Contributo para o Estabelecimento de Níveis de Referência de Diagnóstico Locais em Tomografia Computorizada nos Exames de Crânio e Tórax em Adultos

Acta Radiológica Portuguesa, Vol.XXV, nº 99, pág. 53-60, Jul.-Set., 2013

Recebido a 27/02/2013 Aceite a 16/12/2013

Contributo para o Estabelecimento de Níveis de Referência

de Diagnóstico Locais em Tomografia Computorizada nos

Exames de Crânio e Tórax em Adultos

A Contribution for the Establishment of Local Diagnostic Reference

Levels at Adult Head and Chest Computed Tomography Examinations

1 _{Técnica de Radiologia} 2 _{Técnica de Radiologia}

3 _{Professor Adjunto da Área Científica de Radiologia, Escola Superior de Tecnologia da Saúde de}

Lisboa

4 _{Professor Adjunto da Área Científica de Física, Escola Superior de Tecnologia da Saúde de Lisboa} 5 _{Técnico de Radiologia, Hospital CUF Descobertas}

Resumo

Atualmente a Tomografia Computorizada (TC) é o método de imagem que mais contribui para a dose coletiva resultante de exposições médicas. Este estudo pretende determinar os valores de Índice de Dose de TC (CTDI) e produto dose-comprimento (DLP) para os exames de crânio e tórax em adultos num equipamento de TC multidetetores; e efetuar uma análise objetiva e subjetiva da qualidade da imagem. Determinaram-se os valores de CTDI e DLP utilizando uma câmara de ionização e fantomas de crânio e tórax. Efetuou-se ainda uma análise objetiva e subjetiva da qualidade da imagem com o fantoma Catphan® 500 e observadores, respetivamente. Os resultados obtidos foram superiores relativamente às Guidelines europeias no protocolo de crânio (CTDIvol = 80,13 mGy e DLP = 1209,22 mGy

._{cm) e inferiores no protocolo de tórax (CTDI}

vol = 8,37 mGy e DLP = 274,71

mGy._{cm). Na análise objetiva da qualidade da imagem, à exceção da resolução de baixo contraste no protocolo de crânio, todos os}

outros critérios analisados estavam em conformidade com a legislação. Na análise subjetiva da qualidade da imagem existiu uma diferença estatisticamente significativa entre as classificações atribuídas pelos observadores às imagens nos parâmetros avaliados (p = 0,000-0,005).

Palavras-chave

Níveis de Referência de Diagnóstico (NRD); Tomografia Computorizada (TC); Dose de Radiação; Índice de Dose de TC (CTDI); Produto Dose Comprimento (DLP); Crânio; Tórax.

Abstract

Nowadays Computed Tomography (CT) is the imaging technique which has the largest contribution to collective dose resulting from medical exposures. The purpose of this study is to determine the values of CT Dose Index (CTDI) and Dose-Legth Product (DLP) for CT scans of the head and chest of adults in a multi-detector CT scanner; and to perform an objective and subjective analysis of image quality. CTDI and DLP values were determined using an ionization chamber and head and chest phantoms. It was also performed an objective and subjective analysis of image quality using a Catphan® 500 phantom and observers, respectively. The results were above the European diagnostic reference levels at head CT (CTDIvol = 80,13 mGy e DLP = 1209,22 mGy

._{cm) and}

below at chest CT (CTDI_vol = 8,37 mGy e DLP = 274,71 mGy._{cm). In the objective analysis of image quality, with the exception}

of low contrast resolution, all of the other analysed criteria were in conformity with the law. In the subjective analysis of image quality there was a statistically significant difference between the ratings assigned by the observers to the images in the evaluated parameters (p = 0.000-0.005).

Key-words

Diagnostic Reference Levels (DRL); Computed Tomography (CT); Radiation Dose; CT Dose Index (CTDI); Dose Length Product (DLP); Head; Chest.

