Enxerto de tecido conjuntivo tunelizado – a propósito de um caso clínico

(1)

w w w . e l s e v i e r . p t / s p e m d

Revista

Portuguesa

de

Estomatologia,

Medicina

Dentária

e

Cirurgia

Maxilofacial

Caso

Clínico

Enxerto

de

tecido

conjuntivo

tunelizado

–

a

propósito

de

um

caso

clínico

Irina

Xavier

∗

e

Ricardo

Alves

DepartamentoAssistencialdePeriodontologia,InstitutoSuperiordeCiênciasdaSaúdeEgasMoniz,Lisboa,Portugal

informação

sobre

o

artigo

Historialdoartigo: Recebidoa12deabrilde2015 Aceitea11denovembrode2015 On-linea17dedezembrode2015 Palavras-chave: Estéticadentária Recessãogengival Enxertodetecido

r

e

s

u

m

o

Atécnicadetunelização,combinadacomenxertodetecidoconjuntivo,temsidodescrita comoumaopçãovantajosanotratamentoderecessõesgengivaisclasseIeIIdeMiller moderadas.Opresenteartigodescreveocasoclínicodeumapacientede22anos,dosexo feminino,referenciadaparatratamentoderecessõesgengivaismúltiplas.Apósavaliação clínicaeradiográfica,constatou-sea presençaderecessõesgengivaisclasseIdeMiller nosdentes2.1,2.2e2.3,tendo-sedecididoprocederaorecobrimentoradiculardestes den-tes,recorrendoaestatécnica.Apósumano,observa-serecobrimentoradicularcompleto, ausênciadehemorragiaàsondagem,profundidadedesondageminferiora3mmeperfeita integraçãoestéticacomostecidosadjacentes.Estatécnicaapresentaresultadosbastante previsíveisquandoindicadaecorretamenteexecutada,permitindoobterresultados estéti-cos.

Tunnel

connective

tissue

graft–a

clinical

case

Keywords:

Dentalaesthetics Gingivalrecession Tissuegraft

a

b

s

t

r

a

c

t

Thetunneltechniquewithconnectivetissuegrafthasbeendescribedasafavorableoption fortreatmentofMillerClassIandIIdefects.Thisarticledescribesthecaseofa22year-old femalepatientreferredfortreatmentofmultiplegingivalrecessions.Clinicaland radio-graphicexaminationrevealedMiller ClassIgingivalrecessionoftheteeth2.1,2.2and 2.3;thusthetunneltechniquewithconnectivetissuegraftwasproposedtoprovideroot coverage.Ayearafterthesurgicalprocedure,therewastotalrootcoverage,nobleedingon probing,probingdephtunder3mmeniceaestheticintegration.Thistechniqueprovidesa predictablesurgicalresultwhenrecommendedandcorrectlyexecuted,offeringanaesthetic outcome.

∗ _Autor_para_{correspondência}_.

Correioeletrónico:irina.xavi@gmail.com(I.Xavier). http://dx.doi.org/10.1016/j.rpemd.2015.11.003

(2)

Introduc¸ão

Arecessãogengivalécaracterizadaporumdeslocamento api-caldamargemgengival,estandofrequentementeassociadaa hipersensibilidadedentáriaequeixasestéticas.Asrecessões gengivaispodemserlocalizadas,afetandoapenasumdente, ougeneralizadas,afetandomaisdeumdente1_.

Atualmente,observa-seumaprocuracrescenteporparte dospacientesemrelac¸ãoàstécnicasdecirurgiaplástica peri-odontal,quepermitemmelhorarourestabeleceraharmonia dosorriso2,3_.

Existeminúmerastécnicasdescritasnaliteraturaparao tratamentoderecessõesgengivais, comdiferentesgrausde complexidadeeresultadosvariáveis.Umdosproblemasque oclínicoenfrentaéprecisamenteaselec¸ãodatécnicamais adequadaacadacaso1,4_.

A profundidade da recessão, quantidade de gengiva queratinizadaapicalàrecessãoeobiótipogengivalsão algu-mas das variáveis que condicionam a selec¸ão da técnica cirúrgica5_.

