Aplicabilidade
da
Reabilitação
Vestibular
nas
Disfunções
Vestibulares Agudas
Vestibular Rehabilitation applicability in
acute vestibular dysfunctions
Resumo
Objetivo: sistematizar o conhecimento acerca dos resultados da Reabilitação Vestibular em pacientes com disfunções vestibulares agudas. Material e Método: foi realizada uma revisão de literatura com publicações encontradas nos indexadores de produção científica Lilacs e Medline abordando a Reabilitação Vestibular em disfunções vestibulares agudas. O período de coleta esteve compreendido entre o ano de 2009 e março de 2010. Os critérios de inclusão foram publicações no período de 2000 a 2010, incluindo duas publicações, nos anos de 1995 e 1998, devido ao seu grau de relevância. As publicações que abordassem a Reabilitação Vestibular associada a doenças crônicas foram consideradas inadequadas. Resultados: inicialmente, identificou-se 24 referências. Após análiidentificou-se foram identificou-selecionados 11 artigos. A metodologia predominante na amostra foi o ensaio clínico, com destaque para maior número de publicações nos Estados Unidos da América (91,7%), seguido do Brasil. Discussão: os portadores de disfunções vestibulares agudas são beneficiados com a prática da Reabilitação Vestibular, seja na melhora do equilíbrio, controle postural, marcha, adequando o reflexo vestíbulo-ocular, reduzindo ansiedade, além de diminuir a necessidade de medicamentos. Conclusão: observa-se que este tratamento apresenta boas respostas funcionais, com melhora da qualidade de vida, regressão ou não exacerbação dos sintomas e um aumento da independência funcional. No entanto, novos estudos são necessários, pois existem poucas evidências na literatura que confirmem a efetividade da Reabilitação Vestibular em pacientes na fase aguda.
Palavras-chave: Equilíbrio postural. Vertigem. Reabilitação. Verena Sampaio Barbosa
Matos,Ft1
Felipe da Silva Gomes, Ft2 Adriana Campos Sasaki Ft3
1Fisioterapeuta, Pós Graduanda
em Reabilitação NeuroFuncional pela Faculdade Social da
Bahia(FSBA).Graduada na Universidade Católica do Salvador (UCSAL).
2Fisioterapeuta. Graduado na Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública (EBMSP). 3 Fisioterapeuta, Professora Assistente da Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública
(EBMSP) e Universidade Católica do Salvador (UCSAL), Mestre em Ciências
Morfológicas-Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).
Autor para correspondência:
Adriana Campos Sasaki
Av. D. João VI, 275 – Brotas.
Salvador, BA. CEP: 41.650-196.
E-mail: adrianasasaki@bahiana.edu.br
F l á
Introdução
Vestibulopatia é a denominação comum para os distúrbios do equilíbrio corporal relacionados ao sistema vestibular periférico ou central. As disfunções vestibulares podem ser classificadas como periféricas, quando atingem o labirinto ou nervo cocleovestibular; ou centrais, quando atingem núcleos, vias e inter-relações do Sistema Nervoso Central (SNC). Tanto as disfunções vestibulares periféricas como as centrais provocam sinais e sintomas de alteração do equilíbrio corporal, o que sugere um conflito na integração das informações vestibulares com as informações visuais e proprioceptivas1. A Reabilitação Vestibular (RV) vem-se mostrando eficaz desde seu surgimento, em indivíduos que tem seus sintomas crônificados. Isto se deve ao alcance do seu propósito principal que é o de promover a plasticidade neuronal do SNC, por meio de exercícios com movimentos de olhos, cabeça e corpo que estimulam os fenômenos de adaptação dos impulsos vestibulares deficientes ou anormais1-3.