Introdução

A crescente utilização da tomografia computorizada (TC) como método de diagnóstico por imagem e os avanços tecnológicos que sofreu, nomeadamente a substituição dos equipamentos sequenciais pelos equipamentos multidetetores, conduziram a um aumento da dose de radiação para a população [1-5]. Apesar de representar uma percentagem inferior a outros exames radiológicos, a TC é o exame que mais contribui para a dose coletiva resultante de exposições médicas [1,5-10]. Segundo o relatório UNSCEAR 2000, a TC contribuía em 34% para a dose coletiva. Mais recentemente, no relatório UNSCEAR 2010 este valor aumentou para 42% [11]. Desta forma, tem existido uma crescente preocupação relativamente à proteção radiológica do doente, tendo sido recomendada a implementação de estratégias de otimização de dose por diversas organizações internacionais [2,4,7]. Uma destas estratégias, recomendada pela Comissão Internacional em Proteção Radiológica, pela Agência Internacional de Energia Atómica e pela Comissão Europeia, foi a definição e a implementação de níveis de referência de diagnóstico (NRD) para os exames mais frequentes em TC em doentes

standard [4,5,9,12]. Os NRD podem ser estabelecidos

através de um grupo de doentes standard ou recorrendo a fantomas representativos desse tipo de doente [4-9,13-15]. Os seus objetivos são contribuir para a otimização da dose de radiação para os doentes, mantendo a qualidade diagnóstica da imagem, e detetar doses invulgarmente elevadas que não contribuem significativamente para estabelecer o diagnóstico [4]. O nível de referência de diagnóstico corresponde ao 3º quartil da distribuição de valores de dose e permite a comparação de resultados entre diferentes equipamentos e protocolos de estudo [5,9,12]. Quando este valor é ultrapassado devem ser acionadas medidas corretivas de otimização de dose [4,5]. A diretiva 97/43/EURATOM exige aos Estados-Membros o desenvolvimento de NRD em TC [12]. Esta diretiva foi transposta para a legislação nacional através do Decreto-Lei n.º 180/2002 que indica que o titular da instalação radiológica deve assegurar a conformidade das exposições médicas com os NRD de cada exame, tendo em consideração os NRD europeus, quando existentes [16]. Em Portugal têm vindo a desenvolver-se diversos estudos sobre a aplicação de NRD em TC [5,10,17-20].

As Guidelines europeias propõem o índice de dose de TC (CTDI) e o produto dose comprimento (DLP) como indicadores para o estabelecimento de NRD [21]. O Índice de Dose Ponderado de TC (CTDI_w) corresponde à dose de radiação num único corte axial e o DLP corresponde à dose de radiação a que o doente é exposto durante todo o exame. Com o aparecimento da aquisição helicoidal foi também introduzido o Índice de Dose de TC no volume irradiado (CTDI_vol) [6,8,9].

Para este estudo, selecionaram-se os exames de crânio e tórax por fazerem parte dos exames realizados com maior frequência na maioria dos serviços de radiologia [9].

Questões de partida e objetivos

Este estudo teve como questões de partida:

(a) Qual a dose praticada nos exames de crânio e tórax

para um doente adulto num equipamento de TC multidetetores?

(b) Qual a relação da dose praticada com a qualidade da imagem?

A partir destas questões, definiu-se como objetivo geral:

(a) Contribuir para o estabelecimento de NRD em TC multidetetores;

E como objetivos específicos:

(a) Determinar os valores de CTDI_vol e o DLP para os exames de crânio e tórax em adultos;

(b) Efetuar uma análise objetiva da qualidade da imagem para os exames de crânio e tórax em adultos recorrendo a um fantoma;

(c) Realizar uma análise subjetiva da qualidade da imagem para os exames de crânio e tórax em adultos através de observadores;

(d) Relacionar os valores de CTDI_vol e DLP com a análise subjetiva da qualidade da imagem.

Metodologia

Este estudo é do tipo descritivo-exploratório [22] e foi realizado num hospital de Lisboa num equipamento de TC GE LightSpeed Ultra de 8 detetores.

De seguida, são descritos os passos metodológicos adotados: a determinação dos valores de CTDI_vol e DLP e a análise da qualidade da imagem, que inclui métodos objetivos e subjetivos.

