ARTIGO DE REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
MESTRADO INTEGRADO EM MEDICINA DENTÁRIA
ESPIGÕES DE FIBRA DE VIDRO
PRÓS E CONTRAS
Ana Filipa Campos Gante
Artigo de Revisão
Área científica: Prótese Fixa
ESPIGÕES DE FIBRA DE VIDRO
PRÓS E CONTRAS
Estudante
Nome: Ana Filipa Campos Gante
Número de estudante: 201306986
Orientadora
Nome: Paula Cristina dos Santos Vaz Fernandes
Título Profissional: Professora Auxiliar com Agregação da
Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto
Coorientador
Nome: Paulo Júlio Andrade Almeida
Título Profissional: Professor Auxiliar Convidado da Faculdade de
Medicina Dentária da Universidade do Porto
III
AGRADECIMENTOS
À minha orientadora, Professora Doutora Paula Vaz, por todo o seu apoio na elaboração desta monografia e partilha do seu conhecimento. Pela sua disponibilidade, dedicação, ajuda, simpatia e por todas as suas palavras de incentivo. Foi um privilégio.
Ao Professor Doutor Paulo Júlio Almeida pela sua disponibilidade e pela sua atenciosa coorientação neste projeto.
À Professora Inês Côrte-Real, por todas as suas preciosas orientações. Sou muito grata por toda a sua disponibilidade, partilha e ajuda incansável.
À minha Família, por todos os valores que me transmitiram, pelo amor, rigor, dedicação e humildade. Por sempre me incentivarem a trabalhar para alcançar os meus objetivos e por me proporcionarem todos os meios para tal.
Ao Tomás por todo o carinho e apoio incondicional.
E aos amigos com quem partilhei estes seis anos maravilhosos. Pelo companheirismo e principalmente pela amizade. Tornaram este percurso inesquecível.
IV
RESUMO
Introdução:
Os espigões intra-radiculares têm sido empregues, há já vários anos, para retenção e suporte de restaurações em dentes com tratamento endodôntico. Em resposta a uma elevada necessidade estética atual, os espigões de Fibra de Vidro têm-se assumido como a solução ideal.Objetivo:
Neste contexto, o objetivo principal desta monografia consiste na abordagem da evidência científica existente sobre os Espigões de Fibra de Vidro, realçando os seus Prós e Contras.Materiais e Métodos:
Para a realização deste trabalho foi efetuada uma pesquisa bibliográfica na base de dados da PUBMED®, limitada aos últimos 10anos. Com base em critérios de inclusão e exclusão específicos foram selecionados 55 artigos para análise.
Desenvolvimento:
A diferença no comportamento biomecânico entre espigões pré-fabricados de fibra de vidro e outros tipos espigões pode depender de muitos fatores, para além da composição do material do espigão. Para um aumento de sobrevida do espigão os fatores descritos como essenciais incluem a quantidade e qualidade da estrutura remanescente coronária, o tipo de material e composição do espigão, as dimensões e forma do espigão, o sistema de adesividade e os protocolos de cimentação.Conclusão:
Atualmente, os espigões de Fibra de Vidro são considerados uma excelente opção no que respeita à restauração de dentes tratados endodonticamente. Este tipo de espigões têm-se demonstrado clinicamente confiáveis e com ótimas propriedades condicionantes de uma elevada taxa de sucesso.PALAVRAS-CHAVE
Espigões de Fibra de Vidro; Stress; Sistemas Pré-fabricados; Resistência à fratura; Força de fratura; Retenção; Tratamento da superfície
V
ABSTRACT
Introduction:
For several years intra-radicular posts have been used for retention and support of restorations in teeth with endodontic treatment. As a result to an increasing aesthetic demand, fiber glass posts have become the ideal solution.Objetives:
The purpose of this monograph is to provide an extensive review on the existent scientific evidence about fiber glass posts, highlighting its pros and cons.Material and Methods:
A bibliographic research was done on the PUBMED®database, restricted to the last 10 years. Based on specific inclusion and exclusion criteria 55 articles were selected for analysis.
Development:
The difference in the biomechanical behaviour between pre-fabricated fiber glass posts and other types of posts may depend on many factors, in addition to de composition of the post material. For an increase on the posts survival, the factors described as essential are the quantity and quality of the remaining coronary structure, the type of material and composition of the post, the dimensions and shape of the post, the adhesiveness system and the cementation protocols.Conclusion:
Currently fiber glass posts are considered an excellent option for restoration of endodontically treated teeth. This type of posts has shown to be clinically reliable with a high success rate, thanks to is great properties.KEYWORDS
Fiber Glass Post; Stress; Prefabricated systems; Fracture Resistance; Fracture Strength; Retention; Surface Treatment
VI
ABREVIATURAS
GFP´s - Espigão de Fibra de Vidro Mpa - Megapascal
VII
ÍNDICE
AGRADECIMENTOS ... III RESUMO ... IV PALAVRAS-CHAVE... IV ABSTRACT ... V KEYWORDS ... V ABREVIATURAS ... VI ÍNDICE DE TABELAS ...VIII ÍNDICE DE FIGURAS ... IX 1. INTRODUÇÃO ... 1 2. MATERIAIS E MÉTODOS ... 4 3. DESENVOLVIMENTO ... 6 3.1 COMPOSIÇÃO ... 7 3.2 TAMANHO ... 8 3.3 FORMA ... 9 3.4 CIMENTAÇÃO ... 11 3.4.1. PREPARAÇÃO DO ESPIGÃO ... 13 3.4.2 LINHA DE CIMENTAÇÃO ... 15 3.5 DISTRIBUIÇÃO DE STRESS ... 16 3.5.1 MÓDULO DE ELASTICIDADE ... 163.5.2 RESISTÊNCIA À FRATURA E MODO DE FALHA ... 17
4. CONCLUSÃO ... 20
5. BIBLIOGRAFIA ... 21
VIII
ÍNDICE DE TABELAS
Tabela 1 - Esquema da pesquisa bibliográfica efetuada na base de dados da PubMed®. ... 5
IX
ÍNDICE DE FIGURAS
Figura 1 - Figura Ilustrativa de uma preparação dentária sem “Ferula Effect” (A) e com “Ferula Effect” (B) ... 2 Figura 2 - Desenhos e formas de espigões de fibra de vidro disponíveis ... 10
1
1. INTRODUÇÃO