Váriastécnicascirúrgicastêmsidodescritasnaliteratura paraotratamentoderecessõesgengivais.Em1985,Langere Langerdescreveramatécnicadeenxertodetecidoconjuntivo (ETC)subepitelialparaorecobrimentoderecessõesisoladas oumúltiplas7_._{Posteriormente,}_Raetzke_apresentou_uma

ver-sãodiferentedeETC,a«técnicaemenvelope»8.Allen,em1994, numamodificac¸ãodatécnicadeRaetzke,descreveua«técnica emtúnelouenvelopesupraperióstico»,paraotratamentode recessõesmúltiplasadjacentes9_._Zabalegui_combinou_as

téc-nicasdeAlleneLangereLangerna«técnicadetunelizac¸ão» comETC10_._Azzi_apresentou_outra_{modificac¸ão}_da_técnica,_em

2002,quandodescreveuumtúnelentreamucosaeoperiósteo, atravésdeincisõessulcularesqueincluíamaspapilas11_._Zühr

etal.sugeriramautilizaçãodemicroinstrumentoscirúrgicos paraumaexecuçãomaisminuciosadatécnicadetunelização, mantendoaspapilasintactaseoETCexpostonazonadas recessões,sendoessa porçãonutridapelaszonaslaterais e apicaisdoenxerto12_.

A técnica de tunelizac¸ão éuma alternativa às técnicas tradicionais,comoatécnicaderetalhodereposicionamento coronalcomETC(RRC+ETC)2,13_.

Esta técnica de tunelizac¸ão com ETC (TUN+ETC) tem demonstrado resultados clínicos previsíveis, com resulta-dos semelhantes ao RRC+ETC, a par de uma excelente

Figura1–Presenc¸aderecessõesgengivaismúltiplas classeIdeMillernaarcadasuperior.

integrac¸ãoestéticaemtermosdecoretexturacomostecidos adjacentes2,13–15_.

Estatécnicaestáindicadanotratamentoderecessões gen-givaisclasseIeIIdeMiller,isoladasoumúltiplas,comuma profundidade≤3mm16.Aausênciadegengivaqueratinizada não constitui uma contraindicac¸ão absoluta6_, _mas, _nestes

casos,oenxertodeveficarligeiramenteexposto(até2mm)17_,

deformaaaumentarabandadegengivaqueratinizadacom odecorrerdoprocessodecicatrizac¸ão4_.

Autilizaçãodemagnificaçãoedeinstrumentosde micro-cirurgia permite manusear os tecidos de uma forma mais atraumática14,18,19_, _o _que _combinado _com _a _{utilização} _de

fios de sutura extremamente finos (6/0 ou 7/0) contribui para um menor trauma dos tecidos, menor formac¸ão de tecido cicatricial15_, _rápida _{revascularizac¸ão} _e _melhor

pós--operatório12,19_.

Caso

clínico

Umapacientede22anos,saudável,nãofumadora,foi refe-renciada à consulta de periodontologia do ISCSEM para o tratamento das recessões gengivais existentes nos dentes anteriores.Apósavaliac¸ãoclínicaeradiográfica(figs.1e2), constatou-se apresenc¸ade recessões gengivaisclasse I de Miller (fig.3), com cerca de 3mm de altura no 2.3, 2mm de alturano 2.2e 1mm de altura no 2.1. O 2.1, 2.2 e2.3

(3)

Figura3–Vistaaproximadadasrecessõesgengivaisno 2.◦_quadrante._Existia_alguma_dificuldade_de_controlo_da placabacteriananestazona.

apresentavam umaprofundidadede sondagem<3mm em todasaslocalizac¸ões.

Numaprimeiraconsulta,apacienterecebeuinstruc¸õesde higieneoral,apardeumadestartarizac¸ãoepolimento dentá-rio.

Na ausência de inflamação gengival e presença de um índicedeplacainferiora20%,decidiu-seprocederao recobri-mentoradiculardestesdentes,atravésdeumETCtunelizado. Antesdacirurgia,foiefetuadaantissepsiacomdigluconato declorohexidina(CHX)a0,2%duranteumminutoe aneste-siacomarticaína+epinefrina1:200.000.Posteriormente,foi efetuadadestartarizaçãoealisamentoradiculardazonaem questão,comultrassonseumacuretamini-five1-2.