Determinação dos valores de CTDI_vol e DLP

A população que integra este estudo é constituída por doentes adultos submetidos, por indicação médica, a exames de crânio ou tórax através de tomografia computorizada. Foram excluídos do estudo todos os doentes com patologia grave (por exemplo: tumores de grandes dimensões) e os doentes submetidos a protocolos específicos para uma determinada patologia [9].

Realizou-se uma recolha dos parâmetros técnicos utilizados para os exames de tomografia computorizada de crânio e tórax em adultos, nomeadamente o tipo de varrimento, potencial da ampola (kV), corrente (mA), tempo (s), pitch, colimação do feixe e comprimento médio de exame [5,9,23]. Para cada um dos protocolos, utilizou-se uma amostra por conveniência de 30 exames armazenados no

PACS. Através desta amostra calcularam-se o comprimento

médio de exame e o valor médio de corrente de forma a obter valores representativos do doente standard (165±20cm e 70±20kg) [5,9,10].

Para estabelecer NRD foram utilizados dois fantomas de polimetilmetacrilato (PMMA), um de crânio com 16 cm de diâmetro e outro de corpo com 32 cm de diâmetro. Os fantomas de PMMA possuem 9 orifícios circulares, um no centro e oito à periferia, separados entre si por um ângulo de 45º. Quatro destes orifícios (às 3, 6, 9 e 12 horas) encontram-se a 1 cm da periferia e os outros quatro a uma profundidade superior. Cada um dos fantomas foi colocado na mesa de exame alinhado com o isocentro do equipamento. Foram submetidos aos protocolos de crânio e tórax da instituição, medindo-se a dose no centro e na periferia do fantoma através da utilização de uma câmara

de ionização tipo lápis Unfors Xi CT de 100 mm de comprimento acoplada a um eletrómetro. No momento da medição de dose, os orifícios que não continham a câmara de ionização estavam preenchidos com barras cilíndricas de Perspex. Foram realizadas, no total, 9 exposições ao fantoma para cada um dos protocolos: 3 para calcular a média da dose no centro e 6 para calcular a média da dose na periferia, às 6 e 12 horas [4,5,9,10,23]. A partir do valor médio de dose, D(z), obtido com a câmara de ionização no centro, foi calculado o CTDI no centro através da equação 1 [4-6,8,9,13,24].

(1)

CTDI_100,c - índice de dose de TC para um corte de 100 mm no centro do fantoma de PMMA

D(z) - dose medida através da câmara de ionização para um corte de 100 mm de espessura

N - número de cortes produzidos simultaneamente numa rotação de 360º da ampola T - espessura nominal do corte (mm)

Através da equação 2, calculou-se o CTDI na periferia a partir do valor médio de dose, D(z), obtido com a câmara de ionização na periferia [4-6,8,9,13,24].

(2)

CTDI_100,p - índice de dose de TC para um corte de 100 mm na periferia do fantoma de PMMA

D(z) - dose medida através da câmara de ionização para um corte de 100 mm de espessura

N - número de cortes produzidos simultaneamente numa rotação de 360º da ampola T - espessura nominal do corte (mm)

Posteriormente calculou-se o CTDI ponderado através da equação 3 [4-6, 8,9,13,24].

(3)

CTDI

w – índice de dose de TC ponderado

CTDI_100,c – índice de dose de TC para um corte de 100 mm no centro do fantoma de PMMA

CTDI

100,p – índice de dose de TC para um corte de 100 mm na periferia do fantoma de PMMA

Seguidamente, para o exame de crânio calculou-se o CTDI no volume irradiado através da equação 4 [4-6, 8,9,13,24]. Para o exame de tórax foi realizada uma aquisição helicoidal de 30 mm de comprimento. Desta forma, o CTDI_vol foi obtido diretamente, não sendo necessária a realização deste cálculo.

(4)

CTDI_vol - índice de dose de TC no volume irradiado CTDI_w - índice de dose de TC ponderado p - pitch

Determinou-se também o produto dose comprimento (Equação 5) [4-6, 8,9,13,24].