Hoje em dia embora nos encontremos numa era de procedimentos modernos e terapias que permitem aos pacientes manter dentes gravemente comprometidos por maior período de tempo na arcada dentária, a restauração destes dentes continua a ser um desafio na área da Medicina Dentária. (1)
Um dente tratado endodonticamente comumente apresenta uma arquitetura dentária alterada pela perda de estrutura, quer seja devido a cárie, trauma, restaurações extensas prévias ou até mesmo por métodos de acesso endodôntico e instrumentação do canal radicular (2-4), apresentando diferentes propriedades mecânicas e estruturais comparado com um dente vital. (5) Um dente não vital possui uma menor elasticidade, pela perda de substâncias orgânicas da sua composição, tornando-se a sua estrutura rígida e, consequentemente, mais suscetível à fratura. (5, 6) A restauração deste tipo de dentes com materiais e técnicas apropriadas capazes de reter a restauração e de resistir à fratura é um parâmetro importante e ainda desafiante. (7)
Para a possível reconstrução destes dentes, que se apresentam com perda de estrutura coronária, têm sido altamente recomendado a aplicação de espigões intra-radiculares. Este material colocado no interior do canal radicular retém a restauração e permite uma favorável distribuição das forças oclusais ao longo da estrutura dentária remanescente. (2, 6)
Os espigões intra-radiculares são usados em restaurações de dentes tratados endodonticamente há mais de cem anos.(8) As propriedades ideais dos sistemas de espigões passam por possuírem uma excelente biocompatibilidade e por apresentarem propriedades físicas idênticas à dentina, tais como, o módulo de elasticidade, a força de compressão e o coeficiente de expansão térmico. (9) A seleção de um sistema de espigões também deve satisfazer a diversos outros fatores, respetivamente biológicos, mecânicos e estéticos, para restaurar de
2
forma ideal, adequada e funcional o dente endodonticamente tratado.(10) Além disso, também devem ser fáceis de remover do canal radicular, se for necessário. (8)
Comum a todos os sistemas de espigões é a importância de remanescente dentário existente. Sempre que possível, a estrutura dentária tanto coronal como radicular deve ser conservada (11), sendo um dos fatores mais importantes na resistência de dentes tratados endodonticamente.(12) Dados de estudo recente defendem que o comportamento biomecânico é mais dependente da estrutura coronal remanescente do que do próprio sistema de espigões utilizado.(13) O conceito de “ Ferula Effect” sugere a preservação ou criação de paredes paralelas (Figura 1) que produzam um comportamento protetor, diminuindo o stress transferido para a restauração, e, melhorando a distribuição deste ao longo da estrutura dentária remanescente. (13, 14) Tem sido recomendado pelo menos 1,5mm de “ferula effect” para um sucesso a longo-prazo da restauração.(15)
Figura 1 - Figura Ilustrativa de uma preparação dentária sem “Ferula Effect” (A) e com “Ferula Effect” (B) Fonte: Jakubonyte et al. (2018), adaptada sem autorização dos autores. (16)
3
Muitos e diferentes tipos de espigões têm sido descritos na literatura científica.(17) O tipo de espigão mais utilizado tem sido o Espigão metálico fundido, no entanto, este tem vindo a apresentar algumas desvantagens como perda de retenção ao longo do tempo, fraturas radiculares e risco de corrosão do metal. Para além do exposto, durante a preparação do remanescente dentário para receção do espigão é removida demasiada dentina radicular aumentando, assim, o risco de fratura do dente.(6, 18, 19)
Nesse sentido, nos últimos anos têm sido introduzidas no mercado alternativas promissoras aos espigões metálicos convencionais, como os sistemas de espigões pré-fabricados que fornecem resultados satisfatórios reduzindo o tempo de cadeira e os custos associados.(20, 21) Em resposta a uma necessidade estética crescente vários tipos de espigões pré-fabricados de fibra ficaram disponíveis.(20) Entre estes destacam-se os espigões pré-fabricados de fibra de vidro por terem uma excelente biocompatibilidade, propriedades mecânicas idênticas à dentina, uma melhor distribuição de stress, uma maior conservação da preparação dentária e uma excelente estética, constituindo todas estas características benefícios que têm ganho bastante popularidade no meio.(3, 6, 18, 22)
Nesta mesma perspetiva, o objetivo desta revisão bibliográfica consiste na abordagem deste tipo de espigão intra-radicular, focando-se no realce dos seus prós e contras comparando com outros tipos de espigão.
4
2. MATERIAIS E MÉTODOS
Para a realização desta revisão bibliográfica procedeu-se a uma pesquisa na Base de Dados PubMed® (Arquivo digital de literatura biomédicas e de
ciências da vida do Instituto Nacional de Saúde dos Estados Unidos).
Na base de dados PubMed® foram aplicados as seguintes palavras-chave,
de forma isolada ou em combinação: “Glass Fiber Post”, “Stress”; “Fracture Resistance”; “Fracture Strength”; “Retention”; “Surface Treatment”; e “Prefabricated Post Systems”.
Como critérios de inclusão foram considerados artigos referentes ao tema em estudo, limitados aos últimos 10 anos e em qualquer idioma. Adicionalmente, foi executada uma pesquisa na bibliografia selecionada como forma de artigo citado com o objetivo de obter outros artigos de interesse para o estudo. Como critérios de exclusão, não foram considerados artigos com resumo incompleto, com restrições de acessibilidade e artigos repetidos (Tabela 1).
De acordo com os critérios de inclusão e exclusão, selecionaram-se 55 artigos com relevo para o desenvolvimento do tema e elaboração da tese.
5
Tabela 1 - Esquema da pesquisa bibliográfica efetuada na base de dados da PubMed®.