Foramutilizadosinstrumentosdemicrocirurgia,deforma apermitir a manipulac¸ãoo maisatraumática possível dos tecidos (fig. 4). O procedimento cirúrgico foi iniciado pela preparac¸ão doleito recetor,através de umaincisão intras-sulcular com uma microlâmina SM 69 (Swann-Morton®_, Inglaterra)(fig.5).Posteriormente,foicriadoumtúnel supra-periósteo,segundoatécnicamodificadadeZühretal.15₍_fig.₆_).

Com recursoainstrumentosadequados, criou-se um reta-lhodeespessuraparcial,queseestendeuapicalmentealém

Figura4–Kitdemicroinstrumentoscirúrgicos(Devemed®_, Alemanha).

Figura5–IncisãointrasulcularcommicrolâminaSM69– aspapilaspermanecemintactas.

da linha mucogengival e lateralmente um dente além da recessão.Nazonainterdentária,oretalhoestendeu-se coro-nalmente à base das papilas, de forma a permitir a sua posteriorelevac¸ão.Comumasondaperiodontal,foiverificado seotúnelseencontravatodonomesmoplano,deformaa permitirumfácildeslizamentodoenxerto(fig.7).

UmETCcomcercade1mmdeespessura(fig.8)foi reco-lhidodopalatoatravésdeumaincisãoúnica,distante3mmda margemgengivaldospré-molaressuperiores(fig.9).Oenxerto foiguiadoatravésdotúnelcomrecursoaumasuturadeseda 4/0eumdescolador,deixandooenxertocercade1mmacima dajunc¸ãoamelocimentária.Posteriormente,asuturadeseda foiremovidaeoenxertofoiestabilizadocomrecursoauma suturasuspensóriacompoliamida5-0(Seralon®_,_Serag Wies-sner,Alemanha)(fig.10).

Apósacirurgia,apacientefoiinstruídaaabster-sede esco-varazona intervencionadaeaefetuarbochechoscomum colutóriodeCHXa0,2%,durante2semanas.Foiprescrito ibu-profeno600mg,de12em12horas,durante4dias.

Aofimdeumasemana,foiefetuadaaremoc¸ãodesuturada zonadadoraeumaprofilaxiacomgeldeCHXdazonarecetora (fig.11).Asuturadopalatofoiremovidapassados8diase,após 15dias,foramremovidasasrestantessuturas(fig.12).

Figura6–Preparac¸ãodotúnelcominstrumentos adequados.

(4)

Figura7–Túnelpreparado.

Figura8–Incisãolinearpararecolhadoenxertodetecido conjuntivo.

Após4semanas,o enxertoencontrava-seperfeitamente revascularizadoeoprocessode re-epitelizaçãoquase com-pleto, à semelhança da zona dadora no palato, onde a cicatrizaçãoseprocessousemintercorrências.

Figura9–Enxertodetecidoconjuntivosubepitelial.

Figura10–Enxertodetecidoconjuntivoposicionado atravésdotúnel.

Figura11–Controloa8dias.

Aos3meses,observa-seapresenc¸aderecobrimento radi-cular completoe umafaixa degengiva queratinizada com cercade5-6mm.

Os dentesemquestãoapresentavamumaprofundidade desondagemde1mmacentro-vestibular,centro-palatinoe 2mmamesialedistal,semhemorragiaàsondagememtodas aslocalizac¸ões.

Figura12–Controloa15dias.Aporc¸ãodoenxertoque ficouexpostaestárevascularizada.

(5)

Figura13–Controloaumano.

Figura14–Controloaumano.Vistafinaldosorriso.

Aestabilidadedosresultadosobtidospodeserobservada nocontroloaumano(figs.13e14)eatrêsanos(fig.15).

Discussão

e

conclusões

A técnica de tunelizac¸ão foi desenvolvida como uma modificac¸ãodatécnicaemenvelope6_e_os_resultados_descritos

Figura15–Controloa3anos.

na literatura demonstram a obtenc¸ão de resultados previ-síveis, emtermosde recobrimentoradiculareaumento da quantidadedegengivaqueratinizada2,4,13–15,20_.