(5)

DLP - produto dose comprimento

CTDI_vol - índice de dose de TC no volume irradiado SL - comprimento médio do exame

Finalmente foi calculada a dose efetiva (Equação 6) [4-6,8,9,13,24]. Os coeficientes de dose efetiva normalizada por DLP da região anatómica em estudo são descritos nas

Guidelines europeias, correspondendo a 0.0023 mSv mGy

-1 _cm-1 _{para crânio e 0.017 mSv mGy}-1 _cm-1 _{para tórax [21].}

(6)

E - dose efetiva

DLP - produto dose comprimento E

DLP - coeficiente de dose efetiva normalizada por DLP da região anatómica em estudo

Registaram-se ainda as estimativas de CTDI_vol e DLP apresentadas pelo equipamento para os fantomas de crânio e tórax para efetuar uma comparação com os valores medidos nos respetivos fantomas.

Qualidade da imagem

Os NRD estão relacionados com a qualidade da imagem. Segundo o princípio ALARA a dose de radiação para o doente deve ser “tão baixa quanto razoavelmente possível” (as low as reasonably achievable), ou seja, a dose deve ser a mais baixa possível sem comprometer a qualidade da imagem que deve permitir estabelecer o diagnóstico [14,24-26]. Nesse sentido, realizou-se também uma análise objetiva e subjetiva da qualidade da imagem com recurso a um fantoma e observadores, respetivamente.

Análise objetiva da qualidade da imagem

Utilizou-se um fantoma Catphan® 500 de acordo com as instruções do manual (Figura 1) [27].

) ( ) ( 50 50 , 100 dz mGy T N z D CTDI mm mm c ) ( ) ( 50 50 , 100 dz mGy T N z D CTDI mm mm p ) ( 3 2 3 1 , 100 , 100 CTDI mGy CTDI CTDI p c w ) (mGy p CTDI CTDI_vol w ) (mGy cm SL CTDI DLP _vol ) (mSv E DLP E _DLP

Fig. 1 - Fantoma Catphan® 500 utilizado para a realização da análise

Três dos quatro módulos do fantoma (CTP 401, CTP515 e CTP486) foram submetidos aos protocolos de crânio e tórax da instituição. Consoante o módulo exposto foi analisado um parâmetro de qualidade da imagem: (a) CTP401: verificou-se se o fantoma estava posicionado

e alinhado corretamente (Figura 2).

(b) CTP515: possibilita a avaliação da resolução de baixo contraste. Cada um dos grupos de alvos supracorte do fantoma apresenta uma percentagem de contraste (1,0%, 0,5% e 0,3%) e 9 círculos de diferentes diâmetros (2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9 e 15 mm) (Figura 3). Neste módulo, as autoras identificaram o número e o menor diâmetro dos alvos visíveis para cada percentagem de contraste [27]. (c) CTP486: o material deste módulo está projetado para estar dentro de 2% (20 UH) da densidade da água. Desta forma, foi analisado o ruído da imagem expresso como o desvio padrão das UH através de um ROI circular de aproximadamente 5 cm2 _{no centro do fantoma [25,27].}

Análise subjetiva da qualidade da imagem

Para permitir a análise da qualidade das imagens obtidas em contexto clínico avaliaram-se imagens de doentes. Recorrendo ao software ViewDEX 1.0 e a um monitor da marca Barco, modelo MFCD 1219 TS, solicitou-se a observadores que analisassem um total de 40 imagens: 20 de crânio, a nível dos núcleos da base, e 20 de tórax, a nível da carina [25]. Os observadores foram 3 técnicos de radiologia do hospital onde foram recolhidas as imagens com 8, 10 e 11 anos de experiência em TC. As imagens analisadas possuíam diferentes valores de CTDI_vol e DLP apresentados no relatório de dose fornecido pelo equipamento. Classificaram-se as imagens quanto ao ruído, à resolução de contraste, à definição ou detalhe e à sua qualidade geral [25] através de uma escala de Likert com 5 níveis:

(1) Muito má qualidade (muito ruído); (2) Má qualidade;

(3) Aceitável; (4) Boa qualidade;

(5) Muito boa qualidade (pouco ruído).