Palavras-chave Filtros Resultados Artigos Selecionados Artigos Eliminados Artigos Citados Artigos Usados FIBER GLASS POST 10 years; all articles types; Humans 394 34 20 1 15 FIBER GLASS POST AND SURFACE TREATMENT 10 years; all articles types; Humans 57 9 4 2 7 FIBER GLASS POST AND PREFABRICATED POST SYSTEMS 10 years; all articles types; Humans 24 4 2 6 8 FIBER GLASS POSTS AND (FRACTURE RESISTANCE OR STRESS OR FRACTURE STRENGTH) 10 years; all articles types; Humans 217 29 14 1 16 FIBER GLASS POST AND RETENTION 10 years; all articles types; Humans 62 11 5 3 9
6
3. DESENVOLVIMENTO
O uso de espigões de fibra de vidro (GFP´s) tem aumentado nos últimos anos comparando com outros tipos de espigões.(23) Estes espigões têm um protocolo mais simplificado, uma vez que, a fase laboratorial é excluída nestes casos, e, portanto, torna-se automaticamente um procedimento mais em conta monetariamente e também um procedimento bem mais rápido uma vez que é realizado apenas numa consulta. (12, 24)
Os GFP´s apresentam muitos fatores a seu favor como uma estética apropriada, módulo de elasticidade idêntico à dentina e uma distribuição de stress uniforme ao longo da raiz, o que lhes confere um menor risco de fratura. Em termos mecânicos, o seu módulo de elasticidade é de 25Gpa, a força flexural de 920 Mpa e a resistência à compressão é de 340 Mpa. Para além disso, não apresentam nenhum efeito de corrosão e são de fácil remoção com instrumentos rotatórios. (25, 26)
A diferença no comportamento biomecânico entre espigões pré-fabricados de fibra de vidro e outros pode depender de muitos outros fatores para além da composição do material do espigão. Apesar de a literatura ser controversa ainda em alguns aspetos, os fatores que têm sido descritos como indispensáveis para o aumento da sobrevida do espigão têm sido a quantidade e qualidade da estrutura remanescente coronária, tipo de material e composição do espigão, dimensões e forma do espigão, sistema de adesividade e protocolos de cimentação.(11, 25, 27, 28).
Um fator importante relacionado com a resistência é o modo de falha. Todos os sistemas de espigões têm alguma percentagem de falha clínica associada. Contudo, alguns sistemas possuem uma percentagem maior de insucesso que outros. Neste contexto, as complicações relacionadas com GFP´s têm sido consideradas como menos catastróficas, incluindo geralmente problemas relativamente menores e passíveis de serem reparáveis. (11, 19)
7
Relativamente à posição dentária, alguns estudos apontam para que GFPs cimentados em incisivos ou caninos obtêm uma percentagem de insucesso três vezes superior aos GFPs cimentados em pré-molares ou molares. Este fenómeno pode ser explicado pelas elevadas forças horizontais a que os dentes anteriores estão sujeitos que causam grandes níveis de tensões, enquanto que quando comparados com os dentes posteriores, estes estão sujeitos mais a forças de compressão perpendiculares. Sendo que, as fraturas por fadiga são causadas por forças de tensão e não de compressão.(29)
Vários aspetos podem ser considerados ao estabelecer-se uma comparação entre os GFP´s e os restantes tipos de espigões disponíveis de forma a se poder enumerar os prós e os contra existentes. Como tal, de seguida esta comparação é preconizada com base nos aspetos que se consideraram mais relevantes.
3.1 COMPOSIÇÃO
O espigão de Fibra de Vidro é composto por fibras de vidro ou de sílica, sendo os componentes mais comuns a sílica (50% a 70%), mas também, o cálcio, boro, sódio e óxido de alumínio. As fibras por sua vez podem ser brancas ou translúcidas, o que lhes confere uma elevada estética. O espigão pode ser constituído por diferentes tipos de vidro, nomeadamente vidro elétrico, vidro de alta resistência ou de quartzo. O vidro elétrico é assim designado porque a sua composição química torna-o um excelente isolante elétrico, sendo de todos os tipos o mais barato. Os GFP´s são ainda reforçados por uma matriz de resina Epóxi ou de metacrilato que mantêm as fibras inter-ligadas entre si. Enquanto as fibras são as principais responsáveis pelas propriedades mecânicas dos GFP´s como a elasticidade, rigidez e resistência à fratura, a matriz está responsável por transferir as cargas a que está sujeita para as fibras, e, também de proteger as mesmas da humidade do ambiente oral. (1, 16, 30-32)
8
Quando o dente está sob stress mecânico, as fibras de vidro esticam uniformemente até ao seu ponto de rutura. Aquando a retirada do estímulo as fibras voltam ao seu comprimento normal.(16) A grande vantagem destas fibras de vidro é que conseguem distribuir o stress a que estão submetidas por uma ampla área de superfície aumentando consequentemente o seu limite de resistência a microfraturas. Por isto, este tipo de espigões é referido para redução do risco de fratura, mostrando uma maior taxa de sobrevivência comparativamente aos espigões de Zircónia, por exemplo. (32)
3.2 TAMANHO
Quando estamos perante espigões metálicos o seu comprimento deve ocupar 2/3 do canal radicular. No entanto, as propriedades dos GFP´s são diferentes e o tamanho ideal do espigão ainda é um tema em discussão.(16)
Pensa-se que quanto maior o comprimento do espigão, maior a sua retenção, distribuição de stress e resistência à fratura. O comprimento da raiz remanescente e a sua forma determina o comprimento do espigão, uma vez que, deve ser sempre preservada 3 a 5 mm de gutta percha no ápice do dente para manter o selo apical. (10, 28) Similarmente é necessária ter alguma atenção quando o espigão é colocado para além de dois terços da profundidade da raiz, isto porque, o nível de tensão aumenta na região apical. O risco de perfuração e enfraquecimento da raiz, devido à diminuição do volume dentinário na preparação do canal radicular, tem que ser avaliado pelo comprometimento do prognóstico.(28, 33) No entanto, quanto mais profunda for a inserção do espigão mais dificuldades existirão na adesão do mesmo em resultado tanto de causas anatómicas (em direção apical vai havendo redução de túbulos dentinários), como técnicas (limpeza limitada e acumulação de detritos no terço apical). (34)
9