Na fase aguda das disfunções vestibulares, ocorre, inicialmente, um período reconhecido como crítico devido ao aparecimento de sintomas que incapacitam funcionalmente os indivíduos acometidos, durando cerca de uma semana. Por volta da segunda semana, o desequilíbrio deixa de ser incapacitante, ocorrendo uma compensação rápida. Segundo Ganança, Caovilla (1998)1, o período de três a seis semanas corresponde ao tempo necessário para consolidação da compensação ou extinção dos sintomas. A compensação vestibular pode ser observada pela redução e eliminação dos sintomas, e pelo desaparecimento gradual de desequilíbrio estático e dinâmico, nistagmo espontâneo e outras alterações neurovegetativas1. Os portadores das disfunções vestibulares evitam frequentemente movimentar-se nesse período inicial, para evitar o aumento do desequilíbrio e das náuseas4. O ato de evitar os movimentos que provocam a tontura pode atrasar a recuperação das disfunções vestibulares, resultando na persistência dos sintomas, e consequentemente, contribuem para a perda da independência funcional a longo prazo3- 5.
As vestibulopatias podem atingir qualquer indivíduo, independente do sexo, raça ou idade2. Estudo recente mostra que, nos Estados Unidos da América, sintomas como desequilíbrio e tonturas constituem a segunda queixa mais freqüente na população que procura atendimento médico. Cerca de 90 milhões de norte-americanos irão fazer referência à tontura e desequilíbrio pelo menos uma vez ao longo da vida, e que a grande porcentagem é de origem vestibular4. Mesmo que a maioria dessas disfunções seja relativamente benigna e não apresentem uma ameaça à vida, elas podem ter conseqüências sérias, que levarão a limitações funcionais e incapacidade. A abordagem terapêutica para esses casos é multidisciplinar, envolvendo tratamento etiológico, acompanhamento nutricional, orientações de hábitos corretos, psicoterapia, Reabilitação Vestibular e, quando indicado necessário, tratamento cirúrgico1- 3, 5.
A prescrição dos exercícios de RV, como modalidade de tratamento para pacientes com disfunções vestibulares, objetiva a melhora do equilíbrio global, da qualidade de vida e a restauração da orientação espacial para o mais próximo do fisiológico. Há necessidade, porém, de maior esclarecimento quanto aos efeitos desses exercícios na fase aguda. Deste modo, o presente estudo tem como intuito sistematizar o conhecimento
M at o s et al , 20 10
acerca dos resultados da RV em pacientes com disfunções vestibulares agudas.
Material e Método
Trata-se de uma revisão de literatura para a qual foram utilizadas publicações encontradas nos indexadores de produção cientifica Lilacs e Medline; nas bibliotecas virtuais Scielo e Pubmed. Além disso, foram efetivadas checagens manuais nas referências dos artigos. O período de coleta foi de 2009 a março de 2010, e teve como descritores: Reabilitação Vestibular, vertigem, e seus correlatos na língua inglesa.
Os critérios de inclusão definidos para a seleção do presente trabalho foram publicações que abordassem a RV de modo empírico, nos períodos de 2000 a 2010. Entretanto, devido ao seu grau de relevância, foram incluídas duas publicações datadas de 19954 e 19986, portanto, fora desse período. Foram excluídos artigos que relatassem o tratamento de pacientes com disfunções vestibulares crônicas.
Resultados
Após a coleta dos artigos científicos referentes à RV em pacientes com disfunções vestibulares agudas, restrito ao período de 2000 a março de 2010, foi encontrado um total de 24 artigos. No indexador Medline, foi possível a identificação de 14 artigos com a utilização das combinações dos descritores. Destes, foram excluídos quatro estudos por serem de revisão de literatura, e quatro por não estarem relacionados ao objetivo desse trabalho. No indexador Lilacs, foi encontrado um número reduzido de publicações: sete artigos. Destes, foram excluídos: um trabalho por ser artigo de revisão de literatura, e quatro por não estarem relacionados ao objetivo deste trabalho. Além destes, foram incluídos três artigos obtidos por checagem manual. Em virtude da relevância de algumas pesquisas, dois trabalhos anteriores4,6 ao período determinado na pesquisa também foram incluídos no estudo.