O tratamento estatístico dos dados recolhidos foi realizado no Microsoft Office Excel 2007 e IBM® SPSS® Statistics

20. Calcularam-se a média, desvio padrão e moda para o

ruído, contraste, detalhe ou definição e qualidade geral da imagem. Depois de testar a normalidade da amostra com o teste de Shapiro-Wilk, verificou-se que esta não possuía uma distribuição normal. Desta forma, no tratamento estatístico foram utilizados testes não paramétricos. Aplicou-se um teste de Kruskal-Wallis para analisar se existiam diferenças estatisticamente significativas entre a avaliação atribuída por cada um dos observadores a cada parâmetro de qualidade da imagem. Foi também utilizado um teste post-hoc de Mann-Whitney para identificar os observadores para os quais as distribuições foram semelhantes.

Resultados

Determinação dos valores de CTDI_vol e DLP

Para o protocolo de crânio, o comprimento médio de exame, obtido através da média de 30 exames, foi de 15,09 cm. No protocolo de tórax o comprimento médio de exame foi 32,83 cm (Quadro I).

A

B

Parâmetros técnicos Crânio Tórax Tipo de varrimento Potencial da ampola Axial 140 kVp Helicoidal 120 kVp Corrente1 _{165 mA 260 mA} Tempo 2,0 s 0,6 s Pitch 1 0,875 Colimação do feixe 2,00 cm 1,00 cm Comprimento médio de exame1 _{15,09 cm 32,83 cm}

Fig. 2 - Módulo CTP401 do fantoma. O correto alinhamento do fantoma

é verificado pela simetria das retas horizontais e verticais [27].

Fig. 3 - (A) Esquema do módulo CTP515 do fantoma. Observam-se os

grupos de alvos supracorte mais à periferia com as respetivas percentagens de contraste e diferentes diâmetros [27]. (B) Imagem do módulo CTP515 obtida para o protocolo de crânio.

Quadro I - Parâmetros técnicos utilizados nos protocolos de crânio e tórax em adultos.

Obteve-se um CTDI_vol de 80,13 mGy e um DLP de 1209,22 mGy’”cm para o protocolo de crânio. Para o tórax os valores de CTDI_vol e DLP obtidos foram 8,37 mGy e 274,71 mGy.cm, respetivamente.

Para um comprimento de exame de 2 cm, a estimativa de CTDI_vol e DLP apresentada pelo equipamento para o fantoma de crânio foi de 75,36 mGy e 150,73 mGy’”cm, respetivamente. Para o mesmo comprimento de exame, no fantoma obteve-se um CTDI_vol de 80,13 mGy e um DLP de 160,26 mGy’”cm. Assim, pode constatar-se que a estimativa de CTDI_vol e DLP apresentada pelo equipamento foi de 94% do valor medido no fantoma de crânio. Considerando um comprimento de exame de 3 cm, a estimativa de CTDI_vol e DLP apresentada pelo equipamento para o fantoma de tórax foi, respetivamente, 6,94 mGy e 28,85 mGy’”cm. Para o mesmo comprimento de exame, no fantoma obteve-se um CTDI_vol de 8,37 mGy e um DLP de 25,11 mGy’”cm (Quadro II). Desta forma, pode verificar-se que a estimativa de CTDI_vol apresentada pelo equipamento foi de 83% do valor medido no fantoma de tórax. Para o DLP, a estimativa apresentada pelo equipamento foi superior em 15% relativamente ao valor medido no fantoma.

Observou-se também, tanto no protocolo de crânio como no de tórax, que o valor de DLP apresentado pelo equipamento não corresponde ao produto entre o CTDI_vol e comprimento de exame.

A dose efetiva calculada para o exame de crânio foi 2,78 mSv mGy-1 _cm-1 _{e 4,67 mSv mGy}-1 _cm-1 _{para o exame de}

tórax.