No sentido de perceberem se existiam diferenças estatisticamente significativas na resistência à fratura com espigões de fibra de vidro consoante o seu comprimento Franco et al. (2014) desenvolveram um estudo considerando três comprimentos diferentes selecionados, respetivamente de 5mm (1/3 do dente), de 7.5mm (1/2 do dente) e de 10mm (2/3 do dente). Neste estudo concluiu-se que a diferença entre os comprimentos dos espigões não tinha influência na resistência à fratura, tendo todos falhado de formas idênticas quando submetidos às mesmas cargas. (28) Num estudo semelhante, de Schiavetti et al., as mesmas conclusões foram obtidas. (34)
Até ao momento não existe consenso sobre o comprimento ideal do espigão. Se por um lado, com a diminuição da inserção do espigão é preservada dentina radicular, por outro lado, quanto menor o comprimento do espigão menor é a retenção associada.(34) Portanto, nos sistemas GFP´s o comprimento ideal deve ser aquele em que a preparação do canal seja suficiente para aguentar as cargas mastigatórias mas que, simultaneamente, não enfraqueça a raiz. Em alguns estudos o comprimento do espigão recomendável é que o mesmo terá de ser igual ou maior ao comprimento da coroa. (16)
Quanto ao diâmetro, este é importante, mas, não tanto, como os outros fatores. Embora a retenção do espigão possa ser ligeiramente aumentada, o aumento do diâmetro do espigão condiciona a perda de estrutura dentária que pode enfraquecer o dente.(11)
3.3 FORMA
A forma do espigão também é relevante para a distribuição de stress ao longo do dente. (26) O espigão pré-fabricado de fibra de vidro pode estar disponível em variados formatos, alguns dos formatos documentados são: cilíndrico, cilíndrico-cónico, cónico e paralelo (Figura 2). (1, 11) Por sua vez,
10
também pode apresentar diferentes texturas de superfície, nomeadamente lisa ou rosqueada. (35, 36)
Os GFP´s cilíndricos começam a estar em desuso, uma vez que, estão associados a uma maior remoção de tecido dentário e à destruição da forma original do canal na sua preparação. (16)
Estes tipos de espigões, apesar de tudo, são considerados espigões passivos, uma vez que, não são rosqueáveis na dentina e, portanto, não induzem tensões internas durante a inserção do espigão no canal. (37) Alguns são rosqueados, no entanto, estas superfícies só aumentam a retenção mecânica à resina composta. (26) Desta forma, a retenção dos GFP´s acaba por estar dependente principalmente do agente cimentante utilizado. (37)
Relativamente à retenção intra-radicular consoante a forma do espigão, num estudo recente a avaliação deste parâmetros considerando três tipos de forma (paralelos, cónicos e duplo-cónicos), concluíram, à semelhança de estudos anteriores (11, 36), que os espigões paralelos possuíam uma maior retenção comparativamente aos cónicos e duplo-cónicos. (36)
FIGURA 2 - Desenhos e formas de espigões de fibra de vidro disponíveis . Fonte: Baba et al. (2008), adaptada sem autorização dos autores. (1)
11
3.4 CIMENTAÇÃO
Apesar de este passo ser importantíssimo e indispensável, o mesmo pode ser bastante complexo devido a vários fatores, tais como, a heterogeneidade da estrutura da raiz remanescente, o ajuste do espigão, os tipos de sistemas adesivos e os cimentos resinosos de diferentes técnicas de aplicação e tempos de reação, o grau de desidratação do canal e as diferenças anatómicas em densidade e orientação dos túbulos dentinários em diferentes terços do canal radicular. (38, 39)
Nesta fase clínica alcançar uma adesão estável à dentina intra-radicular, especialmente a nível apical, continua a ser um desafio, devido à influência de vários fatores intervenientes, como irrigantes endodônticos (hipoclorito de sódio, EDTA, peróxido de hidrogénio), seladores e medicamentos endodônticos, que afetam negativamente a adesão dos agentes cimentantes, tanto alterando a estrutura dentinária, como também, interferindo na polimerização de resina. (40) Existe também uma redução de dentina tubular no terço apical, o que explica que este terço seja mais crítico na produção de camadas híbridas contínuas, havendo mais falhas independentemente do material utilizado. No seguimento, também a dificuldade de acesso do adesivo a zonas mais profundas pode influenciar a capacidade de adesão nesta zona. Portanto, na zona do terço cervical que é uma zona de fácil acesso e onde existe maior densidade de túbulos dentinários é onde é obtida uma adesão mais forte. (38, 39)
Cimentos à base de resinas têm sido altamente recomendados para a cimentação de GFP´s à dentina intra-radicular, sendo já um procedimento clínico habitual. (23, 41) Os cimentos resinosos aumentam significativamente a retenção do espigão e aumentam a resistência à fratura do mesmo comparativamente a outros tipos de cimentos.(42) Uma das principais preocupações quando se escolhe este tipo de sistema de cimentação é a perda de retenção gradual do espigão, que tem sido descrita na literatura como o tipo de insucesso mais usual nestes espigões. (43, 44) Este fenómeno está
12
intimamente ligado, entre outros fatores, com a alta sensibilidade da técnica adesiva e a contração de polimerização dos cimentos resinosos.(45) Esta falha pode dar-se entre o espigão/agente cimentante, ou, entre o agente cimentante/dentina (31), e, ocorre principalmente pela dificuldade de atingir uma apropriada adesão entre o espigão e a dentina intra-radicular, isto porque, os GFP´s são passivamente retidos no canal e, portanto, o agente adesivo e cimentante tem um papel crucial no desempenho clínico das restaurações.(21)
Para a cimentação dos GFP´s com cimentos resinosos estes podem ser convencionais ou auto-condicionantes. Os cimentos convencionais estão disponíveis através de reações químicas, fotopolimerizáveis, ou, uma junção dos dois, ou seja, de polimerização dual. (32) Cimentos fotopolimerizáveis têm demonstrado os piores resultados perante os GFP´s, uma vez que a luz tem dificuldade em chegar na totalidade ao terço apical da raiz, resultando numa incompleta polimerização do material.(38) Tem sido também demostrado que a luz exigida para começar a polimerização dual com um fotopolimerizador aumenta a velocidade de polimerização, levando a maiores tensões nas paredes do canal quando comparadas com os cimentos auto-condicionantes. (44) Os cimentos resinosos auto-condicionantes tem a vantagem de ter um protocolo clinico mais simplificado quando comparados a cimentos resinosos convencionais.(23, 30) Esta categoria de materiais não requer condicionamento ácido e aplicação de primer ou bonding, reduzindo assim o tempo de cadeira no procedimento.(41) O mecanismo de ação deste material é baseado numa adesão química e numa retenção micromecânica. A resina auto-condicionante contem monómeros hidrofílicos multifuncionais com grupos de ácido fosfórico que conseguem reagir com a hidroxiapapite infiltrando e modificando a smear