Em síntese, 11 artigos foram selecionados para a construção da etapa final deste trabalho, sendo lidos na íntegra. A metodologia predominante nos estudos foi de ensaio clínico. As buscas indicaram maior número de publicações em inglês, n= 10 (91,7%), e o restante em português. As informações dos resultados encontrados nos trabalhos serão descritas a seguir.
Discussão
Este estudo sugere que os exercícios de RV podem ser benéficos como forma de tratamento dos pacientes com disfunções vestibulares agudas. Os resultados destes exercícios foram apontados por vários pesquisadores como uma possibilidade para a melhora do equilíbrio, controle postural, da marcha, adequação do reflexo vestíbulo-ocular, redução da sintomatologiae a ansiedade, além de diminuir a necessidade do uso de medicamentos. O tratamento proposto na fase aguda tem mostrado como resultado uma
recuperação mais rápida e eficaz em comparação a pacientes que não realizam os exercícios desde esta fase.
Equilíbrio
O equilíbrio geralmente está diminuído nos pacientes com disfunções vestibulares agudas em virtude da divergência na integração das informações vestibulares com as visuais e proprioceptivas4,7,8. Dos estudos revisados, cinco avaliaram o equilíbrio, usando como instrumentos, o questionário Dizzines Handicap Inventory3,7,8,9, e testes de Posturografia usando plataformas de força3,4,8,9.
Teggi et al3, 2009, observaram que os pacientes com disfunções vestibulares agudas, que foram reabilitados precocemente tiveram um melhor desempenho do equilíbrio, com resultados estatisticamente significantes, no teste de posturografia quando comparado ao grupo controle, sem reabilitação. Foi realizado um programa de tratamento supervisionado de 25 dias, composto por dez sessões de 45 minutos, três vezes por semana. O grupo controle teve desempenho melhor nos testes somente após 25 dias do programa. Herdman et al4, 1995, já tinham observado resultados similares em pacientes que tiveram ressecção de neuroma acústico e que realizaram exercício de RV, comparado aos pacientes que não realizaram esses exercícios. O primeiro grupo, experimental, teve menor desequilíbrio comparado com o grupo controle, no 5º e 6º dias pós- operatórios, sugerindo que a intervenção precoce traz resultados benéficos na reabilitação do desequilíbrio.
Foram encontrados resultados similares por Venosa, Bittar9, 2007, em um estudo prospectivo. Eles submeteram pacientes com sintomas vestibulares agudos ao programa de RV por 21 dias. Os que realizaram os exercícios melhoraram significativamente o desequilíbrio quando comparado com os mesmos no início, e em relação aos pacientes sem reabilitação. Porém, em 2000, Bamiou et al.7, em um estudo retrospectivo comparou dois grupos de pacientes com história de doença vestibular periférica aguda que realizaram reabilitação precoce e reabilitação tardia. Os resultados dos questionários de vertigem não mostraram diferença significante nestes grupos, porém os autores concluíram que a severidade e freqüência dos sintomas foram menores nos pacientes que realizaram reabilitação antes de seis meses do início da disfunção vestibular. No estudo de Kammerlind et al.8, 2003, foi investigado se a terapia física adicional influenciaria nos resultados da reabilitação vestibular na fase aguda. Nos 54 pacientes que foram orientados a realizar exercícios em casa com ou sem terapia adicional não foi observado diferença significante em relação ao equilíbrio. Este estudo apresentou fraquezas metodológicas pela amostra reduzida e por não ser possível saber a real intensidade do treino dos pacientes que não tiveram acompanhamento com terapia física adicional.
Controle Postural
Nas disfunções vestibulares, existe um déficit significativo na manutenção do controle postural6. Este foi avaliado em cinco estudos, sendo a avaliação feita em superfícies estáveis e instáveis e com os pacientes com os olhos
abertos e fechados3,4,6,10,11. Diante de um tratamento com RV os pacientes com essa disfunção melhoraram significativamente3,4,6,10,11.