Análise subjetiva da qualidade da imagem

Para todos os parâmetros de qualidade da imagem avaliados no crânio, o valor médio e desvio padrão foram respetivamente 3,2 e 0,7. No tórax, a média de todos os parâmetros de qualidade avaliados foi 3,5 à exceção do contraste que obteve um valor de 3,4. O desvio padrão correspondeu a 0,6 para o ruído e contraste, 0,7 para o detalhe ou definição e 0,5 para a qualidade geral da imagem. No crânio, a moda foi 3 para todos os parâmetros de qualidade da imagem (Quadro IV). No tórax, a moda foi 2 e 3 para o ruído, 3 para o contraste e 4 para a qualidade geral da imagem e detalhe ou definição (Quadro V).

Crânio 1 _Tórax 2

Valores apresentados pelo equipamento

CTDIvol (mGy) 75,36 6,94

DLP (mGy.

cm) 150,73 28,85

Valores medidos no fantoma

CTDIvol (mGy) 80,13 8,37

DLP (mGy._{cm) 160,26 25,11}

Análise objetiva da qualidade da imagem

Relativamente à resolução de baixo contraste, no crânio para 1%, 0,5% e 0,3% observaram-se respetivamente 9, 7 e 8 alvos supracorte. Assim, o menor diâmetro do alvo visível foi de 2, 4 e 3 mm. No tórax para 1%, 0,5% e 0,3% visualizaram-se 9, 8 e 9 alvos supracorte, respetivamente. Desta forma, o menor diâmetro do alvo visível foi de 2, 3 e 2 mm.

Quanto ao ruído, mediu-se um desvio padrão de 4 UH para o protocolo de crânio e de 5 UH para o protocolo de tórax (Quadro III).

Crânio Tórax Resolução de baixo contraste

1,0% 2 mm 2 mm 0,5% 4 mm 3 mm 0,3% 3 mm 2 mm Ruído 4 UH 5 UH Muito má qualidade Má qualidade Aceitável Boa qualidade Muito boa qualidade Classificações atribuídas _{1 2 3 4 5} Ruído 0 7 35 17 1 Contraste 0 10 32 16 2

Det alhe ou definição 0 10 28 22 0 Qualidade geral da imagem 0 10 29 21 0

Muito má qualidade Má qualidade Aceitável Boa qualidade Muito boa qualidade Classificações atribuída s 1 2 3 4 5 Ruído 0 2 29 29 0 Contraste 0 2 32 26 0 Detalhe ou definição 0 5 22 33 0 Qualidade geral da imagem 0 0 28 32 0 Quadro II - Valores de CTDI_vol e DLP apresentados

pelo equipamento e medidos nos fantomas de crânio e tórax.

1 _{Valores obtidos para um comprimento de exame de 2 cm.} 2 _{Valores obtidos para um comprimento de exame de 3 cm.}

Quadro III - Resultados obtidos na análise quantitativa da qualidade da imagem através da utilização do fantoma nos protocolos de crânio e tórax em adultos.

Quadro IV - Frequência das classificações atribuídas pelos observadores para cada um dos parâmetros de qualidade da imagem avaliados no protocolo de crânio.

Quadro V - Frequência das classificações atribuídas pelos observadores para cada um dos parâmetros de qualidade da imagem avaliados no protocolo de tórax.

Através da aplicação do teste de Kruskal-Wallis, verificou-se que existe uma diferença estatisticamente significativa entre as classificações atribuídas pelos observadores às imagens de crânio para o ruído (p=0,004), contraste (p=0,000), detalhe ou definição (p=0,002) e qualidade geral da imagem (p=0,005). Nas imagens de tórax também existiu uma diferença estatisticamente significativa entre as classificações atribuídas pelos observadores para o ruído (p=0,001), contraste (p=0,004), detalhe ou definição (p=0,000) e qualidade geral da imagem (p=0,001). Posteriormente, aplicando um teste de Mann-Whitney, verificou-se a existência de distribuições idênticas entre os observadores 1 e 3 na avaliação dos parâmetros de qualidade da imagem do crânio (p=0,557-1,000) e entre os observadores 2 e 3 na avaliação dos parâmetros de qualidade da imagem do tórax (p=0,073-0,752).