layer.(30, 46) A interação química entre os monómeros ácidos e a hidroxiapatite
assegura a adesão do cimento à dentina. A água resultante desta interação ácido-base melhora a interação substrato dentário-cimento e a tolerância do cimento à humidade. (14)
13
Em alguns estudos feitos com GFP´s o cimento resinoso auto-condicionante tem mostrado melhores resultados, sendo clinicamente mais confiável. A este propósito, numa metanálise, com a inclusão de 22 estudos, sobre a comparação entre cimentos resinosos convencionais e auto-condionantes demonstrou-se que estes últimos exibiam melhores resultados em termos de adesão por gerarem menos stress na polimerização do cimento. Os cimentos que apresentam maiores valores de stress durante a sua polimerização têm uma adesão mais pobre às paredes do canal. (23, 38)
3.4.1. PREPARAÇÃO DO ESPIGÃO
A fim de melhorar a retenção entre os GFP´s e o cimento resinoso, vários procedimentos de tratamento de superfície do espigão têm sido investigados. Atualmente estão disponíveis tanto métodos químicos (silanização, agentes adesivos, condicionamento ácido), como mecânicos (jateamento de areia). Alguns destes tratamentos podem aumentar a aspereza e a molhabilidade do espigão, aumentando assim a interligação com o cimento resinoso. Os métodos químicos detêm as suas vantagens perante os mecânicos, por serem menos agressivos, mais baratos e mais fáceis de aplicar. (47, 48)
A função dos agentes químicos também passa pela limpeza do espigão para alcançar uma melhor interação entre o silano e as fibras de vidro. A técnica de silanização é a mais utilizada para melhorar a força de adesão entre os GFP´s e o cimento resinoso. Este composto é uma molécula bifuncional que, por um lado, é capaz de reagir com os GFP´s inorgânicos e, por outro lado, com a resina orgânica. O mecanismo de ação passa por aumentar a molhabilidade do espigão e formar ligações covalentes tanto com o cimento como com o espigão.(41, 48) O uso de ácido fosfórico a 37% também tem sido recomendado. Este passo promove a alteração da topografia da superfície e elimina partículas aderidas à superfície do espigão antes da cimentação do mesmo. Assim,
14
aumenta a superfície de contacto melhorando a interação entre os GFP´s e o cimento resinoso. É recomendado o uso de condicionamento ácido, por um minuto ou mais, a fim de aumentar a interação entre o espigão e o cimento. A análise por microscopia eletrónica de varrimento revelou que a superfície do espigão fica áspera após a aplicação de ácido, mas as fibras permanecem intactas existindo apenas uma alteração da matriz de resina.(25)
Quanto ao tratamento dos GFP´s com agentes químicos, num estudo desenvolvido sobre esta temática verificaram que a sua ação se associava a uma maior força de adesão entre o espigão e o cimento resinoso comparativamente a espigões sem este tipo de tratamento. A utilização destes agentes químicos acaba por ter duas funções fundamentais. Por um lado, removem a camada de detritos à superfície expondo as fibras de vidro. Por outro lado, dissolvem o polímero de epóxi na superfície do GFP´s. Embora a matriz do polímero seja fortemente interligada e ligeiramente solúvel, uma pequena quantidade de degradação da superfície é o suficiente para obter uma alta ligação mecânica com o cimento. (47) No entanto, o uso destes agentes silanos ainda é controverso, não havendo um consenso sobre a sua eficácia. Alguns estudos referem que a silanização não melhora a ligação com o cimento resinoso. Deste caso é exemplo o estudo de Oliveira et al. (2011), no qual constataram que os GFP´s não necessitam de ser silanizados quando estes são cimentados com cimentos auto-condicionantes.(41)
15
3.4.2 LINHA DE CIMENTAÇÃO
Um dos problemas associados à eficácia dos espigões pré-fabricados de fibra de vidro relaciona-se com a sua aplicação em raízes muito enfraquecidas ou em canais muito largos. Nestes casos tem havido uma percentagem de insucesso associada devido ao desajuste do espigão relativamente à geometria do canal, sendo superada por uma linha de cimentação mais grossa. (3)
Na literatura tem vindo a ser discutido a linha ideal de cimentação e apesar de não se saber ao certo qual é a linha ideal dos GFP´s, sabe-se que quando a linha tende a ser mais larga há uma maior frequência de deslocamento do espigão. (7) A presença de bolhas e artefatos na interface cimento-espigão influenciam negativamente o desempenho da restauração, podendo levar a infiltrações e diminuindo a durabilidade da mesma. A presença de bolhas ou espaços vazios representam áreas de fraqueza, considerando-se que provavelmente ocorram em menor percentagem quando a linha de cimentação é fina e uniforme.(46) Assim sendo, os cimentos resinosos devem ser utilizados em finas camadas. Desta forma, uma camada homogénea e uma adequada espessura do cimento resinoso acaba por constituir um pré-requisito para uma melhor retenção. A adaptação do espigão é um parâmetro importante, especialmente no terço apical onde a camada de cimento é mais grossa e, por esse motivo, onde haverá maior suscetibilidade de ocorrências de bolhas.(46)
Para contornar estas situações e reduzir a linha de cimentação em canais mais largos e conseguir um melhor ajuste entre a parede interna da raiz, também têm sido introduzidas alternativas como o uso de espigões de fibra acessórios, reforço da raiz com material restaurador e espigões anatómicos diretos ou indiretos.(7)
16
3.5 DISTRIBUIÇÃO DE STRESS
3.5.1 MÓDULO DE ELASTICIDADE
Os sistemas de espiões incluem componentes com diferentes graus de rigidez. Quanto maior for o valor do módulo de elasticidade, ou seja, quanto maior for a rigidez do sistema, maior a sua resistência às forças recebidas sem distorção do material, sendo este stress transferido para o substrato com menor rigidez. Assim sendo, a diferença do módulo de elasticidade entre a dentina e o material do espigão pode ser fonte de stress para as estruturas radiculares. Como tal, é desejável que os espigões tenham um módulo de elasticidade idêntico ao da dentina, para que exista uma melhor distribuição de stress ao longo do dente e, por consequente, a criação de uma unidade mecânica com melhor desempenho biomecânico. (26, 49) Pensa-se que os GFP´s sejam espigões flexíveis, como tal, quando estão sob carga flexionem e como resultado distribuem as forças entre o espigão e a dentina.(35)