Paraotratamento derecessõesmúltiplascomuma pro-fundidade≤3mm,emqueaexigênciaestéticaéelevada,a técnicadetunelizaçãopoderáseraopçãodeeleição,umavez quepermiteapreservaçãodaspapilas,oqueapardaausência deincisõesdedescargaasseguraummelhorsuprimento san-guíneodoenxerto,permitindoalcançarexcelentesresultados estéticosefuncionaisalongoprazo1,6,13,14,16,21_.

Afimdeaumentarabandadegengivaqueratinizada,as porc¸õesmaiscoronaisdoenxertopodemficardescobertas. Parapreveniranecrose,éessencialassegurarquenenhuma porc¸ãodoenxertosuperiora1-2mmficaexposta,mantendo amaioriadoenxertocobertopelamucosadotúnel17_.

Estudos recentes compararam o TUN+ETC com o RRC+ETC, sendo que o primeiro apresentou melhores resultados em termos de % de recobrimento radicular e aumentodeespessuradotecido2,15_._A_ausência_de_incisões

dedescargaeamelhorvascularizac¸ãonatécnicaemtúnel podemjustificaradiferenc¸anosresultadosobtidos.

Em relac¸ãoà manutenc¸ãodosresultados,ofollow-up a 3anosdestecasovaiaoencontrodosresultadosexistentes naliteratura,quedemonstramumaboaestabilidadealongo prazo2,21_.

O recursoamaterialmicrocirúrgico comumacurvatura e tamanho adaptados à anatomia local revelou-se bené-ficonareduc¸ãodotraumatecidual, contribuindoparauma maiorvascularizac¸ãodazona,commelhoresresultados pós--operatórios14,18,19_.

Estatécnicaapresentacomovantagens:aausênciade inci-sões de descarga, ausência de alterações significativas no posicionamentodalinhamucogengival,manutençãoda pro-fundidadedovestíbulo13_,_e_proteção_da_posição_e_altura_das

papilas6,14_. _{Adicionalmente,} _a _ausência _de _cicatrizes_e _boa

integrac¸ãoemtermosestéticospodemserconsideradosuma vantagemnaperspetivadopaciente6_.

Noentanto,apesardasvantagensreferidas,constituiuma técnicasensível,quedeveserrealizadaporumoperador expe-rientecomrecursodeinstrumentosespecíficos12,14_._Por_outro

lado, devido ao reposicionamento limitado passível de ser obtidocomestatécnica,amesmanãoestáindicadano tra-tamentoderecessõesprofundas4_.

Apesardeserumatécnicasensível,podemosconcluirque constituiumaopc¸ãodetratamentoprevisívelpararecessões classeIeIIdeMiller4,6,15,17,18

.

Responsabilidades

éticas

Proteçãodepessoaseanimais.Osautoresdeclaramqueos procedimentos seguidos estavam de acordo com os regu-lamentos estabelecidospelosresponsáveis da Comissãode InvestigaçãoClínicaeÉticaedeacordocomosdaAssociação MédicaMundialedaDeclaraçãodeHelsinki.

Confidencialidadedosdados.Osautoresdeclaramterseguido osprotocolosdoseucentrodetrabalhoacercadapublicac¸ão dosdadosdepacientes.

(6)

Direito à privacidade e consentimento escrito.Os autores declaramter recebidoconsentimentoescrito dospacientes e/ousujeitosmencionadosnoartigo.Oautorpara correspon-dênciadeveestarnapossedestedocumento.

Conflito

de

interesses

Osautoresdeclaramnãohaverconflitodeinteresses.

Agradecimentos

Àdirec¸ãoclínicadoInstitutoSuperiordeCiênciasdaSaúde EgasMoniz,aoDr.JoséJoãoMendes,Dr.JoãoRuaeDra.Ana Delgado,portodooapoiodisponibilizado.

b

i

b

l

i

o

g

r

a

f

i

a

1. SaadounAP.Currenttrendsingingivalrecessioncoverage partI:Thetunnelconnectivetissuegraft.PractProced AesthetDent.2006;18:433–40.

2. ZührO,RebeleSF,SchneiderD,JungRE,HurzelerMB.Tunnel techniquewithconnectivetissuegraftversuscoronally advancedflapwithenamelmatrixderivativeforroot coverage:ARCTusing3Ddigitalmethods.PartII:Volumetric studiesonhealingdynamicsandgingivaldimensions.JClin Periodontol.2014;41:593–603.