Não se verificou a existência de relação entre as classificações atribuídas pelos observadores e os valores de CTDI_vol e DLP praticados.

Discussão dos Resultados

Determinação dos valores de CTDI_vol e DLP

Os valores de CTDI_vol e DLP obtidos para o exame de crânio foram superiores em 33,6% e 15,2% aos recomendados pelas Guidelines europeias, respetivamente (Quadro VI) [21]. À exceção da Grécia, onde o valor de CTDI_vol foi superior ao recomendado pelas Guidelines europeias, todos os outros estudos mais recentes apresentam valores iguais ou inferiores de CTDI_vol e DLP [7,9,28-30]. O protocolo presente no equipamento apresenta duas ranges distintas, uma para a fossa posterior do crânio e a outra supratentorial. No entanto, como a maioria dos técnicos de radiologia do hospital utilizavam apenas a range destinada à fossa posterior para todo o

crânio, este estudo considerou apenas essa prática. O facto de se utilizar um potencial de ampola superior na

range destinada à fossa posterior (140 kVp) do que na range destinada à região supratentorial (120 kVp), pode

estar na origem dos elevados valores de CTDI_vol e DLP medidos uma vez que a energia do feixe influencia diretamente a dose de radiação para o doente [8]. Para o protocolo de tórax os valores de CTDI_vol e DLP foram inferiores às Guidelines europeias em 72,1% e 57,7% respectivamente (Quadro VII) [21]. Estes resultados estão de acordo com outros estudos recentes que também obtiveram valores de CTDI_vol e DLP inferiores ao recomendado pelas Guidelines europeias [7,9,28-30]. Os valores obtidos neste estudo apresentam maior semelhança com os resultados alcançados pelo Canadá num estudo multicêntrico, onde se refere a necessidade de rever as

Guidelines europeias devido aos avanços tecnológicos que

os equipamentos sofreram e que vieram permitir a redução de dose de radiação para o doente [9].

Estudos de referência CTDIvol DLP

(mGy) (mGy.cm) Guidelines europeias (2000) [21] _{60 1050} Reino Unido (2006) [9] _{51 720} Polónia (2006) [9] _{19 527} Tailândia (2007) [7] _{55 665} Itália (2006) [28] _{60 725} Grécia (2003) [29] _{68 919} Tanzânia (2006) [30] _{43 913} Neste estudo 80 1209

Quadro VII - Valores de CTDI_vol e DLP para o exame de tórax obtidos em diversos estudos.

Estudos de referência CTDI_vol DLP

(mGy) (mGy.cm) Guidelines europeias (2000) [21] _{30 650} Canadá (2006) [9] _{8,8 294} Índia (2006) [9] _{12,3 355} Polónia (2006) [9] _{14,2 447} Reino Unido (2006) [9] _{6,4 203} Tailândia (2007) [7] _{20 455} Itália (2006) [28] _{20 473} Grécia (2003) [29] _{21 429} Tanzânia (2006) [30] _{17 783} Neste estudo 8,4 275

No protocolo de tórax, a discrepância significativa entre a estimativa de CTDI_vol apresentada pelo equipamento e as medições efetuadas pode ter diversas causas, entre as quais erros de calibração do equipamento ou desgaste da ampola. O facto do valor de DLP apresentado pelo equipamento não corresponder ao produto entre o CTDI_vol e o comprimento de exame poderá dever-se a um tipo de erro não identificado.

Quadro VI - Valores de CTDI_vol e DLP para o exame de crânio obtidos em diversos estudos.

Uma das limitações deste estudo é ter sido realizado apenas num hospital com um único equipamento, não sendo assim possível generalizar os seus resultados ou compará-los com outros equipamentos idênticos.