Posto isto, uma das vantagens significativas dos GFP´s é ter o seu módulo de elasticidade idêntico à dentina, podendo as forças ser transmitidas verticalmente ao longo do dente minimizando o stress apenas num ponto e diminuindo a existência de fraturas radiculares. (16, 18) Neste contexto, a combinação dos GFP´s com outros materiais como o cimento resinoso (18,2 GPa) e as resinas compostas (20GPa), também com um módulo de elasticidade idêntico à dentina, permite a formação de um monobloco que confere uma melhor distribuição das forças ao longo do dente e um comportamento clínico e mecânico mais favorável. (50, 51)
Pelo contrário, por exemplo, espigões de aço inoxidável (200Gpa), zircónia (300Gpa) e titânio (110Gpa), apresentam módulos de elasticidade bem acima do módulo de elasticidade da dentina (18Gpa), e, por esta razão, apesar
17
de suportarem maiores cargas, os seus modos de falha serão menos favoráveis. (3)
3.5.2 RESISTÊNCIA À FRATURA E MODO DE FALHA
Restaurações com espigões são sistemas complexos, onde a distribuição de stress dentro da estrutura é multi-axial, não uniforme e dependente da direção da aplicação da carga.(52) A resistência refere-se à capacidade do espigão e do dente de suportarem forças laterais e rotacionais, dependendo de alguns fatores, como a estrutura dentária remanescente, o comprimento e rigidez do espigão.(11)
Uma fratura dentária é classificada de acordo com a sua possibilidade de restauração. Uma fratura favorável inclui fraturas oblíquas e horizontais acima do terço cervical. Uma fratura irrecuperável, por sua vez, ocorre no terço apical do dente e resulta na extração do mesmo. (53)
Os dentes restaurados com GFP´s promovem uma distribuição homogénea de stress, principalmente nas zonas do terço médio e apical, mostrando uma maior concentração de stress na zona cervical.(49) Consequentemente, quando se atinge o limite da resistência o resultado com este tipo de espigão apresenta-se como sendo mais favorável.(54). Na presença de espigões rígidos, como são constituídos por materiais mais resistentes, vão suportando grandes cargas verticais que são transmitidas internamente e a concentração de stress vai-se concentrando na região apical do dente, aumentando o risco de fratura vertical da raiz, que ao ocorrer representa uma falha significativa. (40, 49) Assim sendo, os GFP´s acabam por ter uma reduzida suscetibilidade a fraturas irrecuperáveis, uma vez que, em muitos casos ocorre a fratura do espigão ou da interface de cimentação em primeiro lugar permitindo assim a restauração do dente. (4)
18
Estudos in vitro que comparam diferentes módulos de elasticidade, de GFP´s com outros espigões, têm tido resultados semelhantes no que diz respeito à sua resistência à fratura e ao seu modo de falha. Estudos como o de Vachhani
et al., de comparação entre os GFP´s com espigões pré-fabricados de aço
inoxidável, concluem que embora os de aço inoxidável demostrem uma maior resistência à fratura, no que toca ao modo de falha apresentam uma maior percentagem de falhas irreversíveis. (42) Barjau-Escribano et al., num estudo semelhante, retiraram as mesmas ilações, tendo identificado um melhor comportamento biomecânico dos GFP´s, uma vez que, a exposição a tensões mais altas induziram fraturas passíveis de serem restauradas, por não afetaram a raiz. Pelo contrário, nos espigões de aço inoxidável a concentração de tensão foi encontrada ao longo da interface espigão-núcleo que induziu fraturas ao longo do espigão. (17)
Segundo o estudo de Akkayan et al. também os GFP´s apresentaram melhor comportamento mecânico do que os espigões de zircónia e titânio. Estas constatações são justificadas pelo elevado módulo de elasticidade deste tipo de espigões, nos quais as forças são transmitidas diretamente à interface espigão/dente, apresentando uma maior tendência a fraturas irrecuperáveis do que comparativamente aos GFP´s. (55)
De facto, todos estes fatores contribuem, positiva ou negativamente, para o desempenho associado aos Espigões de Fibra de Vidro. Na tabela 2 é apresentado, com base nos aspetos mais importantes referidos, os Prós e Contras dos Espigões de Fibra de Vidro.
19
Prós
Contras
Estética Sem retenção friccional
Consulta Única Dependente do agente cimentante
Módulo de Elasticidade Necessidade de adaptar ao canal Conservação do remanescente
Tipo de falha mais favorável Sem risco de corrosão Baixo custo
20
4. CONCLUSÃO
Atualmente, os espigões de Fibra de Vidro são considerados uma excelente opção no que toca à restauração de dentes tratados endodonticamente.
Uma das suas principais indicações, relacionada com o seu elevado poder estético, são situações de reabilitação estética na zona anterior. Relativamente às suas propriedades mecânicas, o seu módulo de elasticidade, idêntico ao da dentina, é considerado a sua maior vantagem, o que confere uma distribuição homogénea do stress ao longo do dente. A existência desta distribuição uniforme acaba por tornar o seu modo de falha menos significativo o que permite em situações limite a possibilidade de restauração. Para além destas características, o facto deste tipo de espigão poder ser colocado apenas numa consulta, dispensando a fase laboratorial, torna este tipo de procedimento mais económico, e, consequentemente, mais vantajoso.
Em contrapartida, pelo facto do espigão de fibra de vidro ser pré-fabricado, o mesmo não estará totalmente adaptado ao canal respetivo sendo necessária, por vezes, uma re-anatomização do espigão. Para além desta desvantagem, este também não possui retenção friccional, estando inteiramente dependente do agente cimentante para a sua retenção no canal.
Este tipo de meio auxiliar de retenção tem-se mostrado clinicamente confiável, apresentando propriedades essenciais, do qual resultam elevadas taxas de sucesso associadas.
21
5. BIBLIOGRAFIA
1. Baba NZ, Golden G, Goodacre CJ. Nonmetallic prefabricated dowels: a review of compositions, properties, laboratory, and clinical test results. Journal of prosthodontics : official journal of the American College of Prosthodontists. 2009;18(6):527-36.
