas, assim como permitem uma cópia impressa do exame, quer diretamente do espirómetro, quer por computador. Alguns requerem uma verificação da precisão com uma seringa de 3 L, enquanto outros são apenas verificados pelo fabricante periodicamente. Este tipo de espirómetro mantém a sua precisão ao longo de anos, sendo ideais para os Cuidados de Saúde Primários (CSP).22,26