3. TsourounakisI,SweidanC,PalaiologouAA,ManeyP. Coverageofisolated,severegingivalrecession:Amodified technique.ClinAdvinPeriodontics.2014;4:148–53. 4. RibeiroFS,ZandimDL,PontesAEF,MantovaniRV,Sampaio

JEC,MarcantonioE.Tunneltechniquewithasurgical maneuvertoincreasethegraftextension:Casereportwitha 3-yearoldfollow-up.JPeriodontol.2008;79:753–8.

5. BouchardP,MaletJ,BorghettiA.Decision-makingin aesthetics:Rootcoveragerevisited.Periodontology2000. 2001;27:97–120.

6. DaniS,DhageA,GundannavarG.Thepouchandtunnel techniqueformanagementofmultiplegingivalrecession defects.JIndianSocPerio.2014;18:776–80.

7. LangerB,LangerL.Subepithelialconnectivetissuegraft techniqueforrootcoverage.JPeriodontol.1985;56:715–20. 8. RaetzkePB.Coveringlocalizedareasofrootexposure

employingtheenvelopetechnique.JPeriodontol. 1985;56:397–402.

9.AllenAL.Useofsupraperiostealenvelopeinsofttissue graftingforrootcoverage.I.Rationaleandtechnique.IntJ PeriodonticsRestorativeDent.1994;14:216–7.

10.ZabaleguiI,SiciliaA,CambraJ,GilJ,SanzM.Treatmentof multiplegingivalrecessionswiththetunnelsubepithelial connectivetissuegraft:Aclinicalreport.IntJPeriodontics RestorativeDent.1999;19:471–9.

11.AzziR,EtienneD,TakeiH,FenechP.Surgicalthickeningofthe existinggingivaandreconstructionofinterdentalpapillae aroundimplant-supportedrestorations.IntJPeriodontics RestorativeDent.2002;22:71–7.

12.ZührO,FicklS,WatchtelH,BolzW,HurzelerMB.Covering ofgingivalrecessionswithamodifiedmicrosurgicaltunnel technique:casereport.IntJPeriodonticsRestorativeDent. 2007;27:456–63.

13.StimmelmayM,AllenE,GernetW,EdelhoffD,BeuerF,Schlee M,etal.Treatmentofgingivalrecessionintheanterior mandibleusingthetunneltechniqueandacombination epithelialized-subepithelialconnectivetissuegraft–acase series.IntJPeriodonticsRestorativeDent.2011;31:164–73. 14.SalamaH,SalamaM,GarberD.Thetunneltechniqueinthe

periodontalplastictreatmentofmultipleadjacentgingival recessiondefects:Areview.InsideDentistry.2008;4:78–81. 15.ZührO,RebeleSF,SchneiderD,JungRE,HurzelerMB.Tunnel

techniquewithconnectivetissuegraftversuscoronally advancedflapwithenamelmatrixderivativeforroot coverage:ARCTusing3Ddigitalmethods.PartI:Clinicaland patient-centredoutcomes.JClinPeriodontol.2014;41: 582–92.

16.MillerPDJr.Aclassificationofmarginaltissuerecession.IntJ PeriodonticsRestorativeDent.1985;5:8–13.

17.HanJS,JohnV,BlanchardSB,KowolikMJ,EckertGJ.Changes ingingivaldimensionsfollowingconnectivetissuegraftsfor rootcoverage:Comparisonoftwoprocedures.JPeriodontol. 2008;79:1346–54.

18.ShanelecDA.PeriodontalMicrosurgery.JEsthetRestorDent. 2003;(SpecialIssue15):18–23.

19.BurkhardtR,LangNP.Coverageoflocalizedgingival recessions:Acomparisonofmicro-andmacrosurgical techniques.JClinPeriodontol.2005;32:287–93.

20.ChambroneL,ChambroneD,PustiglioniFE,ChambroneLA, LimaLA.Cansubepithelialconnectivetissuegraftsbe consideredthegoldstandardprocedureinthetreatment ofMillerClassIandIIrecession-typedefects?JDent. 2008;36:659–71.

21.AllenE.Subpapillarycontinuousslingsuturemethodforsoft tissuegraftingwiththetunnelingtechnique.IntJ