2. Marchionatti AME, Wandscher VF, Rippe MP, Kaizer OB, Valandro LF. Clinical performance and failure modes of pulpless teeth restored with posts: a systematic review. Brazilian oral research. 2017;31:e64.
3. Ferro MC, Colucci V, Marques AG, Ribeiro RF, Silva-Sousa YT, Gomes EA. Fracture Strength of Weakened Anterior Teeth Associated to Different Reconstructive Techniques. Brazilian dental journal. 2016;27(5):556-61.
4. Lazari PC, Oliveira RC, Anchieta RB, Almeida EO, Freitas Junior AC, Kina S, et al. Stress distribution on dentin-cement-post interface varying root canal and glass fiber post diameters. A three-dimensional finite element analysis based on micro-CT data. Journal of applied oral science : revista FOB. 2013;21(6):511-7.
5. Carvalho MA, Lazari PC, Gresnigt M, Del Bel Cury AA, Magne P. Current options concerning the endodontically-treated teeth restoration with the adhesive approach. Brazilian oral research. 2018;32(suppl 1):e74.
6. Barcellos RR, Correia DP, Farina AP, Mesquita MF, Ferraz CC, Cecchin D. Fracture resistance of endodontically treated teeth restored with intra-radicular post: the effects of post system and dentine thickness. Journal of biomechanics. 2013;46(15):2572-7.
7. Bakaus TE, Gruber YL, Reis A, Gomes OMM, Gomes GM. Bond strength values of fiberglass post to flared root canals reinforced with different materials. Brazilian oral research. 2018;32:e13.
8. Torabi K, Fattahi F. Fracture resistance of endodontically treated teeth restored by different FRC posts: an in vitro study. Indian journal of dental research : official publication of Indian Society for Dental Research. 2009;20(3):282-7.
9. Kurthukoti AJ, Paul J, Gandhi K, Rao DB. Fracture resistance of endodontically treated permanent anterior teeth restored with three different esthetic post systems: An in vitro study. J Indian Soc Pedod Prev Dent. 2015;33(4):296-301.
10. Fernandes AS, Shetty S, Coutinho I. Factors determining post selection: a literature review. The Journal of prosthetic dentistry. 2003;90(6):556-62.
11. Schwartz RS, Robbins JW. Post placement and restoration of endodontically treated teeth: a literature review. Journal of endodontics. 2004;30(5):289-301.
12. Mangold JT, Kern M. Influence of glass-fiber posts on the fracture resistance and failure pattern of endodontically treated premolars with varying substance loss: an in vitro study. The Journal of prosthetic dentistry. 2011;105(6):387-93.
13. Bacchi A, Caldas RA, Schmidt D, Detoni M, Matheus Albino S, Cecchin D, et al. Fracture Strength and Stress Distribution in Premolars Restored with Cast Post-and-Cores or Glass-Fiber Posts Considering the Influence of Ferule. BioMed research international. 2019;2019:2196519. 14. Savychuk A, Manda M, Galanis C, Provatidis C, Koidis P. Stress generation in mandibular anterior teeth restored with different types of post-and-core at various levels of ferrule. The Journal of prosthetic dentistry. 2018;119(6):965-74.
22
15. Zicari F, Van Meerbeek B, Scotti R, Naert I. Effect of ferrule and post placement on fracture resistance of endodontically treated teeth after fatigue loading. Journal of dentistry. 2013;41(3):207-15.
16. Jakubonyte M, Cesaitis K, Junevicius J. Comparison of the push-out strength of two fiber post systems dependent on different types of resin cea. 2018;20(2):43-8.
17. Barjau-Escribano A, Sancho-Bru JL, Forner-Navarro L, Rodriguez-Cervantes PJ, Perez-Gonzalez A, Sanchez-Marin FT. Influence of prefabricated post material on restored teeth: fracture strength and stress distribution. Operative dentistry. 2006;31(1):47-54.
18. Soares CJ, Valdivia AD, da Silva GR, Santana FR, Menezes Mde S. Longitudinal clinical evaluation of post systems: a literature review. Brazilian dental journal. 2012;23(2):135-740. 19. Dikbas I, Tanalp J. An overview of clinical studies on fiber post systems. ScientificWorldJournal. 2013;2013:171380.
20. Kaur J, Sharma N, Singh H. In vitro evaluation of glass fiber post. Journal of clinical and experimental dentistry. 2012;4(4):e204-9.
21. Yaman BC, Ozer F, Takeichi T, Karabucak B, Koray F, Blatz MB. Effect of thermomechanical aging on bond strength and interface morphology of glass fiber and zirconia posts bonded with a self-etch adhesive and a self-adhesive resin cement to natural teeth. The Journal of prosthetic dentistry. 2014;112(3):455-64.
22. Marcos RM, Kinder GR, Alfredo E, Quaranta T, Correr GM, Cunha LF, et al. Influence of the Resin Cement Thickness on the Push-Out Bond Strength of Glass Fiber Posts. Brazilian dental journal. 2016;27(5):592-8.
23. Sarkis-Onofre R, Skupien JA, Cenci MS, Moraes RR, Pereira-Cenci T. The role of resin cement on bond strength of glass-fiber posts luted into root canals: a systematic review and meta-analysis of in vitro studies. Operative dentistry. 2014;39(1):E31-44.
24. Qualtrough AJ, Mannocci F. Tooth-colored post systems: a review. Operative dentistry. 2003;28(1):86-91.
25. Faria MI, Gomes E, Messias DC, Silva Filho JM, Souza Filho CB, Paulino SM. Tensile strength of glass fiber posts submitted to different surface treatments. Brazilian dental journal. 2013;24(6):626-9.
26. Silva NR, Castro CG, Santos-Filho PC, Silva GR, Campos RE, Soares PV, et al. Influence of different post design and composition on stress distribution in maxillary central incisor: Finite element analysis. Indian journal of dental research : official publication of Indian Society for Dental Research. 2009;20(2):153-8.
27. Gbadebo OS, Ajayi DM, Oyekunle OO, Shaba PO. Randomized clinical study comparing metallic and glass fiber post in restoration of endodontically treated teeth. Indian journal of dental research : official publication of Indian Society for Dental Research. 2014;25(1):58-63. 28. Franco EB, Lins do Valle A, Pompeia Fraga de Almeida AL, Rubo JH, Pereira JR. Fracture resistance of endodontically treated teeth restored with glass fiber posts of different lengths. The Journal of prosthetic dentistry. 2014;111(1):30-4.