Análise objetiva da qualidade da imagem

Segundo o Decreto-Lei n.º 180/2002, o ruído não deve ser superior a 20% relativamente ao valor de referência (0 UH para o material em estudo que é semelhante à água), ou seja, o ruído não deverá ser superior a 20 UH. Este critério é cumprido tanto no protocolo de crânio como no protocolo de tórax.

Relativamente à resolução de baixo contraste, o Decreto-Lei n.º 180/2002 refere que “devem ser visíveis na imagem pinos de poliestireno com 0,35 cm de diâmetro, inseridos num «fantoma» uniforme de água.”. Para este efeito, teve-se como referência a resolução de baixo contraste a 0,5% que equivale ao contraste do poliestireno relativamente à água. Assim, este critério é cumprido apenas no protocolo de tórax [16]. Isto pode estar relacionado com algumas das limitações deste estudo: o facto da observação deste parâmetro ter sido realizada pelos autores do estudo e/ou ainda a compressão das imagens analisadas. Por defeito, e possivelmente para diminuir o espaço de armazenamento, no hospital em que foi realizado o estudo as imagens dos exames sofrem compressão ao serem armazenadas no

PACS.

Análise subjetiva da qualidade da imagem

Não existiu concordância entre todos os observadores relativamente aos parâmetros de qualidade da imagem avaliados nos exames de crânio e tórax. Este facto possivelmente pode ser explicado pelo nível de experiência de cada um dos observadores e/ou pela natureza subjetiva desta avaliação. Apesar de as observações terem sido realizadas nas mesmas condições, não foram medidos os valores de iluminação e iluminância. Assim, uma das limitações deste estudo é a possibilidade das observações não terem sido realizadas nas mesmas condições para todos os observadores.

Não se verificou a existência de relação entre as classificações atribuídas pelos observadores e os valores de CTDI_vol e DLP praticados. Isto também pode estar relacionado com a compressão que as imagens sofreram ao ser armazenadas no PACS e/ou pelo próprio biótipo dos doentes.

conclusões

Neste estudo determinaram-se os valores de CTDI_vol e DLP praticados nos exames de crânio e tórax em adultos no equipamento multidetetores objeto de estudo. Verificou-se que estes valores eram superiores ao recomendado pelas

Guidelines europeias no exame de crânio. Neste contexto,

sugere-se uma otimização do protocolo de crânio utilizado. No exame de tórax os valores de CTDI_vol e DLP obtidos foram inferiores ao recomendado pelas Guidelines europeias, sendo semelhantes a alguns estudos mais recentes.

Foi ainda realizada uma análise objetiva e subjetiva da qualidade da imagem. Na análise objetiva da qualidade da imagem verificou-se que, à exceção da resolução de baixo contraste no protocolo de crânio, todos os outros

critérios analisados estão em conformidade com o Decreto-Lei n.º 180/2002. Na análise subjetiva da qualidade da imagem verificou-se a existência de uma diferença estatisticamente significativa entre as classificações atribuídas pelos observadores às imagens analisadas. Não se verificou a existência de relação entre a análise subjetiva da imagem e os valores de CTDI_vol e DLP. Para estudos futuros sugere-se uma análise do impacto da compressão na qualidade da imagem e a realização de outros estudos semelhantes a este, em diversas zonas geográficas de Portugal, que permitam avaliar as doses praticadas em TC para as principais regiões anatómicas.

Agradecimentos

Agradecemos aos orientadores pelo apoio prestado, pela disponibilidade e pelos conhecimentos partilhados, que foram fundamentais na realização deste trabalho. Gostaríamos ainda de agradecer aos técnicos de radiologia que se disponibilizaram para participar na análise subjetiva da qualidade da imagem; à empresa Medical Consult S.A. e ao engenheiro João Fatana que tornaram possível a realização das medições com fantomas. Por fim, agradecemos também à Escola Superior de Tecnologia da Saúde de Lisboa, onde este trabalho foi desenvolvido no âmbito da unidade curricular de Investigação em Radiologia do 4º ano da Licenciatura em Radiologia.

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Correspondência

Ana Torres

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