Herdman et al.4, em 1995, foram os primeiros estudiosos a descrever um programa de tratamento com exercícios vestibulares supervisionados e encontraram melhora significativa no controle postural nestes pacientes que foram reabilitados. Strupp et al.6, 1998, também observou melhora do controle postural em pacientes com lesão vestibular unilateral aguda e subaguda submetidos ao programa de reabilitação por 30 dias. Em 2009, Tegg et al.3, randomizaram 40 pacientes com episódios agudos de vertigem e apenas um grupo foi submetido à RV. Ambos os grupos tiveram melhora no controle postural, o grupo de reabilitação logo após a conclusão das sessões e o grupo controle depois de 25 dias. Os estudos realizados por Borel et al10., 2002, e por Vereck et al11, 2008, encontraram resultados similares aos dos estudos anteriores. Além disso, eles também afirmam que com a melhora do controle postural obtido nas sessões de RV, ocorre à compensação vestibular e há uma substituição gradual, diminuindo a necessidade das sugestões visuais.
Marcha
A marcha pode estar comprometida em muitos casos de pacientes com disfunções vestibulares, levando a um descondicionamento físico, aumentando o risco de quedas e possível isolamento social1, 5. Quando submetidos aos exercícios de RV, estes pacientes apresentam melhora nessa variável3, 4. Herdmam et al.4, 1995, afirmaram que no grupo experimental da RV, 60% dos pacientes obtiveram um padrão normal de marcha, após o programa de exercícios. Em contraste com o grupo controle, em que nenhum sujeito exibiu um padrão de marcha normal. Corroborando, Teggi et al.3, 2009, obtiveram melhora na marcha dinâmica apenas nos pacientes que realizaram RV.
Reflexo Vestíbulo Ocular
O aumento do Reflexo Vestíbulo Ocular (RVO) é muito comum em disfunções vestibulares devido à inadequada compensação vestibuloespinhal dos pacientes, principalmente na fase aguda6. Esta variável foi citada em três estudos, sendo avaliada com testes visuais específicos4,6,9. Herdman et al.4, 1995, observaram, nos pacientes com disfunções vestibulares, que há uma exacerbação do RVO, aumentando a necessidade de fixação visual para manter a estabilidade. Neste estudo observou que 60% do grupo experimental melhoraram o RVO, enquanto só 29% do grupo controle. Strupp et al.6, 1998, estudo de ensaio clinico randomizado, observaram normalização do sistema vestíbulocular no grupo de fisioterapia e no grupo de controle após 30 dias de intervenção. Todavia, Venosa, Bittar9, 2007, mostraram, que exercícios vestibulares para adaptação do RVO tiveram efeitos benéficos em todos os pacientes com quadro agudo de vertigem.
Sinais e Sintomas
Os sinais e sintomas mais comuns como vertigem, nistagmo, visão embaçada e náuseas, foram significativamente menores nos pacientes submetidos aos exercícios de RV, sendo citados em três estudos7, 9, 12. Venosa, Bittar 9, 2007, ao final do estudo analisaram que embora ambos os grupos tivessem obtido melhora, o grupo de intervenção melhorou a
intensidade dos sintomas mais rapidamente. Outros autores como Bamiou et al.7, 2007, apontaram resultados semelhantes em seus estudos mostrando que a severidade e a freqüência dos sintomas eram significantemente mais baixos em pacientes que foram reabilitados, associando à indicação precoce dos exercícios com os melhores resultados.
Bittar et al.12, 2007, no estudo retrospectivo com 142 pacientes que finalizaram o programa de RV, apresentou 50 pacientes (35,2%) com remissão de todos os sintomas, 54 pacientes (38%) apresentam melhora parcial e 38 (26,8%) não obtiveram melhoras. Este estudo concorda com o anterior que os resultados mais satisfatórios ocorreram nos pacientes que instituiu precocemente a RV. E mostraram que a porcentagem de paciente que apresentou melhora parcial foi maior do que os indivíduos que apresentaram remissão dos sintomas, sugerindo que a RV como única forma de terapia pode ser insuficiente.