29. Naumann M, Blankenstein F, Kiessling S, Dietrich T. Risk factors for failure of glass fiber-reinforced composite post restorations: a prospective observational clinical study. European journal of oral sciences. 2005;113(6):519-24.
30. Dimitrouli M, Geurtsen W, Luhrs AK. Comparison of the push-out strength of two fiber post systems dependent on different types of resin cements. Clinical oral investigations. 2012;16(3):899-908.
31. Parcina I, Amizic, Baraba A. Esthetic Intracanal Posts. Acta stomatologica Croatica. 2016;50(2):143-50.
23
32. Kalkan M, Usumez A, Ozturk AN, Belli S, Eskitascioglu G. Bond strength between root dentin and three glass-fiber post systems. The Journal of prosthetic dentistry. 2006;96(1):41-6. 33. Lin J, Matinlinna JP, Shinya A, Botelho MG, Zheng Z. Effect of fiber post length and abutment height on fracture resistance of endodontically treated premolars prepared for zirconia crowns. Odontology. 2018;106(2):215-22.
34. Schiavetti R, Garcia-Godoy F, Toledano M, Mazzitelli C, Barlattani A, Ferrari M, et al. Comparison of fracture resistance of bonded glass fiber posts at different lengths. American journal of dentistry. 2010;23(4):227-30.
35. Bateman G, Ricketts DN, Saunders WP. Fibre-based post systems: a review. British dental journal. 2003;195(1):43-8; discussion 37.
36. Pruthi V, Talwar S, Nawal RR, Pruthi PJ, Choudhary S, Yadav S. Evaluation of retention and fracture resistance of different fiber reinforced posts: An in vitro study. Journal of conservative dentistry : JCD. 2018;21(2):157-61.
37. Teixeira EC, Teixeira FB, Piasick JR, Thompson JY. An in vitro assessment of prefabricated fiber post systems. Journal of the American Dental Association (1939). 2006;137(7):1006-12. 38. Abou-Id LR, Morgan LF, Silva GA, Poletto LT, Lanza LD, Albuquerque Rde C. Ultrastructural evaluation of the hybrid layer after cementation of fiber posts using adhesive systems with different curing modes. Brazilian dental journal. 2012;23(2):116-21.
39. Erdemir U, Mumcu E, Topcu FT, Yildiz E, Yamanel K, Akyol M. Micro push-out bond strengths of 2 fiber post types luted using different adhesive strategies. Oral surgery, oral medicine, oral pathology, oral radiology, and endodontics. 2010;110(4):534-44.
40. Goracci C, Ferrari M. Current perspectives on post systems: a literature review. Aust Dent J. 2011;56 Suppl 1:77-83.
41. Oliveira AS, Ramalho ES, Ogliari FA, Moraes RR. Bonding self-adhesive resin cements to glass fibre posts: to silanate or not silanate? International endodontic journal. 2011;44(8):759-63.
42. Vachhani KA, Asnani MM. "Evaluation of fracture strength of teeth restored with different types of posts luted with different luting cements": an in vitrostudy. Nigerian journal of clinical practice. 2015;18(3):411-5.
43. Sarkis-Onofre R, Jacinto RC, Boscato N, Cenci MS, Pereira-Cenci T. Cast metal vs. glass fibre posts: a randomized controlled trial with up to 3 years of follow up. Journal of dentistry. 2014;42(5):582-7.
44. Poskus LT, Sgura R, Parago FE, Silva EM, Guimaraes JG. Influence of post pattern and resin cement curing mode on the retention of glass fibre posts. International endodontic journal. 2010;43(4):306-11.
45. Vilas-Boas DA, Grazziotin-Soares R, Ardenghi DM, Bauer J, de Souza PO, de Miranda Candeiro GT, et al. Effect of different endodontic sealers and time of cementation on push-out bond strength of fiber posts. Clinical oral investigations. 2018;22(3):1403-9.
46. Pedreira AP, D'Alpino PH, Pereira PN, Chaves SB, Wang L, Hilgert L, et al. Effects of the application techniques of self-adhesive resin cements on the interfacial integrity and bond strength of fiber posts to dentin. Journal of applied oral science : revista FOB. 2016;24(5):437-46.
47. Goncalves AP, Ogliari Ade O, Jardim Pdos S, Moraes RR. Chemical cleaning agents and bonding to glass-fiber posts. Brazilian oral research. 2013;27(1):70-2.
48. Cecchin D, Farina AP, Vitti RP, Moraes RR, Bacchi A, Spazzin AO. Acid Etching and Surface Coating of Glass-Fiber Posts: Bond Strength and Interface Analysis. Brazilian dental journal. 2016;27(2):228-33.
24
49. Afroz S, Tripathi A, Chand P, Shanker R. Stress pattern generated by different post and core material combinations: a photoelastic study. Indian journal of dental research : official publication of Indian Society for Dental Research. 2013;24(1):93-7.
50. Pereira JR, do Valle AL, Shiratori FK, Ghizoni JS, Bonfante EA. The effect of post material on the characteristic strength of fatigued endodontically treated teeth. The Journal of prosthetic dentistry. 2014;112(5):1225-30.
51. Abo El-Ela OA, Atta OA, El-Mowafy O. Fracture resistance of anterior teeth restored with a novel nonmetallic post. Journal (Canadian Dental Association). 2008;74(5):441.
52. Lanza A, Aversa R, Rengo S, Apicella D, Apicella A. 3D FEA of cemented steel, glass and carbon posts in a maxillary incisor. Dental materials : official publication of the Academy of Dental Materials. 2005;21(8):709-15.
53. Diana HH, Oliveira JS, Ferro MC, Silva-Sousa YT, Gomes EA. Stress Distribution in Roots Restored with Fiber Posts and An Experimental Dentin Post: 3D-FEA. Brazilian dental journal. 2016;27(2):223-7.
54. Rippe MP, Santini MF, Bier CA, Baldissara P, Valandro LF. Effect of root canal preparation, type of endodontic post and mechanical cycling on root fracture strength. Journal of applied oral science : revista FOB. 2014;22(3):165-73.
55. Akkayan B, Gulmez T. Resistance to fracture of endodontically treated teeth restored with different post systems. The Journal of prosthetic dentistry. 2002;87(4):431-7.
25