Há uma relação significativa entre o aumento da sintomatologia em pacientes com disfunções vestibulares e a ansiedade1, 2, 5, 13, 14. Essa variável foi analisada no estudo de Teggi et al.3, 2009, que utilizaram questionário de impedimento de vertigem. Apesar de encontrar melhora da sintomatologia nos pacientes que realizaram e os que não realizaram a RV, a ansiedade só melhorou no primeiro grupo.
Medicamentos
Venosa, Bittar 9, em 2007, encontraram melhora significativa dos pacientes com quadros agudos de disfunções vestibulares que realizaram RV precocemente, diminuindo assim, a necessidade do uso de medicamentos ao final do período de segmento. Dos pacientes do grupo que realizou exercícios vestibulares 14% ainda utilizavam medicamentos para reduzir a sintomatologia, comparado com 83% dos pacientes do grupo controle. Em todos os estudos analisados a RV nas disfunções vestibulares não traz nenhum malefício. Os estudos de Teggi et al..3, Herdman et al. 4, Venosa, Bittar9 e Kammerlind et al.8 também concordam que os grupos não submetidos a RV obtiveram algum grau de melhora do equilíbrio, controle postural e sintomatologia, semelhante ao grupo que realizaram RV, porém em um período de tempo relativamente maior. Isso ocorreu pelo processo natural de compensação vestibular.
Este estudo apresenta como vantagem a real eficácia dessa modalidade terapêutica na prática clínica, possibilitando assim aos profissionais de saúde adotar a modalidade mais eficaz no tratamento de disfunções vestibulares agudas. A limitação que este trabalho apresentou se deve a pouca quantidade de publicações empíricas sobre o tratamento de pacientes na fase aguda.
Considerações finais
Com base nos dados apresentados neste estudo, considera-se que os portadores de disfunções vestibulares agudas são beneficiados com a prática de exercícios de Reabilitação Vestibular, seja no equilíbrio, na orientação espacial, na marcha, reduzindo a vertigem e ansiedade e diminuindo a necessidade de medicamentos. Diante desses dados, os pacientes
apresentam boas respostas funcionais como melhora na qualidade de vida, regressão ou não exacerbação da sintomatologia e um aumento na independência funcional.
O trabalho em questão propiciou uma análise do tema proposto, trazendo dados relevantes sobre a aplicabilidade e os resultados dos exercícios de Reabilitação Vestibular nos pacientes com disfunções vestibulares agudas. Poderá servir de motivação aos profissionais para explorar estes recursos, podendo incluir na proposta de tratamento dessas afecções, bem como, proporcionar uma melhora na vida desses pacientes. No entanto, há necessidade de mais estudos acerca do tema, visto que, há poucas pesquisas que confirmem a efetividade da RV em pacientes na fase aguda.
Abstract
Objective: to systematize the knowledge about the outcome of vestibular rehabilitation in patients with acute vestibular dysfunction. Material and Method: a literature review of publications found in the indexes of scientific literature addressing the Lilacs and Medline Vestibular Rehabilitation in acute vestibular dysfunction was performed. The collection period was between the year 2009 and March 2010. Inclusion criteria were: publications in the period of 2000 to 2010, including two publications in the years 1995 and 1998, due to their relevance. The literature dealing with vestibular rehabilitation associated with chronic diseases was considered inadequate. Results: Initially, 24 references were identified. After analyzing, 11 articles were selected. The predominant methodology in the sample was the clinical trial, and the USA presented the larger number of publications (91.7%), followed by Brazil. Discussion: Patients with acute vestibular dysfunctions are benefited by the practice of vestibular rehabilitation, either in improving balance, posture control, gait, adjusting the vestibular-ocular reflex, reducing anxiety, and reducing the need for medications. Conclusion: We observed that this treatment has good functional responses, with improvement of the quality of life, regression or no exacerbation of symptoms and increase of functional independence. However, further studies are necessary because there is little evidence in the literature confirming the effectiveness of vestibular rehabilitation in patients with acute dysfunction.
Key Words: Postural Balance. Vertigo. Rehabilitation.
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